CURS 2 Pacientul cu afeciuni cardio-vasculare Pacientul cardio-vascular, datorit bolii sale, este foarte nelinitit, stresat cnd se prezint

n cabinetul stomatologic !stfel, medicul dentist trebuie s-i risipeasc nelinitea printr-o atitudine optimist Complica"iile cardio-vasculare ce pot apare, depind de tipul tratamentului stomatologic, de natura i gravitatea bolii cardiace #eama acestor pacien"i fa" de interven"iile dentare mai laborioase este e$plicabil deoarece ei asociaz stresul stomatologic cu riscul cardiac %edicul dentist trebuie s fac o anamnez minu"ioas pentru a afla afec"iunea de care sufer pacientul i tratamentul pe care l urmeaz &evit'nd astfel diferite interac"iuni medicamentoase( )a fel, eventualele accidente ce pot apare n timpul tratamentului stomatologic vor putea fi corect diagnosticate i tratate cunosc'nd afec"iunea cardio-vascular a pacientului *in fericire urgen"ele ma+ore apar, iar acest lucru poate lua prin surprindere medicul dentist *e aceea este bine ca n fiecare cabinet s e$iste tensiometru, stetoscop i medica"ie de urgen", acestea put'nd salva via"a pacientului n situa"ii critice Uneori manevrele stomatologice dureroase pot agrava diferite boli & insuficien"a cardiac global, cardiopatia isc,emic, pericardita, afec"iunile tromboembolice, -#! etc (, astfel anestezia efecuat acestor pacien"i trebuie s fie profund &de bun calitate(

Ateroscleroza este o afec"iune plurietiologic vascular i reprezint cauza cea mai important pentru bolile coronariene, cerebro-vasculare i vasculare periferice !fec"iunea const ntr-o acumulare anormal de lipide o$idate &colesterol(, macrofagi care fagociteaz aceste lipide, miocite transformate i alte elemente celulare n regiunea subintimal a arterelor !ceste acumulri determin formarea plcilor aterosclerotice, care ngusteaz lumenul vascular, produc'nd tulburri n aportul vascular al regiunilor distale, rezult'nd isc,emie Plcile se pot fibroza, calcifica, ulcera i devin zone pentru formarea de trombi care vor obstrua complet vasul produc'nd infarct &necroz( distal de acetia Pe de alt parte, se pot desprinde fragmente din tromb, produc'nd embolii care cauzeaz infarcte n diferite alte zone ale organismului %odificrile aterosclerotice sub"iaz peretele arterial i duce la apari"ia anevrismelor ce se pot rupe produc'nd ,emoragii )a nivelul vaselor cerebrale ateroscleroza produce atacuri isc,emice tranzitorii i.sau ,emoragii cerebrale )a nivelul e$tremit"ilor se produc ocluzii vasculare periferice, care se manifest prin crampe musculare i claudica"ie intermitent Cea mai important modificare vascular produs de ateroscleroz este la nivelul coronarelor %a+oritatea persoanelor peste /0 de ani au modificri moderate de ateroscleroz coronarian dar sunt asimptomatice *up o perioad variabil aceste modificri pot deveni manifeste sub form de angin pectoral, infarct miocardic acut, aritmii, insuficien" cardiac sau moarte subit

Pentru medicul dentist este important de tiut c pacien"ii peste /0 de ani i care prezint anumi"i factori de risc pot avea complica"ii n timpul tratamentului stomatologic !ceti factori de risc sunt2 -#!, fumatul, ,ipercolesterolemia, ,ipertrigliceridemia, diabetul za,arat Pentru al"i factori de risc nu s-a demonstrat legtura cu ateroscleroza &stresul, tipul constitu"ional, sedentarismul, obezitatea, mostenirea genetic, starea postmenopauz, contraceptivele orale( Pacien"ii asimptomatici, dar cu multipli factori de risc trebuie investiga"i i trata"i cardiologic nainte de nceperea tratamentului dentar !stfel, pacien"ii cu factori de risc, dar care nu au fost investiga"i medical recent pot fi supui interven"iilor de tipul 3-34 cu protocol normal 3nterven"iile de tip 4-43 se pot efectua numai cu acordul medicului internist Proceduri #ipul 3 #ipul 33 #ipul 333 #ipul 34 #ipul 4 #ipul 43 Protocol 5ormal 5ormal 5ormal 5ormal 5umai cu acordul medicului inernist, dup investga"ii i eventual tratament cardiologic

Angina pectoral este forma simptomatic a cardiopatiei isc,emice Se produce datorit unei diferen"e dintre necesarul de o$igen al miocardului i posibilitatea de furnizare a acestuia de ctre vasele coronariene 6oala se produce datorit2 obstruc"iei cu plci de aterom a coronarelor, a unei capacit"i sczute de transport a o$igenului & n anemii( sau printr-o perfuzie inadecvat a coronarelor &,ipotensiune arterial( !ceste cauze pot fi izolate sau se pot combina !ngina pectoral se manifest clinic printr-o durere precordial sau retrosternal difuz, asociat cu senzaie de presiune toracic &ca o g,ear(, ce iradiaz n bra"ul, antebra"ul, umrul stg, interscapulo-vertebral, mandibul etc *e regul, criza dureroas dureaz 7-/ minute, dup care dispare dac se ndeprteaz factorul declanator &stres emo"ional sau efort fizic( *ac angina pectoral se complic cu infarct miocardic durerea este mult mai sever ca durat i intensitate 8ste foarte important evitarea factorilor ce pot declana criza de angin !namneza acestor pacien"i trebuie s eviden"ieze frecven"a zilnic a crizelor dureroase, legtura acestora cu stresul i activitatea fizic, i tratamentul urmat &de elec"ie se folosete 9 tb 5itroglicerin sublingual de c'te ori este necesar( Stabilirea severit"ii crizei dureroase de angin pectoral este important n desfurarea tratamentului dentar !stfel, pacien"ii cu angin se grupeaz n 7 categorii n func"ie de severitatea bolii

90

:recven"a crizelor %odificarea frecven"ei crizelor Cauz %edica"ie

!ngina uoar &stabil( P'n la 9.lun nu 8fort fizic intens 8mo"ii 5itroglicerina

!ngina moderat P'n la 9.spt ; uoar cretere a frecven"ei fa" de anii trecu"i 8fort fizic moderat 8mo"ii 5itroglicerina 5itra"i retard 6eta blocante !ntagonist de calciu

!ngina sever &instabil( Crize zilnice Creterea frecven"ei crizelor n ultimele < luni Repaus 8mo"ii uoare 5itroglicerina 5itra"i retard 6eta blocante !ntagonist de calciu

!ngina instabil cuprinde2 - formele severe de angin pectoral, - angina agravat, - angina de repaus &de decubit(, - angina de novo, &aprut recent(, - angina Prinzmetal &apare la ore fi$e de obicei noaptea( !ngina instabil anun" progresia bolii spre infarct miocardic acut =n trusa de urgen" a cabinetului stomatologic trebuie s e$iste tablete de 5itroglicerin de 0,7-0,> mg care vor fi folosite n cazul unei crize anginoase Pacienii cu angin stabil ? forma uoar ? tolereaz toate interven"iile nec,irurgicale &tip 3, 33, 333(, cu protocol obinuit )a tipul 333 cu lefuiri multiple i la tipul 34 se folosete premedica"ie cu *iazepam &pt scderea an$iet"ii( La cei cu angin moderat se efectueaz interven"iile de tipul 3 i 33 cu protocol obinuit, iar pentru interven"iile de tip 333 i 34 se administreaz profilactic sublingual 9 tb 5itroglicerin sau nitra"i retard &isosorbid mononitrat, isosorbid dinitrat(, cu 9-2 ore nainte de interven"ie, la care se poate aduga premedica"ie cu *iazepam Pentru pacienii cu angin sever se efectueaz tipul 3 de interven"ii cu protocol obinuit =naintea altor tratamente trebuie cerut consultul i acceptul medicului cardiolog curant #ipu 33 necesit profila$ie cu 5itroglicerin sau nitra"i i premedica"ie cu *iazepam =ncep'nd cu tipul 333, interven"iile se fac n condi"ii de spitalizare !cestor pacien"i li se efectueaz numai interven"ii de urgen", alte tratamente stomatologice se am'n p'n la stabilizarea bolii *ac sunt necesare interven"ii c,irurgicale ce provoac durere &preparare de cavit"i ale unor carii profunde la din"i vitali, lefuiri de bonturi la din"i vitali( este obligatorie anestezia local profund C,iar dac e$ist controverse n ceea ce privete folosirea anestezicelor locale cu adrenalin la aceti pacien"i, beneficiul reprezentat de anestezia local profund este mai important dec't riscurile *oza admis de adrenalin este de 0,02-0,0> mg la fiecare 70 de minute

99

:orme clinice de angin !ngina stabil &uoar(

Proceduri #ipul 3, 33, 333 #ipul 333, 34 #ipul 4, 43

Protocol Protocol obinuit Protocol obinuit @ scderea an$iet"ii cu *iazepam Se efectueaz n condi"ii de spitalizare dup consult cardiologic Protocol obinuit Profilactic se administreaz 9 tb 5itroglicerin s l &sau nitra"i retard( @ premedica"ie cu *iazepam Se efectueaz n condi"ii de spitalizare dup consult cardiologic Protocol obinuit Profilactic se administreaz 9 tb 5itroglicerin s l &sau nitra"i retard( @ premedica"ie cu *iazepam ;rice inteven"ie se efectueaz n condi"ii de spitalizare dup consult cardiologic Se temporizeaz p'n la stabilizare

!ngina moderat #ipul 3, 33 #ipul 333, 34 #ipul 4, 43 !ngina sever &instabil( #ipul 3 #ipul 33 #ipul 333, 34 #ipul 4, 43

Infarctul miocardic acut este o afec"iune relativ frecvent la pacien"ii peste >0 de ani &cca 90 A(, astfel c, un numr semnificativ de pacien"i ce se prezint la cabinetul stomatologic au avut un infarct n antecedente 3nfarctul miocardic se datorete unor leziuni isc,emice prelungite soldate cu necroze miocardice Cauza infarctului este acutizarea unei afec"iuni aterosclerotice coronariene cronice, produc'ndu-se ruptura i migrarea distal a unei plci de aterom ce va produce obstruc"ie coronarian Consecin"a acestei obstruc"ii este absen"a irigrii unei zone miocardice care va deveni isc,emic, nefunc"ional, n scurt timp necroz'ndu-se Clinic, pacientul prezint durere retrosternal sau precordial sever, ce poate iradia la nivelul bra"ului stg sau mandibulei de aceeai parte *urerea se asociaz cu dispnee, gre"uri, vrsturi &fenomene vegetative( *urerea este asemntoare celei din angin, dar este mult mai sever &ca intensitate i durat( *iagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, dar trebuie confirmat cu a+utorul e$aminrilor 8CB i de laborator &CPC-total, CPC-%6, mioglobina, transaminaze, )*-, troponina C( Complica"iile infarctului depind de e$tensia zonei necrozate, incluz'nd2 - aritmiile &tulburri de ritm( - tulburri de conducere - pericardita - complica"ii mecanice &rupturi de valv, de sept( - insuficien" cardiac Pacien"ii cu leziuni mici se recupereaz complet &sau aproape complet(, pe c'nd celor cu leziuni necrotice miocardice e$tinse le poate fi pus via"a n pericol Pacientul cu infarct miocardic acut necesit internare i tratament de urgen" ntr-un serviciu specializat

92

*ac fenomenele dureroase apar n cabinetul stomatologic se va administra bublingual 9 tb 5itroglicerin, D tb !spirin dizolvat n ap i o$igen p'n la sosirea ambulan"ei &care trebuie solicitat de urgen"( =n spital, n primele 92 ore de la debutul infarctului, se ncepe terapia trombolitic, antialgic, anticoagulant, beta-blocant, adaptat fiecrui caz Pacientul trebuie monitorizat ntr-un serviciu de terapie intensiv coronarian, cresc'nd astfel ansele lui de supravie"uire i de depistare a complica"iilor =n primele < luni ansele reinfarctrii sunt mult mai mari dec't n urmtoarea perioad *up cca 9 an acest risc scade substan"ial !bordarea din punct de vedere stomatologic al pacientului cu infarct miocardic n antecedente, depinde de severitatea acestuia i de perioada de timp ce a trecut de la acest eveniment cardiologic Pacientul cu antecedente recente (sub 6 luni) de infarct miocardic acut, fr complicaii, poate suporta interven"ii de tipul 3-34 de scurt durat !lte tipuri de interven"ii se am'n p'n dup ce trec cele < luni critice de le infarct, rezolv'ndu-se numai acuzele urgente &durerea( #ratamentul stomatologic al acestor pacien"i se face cu acordul medicului curant cardiolog Reducerea stresului, monitorizarea atent a bolnavului, comunicarea adecvat medicpacient, anestezie c't mai eficient &profund(, sunt esen"iale pentru succesul tratamentului acestor pacien"i Se pot folosi anestezice locale cu adrenalin n concentra"ie de 9.200 000 ? 9.900 000, dar numai doza minim necesar Pacientul cu infarct miocardic recent complicat sau cu recuperare dificil, poate beneficia n primele < luni de interven"ii de tipul 3 cu protocol normal =n cazul interven"iilor de tip 33 se cere acordul cardiologului ;rice alt interven"ie se am'n peste< luni, pentru ca pacientul s fie stabil cardiac *ac sunt absolut necesare e$trac"ii dentare se cere acordul cardiologului i se folosesc metode de reducere a stresului, interven"ia fiind fcut n condi"ii de spitalizare, cu monitorizare continu Pacienii care au avut infarct miocardic cu 6-12 luni n urm beneficiaz de interven"ii de tipul 3 cu protocol normal, interven"ii de tipul 33, 333, 34 cu acordul cardiologului i protocol de reducere a stresului 3nterven"iile de lung durat trebuie divizate n mai multe edin"e mai scurte, la care se adaug te,nici de sedare 3nterven"iile de tipul 4-43 este mai n"elept s se temporizeze p'n la stabilizarea cardiac &dup 92 luni de la infarct( Pacienii care au avut infarct miocardic cu mai mult de 12 luni n urm tolereaz mai bine interven"iile dentare, dar trebuie s "inem seama c au totui o boal coronarian, c,iar dac este stabil 3nterven"iile de tipul 3 se pot desfura cu protocol normal )a cele de tipul 33, 333, 34 se folosesc te,nici de sedare i minimalizare a stresului #ipul 4 i 43 se efectueaz numai dup consultul i acordul medicului cardiolog, n condi"ii de spitalizare *oza ma$im de vasoconstrictor admis pentru a fi folosit cu anestezicul la aceti pacien"i este de 0 02-0 0>mg :olosirea 5itroglicerinei se face la indica"ia cardiologului

97

*ac sunt necesare interven"ii c,irurgicale, pacientul trebuie c,estionat cu privire la medica"ia folosit, deoarece tratamentul anticoagulant poate pune serioase probleme ,emoragice #impul trecut de la infarct %ai pu"in de < luni Proceduri #ipul 3 #ipul 33 Protocol

<-92 luni

%ai mult de 92 luni

Protocol normal !m'nare dac este posibil, consult medical, scderea stresului @ te,nici de sedare #ipul 333 - 34 5umai tratamente absolut necesare, n condi"ii de spitalizare #ipul 3 Protocol normal #ipul 33, 333, 34 !m'nare dac este posibil, consult medical, scderea stresului @ te,nici de sedare #ipul 4, 43 !m'nare, efectuarea n condi"ii de spitalizare #ipul 3 Protocol normal #ipul 33, 333, 34 %inimalizarea stresului @ te,nici de sedare #ipul 4, 43 Consult medical @ spitalizare

Insuficiena cardiac apare datorit scderii capacit"ii miocardului de a asigura o cantitate suficient de s'nge necesar perfuziei tisulare &i metabolismului organismului( Pacien"ii pot avea insuficien" cardiac cronic ce se poate acutiza n anumite condi"ii, sau un debut acut al unei insuficien"e cardiace :orma cea mai grav a insuficien"ei cardiace actue este 8demul Pulmonar !cut care necesit tratament de urgen" cu 5itroglicerin, diuretice i derivate de morfin &n servicii specializate( 3nsuficien"a cardiac cronic apare prin diminuarea rezervei cardiace &prin diferite mecanisme( i creterea rezisten"ei vasculare periferice cu reten"ie de sodiu, ap, ta,icardie &fenomene care agraveaz 3C( 3nsuficien"a cardiac cronic se clasific n2 - insuficien" cardiac st'ng - insuficien" cardiac dreapt - insuficien" cardiac global &congestiv( - insuficien" cardiac sistolic - insuficien" cardiac diastolic Clinic, insuficien"a cardiac se manifest prin2 dispnee, care poate fi2 de efort, ortopnee &apare n pozi"ie culcat(, paro$istic nocturn Pacien"ii cu ortopnee nu pot respira n pozi"ie culcat ei solicit'nd mai multe perne pt ca pozi"ia s fie c't mai ridicat &ez'nd( pentru a putea dormi edeme al emembrelor inferioare &periferice( fatigabilitate &slbiciune generalizat( ,epatalgie

9>

*iagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, ale acuzelor pacientului, radiografia toracic, 8CB, analize de laborator i ecografia cardiac - care diferen"iaz formele clinice insuficien" cardiac &sistolic de diastolic( #ratamentul acestor pacien"i se face cu diuretice, nitra"i, vasodilatatoare, in,ibitori ai enzimei de conversie a angitensinei, inotrope &*igo$in(, beta-blocante, antiaritmice, anticoagulante Pacien"ii cu insuficien" cardiac compensat &cu tratament medicamentos( pot fi trata"i stomatologic n cabinet n condi"ii de siguran" Se folosesc protocoale de reducere a an$iet"ii i administrare de o$igen Pacien"ii cu ortopnee sunt trata"i ez'nd )e cei cu insuficien" cardiac decompensat se am'n tratamentele dentare p'n la compensarea afec"iunii cardiace *ac totui necesit interven"ii de urgen" acestea se fac n condi"ii de spitalizare =n func"ie de severitatea bolii cardiace, pacien"ii cu insuficien" cardiac se grupeaz n2 pacien"i cu risc sczut, moderat i crescut, iar tratamentele dentare se adapteaz acestui risc Pacienii cu risc sc ut sunt cei cu semne reduse de ic n antecedente, asimptomatici sub tratament medicamentos !manmeza trebuie s eviden"ieze tratamentul pe care l urmeaz &diuretice @ digitalic(, data ultimului consult cardiologic i dac #!, pulsul i ritmul cardiac sunt stabile *ac pacientul prezint suplimentar infarct miocardic recent, angin pectoral, -#! persistent va fi plasat ntr-o grup cu risc crescut )a fel, dac acest pacient prezint i afec"iuni valvulare cardiace, ,ipertiroidism sau anemie sever, tratamentele dentare se vor efectua conform acestor afec"iuni 3nterven"iile stomatologice de tipul 3, 33, 333, 34 se pot efectua cu protocol normal, iar cele de tipul 4 i 43 dup consult cardiologic i cu protocol de sedare preoperator Pacienii cu risc moderat au semne de ic intermitente n ciuda tratamentului 8i sunt asimptomatici n repaus, dar prezint dispnee de efort i urmeaz tratament diuretic asociat cu *igo$in i in,ibitor de enzim de conversie !namneza va fi amnun"it pentru a decela eventuale aritmii sau semne de to$icitate digitalic &gre"uri, vrsturi, tulburri de vedere, palpita"ii( 3nterven"iile stomatologice, c,iar i cele de tipul 3, 33, 333, 34 se fac numai dup consultul i cu avizul cardiologului &care va controla efectele medica"iei i nivelul potasiului( 3nterven"iile de tipul 4 i 43 se efectueaz n condi"ii de spitalizare, dup sedarea pacien"ilor i folosind anestezice locale cu doze mici de adrenalin Pacienii cu risc crescut au semne de insuficien" cardiac n ciuda tratamentului efectuat &:urosemid, *igo$in, vasodilatatoare( 8i au frecvent dispnee, ortopnee, dispnee paro$istic nocturn, edeme periferice, ta,ipnee, cianoz periferic &buze pat ung,ial( !ceti pacien"i au de regul i alte afec"iuni asociate &-#!, 3% recent, aritmii, tulburri de conducere, afec"iuni valvulare cardiace( 3nterven"iile stomatologice de tipul 3, 33, 333, 34 la aceti pacien"i se efectueaz dup consult cardiologic i necesit minimalizarea stresului, protocol de sedare, folosirea anestezicelor fr adrenalin 3nterven"iile de tip 4 i 43 se am'n p'n la stabilizarea pacientului *ac totui sunt necesare, acestea se efectueaz n condi"ii de spitalizare, cu plan de tratament minim &se rezolv numai urgen"ele dentare(

9/

Categoria de risc Sczut %oderat Crescut

Proceduri #ipul 3, 33, 333, 34 #ipul 4, 43 #ipul 3, 33, 333, 34 #ipul 4, 43 #ipul 3, 33, 333, 34 #ipul 4, 43

Protocol Protocol normal Consult cardiologic @ protocol de sedare preoperator Cosultul i acordul cardiologului &supraveg,erea potasemiei( Condi"ii de spitalizare @ protocol de sedare Consult cardiologic, minimalizarea stresului, protocol de sedare, anestezic fr adrenalin Spitalizare, plan minim de tratament

9<