PARTICULARITI ALE ASISTENEI MEDICALE LA VRSTNIC

GERONTOLOGIA= tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu mbtrnirea.

- Evalueaz efectele mbtrnirii populaiei asupra societii i aplicarea acestor cunotine n politici i programe de
sntate

GERIATRIA = specialitatea medical care se ocup de problemele somatice, psihice, funcionale i sociale n ngrijirea
acut, cronic, preventiv, de recuperare i terminal a vrstnicilor.

SCOPURILE GERIATRIEI
ngrijire vs vindecare
mbuntire sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii
Prevenie
ngrijire terminal

CLASIFICARE
Vrsta cronologic:
65-70 = vrstnic tnr
75-85 (90) = vrstnic adult
Peste 85 (90) = vrstnic btrn
Vrsta biologic = capacitatea funcional a individului
Vrsta psihologic
Vrsta social = capacitatea de a contribui la viaa societii

EXAMINAREA PACIENTULUI VRSTNIC

Primul contact:
acuzele subiective sunt numeroase i variate, ceea ce face dificil stabilirea afeciunii de baz
existena de tulb. senzorioale (vz, auz) face dificil comunicarea
perspectiva vrstnicului asupra elementelor pe care le consider fireti n cursul mbtrnirii poate ascunde
manifestri ale bolii de baz, de exemplu:
constipaia, ca element revelator n neoplasmele de tub digestiv
durerile articulare, ca element de debut n gut, mielom multiplu, etc
scderea capacitii de memorie, ca element de debut n demenele vasculare sau Alzheimer

o simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoas poate lipsi datorit reducerii efortului fizic)
o la primul contact cu medicul pacientul vrstnic trebuie s beneficieze de toate elementele necesare pentru
facilitarea comunicrii: s poarte dantura (dac este cazul), aparatul auditiv, ochelarii; medicul se va aeza mai
aproape, n faa pacientului i va vorbi clar i lent pentru a permite citirea de pe buze; vorbitul foarte tare nu ajut
la stabilirea comunicrii deoarece rigidizarea membranei timpanale distorsioneaz sunetele nalte
o elemente orientative pentru aprecierea strii de sntate mintal sunt furnizate de aspectul mbrcminii, de
modul de adresare, de persoana/persoanele care nsoesc pacientul

Istoricul bolii:
n cazul unui vrstnic cooperant acesta poate oferi date utile orientrii diagnosticului
cnd datele furnizate sunt insuficiente, neconcludente i incomplete medicul va apela la membrii familiei pentru
completarea informaiilor, mai ales n ceea ce privete medicaia administrat la domiciliu
istoricul poate fi dirijat de ctre medic prin ntrebri care cuprind simptomele generale ale fiecrui aparat i sistem





Dac pacientul urmeaz un tratament la domiciliu:
se verific dozele administrate, orarul, tolerana i compliana la tratament; ! medicamentele topice i cele care se
elibereaz fr reet i care ar putea s interfere cu restul medicaiei
medicul va testa capacitatea vrstnicului de a memora medicamentele prescrise, de a citi instruciunile de
administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, de a recunoate fiecare medicament n parte i
scopul administrrii acestuia
dac pacientul nu-i poate administra singur medicaia se va lua legtura cu persoana care este responsabil de
aceasta: membru al familiei, persoan de ngrijire, asistent social i se va verifica dac aceasta cunoate
instruciunile terapeutice

Medicul va trebui s cunoasc amnunit modul de via al vrstnicului:
starea de nutriie: dac urmeaz un regim alimentar (hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare,
veniturile alocate hranei, modul de procurare i preparare al alimentelor (distana pn la pia, alimentara,
accesul la buctrie, gradul de utilare al buctriei, etc)
consumul de alcool, dac este fumtor, consumul de cafea
gradul de efort fizic efectuat zilnic
condiiile n care locuiete vrstnicul: numrul de camere, distana pn la buctrie, grupul sanitar, gradul de
aerisire, cldur, iluminare, etc.
statusul marital

Examenul fizic

Tegumente i mucoase:
se vor cuta semne revelatoare pentru leziuni cutanate pre-maligne sau maligne
echimozele apar mai uor la vrstnic i pot fi semne de agresiune fizic
prezena enoftalmiei nu mai reprezint un semn de deshidratare deoarece la vrstnici se produce o scderii a
grsimii orbitare cu deplasarea globului ocular spre fundul orbitei
se va aprecia starea dentiiei d informaii asupra tipului de regim alimentar pe care pacientul l poate respecta

Aprecierea strii de nutriie se va face prin cntrirea i msurarea asistat a pacientului (risc de cdere) i calcularea
IMC
mbtrnirea determin scderea nlimii i modificarea raportului dintre masa muscular i cea adipoas
msurarea lungimii braului d informaii despre talia iniial a pacientului, ceea ce permite calcularea corect a
IMC
msurarea pliului cutanat presternal d informaii mai bune asupra adipozitii dect msurarea acestuia la nivelul
tricepsului

Sistemul osteoarticular va fi evaluat cu grij i blndee, notnd prezena oricror elemente ce ar putea interfera sau
masca evoluia unor afeciuni pe care pacientul le ignor sau nu le acord importana cuvenit; de ex. prezena
concomitent a durerilor iradiate de la nivelul coloanei vertebrale i a durerilor anginoase poate duce la:
exagerarea simptomelor anginoase
trecerea durerilor anginoase pe locul doi (ischemia silenioas este mult mai frecvent la vrstnici dect la
celelalte categorii de vrst)

Aparatul cardio-vascular
vrful cordului poate apare deplasat n jos i la stnga la persoanele cu cifoscolioz
suflu sistolic pluriorificial care se datorete n majoritatea cazurilor SA ATS care poate s nu fie semnificativ din
punct de vedere hemodinamic; iradierea suflului pe arterele carotide impune ex. ecocardiografic + Doppler
FC < 60 bti/min este frecvent i bine tolerat dar trebuie investigat ECG





Examenul sistemului vascular
TA i pulsul se vor msura corect la ambele brae
prezena de varice voluminoase poate fi cauz de hipoTA ortostatic i sincop
prezena sindromului posttrombotic = risc de trombembolism pulmonar
prezena ulcerului varicos necesit ngrijiri atente i de lung durat precum i o educare corespunztoare a
pacientului
se vor examina cu atenie arterele periferice iar la pacienii cu risc vascular (marii fumtori) se va face i
oscilometrie
prezena arteriopatiei obliterante atrage atenia asupra afectrii pluriarteriale i declaneaz investigarea pentru
cardiopatia ischemic i nefropatia ischemic

! Meninerea unui statut osteo-articular i a unei vascularizaii corespunztoare confer vrstnicului independena de
micare!

Aparatul digestiv:
vrstnicii au musculatura abdominal slbit i/sau subire, ceea ce favorizeaz apariia herniilor
se va palpa cu atenie i se va percuta zona suprapubian pentru a nu ignora o retenie de urin
zona anal se va examina cu atenie pentru a detecta prezena de hemoroizi sau fisuri anale; tueul rectal este
obligatoriu!

Aparatul uro-genital
toi vrstnicii de sex masculin vor beneficia de un examen urologic, chiar dac nu descriu tulburri micionale
toate pacientele de sex feminin vor beneficia de un examen ginecologic care s cuprind i examenul regiunii
mamare; atrofia senil a mucoasei vaginale poate fi una din cauzele cistitei recidivante
Aprecierea statusului neurologic i psihiatric
aprecierea funciei motorii:
scderea masei musculare simetric, la nivelul tuturor segmentelor, este un fenomen inerent mbtrnirii; apariia
de deficite motorii regionale trebuie investigat de un neurolog
viteza de reacie motorie i coordonarea diminu odat cu naintarea n vrst
se poate evidenia prezena tremorului, ceea ce impune adresarea ctre medicul neurolog

Aprecierea funciei cognitive
poate fi dificil datorit tulburrilor senzoriale inerente vrstei (scderea capacitii auditive, vizuale), tulburrilor
de vorbire (secundare AVC sau unei psihoze majore) sau a lipsei de colaborare a pacientului (suspiciune,
indiferen)
se face de obicei de o persoan specializat; medicul internist sau medicul de familie poate efectua mini testul
pentru examinarea strii mentale (MMSE Mini-Mental State Examination)

















FARMACOLOGIE GERIATRIC

Modificrile de la nivelul tractului gastro-intestinal:
scade motilitatea gastric: alimentele stagneaz n stomac timp ndelungat
scade irigaia splahnic
scade suprafaa absorbtiv a tubuluti digestiv, n special a intestinului subire

Modificri de distribuie:
scade masa uscat a organismului
scade apa total a organismului
crete esutul adipos
crete volumul de distribuie pentru drogurile lipofile (le crete timpul de semivia) i scade pentru cele hidrofile
(le crete concentraia seric)
scade legarea de proteine
scade albumina seric la vrstnicii subnutrii

Modificri n metabolismul drogurilor:
scade fluxul sanguin hepatic
scade activitatea enzimatic a hepatocitelor

Modificri n eliminarea drogurilor:
scade RFG
scade secreia tubular

Droguri a cror doze vor fi afectate de met. hepatic:
AINS
calcium-blocante (nifedipina, diltiazem, verapamil)
beta-blocante
aminofilina
chinidina
benzodiazepinice (alprazolam, diazepam)

Droguri a cror doze vor fi afectate de scaderea elimin. renale:
aminoglicozide (amikacin, gentamicin)
chinolone
IECA (enalapril, lisinopril)
diuretice (furosemid, hidroclorotiazid)
anti-H2 (ranitidin)

Droguri ce trebuie evitate la vrstnic:
indometacin: cele mai frecvente efecte adverse hemoragice
Fenilbutazon: efecte adverse hematologice
pentazocin (Fortral) ef adv asupra SNC (halucinaii, delir)
amitriptilin: are puternic efect anticolinergic i sedativ
antihistaminice, singure sau n combinaii cu alte droguri recomandate n tratamentul gripei sau al tusei
chinuitoare
digoxin (datorit scderii eliminrii renale)
dipiridamol (induce hipoTA ortostatic)
barbiturice: induc rapid dependen i ar trebui evitate ca medicaie de prim intenie (cu excepia tratamentului
convulsiilor)




Concentraia seric a drogurilor este crescut comparativ cu adultul pentru aceleai doze datorit:
scderii metabolismului drogului
scderii legrii de proteinele transportoare
scderii eliminrii + scderea volumului circulant i modificrile receptorilor
accentueaz necesitatea iniierii tratamentelor la vrstnici cu doze mici i monitorizarea atent a evoluiei
START LOW,GO SLOW.

Prescrierea unei reete la un pacient vrstnic va trebui s in cont de urmtoarele aspecte:
se vor recomanda medicamente cunoscute pentru toxicitate sczut i eficien crecut
dozele se vor reduce n funcie de starea renal i de vrsta pac.
se vor recomanda ct mai puine medicamente dar care s acopere necesarul terapeutic al bolnavului
se prefer drogurile cu administrare unic
drogurile recomandate trebuie s se ncadreze n posibiltile financiare ale pacientului

COMPLIANA TERAPEUTIC

Reprezint modul n care pacientul respect indicaiile medicamentoase i de modificare a stilului de via
recomandate de medic.
Lipsa complianei = cauza numrul 1 de eec terapeutic.
Nedepistat, lipsa de complian creaz dubii privind eficiena terapeutic i genereaz internare n spital,
proceduri inutile de diagnostic i schimbri de tratament ceea ce va duce n final la creteri incredibile ale
costurilor.

Date raportate n SUA:
n fiecare an, 125.000 persoane i pierd viaa datorit lipsei de complian
costul necomplianei n 1995 = > 100 bilioane dolari
necompliana este principala cauz de reinternare n spital
90% din pacieni i iau greit medicaia
21% din pacieni nu-i onoreaz niciodat recomandrile

Cauzele necomplianei:

cauze de ordin fizic:
tremurturile, tulburrile de echilibru, leziunile artrozice la membrele superioare pot face dificil administrarea
medicaiei
tulburrile de memorie, deosebit de frecvente, pot fi cauza administrrii incorecte a medicaiei
tulburrile de vedere
tulburrile de miciune (ex: administrarea de diuretice la un pacient cu adenom de prostat)

cauze de ordin funcional
reeta recomandat depete posibilitile financiare
nu-i poate procura toate medicamentele de la o singur farmacie din apropierea locuinei; pacientul ntrerupe
tratamentul cu totul sau i va administra numai acele medicamente pe care i le cumpr uor
are cu medicul o relaie nesatisfctoare i nu respect indicaiile terapeutice
nu a neles importana respectrii indicaiilor terapeutice

Posibiliti de compensare a complianei reduse:
stabilirea unei relaii bazat pe respect reciproc ntre pacient i personalul medical
educaia pacientului i anturajului n legtur cu importana respectrii indicaiilor medicale; aceasta se va face
verbal i scris, pe nelesul pacientului
schema terapeutic recomandat va fi pe ct posibil simplificat, clar formulat, accesibil financiar
vizite regulate la domiciliu ale asistentei medicale
Creterea complianei duce la creterea duratei viaei i reducerea preului de cost.

PRINCIPII DE TERAPEUTIC GERIATRIC
Asigur-te c diagnosticul este corect i complet, evalueaz comorbiditile i starea funcional. n caz de
incertitudine, e preferabil a nu prescrie.
F anamneza atent a consumului de medicamente, inventariaz toate drogurile recomandate de ctre toi medicii,
pentru toate comorbiditile. Nu uita automedicaia.
Documenteaz-te cu privire la farmacocinetica i efectele adverse ale drogurilor avute n vedere.
Asigur-te c tratamentul este corect i adecvat, cu raport eficien/risc favorabil i asociaz msuri
nonfarmacodinamice.
Formuleaz schema terapeutic cea mai simpl iar prescripia s fie ct mai clar.
ncepe cu doza minim i titreaz lent pn la doza minim eficace.
Ajusteaz dinamic schema prin consulturi repetate; n funcie de eficien i toleran, insist ca pacientul s
aduc la fiecare consult toate drogurile pe care le consum.
ine cont de handicap la persoanele care se ngrijesc singure.
Instruiete atent i pe nelesul lui pacientul i/sau anturajul cu privire la medicament (pentru ce, cum, efecte
adverse posibile, posibila suprapunere a acestora pe simptomele bolii).
Ateapt-te la non-complian; spune pacientului ce s fac dac rateaz o priz; asigur-te de aderena
terapeutic i verific compliana nainte de a afirma ineficacitatea/rezistena terapeutic.





































PARTICULARITI ALE APARATULUI RESPIRATOR LA VRSTNIC

EFECTELE NAINTRII N VRST ASUPRA APARATULUI RESPIRATOR

Declinul progresiv al funciei aparatului respirator este rezultatul urmtorilor factori:
expunere repetat, ndelungat, la factorii toxici din mediu
epuizarea rezervelor respiratorii
declinul proceselor de regenerare pulmonar.
scderea VEMS cu 30 ml/an la vrstnicii sntoi, mai mult la cei cu afeciuni respiratorii cronice
scderea progresiv a suprafeei alveolare (la 80 de ani suprafaa total a plmnului este redus cu peste 30%)
neuniformitatea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) ce va induce scderea PaO2 i SaO2
diminuarea sensibilitii centrului respirator la hipoxie (cu 50%) i la hipercapnie (cu 40%)
alterarea mecanismelor de aprare pulmonare:

n concluzie, modificrile funciei respiratorii i ventilatorii induse de naintarea n vrst la persoanele sntoase (fr
afeciuni respiratorii cronice, nefumtori sau care au renunat la fumat cu muli ani n urm) nu altereaz semnificativ
calitatea vieii i nu influeneaz practic capacitatea de efort; apariia de astfel de limitri (dispneea, scderea pragului de
efort) se datoreaz preponderent modificrilor aparatului cardiovascular.

PREZENTARE DE CAZ
Am examinat pacientul A.C., de 67 de ani, din Iai, pensionar

MOTIVELE INTERNRII
stare general alterat
subfebreliti (37,5C)
frisonete
transpiraii
dureri toracice difuze
tuse cu expectoraie muco-purulent

ANAMNEZA

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
nu relateaz
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
ulcer duodenal operat (rezecie gastric parial) - la 45 de ani
BPOC la 64 de ani
CONDIII DE VIA I DE MUNC
fumtor, 40 igarete/zi timp de 38 de ani, fumeaz i n prezent
consumator cronic de alcool
a lucrat ca lctu-sudor i este pensionat de vrst
ISTORICUL BOLII
Debut n urm cu aprox. o sptmn prin:
dureri toracice difuze
subfebriliti (37,5C)
frisonete
transpiraii
simptome aprute dup expunerea la frig i umezeal.
La domiciliu a urmat tratament cu Penicilin injectabil, 1 flacon la 6 ore, 10 flacoane n total, fr ameliorarea
simptomatologiei, motiv pentru care se interneaz n urgen.




EXAMEN FIZIC
T = 170 cm, G = 60 kg, IMC = 20 kg/m2
Stare general influenat, subfebril, T = 37,8C
Cianoza extremitilor, rinofima
Cicatrice supraombilical post rezecie gastric parial
Submatitate la baza hemitoracelui drept
Focar de raluri crepitante la baza hemitoracelui drept, ce nu se modific dup tuse; raluri ronflante diseminate pe
ambele arii pulmonare
TA = 120/70 mmHg
FV = 100/min, ritmic
Varice membrele inferioare

CONCLUZII
am examinat un pacient de 67 de ani, mare fumtor i consumator cronic de etanol
internat pentru apariia unui sindrom infecios (stare subfebril, frisonete, transpiraii) a crui cauz este probabil
respiratorie (tuse cu expectoraie muco-purulent, dureri toracice)
a urmat trat. antibiotic la domiciliu fr ameliorarea simpt.
examenul clinic confirm prezena unui focar de condensare pulmonar (focar de raluri crepitante) la baza
hemitoracelui drept i, mpreun cu anamneza sugereaz urmtoarele posibiliti de diagnostic:

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC

PNEUMONIE BAZAL DREAPT, DE ETIOLOGIE PROBABIL BACTERIAN. BPOC. STOMAC REZECAT,
pentru care pledeaz:
simptomatologia de debut
examenul aparatului respirator (submatitate i focar de raluri crepitante la baza hemitoracelui stng) sugereaz
prezena unui sindrom de condensare pulmonar

CANCER BRONHO-PULMONAR
Argumente pro:
condiia de mare fumtor
vrsta avansat, care crete riscul transformrii maligne a unei bronite cronice tabagice
Argumente contra:
absena sindromului consumptiv (scdere n greutate, inapeten, astenie)
absena altor semne de invadare neoplazic: dispnee, adenopatii, sindroame paraneoplazice

CANCERUL BRONHO-PULMONAR
este o tumor a vrstnicului, incidena sa fiind de 480/100.000 la brbaii > 65 de ani. Aproximativ 65% din
decesele prin cancer bronho-pulmonar (CBP) se nregistreaz la persoane > 65 de ani.
cea mai frecvent neoplazie att la brbai ct i la femei n SUA
are manifestri clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) i cu depistare tardiv prin metodele actuale
este o afeciune de mare gravitate, media de supravieuire fiind de 8-20 luni n 76% din cazuri.

TUBERCULOZ PULMONAR (LOBITA TBC)
Argumente pro:
terenul pacientului: mare fumtor i consumator de alcool
vrsta pacientului: multe persoane se infecteaz la vrste mai tinere iar scderea imunitii celulare favorizeaz
reactivarea focarelor latente i manifestarea bolii dup 65 de ani
Argumente contra:
debut brusc, cu fenomene inflamatorii patente
absena semnelor de impregnare bacilar: scdere ponderal, subfebriliti, transpiraii nocturne



TUBERCULOZA PULMONAR
TBC secundar = forma cea mai frecvent ntlnit la vrstnic, caracterizat prin:
predominana formelor cavitare i a TBC miliare
simptomatologia redus, ceea ce face ca diagnosticul s fie de multe ori tardiv
pacienii nedepistai constituie surse de infecie
manifestrile clinice sunt nespecifice: oboseal cronic, scdere important a apetitului, tulburri ale strii de
contien, subfebriliti prelungite, scderea capacitilor fizice

TROMBEMBOLIE PULMONAR
Argumente pro:
factori favorizani: vrsta naintat, statutul de fumtor, prezena varicelor la membrele inferioare
debutul pseudo-pneumonic
Argumente contra:
absena manifestrilor clinice sugestive: dispnee cu tahipnee (semn cardinal), expectoraie hemoptoic

METASTAZE PULMONARE CU PUNCT DE PLECARE DE LA UN NEOPLASM GASTRIC (antecedente de
rezecie gastric n urm cu 22 de ani)

ATELECTAZIA PULMONAR DE DIFERITE CAUZE

BRONITA CRONIC SIMPL

EXPLORRI PARACLINICE
Teste biochimice:
Prezena sindromului inflamator
Hemoculturi negative
Examen sput negativ
PDF - negativ
Radioscopia gastro-duodenal: absena modificrilor sugestive pentru malignizarea gurei de anastomoz
Ecografia abdominal: absena metastazelor hepatice i a adenopatiilor lombo-aortice

DIAGNOSTIC
PNEUMONIE BAZAL DREAPT DE ETIOLOGIE PROBABIL BACTERIAN
STOMAC REZECAT

TRATAMENT MSURI GENERALE
Repaus la pat pe toat perioada febrei
Dieta febrililor: hipercaloric, asigurat mai ales din glucide uor digerabile
Tratament simptomatic
expectorante i fluidifiante
antalgice

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Antibiotic sau asociere de antibiotice care s acopere un spectru ct mai larg deoarece:
Nu am gsit factorul etiologic
Absena rspunsului favorabil la trat. cu penicilin
Pacient vrstnic, tarat
Afeciunea a fost decapitat prin trat. antibiotic la domiciliu
CEFALOSPORIN DE GENERAIA III: Ceftazidim (Fortum) sau Ceftriaxon (Rocephin)/AMPICILIN +
GENTAMICIN/CIPROFLOXACIN
Durata trat. va fi de 5-7 zile i.v. apoi nc 7-10 zile p.o.

EVOLUIE
dispariia febrei la 48 de ore de la introducerea antibioterapiei
dispariia auscultaiei pulmonare la 4 zile de la trat
normalizarea sindromului inflamator la 7 zile
normalizarea aspectului radiologic la 3 sptmni




PARTICULARITI ALE PNEUMONIEI LA VRSTNIC

GENERALITI
sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale fatale dinseciile de terapie intensiv
reprezint o problem major de sntate n compartimentele de ngrijire a bolnavilor vrstnici, unde prevalena
poate ajunge la de 50 ori mai mare n comparaie cu vrstnicii ngrijii la domiciliu
n fiecare an, n S.U.A. 1 milion de persoane cu vrsta peste 65 de ani fac pneumonie, reprezentnd a patra cauz
de deces la btrni
pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine n evoluia unor pacieni cu suferine cronice severe i
ndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demen), motiv pentru care a fost supranumit prietena btrnului.

ETIOLOGIE
n 30-50% din cazuri nu se poate identifica agentul patogen.
Pneumococul i H. influenzae sunt frecvent ntlnii n pneumoniile comunitare (15 - 50 % cazuri)
BGN apar n special n pneumoniile nosocomiale (40-60%)

PNEUMONIA VIRAL
cea mai important form de pneumonie este dat de virusul gripal A
forma sever se ntlnete cel mai frecvent la vrstnicii cu afeciuni cronice preexistente (BPOC, DZ, suferin
hepatic sau renal cronic) i se caracterizeaz prin:
- evoluie rapid spre edem pulmonar lezional care determin insuficien respiratorie acut sever
- stare general alterat, tuse cu expectoraie hemoptoic
- manifestri extrapulmonare frecvente: miocardit, pericardit, IRA funcional, meningoencefalit

PROFILAXIA

Are la baz vaccinarea cu vaccin antigripal cu virus inactivat. Compoziia vaccinului este modificat anual n
funcie de contextul epidemiologic. Vaccinarea ofer protecie eficient n 85% din cazuri, efectul protector
instalndu-se dup 2 sptmni. Vaccinul este contraindicat la persoanele care sunt alergice la proteinele de ou.

Vaccinarea antigripal este indicat la toi vrstnicii, fiind obligatorie la persoanele instituionalizate i care au
boli cronice asociate.

Chimioprofilaxia este indicat la persoanele cu risc de a face forme severe i care nu au fost vaccinate antigripal
sau care nu pot fi vaccinate antigripal deoarece sunt alergice la ovoalbumina din vaccin.

Se utilizeaz AMANTADINA, 200 mg/zi i RIMANTADINA, 100 mg/zi; doza se reduce la jumtate la
persoanele cu insuficien renal i la cele cu afeciuni psihice (pot apare tulburri neurologice). Se pare c
amantadina ar avea i rol curativ, administrarea ei n primele 48 de ore de la debut ducnd la reducerea duratei i
severitii bolii.

TRATAMENT
Criterii de internare n serviciul de terapie intensiv:
FR > 30 resp/min
TAs < 90 mmHg
FC > 140 bti/min
PaO2 < 60 mmHg
necesitatea unui tratament vasopresor pe o durat > 4 ore
apariia edemului pulmonar lezional





PNEUMONIA BACTERIAN

Are urmtoarele particulariti clinice la vrstnic:
epidemiile de pneumonii cu BGN au ca surse de infecie aparatele de ventilaie contaminate i/sau unele
instrumente (bronhoscop, sond de aspiraie)
epidemiile de pneumonii cu Legionella au ca surs de infecie aparatele de climatizare interioar
localizarea este de obicei la nivel segmentar, nu lobar i de aceea simptomatologia este mai puin zgomotoas ca
la adult

EXAMEN FIZIC
debutul este rareori tipic, prin febr, frison solemn, junghi; de obicei simptomatologia este modest sau chiar
absent, ceea ce duce la o subdiagnosticare a pneumoniei, pacientul fiind de multe ori internat doar n faza apariiei
complicaiilor (tardiv)
tusea este frecvent interpretat greit ca fiind produs de o afeciune pulmonar cronic (BPOC, BC tabagic) sau
de o boal cardiac cronic (IC)
febra lipsete n 30-40% din cazuri
pacientul poate prezenta exacerbri ale afeciunilor de baz (ex: decompensare cardiac indus de starea
hipercatabolic al pneumoniei sau alterarea strii de contien indus de bacteriemie sau febr) ce pot masca
simptomele pneumoniei
examenul obiectiv local poate fi srac, cu suflu tubar absent i prezena de raluri subcrepitante n locul celor
crepitante datorit localizrii la cteva segmente i nu la un lob
frecvent se asociaz manifestri cardio-vasculare: tahicardie concordant cu febra, hipotensiune arterial, aritmii,
IC, colaps

EXPLORRI PARACLINICE
leucocitoza este absent n peste 30% din cazuri
hemoculturile sunt n majoritatea cazurilor negative (85-90%) iar n rarele cazuri cnd sunt pozitive sunt greu de
interpretat deoarece majoritatea pacienilor au nceput antibioterapia la domiciliu, de obicei empiric
examenul de sput este dificil de efectuat deoarece peste 50% din vrstnici nu pot expectora corect, obinndu-se
frecvent rezultate fals pozitive sau fals negative
examenul radiologic poate evidenia modificri pulmonare secundare altor afeciuni (BPOC, EP, IC, cancer
pulmonar) i care pot masca imaginea radiologic din pneumonie
n majoritatea cazurilor se va face i.d.r. la tuberculin pentru a nu ignora evoluia unei TBC.

COMPLICAII
rezorbia ntrziat
abcesul pulmonar
pleurezia purulent
tromboflebita profund (datorit imobilizrii la pat)
ileusul dinamic

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
leucopenie sau leucocitoz > 30.000/mm3
consumul cronic de alcool
tahipnee > 30/min
TAs < 90 mmHg
hipoxie, hipercapnie
retenie azotat





PARTICULARITI TERAPEUTICE LA VRSTNIC
se vor evita pe ct posibil antibioticele cu potenial nefrotoxic i care pot determina o IRA funcional (vrstnicul
se deshidrateaz uor i are deja o funcie renal afectat de procesul de mbtrnire)
administrarea parenteral de lichide i electrolii se va face innd cont de starea aparatului cardio-vascular
administrarea de cefalosporine sau ampicilin se nsoete deseori de efecte secundare digestive neplcute (diaree,
colit membranoas)
interaciunile medicamentoase pot apare frecvent dat fiind polimedicaia vrstnicului

PROFILAXIE
vaccinul antigripal confer protecie asupra infeciei virale; dac totui se produce infecia, severitatea bolii i
frecvena complicaiilor sunt mult reduse la persoanele vaccinate
vaccinul antipneumococic este recomandat persoanelor peste 65 de ani, mai ales la cei cu comorbiditi: boli
cardiovasculare, DZ, ciroz, alcoolism, etc; vrstnicii dezvolt titruri protectoare de Ac n urma imunizrii cu
vaccin antipneumococic 23-valent, ajungnd la o rat de protecie de 60%
folosirea judicioas a antibioticelor (nu se vor utiliza profilactic pentru a nu selecta tulpini cu rezisten
antibiotic multipl)
n cursul epidemiilor de grip se va limita accesul vizitatorilor n instituiile de ngrijire a vrstnicilor i n spitale
iar persoanele cu infecie documentat vor fi izolate
tratament cu AMANTADIN sau RIMANTADIN

TRATAMENTUL PNEUMONIEI COMUNITARE
se ncepe cu o CEFALOSPORIN de generaia III (ex: cefuroxim) sau cu AMPICILIN pn la obinerea
rezultatelor de la examenul de sput sau hemoculturi
se va asocia un antibiotic cu aciune pe BGN (ex: GENTAMICIN sau CIPROFLOXACIN) n urmtoarele
situaii:
tratamentul antibiotic s-a nceput la domiciliu
etilism cronic
concomiten de boli cronice severe
imoblizare la pat
se va asocia un antibiotic pentru anaerobi (ex: PENICILIN G n doze crescute) dac pacientul este susceptibil
s aspire
tratamentul se va ncepe cu ERITROMICIN CIPROFLOXACIN dac pneumonia apare la pacieni din
centre de ngrijire i suspectm o etiologie atipic
durata tratamentului va fi de 5-7 zile pe cale parenteral apoi 7-10 zile pe cale oral.

TRATAMENTUL PNEUMONIEI NOSOCOMIALE
VANCOMICINA se va asocia ori de cte ori se suspecteaz etiologia stafilococic
etiologia BGN este probabil cea mai frecvent, deci se va ncepe tratamentul ntotdeauna cu o asocierea de
antibiotice, din care unul activ pe BGN
durata tratamentului va fi de minim 10-14 zile parenteral urmat de 7-10 zile p.o.














ELEMENTE DE CARDIOLOGIE GERIATRIC

EFECTELE NAINTRII N VRST ASUPRA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

La nivelul cordului
uoar dilataie a cavitilor stngi care se datoreaz:
scderii numrului de miocite (datorit apoptozei i necrozei)
creterii taliei miocitelor VS
depunerii focale de colagen
scade relaxarea VS cu apariia unei disfuncii diastolice; funcia sistolic se menine n limite normale iar fora
de contracie a VS rmne constant n repaus
depuneri de amiloid (la 50% din persoanele > 65 de ani); incidena amiloidozei cardiace crete impresionant
odat cu depirea vrstei de 70 ani
degenerescen gras i calcificri la nivelul valvelor, mai ales la nivelul valvei aortice, favoriznd apariia
stenozei aortice (SA) aterosclerotice
scade funcionalitatea pace-makerului fiziologic i conducerea prin nodul atrio-ventricular (AV) i sistemul
His-Purkinje ceea ce creaz condiii favorizante apariiei aritmiilor supraventriculare (SV) i ventriculare (V)
Debitul cardiac (DC)
M: nici o modificare
F: +
Debitul sistolic (DS) | la efort, paralel cu | TAs, dar absena tahicardiei face ca DC s nu se modifice
semnificativ
Frecvena cardiac (FC) + cu 10%
Fracia de ejecie (FE) nemodificat n repaus, | modest la efort; + FE la efort demasc prezena unei boli
coronariene
Rspunsul la stimulii SNS +: efortul fizic nu se mai nsoete de apariia tahicardiei
Capacitatea de efort + deoarece:
crete solicitarea aparatului respirator
scade fluxul sanguin spre muchii scheletici
asocierea factorilor psihologici
modificarea pragului senzaiei de oboseal

La nivelul vaselor:
scad elasticitatea i distensibilitatea arterelor coronare datorit modificrii structurii matricei conjunctive; la
aceasta se adaug apariia de calcificri la nivelul mediei datorate arteriosclerozei, aterosclerozei (ATS) i,
eventual, modificri induse de HTA
scade elasticitatea i crete impedana aortei (cu 10%), ceea ce va duce la scderea umplerii coronariene n
diastol
crete rigiditatea arterial datorit modificrilor n structura i cantitatea de esut conjunctiv din peretele vascular
creteri moderate ale TAs (cu 10-20 mmHg)













PARTICULARITI ALE FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI LA VRSTNICI

HTA:
cel mai important factor de risc modificabil deoarece peste 50% din persoanele vrstnice au creteri tensionale
HTA sistolic izolat (Isolated Systolic Hypertension, ISH) care poate fi ncadrat fie ca boal fie n contextul
modificrilor de structur a aortei consecutive procesului de mbtrnire.

Presiunea undei de puls
cel mai important factor de risc cardiovascular independent
contracia VS genereaz o und de presiune care va propulsa coloana de snge spre periferie; la jonciunea dintre
a. de conductan i a. de rezisten se produce o reflexie a undei de puls care, la subiectul tnr, sntos, se
rentoarece spre cord la sfritul diastolei, crescnd astfel presiunea de umplere a a. coronare i irigaia cordului
la vrstnic, rigidizarea peretelui arterial face ca viteza undei de puls s creasc iar unda reflectat s ajung
precoce, spre sfritul sistolei; dispare astfel fluxul sanguin suplimentar de umplere coronarian, fapt ce poate
induce sau accentua ischemia miocardic

Dislipidemia: factor de risc la vrstnicii biologic tineri, la care se vor iniia msuri de profilaxie primar sau secundar cu
efecte benefice

DZ, mai ales tipul 2 reprezint un factor de risc la fel de important ca la celelalte categorii de vrst

HVS rmne un factor de risc important i independent; de obicei se datoreaz HTA i obezitii, boli a cror prevalen
crete odat cu vrsta

Fumatul: 20-30% din populaia vrstnic fumeaz; abandonarea fumatului este benefic indiferent la ce vrst se produce

Factorii de risc psihosociali: izolarea social i depresia sunt frecvente la vrstnici n general i la cei care au suferit un
IMA n particular iar depresia pare a fi un factor de risc independent pentru evenimentele cardiace.


























HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

DEFINIII
HTA reprezint o cretere constant a valorilor TA > 140/90 mmHg
HTA sistolic izolat este o condiie specific vrstnicului, definit drept creteri ale TAs > 140 mmHg n timp ce
TAd < 90 mmHg
Valori ale TAs > 160 mmHg cresc riscul de mortalitate prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, riscul de AVC de 2,5
ori i riscul de mortalitate general de 1,5 ori

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena ISH | semnificativ odat cu naintarea n vrst:
5% la grupa de vrst 60-69 de ani
10% la grupa de vrst 70-79 ani
20% la cei peste 80 de ani
Prevalena HTA esenial la vrstnici are variaii n funcie de aria geografic i de nivelul de dezvoltare
economic a zonei
este mare n SUA (> 50% din americanii cu vrsta > 65 de ani au HTA), probabil datorit alimentaiei
bogate n NaCl i a sedentarismului
este mic n rile cu o economie n curs de dezvoltare, posibil datorit unei rate < a obezitii i a
sedentarismului

STADIALIZAREA HTA


MSURAREA CORECT A HTA

Statusul tensional al unei persoane se va stabili pe baza mediei dintre dou sau mai multe msurtori realizate la
vizite diferite
Excepia: pe baza unei singure determinri dac
TAs > 210 mmHg sau
TAd > 120 mmHg
La vrstnic, respectarea acestui deziderat este cu att mai important cu ct valorile TA variaz mult de la o
msurtoare la alta.
msurarea TA se va face n poziie eznd, cu braul sprijinit pe o suprafa plan situat la nlimea inimii
TA se va msura i n picioare, pentru a depista hipoTA ortostatic
msurtorile se vor face de personal medical, la 1 or distan de micul dejun, consum de cafea, alcool sau
fumatul unei igri i dup minim 5 minute de relaxare prin discuii amicale cu personalul medical.
Vrstnicii pot avea false HTA datorit scderii complianei i creterii rigiditii arteriale n contextul naintrii n
vrst, situaie numit pseudoHTA. Se va suspiciona la persoane cu valori constant crescute ale TA dar fr nici
o afectare a organelor int sau la persoane ce relateaz stri sincopale frecvente dup introducerea tratamentului
antiHTA.
HTA de halat alb reprezint situaiile n care valorile TA sunt crescute n perimetrul clinicii sau al spitalului i
sunt normale n afara acestora. Femeile vrstnice fac mai frecvent acest sindrom.
ETIOLOGIE
HTA esenial
HTA secundar datorat:
stenoza arterei renale de cauz ATS
boli renale cronice (GNC, PNC, rinichi polichistic, afectri renale n cursul bolilor de sistem, a
hemopatiilor, uropatia obstructiv)
endocrinopatii: afeciuni ale tiroidiei, boal Cushing, sindrom Conn
iatrogenie: dup administrare de AINS, cortizon, ciclosporin, antidepresive triciclice
HTA sistolic izolat se datoreaz cel mai frecvente urmtoarelor situaii:
ATS
hipertiroidie
IA
malnutriie
fistule arterio-venoase
n cursul sindromului febril

MANIFESTRI CLINICE
se datoreaz, cel mai adesea, afectrii organelor int:
semne de IC: dispnee, palpitaii (instalarea unei aritmii), fatigabilitate, edeme
dureri anginoase
semne de afectare a circulaiei cerebrale: deficite senzoriale i/sau motorii, tulburri de echilibru, de
vorbire, cefalee intens
se vor examina cu mult atenie toate vasele (arterele carotide, renale, brahiale, femurale), inclusiv examenul de
fund de ochi!

GRADUL DE RISC N HTA













TRATAMENT

PRINCIPII DE TRATAMENT
tratamentul este riguros individualizat
este zilnic i nentrerupt, chiar dac la control se gsesc valori TA normale; aceasta nseamn eficacitate a
tratamentului, nu vindecarea bolii !!
educarea pacientului asupra riscurilor nerespectrii tratamentului medical i regimului igieno-dietetic
tratamentul se ncepe cu 1 medicament, crescndu-se dozele progresiv; dac nu este eficient, abia apoi se adaug
al doilea drog antiHTA

MODIFICAREA STILULUI DE VIA

REGIMUL HIPOSODAT:
Etapa I excluderea alimentelor care conin cantiti mari de sare + interzicerea adugrii de sare la mas
Etapa a II-a impune n plus fa de etapa I:
nu adaug sare la gtit
utilizeaz sarea fr sodiu (KCl, 2 g/zi)
evit apele minerale
Etapa III = renunarea temporar la alimentele bogate n sare intrinsec: carne, lactate, ou, morcovi, ridichi
utilizarea de condimente: mrar, ptrunjel, leutean, cimbru, foi de dafin, zeam de lmie
SE VA INE CONT DE FAPTUL C VRSTNICII TOLEREAZ GREU DIETA HIPOSODAT
reducerea consumului de alcool la 1 pahar de vin/zi; alcoolul consumat n cantiti mici are efect vasodilatator,
stimuleaz pofta de mncare i apetitul de via
oprirea fumatului!
efectuarea de activiti fizice zilnice
combaterea obezitii sau a caexiei
diet adaptat eventualelor comorbiditi: DZ, dislipidemii

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MONOTERAPIA
diuretice thiazidicele sau thiazid-like (INDAPAMID); sunt eficiente, ieftine, uor de administrat
diureticele de ans asociate sau nu cu diuretice economisitoare de potasiu vor fi folosite:
n cazurile ce nu rspund favorabil
n cazurile care au contraindicaii pentru diureticele thiazidice sau thiazid-like (mai ales dac pacienii au
vrste > 75 ani)
beta-blocante, de preferat ATENOLOL sau METOPROLOL datorit efectelor secundare mai reduse; se prefer
mai ales la pacienii cu HTA + IMA
alfa i beta-blocante (CARVEDILOL) se prefer n cazurile de HTA + IC
blocanii canalelor de calciu, de preferat NIFEDIPINA R
au numeroase efecte secundare neplcute: ameeli, edeme gambiere, cefalee, hipertrofie gingival
nu se folosesc formele cu durat scurt de aciune (Nifedipina de 10 mg/tablet)!
IECA sunt preferai n toate formele de HTA + DZ (datorit efectului antiproteinuric din nefropatia diabetic) i
n HTA + IC; se vor monitoriza efectele secundare, mai ales funcia renal i potasemia
blocanii receptorilor AII sunt la fel de eficieni ca i IECA iar efectele nedorite asupra funciei renale sunt mult
diminuate
simpatolitice cu aciune central au numeroase efecte secundare nedorite (hipoTA ortostatic, sedare, rebound la
ntreruperea medicaiei, depresie) i de aceea vor fi folosite ca drog de rezerv
Treapta II = biterapia: se vor asocia droguri din clase diferite, cu efecte benefice complementare i a cror
efecte adverse nu se sumeaz. Dac diureticul nu s-a ales de prim intenie, se va asocia n etapa II.
Treapta III = triterapia: asocierea a trei sau mai multe antihipertensive. Se va verifica atent s nu apar
tulburri de complian la tratament care s modifice rspunsul valorilor tensionale la schema recomandat.


HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

CLASIFICARE
HipoTA ortostatic
HipoTA post-prandial

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL ORTOSTATIC

DEFINIIE
scderea TAs cu > 20 mmHg sau a TAd cu > 10 mmHg la trecerea din clinostatism n ortostatism
este foarte frecvent la vrstnici, aproximativ 50% din persoanele instituionalizate au acest fenomen
prevalena sa crete odat cu naintarea n vrst i odat cu creterea valorilor TA
persoanele care au ISH (msurat n decubit dorsal sau n poziie eznd) au variaii mult mai mari de TA la
trecerea n ortostatism iar riscul apariiei simptomelor cerebrale (sincop, cdere, moarte subit) este mai mare

ETIOLOGIE
deshidratare
sedentarism
afeciuni neurologice: boala Parkinson, AVC n antecedente
DZ
amiloidoz
alcoolism
tratamente cu: anticolinergice, antiHTA, diuretice, droguri antiparkinsoniene, antidepresivele triciclice
imobilizare prelungit la pat
varice voluminoase la membrele inferioare

DIAGNOSTIC
se pune pe baza msurrii corecte a TA: o prim msurtoare se va face n decubit dorsal (dup ce pacientul a
pstrat aceast poziie timp de minim 5 minute); urmtoarele msurtori se vor face dup ce pacientul pstreaz
poziia de ortostatism timp de 1 minut i apoi la 3 minute (rspuns hipotensor imediat sau ntrziat)

TRATAMENT
corectarea statusului volemic
trecerea din clinostatism n ortostatism se va face lent, pacientul fiind sftuit s ncrucieze picioarele
(mobilizeaz sngele din membrele inferioare i mbuntete aportul ctre cord)
creterea aportului alimentar de sare (dac nu este contraindicat)
ciorapi elastici, mai ales la persoanele cu insuficien venoas cronic
FLUDROCORTIZON
CAFEIN, 1-2 tb/zi sau 1-2 ceti de cafea

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL POST-PRANDIAL
scderea TA nregistrat dup o mas, de obicei copioas
apare la > 30% dintre vrstnici, mai ales dup micul dejun i masa de prnz
scderea TAs este > 20 mmHg i se nregistreaz timp de 75 de minute dup ingesta
pot apare simptome din partea circulaiei cerebrale (ameeli, sincop, AIT) sau/i din partea circulaiei
coronariene (dureri anginoase, dispnee)
Tratament
renunarea la mesele copioase
renunarea la poziia de decubit dup mesele principale
tratamentul medicamentos: cafein, doze mici de AINS



CARDIOPATIA ISCHEMIC

Frecvena CIC crete cu vrsta
30% din persoanele > 65 de ani au manifestri clinice de boal coronarian
studiile necroptice arat c 70% din persoanele > 70 de ani au modificri coronariene
CIC este cea mai frecvent cauz de deces la vrstnic (80% ). Riscul morii subite prin accident coronarian crete
odat cu naintarea n vrst.
Prevalena CIC i incidena evenimentelor coronariene noi este mai mare la sexul masculin la persoanele < 75
de ani i devin egal repartizate celor dou sexe la persoanele > 75 de ani.
O atenie deosebit se acord factorilor de risc modificabili, i anume:
fumatul
HTA
modificarea profilului lipidic
DZ
obezitatea
sedentarismul
Schimbarea stilului de via asociat cu tratarea corect a HTA, DZ i dislipidemiilor au dus la ncetinirea
evoluiei plcilor ATS i implicit a modificrilor vasculare asociate. Aceste efecte sunt mai mari la vrstnici dect
la celelalte categorii de vrst.

ANGINA PECTORAL STABIL

Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
sediul este arareori retrosternal
de obicei durerea este perceput:
n coloana vertebral sau la nivelul umerilor, fiind de multe ori eronat interpretat ca fiind de origine
reumatismal
n epigastru, fiind confundat cu afeciuni gastro-duodenale
senzaie de nod n gt, fiind confundat cu spasmofilia sau neurastenia
intensitatea durerii poate fi mult diminuat sau chiar absent deoarece pragul durerii poate fi modificat datorit
naintrii n vrst sau datorit prezenei comorbiditilor (n special DZ i demenele)
factorii declanatori ai durerii anginoase sunt:
stress-ul
mesele copioase
expunerea la frig
fumatul
mai rar efortul fizic (vrstnicul tinde s duc o via sedentar)
de multe ori durerea este nlocuit de echivalene:
dispnee de efort
tuse
tulburri de echilibru nesistematizate

Probleme de diagnostic:
diagnosticul clinic poate fi dificil deoarece:
poate fi subevaluat dat fiind frecvena crescut a formelor silenioase
poate fi supraevaluat la persoanele cu comorbiditi ce mimeaz durerea precordial
persoanele cu tulburri de memorie sau de comunicare pot da relaii diferite fa de realitate sau de la o
vizit la alta
investigaiile paraclinice sunt deosebit de importante pentru diagnostic





TRATAMENT

1. Regimul igieno-dietetic are urmtoarele particulariti:
dieta se va adapta comorbiditilor i eventualilor factori de risc
ntreruperea fumatului este benefic la orice vrst!
combaterea sedentarismului i a obezitii
tratarea corect a DZ (valori ct mai aproape de normal ale glicemiei)
meninerea TA la valori ct mai aproape de normal
tratarea dislipidemiei (nu se mai face dup vrsta de 75 de ani)
efort fizic adaptat posibilitilor

2. Tratamentul medicamentos
tratarea factorilor ce agraveaz angorul:
anemie
hipertiroidism
febr
tulburri de ritm
tulburri de conducere simptomatice

Tratamentul coronarodilatator:

Nitroglicerina
foarte eficient att sub form s.l. ct i sub form retard (ISDN, ISMN)
se va respecta administrarea cu fereastr
efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hipoTA cu tulburri de echilibru, rareori sincop. Cefaleea se
amelioreaz la tratament cu algocalmin i n majoritatea cazurilor dispare dup cteva zile de tratament corect;
dac nu se va ncerca un alt preparat sau nlocuirea cu un coronarodilatator natural (ex. MOLSIDOMINA).

Beta-blocantele se folosesc n asociere cu nitraii deoarece au efecte coronarodilatatoare complementare i contracareaz
tahicardia indus de nitroglicerin.
prin scderea rspunsului la catecolamine, determin:
+ FC ceea ce det | diastolei i mbuntirea umplerii coronariene
+ TA i a contractil cardiace, ceea ce + necesarului de oxigen
se vor da cu pruden n: IC, claudicaia intermitent i AB datorit efectelor secundare cunoscute (bradicardie,
BAV, hipoTA) se pot utiliza beta-blocante selective (n doze mici deoarece la doze mare selectivitatea dispare
i efectele secundare sunt manifeste).
se vor recomanda mai ales n AP + hiperactivitate SNS:
HTA
CMH
angor post-IMA
hipertiroidie
aritmii SV i V
dozele: FV s nu scad sub 55-60/min
tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece d efect de rebound (agravarea AP, declanarea unui IMA

Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate n:
de elecie n tratamentul angorului vasospastic
situaiile n care beta-blocantele nu se pot utiliza sau se recomand cu pruden:AB
IC (dar nu verapamil sau diltiazem)
claudicaia intermitent
DZ
cnd asocierea nitrai + beta-blocante nu este suficient pentru controlul crizelor anginoase
IMA non-Q: DILTIAZEM (90-300 mg/zi) deoarece s-a demonstrat c reduce reinfarctizarea.
Blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate n urmtoarele situaii:
sindromul WPW!
boala nodulului sinusal deoarece exist riscul de a agrava boala (verapamil i diltiazem)
verapamil poate induce constipaie (vrstnicul are deja aceast problem) i tratamentul se va opri dac aceast
problem nu se rezolv cu un laxativ
dihidropiridinele pot induce edeme la membrele inferioare


3. Tehnicile de revascularizaie miocardic sunt recomandate n:
durerea anginoas persist i afecteaz calitatea vieii dei tratamentul igieno-dietetic i medicamentos sunt corect
administrate
la pacienii care au risc crescut de evoluie spre IMA

CABG se recomand mai ales:
la diabetici
la pacieni cu afectarea coronarei stngi sau cu afectare coronarian multipl
la pacieni cu funcia VS afectat
Se prefer graft din artera mamar intern fa de cel de safen datorit ratei sczute de ocluzionare a acesteia la
distan de 10 ani (10% fa de 40-60%).

PTCA se recomand mai ales:
vrsta peste 70 de ani
sexul feminin
operaie efectuat n urgen
IC

ISCHEMIA SILENIOAS

Definiie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a segmentului ST nregistrat cu ajutorul monitorizrii
Holter i care are urmtoarele caracteristici:
are adncimea de 1 mm sau > i durata de 0,08 secunde dup punctul J
dureaz mai mult de 1 minut
nu se asociaz cu durere anginoas
Afecteaz 33-49% din persoanele vrstnice
absena durerii anginoase la aceti pacieni se datoreaz:
prezenei de tulburri cognitive
dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene datorit leziunilor obstructive progresive
scderea sensibilitii la durere datorit disfunciei autonome caracteristice vrstnicului

Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care n 50% din cazuri poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac
testele de sensibilizare ECG:

1. Testul de efort:
efortul fizic se realizeaz la bicicleta ergometric sau la covoraul rulant pn cnd FV crete la valori =
220 vrsta (efort maximal) sau pn apare criza de angor
FV la care apare durerea se numete prag anginos (fix sau variabil)
testul de efort se consider pozitiv dac pe ECG apar modif. caracteristice ischemiei miocardice
testul de efort se ntrerupe n caz de:
dispnee (echivalent de IVS)
scderea TAs cu > 15 mmHg
tahiaritmii V











2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6 minute (6 Minutes Walk Test)
Avantajele metodei:
uor de efectuat att pentru pacient ct i pentru personal (1 din 5 vrstnici nu poate efectua testul de efort la
covorul rulant)
d informaii asupra perfomanelor fizice cotidiene
este o tehnic de investigare bine tolerat de pacieni, mai ales de cei vrstnici
rezultatele sale sunt echivalente cu cele obinute la proba de efort la covorul rulant
Limitele metodei:
astenie muscular important
afeciuni osteo-articulare
sindrom anemic sever
neuropatie vegetativ de diferite cauze (uremic, diabetic)
Parametrii urmrii n timpul probei:
distana parcurs n 6 minute= 360 m, semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas
simptomatologia pacientului la terminarea testului (dispnee, palpitaii, fatigabilitate)
TAs, FC
aspectul ECG nainte i dup terminarea testului
Experiena noastr a artat c:
distana parcurs n 6 minute a fost n medie de 360 m, semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas
am considerat ca semne ale ischemiei silenioase urmtorii parametri:
absena tahicardiei la efort (aprut la 80% din cazurile confirmate cu CIC)
hipoTA n timpul efortului (aprut la 27% din cazuri)
modificri ECG (nregistrate la 79% din cazuri)

3. Monitorizarea Holter ECG
permite nregistrarea eventualelor episoade de ischemie silenioas precum i variabilitatea frecvenei cardiace
(VFC).
Ritmul circadian normal presupune predominen simpatic n timpul zilei i vagal n timpul nopii. La vrstnic
i la persoanele cu afectare ischemic miocardic aceast ritmicitate dispare iar VFC devine mult sczut sau
chiar este absent.
VFC este predictor independent pentru evenimentele coronariene i al mortalitii cardiovasculare
VFC este factor de prognostic n populaia geriatric pentru evaluarea duratei de via i a riscului de a face o
boal cardiovascular

Alte investigaii:
Coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de simptomele
pacientului; aceast investigaie se va efectua de preferin n prezena semnelor clare de ischemie miocardic
sau dac pacientul urmeaz s fie supus unei tehnici de revascularizaie
analizele biochimice vor preciza existena factorilor de risc CV:
DZ
dislipidemiile
hiperuricemia
prezena anemiei sau a poliglobuliei
hipertiroidia











PREZENTARE DE CAZ

ANAMNEZA
Pacientul S.A., 79 de ani, din mediul urban, pensionar
M.I.
dispnee paroxistic nocturn
astenie marcat
Antecedente heredo-colaterale:
Mama - DZ i IC la 68 ani, decedat
Antecedente personale patologice:
Diabet zaharat de la 61 ani
HTA de la 63 ani
Artroz genunchi drept
Conditii de via i munc:
fumtor, 20 igarete/ zi timp de 40 ani
fost consumator de buturi alcoolice

ISTORICUL BOLII
Boala a debutat cu aproximativ 12 ore naintea internrii, cnd, dup un efort fizic obinuit, (plimbare pn la
magazin) s-a simit foarte obosit. n cursul noptii apare senzaia de lips de aer ce se accentueaz spre diminea,
motiv pentru care solicit consult medical n urgen
Pacientul se afl n tratament cronic
pentru HTA cu Lisinopril 10mg/zi
pentru DZ cu Insulina MX- 45 U/zi in 2 prize

EXAMEN OBIECTIV
T = 183 cm, G = 98 kg, IMC= 29 (supraponderal)
Stare general mediocr, uor dispneic n timpul examinrii
absena edemelor, a semnelor de obstrucie a cilor respiratorii superioare
genunchiul drept uor deformat, cu dureri i cracmente la micare
cardiac: zgomote ritmice, suflu sistolic gr. 2/6 parasternal stng n focarul mitralei, fr iradiere
TA =150/90 mm Hg

SUPOZIII DE DIAGNOSTIC
Examinm un pacient vrstnic care se interneaz pentru elucidarea cauzei unei astenii fizice marcate asociate cu
dispnee
Cauze:
Cardiace: IVS de diverse etiologii (AP, HTA)
Respiratorii: CBP, BPOC, TBC (aprute la un brbat, mare fumtor, diabetic)

INVESTIGAII PARACLINICE
Sindrom dislipidemic: Colesterol-300 mg/dl
Hiperglicemie: 134 mg/dl
Enzime miocardice:CK total-160 U.I, CK-MB
18 U.I.
PDF- abseni
Functie renala normal
EKG de repaus: RS, Ax electric la +10, morfologie normal
Holter EKG-ischemie silenioas n cursul zilei i pe timpul nopii, variabilitatea frecvenei cardiace este sczut

Ecocardiografie: dilatarea AS, HVS, disfuncie diastolic, calcificri n inelul mitral, fr regurgitare
Examen FO: angiopatie HTA st II, cataract incipient OD
Ecografie abdominal: fr modificri patologice vizibile, absena adenopatiilor

DIAGNOSTIC
Insuficien ventricular stng
Ischemie silenioas
HTA es st. III
Diabet zaharat tip 2 cu necesiti de insulin
Hipercolesterolemie
Cataract incipient OD
Gonartroza dreapt
ANGINA PECTORAL INSTABIL I INFARCTUL DE MIOCARD

Diferenierea dintre AP instabil i IMA este dificil de fcut deoarece:
manifestrile clinice pot fi foarte asemntoare sau pot preta la diagnostice eronate
modificrile ECG i enzimatice sunt modeste n IMA
Prevalena AP instabile i a IMA este crescut la vrstnic, mai ales a formelor nonQ
30% din pacienii cu IMA au > 75 ani
50% din decesele survenite prin IMA au > 75 de ani
40% din cazurile peste 75 ani mor nainte de a ajunge la spital

Elementele de risc ce anun evoluia unei AP stabile sau instabile spre IMA sau moarte subit sunt:
creterea intensitii i frecvenei crizelor n ultimele 48 de ore
dureri anginoase ce survin n repaus i dureaz > 20 min
vrsta > 75 ani
apariia tahicardiei sau bradicardiei
agravarea unui SS mitral
instalarea hipoTA
apariia EPA
troponina T > 1 mg/ml

Debutul IMA la vrstnic poate fi:
silenios (40% c), situaie n care IMA este depistat ECG
tipic, ca la celelalte categorii de vrst
atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:
dispnee
sincop
stare confuzional recent instalat
simptome vagale
semne de AIT sau TEP
durere atipic, localizat n abdomenul superior
Aceste simptome pot ns s se datoreze altor afeciuni concomitente i s nu aib nici o legtur cu IMA.

Diagnosticul ECG
IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai mic i cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La
pacienii care se prezint tardiv la medic virajul CK-MB este adeseori omis, diagnosticul i tratamentul sunt
eronate iar mortalitatea este foarte mare.
modificrile ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:
apariia unei supradenivelri noi de segment ST cu amplitudinea > 1 mm i durata 0,08 secunde dup
punctul J
apariia unei subdenivelri noi de segment ST cu amplitudinea > 1 mm i durata 0,08 secunde dup
punctul J
apariia unei negativri noi de und T n derivaiile DII, DIII, aVF sau n cel puin dou derivaii
precordiale consecutive asociat cu o cretere semnificativ a CK-MB

Diagnosticul paraclinic
echocardiografia i coronarografia pot da rezultate fals pozitive datorit modificrilor anatomice concordante
cu vrsta. Astfel, coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de
simptomele pacientului, motiv pentru care se va efectua de preferin n prezena simtomelor clare de ischemie
miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus unei tehnici de revascularizaie
scintigrafia miocardic este o metod neinvaziv ce vizualizeaz defectele de perfuzie miocardic i este
preferat de majoritatea autorilor americani


Complicaiile IMA sunt mai severe i mai frecvente, asociindu-se cu o mortalitate ridicat, ce crete paralel cu vrsta:
angor post-IMA (beneficiaz de revascularizaie)
pericardit epistenocardic (tratament cu AINS)
IC
EPA
ruptur de muchi papilari, de cordaje, de valv mitral cu evoluie spre oc cardiogen
Localizarea inferioar are aceleai riscuri pentru complicaii letale ca i cea anterioar, probabil datorit creterii
frecvenei IMA de VD asociat
Principalele cauze de mortalitate sunt:
ocul cardiogen
blocul AV total
ruptura cardiac (poate fi favorizat de tratamentul trombolitic)

TRATAMENTUL IMA
A. asigurarea supravieuirii i stabilizarea pacientului = faza acut (dureaz 24 de ore de la prezentarea la spital)
B. convalescena

FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa:
istoricul intit al bolii
examenul fizic
efectuarea unei ECG de calitate
obinerea unui abord venos
administrarea oxigenoterapiei
aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa (abciximab)
nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu rspunde la 2-3 prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v.
n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament trombolitic sau angioplastie.

TRATAMENTUL TROMBOLITIC
reduce mortalitatea cu 18%
induce un beneficiu mai mare dect la celelalte categorii de vrst deoarece rata mortalitii imediate la vrstnic
este mult mai mare.
se indic la persoanele care se prezint la spital n primele 12 ore de la debutul simptomelor anginoase i care
prezint pe ECG:
supradenivelare ST
BRS recent instalat
la persoanele peste 75 de ani se prefer streptokinaza fa de t-PA deoarece are risc mai mic de hemoragie
cerebral i este mai ieftin.

ANGIOPLASTIA
se recomand n urmtoarele situaii:
persistena modificrilor ischemice severe pe ECG n pofida tratamentului medicamentos corect
administrat
prezena hipoTA
instalarea ocului cardiogen
pacienii care se prezint la spital dup 12 ore de la debutul IMA








TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ASPIRINA
se administreaz de la primele minute de la debutul IMA i se continu toat via deoarece:
scade mortalitatea imediat i reinfarctizarea la toate grupele de vrst
administrarea pe termen lung prelungete supravieuirea i previne AVC i reinfarctizarea

HEPARINA
adm i.v. mpreun cu t-PA + reocluzionarea coronarei
nu se asociaz cu streptokinaza
administrarea i.v. se prefer la pacienii cu IMA extins i care au risc embolic mare
durata tratamentului i.v. va fi de cel puin 48 de ore dup debutul IMA iar formele s.c. se vor folosi pn la
externarea pacientului

NITROGLICERINA
vasodilataie sistemic i mbuntire a colateralelor coronariene spre zona ischemiat
piv n primele 24 de ore de la debut + 2-3 zile dac pacientul prezint ischemie recurent, IC sau HTA
induce hipoTA, motiv pentru care administrarea ei trebuie atent monitorizat la pacieni cu:
IMA de VD
Hipovolemie
TAs = 90-100 mmHg
bradicardie sau tahicardie marcat
nu se vor folosi preparatele retard!

BETA-BLOCANTELE
scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la pacientul vrstnic deoarece:
previn ruptura de cord
previn tulburrile de ritm ventriculare maligne
previn reinfarctizarea
previn moartea subit
se vor administra nc de la internare, iniial i.v., apoi p.o.
se prefer mai ales la cazurile cu ischemie recurent i care asociaz tahiaritmii iar durata tratamentului va fi de
cel puin 2 ani de la IMA.

IECA
se recomand mai ales:
la persoanele cu IMA anterior ntins
la pacieni cu FEj sczut (sub 40%)
n caz de IC
Tratamentul cu IECA se va ncepe din primele 24 ore i va fi continuat indefinit deoarece prezint o serie de
beneficii, mult mai bine exprimate la vrstnic:
scade riscul morii subite
scade posibilitatea apariiei IC severe sau a disfunciei VS











ANGINA PECTORAL INTRICAT

Angorul intricat face parte din formele atipice de angin pectoral stabil i se datoreaz asocierii unor factori
extracardiaci ce modific caracterele durerii anginoase tipice
Factori implicai frecvent:
refluxul gastroesofagian i hernia hiatal
ulcer peptic indus medicamentos (AINS)
litiaza biliar (colesterol)
pancreatita acut

ETIOLOGIE

Cauze pulmonare:
- pneumonia, pleurita
- pneumotorax
- tumor
- embolie pulmonar
Cauze diverse:
- afeciuni ale glandei mamare
- tumori ale peretelui toracic
- herpes zoster la debut
Cauze musculoscheletale:
- spondiloza cervical, dorsal
- costocondrita
- degenerarea discului cervical
- periartrit scapulohumeral
- fibromialgia

ANGINA CERVICAL durere toracic ce seamn cu angina pectoral dar are originea n discopatia cervical cu
compresie pe rdcinile nervilor cu origine n spaiile C
3
C
4
pn la C
7
D
1

Acestea inerveaz dermatoame de la mandibul pn la nivelul areolelor mamare, deci durerea radicular de la
oricare din aceste segmente nervoase poate fi confundat cu durerea cardiac

EXPLORRI PARACLINICE
CPK-MB = 7U/l, Troponina negativa
metabolismul lipidic: colesterol = 310mg/dl
glicemie = 135mg/dl
amilazemie 67 U/I
acid uric = 4,9mg/dl
Hb = 13,1g/dl
uree = 30mg%, creatinin = 1,1mg%
EKG: ritm sinusal, ax intermediar, FV = 100/min., fr modificri de faz terminal
Test de mers 6 min. (six minuts walk test):
distana parcurs: 340m, imediat dup efort apare subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal cu adncimea
de 1,5 mm i durat de 0,08s, localizat n V
3
-V
6

Radiografie toracic: cord de aspect normal, desen pulmonar normal
Ecocardiografia: caviti stngi i drepte de dimensiuni normale, absena valvulopatiilor, contractilitate VS
normal, FE = 50%
Radiografie coloan cervical: pensarea spaiilor intervertebrale C3-C7, cu tasarea corpilor vertebrali
Ecografie abdominal: ficat de dimensiuni normale, uor hiperreflectogen, colecist-absent chirurgical, pancreas
de aspect normal
Radioscopie eso-gastro-duodenal: esofag normal, stomac normoton, normokinetic, absena herniei hiatale i a
RGE, duoden normal


OBSERVAII
Enzimele miocardice i traseul EKG de repaus infirm posibilitatea unui IMA
Testul de efort nedozat (6 MWT) obiectiveaz modificri ischemice sugestive pentru angorul stabil
Modificrile degenerative de pe radiografia de coloan cervical indic drept cauz suplimentar a durerii
precordiale spondiloza cervical
Investigarea tubului digestiv infirm un factor supraadugat de la acest nivel

DIAGNOSTIC
ANGOR INTRICAT (cu component musculo-scheletal)
DIABET ZAHARAT TIP II caz nou
HIPERCOLESTEROLEMIE
OBEZITATE GR I
SPONDILOZ CERVICAL

TRATAMENT
Regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic ( glucide 50% din calorii repartizate n 5-6 prnzuri), cu evitarea
grsimilor animale, fibre 30 g/zi
Scdere ponderal pn la atingerea greutii ideale
Interzicerea fumatului
Tratamentul hipercolesterolemiei: statine -Simvastatin 20mg/zi
Tratamentul obezitaii cu Xenical 120 mg x 3/zi
Tratamentul anginei pectorale:
NITROMINT spray 2puf-uri n crizele anginoase
METOPROLOL 100 mg/zi
Tratamentul spondilozei cervicale:
calmarea durerii cu derivai opioizi: TRAMADOL 50 mg
tratament patogenic cu AINS COX
2
-selective (MELOXICAM 15 mg/zi
exerciii fizice izometrice

PREZENTARE DE CAZ

Am examinat pacienta A.M., 67 ani, din Iai, pensionar
Motivele internrii:
durere precordial, cu caracter de greutate, cu durat de peste 20 min., fr iradiere, care apare n special la efort i
cedeaz doar parial la NTG s.l.

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale:
mama decedat la 60 ani: IMA
o sor 45 ani: HTA
Antecedente personale patologice:
colecistectomie n urm cu 6 ani
angin pectoral de efort diagnosticat n urm cu 2 ani
Condiii de via i munc:
pensionar, fost sportiv
fumtoare 10 igarete/zi, timp de 25 ani;
neag consumul de alcool.
Istoricul bolii:
Debutul afeciunii este n urm cu 2 ani prin durere precordial de scurt durat la eforturi mari, ce
iradiaz n mandibul i umrul stng i cedeaz la repaus
Medicul de familie consider durerea ca fiind angin pectoral stabil i recomand tratament cu ISDN,
20mg x 2/zi, pe care pacienta l-a urmat intermitent
De 2 sptamni reapar durerile la efort dar dureaz peste 20 de minute i nu mai cedeaz la repaus i nici
la NTG s.l., motive pentru care pacianta solicit internarea.
EXAMEN OBIECTIV
T = 175cm, G = 95Kg, IMC = 31Kg/m
2
(obezitate gr I)
Stare general influenat, anxioas, afebril
Xantoame la nivelul antebraului drept
Durere la palparea articulaiilor condro-costale II-V; accentuarea lordozei cervicale, durere la palparea i percuia
coloanei vertebrale cervicale, cu mobilitate limitat, dureroas pe ultimele grade pentru flexie i rotaie
Cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, FV = 110/min., TA = 135/85mmHg

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC

ANGIN PECTORAL AGRAVAT
elemente pro:
AHC cardiace (mama IMA, o sor HTA)
APP de angor
prezena factorilor de risc cardiovascular (obezitate gr. II, fumatul, xantoame)
Modificarea caracterelor durerii anginoase: durat mai mare i nu mai cedeaz la oprirea efortului sau la administrarea de
NTG s.l.

ANGIN PECTORAL INTRICAT. SPONDILOZ CERVICO-DORSAL
Elemente pro:
Modificarea caracterelor durerii anginoase se poate datora suprapunerii puseului algic din cadrul
afeciunii reumatismale






























INSUFICIENA CARDIAC
- particulariti la vrstnic -

DEFINIIE

Incapacitatea cordului de a asigura DC necesar nevoilor organismului
deficit de umplere n timpul diastolei prin tulburri de relaxare a peretelui ventricular = disfuncie
diastolic
scderea contractilitii ventriculare = disfuncie sistolic
Conceptul de IC este cunoscut de peste 2000 de ani dar reprezint o problem major de sntate public abia n
ultimii 20 de ani, devenind sindrom geriatric

IC = SINDROM GERIATRIC
mbtrnirea populaiei
modificrile fiziologice ale aparatului cardio-vascular odat cu naintarea n vrst
creterea prevalenei BCV
mbuntirea tratamentului BCV cu scderea mortalitii (terapia trombolitic, angioplastia coronarian i
tehnicile de by-pass, introducerea tratamentelor cu IECA, beta-blocante, anti-agregante plachetare,
hipocolesterolemiante)
scderea mortalitii prin AVC (n special prin mbuntirea tratamentului HTA)
ameliorarea prognosticului comorbiditilor (IRC, neoplazii)

EPIDEMIOLOGIE
riscul de a face IC este de 2 ori mai mare n decada 75-85 ani dect n decada 65-74 ani
n S.U.A exist 5 milioane de pacieni cu IC
n fiecare an sunt 400.000 de cazuri noi, reprezentnd afeciunea cea mai costisitoare, depind de peste 2 ori
neoplaziile i de 1.7 ori IMA
IC diastolic este mult mai frecvent la vrstnic, n special la sexul feminin, dect la celelalte categorii de vrst.

ETIOLOGIE
Toate bolile cardiace evolueaz, mai devreme sau mai trziu, spre IC
Bolile mai frecvente:
HTA (cardiopatia hipertensiv)
cardiopatia ischemic cronic (cardiomiopatia ischemic, IMA)
cardiomiopatii: dilatative (alcoolic), hipertrofic, restrictiv (amiloidoz)
valvulopatii

FACTORI PRECIPITANI
IMA
necompliana la tratament sau diet (sare n exces, hidratare n exces)
iatrogenie (hiperhidratare, deshidratare)
tulburri de ritm (FbA, aritmii V, boala nodului sinusal) i/sau de conducere (BAV de grad nalt)
comorbiditi: febr, infecii (pneumonii, septicemii), anemie, IRC, TEP, BPOC cu hipoxie secundar
tratamente concomitente: AINS, cortizon
consumul de alcool

MANIFESTRI CLINICE
simptomele cardinale ale IC la vrstnic rmn DISPNEEA (pentru IVS) i EDEMELE (pentru IVD)
la persoane peste 75 ani pot predomina SIMPTOMELE NON-CARDIACE:
oboseal, slbiciune muscular
scderea apetitului (parial datorit vieii sedentare a vrstnicului
manifestri din partea SNC (prin scderea debitului cerebral):
somnolen
confuzie
dezorientare

CONCLUZIE
DIAGNOSTICUL DE IC LA VRSTNIC POATE FI UOR TRECUT CU VEDEREA SAU UTILIZAT
N EXCES DATORIT:
simptomelor nespecifice
semnelor ce pot fi uor interpretate n contextul comorbiditilor
INVESTIGAII PARACLINICE
echocardiografia este investigaia cea mai folositoare deoarece:
determin FEj, deci evalueaz funcia sistolic
evalueaz gradul disfunciei diastolice, difereniind IC sistolic de IC diastolic (tratamentul este diferit)
d informaii asupra etiologiei IC
evalueaz eventualele complicaii: anevrism de VS, trombi intracavitari
radiografia toracic rmne larg utilizat pentru aprecierea siluetei cardiace i a rsunetului IC asupra pulmonului
ECG d informaii asupra etiologiei i/sau a factorilor precipitani ai IC

IC DIASTOLIC
apare frecvent la femeile obeze
funcia sistolic este conservat:
FEj este normal sau chiar crescut
VS de dimensiuni normale dar cu perei ngroai (HVS) i fr tulburri de kinetic segmentar

IC SISTOLIC
= FEj sczut (de obicei < 40%)
VS dilatat
tulburri de kinetic segmentare

COMPLICAII
IRA funcional
infecii respiratorii intercurente
accidente tromboembolice
accidente iatrogene:
intoxicaia digitalic
tulb. hidro-electrolitice induse de tratamentul diuretic
hipoTA
complicaii determinate de repausul prelungit la pat:
escare
osteoporoz
tromboflebite

TRATAMENT

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

EDUCAREA PACIENTULUI
prezentarea simptomelor i semnelor din IC
prezentarea semnelor de agravare a bolii care
trebuie s alerteze pacientul i s determine prezentarea la medic
explicarea detailat a medicaiei recomandate
explicarea importanei complianei la recomandrile medicale
implicarea membrilor familiei ct de mult posibil

SFATURI DIETETICE
SE VA INE CONT DE PARTICULARITILE BOLII I DE STILUL DE VIA AVUT DE PACIENT
regim hiposodat (3 g NaCl/zi)
scdere ponderal, dac este cazul
evitarea grsimilor de origine animal dac exist dislipidemie
diet normocaloric sau chiar hipercaloric la pacienii caectici
cntrire frecvent (apreciaz corect apariia edemelor)
activitate fizic de cte ori este posibil
renunarea la fumat i la consumul de alcool
EFORTUL FIZIC
efort fizic zilnic
intensitatea efortului: mic-medie
durata va fi individualizat: start low, go slow
va conine att exerciii de meninere a flexibilitii ct i de ntrire a musculaturii i de cretere a condiiei fizice
se va monitoriza frecvena cardiac i dispneea
efortul trebuie s-i fac pacientului plcere iar la ncheierea acestuia el trebuie s se simt plin de energie pozitiv
i nu obosit i deprimat
uneori aceasta nseamn un efort fizic de 2-5 minute de mers pe jos dar poate fi crescut progresiv cu 1-2
minute/sptmn
Contraindicaiile efortului fizic:
IMA recent sau angin instabil (debut de 2 sptmni)
IC sever, decompensat (clasa IV NYHA)
aritmii amenintoare pentru via i care nu sunt corect tratate
SA sever sau CMH
orice afeciune acut (ex. pneumonie)
orice situaie ce mpiedic pacientul s intre ntr-un program de exerciii fizice
Efortul fizic se va opri la apariia urmtoarelor semne:
durere sau apsare precordial
oboseal
ameeli
palpitaii
dispnee
transpiraii profuze

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS - IECA
efectele benefice sunt cel puin la fel de mari la vrstnici ca la celelalte categorii de vrst
par a se datora ntregii clase de medicamente, deci alegerea preparatului se va baza pe experiena medicului,
preul de cost i uurina administrrii
se prefer formele ce se administreaz n priz unic
tratamentul se ncepe cu doze mici, ce vor crete progresiv, la 7 zile, pn la atingerea efectului dorit
NU SE VOR ASOCIA CU AINS DATORIT EFECTELOR NEGATIVE CUMULATIVE ASUPRA
FUNCIEI RENALE.

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
Efecte adverse:
tuse seac, neplcut, care poate induce ntreruperea tratamentului (5-10% cazuri)
hipoTA
scderea funciei renale
hiperkaliemie
aceste efecte secundare tind s apar la scurt vreme de la iniierea tratamentului i vor fi accentuate de
hipovolemia indus de diuretice
apariia efectelor nedorite nu impune oprirea tratamentului: se va ncerca minimalizarea lor prin scderea dozelor
sau prin nlocuirea cu un alt IECA.

DIURETICE
reprezint medicaie de linia I n IC
diureticele tiazidice sunt recomandate n formele uoare i medii de IC: hidroclorotiazid (NEFRIX), 12,5 50
mg/zi
diureticele de ans sunt recomandate n formele avansate i n cazurile ce nu rspund la tiazidice: FUROSEMID,
40 mg/zi sau SPIRONOLACTON, 50-100 mg/zi
Efecte secundare:
hipokaliemia sau hiperkaliemia (spironolacton)
hiponatremia

DIGOXIN
Indicaii:
IC + tulburri de ritm SV (fibrilaie atrial, flutter atrial)
FEj sczut
trat. cu IECA i/sau diuretice nu controleaz simpt. IC
Efecte secundare:
greuri, vrsturi
tulburri de vedere
tulburri de ritm SV i V
BAV de grad nalt
Dozele vor fi adaptate funciei renale i vrstei: persoane cu funcie renal alterat i cu vrsta > 70 de ani vor
primi dozele pe jumtate

BETA-BLOCANTE
droguri de prim linie n IC, mai ales n formele asociate cu ischemie miocardic i/sau aritmii
sunt recomandate: carvedilol, metoprolol i bisoprolol, cu efecte excelente asupra reducerii morbi-mortalitii i
mbuntirii calitii vieii
tratamentul se ncepe cu doze mici (3,125 mg x 2/zi) i se crete progresiv, la 14 zile, pn la atingerea dozei
eficiente
nu se recomand la pacienii cu bronhospasm sever sau cu bradicardie marcat

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC
antiagregantele plachetare (ASPIRINA) se vor recomanda la:
pacieni cu cardiopatie ischemic
pacieni care au suferit metode de revascularizaie
anticoagulantele orale (SINTROM) se vor folosi n urmtoarele situaii:
fibrilaie sau flutter atrial
dilatare important a AS (stenoz sau insuficien mitral)
prezena de trombi intracavitari

TRATAMENTUL EPA
pacientul se aeaz n poziie semieznd pentru a scderea ntoarcerea venoas ctre inim
aplicare de garouri la rdcina membrelor pentru a scdea ntoarcerea venoas sngerare
O
2
-terapie continu
MORFIN 5-10 mg i.v. lent + ATROPIN 1 mg dac exist fenomene vagale (grea, vrsturi, hipoTA)
FUROSEMID, 1 fiol i.v. ce se poate repeta dup 15 minute
DIGOXIN 1 fiol i.v. (se ncepe digitalizarea)
la nevoie VENTILAIE ASISTAT














URGENE N GERIATRIE - SINCOPA

DEFINIIE
pierdere brusc a contienei i a tonusului muscular secundare unei scderi globale i reversibile a fluxului
sanguin cerebral
3-5% - prezentri la departamentul de urgene
1-3% - internri

EPIDEMIOLOGIE
sunt afectate toate categoriile de vrsta, cu sau fr alte patologii asociate
incidena crete cu vrsta
se datoreaz scderii brute a perfuziei cerebrale iar perfuzia cerebral este ntrerupt mai mult de 6-10 secunde
TAs < 60mmHg

ETIOLOGIE
1. naintarea n vrst
2. Sincopa cardiaca
3. Sincopa reflex mediata
4. Sincopa prin hipotensiune ortostatica
5. Sincopa neurologica
6. Cauze nedeterminate

SINCOPA CORELAT CU VRSTA
ETIOLOGIE MIXT
perfuzia cerebral + cu 25%
rigiditate vascular
DC sczut
orice factor care + presarcina:
- vasodilataie medicamentoas
- deshidratare
- FbA

SINCOPA CARDIACA
de 2 ori mai frecvent la vrstnici
mortalitate 50% la 5 ani
debut fr semne prodromale importante i fr legatur cu postur
CAUZE
electrice: tahi sau bradiaritmii, bloc A-V, disfuncie pacemaker
mecanice: valvulopatii, miocardopatii, IMA, tumori

SINCOPA REFLEX MEDIATA
implic factori trigger ce duc la:
scderea tonusului vasc. (rsp. vasodepresor)
bradicardie (rspuns cardio-inhibitor)
ambele
factori determinani: durere, emoii, oboseal
prodrom cefalee uoar, transpiraii reci, paloare






SINDROMUL DE SINUS CAROTIDIAN BOLNAV
sensibilitate exagerat fa de stimuli presionali normali
Asistolie > 3 s + + TAs cu > 50mmHg
este cea mai frecvent cauz de sincope sau cderi inexplicabile
Factori declanatori:
ntoarcerea capului
brbierit
purtarea de gulere/cravate strnse

SINCOPA PRIN HIPOTENSIUNE ORTOSTATIC
Stagnarea sngelui in membrele inferioare + scderea reflexelor de meninere a tonusului vascular i a perfuziei
cerebrale
+ DC flux cerebral inadecvat sincop

ALTE CAUZE
Cauze iatrogene : antiaritmice, anticonvulsivante, betablocante, antidepresive, anti-parkinsoniene etc
Consumul de alcool
Anemia
Starea septic
Disecia de aort
Pericardita constrictiv
Cauze nedeterminate (aprox 30%)

DIAGNOSTIC
istoric detaliat
examen fizic >70% din diagostic
ECG
ecocardiograma
EEG (fr modificri n sincop, o difereniaz de convulsii)
explorri biochimice

TRATAMENT
Abordare multidisciplinar
Modificri comportamentale cu evitarea:
ridicrii brute din pat
ncperilor supranclzite
postului prelungit
manevrei Valsalva
deshidratrii
consumului de alcool
mesele bogate in carbohidrai
Reechilibrare volumic (aport corect de sare, hidratare, eventual mineralocorticoizi)
Tratament etiologic










PREZENTARE DE CAZ

ANAMNEZA

Am examinat pacienta A.M., 74 ani, din mediul urban
M.I
2 sincope n ultima sptmn
astenie fizic marcat, vertij
durere n molet dup 200 de metri
AHC:
mama cardiopatie ischemic cronic
APP:
58 de ani - cardiopatie ischemic cronic , dislipidemie
CVM:
Fumtoare, 8-10 igarete timp de 20 de ani

EXAMENUL OBIECTIV
T= 165 cm, G= 74 kg, IMC= 27 kg/m
oc apexian n spaiul V i.c. stng pe LMC
FC= 72/min, ritmic
TA= 130/80mmHg
suflu sistolic pluriorificial gradul III/VI cu iradiere pe carotide
puls diminuat la nivelul arterelor pedioase i prezent la nivelul arterelor tibiale posterioare
varice membre inferioare.

DIAGNOSTIC CLINIC
SINCOPA
CARDIOPATIE ISCHEMIC CRONIC
OBS. ARTERIOPATIE OBLITERANT MEMBRELE INFERIOARE
VARICE MEMBRE INFERIOARE
SINDROM DISLIPIDEMIC

EXPLORRI PARACLINICE
Profil lipidic: colesterol - 320 mg/dl, trigliceride - 188 mg/dl, LDLC - 167 mg/dl, HDL-C - 29 mg/dl
uree - 126 mg/dl, creatinina - 1,45 mg/dl, cl cr - 41,57 ml/min
PDF- absent
EKG: RS, axa QRS la +30, subdenivelare ST 1,5 mm -DIII, aVF, V4-V6
Ecocardiografie: calcificri VA cu deschidere limitat, SIV - 11,5 mm, PPVS - 10 mm
Oscilometrie: artera pedioas dreapt - 0,5 i artera pedioas stng - 0
HOLTER EKG: absena tulburrilor paroxistice de ritm, ischemie silenioas prezent
Ecografie Doppler artere carotide: stenoz - artera carotid intern dreapt -60 % i artera subclavicular
stng - 25 %
Ecografie Doppler artere renale: stenoz artera renal dreapt - 30% i artera renal stng - 20 %
Ecografie Doppler venos membre inferioare: sistem venos profund fr trombi
Radiografie coloan cervical: pensri discale i osteofite posterioare la nivelul C2-C3, C5-C6
Examen neurologic: normal
CT cerebral cu substan de contrast: mici zone lacunare difuze (atrofie cerebral)







DIAGNOSTIC

SINCOP DE ETIOLOGIE MIXT
STENOZ CAROTIDIAN DREAPT
SINDROM DISLIPIDEMIC SEVER
CARDIOPATIE ISCHEMIC CRONIC ND
STENOZA AORTIC ATEROSCLEROTIC
BOAL RENAL CRONIC STADIUL III (obs. nefropatie ischemic)
ARTERIOPATIE OBLITERANT MEMBRELE INFERIOARE STADIUL II B
VARICE MEMBRE INFERIOARE
SPONDILOZ CERVICAL

TRATAMENT
STATINE: Simvastatin 20 mg/zi
FIBRAI : Fenofibrat 160 mg/zi
CORONARODILATATOR: ISDN 20mgx2/zi
ANTIAGREGANT PLACHETAR: Aspirin 75 mg/zi
VASODILATATOR PERIFERIC: Pentoxifilin R 400mg/zi
TROFIC CEREBRAL: Cerebrolysin 10 ml/zi i.v.
TONIC VENOS: Detralex 500mgx2/zi
consult chirurgical- stenoza carotidiana, SAo
PROGNOSTIC - nefavorabil datorit afectarii plurivasculare i a vrstei naintate
































SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL

EPIDEMIOLOGIE
1 vrstnic din 10 se prezint la medic pentru durere abdominal
50-65% din acetia trebuie internai n spital
22-42% din acetia au nevoie de intervenie chirurgical
mortalitatea prin patologie abdominal este de 7 ori mai mare la aceast categorie de vrst
acurateea diagnostica este sub 50%

ETIOLOGIE

CAUZE OBSTRUCTIVE
ocluzia intestinal
litiaza urinar
volvulus-ul
constipaia rebel
CAUZE EXTRAABDOMINALE
IMA
zona zoster
pleurezie diafragmatic
embolie pulmonar
CAUZE VASCULARE
ischemie mezenteric
anevrism de aort abdominal

FACTORII CARE MPIEDIC DIAGNOSTICUL CORECT
modificri n percepia durerii
tulburri de memorie
probleme de comunicare
tulburri psihice (vd spitalul ca pe un loc unde vor muri)
tendina de a minimaliza simptomatologia, nlocuind termenul de durere cu arsur, sensibilitate, grea
Pacientul poate lua medicamente care:
mascheaz durerea (ex: AINS, opioizi)
mascheaz rspunsul inflamator la peritonit (ex: corticoizii)
ascund tahicardia ca rspuns la reacia inflamatorie (ex: -blocante)

PATOLOGIA FRECVENT ESTE CHIAR FRECVENT
Cele mai frecvente boli amenintoare de via care evolueaz cu sindrom dureros abdominal sunt:
Ruptura anevrismului de aort
Perforaia unui organ cavitar
Pancreatita acut
IMA

CE FACEM? Apreciem starea pacientului:
a) foarte grav
b) grav dar stabil
c) rezonabil
a) Solicit ATI deoarece singur nu faci fa; e posibil s fie nevoie de RCR
b) Ai timp s faci anamneza i investigaiile de urgen, s stabilesti diagnosticul i s ncepi tratamentul
c) Ai suficient timp s ajungi la diagnosticul corect



EXPLORRILE PARACLINICE
testele inflamatorii
amilazuria/amilazemia, lipaza seric n pancreatite
examen urina (afectarea tractului urinar)
aprecierea funciei renale, glicemiei, echilibrului electrolitic i acido-bazic
EKG pentru excluderea IMA, decelarea aritmiilor
rgf. abdominal pe gol/radiografia toracic
explorri imagistice (ecografie, examen CT, RMN, angiografie n teritoriul abdominal)

BOLILE TRACTULUI BILIAR
n 30-40% din cazurile cu afectare biliar se deceleaza litiaza
doar 25% din pacieni prezint durere vag i mai puin de jumtate au febr, greuri, vrsturi i leucocitoz
complicaiile apar precoce: perforaia vezicii i peritonit biliar, colecistita purulent, angiocolita ascendent i
ileusul litiazic
mortalitatea n colecistit atinge 10%

DIVERTICULITA
formarea diverticulilor este de obicei rezultatul dietei incorecte (srace n fibre), sedentarismului i a naintrii n
vrst (50-80% din persoanele > 65 ani
Diverticulita = obstrucia diverticolului cu materii fecale staz limfatic local, inflamaie i perforaie
este afectat predominent colonul stng
vrstnicii cu diverticulit sunt afebrili, doar 50% prezint leucocitoz i 25% au tulburri de tranzit
se confund frecvent cu afeciunile ginecologice maligne

ANEVRISMUL DE AORTA ABDOMINALA
anevrismul de aort abdominal = suferina vrstnicului (5% din barbaii > 65 ani)
dac disecia aortei s-a produs i pacientul este hemodinamic stabil, mortalitatea atinge 25%, dac este n stare de
oc mortalitatea crete la 80% din cazuri
pacientul cu anevrism consult medicul pentru o colic renal sau o durere musculo-scheletal ecografia
abdominal va examina obligator aorta abdominal !!

INFARCTUL MEZENTERIC
Ischemia mezenteric = una dintre cele mai importante cauze de deces prin abdomen acut la vrstnic (70-90% c)
factori de risc:
fibrilaia atrial
ATS
insuficiena cardiac
durere violent, continu i tenace, difuz, rezistent la analgezice, ce se insoete de tulburri psihice
tardiv se nsoete de vrsturi alimentare fecaloide
DIAGNOSTICUL PRECOCE ESTE APROAPE IMPOSIBIL DE PUS!!!
Pentru a grei ct mai puin, durerile ondulatorii sub form de colic s ne fac totdeauna s ne gndim la ischemia
mezenteric, mai ales dac apar la o persoan vrstnic cu patologie cardiovascular cunoscut.
Cnd durerea este brutal = embolie
Cnd durerea se intensific progresiv = tromboz

PANCREATITA ACUTA
incidena pancreatitei este de 200 ori mai mare la persoanele peste 65 ani
clinic: grea, durere ce iradiaz n spate, deshidratare, hipoTA i tulburri psihice
persoanele > 80 ani dezvolt frecvent pancreatit necrotic cu stare septic deosebit de grav




APENDICITA
considerat mai puin frecvent la vrstnic incidena sa crete n ultimii ani
rata de perforaie a apendicelui este de 50%, fiind de 5 ori mai mare dect la tnr
diagnosticul este dificil deoarece:
1/2 din bolnavi nu prezint febr i leucocitoz
1/3 din bolnavi nu au durere cu localizare tipic
din bolnavi nu au semne de aprare n flancul drept
diagnosticul initial este gresit la 40-50% din pacieni

ULCERUL PEPTIC
incidena a crecut considerabil n ultimii ani datorit utilizrii AINS (persoanele ce urmeaz tratament cu AINS
dezvolt ulcer peptic de 5-10 ori mai frecvent)
durerea este absent n 35% din cazuri
simptomul de debut cel mai frecvent este melena
se complic frecvent cu hemoragie digestiva i perforaie mortalitate mare

OCLUZIA INTESTINAL
este responsabil de 12% din cazurile de sindrom dureros abdominal la pacientul vrstnic
etiologia cea mai frecvent:
hernia incarcerat
cancer de colon
volvulus
diferentierea dintre ocluzia intestinal nalt i joas este imposibil clinic; cea mai frecvent este ocluzia la
nivelul sigmoidului
distensia colonului > 9 cm anun perforaia
factorii precipitani al obstruciei
sedentarismul
utilizarea laxativelor

GASTROENTERITA
este un diagnostic de excluidere, mai ales dac se nsoete de vrsturi i diaree
inciden crescut datorit utilizrii abuzive de AINS
nu uitai de aceast patologie!

CANCERUL ESOFAGIAN
survine frecvent la brbaii peste 75 de ani
factori predispozani:
alcoolul
fumatul
iritaiile termice
esofagul Barrett
sindromul Plummer-Vinson

HERNIA HIATAL
incidena sa crete paralel cu naintarea n vrst, avnd o frecven de 70% la persoanele > 70 ani









TRAUMATISME ABDOMINALE

FACTORI FAVORIZANI:
instabilitate la mers
prezena de boli degenerative osoase
acuitate vizual afectat
medicaie ce pote determina hipoTA sau hemoragii
cel mai frecvent se produce ruptura de splin, uneori la distan de traumatism
tabloul clinic este de obicei modest

TRATAMENT
FORMELE SEVERE:
oxigenoterapie
acces venos, recoltarea sngelui pentru investigaiile eseniale (uree, electrolii, amilaza, PDF, grup sanguin i Rh,
glicemie, hemoleucograma)
piv cu SF (daca pacientul nu este stabil hemodinamic), 1000 ml n 4 ore, ulterior ritmul piv se va ajusta n funcie
de diagnostic (ex: n IC, volumul de hidratare pre si postoperator este de 250 ml/h)
TAs nu se va crete mai mult de 90 mm Hg
La persoanele la care suspectm disecie de aort administrarea soluiilor perfuzabile se va face doar cnd TA este
< 90 mm Hg
pacientul nu are voie s consume alimente sau s ia medicamente per os
sond urinar pentru monitorizarea debitului urinar/or
se monitorizeaz pulsul, respiraia, TA, PVC
sond nazogastric la persoanele suspectate de peritonit, pancreatit, HDS,ocluzie intestinal
n caz de HDS = snge proaspt sau plasm isogrup
nu se face clism la pacientul suspectat de diverticulit!
pentru analgezie se prefer derivai opioizi (FENTANIL 0,5-1mg/kg/doza i.v. lent) deoarece:
asigur calmarea eficient a durerilor
au efecte hemodinamice modeste
pot induce grea (se va asocia un antiemetic)
efectul dureaz minim 30 minute, ceea ce ofer medicului timpul necesar examinrii pacientului i efecturii
explorrilor paraclinice necesare precizrii diagnosticului i a conduitei terapeutice
vor fi evitate la cei cu patologie biliar deoarece determin spasmul sfincterului Oddi
se vor administra numai dac TA > 90 mmHg
antibiotice cunoscute pentru efectul bactericid asupra florei ce colonizeaz de obicei tubul digestiv i anexele
sale:
CLINDAMICINA sau METRONIDAZOL + AMINOGLICOZID sau
CEFALOSPORINA de generatia III (n funcie de Cl creatininei)
se va cere consult chirurgical!















ELEMENTE DE NEFROGERIATRIE

MODIFICRI STRUCTURALE ALE RINICHILOR LA VARSTNIC

EVOLUIA MASEI RENALE
- Procesul de mbtrnire este marcat de o inexorabil pierdere de mas renal (~32%)
- Masa total a rinichilor i n particular masa corticalei renale se reduce progresiv cu vrsta
- 50 g la natere
- 400 g la adultul tnr
- < 300 g la > 80 ani, corticala > medulara
- Glomerulii funcionali scad n paralel cu reducerea masei renale
- Arteriolele aferente i eferente atrofie scleroz global
- 5 % glom. sclerozai la 40 ani
- 10-30 % > 70 ani

MODIFICARI FUNCIONALE - HEMODINAMICA RENALA
Dup decada a 4-a de viata, fluxul sanguin renal scade cu 10% per decad
Cauze ? creterea rezistenei vasculare creterea tortuozitii arterelor intrarenale
Modificrile hemodinamicii renale datorate exclusiv vrstei nu au expresie clinic la varstnicul sntos, dar determin
susceptibilitatea rinichiului vrstnic la agresiunea ischemic si progresia foarte rapid a oricrei suferine renale, atunci
cnd aceasta apare

n absena unei patologii care afecteaz rinichii funcia renal rmne cvasinormal
Histologic - leziuni discrete, uoar atrofie cortical
Echilibrul hidro-electrolitic bazal este normal
Rinichiul este o victim fragil a patologiei cardiovasculare (indiferent de cauz)
Frecvena mare a IR la vrstnic
n cazul diferitelor insulte, tulburrile hidroelectrolitice apar uor la vrstnic din cauza unei capaciti de
adaptare renal mai mici dect la tnr

FACTORI ACCELERATORI N REGRESIA FUNCIEI RENALE
supraalimentaia
dieta bogat n proteine i sodiu
sexul masculin
terapia cu androgeni
iradierea rinichilor

FACTORI FAVORIZANI DECOMPENSRII RENALE
deshidratarea prin:
scderea aportului hidric
tratamente frecvente cu diuretice
IC decompensat
medicaie nefrotoxic sau AINS
tratament intempestiv al sindroamelor mieloproliferative sau al mielomului multiplu
adenomul de prostat
strile infecioase (respiratorii, urinare)







NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE

INFECIA URINAR
Incidena bacteriuriei semnificative crete odat cu naintarea n vrst, devenind aproximativ 10% dup 65 de
ani. Prevalena bacteriuriei este ridicat la ambele sexe, mai ales la btrnii instituionalizai unde poate apare la
30% dintre femei i 10% dintre brbai.

FACTORI FAVORIZANI
CVatrofia mucoasei uretrale
atrofia mucoasei vaginale
hiperplazia benign de prostat
neoplasmul prostatic
cateterizarea tractului urinar (cea mai frecvent cauz de infecie urinar nosocomial)
prostatita cronic
uropatia obstructiv
stricturile uretrale
vezica neurogen (DZ, afeciuni neurologice)

ETIOLOGIE
E. coli (aproximativ 70% din infeciile urinare la femei)
Klebsiella
Proteus (mai frecvent n infeciile la sexul masculin, mai ales la pacienii cateterizai urinar)
enterococi (tulpini selectate dup tratamente antibiotice pentru infecii urinare cu ali germeni)

PATOGENIE
Principalul factor patogenic al infeciei urinare la vrstnic este cateterizarea vezical. Se estimeaz c 40-60%
dintre btrnii instituionalizai prezint incontinen urinar pentru care vor fi cateterizai. Cateterizarea vezical
este urmat n cteva zile de apariia bacteriuriei; incidena acesteia este de 100% dup 4 zile de cateterizare n
cazul utilizrii sistemului deschis i de 50% n cazul utilizrii sistemului nchis. Incidena infeciilor urinare crete
cu 8-10%/zi n cazul utilizrii sistemului nchis.

DIAGNOSTICUL PNA
- simptomatologia este de multe ori estompat: stare subfebril, astenie, dureri difuze n lojele renale
- pe primul plan sunt frecevnt manifestrile cardio-respiratorii induse de starea septic: polipnee, decompensare
cardiac, etc.
- evoluia este n general grav datorit scderii capacitii de aprare a organismului i se asociaz cu manifestri
severe psihice, respiratorii i oc septic; gravitatea crete dac se suprapune diabetului zaharat

EXPLORRI PARACLINICE
- examenul bacteriologic al urinii reprezint baza diagnosticului paraclinic deoarece permite identificarea
agentului etiologic i obinerea antibiogramei. Nu totdeauna este necesar evidenierea a 105 germeni/ml: la
femeile vrstnice este suficient evidenierea a 102 germeni/ml dac exist i piurie (> 105 PMN/cmp) pentru
punerea diagnosticului.
- explorrile paraclinice trebuie s identifice cauza i/sau factorul care favorizeaz sau induce sau ntreine
infecia urinar









TRATAMENT

Bacteriuria asimptomatic:
la femeile fr factori de risc nu se va face tratament antibiotic
la brbai se va investiga minuios existena unor factori favorizani (reziduu vezical de diverse cauze, calculi,
neoplasme) care trebuie ndeprtai; pe toat aceast perioad se va face antibioterapie de protecie
la persoanele purttoare de sond vezical demeure nu se va face antibioterapie (pentru a nu selecta sue
rezistente) dect dac apar complicaii (febr, dureri suprapubiene)
pacienii cu risc de a face PNA (diabetici, transplantai renal) vor primi tratament antibiotic conform
antibiogramei, timp de 5-7 zile
la pacienii cateterizai cu simptome clare de infecie urinar se vor folosi antibiotice cu spectru ct mai ngust,
centrat pe germenul respectiv, timp de 7-14 zile; dac cateterizarea este pe termen lung, se vor folosi antibiotice
cu spectru larg, care s acopere o flor plurimicrobian (BISEPTOL, CEFALOSPORIN de generaia II sau III).
Uneori este necesar nlocuirea cateterului.

Cistita
se va face tratament antibiotic conform antibiogramei timp de 10 zile la sexul feminin i 14 zile la sexul masculin;
curele mai scurte nu sunt recomandate la vrstnici datorit riscului crescut de recidiv
infeciile comunitare vor beneficia de SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM (Biseptol) sau cefalosporin p.o.
(CEFALEXIN, CEFUROXIN)
infeciile nosocomiale, persoanele cu risc de a face PNA sau cu ageni etiologici rezisteni la aceste antibiotice
vor primi FLUOROQUINOLONE (Norfloxacin, Ciprofloxacin) sau o asociere dintre Biseptol sau Norfloxacin +
AMPICILIN (eficient pe enterococi)
persoanele cu cistite recidivante sau care urmeaz s suporte cateterizarea aparatului urinar vor face tratament
profilactic cu NITROFURANTOIN sau BISEPTOL

Pielonefrita acut
repaus la pat n perioada febril
diet hidric, bazat pe alimente uor digerabile (dieta febrililor); dac aportul hidric corespunztor nu se poate
realiza p.o., se va asigura aportul i.v. cu 2000 ml SF SG 5%
alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, 10 g/zi (favorizeaz aciunea aminoglicozidelor)
combaterea constipaiei
tratamentul antibiotic se va ncepe imediat dup recoltarea probelor biologice; nu se ateapt rezultatul
antibiogramei. Supravegherea eficienei se face prin uroculturi repetate la 7, 14, 30 de zile i apoi lunar timp de 6
luni. Uroculturile negative confirm vindecarea. Dac urocultura rmne pozitiv dup 14 zile de tratament se vor
reevalua factorii favorizani.

NEFROPATIA ANALGEZIC
CV- este o nefropatie interstiial bilateral progresiv, consecin a consumului cronic de analgetice ce conin
fenacetin
- are un maxim de inciden dup 55 de ani i o predominen net la sexul feminin
Diagnostic clinic
- manifestrile apar tardiv, dup 5-30 de ani de consum cronic de analgetice i sunt necaracteristice i de mic
intensitate; uneori boala este descoperit ntmpltor sau cu ocazia investigrii manifestrilor IRC (HTA, anemie)
- nicturia este simptomul precoce; n evoluie pot apare polakiurie, disurie, hematurie, colici renale

Investigaiile paraclinice evideniaz afectarea tubular:
tulburri de concentrare i acidifiere ale urinii
pierderi urinare de Na+
proteinurie redus, de tip tubular (< 1 g/zi)
- n formele avansate apare tabloul clinico-biologic de IRC
Complicaiile caracteristice sunt:
evoluia spre carcinom urinar epitelial
necroza papilar
NEFROPATIA OBSTRUCTIV
Nefropatia obstructiv cuprinde leziunile parenchimului renal care apar consecutiv obstruciei tractului urinar
indiferent de cauz; reprezint una din principalele cauze de insuficien renal la vrstnic. Modificrile produse
de obstrucia urinar asupra parenchimului renal vor depinde de:
- gradul obstruciei (complet sau incomplet)
- durata obstruciei (acut sau cronic)
- sediul obstruciei (superioar sau inferioar n raport cu orificiul ureteral)
- afectare uni sau bilateral
Depistarea i tratarea corect a cauzei duce la reversibilitatea afectrii renale.

ETIOLOGIE
CVtumori renale
vezica neurogen
leziuni medulare (DZ)
adenom periuretral
carcinom prostatic
stricturi ureterale sau uretrale

DIAGNOSTIC CLINIC
CVsemnele cele mai frecvente sunt:
durere n loja renal, uneori mbrcnd aspectul de colic
nefromegalie secundar hidronefrozei din obstruciile de lung durat sau tumorilor renale
scderea diurezei pn la anurie (n cazul obstruciilor complete) sau alternana poliurie/oligurie (n cazul
obstruciilor intermitente)
modificri de miciune (disurie, nevoie imperioas de a urina, polakiurie, reziduu postmicional) ce se asociaz
mai ales cu obstrucia tractului inferior (hipertrofia de prostat)
modificri ale sedimentului urinar (hematurie microscopic, leucociturie) dau informaii asupra etiologiei
obstruciei sau asupra asocierii unei infecii urinare
semne de IRA (n cazul obstruciei complete, bilaterale) sau de IRC dac nefropatia obstructiv a evoluat mult
timp asimptomatic

EXPLORRI PARACLINICE
- tueul rectal reprezint un gest obligatoriu deoarece depisteaz obstruciile joase, att de frecvente la vrstnici
(hipertrofia de prostat la brbat, procese expansive situate n micul bazin la femeie)
- ecografia renal precizeaz dimensiunile rinichilor, prezena hidronefrozei i a eventualelor mase tumorale,
orientnd asupra etiologiei i a investigaiilor ulterioare
- radiografia renal simpl urmat de UIV precizeaz sediul obstruciei; administrarea substanei de contrast
iodate poate declana reacii adverse nedorite, mai ales la vrstnici i la diabetici. n plus UIV nu se poate efectua
la pacienii cu valori crescute ale ureii deoarece concentrarea substanei de contrast este sczut i rezultatele
investgaiei sunt modeste.
- tomografia computerizat este util pentru depistarea proceselor abdominale ce comprim tractul urinar
- cistoscopia i cistografia postmicional dau informaii asupra afectrii vezicii urinare
- aprecierea complet a funciei renale (uree, creatinin, acid uric, ionograma seric i urinar, sumar de urin,
urina din 24 de ore, urocultur)

Tratamentul const n:
suprimarea chirurgical a obstacolului
prevenirea i tratamentul infeciei
corectarea deficitului funcional renal
La bolnavii cu insuficien renal sever este necesar corectarea funciei renale (eventual efectuarea unor edine de
hemodializ) naintea tratamentului chirurgical. Dup ndeprtarea obstruciei, n 90% din cazuri se instaleaz poliurie
care impune o monitorizarea atent a ionogramei serice i urinare deoarece se poate asocia cu grave dezechilibre
hidroelectrolitice

NEFROPATIA ISCHEMIC

EPIDEMIOLOGIE
- este o boal caracterizat prin reducerea semnificativ a ratei FG consecutiv unei stenozri hemodinamic
semnificative a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a ambelor artere renale (dac exist ambii rinichi).
- incidena bolii crete cu vrsta: la persoanele < 64 ani este de 5%, la cele cu vrsta cuprins n intervalul 65-74
ani este de 18% iar la cele > 75 ani ajunge la 42%.
- prevalena bolii este mult subestimat, majoritatea cazurilor fiind asimptomatice
- este prima cauz de IRC la pacientul > 65 de ani

DIAGNOSTIC CLINIC

1. Asimptomatic clinic
- este forma cea mai frecvent
- se manifest prin creteri progresive ale creatininei serice
- cauzele cele mai frecvente sunt:
boala vascular periferic (72% din cazuri)
boala coronarian (28% din cazuri)
accidentele cerebrovasculare (17% din cazuri)
ateroscleroza carotidian (16% din cazuri)
anevrism de aort abdominal (10% din cazuri)
n aceste forme insuficiena renal evolueaz de obicei progresiv, cu o scdere medie a clearance-ului creatininei
de 4 ml/min/an.

2. IRA prin ocluzia acut a arterei renale este forma cea mai grav, manifestat clinic prin triada:
durere sever n flanc
hematurie
cretere brusca a TA
+ anurie (n caz de ocluzie pe rinichi unic sau ocluzie bilateral) cu evoluie rapid spre IRA

3. IRC rapid progresiv
- agravarea brusc, fr cauz aparent a unei suferine renale cronice preexistente

EXPLORRI PARACLINICE
- echografia renal + Doppler color are o specificitate de 90% i o sensibilitate de 95%;
scintigrafia renal cu 99Tcm asociat cu testul la captopril are avantajul, n plus fa de ecografie, c se poate
efectua i la obezi. Nu se recomand la valori ale creatininei serice > 3 mg/dl i are risc de tromboz arterial.
Este o metod nespecific deoarece atest creterea reninemiei consecutiv scderii FG fr a preciza cauza.
- examenul RMN angiografia are o sensibilitate de 90% i o specificitate de 97-100%; este o metod
noninvaziv, repetabil, fr injectare de drog nefrotoxic dar care nu detecteaza stenoza n ramurile secundare
- examenul CT-angiografia are o sensibilitate de 70-80% i o specifictate de 84% care ofer o imagine
tridimensional dar care necesit injectarea de substane nefrotoxice i ofer o estimare moderat a gradului de
stenoz
arteriografia selectiv cu substracie digital

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
blocarea progresiei i stabilizarea plcii de aterom tiind c velocitatea i turbulena fluxului poststenotic
favorizeaz adeziunea i agregarea plachetelor i fisurarea plcii de aterom cu mobilizarea embolilor de
colesterol:
normolipemiante (STATINE)
antiagregante plachetare (ASPIRIN)
tratamentul antihipertensiv: dei beneficiem de o larg palet de droguri se prefer IECA deoarece amelioreaz
declinul funciei renale i scad morbi-mortalitatea prin complicaii cardiovasculare (deci ofer cardio i
nefroprotecie); monitorizarea atent a funciei renale este obligatorie!

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
angioplastia renal percutanat transluminal (PTRA) sau stentarea cu urmtoarele particulariti:
are efect modest asupra TA
realizeaz o mbuntire minor a funciei renale
risc de restenozare mare (10-16% din cazuri)
nu exist studii concludente asupra prelungirii duratei de via i asupra evitrii iniierii dializei
risc de embolie colesterolic
INSUFICIENA RENAL ACUT
IRA PRERENAL:

ETIOLOGIE
depleie volemic absolut, mai ales c vrstnicii au tulburri de percepie a setei i deci nu au capacitatea de a
corecta prompt hipovolemia din:
hemoragii exteriorizate
pierderi digestive (vrsturi, diaree, aspiraie nazo-gastric)
iatrogenie (exces de diuretice)
depleie volemic relativ (scderea volumului circulant efectiv prin migrarea lichidelor n interstiiu):
IC decompensat, ocul cardiogen
CH decompensat
hipoperfuzie renal indus iatrogen (AINS, IECA)

IRA renal se datoreaz mai ales urmtoarelor afeciuni:
necroza tubular acut (NTA):
de cauz ischemic (intervenii chirurgicale, sepsis asociat cu hipoTA prelungit)
de cauz nefrotoxic: aminoglicozide, substane de contrast iodate
de cauz pigmentar: eliminri crescute de hemoglobin sau mioglobin din cadrul rabdomiolizei,
mielomului multiplu, etc.
GN acut
nefrita interstiial acut
nefropatia ischemic
c. IRA postrenal se datoreaz uropatiei obstructive, una din cele mai frecvente cauze de insuficien renal la
vsrtnici.

COMPLICAII
cardio-vasculare:
EPA i crize de HTA (datorit hiperhidratrii)
aritmii diverse (datorit tulburrilor hidro-electrolitice)
- hiperkaliemie
- infecioase, favorizate de scderea imunitii indus de uremia acut la care se adaug declinul imunlogic indus
de naintarea n vrst:
pneumonii, bronho-pneumonii
infecii urinare
flebite (favorizate de tratamentul perfuzabil)
- iatrogene:
repaus prelungit la pat: escare, tromboflebite
complicaii induse de dializ: hemoragii, hipoTA















INSUFICIENA RENAL CRONIC

ETIOLOGIE
nefropatia diabetic
nefroangioscleroza
nefropatia obstructiv (de obicei prin adenom de prostat, neoplazii ale aparatului urinar sau calculi)
nefropatia ischemic
nefropatia interstiial cronic, cea mai frecvent fiind cea analgezic
rinichiul mielomatos
amiloidoza renal

Factori precipitani:
infecii
intervenii chirurgicale
tulburri hidro-electrolitice acute

REGIMUL IGIENO-DIETETIC
- evitarea eforturilor fizice mari i susinute deoarece scad fluxul sanguin renal i cresc catabolismul proteic
- evitarea, pe ct posibil, a interveniilor chirurgicale
- diet normocaloric, 35 cal/kg corp/zi (1800 2000 cal/zi), realizat preponderent prin glucide concentrate
- aport sczut de proteine, 0,6 g/kg corp/zi
- aport sczut de grsimi pentru scderea valorilor serice ale colesterolului i TG
- aport hidric calculat dup formula: diureza + 500 ml (apa endogen) + pierderile extrarenale (vrsturi, diaree)
- diet normosodat n absena HTA sau hiposodat dac se nregistreaz valori crescute ale TA

SUPLEEREA RENAL LA VRSTNIC
MS, 78 ani, B
antecedente UD (1970), HTA (1980)
internat 3 zile la Cl. Neurologie pentru sdr. confuziv, intoleranta digestiva, dispnee de repaus
retentie azotata majora
insuficienta respiratorie progresiva
transfer Cl. Nefrologie Iasi
uree 390 mg/dl, crea 13 mg/dl, Hb 6,7 mg/dl
diureza 300 ml
rinichi de dimensiuni mici, hiperecogeni
tacere respiratorie pe partea stinga
rgr. toracica - atelectazie masiva pulmon stg
CT toracic - idem - pina la proba contrarie - Neo BP
fibroscopia bronsica - contraindicata
HD intensiva
tratamentul intensiv al insuficientei respiratorii
antibioterapie
reechilibrare
inclus in program de HD cronica 15 ore/ saptamina
EVOLUIE FOARTE BUN
Consens in comunitatea nefrologica internationala: virsta in sine nu ar trebui sa reprezinte o contraindicatie a dializei
Virsta civila = virsta biologica

Probleme
o solicitare suplimentara pentru echipa de dializa
tolerarea mai proasta a modificarilor de volum si electrolitice
raspuns modificat la medicatie, stress, boala, schimbari ale dietei, mobilitatii, mediului

Selectarea modalitatii de substitutie a functiei renale la virstnic
preferinta medicului
disponibilitati in personal de instruire
distanta fata de centrul de dializa
comorbiditati
CI pentru o anume tehnica
situatia financiara a unitatii sanitare
prejudecati legate de virsta
Se prefer DPCA

GERONTOPSIHIATRIE
DEFINIII
Senescena = mbtrnirea normal
Senilitatea = mbtrnirea patologic
naintarea n vrst determin modificri cognitive, de memorie, inteligen, personalitate i comportament ce
difer n grade variate i de la individ la individ
Aceste modificri se pot datora unei afeciuni organice tratabile (ex. depresie, hipotiroidism), mai ales dac se
instaleaz ntr-un interval de timp scurt

MBTRNIREA NORMAL A SISTEMULUI NERVOS
+ nr. de neuroni i | nr. de nevroglii
+ consumul de O
2
la niv. es. nervos
+ nivelul relaional i socioprofesional
+ performana senzorial
Involuie inegal i neliniar a diverselor funcii psihice cu importante diferene individuale

DECLINUL COGNITIV I INTELECTUAL
Funcia congnitiv poate induce modificri:
+ memoria
+ timpul de reacie
Funcia cognitiv rmne stabil:
atenia
capacitatea de comunicare, inclusiv vocabularul
capacitatea de a urmri conversaia
percepia vizual simpl
capacitatea de a nva din experiene noi

PERSONALITATEA I COMPORTAMENTUL
De obicei rmn nemodificate; apariia de alterri are de obicei un substrat psihologic sau neurologic
Btrnii fragili sau handicapai devin mai precaui dar nu atunci cnd avantajul este mai mare dect riscul (va lua
avionul ca s participe la o reuniune de familie cu o ocazie special)
Teama de moarte este mai mic dect la alte categorii de vrst
Instalarea unei disfuncii psihologice se asociaz frecvent cu simptome fizice care reprezint modaliti de a
atrage atenia sau de a cere ajutor
Coexistena unei boli organice interfer negativ cu evoluia tulburrilor psihice
Existena unei boli cronice induce depresie care scade compliana terapeutic a pacientului

EXAMINAREA STRII DE SNTATE MINTAL
= etap a examenului fizic care apreciaz capacitatea mental a unei persoane prin evaluarea:
modului de prezentare
dispoziiei (depresie, iritabilitate, tulburri de somn, de apetit, de energie)
tendinei ctre anxietate (fobii, obsesii)
percepiei (ex. idei fixe, halucinaii)
cogniiei (atenia, orientarea, memoria, limbajul, etc)
Ar trebui efectuat la toi pacienii vrstnici! - MMSE







DEMENA

DEFINIIE = disfuncionalitate a creierului ce se manifest printr-un declin al facultilor intelectuale i cognitive
(pierdere de memorie, destructurarea gndirii, probleme de orientare) ceea ce duce la un raport anormal fa de realitate
- se asociaz cu o stare de contien normal
- nu se datoreaz unor cauze reversibile de declin intelectual (ex: depresia, delirul)

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena crete rapid odat cu vrsta: se dubleaz la fiecare 5 ani dup 60 ani
Boala afecteaz 30-50% din persoanele > 85 ani
Este principala cauz de instituionalizare n SUA

CLASIFICARE
Demene ce pot surveni la orice vrst:
Posttraumatic (hematom subdural)
Hidrocefalie cu presiune normal
Toxice alcoolice, intox cu CO
Boli neurologice boala Parkinson
Infecioase (postmeningite, HIV, lues)
Tumorale
Dismetabolice (disfuncie tiroidian, caren de a. folic, vit. B
12
, niacin, hipercalcemie)
Iatrogenie (psihoza cortizonic)
Demene presenile
Demena Pick
Demena Alzheimer
Demenele neurologice
Demene senile
Demena vascular (ATS, prin infarcte cerebrale multiple)
Demena senil
Demena mixt

BOALA ALZHEIMER
n anul 1907, psihiatrul german Alois Alzheimer (1864 1915) a publicat un articol intitulat O afeciune grav
caracteristic a cortexului cerebral care a condus ulterior la sintagma boala Alzheimer, utilizat pentru prima
dat de ctre Emil Kraepelin n Tratatul su de psihiatrie din 1910.
Alzheimer descrie cazul pacientei Auguste D., n vrst de 51 de ani, care prezentase tulburri cognitive
progresive, halucinaii, idei delirante i disfuncionalitate psihosocial. Examinrile post-mortem evideniaser o
serie de modificri necunoscute la vremea respectiv

IMPORTANA PROBLEMEI
~ 4.5 mil americani au boala; numrul s-a dublat fa de 1980 iar estimrile pentru 2050 sunt de 12 milioane
1/10 americani afirm c au un membru de familie cu B. A. i 1/3 cunosc pe cineva cu aceast boal
Costurile anuale pentru ngrijire ~ 100 bilioane

ETIOLOGIE
Demena familial = factorii genetici
Demena non-familial
nivelul sczut de educaie
statusul socio-economic redus (deci nutriia necorespunztoare)
traumatismele cranio-cerebrale
dieta bogat n lipide
naintarea n vrst!


CRITERII DE DIAGNOSTIC
Simptome cognitive:
Tulburri de memorie = imposibilitatea de a nva informaii noi i de a-i reaminti informaii anterior
nvate; primele care se pierd sunt evenimentele recente
Afazie = tulburri de limbaj (nu si mai gsesc cuvintele, uit chiar i cuvinte simple; pot s nlocuiasc
cuvinte, astfel nct propozitiile devin practic de neneles)
Apraxie = incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii dei funcia motorie este intact (bolnavul nu mai
tie cum s se mbrace adecvat, cum s i pregteasc masa, cum s descuie ua cu cheia, etc.)
Agnozie = imposibilitatea de a recunoate i identifica obiectele din jur, dei funciile senzoriale sunt intacte (ex:
pacientului i se arat un stilou sau un alt obiect, pe care l vede, dar nu l poate denumi i nici nu poate preciza la
ce folosete)
Tulburri ale funciilor de planificare, organizare a activitilor, incapacitatea de a lua decizii, chiar i n situaii
dintre cele mai simple
Aceste simptome se caracterizeaz printr-un debut gradat, declinul cognitiv fiind progresiv
Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupaionale sau n viaa social i se asociaz cu
modificri iniial modeste ale dispoziiei, personalitii, comportamentului
Criteriu obligator = manifestrile clinice nu au nici o cauz organic!

SIMPTOME PRECOCE
Sunt subtile iar pacientul este doar parial contient de amploarea problemei
Pierderea memoriei
creterea numrului de liste cu activiti de rutin: s nchid apa, s sting lumina, etc
uit de programrile la MF
uit numele sau feele unor persoane cunoscute
obosesc mult mai usor, se enerveaza mai repede sau devin apatici

SIMPTOME NON-COGNITIVE
Agitaia (include anxietatea, iritabilitatea, nelinitea motorie, care determin adesea comportamente precum
plimbatul fr un scop anume, plecatul de acas i tendina de a se rtci, agresivitatea, ipatul i tulburrile din
timpul nopii)
Psihoza (halucinaii, de obicei vizuale, idei delirante, de obicei cu caracter persecutoriu i false recunoateri ale
persoanelor din anturaj sau ale imaginilor din oglind sau de la televizor)
Comportamente neagresive, care pot fi la rndul lor
fizice (agitaie generalizat, plimbat continuu fr scop, ascunde lucrurile, se mbrac necorespunzator)
verbale (nemulumire permanent, se plnge mereu, solicit atenia celor din jur, repet ntruna aceleai
ntrebri sau afirmaii)
Comportamente agresive:
fizice (lovete, mpinge, muc alte persoane, distruge diverse obiecte din camer)
verbale (ip, strig, njur, insult persoanele din jur)

DIAGNOSTIC
nu exist n prezent un test pe baza cruia s se poat stabili cu certitudine diagnosticul = diagnostic de excludere
primul pas = medicul de familie
istoricul medical al pacientului i familiei acestuia
examinarea strii mintale a pacientului
examenul fizic (identificarea unor eventuale cauze organice) care orienteaz pacientul ctre specialist:
psihiatru, neurolog, geriatru






ETAPELE DIAGNOSTICULUI
Testele de laborator
identificarea unei anemii, diabet, a unor disfuncii ale glandei tiroide sau infecii care ar putea sta la baza
simptomelor
ECG sau ecocardiografia demena vascular
investigaii neuroimagistice ce permit evidenierea gradului i localizrii atrofiei cerebrale sau
evidenierea altor leziuni (ex: de natur vascular)
EEG

PROBE PARACLINICE
NU EXIST INVESTIGAII CARE S PUN DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE N BOALA
ALZHEIMER!
DIAGNOSTICUL SE PUNE NUMAI NECROPTIC

ETAPELE DIAGNOSTICULUI
Examenul neurologic ce verific:
tonusul i fora muscular
coordonarea
micrile oculare
sensibilitatea
exclude alte afeciuni ale sistemului nervos care ar putea explica starea pacientului
Examinarea psihiatric i psihologic
pentru identificarea unor afeciuni precum depresia, care se manifest destul de asemntor cu boala
Alzheimer dar beneficiaz de tratament diferit


DEMENA VASCULAR

GENERALITI
Manifestri de declin intelectual determinate de scderea debitului cerebral cu ischemie secundar
Reprezint 1/3 din cazurile de demen
Apare mai ales la persoanele cu comorbiditi (DZ, HTA, IMA, AIT)

FACTORI FAVORIZANI
sexul masculin
HTA
IMA n antecedente
ateroscleroza
diabetul zaharat
sindromul dislipidemic
AVC sau AIT n antecedente

DIAGNOSTIC
Declin cognitiv n trepte, fiecare treapt aprnd dup un episod ischemic cerebral; unele funcii cognitive pot
rmne indemne (spre deosebire de BA)
Pacientul este contient de declinul su intelectual (spre deosebire de BA, unde pacientul neag cu trie aceste
simptome)
APP caracteristice
semne de focalizare (ex. neurologic)
aspect de infarct la ex. imagistic
!!! Scorul ischemic hachinski



TRATAMENTUL DEMENELOR

ECHIP: medicul de familie n colaborare cu medicul geriatru (care vor controla evoluia bolii i vor trata
eventualele comorbiditi), medicul psihiatru i/sau medicul neurolog, asistentele specializate n nursing geriatric,
asistentul social (care vor asigura asisten att pentru pacient ct i pentru familie)
Tratamentul non-medicamentos ajut pacienii i pe cei care i ingrijesc i sunt confruntai cu degradarea
progresiv a persoanei iubite
n primele faze ale bolii:
s-i controleze problemele de memorie i de concentrare prin exerciii adecvate( mijloace
mnemotehnice, luare de notie etc)
psihoterapia permite pacientului s-i exprime dificultile i s fac fa eventualelor simptome
depresive, interpretnd mai corect lumea din jurul lui
terapia comportamental ncurajeaz activitile plcute pacientului, concepute pentru a-i ameliora
dispoziia
majoritatea pacienilor, mai ales n primele stadii ale bolii, sunt ngrijii mai bine la domiciliul lor dect n casele
de btrni sau alte forme de ngrijire
Suportul familial: boala are impact i asupra familiei, care trebuie s aib grij de pacient; aceasta va antrena
probleme emoionale, psihologice i chiar fizice la cei direct implicai n ngrijire

Nici un tratament medicamentos nu poate opri progresia demenei!
Inhibitorii de colinesteraz
mbuntesc cogniia i amelioreaz atenia (ntorc ceasul napoi cu 6-9 luni)
efectele asupra invrii i memoriei sunt mai puin constante
nu influeneaz progresia bolii!
Tacrina: are efecte secundare nedorite importante i se administreaz n 4 prize/zi
DONEZEPIL (Aricept), 5 mg/zi seara, apoi reevaluare la 6 sptmni; dac se produc ameliorri, se va
continua iar pacientul va fi reevaluat la 3-6 luni. Dac nu se produc ameliorri, se crete doza la 10 mg/zi
i se reevalueaz la 6 sptmni; dac nu se produc ameliorri, se oprete trat.
ef. sec: bradicardie, crize epileptice
Estrogeni
AINS ncetinesc progresia bolii
Vitamina E

Olanzapina (Zyprexa) comprimate (5 mg) i sub forma orodispersabil
indicat n tratamentul episoadelor maniace moderate spre severe, mai ales n schizofrenie;
este un agent antipsihotic care prezint un profil farmacologic larg asupra unui anumit nr de receptori
serotoninergici i dopaminergici
la pacienii > 65 ani este recomandata doar in cazuri acute de agresivitate si sdr.confuzional acut5mg
max.10mg s.l.; este foarte eficienta
efect secundar = creterea glicemiei














DEPRESIA

DEFINIIE
O prbuire a dispoziiei bazale cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare; poate mbrca forme
diferite, de la cele moderate la cele amenintoare pentru via
Componente:
Dispoziia depresiv (tristee vital)
ncetinirea proceselor gndirii
Lentoare psihomotorie

EPIDEMIOLOGIE
SUA: 5 milioane de vrstnici sufer de stri depresive (ceea ce reprezint o prevalent la 16,2%) din care un
milion (adic 3,2%) prezint depresii de severitate major
Cele mai ridicate rate (de 15-22%) ale tulburrilor depresive se constat la vrstnicii institutionalizati n cmine
de btrni (nursing homes), precum si n spitalele de asistent primar (cu 5%), reducndu-se pn la sub 3%
pentru vrstnicii care triesc n comunitate.

ETIOLOGIE
Neoplaziile
BCV (IMA, IC, cardiomiopatii)
Afeciuni endocrine (hipo/hipertiroidia, boala Cushing, Addison)
Afeciuni neurologice (B. Alzheimer, Parkinson, demena vascular)
Afeciuni metabolice (malnutriia, hipo/hiper K
+
, hipo/hiper Ca
++
, hiper Na
+
, deficitul de vit. B
12
)
Afeciuni virale (hepatit, herpes, SIDA)
Consumul cronic de alcool
Utilizarea unor medicamente (SL cu aciune central) sau droguri (cocaina)
Deficitul cognitiv
Factori sociali negativi (scderea venitului, pierderea partenerului

MANIFESTRI CLINICE
Modificri psihologice
Lips de ncredere i respect fa de propria persoan
Scderea capacitii de concentrare i a memoriei
Scderea interesului fa de activitile zilnice, retragere din viaa social
Lips de speran, gnduri obsesive despre moarte sau sinucidere

DIAGNOSTIC
Anamnez riguroas ce trebuie s cuprind AHC de depresie, consumul de alcool, medicamente, droguri; dac nu
se poate obine de la pacient, se va discuta cu familia
Examen neurologic complet
Evaluarea funciilor cognitive
+ Scala Depresiei n Geriatrie
Persoanele depresive trebuie ntrebate direct dac au gnduri sau intenii sinucigae; ntrebrile nu cresc riscul
suicidului
Dac rspunsul este afirmativ, se va ntreba care este planul avuit n vedere; dac acesta exist, persoana va fi
imediat spitalizat

INVESTIGAII PARACLINICE
Au scopul de a identifica o eventual cauz tratabil a depresiei
Funcia tiroidian
Ionograma complet
ECG
Evaluarea funciilor hepatic, renal, respiratorie, etc

TRATAMENT
Depresia este afeciunea psihic cea mai frecvent la persoanele n vrst. S-a considerat c depresia este o
trstur nomal la vrsta a III-a i c depresia rspunde mai puin bine la tratament la vrstnici dect la tineri.
Astzi exist certitudinea echivalenei eficacitii tratamentelor la pacienii tineri comparativ cu vrstnicii; durata
tratamentului este mai mare
Principiul terapeutic de baz = depistarea precoce i nceperea imediat a tratamentului
Semne care trebuie s atrag atenia:
Evaluarea celor care au suferit o pierdere (familial sau de ordin material)
Modificri de personalitate (scderea entuziasmului, pierderea simului umorului, scderea recent a
memoriei)
Modificri ale stilului de via (scderea apetitului, insomnie)
PSIHOTERAPIA:
La persoanele cu forme uoare de boal
Ajut pacientul s se reintegreze n viaa social
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Antidepresive triciclice (ADT) - tertiare (imipramina) sau secundare (nortriptilina)
Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluoxetina, sertralina) cei mai folosii, cele mai puine
efecte secundare nedorite
Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)
Inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei tip A (ex. monoclorbemide)
Antidepresive atipice - Milnacipran, Venlafaxine, Nefazodone, Mirtazapine, Mianserin.
Reacii adverse comune:
Efecte anticolinergice
hipoTA ortostatic
Antidepresivele triciclice
Aritmii, tahicardie, sincop
IMAO
Insomnie
Sedare diurn

SUICIDUL I VRSTNICII

EPIDEMIOLOGIE
Asociatiei Canadiene pentru Sanatatea Mentala: in grupa de virsta intre 80-85 ani se regaseste cea mai crescuta
rata de suicid cu 47,3 decese la 100 000 locuitori
SUA: rata sinuciderilor crete odat cu naintarea n vrst doar la sexul M, nu i la sexul F
Vrstnicii nu apeleaz la societile de prevenire i ajutor n suicid; tentativele sunt de obicei ncununate de
succes
Societatea actual are tendina de a accepta suicidul unei persoane n vrst i de a refuza suicidul unui
tnr.Aceste atitudini sunt agreate chiar de vrsnici, ceea ce poate contribui la creterea riscului de suicid la
aceast grup de vrst.
Vrstnicii sunt mai puin rezisteni dect tinerii iar ansele lor de supravieuire sau recuperare sunt reduse

FACTORI DE RISC
Vrsta > 55 ani
Sexul M
Afeciuni asociate cu durere cronic sau cu handicap
Singurtatea
Srcia, datoriile, scderea venitului
Depresia (n special formele asociate cu insomnie, sentimente de vinovie, agitaie)
APP de etilism sau de tentative de suicid
AHC de tentativ de suicid
Preocupri suicidare, conversaii cu aceast tem
Planuri de suicid

ALCOOLISMUL I VRSTNICII
alcoolul este substana psihoactiv pe care vrstnicii o consum cel mai frecvent dar la valori mai mici dect
celelalte categorii de vrst
exist o legtur strns ntre alcoolism i nivelurile crescute ale depresiei i suicidului:
izolarea dupa pierderea partenerului de cuplu
probleme financiare
molestare n familie
boli cronice invalidante
Semnele de toxicomanie sunt deseori asimilate cu efectele mbtrnirii:
probleme de memorie
confuzie
depresie
ngrijiri personale deficitare
probleme de somn
cderi
Vrstnicii sunt susceptibili de a avea probleme la consumuri mult mai reduse de alcool datorit:
modificrilor funciei hepatice i renale
interaciunii alcoolului cu medicamentele (antidepresive SNC)
Programele convenionale de tratament ar putea s nu le convin vrstnicilor datorit:
neconcordanei dintre problemele ridicate de aduli i problemele specifice vrstnicilor
ritmul programului ar putea fi prea rapid sau dificil de urmrit datorit tulburrilor de vedere sau/i auz
este mai eficient aplicarea unor programe personalizate de tratament, ce fac apel la servicii combinate, de
supraveghere medical a strii de sntate i terapia prin munc i activiti cotidiene

INTOXICAIA PATOLOGIC
Se refer la episoade de excitaie extrem, brusc instalate, cu comportament iraional sau violent, aprute dup
doze mici de alcool
Aceste episoade dureaz minute-ore, sunt urmate de somn iar la trezire prezint amnezie privind cele ntmplate
Se administreaz glucoza 10% i.v. + tiamin
La paciantii violeni nu se administreaz sedative (incluznd fenotiazine i haloperidol) deoarece pot accentua
insuficiena respiratorie
Alcoolemia > 600 mg/dl beneficiaz de hemodializ

TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI CRONIC
Succes 35%
Folosirea tranchilizantelor/sedativelor e controversat deoarece poate duce la dependen medicamentoas sau
interaciuni medicament - alcool
Se pot folosi pe termen scurt i n doze suficient de mari pentru a ameliora tulburrile psihologice ce duc la
consumul cronic de alcool








SINDROMUL ANEMIC LA VRSTNIC

NOIUNI GENERALE
Hb < 12 g/dl la femei i < 13 g/dl la brbat
reprezint o urgen geriatric prin faptul c poate decompensa i agrava evoluia bolilor concomitente:
IC
CIC
hipoTA ortostatic
tulburrile cognitive
chiar dac medicul de medicin de urgen nu poate ntotdeauna identifica etiologia sindromului
anemic, el trebuie s recunoasc anemia ca factor agravant al comorbiditilor i s o trateze prompt i
energic
este cea mai frecvent boal hematologic ntlnit la vrstnic (10-20%)

ETIOLOGIE

ANEMIA MICROCITAR
anemia feripriv (2% din populaie)
anemia din cursul bolilor cronice:
infecii urinare prelungite
osteomielit
artrit reumatoid
lupus

ANEMIA MACROCITAR
prin deficit de folai, foarte frecvent datorit:
pierderii dentiiei
alcoolismului
consumului de alimente conservate
prin deficit de vitamina B12 consecutiv:
scderea absorbiei
gastrectomie
cancer gastric

DIAGNOSTIC
multe din simptome (oboseala, dispneea, scderea forei musculare) i semne (paloarea, tahicardia) sunt
puse pe seama altor cauze (naintarea n vrst, afeciuni cardiace, reumatismale, etc)
debutul i progresia bolii sunt insidioase, vrstnicul ajustndu-i treptat activitile n funcie de evoluia
simptomatologiei
manifestrile clinice severe vor debuta la valori mai mari ale Hb comparativ cu persoanele mai tinere,
frecvent prin manifestri din partea comorbiditilor:
agravarea durerilor anginoase la un pacient cu CIC
decompensare cardiac la persoanele cu IC care respect indicaiile terapeutice
instalarea tulburrilor de comportament la un vrstnic normal neuropsihiatric





EXPLORRILE PARACLINICE
existena sindromului anemic i a tipului de anemie
cauza declanatoare a anemiei, acordnd o prioritate absolut hemoragiilor interne:
antecendente de traumatism
epistaxis
hematemez, melen
tueu rectal
hemoragii oculte

TRATAMENT

N URGEN:
corecia prompt a hipoxiei (oxigenoterapie) i hipovolemiei (SF n piv)
odat stabilit tipul i gradul anemiei se va evalua necesitatea transfuziei de snge:
pacienii cu IMA necesit transfuzie la Hb < 10 g/dl
restul pacienilor primesc transfuzie la Hb < 7 g/dl
+ tratamentul substitutiv

CONCLUZII
evalurea sindromului anemic la vrstnic este dificil datorit comorbiditilor a cror agravare poate
masca diagnosticul
simptomatologia anemiei este de multe ori greit atribuit naintrii n vrst
mortalitatea prin alte afeciuni este de 2-3 ori mai mare la vrstnicii cu sindrom anemic.