GENERALITATI

Includem in acest capitol sechelele traumatice ale gleznei considerand glezna si piciorul un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Piciorul are, deci, un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei. Hohmann denumea piciorul : o opera de arta arhitecturala a naturii. Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite : plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele. Ligamnente, muschi, tendoane, articulatii, oase, ase si ner i. !ceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardi e a caror filiatie cu traumatismul respecti nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezinta insa, frec ent, o serie de sindroame sau boli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatismul "oaca un rol determinant. !stfel sunt unele bursite si tenosino ite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc. #uprasolicitarea statica si dinamica a piciorului, agra ata de o incaltaminte sablon si neadaptata anatomiei acestuia explica multitudinea suferintelor piciorului ce pot fi incadrate in patologia traumatica. In acest fel medicul fizioterapeut si recuperator este confruntat cu suferinte sechelare posttraumatice obisnuite $edem, redoare articulara, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc% dar si cu tulburari de statica cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue. Traumatismele gleznei sunt cele mai frec ente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele detinand primul loc, iar fracturile locul II in categoriile respecti e. &area lor frec enta se explica prin faptul ca la acest ni el au loc miscari multiple comandate de ne oile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite. 'omplexitatea aparatului osos si musculo(ligamentar alcatuit de catre articulatia mortezei tibio(peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme sa aiba un rasunet diferit asupra formatiilor respecti e in functie de directia si intensitatea de actiune a traumatismului si de gradul de rezistenta al elementelor solicitate. !stfel entorsele se produc de obicei printr(o miscare de in ersiune a piciorului rezultata din supinatia combinata cu adductia si rotatia interna, deoarece ligamentul lateral extern solicitata in aceasta miscare este mai putin rezistent decat ligamentul lateral intern. In schimb

fracturile maleolare sunt mai rare prin in ersiune si apar cel mai des in urma miscarii de e ersiune rezultate din combinatia miscarilor de abductie, pronatie si rotatie externa. )ntorsele prin e ersiune sunt exceptionale, ligamentul deltoidian rupandu(se de obicei in urma fracturii peroneului. Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu(se doar la leziuni ligamentare ci insotindu(se cel mai frec ent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. &ecanismul entorselor si fracturilor maleolare este de obicei indirect* numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauza directa in ma"oritatea cazurilor. )ntosele + reprezinta un traumatism articular inchis ce cuprinde ansamblul leziunilor partilor moi articulare si periarticulare, produse printr(o miscare brusca si brutala, care depaseste limitele fiziologice ale articulatiei respecti e. ,racturile + reprezinta intreruperea continuitatii unui os datorita uhnor lo ituri directe $atunci osul se fractureaza in zona lo ita% sau u a unui mecanism indirect, in acest caz, osul rupandu(se la distanta. Luxatiile + sunt clasificate astfel : luxatii congenitale si luxatii traumatice. Luxatiile congenitale sunt diformitatile sau malformatiile osteoarticulare prezente la nastere, fiind caracterizate prin existenta unor raporturi anormale intre extremitatile osoase ce alcatuiesc o articulatie. Luxatiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanenta a extremitatilor osoase ce alcatuiesc o articulatie, deplasare produsa in mod brusc de un factor mecanic ce poate actiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei parghii $parghie care forteaza articulatia si o laxeaza%.

ETIOPATOGENIE CAUZE, ANATOMIE PATOLOGICA

MECANISME,

'auze : a% ,actorii mecanici $cadere, lo iri% produc traumatisme prin obiecte ascutite sau taioase. b% ,actorii fizici produc leziuni traumatice di erse : arsuri, degeraturi, iradiere, electrocutare. c% ,actorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, stri ire, muscaturi etc. d% ,actorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni.

!natomie patologica Entorsele. )ntorsele gleznei reprezinta entitatea traumatica cel mai des intalnita in patologia osteoarticulara. -neori ele sunt desconsiderate prin banalitatea lor multe cazuri nea"ungand la medic, alteori dmpotri a, imbraca o e olutie clinica gra a, antrenand sechele functionale importante. #e intalnesc cu predilectie la tineri si adulti, in conditii foarte ariate : accidente de munca, sport, caderi sau alunecari pe teren neted sau accidentat. 'lasificarea anatomopatologica: a% )ntorsa de gradul I + intindere ligamentara. b% )ntorsa de gradul II + ruptura ligamentara partiala. c% )ntorsa de gradul III + ruptura ligamentara totala sau smulgerea osoasa a ligamentelor. 'aracteristici: a% in entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsula sino iala, cartila", discuri si meniscuri, precum si extremitatile osoase pot prezenta leziuni ariabile. b% Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante. c% )ntorsele negli"ate sau posttratate lasa sechele suparatoare uneori foarte gra e. Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr(o miscare brusca de torsiune, de flexie sau de extensie. )ntorsa externa + cea mai frec enta, se produce ca o urmare a miscarii de in ersiune fortata a piciorului calcand pe un teren deni elat se rasuceste inauntru spri"inandu(se pe marginea sa externa. !ceasta miscare fortata solicita in primul rand fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. In cazul in care traumatismul se limiteaza la elongatia sau dilacerarea partiala a acestui fascicol, entorsa poate fi considerata stabila sau benigna. 'and sunt interesate si legamentele peroneoastragalian posterior, entorsa de ine instabila, gra a. )ntorsa interna + prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian in urma miscarii de e ersiune a piciorului este rar intalnita datorita rezistentei acestui ligament. Pentru ca miscarea de algus fortat sa poata rupe acest ligament, este necesar sa fie rupta intai artera peroniera. .e aceea leziunea ligamentului lateral intern insoteste unele fracturi ale maleolei peroniere a and in ansamblu echi alentul unei fracturi bimaleolare* nedepistarea ei atrage gra e consecinte terapeutice prin aparitia unui picior alg dureros.

)ntorsa anterioara + se produce consecuti miscarii de extensie fortata a gleznei. Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei tibioperoniere inferioare rezulta in urma rasucirii bruste a corpului in timp ce piciorul este fixat pe sol. !ceasta determina o rotatie exagerata a astragalului largind scoaba tibiperonier si dand nastere diastazisului tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simpla entorsa, de obicei insotind fracturile uni sau bimaleolare. )ntorsa se produce in special cand piciorul este intr(un grad oarecare de flexie plantara, pozitie de maxima instabilitate a piciorului pentru in ersia sau e ersia fortata caci astragalul este eliberat din scoaba tibioperoniera. )ntorsa prin in ersie + fortata a piciorului este de departe cea mai frec enta : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior $care este tractionat cand piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se produce o in ersie brutala%, peroneocalcanean $care este intins cand piciorul este in unghi drept rupandu(se la in ersia din aceasta pozitie% si peroneoastragalian posterior $care se rupe mai rar piciorul trebuie prins in dorsiflexie si supinatie%. #e pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau doua dintre ele. )ntorsa externa + inafara de semnele clinice obisnuite, duce la indepartarea astragalului de maleola externa permitand patrunderea unui arf de deget intre maleola si astragal. .in acelasi moti in ersia sau e ersia pasi a cu piciorul in dorsiflexie pot de eni posibile $in mod normal nu sunt posibile%. !ceste miscari se executa prin prinderea in mana a calcaneului si mobilizarea lui in sensurile respecti e. )ntorsa in e ersie + este mult mai rara. / e ersie fortata detremina mai des o fractura maleolara decat o ruptura a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule asezate in doua planuri : ( superficial $numit si ligamentul deltoidian si format din fascicolele tibioscafoidian si tibiocalcanian% ( profund $format din fascicolele tibioastragaliene anterioare si posterioare% )ntorsa prin e ersie se poate rupe si ligamentul peroneotibial inferior determinand o largire $diastaza% a scoabei peroneotibiala, permitand miscari de lateralitate a astragalului in scobitura tibiperoniera, deci o agra are a instabilitatii gleznei.

)ntorsele piciorului propriuzis + inafara de entorsele gleznei, care sunt cele mai frec ente, cu simptomatologie zgomotoasa si cu sechele uneori se ere exista entorsele piciorului propriu zis. Luxatiile. 0uperea ligamentelor poate determina entorse gra e, dar cand forta traumatismelor a fost mai intensa se poate produce si luxatia, respecti modificarea raporturilor fetelor articulare una fata de alta. 'and nu s(a produs si fractura oaselor, a em mai ales deaface cu subluxatii deoarece raportul intre cele doua interfete articulare nu este complet pierdut ca in cazul luxatiilor totale. .iagnosticul se pune in general clinic, pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic. 'lasificare: 1. Luxatii complete si luxatii incomplete $subluxatii%. 2. Luxatii tipice $regulate% si luxatii atipice $neregulate%. 3. Luxatii pure si luxatii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare. 4. Luxatii inchise si luxatii deschise. 5. Luxatii recente si luxatii echi 6. Luxatii initiale si luxatii recidi ante. 7. Luxatii unice si luxatii multiple. 8. Luxatii reductibile si luxatii ireductibile. 'aracteristici : a% indepartarea prin traumatism a extremitatilor osoase articulare de la raporturile lor normale. b% &entinerea extremitatilor osoase in aceasta pozitie patologica. c% Produc leziuni ale portiunilor moi articulare: ( leziuni capsulare $rupturi, desirari, dezinsertii% ( leziuni ligamentare $intinderi, rupturi incomplete sau complete% ( leziuni meniscale $rupturi, desirari, dezinsertii% d% produc leziuni ale partilor moi periarticulare: ( leziuni ale muschilor si tendoanelor $contuzii musculare, dilacerari, rupturi musculare partiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei insertii sau luxarea unui tendon% ( leziuni ale pielii $plagi superficiale, plagi profunde, plagi articulare% e% produc leziuni ale extremitatilor osoase: ( leziuni ale cartila"ului diartradial $fisuri, zdrobiri, rupturi% ( leziuni osoase $fisuri, fracturi parcelare si fracturi epifizare complete%

!. Luxatia tibioastragaliana este mai frec enta. #e poate produce prin miscari iolente de rotatie externa sau interna combinate cu abductie, extensie sau in ersie. !re patru arietati pozitionale, dupa directia de deplasare a astragalului: 1. luxatia posterioara da impresia scurtarii antepiciorului* calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean facand astfel o conca itate accentuata care pri este posterior. 2. luxatia anterioara + rara + are un tablou clinic in ers celei posterioare. 3. luxatia interna se produce mai ales in prezenta unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat inauntru, maleola peroniera sub pielea intinsa ca pe un calus. 4. luxatia externa este ca o imagine in oglinda a celei interne. 9. Luxatia subastragaliana. '. Luxatia mediotarsiana. .. Luxatiile metatarsiene. ). Luxatiile degetelor. Fra turile. !. ,racturile gleznei $sau ale scoabei tibioperoniere% cuprind fracturile maleolare si ale plafonului scoabei. In general, in aceasta categorie, ar intra fracturile celor doua oase produse pe ultimii 8(1: centimetri distal. !ceste fracturi se bucura de o atentie deosebita din partea ortopezilor nu numai datorita frec entei lor ci si prin necesitatea de refacere anatomica perfecta a interliniei articulare. 'lasificare: 1. In functie de solutia de continuitate: a% incompleta + fisuri cu fracturi in lemn erde la copil, infundari ale oaselor craniului etc. b% completa + cu traiect trans ersal, cu traiect oblic, cu traiect spiroid si cu traiect longitudinal. 2. In functie de fragmentele rezultate din fractura: a% fara deplasare b% cu deplasare prin : trantitie $cand un fragment este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment%, ascensiune $incalecarea, suprapunerea fragmentelor%, rotatie sau decala" $un fragment este rotat in "urul axului sau longitudinal%, unghiulare, cu deplasare complexa. 'aracteristici:

#e produc concomitent si leziuni de parti moi sau plagi ale pielii, contuzii, rupturi sau stri iri musculare, contuzii si rupturi ale aselor si ner ilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respecti , leziuni articulare prin actiunea traumatismului sau in fracturi cu traiect intraarticular. /bser atia a aratat ca ele se produc in cadrul traumatismelor care prind piciorul in in ersie $supinatie plus adductie% sau in e ersie $pronatie plus abductie%. !ceste miscari se fac in articulatia subastragaliana $supinatia + pronatia% si mediotarsiana $adductia + abductia%. In timpul traumatismului, contractia reflexa musculara rigidizeaza aceste articulatii transformand piciorul intr(un monobloc, forta de impact transferandu(se scoabei tibioperoniene, care cedeaza. &ai exista si posibilitatea fracturii prin soc ertical. )xista o mare arietate a fracturilor gleznei care a dat loc la di erse clasificari. ;om aminti principalele tipuri: 1. ,racturile supramaleolare $situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior% sunt fracturi extraarticulare. In aceste fracturi intra decolarile epifizare, frec ente la copil si adolescent. La adult, incidenta lor este mai ales intre 4: si 6: de ani. 2. ,racturile bimaleorale sunt definite ca fracturi ce suprima stabilitatea laterala a articulatiei sau ca ca fracturi ce fac instabila articulatia desi respecta cea mai mare parte a plafonului tibial. Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifica in : a% fracturi prin pronatie + rotatie externa b% fracturi prin pronatie + abductie c% fracturi prin supinatie + rotatie externa d% fracturi prin supinatie + adductie ,iecare dintre aceste mecanisme desfasoara mai multe stadii in care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureza o maleola, apoi si pe cealalta, deplaseaza sau nu capetele articulare. 3. ,racturile pilonului tibial 4. ,racturile mono maleolare considerate in general beningne, ele determina totusi constant instabilitatea piciorului prin ruptura ligamentara. &ecansimele de producere sunt aceleasi ca la fracturile bimaleolare $in ersia, e ersia%. 5. .iastaza tibio peroniera. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fara

smulgere osoasa a insertiilor lui, cu sau fara fractura bimaleolara sau alt gen de fractura, determina o departare patologica a peroneului de tibie. 9. 1. ,racturile astragalului. 2. ,racturile calcaneului. 3. ,racturile scafoidului. 4. ,racturile cuboidului si cuneiformelor. 5. ,racturile metatarsienelor.

CRITERII !E SUSTINERE A !IAGNOSTICULUI" a# exa$enul lini se$ne su%ie ti&e si o%ie ti&e %# in&esti'atii (ara lini e ex. ra)iolo'i , (ro%e )e la%orator
a# Exa$enul lini se$ne su%ie ti& si o%ie ti&e /rganismul raspunde la actiunea agentului traumatic prin manifestari generale si locale in care este implicat in primul rand sistemul ner os. &anifestarea generala cea mai importanta este socul traumatic care se instaleaza in traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se produc modficari neuro asculare. In general manifestarea locala comuna este necroza tisulara, care este rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. <ecroza tisulara este urmata de hiperemie locala, edem, exudat si infiltrat celular. Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante, iar entorsele negli"ate sau incorect tratate lasa deseori o serie de sechele suparatoare, uneori foarte gra e. 'a simptome clinice in luxatie, durerea si impotenta functionala domina tabloul clinic. In unele luxatii se pot intalni si alte simptome functionale : amorteli, arsuri, furnicaturi. Intre semnele obiecti e, atitudinea particulara sau laxitatea elastica defineste luxatia. In fracturi, bolna ul acuza dureri ii intr(un punct fix, impotenta functionala, prezinta deformarea si scurtarea segmentului respecti , echimoze locale, mobilitatea anormala a unui segment, iar la palpare si imobilizare se percep crepitatii osoase si intreruperea reliefului osos. .iagnosticul clinic este in genere usor prin cercetarea sensibilitatii pro ocate la locul de insertie ligamentara si pe baza semneleor pseudo

inflamatorii $tumefactie, echimoza% adesea foarte intense datorita reflexelor asculare puternice plecate de la iner atia ligamentara deosebit de bogata. -neori aceasta reactie inflamatorie este disproportionata fata de traumatismul initial, mai ales cand bolna ul este azut tardi , fara sa fi fost imobilizat in prealabil, el continuand sa se spri"ine pe piciorul suferind. %# In&esti'atii (ara lini e exa$en ra)iolo'i , (ro%e )e la%orator. )xaminarea piciorului bolna se bazeaza pe culegerea de date, in numar cat mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului si conduitei terapeutice. )xamenul a cuprinde pe de(o parte in estigatii anamnestice, clinice, neurologice, asculare si examene paraclinice. #e a acorda atentie mersului si se or cerceta si e entualele tulburari de statica si dinamica. La examenul clinic al traumatismelor trebuie a ute in edere urmatoarele elemente: localizare, forma, dimensiune, directie, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei si alte particularitati. ;or fi notate modificarile tisulare din imediata ecinatate a leziunii traumatice echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza. #emnele radiologice completeaza examenul clinic orientand conduita si tratamentul,mai ales in:entorse,luxatii,fracturi,politraumatisme. .iagnosticul radiologic are scopul ca, pe baza radiografiei in doua planuri, sa elimine sau sa depisteze existenta leziunilor osoase, musculare si ligamentare. Pe baza studiului cator a entorse de glezna, cu a"utorul artrografiei s(a a"uns la urmatoarele concluzii: + entorsa ascunde adesesa o ruptura ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior. + ruptura ligamentara se insoteste rar de o smulgere osoasa parcelata + prezenta substantei de contrast in afara articulatiei este semn de ruptura ligamentara. Prezenta acestei substante in teaca peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior si peroneocalcanean iar in lo"a lungului flexor al halucelui sau in articulatia posterioara a tarsului, o leziune capsulara. Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodata izolat ci insoteste leziunea celorlalte doua fascicule, uneori putand smulge un fragment din apofiza posterioara a astragalului, realizand asazisa fractura #hepherd, cu e olutie frec enta spre pseudoartroza si prile" de

confuzie cu existenta osului trigon al lui 9ardeleben $anomalie congenitala bilaterala%. In diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strangand pensa maleolara. .e aceea el se pune in e identa pe baza cercetarii semnului balotarii astragalului in morteza bimaleolara.

E*OLUTIE SI PROGNOSTIC
) olutia si prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat si arsta pacientului. In entorsele simple e olutia este fa orabila si indecarea se produce in 7 + 14 zile, cu recuperarea functionala totala. In entorse gra e, negli"ate sau incorect tratate, articulatia de ine instabila si dureroasa. In functie de localizare, prognosticul urmeaza o scara de gra itate care merge de la o simpla laxitate articulara complet re ersibila, pana la periartroza posttraumatica. / entorsa tratata corect se indeca fara sechele in 7 + 21 de zile. / entorsa negli"ata sau incorect tratata are o e olutie mult mai lunga cu un prognostic nefa orabil. ) olutia luxatiilor simple este fa orabila si indecarea se produce in 4 + 5 saptamani atunci cand tratamentul este corect. In luxatia complicata, negli"ata sau incorect tratata, e olutia este dificila, uneori defa orabila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezer at. ,racturile cunosc in general o e olutie fa orabila, in cazul in care fragmentele osoase isi stabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile con"uncti e, cutanate etc. isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.

TRATAMENT " +. trata$ent (ro,ila ti -.. trata$ent i'ieno/)ieteti --. trata$ent $e)i a$entos -0. trata$ent orto(e)i o/ 1irur'i al
1=2. Tratament profilactic si tratamentul igieno(dietetic &entinerea sanatatii piciorului trebuie sa cuprinda un ansamblu de masuri adresate principapelelor componente care il alcatuiesc. Igiena si ingri"irea piciorului trebuie sa reprezinte o preocupare a fiecarui om in parte. Trebuie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de relief, rezistenta ce se datoreaza musculaturii

puternice. !stfel mentinerea unei tinute normale a piciorului la copii, incaltamintea comoda, gimnastica la adult si ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului si a umezelii. .aca toate aceste norme nu or fi bine aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat si dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost tratate prin di erse metode, tratamentul a fi totdeauna in zadar si ineficace indifernet cat de bine a fi aplicat. 3. Tratament medicamentos &edicatia antiinflamatorie si antialgica, inclusi infiltratiile cu corticoizi si xilina 1>. ?onele principale ale infiltratiei sunt: sinus torsi $intre astragal si calcaneu%* tuberozitatea calcaneana* retromaleolar intern, in lo"a ner ului tibial* intermetatarsian. 4. Tratament ortopedico + chirurgical &etodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii si a permite statica si mersul. !cestea sunt : ghiata gipsata de mers, fasa gipsata, banda" elastic si diferite talonete si sustinatori plantari. Inter entia ortopedica corectoare se impune cand metodele conser atoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa, consta in : banda" compresi imediat* timp de 15(2: de minute piciorul se introduce in apa cu gheata, se repeta la 3 + 6 ore timp de 2(3 zile* pozitie antidecli a* exercitii acti e cu maximum de amplitudine $sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, pre enirea formarii aderentelor si mentinerea tonusului muscular%. Tratamentul si recuperarea entorselor gra e este de domeniul ortopediei si asistentei de recuperare functionala. #e recomanda incaltaminte ortopedica corectoare, orteza, reeducarea reflexelor propriocepti e in caz de instabilitate gra a. Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea in aparat gipsat timp de 3(6 saptamani, cu schimbarea lui daca s(a largit, prin retractarea edemului.

PRINCIPIILE SI O2IECTI*ELE TRATAMENTULUI 2FT

a% 'ombaterea durerii: !colo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este si leziunea. .urerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea apone rotica si capsula ligamentara,

tractiunea tenomusculara, hiperemia pasi a osoasa, reactia periostala, iritatia directa a ner ilor. b% 0efacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normala a piciorului. )chilibrul de repaos este asigurat de ligamente si doar tricepsul sural este in acti itate, tragand gamba posterior. /rice de iatie a ectorului de echilibru pune in contractie musculatura extrinseca si intrinseca a piciorului. !cti itatea musculaturii pusa in "os pentru asigurarea echilibrului in ortostatism nu este alabila si in mers. 0efacerea echilibrului muscular al piciorului comporta doua etape: ( in prima etapa se lucreaza pentru tonifierea musculaturii prin metode obisnuite de izometrie si exercitii cu rezistenta progresi a. ( In a doua etapa se practica exercitii de coordonare si refacere a echilibrului senziti o motor. c% 0efacerea mobilitatii articulare: redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handicap functional care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. &iscarile piciorului sunt: flexia(extensia asigurate de articulatia tibiotarsiana cu o mica participare a articulatiei subastragaliene* in ersia + e ersia le asigura articulatiile subastragaliana si mediotarsiana* abductia + adductia este realizata de articulatia subastragaliana cu participarea articulatiei tibiotarsiene si in mica masura cea mediotarsiana* circumductia este o miscare combinata* elasticitatea piciorului se realizeaza in articulatia tarsului anterior* flexia + extensia degetelor este asigurata in articulatiile metatarsofalangiene. 'astigarea acestor miscari se poate realiza numai in masura in care structura anatomica si raporturile fortelor articulare sunt respectate. )demul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaza aparatul fibros al piciorului. d%0efacerea boltii plantare !proape toate tipurile de traumatisme sau imobilizari necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statica prin modificarile boltii plantare.Piciorul este compus dintr(un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene si metatarsiene, mentinute de ligamente si apone roza

si tensionate de tonusul muscular.)xista doua longitudinale$intern si extern% si unul anterior $ trans ersal%. e%

arce

0efacerea alinierii piciorului: -n picior functional normal trebuie sa respecte orientarea axiala a componentelor osoase, in special al piciorului posterior si a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statica si mersul. ,racturile gleznei si piciorului, prin frec enta lor ca si prin sechelele pe care le lasa reprezinta un procent important in practica ser iciilor de fizioterapie si recuperare. !sistenta de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechela.

a% In general, in perioada de imobilizare la pat, se a a ea in edere:pastrarea posturii antidecli e pentru e itarea edemului, mobilizarea articulatiilor libere prin exerciti pasi e sau acti e a"utate$/ atentie deosebita trebuie acordata e itarii fixarii in grefa a degetelor %, masa"ul pentru asigurarea troficitatii tesuturilor si facilitarea intoarcerii enolimfatice, diapulse pentru grabirea formarii calusului si indecarii procesului lezional, gimnastica generala si respiratorie. b% In perioada de mers in aparat gipsat se or continua masurile de mai sus, incarcarea pe pe piciorul lezat se a face progresi , in mod adec at tipului de fractura, exercitii de izometrie sub gips c% .upa scoaterea aparatului gipsat(indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor asculotrofice, recastigarea fortei musculare, recastigarea mobilitatii articulare, refacerea reflexelor propriocepti e, refacerea staticii piciorului. d% Tardi de la fractura recuperatorul este pus in fata consecintelor dureroase de statica si dinamica determinate de dez oltarea calusului icios , secundar care poate bloca mobilitatea articulatiilor. .ezaxarile produse or perturba repartitia presiunilor articulare de unde rapida regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conser ator, oricat de intensi si prelungit ar fi, nu poate realiza decat ameliorari partiale si tranzitorii, in consecinta impune inter entia operatorie corectoare.

TRATAMENTUL PRIN 3I!ROTERMOTERAPIE

/biecti e ale Hidrotermoterapiei

,actorul cel mai acti este factorul termic la care se adauga, in cazul unor proceduri, factorul mecanic si intr(un grad mai putin factorul chimic. !cesti factori influenteaza numeroasele terminatii ner oase din piele, iar impulsurile reflexe care iau nastere a"ung, pe caile centripete, pana in sistemul ner os central de unde, pe cai centrifuge, se raspandesc in organism, arietate, reactii de raspuns. Totodata tratamentul prin hidrotermoterapie izeaza in mod deosebit combaterea durerii. .urerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea aprone rotica si tensiunea capsuloligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasi a osoasa, reactia periostala, iritatia directa a ner ilor $ne roame%. Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar in procesele inflamatorii acute si in algoneurodistrofii stadiile initiale si are contraindicatie partiala in edemul local. !cest edem este totusi un insotitor frec ent in starile post traumatice ale piciorului. .e aceea se prefera, in aceste cazuri, termoterapia prin baile calde simple, sau baile calde cu arte"uri de apa $@hirl(Pool%. a% 'ompresele calde sunt folosite in tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplica fiind de 36 ( 43 o ' pentru cele calde si 5: o ' pentru cele fierbinti. ,actorul este, deasemenea, folosit in terapie. )l are cate a proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic. In apa, greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transport al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice. b% Impachetarile, cu namol cald sau rece, sunt proceduri care constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38 + 4: o ' pe o anumita regiune. !laturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol. !celorasi conditii si indicatii li se incadreaza si baile de namol, tehnica de aplicare fiind, insa, diferita. c% #e mai fac impachetari cu parafina care constau in aplicare pe zona infectata a unor placi de parafina cu o temperatura de 4:(5: o ' peste care se pune o musama, durata sedintei fiind de 2:(3: de minute, pana la racirea placii de parafina dupa care se indeparteaza si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s(au dilatat in urma caldurii produse de parafina. !ceasta procedura are ca scop asodilatatia aselor sanguine cu hiperemie deci imbunatatirea circulatiei locale si, odata cu ea, si cea generala.

d% 'rioterapia. 0ecele, ca agent fizical terapeutic, este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular si in acelasi timp aducand o imbunatatire a circulatiei locale. 'rioterapia este reprezentata prin punga cu ghiata, masa" cu ghiata si pul erizatii cu chelen. e% !fuziunea + procedura ce consta in proiectarea fara presiune a unor coloane de apa asupra di erselor regiuni ale corpului. )fectul lor se bazeaza pe factorul termic. Tehnica de aplicare : materiale necesare + 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 + 5 cm, cu o baterie de apa calda si rece si un gratar de lemn. !fuziunea la picioare se aplica supra piciorului pana la ariculatia tibiotarsiana. 9olna ul sta in picioare pe gratarul de lemn cu spatele spre tehnician. !fuziunea se incepe la articulatia astragalocalcaneana is pe partea distala a tendonului lui !hile intai la un picior apoi la celalalt de cate a ori. !poi bolna ul se intoarce cu fata si se continua turnarea, incepand cu degetul mare, apoi pe marginea interna a piciorului, pana la articulatia tibiotarsiana, se coboara pe partea externa pana la degetul mic. #e executa alternati la fiecare picior, pana se inroseste tegumenul. .aca bolna ul are piciorul reci se aplica afuziuni alternante. f% 9aia calda simpla se executa in cada obisnuita, cu apa calda la temperatura de 36(37 o ' si cu durata de 15, 3:, sau 6: de minute. &od de actiune: factorul termic si presiunea hidrostatica a apei* actiunea antispastica si sedati a generala. g% 9aia calda cu arte"uri $@hirl(Pool% se practica intr(o cada obisnuita care are adaptat un sistem de aluri. #e umple cada cu apa la temperatura de 28(32 o ' pe "umatate sau trei sferturi. 9olna ul sta culcat pe spate, cu picioarele departate si genunchii indoiti. La ni elul picioarelor, dispoziti ul se scufunda si se ridica ritmic deplasandu(se de la picioare catre umar. In lipsa dispoziti ului alurile sunt pro ocate de tehnician prin miscari cu palmele de la picioare catre piept. &od de actiune: factorul termic si factorul mecanic. .urata 3(4 minute. Prin complexul de factori utilizati ce ofera, alaturi de celelalte parti componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente a"utante in programul de recuperare a gleznei, se folosesc: baile cu plante medicinale $la temperatura de 36(37 o '%* baile Aineto $la temperatura de 36(37 o ' dupa care se face mobilizarea articulatiei%* baile gal anice bicelulare pentru acti area circulatiei

0oentgen + terapie pentru influentarea componentei inflamatorii. ,actorul termic $caldura% prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: cresterea metabolismului, cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de asoconstrictie, efect decontracturant si de relaxare a musculaturii, scaderea ascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor prin cresterea mobilitatii, efect antialgic si cresterea fluxului sanguin la ni elul muschilor. h % 2aile u (lante $e)i inale baile de malt, tarate de grau sau amidon* se folosesc 3 Ailograme de malt pentru o baie generala. &altul se fierbe si se strecoara inainte de folosire. Pentru baile de tarate 1 + 1,5 Ag de tarate ce se fierb in 5 l de apa clocotita apoi se toarna totul in baie. Pentru baile cu amidon se folosesc 1(2 Ag amidon pentru baile generale. !ctiune : datorita slabei termoconductibilitati aceste substante mentin timp mai indelungat temperatura apei de baie crescuta si au actiune emolienta asupra pielii. #unt indicate in afectiuni ortopedice. i % 2aia 4inetotera(i a este baia cu miscari, baie calda la care se asociaza miscari in articulatiile bolna ului. #e efectueaza intr(o cada mai mare ce se umple trei sferturi cu apa la temperatura de 36(38 grade celsius. 9olna ul este in itat sa se aseze in baie si timp de 5 minute este lasat linistit. .upa aceea tehnicianul executa sub apa, in mod pasi , la toate articulatiile, toate miscarile posibile in timp de 5 minute. 9olna ul este lasat in repaos 5 minute dupa care este in itat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. .urata baii, 2:(3: de minute, dupa care bolna ul este sters si lasat sa se odihneasca. &od de actiune: factorul termic si factorul mecanic. &obilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului. )ste de subliniat importanta psihica a miscarii pasi e. " % 2aia 'al&ani a %i elulara se poate folosi in combinatii diferite in functie de efectele urmarite. #e combina actiunea curentului continuu cu actiunea termica a apei $apa este mi"locitoare intre electrod si tegument%. Pentru aceasta baie sunt necesare 2 ane speciale, din faianta, sub forma de cizma $pot fi si din portelan sau masa plastica%, pre azute cu cate o despartitura laterala in care se pune electrodul si racordate la sursa de curent continuu, a and polaritati diferite. -n taburet rotati permite asezarea bolna ului la inaltimea dorita.

)lectrozii sunt din carbune de retorta de forma dreptunghiulara groase de 1: mm cu lungimea de 4:: mm. .urata sedintei este de 1:(3: de minute. 0itmul de aplicare : zilnic sau de una la doua zile.

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE

Prin di ersitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important in tratamentul recuperator. Pentru obtinerea analgeziei necesara aproape in toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc: ( 'urentul gal anic cu toate formele sale, gal anizari simple, bai gal anice si ionogal anizari. #e utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod acti al polului. In cadrul bailor gal anice este cumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogal anizarii, proprietatile substantelor farmacologice acti e introduse cu a"utorul curentului gal anic. ( 'urentul de "oasa frec enta, cu o frec enta de pana la 1:: Hz, este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolna i il au. !stfel om utiliza in cadrul curentilor diadinamici, urmatoarele forme de curent: difazat fix $cu actiune analgezica%, perioada lunga si perioada scurta. Tot in acest scop se mai folosesc unii curenti TrBbert tot cu actiune analgezica. ( 'urentii de medie frec enta sunt curentii sinusoidali cu frec enta cuprinsa intre 3:::(1:.::: Hz. .in randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect analgezic $8: + 1:: Hz%. ( 'urentii de inalta frec enta. In randul acestora om a ea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnesc si undele decimetrice, ultrascurtele si ultra ioletele doza eritem. Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr(un mod asemanator cu al curentilor de "oasa frec enta. .easemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. -ltrasunetul se a aplica atat in camp continuu cat si in camp discontinuu. !plecarea in camp continuu se face cand a em o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiunea continua asupra mediului. !plicarea in camp discontinuu se face cand a em o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu a"utorul unui generator de impulsuri. Tratamentele se pot efectua in doua modalitati: aplicand capul emitator prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, aselina.

'apul emitator se plimba circular sau linear fara a se apasa prea tare si cu iteza foarte mica* trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat ertical si sa e ite proeminentele osoase sau regiunile bine ascularizate. !plicarea indirecta, in apa, se face cand a em de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si multe proeminente osoase. In acest caz, intr(o baie calduta se intoduce mana sau piciorul bolna si capul emitator. #e executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximati 3 cm distanta de tegumente a and gri"a ca suprafata emitatorului sa fie paralela cu tegumentul. Ma'neto)ia,luxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelereaza cicatrizarea di erselor plagi, grCbeste indecarea tesutului cutanat, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite. Curentul 'al&ani 'al&ani5area si$(la sau utilizarea curentului continuu cu a"utorul electrozilor $placi metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni in functie de regimul de aplicare si de efectele de polaritate%. .e obicei sunt drepunghiulari cu marimi ariind intre 5: si 8:: cmD dar pot a ea si forme speciale $punctiformi, forma de ochelari%. &odalitati de asezare a electrozilor: trans ersala $electrozii sunt asezati de o parte si de alta a regiunii afectate%, longitudinala $asezati la distanta unul fata de celalat%. Intensitatea curentului este strans legata de sensibilitatea si toleranta tegumentului, de e olutia afectiunii, de marimea electrozilor si de durata aplicatiei. .urata 3: de minute. 0itmul de aplicare si numarul procedurilor sunt ariabile cu diagnosticul afectiunii. Ioni5area este procedura prin care se introduce in organism, cu a"utorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica. Tehnica de aplicare: diferenta dintre ionogal anizare si gal anizarea simpla, consta in imbibarea tesutului hidrofil ce imbraca electrozii cu o solutie medicamentoasa in loc de apa simpla. Pentru o eficienta maxima polul acti trebuie sa fie mult mai mic decat polul pasi . Polul acti este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. #ubstantele incarcate cu semn = se or pune intotdeauna la electrodul poziti , iar cele incarcate cu semn + la polul negati . )x: la polul = metale $Li, 'a, ,e, ?n, 'u%, radicali amoniu, alcaloizi $histamina, cocaina, stricnina, no ocaina%. La catod + halogenii $'l, 9r, Iod%, radicali acizi $!cid #ulfuric, azotic, salicilic%. #olutiile folosite se fac cu apa distilata, concentratia de ioni trebuind sa fie cat mai mica pentru ca disocierea electrolitica e cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata.

Ultra&ioletele. .atorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultra iolete este foarte diferita, in functie de indi id, de regiunea corpului, de arsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. 9iodozimetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultra iolete. Tehnica de aplicare : se aplica lampa la o distanta fixa de 5: cm fata de regiunea de aplicat. 9olna ul este culcat in decubit dorsal, se acopera celelalte zone cu un cearsaf lasand libera zona gleznei $aproximati 1:E1: cm%. !plicatiile de ultra iolete in scop antalgic se fac cu succes in sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2(3 biodoze. Pentru biodozimetrie se foloseste biodozimetrul Forbace .

TRATAMENTUL PRIN MASA6

E,e tele ,i5iolo'i e ale $asa7ului asu(ra ele$entelor a(aratului lo o$otor &asa"ul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: muschi, tendoane, fascii si apone roze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase asupra tesuturilor moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului. Prin masa"ul musculaturii scheleticii se influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se produc diferite fenomene fizice si chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mi"loacele noastre. Prin actiunea mecanica a mane relor de masa" executate staruitor si intr(un ritm iu, putem imbunatati proprietatile functionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea conductibilitatea si contractilitatea lor. Prin tensiuni si destinderi alternati e putem dez olta elasticitatea muschilor, una dintre cele mai importante proprietati ale lor. Prin mane re usoare executate intr(un ritm lent, putem obtine relaxarea muschilor incordati sua obositi. Prin mane rele de presiune si stoarcere, acti am circulatia in ene si capilare, asta retea asculara care incon"oara si strabate musculatura scheletica. #ub influenta acestor mane re de masa" se largesc capilarele de rezer a, creste debitul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa. &asa"ul are influenta e identa asupra muschilor atrofici si atoni contracturati sau traumatizati. &asa"ul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa, practic, odata cu masa"ul muschilor. #e folosesc indeosebi mane re cu efect circulator

$neteziri si frictiuni relaxante% si se trateaza astfel unele leziuni si tulburari care trec nebagate in seama. Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni si tulburari. !ceste insertii se maseaza cu bagare de seama, prin mane re blande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. &asa"ul lor are aceeasi importanta ca si masa"ul muschilor, iar uneori si mai mare. .e acest lucru ne dam seama cand la ni elul lor se produc tulburari traumatice, inflamatii si alte procese de atrofie si de degenerescenta care necesita o atentie deosebita si un tratament de lunga durata. &asa"ul articulatiilor necesita o tehnica adpatata la forma si structura definita a lor. &asa"ul actioneaza si la nutritie in tesuturile articulatiei $piele, tesut con"uncti , ase, ner i, tendoane si muschi% la intretinerea supletii si rezistentei, conditii indispensabile pentru o buna functionare articulara. )fectele circulatorii si trofice ale masa"ului articular, aplicat direct pe capsula articulara, si pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra membranei sino iale care o captuseste pe partea sa interna. &asa"ul articular si acti area circulatiei in musculatura si tesuturile din "urul si de deasupra articulatiei, contribuie la rezorbtia sau impregnarea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui re arsat in ca itatea articulara. Prin masa" si gimnastica medicala, se pre in si se combat: aderentele, retractiile, cicatricile icioase, depozitele patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si bolilor articulare $traumatisme, reumatism, artrite si artroze% care limiteaza miscarile normale. /asele beneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masa"ului numai in mod indirect, prin intermediul tesuturilor moi, pe care le acopera si in care se ramifica reteaua asculara si ner oasa. !ceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale. In acelasi fel se pot explica si influentele masa"ului periostal asupra circulatiei sangelui si asupra nutritiei din interiorul osului. !es rierea anato$i a a re'iunii !es rierea anato$i a a 'a$%ei. .eosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara. 0egiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. 'reasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. &uschii se gasesc in lo"i osteofibroase.

0egiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si con exa, formand moletul, iar in "os de ine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. )a cuprinde doua lo"i musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui !hile, plantarul subtire si solearul, alta profunda care contine popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare. !es rierea anato$i a a 'le5nei. Flezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le incon"oara. 0egiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sino iala articulara, accesibila astfel masa"ului. 0egiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole, la mi"loc tendonul lui !hile care se insereaza pe calcai, iar intre ele, doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei. #ub tendonul lui !hile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana. !rticulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero(tibiala si tibio( tarsiana impreuna cu toate partile moi care le incon"oara. !rticulatia talo(crurala. La formarea ei participa oasele gambei si talusul. #uprafetele articulare sunt reprezentate, de partea gambei, de o formatiune conca a $formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei% iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. 'a mi"loace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. 'apsula este subtire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule. #cheletul piciorului propriu(zis este alcatuit din 3 segmente: tars, metatars si falange. &uschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali $muschiul abductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui%, externi $muschiul adductor, muschiul

flexor scurt al degetului mic%, mi"locii $muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2(5%. Iner atie: dintre ner ii membrului inferior, ner ul tibial iner eaza extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios, muschii interososi, muschii lombricali. ;ascularizatie: artera tibiala anterioara ( iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara ( iriga fata plantara si degetele. Te1ni a $asa7ului Masa7ul 'a$%ei se a face succesi la urmatoarele grupuri musculare: ( Frupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai intai netezirea cu o singura mana, cu policele pe marginea anterioara a tibiei si celelalte degete pe partea externa a gambei. <etezirea se face de "os in sus, apoi sub forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor. -rmeaza framantatul cu doua degete. ( Frupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior, pozitia fiind ce a mai laterala, cu policele alunecand pe musculatura anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioara. -rmeaza, dupa netezire, petrisa"ul cu doua degete si mangaluirea. ( Frupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de "os in sus, cu o mana sua cu doua. -rmeaza frCmGntatul sub forma de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire(geluire. .easemenea se poate aplica baterea cu partea cubitala a mainii. Masa7ul arti ulatiei 'le5nei incepe cu netezirea care se poate executa cu ambele maini, urmata de presiune in zona perimaleolara si de fricitune a articulatiei tibiotarsiene. ,rictiunea incepe cu tendonul lui !hile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui !hile, pe sub maleola interna. Masa7ul (i iorului Pentru masa"ul piciorului pacientul sta in decubit dorsal cu membrul inferior intins. Pe partea dorsala a piciorului se face netezirea, cu palma, a and degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte, pornind de la arful degetelor bolna ului catre glezna. !ici se face netezirea specifica gleznei, cu cele doua police pornind de la mi"locul articulatiei dupa care se ocolesc cele doua maleole $interna si externa% concomitent. Pe regiunea

plantara + netezirea pieptene + se deruleaza pumnul de la radacina pana la arfuri pe apone roza plantara. Tot pe partea dorsala se mai fac geluirile ca forma de framantat. 'u degetele departate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac framantari cu 4 degete pe muschii tenari, hipotenari, bureletul plantar si geluiri pe apone roza plantara de la bureletul plantar pana la calcaneu. ,rictiunea se face tinand contrapriza cu o mana pe calcaneu pornind cu pozitia deget peste deget, de la mi"locul articulatiei tarsiene, ocolind maleola dupa care se schimba mana contrapriza si se lucreaza pe partea cealalta. #e face frictiunea si la calcaneu la insertia tendonului lui !hile. ,rictiunea se mai executa la toate articulatiile interfalangiene cu policele deasupra si aratatorul dedesubt, cu miscari circulare la fiecare articulatie. Tapotamentul se executa pe partea plantara cu o singura mana, cu toate formele lui. ;ibratia se executa atat pe partea dorsala cat si pe partea plantara cu palma intreaga, realizand trenuri ibratorii succesi e in lungul fibrei musculare cu efect sedati . &asa"ul se incheie cu neteziri atat pe partea dorsala a piciorului $cu palma intreaga% cat si pe partea plantara $netezirea pieptene%. Mo%ili5area arti ulatiilor $Ainetoterapia% este de 3 feluri: pasi a, acti a si acti a cu rezistenta. In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati. Miscarile pasive Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta, pe toate degetele se face flexia plantara $extensia% apoi flexia dorsala a piciorului pe gamba, flexia laterala $dreapta si stanga%, chiar departand si apropiind degetele, pronatia, supinatia si circumductia. #e mai poate face si elongatia pentru fiecare deget in parte sau abductia si adductia intre degete. Pentru glezna, miscarile pasi e sunt: cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a gambei, iar cu cealalta mana priza pe oasele tarsiene si se face flexia dorsala pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantara $extensia% flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia si circumductia. Miscarile active" #unt aceleasi miscari ca si cele pasi e, cu deosebirea ca miscCrile le executa bolna ul iar maseurul le dicteaza. Miscarile active cu rezistenta #unt pentru flexie dorsala, maseurul tinand contrarezistenta cu mana pe partea dorsala a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistenta pe partea plantara iar pentru flexia laterala tine contrarezistenta pe partea opusa miscarii.

Gi$nasti a $e)i ala #e fac: ( exercitii de flexie a degetelor urmate de relaxare ( exercitii de extensie a degetelor urmate de relaxare ( exercitii de flexie a piciorului ( exercitii de extensie a piciorului ( exercitii de circumductie ( exercitii cu bicicleta ergometrica, cu laba piciorului fixata pe pedala ( exercitii de poliAineto(recuperare ( exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta ( exercitii de abductie a piciorului ( exercitii de apucare a unei ergele de lemn cu degetele piciorului ( exercitii de apucare a unui prosop intins pe o suprafat neteda ( exercitii de ridicare pe arfurile picioarelor, alternati e ( exercitii de mers pe arfuri inainte si inapoi ( exercitii de mers pe calcaie inainte ( exercitii de mers incrucisat ( exercitii de mers pe loc, intre doua bare paralele

TERAPIA OCUPATIONALA
0eprezinta o metoda complexa de tratament si de recuperare a unor afectiuni fizice sau mentale care utilizeaza munca sau orice alta ocupatie in ederea corectarii sau compensarii deficientelor functionale. Toate acti itatile recomandate in cadrul terapiei ocupationale sunt prescrise de medic si aplicate bolna ilor de catre terapistii ocupationali. Terapia ocupationala este complementara Ainetologiei medicale si reprezinta elementul central al recuperarii socio(profesionale $etapa a doua a recuperarii% permitand ameliorarea insuficientei de forta musculara sau de amplitudine articulara. -tilizand indeosebi miscarile globale $lanturi cinematice%, terapia ocupationala poate a ea un efect stimulant spre exemplu

( ( ( (

asupra unei glezne si al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la reeducarea gestului,respecti a mersului, care reprezinta forma cea mai expresi a si complexa a motricitatii. Principalele acti itati sau tehnici sunt: tehnici de baza $ceramica, tamplarie, tesatorie, croitorie, olarit etc% tehnici complementare ce constau in confectionarea unor articole din carton, piele, hartie etc. tehnici de recuperare reprezentate de acti itatile care urmaresc dobandirea independentei cotidiene a pacientilor $imbracat, alimentare, sarcini mena"ere% tehnici de expresie utilizate pentru pacientii cu probleme mentale sau cu sechele post !;', traumatisme craniocerebrale $acti itati de scris, desenat, aran"amente florale etc%

Planul terapeutic pentru un bolna cu sechele postraumatice ale gleznei /biecti e: ( determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmeaza a fi aplicate. #e stabileste de catre pacient si familie cat si de tearpist care a a ea in edere dorintele exprimate cat si capacitatile fizice ale pacientului. )x: sa se a"ute singur, sa nu mai ceara a"utorul familiei, sa poata merge din nou la ser iciu sau sa isi gaseasca altul. ( #tabilirea domeniului in care pacientul isi realizeaza scopul final si ni elul ce se presupune a fi atins + domenii ale acti itatii umane $arii de performanta%: !cti itatile ietii zilnice. )x: imbracat(dezbracat, incaltat(descaltat. !cti itati profesionale accesibile. )x: in functie de profesia detinuta inainte, se poate recalifica in croitorie $neaparat la masina de cusut cu pedala%, olarit sau sa si(o recastige. !cti itati de agrement. )x: daca este o persoana acti a si nu sedentara, poate practica inotul, dansul, plimbatul cu bicicleta sau chiar hidrobicicleta.

TRATAMENTUL 2ALNEOLOGIC 8APE MINERALE, NAMOLURI#

!pele oligominerale se impart in: ( !pe aAratopege cu temperatura la iz or sub 2: o '. ( !pe aAratoterme cu temperatura de peste 2: o ' la iz or. !ceasta categorie de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa.

&ecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic si de substantele absorbite transtegumentar. #e indica in afectiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.#tatiuni principale: 9aile ,elix $47 o '%, 9aile 1 &ai $42 o '%, ;ata de Hos $35(37 o '%, Feoagiu $31(36 o '%, &oneasa $32 o '%. !pele alcalino + teroase sunt cele ce contin cationi de calciu + magneziu, in combinatie cu anionul bicarbonic. #e indica in procesele de decalcifiere $calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze dupa imobilizari%. <amolurile + Proprietati fizice: ( greutatea specifica $datorita continutului de minerale% ( hidropexia $capacitatea de retinere a apei% ( termopexia $conser area calorica% + proprietatea de a absorbi si de a pastra caldura. ( Plasticitatea + proprietatea de a se intinde si de a se mula pe suprafata corpului Tehnica de aplicare + metoda ce amai utilizata este impachetarea si consta in acoperirea partiala sau totala a bolna ului cu un strat de 2 ( 2,5 cm cu namol. 9aile de namol se aplica la 36 + 4: o ', iar cataplasmele sunt aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura 45 + 5: o '. /nctiunile cu namol si expunerile la soare sunt uitilizate si ele. Indicatii + afectiuni ale aparatului locomotor. Statiuni <amolurile sapropelice se gasesc pe fundul lacurilor. )x: Techirghiol.