Studiu de diagnosticare in Astmul Bronsic

1. Introducere, importana temei

Diagnosticarea astmului bronic profesional comport serioase dificulti de ordin explorativ (identificarea agentului etiologic), de stabilire a unei legturi univoce ntre astm i profesie. v!nd n vedere i faptul c este o boal profesional subdiagnosticat, numrul ca"urilor declarate este n scdere permanent de la an la an, apariia unui studiu pe aceast tem se impune de la sine. #ucrarea ofer o imagine general i dinamic a perspectivelor de diagnostic repre"ent!nd n acelai timp o readucere n atenie a unei afeciuni cu serioase consecine de ordin medical, social i economic, dar mai puin studiate. toate ca"urile de (uncii din )!rgu (ure din perioada 1**+ $ ,++-. stfel ne$am propus s reevalum stm %ronic &rofesional confirmat din ca"uistica 'linicii de (edicina

(ulumesc pentru ncrederea i spri.inul acordat, doctorului /"0s" #1r0nd, ef de lucrri la catedra de (edicina (uncii a 2(3 )!rgu (ure, eful 'linicii de %oli &rofesionale din )!rgu (ure, coordonatorului tiinific al pre"entei lucrri, pentru rbdarea, consecvena, i profesionalismul necesare n elaborarea i conturarea studiului de fa, ntregului colectiv al acestei clinici, pentru amabilitatea i facilitile oferite.

&artea general

,. natomia i 3i"iologia aparatului respirator

Pagina 1

4espiraia este un proces compus din toate acele mecanisme care asigur alimentarea cu oxigen a organismului, procesele de oxidare de la nivel celular, tisular i epurarea bioxidului de carbon re"ultat n urma proceselor metabolice. 3uncia aparatului respirator nu se re"um doar la acestea, el .oac un rol crucial n reglarea ec5ilibrului acido$ba"ic al organismului, mai ales prin reglarea epurrii bioxidului de carbon. 4espiraia este un proces care sumar, se poate mpri n dou etape corelate una cu alta6 Inspiraia, prin care aerul permea" n plm!ni, i expiraia (ndeprtarea aerului din plm!ni) 7 sediul ambelor procese ncepe din cile respiratorii superioare i a.unge p!n n alveole, aerul fc!nd apoi cale ntoars. )ransportul de oxigen i bioxid de carbon, prin participarea circulaiei pulmonare. 8ntre cele dou etape se intercalea" procesul difu"iei. cesta este un proces compus6 pe de o parte se petrece ntr$un mediu ga"os (cavitatea i septul alveolar), pe de alt parte ntr$un mediu lic5id (suprafaa endoalveolar i eritrocite). 9xist o str!ns corelaie ntre acest proces i etapa legrii oxigenului n eritrocite (formarea de oxi5emoglobin) i a disocierii bioxidului de carbon de 5emoglobin. ,.1. natomia aparatului respirator &utem deosebi urmtoarele componente din structura aparatului respirator6 'ile respiratorii6 sistemul tubular cavitate na"al 7 faringe 7 laringe 7 tra5ee 7 bronii, care direcionea" aerul din exterior ctre suprafaa elementelor sc5imbului de ga"e. 2mectea" i ncl"ete aerul inspirat. 9piteliul ciliar al mucoasei lor are rolul de a epura particulele strine i secreiile acumulate /uprafaa respiratorie6 alveolele i capilarele circulaiei mici (pulmonare). 9lementele de susinere ale aparatului respirator6 )oracele osos$musculos, care efectuea" micrile respiratorii /c5eletul cartilaginos i musculatura broniilor, interstiiul pulmonar :asele pulmonare 3oiele pleurale &oriunea oral a faringelui alctuiete calea comun a alimentelor i a aerului. 3aringele este bogat n esut limfatic, aici fiind locali"at inelul limfatic cervical ;alde<er. #aringele mparte cile respiratorii n ci respiratorii superioare (cavitate na"al, septuri, sinusuri, faringe) i ci respiratorii inferioare (tra5ee, bron5ii)
Pagina 2

)ra5eea are o lungime de 1+$1, cm, se bifurc n cele dou bron5ii principale (dreapt i st!ng) la nivelul lui angulus #udovici. %ron5ia principal dreapt este oblic inferior, la dreapta i uor posterior, ea continu aproape vertical direcia tra5eii, fc!nd cu verticala un ung5i de ,+ o 7 ,=o , este mai scurt i mai voluminoas 7 aceasta este explicaia faptului c n ca"ul aspiraiei unui corp strin, acesta a.unge de obicei aici. %ron5ia principal st!ng apare mai anterioar, mai subire i mai ori"ontal, dec!t cea dreapt. %ron5ia principal dreapt se mparte n trei ramuri principale, iar cea st!ng n dou. %ron5iile mari, care alctuiesc arborele bron5ial, se bifurc micor!ndu$i calibrul i form!nd bron5iile mici. &oriunea terminal a bron5iei se numete bron5iola terminal. 8n peretele tra5eal i bron5ial gsim inele cartilaginoase sub form de potcoav, glande mucinoase i esut muscular neted. Inelele cartilaginoase ale tra5eii i bron5iilor asigur un calibru constant i o desc5idere permanent a lumenului, dar musculatura neted a bron5iolelor influenea" n mare msur diametrul acestora. 9piteliul tra5eal i bron5ial este un epiteliu prismatic, pseudostratificat, ciliat. /ubmucoasa este bogat n glande mucinoase. /ecreiile cilor respiratorii sunt produse de ctre celule mucinoase (care produc glicoproteine) i celule seroase. (celule caliciforme i celule 'lara) 'elulele endocrine din componena aparatului respirator (celule >ulc5its?< sau &2D) conin =$5idroxitriptamin, sau serotonin. %ron5iolele respiratorii sunt cptuite de epiteliu simplu cubic. &lm!nii sunt coninui n cavitatea toracic. &e un plm!n putem deosebi o suprafa extern, convex i una intern, concav, la mi.locul creia se locali"ea" 5ilul pulmonar, poriunea ba"al ae"at pe cupola diafragmatic i n partea superioar a toracelui, apexul pulmonar. @ilul pulmonar este poriunea prin care bron5iile ptrund n plm!ni. %ron5iile se situea" posterior n 5il, anterior acestora se afl vasele pulmonare. 8n 5il mai gsim i noduli limfatici sau formaiuni nervoase. #obii pulmonari 7 %ron5iile i vasele de s!nge care ptrund n plm!ni dau numeroase ramuri, n funcie de segmentele i lobii pulmonari. Incisura interlobar divi"ea" plm!nul ntr$un lob superior i unul inferior. &ulmonul drept mai este divi"at ntr$un al treilea lob, numit lobul medial, de ctre incisura interlobar accesorie. Incisurile formea" limitele lobilor pulmonari.

Pagina 3

/egmentele pulmonare 7 8n interiorul lobilor, bron5iile ocup un spaiu conic, al crui v!rf privete spre 5il, iar ba"a spre suprafaa pleural. (segment bron5opulmonar) /egmentele formea" uniti anatomice, fi"iologice i patologice individuale. %ron5iile segmentare se bifurc n bron5ii mai mici. 4amurile bron5iale nu se anastomo"ea" una cu alta. %ifurc!ndu$se, bron5iile devin din ce n ce mai mici. %ron5iile cu un calibru mai mic de 1 mm se numesc bron5iole intralobulare. cestea nu mai conin inele cartilaginoase, sau glande mucinoase, dar sunt bogate n musculatur neted. #obulii pulmonari sunt uniti conice de A 7 1+ mm diametru, care sunt delimitate de septuri con.unctive fine i dispun de vase sangvine, limfatice i inervaie proprii. ceast unitate morfofuncional este pneumonul. %ron5iolele intralobulare se divid n multe ramuri minuscule, a cror divi"ri ulterioare (bron5iola alveolar) dau ramuri i mai mici, la captul crora se afl o dilataie. (sau atriu) Din aceast dilataie se desc5id = 7 B saci alveolari, ae"ai n grupuri de c!te , 7 -, iar pe peretele lateral al sacilor se dispun alveolele, sub form de ciorc5ini de strugure. lveolele pulmonare sunt formaiuni sacculare, de +,1 mm diametru, care formea" suprafaa respiratorie. Cumrul lor total n ambii plm!ni este de aprox. =++ milioane i mpreun formea" o suprafa de aprox. -+ 7 1++ m, . &eretele lor este alctuit de un epiteliu simplu, plan, nec5eratini"at de 1 Dm grosime. reeaua capilar bogat din .urul alveolelor. cesta se intercalea" ntre aerul alveolar i ici se petrece sc5imbul de ga"e. 9piteliul

alveolar este acoperit de un strat lipoproteic de surfactant, care are rolul de a umecta i de a preveni colapsul alveolar. 8n peretele alveolar gsim6 lveolocite mari, granulare, care se mai numesc i pneumocite de ordinul II, ele secret surfactani i se implic n regenerarea alveolocitelor le"ate. lveolocitele plane, sau pneumocite de ordinul I, ele cptuesc suprafaa alveolar i asigur protecia acesteia. 3agocitele alveolare, care a.ung!nd n lumenul alveolar, particip la curarea plm!nului. (embrana alveolocapilar este unitatea funcional prin care se petrece sc5imbul de ga"e. 8n alctuirea ei intr surfactantul alveolar, epiteliul alveolar, interstiiul perialveolar, endoteliul capilarelor, plasma sanguin i peretele eritrocitar. Erosimea ei este de aprox. 1 Dm. ria interlobular, n care se afl cile respiratorii mici, prelobulare, vasele de s!nge i limfaticele. (ucoasa respiratorie este acoperit de un strat subire de mucin, bogat n anticorpi de tip Ig . F mai mic parte a anticorpilor de suprafa este alctuit din anticorpi
Pagina 4

de tip Ig9, care .oac un rol important n procesele alergice. 8n secreiile cilor respiratorii mai gsim li"o"im, lactoferin i interferoni, care sunt de asemenea implicate n aprarea organismului. lveolele comunic una cu alta prin pori de tip >o5n, care fac posibil sc5imbul de ga"e ntre lobuli sau n unele ca"uri, ntre segmentele pulmonare. 'analele #ambert sunt intercomunicaii bron5ioloalveolare, .oac un rol important n prevenirea sau nt!r"ierea apariiei atelecta"iei. %ariera Gbron5ovascularH const din imunoglobulinele pre"ente n mucoasa bron5ial i din mecanismele de aprare nespecifice (mucin, epiteliu prismatic ciliar), pe c!nd macrofagele i limfocitele alveolare mpreun cu surfactantul alctuiesc bariera GalveolocapilarH. /c5imbul de ga"e dintre s!ngele venos al capilarelor i aerul alveolar prin suprafaa respiratorie se petrece prin difu"ie. (arteriali"aie) 8n ar5itectura esutului pulmonar .oac un rol important fibrele elastice, care n inspir se tensionea", iar n expir contract esutul pulmonar. 9ste important cunoaterea faptului, c n plm!n se locali"ea" dou sisteme circulatorii6 sistemtul arterei pulmonare (asigur sc5imbul de ga"e) i sistemul arterei bron5iale. (asigur alimentarea cu s!nge a esutului pulmonar) Inervaia este asigurat de nervul vag i de simpatic. :agul contract bron5iile, dilat vasele de s!nge, iar simpaticul are efecte opuse. 4eeaua bogat de limfatice se colectea" n nodulii limfatici 5ilari, peribron5iali i peribron5iolari. &leura este alctuit de dou foie6 pleura pulmonar sau visceral i pleura parietal. 9a acoper suprafaa plm!nilor i a toracelui. 8ntre cele dou foie pleurale se afl un spaiu virtual, numit cavitatea pleural, n care se afl doar un strat subire de lic5id pleural. &resiunea din cavitatea pleural este mai mic dec!t presiunea atmosferic, de aceea plm!nii urmresc n mod pasiv micrile respiratorii ale cutiei toracice. )oracele const din spaiul nc5is delimitat de sc5eletul osos (coloana, coastele, sternul, articulaii i tendoane), elementele con.unctive i musculatura toracic. 9ste delimitat de cavitatea abdominal prin diafragm, superior se continu liber spre compartimentele cervicale. ,.,. 3i"iologia aparatului respirator

Pagina 5

(icrile respiratorii sunt efectuate de ctre torace, care se dilat n inspir i se contract n expir. (icrile coastelor sunt de dou feluri6 de ridicare, asociat cu cea de proiecie nainte a coastelor, av!nd drept consecin mrirea diametrelor sagital i transvers ale toracelui i de cobor!re, care antrenea" efecte mecanice contrare. 2n fapt esenial n biomecanica toracelui este acela, c mrirea diametrului antero$posterior i transversal nu se face prin micri separate ci printr$o micare unic. 9xpansiunea cavitii toracice este cau"at de contracia muc5ilor intercostali, aplati"area i cobor!rea diafragmului. 8n timpul respiraiei forate, la micrile de respiraie particip de asemenea, muc5ii accesori respiratorii6 m. sternocleidomastoidian, m. scalen, m. pectoral mare, m. serratus anterior n inspir i mm. levatores costarum, m. serratus postero$ superior, m. pectoralis minor n expirul activ i musculatura peretelui abdominal (m. transversus abdominis, m. obliIuus externus et internus, m. rectus abdominis) n expir. 8n stare de repaos diafragmul coboar cu 1$, cm, iar aceasta crete volumul toracelui cu cu aprox. =++ m# (n repaos diafragmul singur, prin micrile sale poate asigura ventilaia pulmonar), dar n ca" de activitate fi"ic poate cobor c5iar cu 1+ cm. 'ontracia diafragmului este nsoit de distensia musculaturii abdominale, aceasta re"ult n scderea presiunii intraabdominale. 8n expirul forat, contracia musculaturii abdominale mrete presiunea intraabdominal i mpinge n sus diafragmul relaxat, sc"!nd i prin aceasta volumul cutiei toracice. &articiparea activ a musculaturii peretelui abdominal la manevrele de expir se petrece atunci, c!nd valoarea ventilaiei pe minut a.unge la A+ # J min. 'ontractilitatea muc5ilor respiratori este asemntoare muc5ilor sc5eletici, dar sunt mai puin predispui la oboseal. (rimea contraciei este proporional cu lungimea fibrei musculare, acest principiu fiind valabil i n ca"ul muc5ilor respiratori. Dimensiunile optime ale diafragmului, prin care acesta reali"ea" creterea la maxim a volumului toracic sunt mai mici n stare de repaus, iar prin aceasta devine posibil o mrire mai pronunat a volumului toracic n cursul activitii fi"ice, prin contracii mai puternice ale diafragmului. )ulburrile de contracie ale muc5ilor respiratori influenea" n mod considerabil mecanica respiraiei i constituie motivele disfunciei respiratorii. Deformitile cutiei toracice (cifoscolio"a) sau obstrucia difu" a cilor respiratorii, care produc scderea volumului respirator de repaus, scurtea" lungimea muc5ilor respiratorii i cupolele diafragmatice se aplati"ea", iar cu oca"ia contraciei produc mai degrab constricia poriunii inferioare a toracelui, dec!t dilatarea acesteia. (simptomul @oover)
Pagina 6

(usculatura striat a cilor respiratorii superioare (orofaringele i laringele) se afl sub coordonarea centrilor bulbari i funcionea" n concordan cu muc5ii respiratori. 'ontracia i distensia musculaturii n timpul fa"elor respiraiei efectuea", de asemenea reglarea sc5imbului de ga"e. 8n inspir muc5ii se destind la maxim i fac posibil intrarea liber a aerului, n expir 7 contract!ndu$se 7 mpiedic ieirea aerului din cile respiratorii inferioare, asigur o mai bun omogeni"are i amestecare a aerului n alveole i prin aceasta, cresc randamentul sc5imbului de ga"e. &resiunea din spaiul pleural (&&#) este cu 1 7 - cm @,F mai mic dec!t presiunea atmosferic din exterior consecutiv unui expir linitit. (presiune intrapleural subatmosferic) 8n ca"ul unui expir n stare de repaus, cile respiratorii sunt desc5ise pe tot parcursul manevrei, presiunea din ele (presiune intrapulmonar 7 &&2#() coincide cu presiunea atmosferic. (&%) &resiunea intrapulmonar (&&2#( K &% ) este nul n ca" de apnee. &eretele alveolar este supus diferenei de presiune dintre presiunea intrapulmonar i cea intrapleural, adic presiunii transmurale pulmonare (&)() 6 &)( L &&2#( K &&# Deoarece &&# este o valoare negativ, &)( va fi o valoare po"itiv. (, cm @ ,F) ceast diferen de presiune face ca alveolele s rm!n desc5ise. 'u c!t este mai mare valoarea negativ a presiunii intrapelurale, cu at!t va fi mai ridicat valoarea po"itiv a presiunii transpulmonare care menine desc5ise alveolele i cu at!t se dilat mai mult plm!nii. :olumul pulmonar actual (adic coninutul actual de ga"e) este determinat de presiunea transmural pulmonar i de elasticitatea (capacitatea de dilatare) a plm!nilor i a toracelui. Deaorece presiunile nu se reparti"ea" uniform pe toat ntinderea toracelui, (din cau"a condiiilor anatomice ale regiunii i a gravitaiei) valorea presiunii intrapleurale pre"int variaii de la regiune la regiune pe parcursul cavitii toracice (n funcie de po"iia individului n spaiu), unele pri ale pulmonului se dilat mai mult, altele mai puin, fapt care devine evident la anali"a raportului ventilaie J perfu"ie. Distenisa excesiv a musculaturii cilor respiratorii superioare re"ult n dilatarea la maxim a acestora n timpul inspirului, care se constituie ntr$unul din cau"ele apneei din timpul somnului. rborele bron5ial este re"ultatul bifurcaiilor succesive ale bron5iilor. Fdat cu bifurcaiile, seciunea transversal a bron5iilor devine din ce n ce mai mare. scderea fluxului aerian, iar n alveole la scderea p!n la "ero a vite"ei de flux. )rei componente ale structurii cilor aeriene sunt decisive pentru sc5imbul de ga"e6 ceasta duce la

Pagina 7

1) /tructura inelar, cartilagionas a peretelui bron5iilor mari ,) musculatura neted, care reglea" diametrul bron5ial prin contracie sau prin distensie -) epiteliul ciliar, care este un important element al autoepurrii. (usculatura neted a bron5iilor nu posed activitate spontan, este capabil de contracie sau distensie numai sub aciunea unor stimuli nervoi sau umorali. Monele de aderen intercelular (tig5t .unction, gap) sunt "one cu re"isten electric sc"ut, care fac posibil propagarea potenialelor, a impulsurilor electrice. 8n consecin, musculatura neted bron5ial se afl ntr$o stare permanent de tonicitate. Inervaia motorie a bron5iilor se face prin intermediul sistemului parasimpatic. 3ibrele eferente originea" n trunc5i, i a.ung n bron5ii cu fibrele nervului vag, iar de acolo impulsul a.unge prin intermediul unui neuron intraparietal n sinapsele colinergice de tip nicotinic. l doilea neuron acionea" pe musculatura neted bron5ial, n timp ce se eliberea" i acetilcolin, dar receptorii de aici sunt de tip muscarinic. 8nafar de inervaia colinergic a vagului, neuronii intraparietali se afl sub controlul simpaticului, a crui activitate scade tonusul peretelui bron5ial. 9c5ilibrul dintre cele dou inervaii asigur tonusul bron5ial normal (tonus bron5omotor) n cursul respiraiei. 3ibrele aferente pornesc din terminaiile nervoase libere intraepiteliale (receptori ai iritaiei) i n mai mic msur din mec5anoreceptorii bron5iali. /istemul in5ibitor este constituit din neuropeptide i peptide vasointestinale, care provoac bron5odilataie activ. 8nafar de tonusul bron5omotor, calibrul bron5ial mai este influenat de elasticitatea pulmonar, dilataia din timpul inspirului, care crete permeabilitatea cilor respiratorii. 8n timpul expirului comprimarea dinamic a plm!nilor scade permeabilitatea.&lm!nii urmresc n mod pasiv variaiile volumelor cutiei toracice, nu au un rol activ n micrile respiratorii. 8n inspir bron5iile se dilat , iar n expir se contract. Dilatarea toracic este re"ultatul funcionrii active a musculaturii. 8n timpul inspirului volumul toracelui crete (toracele se dilat), se mresc diametrele craniocaudale, anteroposterioare i transversale ale toracelui. 3orele care sunt necesare pentru nvingerea forelor ndreptate mpotriva dilataiei toracice (re"istena elastic, forele de frecare i de inerie) re"ult n cursul activitii muc5ilor inspiratori. (n primul r!nd diafragmul i mm. intercostali externi) &resiunea transpulmonar crete n inspir i alveolele se dilat. Diferena de presiune dintre exterior i spaiul intraalveolar (&% K &&2#( ) are ca re"ultat influxul aerului n plm!ni.
Pagina 8

4elaia dintre variaiile volumetrice ale plm!nului i presiunea transpulmonar este exprimat sub forma elastanei pulmonare, (exprim elasticitatea plmnului i a toracelui, care se poate exprima sub forma diferenelor de presiune necesare pentru permearea influxului aerian) 7 ea este expresia re"istenei elastice a plm!nului. 4elaia dintre volumul pulmonar i presiunea intratoracic se exprim sub forma complianei (exprim variaiile volumelor pulmonare din timpul variaiilor presiunilor transpulmonare, adic capacitatea de dilatare a plm!nului). 8n ca"ul respiraiei obinuite, normale, vorbim de complian static, iar n ca"ul 5iperventilaiei, de complian dinamic. :aloarea normal a complianei statice este de ,,+1 ?&a. (:ariaia capacitii pulmonare care ia natere la creterea sau scderea cu o unitate a presiunii transpulmonare) /cderea ei ne arat c plm!nul este mai rigid, mai puin elastic, capacitatea de repaus (capacitatea funcional re"idual) scade, pentru a inspira aceeai cantitate de aer este nevoie de o diferen de presiune mult mai mare. consecin, la 5ipoventilaie. 4e"istena de flux6 9xpresia diferenei de presiune necesar pentru nvingerea re"istenei fa de influxul aerian. 'u oca"ia inspirului, se produce o diferen de presiune temporar ntre alveole i aerul exterior. 8n timpul inspirului presiunea din plm!ni scade, iar n expir, crete. /cderea i creterea presiunii este consecina re"istenei de flux. (frecarea dintre moleculele de aer i cea dintre moleculele de aer i peretele cilor aeriene) :aloarea momentan a re"istenei de flux este determinat de tonusul musculaturii netede (starea de contracie sau distensie) a cilor aeriene. 'ontracia musculaturii (spasmul bronic) crete n mare msur re"istena la flux a cilor aeriene, constricia orificiului vocal are efecte asemntoare. 8n timpul inspirului, dac orificul vocal este nc5is, presiunea intrapulmonar scade considerabil, (cu mai multe "eci de cm @,F sub presiunea atmosferic 7 proba (Nller) iar n expir, presiunea intrapulmonar i cea intrapleural poate s creasc cu mai mult de 1++ cm @ ,F peste valoarea presiunii atmosferice (proba :alsalva). cest proces poate lua natere i cu oca"ia acionrii presei abdominale (strnut, defecaie, travaliu). 'reterea presiunii intratoracice mpiedic recirculaia s!ngelui n cavitile inimii. &resiunea intrapulmonar mai este influenat, nafar de cele amintite, de po"iia n spaiu (fora gravitaional), de aceea valoarile momentane ale presiunii n unele regiuni pulmonare difer una de alta.
Pagina 9

ceasta se nsoete de

sporirea lucrului mecanic al respiraiei, care duce la obosirea muc5ilor respiratori i n

8n pau"a respiratorie presiunea din cile aeriene este de + mm@g, cea intrapleural de 7 = mm@g, iar re"istena elastic a plm!nilor de O = mm@g. 8n cursul inspirului de repaus, presiunea intrapleural este de 7 1, mm@g, re"istena elastic pulmonar e nesc5imbat, n cile respiratorii inferioare ia natere o presiune de 7 A mm@g, iar n alveole de 7 B mm@g. 8n expirul forat, presiunea intrapleural este de O 1, mm@g, n alveole O 1B mm@g, iar n cile respiratorii intratoracice va lua natere o presiune de O 1, mm@g. 'unoaterea acestor variaii este important n studiul bron5opatiilor obstructive. :entilaia (sc5imbul de ga"e). 8n stare de repaos, n timpul unei singure manevre de inspir a.ung n plm!n aprox. =++ m# de aer. &rin inspir profund poate a.unge n plm!ni o cantitate mai mare de aer, (volum complementar) iar for!nd expirul p!n la maxim, putem elimina nc o cantitate nsemnat de aer (volum de re"erv). 'apacitatea vital este volumul de aer care poate fi expirat dup un inspir maxim. 'antitatea de aer re"idual, care nu mai poate fi expirat se numete volum re"idual. 8n ca"ul respiraiei linitite, de repaus, ntr$un singur inspir a.ung n ambii plm!ni aprox. -=+ m# de aer, care repre"int un sc5imb de aer de = 7 =,= # pe minut. 8n ambii plm!ni a.ung aprox. =,+ 7 =,= # de s!nge pe minut, a crui saturaie cu oxigen este de A+P i n plm!ni crete la *QP. 8n stare de repaus, organismul absoarbe ,A+ 7 ,Q+ m# de oxigen pe minut i elimin 1*+ 7 ,,+ m# bioxid de carbon. 'u oca"ia accelerrii respiraiei aceste valori cresc considerabil6 perfu"ia pulmonar sangvin poate a.unge la valori de ,= 7 -+ #, ventilaia alveolar la 1++ #, volumul de oxigen utili"at, la A #. (ecanismele fi"iologice de reglare adaptea" n aa fel ventilaia i perfu"ia pulmonar la nevoile actuale, nc!t cei mai importani parametrii rm!n aproape constani, sau pre"int variaii minime6 pF, i p'F, i p@$ul (concentraia de @O) s!ngelui arterial. 3recvena respiratorie la adultul sntos, n stare de repaos este de 1, 7 1R pe minut. 4espiraia este ritmic, fr vreo implicare contient a individului. #a sf!ritul expirului se afl o scurt pau" expiratorie (eupnee). 3recvena mai ridicat a respiraiei se numete ta5ipnee sau polipnee. (@iperventilaie). /cderea frecvenei respiratorii sub valoarea normal se numete bradipnee sau spanopnee. ceasta poate fi inspiratoric (cau"at de constricia cilor respiratorii superioare i afeciuni neurologice) i de tip expirator (n emfi"em, astmul bronic, sau bronita cronic). Fprirea respiraiei se numete apnee. 3ixarea de durat a toracelui n po"iie de inspir se numete apneusis.
Pagina 10

lturi de sporirea frecvenei respiratorii, poate s creasc

amplitudinea respiraiei (5iperpnee), care nseamn accelerarea sc5imbului de ga"e

4itmicitatea respiraiei pre"int variaii fi"iologice n funcie de necesitile organismului, dar variaiile accentuate sau periodicitatea sunt, de obicei patologice.

,.,.1. 4eglarea respiraiei 'ompo"iia corespun"toare a aerului alveolar este asigurat de micrile respiratorii. 4espiraia se acomodea" la necesarul de oxigen (activitate fi"ic, febr, 5ipertireo", digestie, etc.) i la variaiile necesare pentru meninerea ec5ilibrului acido$ba"ic. 'entrii respiratori din bulb efectuea" armoni"area micrilor respiratorii, dar gsim centrii cu efect modulator i n eta.ele situate mai sus ale /C'. 'entrul respirator se afl n str!ns legtur cu centrii vasomotori i termoreglatori. Dei respiraia este un proces automat, ea este n mare msur influenabil prin contient. Inspirul este un proces activ, iar expirul unul pasiv. ctivitatea centrilor respiratori poate fi influenat de reflexe cu orice punct de pornire din organism. Durerea, frigul, panica, dac apar brusc, pot cau"a apnee reflex. 'u oca"ia activitii fi"ice sau a excitaiilor nervoase apare polipneea i ta5ipneea. de 'F, (5ipercapnia) produce 5iperpnee. 4eflexele viscerale pornesc din aort, din sinusul carotic, din peretele venelor mari, din atriul drept (reflexul @arrison), din plm!ni (dilataia alveolar 7 reflexul @ering 7 %reuer), din capilarele pulmonare (creterea presiunii din capilarele pulmonare 7 reflexul '5urc5ill 7 'oppe) i din cile respiratorii. /timulul principal al reglrii respiraiei este variaia p'F, sanguin. '5emoreceptorii centrali sunt excitai de creterea valorii p'F, , deoarece scade p@$ul lic5idului interstiial care ncon.oar receptorii. /cderea p'F, in5ib, creterea p!n la o anumit limit stimulea" centrul respirator. /cderea nivelului de oxigen are efect excitant asupra sinusului carotic. /cderea p@$ului sanguin (acido"a) are i ea efect excitant, creterea ventilaiei ndeprtea" mai mult 'F, din s!nge. lcalini"area s!ngelui scade sensibilitatea centrilor respiratori i n consecin scade valoarea sc5imbului de ga"e. /c5imbul de ga"e este asigurat de funcionarea armonioas a centrilor respiratori. '5emoreceptorii centrali, aflai pe suprafaa ventral a trunc5iului cerebral sunt sensibili la creterea p'F, a s!ngelui care circul prin trunc5i i a #'4 (stimul 5ipercapnic) dar i la variaiile p@$ului lic5idului extracelular cerebral, care i ncon.oar.
Pagina 11

cumularea

'5emoreceptorii preiferici6 1) Elomusul carotic este sensibil la scderea presiunii pariale a oxigenului n s!ngele arterial (stimul 5ipoxic), este mai puin sensibil la 5ipercapnie sau acido". ,) '5emoreceptorii .uxtacapilari (receptori S), terminaii vagale din parenc5imul pulmonar se afl n str!ns legtur cu endoteliul capilarelor. -) )erminaiile nervoase libere intramusculare funcionea" ca mec5ano$ i c5emoreceptori. 9le sesi"ea" variaiile tensionrii muc5ilor i alte variaii fi"ico 7 c5imice intramusculare. 4eceptorii periferici sunt rspun"tori pentru sporirea ventilaiei sub aciunea 5ipoxiei. 4spunsul ventilator dat la aciunea 5ipoxiei este funcia pF, i nu a coninutului de F, din s!nge. (ec5anoreceptorii se afl n muc5i i n articulaii. cetia, mpreun cu corpusculii 4uffini aflai n teaca sinovial sunt responsabili pentru sporirea mecanicii respiratorii n ca" de activitate fi"ic. /timularea pielii toracelui are efecte asemntoare, provoc!nd creterea amplitudinii respiraiei (reflexul brams). (odificarea respiraiei sub aciunea 5ipoxiei are loc n dou fa"e. 8n ca"ul scderii moderate a pF, (ntre B+ i R+ mm@g) sc5imbul de ga"e crete treptat i este proporional cu severitatea 5ipoxiei. /ub aceste valori, creterea sc5imbului de ga"e se petrece brusc. F proprietate fundamental a reglrii este c nu exist acomodare la 5ipoxia de durat. (eninerea sensibilitii este crucial pentru meninerea respiraiei i n asigurarea sc5imbului de ga"e n insufuciena respiratorie cronic i n acomodarea la altitudini foarte mari. 2nele medicamente pot avea efect stimulator asupra centrilor respiraiei (lobelin, pentetra"ol), iar altele, cum ar fi morfinicele sau substanele deprimante centrale in5ib activitatea acestuia. Inervaia musculaturii netede a bron5iilor i bron5iolelor este asigurat de sistemul nervos simpatic. :agul este bron5oconstrictor, iar simpaticul (prin receptori de tip ) bron5odilatator. 9xcitarea sistemului nervos simpatic, parali"ia nervului vag, adrenalina, atropina, prostaciclina &EI, dilat bron5iile, pe c!nd excitarea vagului, 5istamina, prostaciclina &E3, i leucotrienele cau"ea" spasm bronic. 4itmicitatea respiraiei este a.utat de reflexul @ering 7 %reuer6 dilatarea pulmonului destinde reflexiv muc5ii inspiratori, relaxarea plm!nului accentuea" tonusurile.

Pagina 12

/copul respiraiei este asigurarea sc5imbului de ga"e n alveole (ventilaia alveolar). Insuficiena acestuia are ca re"ultat retenia de 'F,. /c5imbul de ga"e dintre spaiul alveolar i capilarele pulmonare se numete difu"ie. ,.,.,. 'irculaia sanguin a aparatului respirator 'ile respiratorii superioare, faringele, tra5eea i bron5iile sunt alimentate cu s!nge din circulaia mare. /!ngele venos a.unge n plm!ni prin intermediul arterei pulmonare, din care ia natere n lobuli reeaua capilar parietoalveolar (circulaia funcional). 'irculaia mic (pulmonar) are c!teva proprieti distinctive6 re"istena vascular sc"ut, debitul cardiac circul prin ea l!ng condiii de presiune sc"ut. F alt caracteristic important ar fi capacitatea crescut de dilatare a vaselor sanguine, ceea ce ngduie omogeni"area presiunilor pulsatile. /!ngele venos se arteriali"ea" n reeaua capilar, i prin reeaua vaselor care se vars n cele patru vene pulmonare, a.unge n ventriculul st!ng. sistemul venelor pulmonare. acest nivel. #a indivi"i sntoi i n stare de repaus, aprox. -P din s!ngele aflat n circulaia pulmonar ocolete alveolele care particip la ventilaie i nu particip la sc5imbul de ga"e. ceast fracie a debitului cardiac repre"int untul anatomic sau absolut. Din cau"a creterii debitului de scurtcircuit, n ca"ul desc5iderii anastomo"elor preformate, amestecarea s!ngelui venos cu cel al capilarelor pulmonare, scade pF ,, p'F, nu se modific, deoarece ntre presiunile pariale ale 'F, din s!ngele venos amestecat i din cel al capilarelor pulmonare este o diferen de numai R mm@g. 'reterea p'F , este imediat sesi"at de centrii respiratori, care o compensea" prin sporirea ventilaiei. mestecarea s!ngelui care provine din "onele pulmonare mai puin ventilate (:TU V +,Q) cu s!ngele venos are consecine asemntoare. 8n "onele cu un raport :TU crescut (ventilaie i perfu"ie bune) s!ngele nu este capabil s lege mai mult oxigen dec!t n mod obinuit (din cau"a curbei de disociere a oxigenului) i de aceea ntinderea "onelor neventilate determin mrimea pF,. Dac ntinderea acestei "one este mai crescut, pF , scade i apare 5ipoxia. 'oncentraia sc"ut n 'F, a s!ngelui care provine din "onele cu un raport :TU crescut, compensea" efectele concentraiei crescute n 'F, a s!ngelui care provine din "onele prost ventilate, de aceea p'F, nu se modific, nu apare 5ipercapnia, numai dac6
Pagina 13

rtera bron5ial, pe l!ng

faptul c alimentea" cu s!nge bron5iile, formea" anastomo"e arteriovenoase ntre aort i cestea au un rol important n meninerea circulaiei venoase la

1) scade ventilaia total datorit depresiei /C', sau n patologii neuromusculare, sau ,) re"erva ventilatorie este insuficient pentru compensare. Insuficiena amestecrii s!ngelui venos datorat disproporionalitii raportului :TU constituie aa numitul unt funcional. cesta, n mod normal este mai mic dec!t AP din debitul cardiac. Wunturile anatomice i funcionale coexistente i n condiii fi"iologice, formea" mpreun untul fi"iologic. #a subiecii normali, acesta are o valoare mai mic dec!t BP din debitul cardiac. ,.,.-. :entilaia i perfu"ia /arcina plm!nilor este meninerea n limite normale a concentraiei ga"elor sanguine. #a subieci sntoi, n repaus, la altitudinea + m (p.a. BR+ mm@g) presiunea parial a oxigenului (pF, 7 1++ mm@g) i a bioxidului de carbon (p'F, 7 A+ mm@g) pre"int variaii minime. ceast stare de ec5ilibru este asigurat de armonia mecanismelor care reglea" cest proces este ventilaia, care transport aer proaspt n alveolele sc5imbul de ga"e. pulmonare. &erfu"ia, este procesul n cursul cruia n reeaua capilarelor a.unge s!nge bogat n 'F, i srac n F,. &rocesul desfurrii sc5imbului de ga"e prin membrana alveolocapilar se numete difu"ie. :entilaia alveolar (:) i perfu"ia alveolar (U) nu sunt valori constante pe toat ntinderea plm!nilor, deoarece forele care dilat plm!nii nu sunt aceleai peste tot. 4epartiia aerului inspirat n sistemul alveolar este n mare uniform, dar n repaus a.unge mai puin aer n apexuri, dec!t la ba"e. 8n unele procese patologice, dispersia aerului inspirat va fi inegal ntre unele "one pulmonare. 'irculaia capilarelor (perfu"ia) este determinat de presiunea 5idrostatic i de cea intraalveolar. 'orespun"tor acestora, n repaus, capilarele din "onele ba"ei pulmonului sunt mai bine perfu"ate, dec!t capilarele apexiene. 'reterea presiunii intraalveolare i 5ipoxia vor sc5imba n mod radical repartiia sanguin a plm!nilor. &resiunea parial a oxigenului n aerul inspirat este de aprox. 1=+ mm@g, iar cea a 'F, este practic nul. 8n s!ngele venos amestecat din plm!ni, pF , L A+ mm@g, iar p'F , L AR mm@g. 8n condiii normale, cantitatea de oxigen care a.unge n plm!ni este n ec5ilibru cu cant. De oxigen care a.unge n s!nge i cu 'F , eliminat prin ventilaie. (cu cant. de 'F , care a.unge din s!nge n alveole 7 raportul :TU este de aprox. 1). 8n acest ca", presiunea oxigenului din aerul alveolar este de 1++ mm@g, presiunea 'F, de A+ mm@g, iar cu aceasta coincide presiunea ga"elor din s!ngele capilar care prsete plm!nii.
Pagina 14

8n stare de repaus, cantitatea de s!nge care sosete n ambii plm!ni este de =,+ 7 =,= # pe minut. /aturaia cu oxigen a s!ngelui venos este de A+P, dar crete la *QP cu oca"ia sc5imbului de ga"e. 8n repaos organismul consum ,A+ 7 ,Q+ m# de oxigen pe minut i elimin din circulaie 1*+ 7 ,,+ m# de bioxid de carbon. 8n cadrul unei singur manevre de inspir, a.ung n plm!ni aprox. -=+ m# de aer, i aceasta face posibil epurarea unei cantiti de =,+ 7 =,= # de aer (ventilaie alveolar), n ca"ul respiraiei normale (frecvena respiratorie 1A $1R pe minut). 8n ca"ul solicitrii mai puternice (activitate fi"ic, frig sau cldur, boal, stare febril etc.) aceast valoare crete considerabil i poate a.unge c5iar la ,= 7 -+ #, ventilaia alveolar la 1++ #, iar consumul de oxigen la A #. ,.,.A. Ea"ele sanguine )ransportul de oxigen. 'u oca"ia sc5imbului de ga"e o mic parte a oxigenului a.uns n capilarele perialveolare se afl sub form di"olvat n plasm, iar cea mai mare parte a.unge n circulaia sistemic legat de 5emoglobin (oxi5emoglobin). /aturaia cu oxigen a 5emoglobinei depinde de presiunea parial a F, di"olvat n plasm, de p@ i de temperatur. %ioxidul de carbon este transportat legat de 5emoglobin. 'antitatea bioxidului este influenat de aceeai parametrii, ca n ca"ul oxigenului. finitatea s!ngelui fa de oxigen depinde de presiunea parial a 'F, din s!nge. (efectul %o5r). /!ngele bogat n 'F, leag o cantitate mai mic de oxigen, dar cedea" mai uor aceast cantitate, dec!t s!ngele srac n 'F ,. De aceea, n plm!ni, cedarea de 'F , uurea" legarea oxigenului, iar producerea continu a 'F, de ctre esuturi stimulea" cedarea oxigenului spre celule. 8n acido"a respiratorie este ngreunat captarea oxigenului la nivel pulmonar, dar n sc5imb va fi cedat mult mai uor spre esuturi. 8n alcalo"a respiratorie efectele sunt contrare. ,.,.=. lte funcii ale plm!nilor Frganele respiraiei nu au ca funcie singular doar respiraia, ci ele ndeplinesc i alte funcii independente de sc5imbul de ga"e. (fagocito"a, biosinte"a, secreia, activitatea reflex etc.)

Pagina 15

&lm!nii posed un metabolism intens, sunt capabili de sinteti"area unor substane, de li"area altora (medicamente, 5ormoni, substane vasoactive, metabolii, grsimi, proteine, glucide). Soac un rol important n mecanismele de aprare ale organismului. Dovada unei atare activiti multilaterale este i faptul c n cile respiratorii au fost identificate peste A+ de tipuri distincte de celule. Cu e de mirare, av!nd n vedere faptul c plm!nul este singurul organ prin ale crui capilare circul ntreaga cantitate de s!nge pompat n circulaie de inim. &rin faptul c e capabil s inactive"e anumite substane, mpiedic un posibil efect sistemic al acestora. 8n mod asemntor, s$a a.uns la conclu"ia c anumii 5ormoni au doar un efect local (5ormoni locali) fiind inactivate n plm!ni dup exercitarea aciunii lor. /erotonina 7 secretat de nenumrate tipuri de celule (trombocite, mastocite, neuroni cerebrali, celule cromafine intestinale). Soac un rol important n reglarea activitii trombocitare i n funcionarea /C'. 9ste un vasoconstrictor puternic, iar metabolitul lui numit =$5idroxi$triptamin este inactivat n plm!ni. Coradrenalina (C ) 7 este captat selectiv, n proporie de -+ 7 A+P n plm!ni, pe c!nd adrenalina ( ), dopamina, i"oprenalina pot circula liber, fr a fi legate sau inactivate. F parte din C captat este stocat, dar cea mai mare parte este metaboli"at de en"imele catecol 7 F 7 metil 7 transfera" i monoaminoxida". @istamina este secretat de mastocitele pulmonare, en"ima numit 5istidin 7 decarboxila", necesar secreiei se gsete i n plm!ni. %radi?inina 7 produce vasodilataie arteriolar pronunat, vasoconstricie venoas, creterea permeabilitii capilarelor, bron5oconstricie, spasme i tenesme ale musculaturii intestinale i eliberarea de catecolamine. >ininele sunt secretate sub aciunea >ininogenului din ficat. &lm!nii i bron5iile conin o mare cantitate de callicrein i ?ininogen, care .oac un rol deosebit n astmul bronic i n modificrile patologice pulmonare din ocul anafilactic. %radi?inina poate fi considerat un 5ormon local, rapid inactivat de carboxipeptida". )ransformarea ngiotensinei I K n ngiotensin II sub aciunea en"imei de conversie, se petrece rapid, n primul r!nd n plm!ni. &rostaglandinele (&E) K sunt inactivate n marea lor ma.oritate de en"imele pulmonare (&E$de5idrogena", &E$reducta"). &E$ele acionea" ca 5ormoni locali, n s!ngele venos sunt rapid inactivate. &lm!nul este unul dintre sediile principale ale secreiei i inactivrii de prostaglandine. &rocesele patologice ale plm!nilor sau ale bron5iilor pot altera cursul reaciilor de secreie sau inactivare a prostaglandinelor.
Pagina 16

3uncia neuroendocrin a plm!nilor. 7 8nafar de mastocite, n plm!ni se afl i alte tipuri de celule care secret, stoc5ea" sau inactivea" produi cu activitate neuro$umoral. stfel de celule sunt celulele >ultc5its?< (din care se de"volt tumora carcinoid a bron5iilor) i celulele &2D ale sistemului bron5ial (din care se de"volt apudomul). /inte"a proteinelor 7 8n plm!ni se sinteti"ea" numeroase proteine. cestea pot fi6 proteine structurale (colagen, elastin) en"ime (sulfatul de 5eparin, sulfotransfera"a, peptidil 7 prolil 7 5idroxila"a, procolagen 7 peptida"a, glicoprotein 7 galacto"il 7 transfera"a) 5ormoni i peptide active (en"ima de conversie a angiotensinei 7 7 cicla"a) proteine speciale (gamma 7 globuline, superoxid 7 dismuta"a G/FDH, surfactantul, apoproteinele) en"ime cu rol de metaboli"are a unor ageni farmacologici (alcool 7 de5idrogena"a, C D&@, citocrom &A=+ 7 reducta"a, oxida"e, etc.) sinte"a de aci"i nucleici i proteine (adeno"in 7 deamina", t4C/ 7 metiltransfera", 5istone, etc.) en"imele metabolismului lipidic (colin 7 ?ina"a, li"olecitin 7 transacila"a, colin 7 fosfotransfera"a, acil 7 sinteta"a, fosfolipa"a) proteine mitocondriale (citocromul, monoaminooxida"a, citocrom 7 oxida"a, succinat 7 de5idrogena"a) 5idrola"e li"o"omale i de alt tip (fosfata"a alcalin, estera"ele, )&a"a, li"o"imi) en"imele metabolismului glucidic (gluco"o 7 R 7 fosfat 7 de5idrogena"a, glicogenfosforila"a, lactat 7 de5idrogena"a). ,.,.R. (ecanisme de aprare fa de factorii nocivi din exterior (ecanismele de aprare se constituie n procese complicate, care pot fi de natur 1) neimunologic i ,) procese de natur imunologic. &rocesele neimunologice au ca scop prote.area plm!nilor de noxele aeriene (diferite pulberi, praf, fumuri) care a.ung n cile respiratorii i ndeprtarea particulelor in5alate. '9, 11 7 beta 7 5idroxisteroid 7 de5idrogena"a, receptorul glucocorticoidic, prostaglandin 7 sinteta"a, guanil cestea n parte sunt identice cu alte proteine ale organismului iar n parte sunt organospecifice.

Pagina 17

ctivitatea de filtrare aerodinamic. F parte a particulelor care a.ung n cile respiratorii (care sunt mai mari de 1+ nm) se depun n cile aeriene superioare, o alt parte (particule cu diametrul de = 7 +,= nm) se depun n cile respiratorii inferioare, datorit vite"ei de flux sc"ute. 4eflexele respiratorii. /ub aciunea unor stimuli mecanici sau c5imici excitani sau iritani, apare bron5oconstricia reflex i tusea. %ron5oconstricia i edemaierea mucoasei bronice nlesnesc drumul particulelor nocive n plm!ni, iar prin tuse cel afectat va expectora o cantitate mare de sput i de substane strine din tra5ee i din bron5ii. /ecreiile tra5eobronice. (ucina este secretat n nenumrate organe i are un rol foarte important n procesele de aprare ale organismului. (ucina din cile respiratorii este secretat n parte de glandele mucinoase ale submucoasei i n parte de celulele epiteliale caliciforme. /ecreia de mucus crete sub aciunea in5alrii de substane iritante, sau a reflexelor inflamatorii. 'antitatea "ilnic secretat este de aprox. 1++ m#, dar crete considerabil n afeciunile cilor respiratorii inferioare. ctivitatea ciliar a bron5iilor. F celul ciliat posed aprox. ,++ de cili, a cror micri asigur ndeprtarea particulelor strine depuse n stratul de mucin de la suprafa. (transport mucociliar) Dinamica ciliar const dintr$o micare efectiv (proces rapid de rigidi"are) i dintr$o micare lent care restabilete starea de distensie. 'ilii nu se mic toi odat, ci se apleac pe r!nd, unul dup cellalt. 3recvena micrilor ciliare depinde n mare msur de temperatura i umiditatea aerului inspirat. @ipoxia ncetinete dinamica ciliar. 3uncia de transport mai este condiionat, nafar de activitatea ciliar, de parametrii reologici i compo"iia c5imic a secreiilor tra5eobron5iale. :ite"a de transport crete de la bron5iile periferice spre tra5ee (n bron5iile periferice este de +,A 7 +,B mm J minut, iar n bron5iile lobare de Q 7 1+ mm J minut). :ite"a de transport scade odat cu creterea v!rstei. ctivitatea mucociliar a cilor respiratorii este influenat de starea organismului, parametrii fi"ici, parametrii me"ologici (ga"e, poluarea atmosferic), de medicamente. ctivitatea antibacterian. (acrofagele alveolare din sistemul reticulo 7 endotelial pulmonar distrug o mare parte din bacteriile care a.ung n plm!ni (prin fagocito" i distrugere in situ). ceast activitate are un caracter selectiv (nu se refer la orice microorganism) i este influenat de factori cum sunt6 variaiile metabolice (p@, 5ipoxie), alcoolul, fumatul, imobili"area, fibro"a cistic. 'learanceul alveolar. 8ndeprtarea particulelor care a.ung n alveole se poate efectua prin6
Pagina 18

endocito" i digestie n celulele epiteliale non$ciliare din sistemul tra5eobron5ial, n macrofagele alveolare, granulocitele neutrofile, macrofagele i epiteliocitele interstiiale fagocito" n epiteliocitele alveolare de tip II micropinocito" n endoteliocitele capilarelor pulmonare, i n vasele limfatice. (ecanisme de ordin imunologic. 8n secreiile bronice se pot decela diferite tipuri de imunoglobuline, de aceea secreiile bronice pot fi considerate bariera imunologic local a sistemului respirator.

-. Definiia stmului %ronic &rofesional Dou trsturi ale astmului dob!ndite prin expunere la locul de munc le diferenia" de ma.oritatea celorlalte patologii ocupaionale respiratorii. 8n primul r!nd perioada de laten (intervalul dintre prima expunere la agentul patogen i debutul primelor simptome) este relativ scurt. &acienii care se pre"int cu astm ocupaional sunt frecvent tineri, cu mai muli ani de activitate n mediu toxic. Fdat sensibili"at, pacientul care sufer expuneri ulterioare la agentul cau"al, va pre"enta o perpetuare i deseori o nrutire a condiiei lui, cu un prognostic pe termen lung nefavorabil, n comparaie cu cei la care expunerea ncetea". %revitatea perioadei de laten deseori asigur informaii utile de ordin diagnostic. doua particularitate care vine n a.utorul medicului este fi"iopatologia predominant imunologic a acestor boli. 9ste caracteri"at de un rspuns clinic consistent, care devin aparente n scurt timp dup ce pacientul a in5alat alergenul. &rintr$o serie de investigaii care utili"ea" aceste modaliti tipice de rspuns la alergen, devine posibil, cu un grad neobinuit de preci"ie, s alocm atribuirea, unui anumit agent cau"al de la locul de munc. F excepie de la cele de mai sus pare a fi astmul indus de substane iritante, uneori (iniial) intitulat Xsindromul disfunciei reactive a cilor aerieneH$ 4eactive Disfunction /<ndrome $ 4 D/. 9xpunerea la do"e mari de c5imicale iritante pentru cile respiratorii, dar care nu sunt n general recunoscute ca ageni sensibili"atori, poate da natere unei condiii care nu se poate deosebi fi"iologic de astm. 8n aceste ca"uri, rspunsul, care alteori apare dup o laten scurt irYa<

Pagina 19

(imediat) nu este n mod evident de patomecanism imunologic i 5iper$reactivitatea bron5ial re"ultant este nespecific. stmul bronic de etiologie profesional este o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene respiratorii, manifestat prin creterea re"istenei fa de fluxul de aer, implicit bron5ospasm, tuse, Y5ee"ing respirator, dispnee paroxistic de tip expirator. stmul indus de ctre un agent in5alat la locul de munc e denumit profesional. ocupaional. (ecanismul patogenic primar este repre"entat de un rspuns imunologic asociat cu imunoglobulina Ig9 i limfocitele )$5elper de tip , fa de un alergen dispersat n aer sau un con.ugat de tip 5apten$polipeptid. &rimul pas n inducerea unui rspuns imun ar fi fagocitarea materialului strin de ctre macrofagele alveolare i celulele epiteliale bronice. cestea a.ung n nodulii limfatici,unde limfocitele ) recunosc peptidele i activea" astfel sistemul limfocitelor ). cestea, la r!ndul lor secret citoc5ine care sunt activatorii creterii i diferenierii leucocitare. 8n ca"ul astmului mediat de Ig9 alergenul se leag la Ig9 specific de pe suprafaa mastocitelor i a ba"ofilelor. 4eacia ntigen 7 Ig9 declanea" reacii care duc la activarea celulelor inflamatorii. ctivarea mastocitar re"ult n bron5oconstricie prin 5istamin, &ED, i leucotriene. ceste substane mresc permeabilitatea vascular, reactivitatea musculaturii netede bron5iale, pornesc afluxul neutrofilelor i al eo"inofilelor. (ecanismele prin Ig9 nu pot explica astmul fr atopie. &rin atopie nelegem capacitatea organismului de a rspunde prin sinte" crescut de Ig9 totale iTsau Ig9 specifice. (evideniabile din ser sau prin reacii cutanate) fa de structuri antigenice din mediu. 9xist multe argumente n favoarea condiionrii genetice a atopiei. (odul de transmitere a terenului atopic este controversat. F serie de cercetri au atras atenia asupra asupra unui locus de pe braul lung al cromo"omului = care conine un numr de gene codante pentru interleu?ine i factori de cretere. /$a demonstrat un lin?age ntre mar?eri ai cromo"omului = cu o gen care controlea" nivelul de Ig9 totale. &e ba"a dove"ii unui lin?age ntre @4% i =I, s$a presupus c gena care reglea" @4% se afl l!ng un locus diri.ant al site"ei de Ig9. 'onceptual, procesul astmatic este difereniat de rspunsul dat fa de un iritant in5alat la locul de munc, pe ba"a 5iper$reactivitii bron5iale nespecifice (care se manifest frecvent ca un astm pre$existent) cunoscut sub numele de astm bronic asociat profesiei.
Pagina 20

stm &rofesional.

paratul respirator este

unul dintre sistemele cele mai expuse nocivitilor din mediul extern sau din mediul st"i cunoatem peste ,++ substane capabile s induc astmul bronic

Distincia este important, (c5iar dac uneori dificil de implementat) deoarece poate fi 5otr!toare n evaluarea prognosticului bolii. proximativ ,++$-++ de ageni c5imici utili"ai n industrie i te5nic au fost identificai ca fiind capabili de a induce astm bronic. Din fericire un numr mult mai mic sunt responsabili pentru marea ma.oritate a ca"urilor diagnosticate. Din considerente de comoditate au fost mprii n ageni cu greutate molecular mare i cu greutate molecular mic. /e consider, c aceste substane induc astmul n acelai fel ca alergenii non$ocupaionali cum ar fi prul de pisic, sau praful din camer i sunt asociate cu un rspuns specific de Ig9 decelabil. genii cu greutate molecular mic probabil induc boala dup con.ugarea cu una sau mai multe proteine serice, complexul 5apten$protein re"ultat fiind alergenic. stmul bronic indus de ageni iritani6 uneori, dar nu n mod curent, expunerea la do"e mari de fumuri iritante ale cilor respiratorii poate re"ulta ntr$o patologie cronic, asemntoare cu astmul. &entru prima oar raportat n 1*Q=, aceast condiie a fost prescurtat n literatura de specialitate anglo$saxon 4 D/. 8n interesul diferenierii ei de astmul bronic prin coinciden, care nu e legat de o atare expunere, descrierea original coninea o serie de criterii diagnostice stricte. )abelul . 'riteriile iniiale pentru diagnosticul de X/indrom de disfuncie respiratorie reactivH bsena documentat a vreunei afeciuni respiratorii premergtoare Debutul simptomelor respiratorii n decursul a ,A de ore de la o singur expunere 9xpunerea la o concentraie ridicat de iritani respiratori &ersistena simptomelor pentru mai mult de - luni /imptome consistente cu astmul bronic6 tuse, Y5ee"ing, dispnee @iper$responsivitate bron5ial nespecific, documentat )estarea funciei pulmonare poate demonstra obstrucia cilor aeriene 9xcluderea altor afeciuni respiratorii &rintre acestea, de importan ma.or erau absena vreunei afeciuni pulmonare pre$ existente i demonstrarea 5ipersensibilitii bron5iale. 8n ma.oritatea pacienilor prima dintre aceste criterii va fi satisfcut doar de istoricul unor simptome respiratorii premergtoare, posibil spri.inite de evidene documentare.

Pagina 21

Cumai rareori se poate obine dovada scris a funciei pulmonare normale premergtoare bolii. De aceea, atribuirea definitiv a 5ipersensibilitii bron5iale cuantificabile unui singur incident este rareori posibil i de obicei putem doar s ne situm pe po"iia unei re"onabile probabiliti. 8n ma.oritatea ca"urilor pacientul se pre"int n urma unei singure expuneri dramatice la agentul iritant. '5estiunea, dac expunerea repetat la do"e mici va avea aceleai consecine, rm!ne disputat. 'au"e recunoscute sunt substanele clorinate, acidul acetic, fumurile de cobalt i cadmiu, bioxidul de sulf, i ali c!iva aci"i. #a do"e foarte mari aceste substane pot cau"a devastarea extensiv a tuturor nivelelor tractului bron5ial, edem pulmonar i n final, decesul pacientului. 8n mod obinuit istoricul relev tuse acompaniat de simptome ale 5iper$ iritabilitii bron5iale, cu debut imediat dup expunere i persisten de c!teva luni p!n la c!iva ani. @ipersensibilitatea bron5ial este nespecific i se poate manifesta ca rspuns la o mare varietate de triggeri din mediul ncon.urtor. 9xaminarea auscultatorie poate releva Y5ee"ing dar este n mod obinuit normal. 9videnierea 5ipersensibilitii bron5iale este esenial pentru stabilirea corect a diagnosticului, prin utili"area de ageni nespecifici cum este 5istamina sau metacolina. aeriene. 'a"urile de astm bronic indus de substane iritante tind s fie sporadice, dei exist puine studii asupra bolii. 8n fa"ele primare s$au raportat le"area celulelor epiteliale cu descuamarea lor, infiltrarea peretelui bron5ial cu plasmocite i limfocite dar fr eo"inofile. 2n studiu efectuat pe materialul de biopsie recolatat de la patru brbai cu astm indus de iritani, efectuat cu 1 7 -, luni dup expunere la fumuri de 'obalt, a descris un aspect 5istologic cu epiteliu denudat, inflamaia cronic a submucoasei, ngroarea focal a membranei ba"ale. lte studii ale funciei pulmonare pot decela obstrucia cilor

A. (ecanismele fi"iopatologice n stmul %ronic de etiologie &rofesional 8n decursul ultimelor trei decade s$a petrecut o sc5imbare n modelul statistic al bolilor pulmonare ocupaionale din rile n curs de de"voltare, astmul profesional devenind cea mai prevalent form. &otenialii ageni etiologici pot cau"a astm bronic prin mecanisme imunologice i non$imunologice. ceia care induc astm prin mecanism non$imunologic sunt, de obicei
Pagina 22

iritani care dau natere la sindromul disfunciei respiratorii reactive consecutiv unui episod acut de expunere la concentraii mari de iritant. Iari, aceia care induc astmul br. prin mecanism imunologic se clasific n dou categorii, compuii cu greutate molecular ridicat (Z 1 ?Da) i cei cu greutate molecular mic (V 1 ?Da). Debutul stmului %ronic &rofesional. #ungimea perioadei de laten dintre nceputul expunerii la alergen i debutul simptomelor astmului este foarte variabil c5iar i la cei expui unei substane specifice. (a.oritatea pacienilor de"volt astmul n decursul a unu maximum doi ani de la expunere. 2n studiu recent a artat, c sensibili"area la agenii cu greutate molecular mic necesit o perioad mai scurt de timp dec!t n ca"ul compuilor cu molecul voluminoas. proximativ A+P dintre pacienii expui la cedrul rou vestic i la dii"ocianai (ageni cu greutate molecular mic) au pre"entat simptome caracteristice astmului br. n decurs de un an de la nceputul expunerii, n timp ce numai 1QP dintre pacienii expui la agenii cu molecul mare au de"voltat astmul n decursul unui asemenea interval. (pV+,++1). 2n mic procent din pacieni de"volt astm dup 1+ ani de la expunere (1+P). Cu sunt cunoscui factorii care iniia" i precipit apariia simptomelor la aceti pacieni. t!t caracteristicile ga"dei, c!t i factorii de mediu sunt determinani eseniali ai astmului de etiologie profesional. Intensitatea i durata expunerii sunt de asemenea 5otr!toare. 9xist o corelaie po"itiv ntre intensitatea expunerii iTsau durata ei i probabilitatea de a se mbolnvi de astm br. printre brutari i muncitorii de la morile de rumegu. /$a stabilit o corelaie ntre simptomele asociate ocupaiei i intensitatea expunerii la proteinele de origine animal printre anga.aii laboratoarelor unde se lucrea" cu animale de experien, cum este cobaiul. &e de alt parte expunerea accidental la concentraii mari de isocianai (de ex. prin m!nuirea incorect sau vrsarea recipientului ) poate fi evenimentul XtriggerH al debutului simptomelor de astm. topia este un factor de risc important n ceea ce privete sensibili"area la agenii cu greutate molecular mare, dei valoarea ei predictiv este mic. /$a artat c fumatul este singurul factor de risc important n sensibili"area la srurile de platin printre muncitorii din rafinrii. 8n ca"ul muncitorilor expui la an5idrida tetracloroftalatului fumatul interacionea" cu atopia i astfel, predispune la sensibili"are. 8n astmul indus de isocianai i n cel datorat cedrului rou, antigenele @# de clasa a II. 7 a pot .uca un rol predispo"ant sau protectiv.

Pagina 23

Cu se tie la ora actual dac 5ipersesnibilitatea bron5ial predispune sau nu la boal. 'ele mai multe studii au conclu"ionat, c 5ipersensibilitatea bron5ial este mai degrab re"ultatul procesului patologic, dec!t factorul predispo"ant la boal.

A.1. 9xplorarea funciilor pulmonare n stmul %ronic &rofesional 9xplorarea se poate efectua n accesul astmatic (rar), n perioade intercritice, i la pacienii cu astm cronic. de expunere. consecutiv ei. 'omparaia implic efectuarea a dou msurtori, n fiecare sc5imb de lucru, aa numitele comparaii Xcross$s5iftH. )e5nica msuratorii e uor implementabil, dar interpretarea re"ultatelor este complicat de variabilitatea diurn a funciei pulmonare[ este de asemenea o te5nic cu sensibilitate i eventual specificitate redus. /unt de preferat msuratorile cu un aparat portabil pentru o perioad mai lung de timp. /pecialitii recomand efectuarea a cel puin A msuratori pe "i timp de A sptm!ni, pentru a include at!t "ilele de lucru c!t i cele de odi5n. 'omparaiile se fac ntre "ilele de lucru i cele lipsite de expunere la agentul presupus etiologic. &atternul variaiilor funciei pulmonare n cadrul aceleiai "ile ngduie o anali" mai clar a riscului indus de procesul de munc n detaliu, dec!t ar fi posibil pe ba"a unui lot de msuratori luate separat. 9xemple6 3ig. 1. i ,. 9valuarea re"ultatelor se face vi"ual[ dac acestea sunt comparate cu re"ultatele testului specific de provocare, aceast metod poate fi deosebit de sensibil i de specific. 9ste de asemenea simpl i ieftin, necesit!nd doar un pacient dedicat i un observator experimentat 7 devenind astfel un instrument diagnostic foarte util. 4e"ultate fals 7 negative pot re"ulta din greeli te5nice, sau msuratori la locul de munc efectuate n absena expunerii relevante, sau n ca"ul unei perioade insuficiente de odi5n, ceea ce va duce la eecul observrii unei mbuntiri a funciei pulmonare. Fca"ional, n sc5imburile care ncep lucrul dimineaa devreme msurtorile pot detecta variabilitatea normal diurn a :9(/ i indica un pattern legat de profesie, care mimea" astmul ocupaional. ( astmul pseudo 7 ocupaional). 9valuarea re"ultatelor cu
Pagina 24

ntecedente clinice consistente cu astmul bronic reclam

investigarea posibilei limitri a fluxului respirator, care varia" sistematic cu diferitele tipuri ceasta se efectuea" compar!nd msurtorile :9(/ numit n literatura de spec. anglo$saxon i 39:1 (volumul respirator maxim pe secund) din perioada expunerii i

a.utorul unui calculator performant, utilit!nd anali"a statistic formal, este o metod de viitor, rapid i comod.

3ig.1. (surtori seriate ale variaiilor normale ale &93. Cu s$a administrat nici un tratament medicamentos pe perioada studiului. Mile lucrtoare6 - 7 B, 1= 7 1*, ,, 7 ,A[ media \ D/ (deviaia standard) L media general L AA=.R # Tmin[ minima i maxima 3luxului de v!rf[ media anticipat (A,Q.A # Tmin). Msurtori seriate ale PEF n cazul unui subiect sntos
480 470 460 450 440 430 420 410 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

PEF #in% Me&ia '( )* PEF #a+% Me&% antici,%

PEF ! "#in$

Zile

3ig. ,. 7 (surtori seriate ale &936 spect specific astmului bronic profesional.

fost utili"ai (, 7 agoniti in5latori n "ilele 1 7 1A, cu excepia "ilelor A 7 R, c!nd nu s$a administrat nici un tratament, iar n celelalte "ile s$au utili"at corticosteroi"i in5alatori. Mile lucrtoare6 1 7 ,, R 7 1+, 11 7 1A[ media \ D/ (deviaia standard) (media general AR=.Q # Tmin)[ minima i maxima 3luxului de v!rf[ media anticipat (A,*.* # Tmin).

Pagina 25

Msurtori seriate ale PEF ( as,ect ti,ic ,entru -.P

600 550 500 450 400 350 300 250 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
PEF #in% Me&ia '( )* PEF #a+% Me&% antici,%

PEF ! "#in$

Zile

=. (orfopatologia cilor respiratorii n stmul %ronic de etiologie &rofesional 9xist multe trsturi comune astmului bronic profesional i celui neprofesional. Dintre acestea amintim inflamaia mucoasei bron5iale, steno"area cilor aeriene prin spasmul muc5iului neted din peretele bron5ial, acumulrii locale a secreiilor, pierderea elasticitii parenc5imului sau prin edem. 8n bron5oobstrucia cronic nt!lnim ngroarea peretelui bron5ial prin acumularea celulelor inflamatorii, fibro" subepitelial, edem, 5ipertrofia musculaturii netede a bron5iilor, acumularea mucusului, fibro" subepitelial, iar n forma acut constricia muscular i edemaierea mucoasei. &acienii cu boli atribuibile agenilor cu molecul grea descriu frecvent simptome care sunt tipice rspunsurilor imunologice la proteine dispersate n aer6 rinit, tuse, m!ncrime i secreii apoase ale con.unctivei, urticarie, mai ales n palme. bsena acestor simptome, care deseori sunt preambulul simptomelor bronice caracteristice astmului va arunca dubii asupra diagnosticului de astm bronsic ocupaional datorat unui atare agent. 'ei, a cror boal a fost indus de ageni c5imici, pe de alt parte, raportea" deseori simptome asociate tractului respirator profund6 tuse, dispnee, Y5ee"ing (respiraie uiertoare). 4spunsul imun se poate manifesta sub forma simptomelor respiratorii timpurii sau t!r"ii, eventual o combinaie a celor dou. &acienii cu astm ocupaional raportea" simptome care se manifest la locul de munc, dar ele pot aprea i mai t!r"iu, dup servici, sau n

Pagina 26

ambele situaii. )re"irea n timpul nopii datorit tusei sau a dispneii poate fi revelatoare. Deseori, simptomele se agravea" pe parcursul sptm!nii de lucru. 9xist o tendin general de recuperare sau remisiune temporar pe parcursul perioadelor de pau" a muncii. ceasta poate fi pe termen scurt (serile consecutive "ilei de ceste lucru, sau Yee?endurile) sau pe termen lung (dup mai multe "ile de concediu). variabilitatea altor factori cum ar fi bioritmul, stilul de via, felul muncii prestate etc. &acienii cu astm ocupaional manifest simptome non$specifice de 5iper$reactivitate bron5ial la o mare varietate de iritani respiratori, at!t la serviciu c!t i n afara lui. Wi acest fapt poate voala relaia dintre simptome i profesie, sau rolul unui agent particular utili"at la locul de munc. Decalanatori obinuii, sub acest aspect, sunt smogul din trafic, fumul gospodresc, parfumuri, fumatul, aerul rece. @iperreactivitatea este pe deplin cunoscut. @iperreactivitatea bronic specific la ageni sensibili"ani poate produce reacii astmatice de diferite tipuri6 precoce (apare la c!teva minute dup expunere, cu apogeul la -+ de minute i se termin n decurs de R+ 7 *+ minute) , bifa"ic (cuprinde o reacie precoce care cedea" spontan, urmat de o reacie tardiv cu debut la ,$R ore dup expunere, apogeul la Q$1+ ore i declinul n maximum ,A$AQ ore) i reaciile atipice (de tip progresiv i de tip continuu). De asemenea, interaciunea fibrelor nervoase cu celulele inflamatorii re"ult n inflamaia cilor aeriene. bronic se traduce prin reacia exagerat la stimulii bron5oconstrictori. &atologia de lung durat a 5iperreactivitii din astmul ocupaional nu

observaii pot fi considerabil obscurate de variaii n expunerile de "i cu "i, i de ctre

R. Dificulti de diagnosticare legate de stmul %ronic &rofesional F manier de abordare pertinent i care duce la stabilirea unui diagnostic corect include urmtoarea secven de c5estiuni6 a. re pacientul antecedente clinice consistente cu astmul bronic] b. 9xist vreo eviden funcional care sugerea" astmul (un grad variabil de limitare a fluxului respirator)] c. Dac este pre"ent aceast eviden, are ea vreo legtur cu expunerea ocupaional a pacientului] d. colo unde e ca"ul, exist vreo dovad a produciei de Ig9 specific]
Pagina 27

e. 9ste indicat testul de provocare bron5ial specific i dac e aa, sunt re"ultatele testului consistente cu o reacie alergic respiratorie de tip acut] Diferitele grade de certitudine diagnostic pot fi corespun"toare n ca"ul unor circumstane deosebite i acestea trebuiesc adaptate nevoilor medicale i sociale individuale ale pacientului. 8n unele ca"uri simptomele astmului aprute la scurt timp dup anga.area la un nou loc de munc pot fi considerate ca eviden suficient pentru punerea unui diagnostic. (ai des apare cerina fa de un standard mai ridicat al certitudinii pentru a include evidena deteriorrii fluxului respirator datorat expunerii ocupaionale. )estul de provocare bron5ial specific este considerat ca prim$standard diagnostic, dar necesit timp ndelungat, este potenial prime.dios i se efectuea" de numai c!teva centre speciali"ate.

R.1. &ai pentru investigarea clinic a astmului bronic profesional

9xpunerea la posibili ageni cau"ali, compatibilitatea istoricului afeciunii i relatarea detaliat a sarcinilor de serviciu i a proceselor de lucru.

Dac este posibil, efectuarea probelor imunologice (intradermice, de tip immuno assa<)

4eactivitatea cilor aeriene la 5istamin sau metacolin

Cormal

'rescut

/ubiect expus 8ncetarea /ubiect expus n continuare expunerii

Pagina 28

n continuare

stm &roba provocrii exclus specifice in5alatorii cu agentul cau"al suspectat &o"itiv 'onsiderai ntoarcerea la locul de munc Cegativ

&rovocare in5alatorie specific cu agentul sensibili"ant suspectat la locul de munc sau n laborator, monitori"area &93

&o"itiv

Cegativ

stm bronic ocupaional stm bronic non$ocupaional

R.,. 9xaminarea iniial n stmul %ronic &rofesional /copul examinrii /copul examinrii iniiale este construirea unei ba"e de date pe informaiile creia se va ba"a diagnosticul de Gastm bronicH i stabilirea conexiunii boal 7 profesie. 9lementele eseniale ale examinrii preliminare includ anali"a urmtoarelor criterii6
Pagina 29

1) simptomele pre"entate de pacient[ ,) o anamne" detaliat a circumstanelor n care a debutat boala[ -) evoluia bolii[ A) aeriene[ =) 9xpuneri la alergeni din mediul ncon.urtor sau de la locul de munc n antecedente[ R) examenul obiectiv[ B) efectuarea unor probe de laborator sau probe funcionale adecvate[ Q) colectarea informaiilor despre expunerea la locul de munc sau din alte surse. (etodele adecvate de examinare R.,.,.1. ntecedentele patologice i examenul obiectiv 2n element c5eie al antecedentelor patologice respiratorii la bolnavii cu %& este ntecedente medicale relevante, inclusiv factori de risc pentru boli ale cilor

natura frecvent episodic a simptomelor respiratorii. 'ele mai frecvente simptome sunt tusea (productiv sau non$productiv), Y5ee"ing$ul, constricia toracic, diminuarea micrilor respiratorii. 2nii pacieni cu astm profesional expui pe timp ndelungat la agentul cau"al pot manifesta simptome cronice. '5iar i aceti pacieni vor pre"enta o ameliorare a simptomatologiei, atunci c!nd sunt sustrai expunerii pe o perioad de c!teva sptm!ni. @ipersensibilitatea bronic nespecific la o varitate de stimuli cum ar fi exerciiile fi"ice, aerul rece, i iritanii este caracteristic astmului bronic, deci, se vor pune ntrebri simple despre efectul acestor stimuli. F alt c5estiune legat de anamne" este aflarea modului de debut al bolii. %& poate aprea dup o anumit perioad de laten (perioad asimptomatic cu durata de sptm!ni, luni, sau c5iar ani de la nceputul expunerii p!n la debutul simptomelor) aa cum se nt!mpl n ca"ul astmului indus de ageni sensibili"ani, sau poate debuta fr perioad de laten, aa cum este ca"ul expunerilor la concentraii nalte de iritani respiratori. &acienii i personalul medical implicat n ngri.irea lor pot s nu recunoasc ntotdeauna simptomele timpurii ale %&. 4elaia temporal dintre expunere i debutul simptomelor pre"int o nalt variabilitate. /e vor cuta dove"i ale remitenei simptomelor la sf!rit de sptm!n, cu oca"ia concediilor, sau a sc5imbrii profesiei.

Pagina 30

lturi de o anamne" atent a pacientuluiTpacientei, trebuiesc depuse toate eforturile pentru a obine copii ale unor documente medicale, foi de observaie mai vec5i, sau n tot ca"ul anterioare episodului actual. &acientul trebuie c5estionat n legtur cu eventualele probleme respiratorii din copilrie, frecvena episoadelor de GrcealH sau a celor de bronit, astm infantil sau .uvenil, alergii (inclu"!nd ec"emele i rinita alergic), pneumonii, sau alte patologii respiratorii relevante. #a rubrica G/til de viaH se trece numrul pac5etelor de igri fumate pe "i i numrul anilor n care pacientul a fumat. 9xpunerea cumulativ la fumul de igar se exprim prin numrul de pac5ete pe an. &acientul va fi interogat despre eventuale antecedente patologice cardiovasculare i se va afla dac la momentul anamne"ei pre"int sau nu simptome cardiovasculare. 9ste de dorit o relatare cronologic a evoluiei profesionale a pacientului, deoarece locurile de munc precedente ar fi putut implica expuneri la ageni sensibili"ani sau iritani. /e impune o nelegere mai detaliat a proceselor de munc din cadrul serviciului deinut de pacient la momentul debutului bolii. /e va acorda o atenie deosebit proceselor de transfer a anumitor substane dintr$un recipient sau container n altul, sau a celor care rsp!ndesc n mediul ncon.urtor substane alergi"ante, proceselor de mixare de ex. ale celor dou componente ale unei vopsele, ade"iv, spum etc. sau folosirea unor produse care se amestec imediat nainte de utili"are. 9xpunerile decelate vor fi listate mpreun cu menionarea pre"enei i a tipului de ventilaie iTsau ec5ipamentul de protecie respiratorie. /e va proceda la explorarea efectelor sc5imbrii proceselor de munc asupra simptomatologiei, i la trecerea n revist a eventualelor incendii, sau eliberarea accidental de ageni toxici, etc. ctivitile de rutin, cum ar fi ntreinerea ec5ipamentelor sau curarea lor, trebuiesc comparate cu interveniile efectuate periodic, din punctul de vedere al influenei asupra simptomelor pacientului. /e va discuta cu pacientul despre expunerile non$profesionale din mediul ncon.urtor, cum ar fi pre"ena animalelor de cas, sau folosirea materialelor cu potenial sensibili"ant sau iritant n activiti gospodreti, extra$profesionale, sau 5obb<uri. 9xamenul obiectiv al aparatului respirator se va concentra at!t asupra tractului respirator superior, c!t i asupra celui inferior sau terminal. 4inita sau sinu"ita coexist n mod frecvent cu astmul bronic, indiferent dac e vorba de astm indus de sensibili"ani sau iritani. Deci, membranele mucoasei na"ale i faringele vor fi inspectate, iar sinusurile

Pagina 31

palpate. 'on.unctivita se datorea" fie expunerii la iritani fie la sensibili"ani. 3aringita este cel mai frecvent consecina expunerii la iritani. 4egiunea cervical va fi auscultat pentru depistarea unui eventual stridor. uscultarea toracic n timpul respiraiei de repaos i n timpul respiraiei forate va fi efectuat, cu notarea Y5ee"ingului, a ralurilor bronice, sau a crepitaiilor. 9xaminarea sistemului cardiovascular se va efectua pentru a exclude cau"ele non$ respiratorii ale simptomelor pacientului. Dermul va fi inspectat pentru evidenierea arsurilor termice sau c5imice i a dermatitelor atopice, care pot acompania astmul bronic. 9xtremitile membrelor vor fi inspectate pentru a decela Gdegetele 5ipocraticeH sau Gn b de toboarH, ciano"ele, edemele. 9xaminarea altor aparate sau sisteme va fi efectuat n ca"ul unor simptome relevante. 9ste important de reinut, c examenul obiectiv al unui pacient cu astm profesional sau astm agravat de profesie este deseori normal, atunci c!nd pacientul se afl departe de expunerea profesional cau"al sau agravant. Informaii legate de locul de munc Documentele care se vor obine de la locul de munc al pacientului includ dosarele despre sigurana utili"rii substanelor c5imice din industria n cau", sau datele de igien industrial (cu includerea datelor despre monitori"area mediului) i dosarele medicale individuale ale anga.ailor. semenea informaii sunt deseori utile n determinarea legturii dintre simptomele astmatice i profesie. )este funcionale i de laborator 9valuarea obiectiv a pacientului cu astm bronic profesional trebuie nceput de la prima vi"it. R.,.-.1. /pirometria /pirometria se va efectua nainte i dup administrarea de beta$agoniti in5alatori pentru a decela limitarea reversibil a fluxului respirator la momentul primei vi"ite a pacientului la cabinetul de specialitate.

Pagina 32

F mbuntire cu mai mult de 1,P a :9(/$ului, cu o cretere a valorii absolute mai mare de ,++ ml dup administrarea de bron5odilatatori, este considerat ca dovad a reversibilitii limitrii de flux respirator. /pirometria va fi efectuat utili"!nd ec5ipamente i te5nici care ntrunesc criteriile )/ ( merican )5oracic /ociet<). Dac este implementabil, spirometria reali"at nainte i dup sc5imbul de lucru, (spirometria Gcross$s5iftH) sau la sf!ritul unei perioade de concediu, apoi iari, dup o perioad de lucru, ne poate servi cu evidena etiologiei profesionale a agravat de circumstane profesionale. /pirometria cross$s5ift, dei specific, nu este ntotdeauna sensibil relativ la astmul br. profesional, unul dintre motive fiind nedetectarea ntr$un singur sc5imb de lucru a reaciilor astmatice tardive, care se manifest dup ieirea de la serviciu. R.,.-.,. )estul de provocare bron5ial )estul de provocare bron5ial nespecific utili"ea" 5istamina i metacolina, furni"!nd o evaluare util a 5iperreactivitii bron5iale, dar este o te5nic relativ insensibil pentru diagnosticul astmului ocupaional. ceasta reflect natura nespecific a testelor i stfel, msurtori revenirea rapid la reactivitatea normal consecutiv evitrii expunerii. %& sau a astmului

efectuate n condiii de spital, c!nd pacientul a lipsit de la serviciu pentru ^ ,A ore pot fi pe deplin normale, fr ns a putea elimina posibilitatea unui astm bronic ocupaional. 'a i n ca"ul altor probe funcionale, acest tip de teste provocative pot fi comparate unele cu altele i reali"ate n timpul mai multor etape ale expunerii la locul de munc[ aceast accepiune este totui greoaie i nu are n mod obinuit valoare practic. )estele de provocare specific includ expunerea controlat la alergenul potenial i repre"int o unealt puternic de diagnostic, fiind c5iar considerat de unii ca Xstandardul de aurHal testrilor care au ca scop stabilirea diagnosticului de astm ocupaional. /imul!nd expunerile de la locul de munc n interiorul unei camere experimentale i efectu!nd msurtori repetate subsecvent a rspunsurilor funcionale devine posibil mimarea procesului fi"iopatologic care caracteri"ea" astmul ocupaional. Ideal, aceste probe trebuie comparate cu o expunere imunologic inert, de XcontrolH, proba va fi de tip Xsimplu 7 orbH (pacientul nu are voie s tie dac o anumit expunere este inert sau activ n sens imun) i rspunsurile nregistrate vor fi de tip reproductibil. )ratamentul cu antiinflamatoare (cum sunt corticoi"ii de tip in5alator) va trebui oprit naintea efecturii testului. 8n multe centre, :9(/ 7 ul (39: 1) este utili"at ca index al
Pagina 33

funciei respiratorii. 8n adiie poate fi evaluat reactivitatea bron5ial cu ,A de ore nainte i dup fiecare expunere, furni"!nd deseori dovada nepreuit a faptului c orice sc5imbare n calibrul cilor aeriene (n mod special cele care survin imediat dup expunere) au la ba" mai degrab un mecanism imunologic dec!t unul iritativ. /e identific mai multe tipuri sau modaliti de rspuns6 n cele mai multe ca"uri acestea sunt combinaii ntre reducerea timpurie i cea tardiv a funciei pulmonare, care se petrec n decurs de o or i respectiv de c!teva ore de la fiecare expunere. '!teva exemple sunt pre"entate n 3ig. -.a), -.b) i A.a), A.b) &robele provocative sunt, n felul acesta, te5nici competente, potenial periculoase, deci nu se vor efectua n absena supraveg5erii unui expert familiari"at cu ele. Fca"ional se pot nregistra re"ultate false6 determinri fals$negative, atunci c!nd pacientul nu a mai fost expus agentului potenial mai multe luni de "ile, sau la utili"area unui alergen greit, sau c!nd el este administrat sub o alt form dec!t la locul expunerii. 4educerile timpurii, i"olate ale :9(/ sunt deseori dificil de interpretat n absena creterii reactivitii non$specifice, mai ales acolo unde agentul a fost administrat sub form nebuli"at i pot fi interpretate greit ca re"ultate po"itive. 3ig. -. a) 7 4e"ultatele testelor de provocare bron5ial specific, efectuate n "ile consecutive, utili"!nd @DI (5exametilen dii"ocianat). :ariaii ale 39:1 de la valoarea ba"al (%# $ %aseline -.* #) consecutiv testului de provocare in5alatorie. /ezultatele testelor &e ,ro0ocare bron1ial s,eci2ic3 e2ectuate n zile consecuti0e3 utiliz4n& 5)6
5

8aria9iile FE81 :$

5)63 3 #in 5)63 15 sec 5)63 6 #in 5)63 15 sec control BL 0 5 10 15 30 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660

(5

(10

7i#,ul trecut &e la ,ro0ocare #in$

Pagina 34

3ig. -. b) $4eactivitatea bron5ial nespecific la provocarea cu 5istamin, imediat nainte de, i la ,A 5 dup fiecare provocare specific. (Ceevaluat ,A 5 dup o provocare de 1= s). &',+ 6 concentraia in5alatorie a 5istaminei care provoac o scdere de ,+P a 39:1[ /eacti0itatea bron1ial nes,eci2ic in asocia9ie cu e+,unerea controlat la 5)6
20

P;20 #< " #!$

15 10 5 0

/eacti0itatea br% nes,eci2ic la 1ista#in naintea ,ro0ocrii s,eci2ice /eact% .r% =es,eci2ic la 1ista#in la 24 1 &u, ,ro0ocarea s,eci2ic

;on

15s

15s

3 #in 6 #in

E+,unere la 5)6

3ig. A. a) 7 4e"ultatele testelor de provocare bron5ial specific, efectuate n "ile consecutive, cu $ amila" fungic. :ariaiile 39: 1 de la valoarea ba"al (%# -.BQ #) consecutiv testelor de provocare in5alatorie. /ezultatele testelor &e ,ro0ocare bron1ial s,eci2ic3 e2ectuate n zile consecuti0e3 cu al2a ( amylase a#ilaz 2un<ic
15 0 (15 (30 (45 (60 .! 0 5 10 15 30 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660

8aria9iile FE81 : $

2,5% , 10 min amylase 1% , 15 min control amylase 0,1% , 15 min

7i#,ul trecut &e la ,ro0ocare #in$

3ig.A. b) $4eactivitatea bron5ial nespecific la provocarea cu 5istamin imediat nainte de i la ,A 5 dup fiecare provocare specific. &' ,+6 concentraia in5alatorie a 5istaminei care provoac o scdere de ,+P a 39:1[

Pagina 35

/eacti0itatea bron1ial nes,eci2ic n corela9ie cu al2a ( a#ilaz

20
/eacti0itatea bron1ial nes,eci2ic la 1ista#in nainte &e ,ro0ocarea s,eci2ic /eact% br% nes,eci2ic la 1ista#in cu 24 1 &u, ,ro0ocarea s,eci2ic

P;20 #< " #!$

15 10 5 0

;on

0%5: 15 #in

1: 15 #in

2%5: 10 #in

&rotocoalele diferitelor centre unde se practic testul de provocare specific varia" n detalii, dar vorbind la modul general sunt te5nici costisitoare, cel puin n termenii numrului de membrii necesari ai staffului, a timpului pacientului, i frecvent n termenii costului spitali"rii i a ec5ipamentului. 8n unele ri, testarea po"itv este mandatorie pentru obinerea de despgubiri[ n altele este re"ervat ca"urilor unde nu se poate stabili un diagnostic pe ba"a examinrilor mai simple, sau unde se suspectea" un agent cau"al anterior nerecunoscut. 2neori este util distincia ntre mai muli ageni poteniali. (a.oritatea autoritilor sunt de acord, c testul de provocare efectuat n scopuri exclusiv medico$legale este ne.ustificat. R.,.-.-. :alorile fluxului expirator de v!rf Determinrile seriale ale fluxului expirator de v!rf (pea? expirator< floY rate $ &934) sunt utile pentru confirmarea relaiei profesie 7 astm bronic. (surtorile se vor efectua de cel puin patru ori pe "i, pentru cel puin dou sptm!ni, inclu"!nd at!t "ile de lucru, c!t i "ile libere (de ex. Yee?end). #a unii pacieni, poate dura B $1+ "ile de concediu p!n c!nd &934 pre"int o ameliorare. &acienii trebuie instruii n legtur cu determinarea fluxului de v!rf. :om obine minimum trei nregistrri ale &93 (flux expirator de v!rf), iar dou dintre cele mai optime re"ultate se vor situa n intervalul de ,+ #Tmin diferen una fa de cealalt, sau n ca" de neconcordan se va proceda la noi msurtori. 'ea mai optim citire va fi considerat relevant i utili"at n scop diagnostic.

Pagina 36

F variabilitate diurn mai mare de ,+P a &93 este considerat ca Gpilon de susinereH al diagnosticului %&. R.,.-.A. )estul toleranei la efort (a.oritatea pacienilor cu astm pre"int 5iperreactivitate bron5ial nespecific, iar aceasta duce la apariia astmului bronic indus de efort. De aceea, aceast condiie trebuie anticipat la pacienii cu astm br. profesional, sau astm agravat de condiiile de munc. )usea, dispneea, Y5ee"ingul, toracele str!mt, diminuarea micrilor respiratorii, sau lipsa de re"isten n timpul sau post$efort, n antecedente sugerea" % indus de efort. )estul de toleran la efort nu va fi efectuat de rutin n investigarea %& sau a astmului agravat de condiiile de lucru. )otui, atunci c!nd exist dubii cu privire la existena %9 (astm bronic indus de efort) o provocare prin efort poate avea cuv!ntul decisiv. /pirometria se utili"ea" nainte i dup efort[ dac valorile :9(/$ului scad cu mai mult de 1=P din valorile ba"ale dup efort, atunci se confirm pre"ena %9. &rovocarea cu metacolin este o prob mai sensibil dec!t testul de efort, c5iar i la pacienii cu antecedente patologice sugestive pentru %9. Dac, confirmarea suspiciunii bron5ospasmului indus de efort pre"int importan clinic, atunci testul de efort va fi efectuat n condiii standardi"ate de intensitate i durat a efortului, temperatur, umiditate a aerului, etc. ntr$un laborator speciali"at n testarea la efort. /ensibilitatea probei poate fi mrit prin in5alarea oral de ctre pacient a unui aer rece i uscat. R.,.-.=. :olumele pulmonare, capacitatea de difu"ie i testul de efort pulmonar Determinarea volumelor pulmonare, a capacitii de difu"ie a monoxidului de carbon i testul standard de efort pulmonar vor fi indicate numai n ca"ul unei anamne"e sau a unui examen obiectiv relevant n aceast direcie. R.,.-.R. 9xamene de laborator din s!nge 8n ca"ul n care anamne"a sau examenul obiectiv o indic, se vor efectua anali"e de s!nge specifice. tunci, c!nd medicul consider c este necesar efectuarea anumitor anali"e, scopul obinerii lor trebuie bine stabilit. (de ex. alfa$1$antitripsina pentru nefumtori cu %&F' coexistent, sau presiunea parial a ga"elor sanguine pentru pacienii la care
Pagina 37

5ipoxemia sau 5ipoventilaia cu 5ipercapnie este suspectat pe ba"a examenului obiectiv[ sau 5emoleucograma iTsau cultura din sput la pacienii la care suspectm bronit acut complicat. R.,.-.B. &rocedee de radiologie toracic 4adiografii toracice sau scanri ') ale toracelui ar trebui efectuate numai c!nd anamne"a sau examenul obiectiv indic aceasta.

(etode de examinare iniial neadecvate nali"e sanguine de rutin 9fectuarea testelor de bioc5imie sanguin nu este indicat. Ig9$ul total poate fi crescut dar nu este nici specific, nici sensibil. Investigaii imunologice de rutin &robele intradermice cu antigeni specifici suspectai a cau"a %& pot fi utile pentru

atestarea sensibili"rii, dar testarea GoarbH a pacienilor cu un set de antigeni disponibili nu este recomandat, numai dac anamne"a luiTei suegerea" probabilitatea alergiilor multiple. )estele Gin vitroH pentru a detecta pre"ena anticorpilor Ig9 mpotriva unui antigen specific, suspectat a fi agentul etiologic poate fi de asemenea o metod de mare a.utor n documentarea sensibili"rii, dar test!nd la nimereal serul pacienilor cu setul de antigeni disponibili, efectum un test probabil irelevant. (a.oritatea alergenilor cu molecul mare, care pot cau"a astm bronic de etiologie ocupaional produc un rspuns specific asociat de tip Ig9 care poate fi decelat utili"!nd probe intradermice sau prin probe de tip Ximmunoassa<H, 4I sau 9#I/ din mostre de ser. 9xtracte standardi"ate pentru efectuarea acestor teste sunt disponibile n comer. 8n multe situaii detectarea anticorpilor specifici Ig9 este considerat o metod deosebit de sensibil[ n alte cuvinte anticorpii alergen 7 specifici sunt pre"eni n titru crescut n toate ca"urile de astm ocupaional atribuibil respectivului alergen. 8n aceste ca"uri, detectarea Ig9 repre"int confirmarea diagnosticului, eecul demonstrrii unui titru crescut ec5ival!nd cu un
Pagina 38

diagnostic greit. 9xemple sunt astmul ocupaional datorat proteinelor animale din laborator, fina i alte pulberi de cereale, mai multe en"ime i latexul. 8n c!teva ca"uri de astm atribuibile unor ageni cu greutatea molecular mic, cum sunt unele sruri de platin sau an5idridele acide, pre"ena unui titru crescut de anticorpi Ig9 (n acest ca" fa de complexele 5apten 7 protein) e probabil o metod la fel de sensibil. 9ste important de reinut c aceste teste nu sunt 1++ P specifice. 3recvent, pot fi decelai anticorpi specifici secretai fa de alergeni din mediul ncon.urtor, cum este polenul, la persoane care nu pre"int manifestrile clinice ale bolii. &roba cutanat poate fi mai sensibil dec!t probele imunologice de tip Xassa<H dei sensibilitatea ei este n mod clar dependent de componena extractelor folosite n diferitele te5nici i de setarea mrimii eritemului la care proba e declarat po"itiv. 3olosindu$ne de pre"umia c astmul ocupaional cau"at de ali ageni cu molecul mic are un mecanism primar de tip imun, este poate surprin"tor de dificil s detectm anticorpii Ig9 specifici, sau acolo unde au fost decelai s i corelm cu boala propriu$"is. 8n astmul atribuibil fumurilor de colofoniu, acidului plicatic i glutaralde5idei, anticorpii specifici Ig9 sunt, n general indetectabili. ceasta poate reflecta natura polivalent a 5aptenelor relevante, i implicit, diversitatea complexelor 5apten$protein formate din ele. 8n ca"ul astmului bronic profesional indus de dii"ocianai, detectarea anticorpilor specifici Ig9 mpotriva complexelor de tip i"ocianat 7 albumin seric uman, este posibil numai la un mic procent din ca"uri. '!nd sunt pre"eni, aceti anticorpi par a fi nalt specifici (dac nu complect specifici) i deci, pre"eni numai n ca" de astm. Dac situaia este cea pre"entat, atunci pre"ena acestor anticorpi la muncitori expui, simptomatici, stabilete efectiv diagnosticul. &rogramarea testrii pare a fi de asemenea important, deoarece timpul de n.umtire al acestor anticorpi pare a fi de R luni. (surtorile efectuate n intervalul de p!n la R luni dup expunere sunt probabil mai sensibile dec!t cele efectuate mai t!r"iu. u existat c!teva ncercri de a corela boala cu alte clase de anticorpi, dar fr prea mare succes. nticorpii de tip IgE au fost depistai la muncitorii expui agenilor astmogenici, dar se corelea" slab cu boala n sine i probabil reflect doar expunerea.

Diagnosticul stmului bronic profesional sau al stmului bronic agravat de condiiile de munc

Pagina 39

Diagnosticul urmtoarele principii6

%& sau al astmului br. agravat de condiiile de munc se ba"ea" pe

1) pre"ena limitrii de flux respirator i reversibilitatea ei ,) 8n absena limitrii de flux respirator, pre"ena 5iperreactivitii bron5iale nespecifice i -) demonstrarea conexiunii patologiei cu profesia sau locul de munc. R.-.1. 'riteriile stabilirii diagnosticului de %& Diagnosticul de stm bronic F asociere ntre simptomatologie i locul de munc 2na sau mai multe dintre urmtoarele criterii6 9xpunerea profesional la un agent cu potenial astmogen dovedit /cderea asociat profesiei a :9(/$ului, (scdere mai mare de 1,P fa de valorile ba"ale dinaintea intrrii n sc5imbul de lucru) sau ale fluxului expirator de v!rf (variabilitate diurn mai mare de ,+P n "ilele de lucru, dar nu n "ilele libere) (odificarea reactivitii bron5iale nespecifice asociat serviciului (descreterea &' ,+ de , $ - ori fa de valoarea ba"al, dinaintea expunerii) 4e"ultat po"itiv la testul de provocare in5alatorie specific (o scdere a :9(/$ului cu mai mult de 1=P fa de valorile ba"ale dinaintea provocrii) Debutul astmului cu stabilirea unei legturi clare ntre simptomatologie i expunerea in5alatorie la un agent iritant la locul de munc. /e va definitiva punerea diagnosticului de %&, atunci c!nd a O b O c(ii) sau c(iii) sau c(iv) sau c(v) sunt pre"ente. Dac a O b O c(i) sunt po"itive, probabilitatea diagnosticului de %& este ridicat. stmul bronic agravat de condiiile de lucru va fi diagnosticat atunci c!nd a O b O c(ii) sau c(iii) sunt po"itive, i pacientul era simptomatic, sau necesita medicaie pentru a$i controla astmul la momentul anga.rii la locul de munc actual sau aflat n discuie. tunci c!nd numai a O b sunt pre"ente, i pacientul era simptomatic sau necesita medicaie la momentul anga.rii la locul de munc aflat n discuie, probabilitatea astmului agravat de condiiile de munc 7 este ridicat.

Pagina 40

B. )ratamentul iniial n stmul %ronic &rofesional /copul tratamentului 'el mai important caracteristic a tratamentului %& sau a astmului agravat de

condiiile de munc este prevenirea expunerii ulterioare la agentul($ii) cau"al($i). )ratamentul acestor pacieni nu este diferit de tratamentul pacienilor cu astm non$ profesional. (anagementul optim al astmului depinde at!t de msurile farmacologice c!t i de cele non$farmacologice adoptate. lturi de prevenia expunerii ulterioare la agentul cau"al sau la cel agravant la locul de munc, educaia pacientului, o abordare n pai a terapiei medicamentoase, de asemenea, msuri concrete de monitori"are a severitii bolii i a rspunsului la interveniile terapeutice. (inclusiv monitori"area seriat a 39:). Fbiectivele terapiei astmului bronic includ urmtoarele6 1) meninerea nivelelor de activitate normal (fi"ic i psi5ic) ,) meninerea unei funcii pulmonare c!t mai apropiate de normal -) prevenirea simptomelor cronice i c5inuitoare (de ex. tusea sau dispneea nocturn, matinal, sau post$efort) A) prevenirea exacerbrilor recurente ale astmului bronic i =) pre!nt!mpinarea reaciilor adverse ale medicamentelor administrate. tingerea acestor obiective poate dura c!teva luni la unii pacieni. (etode adecvate de tratament iniial &revenirea expunerii ulterioare la agentul($ii) cau"al($i) tunci c!nd factorul etiologic al astmului profesional este un agent sensibili"ant, muncitorul afectat va fi ndeprtat din prea.ma sursei de alergen, datorit riscului de bron5ospasm sever, merg!nd p!n la deces. Diagnosticul precoce i ncetarea expunerii sunt intervenii care mresc probabilitatea unui prognostic favorabil. )ransferul muncitorului la o alt secie din cadrul aceluiai loc de munc este recomandat numai dac nu se anticipea" expuneri secundare la concentraii sc"ute de alergen, care pot cau"a exacerbri ale bolii.

Pagina 41

tunci c!nd %& este cau"at de in5alarea unui agent iritant sau este vorba de astm br. agravat de condiii profesionale, se prefer scoaterea muncitorului din mediul cu alergeni dar msurile de control al expunerii cum ar fi substituirea unor produi sau etanarea unor procese te5nologice, optimi"area ventilaiei de expul"are, iTsau utili"area ec5ipamentului de protecie respiratorie pot fi msuri satisfctoare 7 conform studiilor efectuate. (onitori"area simptomelor, medicaia folosit, i testarea 39:1 sunt de obicei efectuate pe parcursul unor astfel de studii. 9ducaia pacientului 9ducaia medical este un element c5eie n managementul astmului. 9ducaia pacientului trebuie nceput la momentul diagnosticului i continuat n cabinetele de specialitate, sau instituiile sanitare care au n gri.a lor pacientul ulterior. (de ex. medicul de familie) 2n parteneriat de management trebuie stabilit ntre pacient i casa de asigurri medicale de care el aparine, iar pacientul va fi ncura.at s$i neleag boala, s nvee i s practice principiile necesare auto!ngri.irii. 9sena educaiei pacientului astmatic este sumari"at n urmtoarele puncte6 1) simptomele i semnele cardinale din astmul bronic ,) modificri caracteristice ale cilor aeriene n % (inflamaie, bron5ospasm, secreie excesiv i strat ngroat de mucus) -) triggeri din % i cum se pot evita A) cum funcionea" medicamentele i efectele adverse posibile =) demonstraia utili"rii corecte a spra<urilor cu do" fix per puff R) criteriile premedicaiei pentru prevenirea debutului simptomelor i pentru iniierea tratamentului dup debutul lor B) situaiile care necesit tratament la departamentul de urgen[ i Q) 2tili"area optim a monitori"rii 39:.

B.,.-. )ratamentul medicamentos n stmul %ronic &rofesional (edicamentele folosite n tratamentul % includ beta$agonitii in5alatori,

corticosteroi"ii in5alatori, cromoglicatul de sodiu (cromol<n sodiu), nedocromil$ul de sodiu,

Pagina 42

teofilina i corticosteroi"ii administrai pe cale oral. ea se practic dup cum urmea"6 &asul 1 7 in5alarea de beta7agoniti la nevoie

doptarea unei terapii medicamentoase

Gn paiH, funcie de rspuns, la ca"urile non$acute, non$emergente, este o msur neleapt,

&asul , $ in5alarea de beta7agoniti la nevoie i n adiie corticosteroi"i in5alatori sau cromoglicat de sodiu, sau nedocromil de sodiu. /teroi"ii in5alatori se vor utili"a n do"e mici[ de ex. mai puin de Q++ mcg de beclometa"on dipropionat (%D&) sau ec5ivaleni. &asul - 7 cele preci"ate la &asul , i n plus do"e mai mari de corticosteroi"i in5alatori (n do"e mai mari de Q++ mcg %D& sau ec5ivaleni) alturi de utili"area teofilinei pe cale oral. )ratamente scurte cu steroi"i orali pot fi utili"ate la nevoie sau n ca"ul exacerbrilor acute. &asul A 7 adiia corticosteroi"ilor per os la regimul medicamentos pentru terapia de ntreinere, "ilnic, sau de preferin, n fiecare a doua sau a treia "i. ctivitatea fi"ic &re"ena recreaionale. sau nedocromil. &acienii cu %& sau astm agravat de circumstane profesionale trebuie ncura.ai s depun efort fi"ic, s practice exerciii fi"ice n mod regulat i n cantitate corespun"toare, pentru a rm!ne n form i a menine un tonus muscular, cardiovascular etc. optim. (odalitile de terapie respiratorie, dac este ca"ul, vor fi prescrise de ctre un medic specialist. %9 (astmul bronic indus de efort) trebuie luat n calcul la acordarea %9 poate fi prevenit prin premedicare cu beta$agonoti in5alatori, cromol<n

sfatului medical cu privire la activitile depuse la locul de munc sau activitile

)ratamente iniial necorespun"toare, dar a cror utili"are n ca"ul unor indicaii .uste nu se lovete de vreo restricie din punctul de vedere al % )erapia cu antibiotice dac pacientul nu pre"int semne de infecie dministrarea de oxigen prin masc, la domiciliu, dac pacientul nu pre"int semne de 5ipoxemie ( de ex. &aF, este mai puin de R+) In.ecii de 5iposensibili"are la anumii alergeni
Pagina 43

)ratamente de 5iposensibili"are sublingual )erapie oral antifungic pentru Gcandido" intestinalH )erapia cu ageni c5elatori de tipul 9D) )ratamentul n saun (aa numitul tratament @ubbard) dministrarea la domiciliu a medicaiei bron5odilatatoare cu nebuli"atorul cupunctura lte modaliti alternative sau complementare de tratament oferite sau recomandate de terapeui care nu dein diplom de medic sau de asistent medical. 9valuarea secundar /copul evalurii tratamentului aplicat pacienilor cu stm %ronic &rofesional /copul reevalurii timpurii este de a ne asigura, c pacientul cu %& sau astm agravat de condiiile profesionale este ngri.it n mod corespun"tor, n concordan cu recomandrile organi"aiilor de specialitate, cum ar fi GCational st5ma 9xpert &anelH descrise mai .os. &rogramarea reevalurii depinde de severitatea astmului la momentul evalurii iniiale. 'u c!t este mai sever boala, cu at!t mai devreme va fi programat reexaminarea. /everitatea astmului pacientului va fi determinat la r!ndul ei conform unor principii bine fundamentate, cum ar fi recomandrile )' ( merican )5oracic /ociet<)

(etode corespun"toare de evaluare secundar &rimul pas al reevalurii este o interogare atent a antecedentelor respiratorii recente i un examen obiectiv minuios i bine condus al aparatului respirator. l doilea pas este consultarea .urnalului care conine 39:$urile seriate i simptomele respiratorii ale pacientului, dac este disponibil. l treilea pas este examinarea spirometric. &e ba"a re"ultatelor reevalurii, severitatea astmului trebuie decis pe ba"a unor documente de ba" care conin principiile cele mai competente n domeniu. (ex. principiile )') &rincipiile reevalurii tratamentului n %&

Pagina 44

/copul reevalurii Deoarece %& sau astmul agravat de profesie poate s nu se remit sau ameliore"e

odat cu ncetarea expunerii la agentul cau"al, i, astmul, n general, se poate ameliora sau agrava cu timpul, reevaluarea periodic a strategiei terapeutic e necesar. /copul reevalurii tratamentului i a instituirii unor msuri terapeutice secundare este spri.inirea pacientului, al crui astm se ameliorea" lent. (etode adecvate secundare de tratament :or fi luate msuri spre a mbunti controlul simptomelor i a funciei pulmonare, corespun"tor gradului de severitate al astmului. cestea includ recomandri cu privire la locul de munc, transferul de la serviciu, sau reanga.area la un alt loc de munc, nlturarea factorilor$trigger non$profesionali, continuarea educaiei pacientului, i sc5imbarea medicaiei. )erapia medicamentoas va fi a.ustat conform sc5emei Gn paiH pre"entat mai sus. 2tili"area Gcamerelor de spaiereH poate crete eficacitatea i poate reduce efectele adverse ale medicamentelor in5alatorii. 9valuarea corect i complet, alturi de tratamentul rinitelorTsinu"itelor, poate fi de a.utor n controlul simptomelor astmatice.

8n ca"ul n care condiia astmatic nu s$a re"olvat sau nu este bine controlat n pofida tratamentului, i au fost luate toate msurile pentru a nltura expunerea profesional la alergen($i), muncitorul tarat va fi ndrumat spre cabinetul unui medic specialist pulmonolog.

Q. (onitori"area i screeningul n %& Q.1. &revenia primar (a.oritatea specialitilor sunt de acord, c prevenia primar e cea mai important activitate din bolile pulmonare profesionale, dar i cea mai ndeprtat de practica clinic pulmonologic. &revenia primar nseumea" acele activiti, care au ca scop combaterea

Pagina 45

accidentelor de expunere, nainte ca afectarea muncitorului s aib loc, c5iar cu scopul prevenirii afectrii subclinice. (ecanismul principal al implementrii preveniei primare a bolilor pulmonare profesionale poate fi evaluarea general, n linii mari a locului de munc. 9valuarea riscurilor de mbolnvire la locul de munc include identificarea proceselor de munc, care includ in5alarea de materiale toxice, iritante sau alergi"ante, determinarea gradului de ventilaie a spaiilor de munc, c5iar i estimarea calitativ a concentraiilor evetualelor pulberi, posibilitatea in5alrii de fumuri coro"ive sau nivelul de ordonare, curenie, etani"are a proceselor te5nologice. 8n practic, se nt!mpl rar, ca acel cadru medical care$l ngri.ete pe bolnav, s poat inspecta n mod direct locul de munc al pacientului su. 8n mod frecvent, medicul se va ba"a pe anamne"a atent (antecedentele patologice ale bolnavului) pentru identificarea expunerilor potenial periculoase, sau cu un factor de riec crescut pentru aparatului respirator. Datele anamne"ei for fi suplimentate cu informaiile despre compuii c5imici utili"ai la locul de munc (9tic5eta despre sigurana substanelor folosite sau c5iar datele de igien industrial culese din anali"a mostrelor). /pre exemplu, un screening poate releva in5alarea i expunerea percutanat asimptomatic, dar pre"ent, la un sensibili"ant c5imic cu molecul mic, sau utili"area fr ventilaie corespun"toare a unei uniti de sterili"are cu oxid de etilen. &entru obiectivele preveniei primare, rolul anamne"ei profesionale nu este de a corela simptomele cu expunerea, ci mai degrab de a identifica factorii de risc naintea debutului bolii manifestate clinic. &revenia primar are anse de reuit numai dac informaiile despre evaluarea riscului profesional sunt corelate cu strategiile de intervenie. Din nou, ma.oritatea pulmonologilor i alergologilor nu sunt familiari"ai cu acest teritoriu al practicii clinice. 8n mod clar, exist c!teva tipuri de expunere profesional, n ca"ul crora riscul bolii este at!t de ridicat, nc!t se impune redresarea imediat a situaiei. (edicul se simte deseori neputincios n faa acestei situaii, dar cel mai adesea, organele de control guvernamental sunt receptive la sesi"area medicului devenit contient de pericolul iminent care$i amenin pacientul. 8n situaiile n care pericolul este mai puin iminent, poate fi posibil cooperarea direct cu anga.atorul, oferindu$i acestuia sugestii n legtur cu modificrile care s$ar putea efectua la locul de munc. 8n medicina profesional, monitori"area biologic se refer la msurarea concentraiei unor mar?eri ai expunerii profesionale, nemanifeste ca boal, n fluide biologice cum este
Pagina 46

%& sau alte patologii ale

s!ngele sau urina. 'onform descrierii, monitori"area biologic este o activitate de prevenie primar. F controvers frecvent a preveniei primare este utilitatea i .ustificarea sau limitrile etice ale identificrii indivi"ilor cu Grisc crescutH i a excluderii lor de la anumite profesii sau anumite ramuri ale acelei profesii. Indivi"ii atopici tind s devin mai frecvent alergici la anumite materiale de la locul de munc, i deci, s pre"inte simptome ale tractului respirator superior sau inferior n urma expunerilor repetate la agenii cu greutate molecular mare. 3umtorii pre"int un risc mai crescut de sensibili"are la anumii ageni etiologici ai astmului bronic, cum este platina. Indivi"ii atopici (care se constituie ntr$o proporie important a oricrei poteniale fore de munc), ca i cei care nu sunt atopici, ar trebui s aib asigurate condiii de munc unde antigenii aerieni cu molecul mare sunt pre"eni ntr$o concentraie la care sensibili"area este un eveniment foarte rar. 8n mod similar, reparti"area anga.atului n posturi cu grade de risc variabile, pe ba"a statusului de fumtor sau nefumtor, a numrului de igri fumate pe "i, este o strategie de prevenie primar excelent. ceast metod prote.ea" de expunerea la alte fumuri, din cadrul profesiei, ca i de auto$expunerea profesional la toxine infrecvente, cum ar fi produii de piroli" ai igrilor c5imic contaminate. F activitate obinuit de prevenie primar include componenta clinic a unui program compre5ensiv de meninere a sntii pulmonare. a cum s$a preci"at mai sus, aspectele te5nice ale unui program de sntate pulmonar necesit o abordare clinic interdisciplinar, care include experti"a de igien industrial. 'omponenta clinic a unui astfel de program se concentrea" asupra examinrii medicale din perspectiva funciei pulmonare ba"ale. cesta este un teritoriu, unde activitatea clinic standard nu s$a ba"at pe dove"i n desfurarea ei. Q.,. &revenia secundar /copul preveniei secundare este de a identifica modificrile patologice preclinice i de a stopa procesul patogenetic nainte ca acesta s a.ung la stadiul de boal manifestat clinic. 8n contrast cu prevenia primar i teriar, exist doar c!teva exemple ale aplicrii metodelor de prevenie secundar n bolile pulmonare de etiologie profesional. &asul care preced debutul %& cu perioad de laten este de"voltarea sensibili"rii imunologice. Cu toate persoanele care dob!ndesc sensibili"are imunologic vor de"volta %&, dar organul int poate fi afectat, de aceea testarea de rutin cu ageni care au molecul mare este implementabil i poate identifica persoanele care au devenit sensibili"ate.
Pagina 47

ceste

ca"uri for fi urmrite ndeaproape pentru decelarea simpromelor de astm sau de 5iperreactivitate bron5ial. &entru ageni cum sunt alergenii de origine animal, ps<llium$ul sau guma de guar, etc. proba intradermic este o modalitate uoar i non$inva"iv de a detecta sensibili"area mediat de imunoglobulinele Ig9. ceast prob poate fi uor efectuat, de ex. din an n an sau din doi n doi ani, depin"!nd de agent. 'reterea procentului de persoane sensibili"ate la alergenii de origine animal este mai rapid dec!t creterea procentului de persoane sensibili"ate la fin de ex. (D. Eautrin, /pitalul /acre$'oeur, 2niversitatea din (ontreal, 'anada). #a subiecii care sunt ntr$adevr sensibili"ai, c5estionarea regulat, ca i examinarea frecvent a reactivitii bron5iale poate decela subiecii aflai ntr$un stadiu incipient, preclinic. 2rm!nd acest raionament, populaia int, aflat sub supraveg5ere medical poate fi GmbogitH cu populaia al crei risc de a de"volta boala e crescut. De exemplu, numai subiecii a cror prob intradermic a fost po"itiv la proteinele de ro"toare, va fi supus completrii unor c5estionare sau spirometriei cu determinarea reactivitii bronice la metacolin. Din nefericire, este mai dificil de evaluat sensibili"area produs fa de agenii cu greutate molecular mic, care la r!ndul lor pot cau"a astm bronic. 8n ca"ul acestor substane, toi muncitorii expui, nu numai cei cu un test intradermic po"itiv, vor fi evaluai periodic pentru detectarea astmului timpuriu (preclinic). &entru %& fr perioad de laten, sau astmul indus de iritani, se va proceda la examinarea prin c5estionare despre aparatul respirator i, prin evaluarea reactivitii bronice naintea anga.rii i dup fiecare vi"it la departamentul de urgene pentru probleme respiratorii. Q.-. &revenia teriar Detectarea timpurie a %& printre anga.aii profesiilor cu risc crescut este necesar,

deoarece cu c!t este stabilit diagnosticul mai repede, cu at!t este mai mare probabilitatea ca pacientul s poat fi vindecat de astmul cronic. Dac factorii socio$economici mpiedic sc5imbrea locului de munc, a pensionrii sau a demisiei muncitorului, vor fi luate msuri pentru diminuarea expunerii, in!nd minte, c aceste msuri nu sunt perfect protective. &ot avea, desigur, un impact indirect asupra preveniei primare sau secundare. Cu este cunoscut, dac administrarea de anti$inflamatoare este eficace, n ca"ul continurii expunerii. Dac expunerea este oprit, atunci in5alarea de corticosteroi"i poate ameliora simptomele, mbunti calitatea vieii i funcia pulmonar, dar nu vindec astmul ca atare.

Pagina 48

)estele de screening relevante pentru prevenia teriar ar trebui s aibe cteva caracteristici. Dat fiind riscul re"ultatelor fals negative, ar trebui s fie mai mult sensibile, dec!t specifice. '5estionarele sunt instrumente care n general pre"int o bun sensibilitate dar o slab specificitate. &rimul c5estionar pentru astm a fost cel reali"at de 2niunea Internaional mpotriva tuberculo"ei i a bolilor pulmonare (I2 )#D). )otui, de atunci i p!n ast"i, interrelaiile dintre c5estionare, diagnosticele clinice de %& i pre"ena 5iperreactivitii bron5iale sunt departe de a fi perfecte. &e scurt, nu exist un test de screening care poate fi considerat Gstandardul de aurH pentru astmul bronic n general sau %& n particular. (alo a utili"at c5estionarul I2 )#D n c!teva studii transversale, adug!nd c!teva ntrebri specifice locului de munc. 8n aproape o treime din subieci, rspunsurile sugerau pre"ena astmului bronic. )otui, numai o mic parte din subieci aveau astm, la o examinare ulterioar. )estarea imunologic este util numai n ca"ul expunerii la ageni cu greutate molecular mare. /e poate afirma pe bun dreptate, c cineva nu poate avea %& cu perioad de laten, datorat unui agent cu greutate molecular mare, fr evidena sensibili"rii recente, Ig9$dependente la acest agent. )estele intradermice se efectuea" uor, nu au efecte secundare i pre"int sensibilitate crescut. 8n practic, testul cu radioalergosorbant (4 /)) este folosit deseori n defavoarea testrii intradermice, dei sensibilitatea 4 /)$ului este deseori mai mic. Dei nu toi indivi"ii cu reactivitate imunologic imediat au %&, toi pacienii cu %& pre"int %& indus de aceast particularitate. )rebuie reinut c acestea nu sunt relevante pentru mecanismele imunologice sunt, n general necunoscute. /pirometria supervi"at de un te5nician a fost utili"at intensiv ca metod de screening la locul de munc, aa cum afirm '5an$_eung i colab. &roblema spirometriei, ca instrument de screening este programarea ei. Dac fluxul respirator este evaluat din or n or, este probabil s fie nalt specific i sensibil. )otui, n ma.oritatea studiilor, poate fi efectuat doar odat sau de dou ori, nainte, n timpul sau la sf!ritul sc5imbului de lucru. /e mai adaug i faptul, c informaiile despre fluxul respirator din "iua liber de control nu sunt n general disponibile, deci interpretarea acestor re"ultate e dificil. /pirometria nesupervi"at, adic monitori"area seriat a fluxului expirator de v!rf (39:1) la locul de munc i nafara lui, poate fi reali"at teoretic. ceast metod poate fi util n ca"uri individuale. &entru monitori"area de grup, totui, aceast metod este mai dificil. 8nregistrrile eronate, sau datele false pot ascunde orice asociere temporal.
Pagina 49

ageni cu greutate molecular mic, sau pentru astmul indus de iritani, pentru care

)estarea cu metacolin sau 5istamin este utili"at la ora actual obinuit n scopuri epidemiologice. &rin definiie, orice individ cu bron5ial c!t timp se afl la locul de munc. %& ar trebui s pre"inte 5iperreactivitate ceast prob trebuie reali"at dup o perioad

de cel puin dou sptm!ni de munc obinuit, de preferin la sf!ritul celei de$a doua sptm!ne petrecut la serviciu. /ecvena testrilor este mult mai relevant dec!t n ca"ul testrilor individuale. /e propune o abordare n pai a metodei. *. 4educerea capacitii de munc i inabilitatea din stmul %ronic &rofesional nali"a gradului de afectare n astmul br. de etiologie profesional repre"int o provocare special i necesit a discuie mai detaliat. &rincipiile generale ale acestei anali"e pot fi grupate n cadrul unui seminar pe tema G stmul bronic de etiologie &rofesional i cel de etiologie me"ologicH. 4ecomandrile acestuia spun c investigarea acestor ca"uri trebuie efectuat cu cel puin dou oca"ii6 1) inabilitateTafectare temporar, a se efectua imediat dup stabilirea diagnosticului ,) inabilitateTafectare permanent, investigarea se efectuea" la doi ani dup ce pacientul a fost ndeprtat din mediul cu alergen. &entru stabilirea diagnosticului de astm br. profesional, pacientul va fi considerat 1++P afectat, pentru o perioad nelimitat, at!t relativ la profesia care a cau"at mbolnvirea, c!t i la alte profesii n care se lucrea" cu aceeai ageni cau"ali. /c5imbarea locului de munc, at!t n cadrul aceleiai uniti sau profesii, ca" n care pacientul nu mai este expus nici mcar la concentraii mici ale agentului cau"al, c!t i prin reprofilarea ntr$un alt domeniu (deseori dup efectuarea unor cursuri de reabilitare, sau obinerea unei acreditri ntr$un alt domeniu), repre"int soluia ideal n %& (astm bronic de etiologie profesional). Investigarea unui ca" de %& necesit stabilirea unui diagnostic i evaluarea gradului de afectare ce re"ult din boal. /e recomand urmtoarele proceduri. 9ste esenial explorarea simptomelor (frecvena, gradul limitrii capacitii de munc, frecvena exacerbrilor, a episoadelor acute etc). /imptomatologia are totui un caracter subiectiv. &acientul poate raporta simptomele exagerat, din dorina obinerii unor despgubiri, sau estompat, ncerc!nd s$i masc5e"e suferina, din frica de a nu$i pierde serviciul, i implicit sursa de venituri. %&. ceasta introduce un factor categoric de nesiguran, deoarece raportarea simptomelor este componenta c5eie a stabilirii gradului de severitate a

Pagina 50

Cecesarul de medicamente, aa cum a fost stabilit de ctre medicul curant, este o msur n general suficient de exact a severitii. Informaiile despre natura medicamentelor administrate pacientului i despre compliana subiecilor n a i$le administra pot fi controlate prin medicul de familie sau specialistul, n ca" de nevoie. /everitatea parametrii fi"iologici. %& i gradul afectrii trebuie desigur confirmate i prin probe obiective, ale cror re"ultate sunt exprimate n lturi de spirometria efectuat de rutin, msura reactivitii bron5iale este de asemenea relevant. Cumrul vi"itelor la departamentul de urgen datorat astmului poate s nu reflecte severitatea astmului Gper seH. ceste vi"ite pot reflecta un astm cronic tratat n mod necorespun"tor sau lipsa de complian a pacientului n ceea ce privete tratamentul de rutin, lipsa accesului la medicaie din motive economice, sau o severitate crescut a bolii. (etoda testrii prin re"istena la exerciii fi"ice, anali"a volumelor pulmonare, sau a capacitii de difu"ie, nu sunt de a.utor n evaluarea afectrii din %&. )otui aceste anali"e pot fi utile n altor cau"e ale dispneei sau a simptomelor toracice, asociate sau nu profesiei. 8n anumite sisteme de asigurri sociale, gradul Gafectrii permanenteH trebuie determinat la momentul diagnosticului, n interesul prote.rii anga.atului i pentru ca el s fie eligibil n cadrul programelor de reabilitare. F reexaminare va fi efectuat dup luarea acestor msuri. /ubiecii cu %& se pre"int de regul cu simptome de obstrucie bron5ial sau 5iperreactivitate bron5ial nespecific, c5iar i dup ncetarea expunerii. 'ondiia unora se ameliorea" n timp, c5iar dac aceast reabilitare nu va fi complet. /$a demonstrat c un platou al ameliorrii clinice i funcionale este atins la aprox. , ani de la ncetarea expunerii de ex. n astmul indus de muncitorii din industria de conserve. )otui, aceste date au fost documentate n ca"ul unor antigene de pete oceanic, i subieci expui intermitent (se"onul de pescuit, adic , $ - luni pe an). 8ntr$un lot de ** de subieci, care au fost reexaminai dup expunere, s$a constatat, c ameliorarea a fost mai mare la grupul care nu a fost expus pentru o perioad mai lung de = ani, comparativ cu grupul care nu s$a expus pentru o perioad de mai puin de = ani. (1RT--$ AQP i respectiv, QTA, adic 1*P cu reactivitate normal). Dei relevana unei examinri dup mai mult de doi ani de la sc5imbarea mediului cu alergen este clar, exist circumstane, n care optimi"area condiiei poate continua i dup acest interval. 4eevaluarea poate fi deci necesar i dup intervalul iniial de doi ani, depin"!nd de particularitile fi"iologice ale fiecrui individ n parte. Deteriorarea strii pacientului dup oprirea expunerii poate re"ulta, dar, n ca" c apare este legat de pre"ena factorilor agravani. 9ste de dorit ca evoluia strii pacientului s
Pagina 51

fie monitori"at n mod regulat, dup ce episodul acut a fost re"olvat. 9ste interesant de reinut, c subiecii cu %& nu pre"int un risc mai crescut de sensibili"are la aeroalergenii comuni, dup ncetarea expunerii. &acienii trebuie reevaluai atunci, c!nd boala lor este controlat re"onabil cu do"e minime de medicaie. 9xacerbrile acute recente, controlate cu do"e mari de medicamente vor avea ca efect decalarea acestor examinri. &oate fi necesar s investigm stabilitatea condiiei prin monitori"area &93 (fluxul expirator de v!rf) pe o anumit perioad. 3luctuaiile crescute ale &93 sunt de obicei asociate cu un grad crescut de 5iperreactivitate bron5ial nespecific. 'riteriile pentru un control optim al astmului i metodele de atingere ale acestuia trebuie s urme"e treptele stabilite de g5idurile general acceptate. 9xist pacieni cu astm sever, la care este dificil s obinem un control satisfctor c5iar pentru a perioad de c!teva luni. 8n aceste situaii, reevaluarea afectrii permanente va fi efectuat, c5iar n condiiile unui control parial al bolii. /pirometria i 5iperreactivitatea bron5ial nespecific contribuie cu cei mai importani parametrii n evaluarea afectrii din dup in5alarea de ,$agoniti. 8n condiii ba"ale trebuie implementat nainte ca subiectul s i administre"e medicaia bron5odilatatoare obinuit (teofilin, ageni in5alatori , adrenergici), dar antiinflamatoarele pot fi administrate ca de obicei n "iua evalurii gradului de afectare. Dei strategia )/ recomand determinarea volumului expirator forat post$bron5odilatator ntr$o secund, i a capacitii vitale forate, pentru clasificarea afectrii respiratorii, este un subiect controversat, dac aceste anali"e reflect afectarea actual a individului, i dac investigarea optim trebuie sau nu s ia n considerare valorile minime care limitea" activitatea cotidian. &e de alt parte, este discutabil, dac msurtorile post$bron5odilatator reflect situaia real, deoarece agonitii , retard ar putea s aplati"e"e variaia normal diurn a funciei pulmonare. ccentuarea reversibilitii dup administrarea acut de bron5odilatatoare in5alatorii repre"int, de obicei un control inadecvat, care necesit rea.ustarea medicaiei i am!narea necondiionat a reevalurilor. (surarea 5iperreactivitii bron5iale nespecifice va fi fcut dup ce un timp medicaia bron5odilatatoare a fost suprimat, conform recomandrilor merican pentru ( cademia lergii) i anume6 ageni in5alatorii ,$adrenergici sistai pentru cel puin %&. /pirometria va fi efectuat nainte i

Q ore, iar teofilinele retard, ca i agenii ,$adrenergici retard pentru cel puin 1, ore.

Pagina 52

/cala investigaiilor gradului de afectare va utili"a trei parametrii6 necesarul de medicaie, spirometria i 5iperreactivitate bron5ial nespecific. )abelul %. /c5ema stadiali"rii %& conform )' (/ocie tatea meri can pentru snta te )oraci c) /corul Z dec!t limita + inferioar a normalului B+P din limita 1 inferioar a normalului %ron5odilatator sau 'romol<n , R+$*+P din normal ,+ 7 ,* +,=$ Z+,1,= "ilnic, sau do" mic (VQ++g) de beclometa"on sau ec5ivaleni Milnic do" mare (ZQ++g) beclometa"on sau =+$=*P din normal ^ -+ ` +,1,= ec5ivaleni, i oca"ional steroi"i pe cale oral (de1$ori pe an) Milnic do"e mari de A V=+P din normal $ $ beclometa"on sau ec5ivaleni i "ilnic steroi"i oral. 1+ 7 1* Q$Z+,= V1+ ZQ Cu necesit medicaie Fca"ional, dar nu "ilnic 'romol<n sau bron5odilatator :9(/$ul post$ bron5odilatator :ariaii ale :9(/ (P) &',+ (mgTm#) (inimul de medicaie necesar

'lasa de afectare +6 scor total L +[ clasa I6 scor total L 1$-[ clasa II6 scor total L A$R[ clasa III.6 scor total L B$*[ clasa I:.6 scor total L 1+$11[ clasa a :.6 astm necontrolat n ciuda

Pagina 53

do"elor maxime de medicaie. &',+ L concentraia provocativ a metacolinei, care va cau"a o scdere de ,+P a :9(/$ului.

&artea special

1+. /tudii personale cu privire la stmul %ronic &rofesional 1+.1. (aterial i metod ceast lucrare are la ba" studiul clinic retrospectiv al unui lot de R- de pacieni internai n 'linica de %oli &rofesionale din )!rgu (ure, n perioada 1 ianuarie 1**+ 7 -1 decembrie ,++-, cu diagnosticul confirmat de stm %ronic &rofesional. /tudiul nostru a investigat6 4epartiia pe ani a bolnavilor cu stm %ronic &rofesional, ntre anii 1**+ $ ,++4epartiia categoriilor de v!rst pe sexe a bolnavilor cu ntre anii 1**+ $ ,++Informaiile anamnestice relevante pentru %& 9xamenul obiectiv pe aparate i sisteme 9xamenele de laborator relevante n ca"ul stmului %ronic &rofesional 9xaminrile funcionale respiratorii 9xaminrile cu rol de pilon n susinerea diagnosticului po"itiv de &rofesional 9xamenele de specialitate, care pot decela modificri patologice, care se asocia" des cu stmul %ronic &rofesional 'lasificarea tipurilor de severitatea bolii 4epartiia pacienilor cu stm %ronic &rofesional n funcie de profesie 8n reali"area pre"entului studiu am prelucrat date obinute din foile de observaie ale pacienilor cu dg. de stm %ronic &rofesional la 'linica de %oli &rofesionale din )g.$(ure. stm %ronic &rofesional pe ba"a severitii, n funcie de testele funcionale respiratorii i paii administrrii tratamentului medicamentos n funcie de stm %ronic stm %ronic &rofesional,

Pagina 54

1+.,. 4e"ultate i discuii

. /tudii privind repartiia pe ani a bolnavilor internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g.$ (ure cu diagnosticul de stm %ronic &rofesional, n perioada 1**+ 7 ,++/tudiul privind repartiia bolnavilor internai cu dg. de %& pe ani, a relevat faptul c at!t repartiia numeric c!t i cea procentual a bolii pre"int o tendin descresctoare. #a nceputul anilor a*+ incidena era crescut, dupa aceasta pre"int o tendin de scdere, iar la nceputul mileniului pre"int o scdere pronunat, fapt ce reiese din )abelul 1. i Eraficele 1. i ,. )abelul 1. 7 4epartiia pe ani a bolnavilor internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g.$ (ure cu diagnosticul de stm %ronic &rofesional, ntre anii 1**+ 7 ,++nul 1**+ 1**1 1**, 1**1**A 1**= 1**R 1**B 1**Q 1*** ,+++ ,++1 ,++, ,++R = B = R A R = = A , , *,=, B,*11,11 B,**,=, R,-= *,=, B,*B,*R,-= A,BR -,1B -,1B A,BR Cr. de ca"uri Incidena (P)

Pagina 55

Graficul 1. Repartiia numeric pe ani a bolnavilor cu ABP, ntre anii 1990 - 200 &r. bol na vil or pe ani 9 1992 % 199# 199! $ 1990 199% # " 1999 ! 1991 199 199$ 200 199" 2000 2 1 2001 2002 0 Anii intre 1990 - 200

Graficul 2. Repartiia procentual pe ani a bolnavilor cu ABP, ntre anii 1990 -200 2001 1990 2002 200 2000 .1$' 1991 9."2' .1$' !.$#' !.$#' $.9 ' 1999 #. "' 199% $.9 ' 199$ $.9 '

1992 11.11'

199# 9."2'

199" #. "'

199! 9."2'

199 $.9 '

%. /tudii privind repartiia categoriilor de v!rst pe sexe la pacienii internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g.$ (ure cu diagnosticul de perioada 1**+ 7 ,++/tudiul repartiiei numerice i procentuale a categoriilor de v!rst pe sexe (ve"i )abelul ,. i Eraficele -. i A.) a conclu"ionat faptul c ma.oritatea (=B,1AP adic -R pacieni) pacienilor au fost diagnosticai din categoria de v!rst de ,=$-A ani i -=$AA ani. )abelul ,. 7 4epartiia numeric i /exul (asculin Cr. Pb )F) # 3eminin Cr. Pbb Cr. P stm %ronic &rofesional n

Pagina 56

procentual a categoriilor de v!rst pe sexe la pacienii internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g.$ (ure cu diagnosticul de stm %ronic &rofesional n perioada 1**+ 7 ,++'ategoriile de v!rst 1 ( ,=$-A ani ) , ( -=$AA ani ) - ( A=$=A ani ) A ( ^ == ani ) )F) # , B Q , 1* 1+,=, -R,QA A,,1+ 1+,=, 1++ * 1Q 1, = AA ,+,A= A+,*+ ,B,,B 11,-R 1++ 11 ,= ,+ B R1B,AR -*,RQ -1,BA 11,11 1++

bIncidena calculat relativ la numrul total de brbai bbIncidena calculat relativ la numrul total de femei 4epartiia pe sexe ne arat c -+,1=P, adic 1* dintre pacieni au fost de sex masculin i R*,QAP adic AA dintre acetia de sex feminin. ceasta arat predispo"iia crescut a sexului feminin la apariia bolii. #a sexul masculin cele mai ridicate procente se nt!lnesc la categoriile de v!rst -=$AA ani i A=$=A ani (-R,QAP, respectiv A,,1+P din totalul de brbai afectai). #a sexul feminin, boala se manifest cu frecven destul de crescut c5iar la v!rste tinere (categoria ,=$-A ani 6 * femei, adic ,+,A=P din totalul de femei afectate), dar incidena este crescut i la categoriile de v!rst -=$AA i A=$=A ani 6 A+,*+P, respectiv ,B,,BP din totalul femeilor afectate.

Pagina 57

Graficul . Repartiia numeric a cate*oriilor (e v+r,ta pe ,e-e la bolnavii cu ABP intre anii 1990 - 200 20 &r. (e pacieni 1" 10 " 0 2 1 2 )ate*oriile (e v+r,t 9 $ % " 2 ! 1% 12 Bolnavi (e ,ema,culin Bolnave (e ,efeminin

Graficul !. Repartiia procentual pe ,e-e a bolnavilor cu ABP n funcie (e cate*oriile (e v+r,t #0.00' .nci(ena /'0 !0.90' !2.10' #.%!' !0.00' 20.!"' 2$.2$' 20.00' 10."2' 0.00' 1 ! )ate*oriile (e v+r,t '. /tudiul informaiilor anamnestice relevante pentru stmul %ronic &rofesional Dintre motivele internrii i informaiile anamnestice studiate, cel mai des nt!lnim Y5ee"ingul recurent, ca semn al obstruciei bronice (=B, adic *+,ABP dintre pacieni), ceea ce denot o sensibilitate crescut a simptomului. )usea apare la =R de pacieni (QQ,QQP), dintre care la -B (=Q,B-P) tusea v!scoas, cu expectoraie, care se nt!lnete mai des dec!t tusea uscat. 'onstricia toracic este pre"ent la QA,1,P, adic =- dintre pacieni, dispneea apare la B*,-RP, adic =+ dintre pacienii studiai. )abelul -. 7 /tudiul privind motivele internrii i informaiile anamnestice caracteristice pacienilor cu stm %ronic &rofesional, internai n 'linica de
Pagina 58

Repartiia ' a brbailor Repartiia ' a femeilor

11. #' 10."2'

%oli &rofesionale din )g $(ure, ntre anii 1**+ $ ,++/imptome )use ;5ee"ing recurent 'onstricie toracic Dispnee

Cr. ca"urilor po"itive

Incidena b (P)

2scat :!scoas

Dispnee paroxistic Dispnee de efort ugmentarea simptomatologiei

1* -B =B =B A=* -R

-+,1= =Q,B*+,AB QA,1, 11,11 RQ,,= *-,R= =B,1A

la locul de munc 4emitena simptomelor n Yee?enduri i concedii

bIncidena caculat pe un numr de R- de ca"uri cu %& studiate )oate simptomele sunt pre"ente cu o inciden crescut , adic sunt at!t sensibile c!t i specifice pentru astmul bronic. ugmentarea simptomatologiei la locul de munc apare la *-,R=P adic =* dintre pacieni, iar remitena simptomelor n Yee?enduri sau concedii la =B,1AP, adic -R dintre pacienii studiai ceea ce arat c profesia pre"int o str!ns corelaie cu boala. (ve"i )abelul -. i Eraficul =.)

Pagina 59

Graficul ". 2otivele internrii 1i informaiile anamne,tice caracteri,tice pacienilor cu ABP

3u,e u,cat 3u,e v+,coa, 45ee6in* recurent )on,tricie toracic 7i,pnee paro-i,tic 7i,pnee (e efort Au*m. ,impt. la locul (e munc Remitena ,impt. n 8ee9en(uri, conce(ii &r. 1i inci(ena pacienilor

100 90 %0 $0 #0 "0 !0 0 20 10 0

"9 " "$ 9 ,#"' 90,!"' %!,12' ! $ # #%,2"' "$,1!' "%,$ ' 19 $ 0,1"' 11,11'

.nformaii anamne,tice

)abelul A. 7 Durata expunerii pe categorii periodice (n ani) a pacienilor care ii desfoar activitatea profesional ntr$un mediu cu risc crescut de alergi"are, n funcie de natura agentulu i incrimin at Cr. categori ei + 1 , A )F) # V 1 an 1 7 = ani R 7 1+ ani 11 7 1= ani Z 1= ani $ 1 * 1R 1, -Q + 1,=Q 1A,,Q ,=,-* 1*,+A R+,-1 $ , = 11 B ,= + -,1B B,*1B,AR 11,11 -*,R* + 1A ,B 1* RDurata expunerii &acieni expui la ageni biologici Cr. P &acieni expui la ageni c5imici Cr. P )F) #

Pagina 60

/tudiile privind durata expunerii pe categorii periodice la agenii alergi"ani incriminai au relevat faptul c la o expunere sub = ani se pre"int un numr redus de pacieni (- respectiv A,BRP dintre pacieni) diagnosticai cu %&, iar la o expo"iie de R$1+ ani gsim 1A (,,,,,P) pacieni, cel mai mare numr de pacieni fiind ncadrat la categoria temporal de expunere 11$1= ani (1* pacieni, respectiv -+,1=P). (ve"i )abelul nr. A , Eraficele R., B. i Q.)

Graficul #. 7urata e-punerii pe cate*orii perio(ice 0 &r. (e pcacieni 2" 20 1" 10 " 0 0
1

2$ 19 1! 7urata e-p.: 1 an 7urata e-p.1-" ani 7urata e-p. #-10 ani 7urata e-p. 11-1" ani 7urata e-p. ; 1" ani

)ate*oriile perio(ice (e e-punere

Graficul $. Pacienii e-pu1i la a*eni biolo*ici 1i c5imici, n funcie (e perioa(a e-punerii 1% 1# 1! 12 10 % # ! 2 0 1# 11 9 $ " 1 1 2 12 Pacieni e-pu1i la a*eni biolo*ici Pacieni e-pu1i la a*eni c5imici

&r. (e pacieni

2 )ate*oriile perio(ice (e e-punere

Incidena pacienilor expui la ageni biologici este mai ridicat (R+,-1P dintre pacieni) dec!t incidena celor expui la ageni c5imici (-*,R*P), ceea ce reflect dominana alergi"rii la antigene cu greutate molecular mare.

Pagina 61

Graficul %. .nci(ena pacienilor cu ABP n funcie (e a*enii incriminai, pe cate*orii ale (uratelor (e e-punere "0' !0' .nci(ena /'0 0' 20' 10' 0' )ate*oriile perio(ice (e e-punere /tudiul antecedentelor patologice relevante pentru cel mai frecvent cu aceasta. )abelul =. 7 ntecedentele patologice cu rol predispo"ant la Cr. pacienilor =-* ,1B = stm %ronic %& (ve"i )abelul =. i Eraficele %& i bolile care se asocia" 0' 0' .1$' 1."%' $.9 ' 2". 9' 1!.2%' 19.0!' 1$.!#' 11.11' A*eni biolo*ici A*eni c5imici

*. i 1+.) a identificat acele informaii care fac legtura ntre

&rofesional ale pacienilor studiai ntecedente patologice relevante pentru %& 3recven crescut a episoadelor de lergii n X4cealH %ronit 4init alergic 9c"eme Incidena (P) QA,1, R1,*+ -R,=+ ,R,*Q A,BR B,*-

antecedente stm infantil sau .uvenile n antecedente ntecedente patologice cardiovasculare

Pagina 62

Graficul 9. Antece(ente patolo*ice cu rol pre(i,po6ant la ABP

Antece(. pat. car(iova,culare A,tm infantil ,au <uvenil =c6eme n antece(. Rinit aler*ic n antece(. Bron1it frecv. cre,c. Rceal frecv. cre,c. 0

" 1$ 2 9 " 20 !0 #0

&r. pacieni 3recvena crescut a episoadelor de rceal sau bronit se nt!lnete frecvent, la QA,1,P, adic =-, respectiv R1,*+P, adic -* dintre pacienii identificai cu a rcelilor sau bronitelor n antecedente. %&, iar aceasta ne sugerea" necesitatea imperioas de a interoga pacientul n legtur cu frecvena crescut

Graficul 10. Repre6entarea *rafic a inci(enei antece(entelor patolo*ice relevante pentru ABP %!.12' #1.90' #."0' 2#.9%' $.9 ' !.$#' >recv. cre,c. (e rceal >recv. cre,c. (e bron1it Rinit aler*ic =c6eme A,tm infantil ,au <uvenil Antece(. pat. car(iova,culare

90.00' %0.00' $0.00' #0.00' "0.00' !0.00' 0.00' 20.00' 10.00' 0.00'

4inita alergic i ec"emele din antecedente s$au nt!lnit n proporii puin sc"ute, -R,=+P (,- pacieni) respectiv ,R,*QP, adic 1B dintre pacienii cu %&, repre"ent!nd totui antecedente patologice cu un rol net n conturarea preci"iei diagnostice.

.nci(ena /'0

Pagina 63

stmul infantil sau .uvenil i antecedentele patologice cardiovasculare sunt mai slab repre"entate, A,BRP (- pacieni) respectiv B,*-P (= pacieni) i nu pre"int o corelaie puternic cu %&. D. 9xamenul obiectiv pe aparate i sisteme )abelul R. 7 'onstatri patologice relevante sau asociate, decelate n timpul inspeciei pe aparate i sisteme a pacienilor cu dg. de %& Inspecia pe sisteme i aparate 3acies )egumente 'onstatri patologice relevante sau asociate %& 'ianotic, 5iperemic rsuri termice sau c5imice 9c"eme 'iano"e 9deme :ase con.unctivale tumefiate, sinuoase, 5iperemice (ucoase vi"ibile 9xtremitile membrelor paratul 4espirator 7 )orace i in.ecia con.unctivei (ucoas faringian 5iperemic (in.ectat), moderat edemaiat Degete 5ipocratice, sau Gn b de toboarH )orace 5iperinflat cu ampliaii respiratorii relativ limitate 3olosirea muc5ilor accesori n timpul respiraiei = = 1B B,*B,*,R,*Q A,BR Cr. &acienilor B * = R A Incidena (P) 11,11 A,BR 1A,,Q B,**,=, R,-A

/tudiul constatrilor patologice relevante sau asociate, decelate n timpul inspeciei pe aparate i sisteme a pacienilor cu dg. de %&, (ve"i )abelul R. i Eraficul 11.) a servit cu informaii importante n legtur cu manifestrile statusului de alergi"are, prin inspecia faciesului, a tegumentelor, mucoaselor vi"ibile, extremitii membrelor i a aparatului respirator.

Pagina 64

Graficul 11. .nci(ena con,tatrilor patolo*ice la e-amenul obiectiv pe aparate 1i ,i,teme - .n,pecia !.$#' $.9 ' $.9 ' #. !' 9."2' $.9 ' 1!.2%' !.$#' 11.11' 0.00' ".00' 10.00' 1".00' 20.00' 2".00' 0.00'

2#.9%'

.nci(ena /'0 Ap. re,p. - folo,irea mu1c5ilor acce,ori 3orace 5iperinflat cu ampliaii re,p. limitate =-tremitile membrelor - (e*ete 5ipocratice 2uc. farin*. 5iperemic, mo(erat e(emaiat ?a,e con<unctivale tumefiate, ,inuoa,e, 5iperemice, in<. con<unctivei 3e*umente - e(eme 3e*umente - ciano6e 3e*umente - ec6eme 3e*umente - ar,uri termice ,au c5imice >acie, - cianotic, 5iperemic

8n ca"ul faciesului, la pacienii grav afectai putem decela la 11,11P dintre pacieni faciesul cianotic sau 5iperemic, consecina insuficienei respiratorii cronice. 8n ca"ul tegumentelor, la A,BRP dintre pacieni se observ arsuri termice sau c5imice, consecina expunerii la ageni iritani. 9c"emele se pre"int la *P dintre pacieni, iar n ca"urile grave (B,*-P respectiv *,=,P) sunt pre"ente ciano"a sau edemele. Inspecia mucoaselor vi"ibile decela" semnele obiective ale rinitei sau con.unctivitei, pre"ente n momentul internrii la R,-AP respectiv B,*-P dintre pacienii studiai. 9xtremitile membrelor au fost inspectate pentru identificarea degetelor 5ipocratice, care alturi de ciano"e, edeme, etc. se preconi"ea" a fi semnele formelor grave i persistente de astm, aici am gsit acest semn la B,*-P dintre pacieni.

Pagina 65

Inspecia aparatului respirator ne ofer informaii despre micrile i ampliaiile respiratorii, folosirea muc5ilor accesori, date care au legtur i cu pre"ena unui torace emfi"ematos $ aici am gsit toracele 5iperinflat cu ampliaii respiratorii relativ limitate la ,R,*QP dintre pacieni i folosirea muc5ilor accesori n timpul respiraiei, semn indic!nd o gravitate deosebit, la A,BRP.

)abelul B. 7 'onstatri patologice decelate n timpul palprii i percuiei toracelui pacienilor studiai, internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g.$(ure, ntre anii 1**+ 7 ,++(odalitatea de examinare 1. Diminuarea ampliaiilor &alparea toracelui respiratorii ,. 3reamt pectoral sc"ut n intensitate -. #rgirea spaiului intercostal 1. #imita inferioar a &ercuia toracelui pulmonului cobor!t ,. Diminuarea mobilitii diafragmatice -. @ipersonoritatea difu" a c!mpurilor pulmonare 1* ,, 1B 1Q 1B ,= -+,1= -A,*, ,R,*Q ,Q,=B ,R,*Q -*,RQ 'onstatri patologice Cr. pacienilor Incidena (P)

/tudiul constatrilor patologice relevante sau asociate, decelate n timpul palprii i percuiei toracelui pacienilor cu %& (ve"i )abelul B. i Eraficul 1,.) ne$a adus la cunotin date legate de ampliaiile respiratorii, freamtul pectoral, i modificarea dimensiunilor spaiului intercostal, date care dei nu sunt patognomonice i pot fi nt!lnite ntr$o serie de afeciuni ale ap. respirator, ar putea avea un rol nsemnat n identificarea complicaiilor latente ale %&.

Pagina 66

Graficul 12. )on,tatri patolo*ice la palparea 1i percuia toracelui la pacienii cu ABP 2%."$' !0.00' .nci(ena /'0 0.00' 20.00' 10.00' 0.00' 1 2 0.1"' 2#.9%' 9.#%'

!.92' 2#.9%'

Palparea toracelui /1. 7iminuarea ampliaiilor re,piratorii, 2. >reamt pect. ,c6ut n inten,itate, . @r*irea ,paiului interco,tal0 Percuia toracelui /1. @imita inf. a pulm. cobor+t, 2. 7iminuarea mobilitaii (iafra*matice, . Aiper,onoritatea c+mpurilor pulmonare

'ea mai nalt relevan o pre"int 5ipersonoritatea difu" a c!mpurilor pulmonare, decelat prin percuie, pre"ent la -*,RQP dintre pacieni i freamtul pectoral sc"ut n intensitate, decelat prin palpare, la -A,*,P dintre pacieni. 8n ordine descresctoare urmea" diminuarea ampliaiilor respiratorii (-+,1=P) i cobor!rea limitei inferioare a pulmonului (,Q,=BP). 'ea mai sc"ut inciden apare la dou dintre constatrile examinrii obiective6 lrgirea spaiului intercostal i diminuarea mobilitii diafragmatice, fiecare repre"entat n proporie de ,R,*QP.

/tudiul constatrilor patologice relevante sau asociate, decelate n timpul auscultrii pacienilor studiai a relevat o serie de "gomote patologice cu nsemntate crescut n diagnosticarea unui astfel de pacient (ve"i )abelul Q. i Eraficul 1-.). 'el mai bine repre"entate au fost expirul prelungit pre"ent la *R,Q,P dintre pacieni i ralurile mu"icale sibilante sau romflante, decelabile la *,,+RP dintre pacieni la internare. Deci aceste semne obiective sunt sensibile, dar totui nu sunt patognomonice. /e impune auscultarea periodic i de rutin pentru decelarea acestor semne nalt relevante.

Pagina 67

)abelul Q. 7 'onstatri patologice relevante sau asociate, decelate n timpul auscultrii pacienilor studiai (odalitatea de examinare 9xpir prelungit 4aluri mu"icale sibilante si romflante in expir (urmur ve"icular nsprit ;5ee"ing 4aluri subcrepitante pe c!mpurile pulmonare (X"gomot de porumbarH) sau ron5usuri Diminuarea murmurului ve"icular ;5ee"ingul aparine i el categoriei de mai sus, deoarece a fost decelabil la *+,ABP dintre pacienii studiai. (urmurul ve"icular nsprit (la R=,+BP) sau diminuarea murmurului ve"icular (1A,,QP dintre pacieni) s$au nt!lnit mai rar fa de semnele de mai sus, dar aceasta nu scade din importana lor practic. 'ele mai rar nt!lnit "gomote la auscultarea toracic a pacienilor cu nt!lnite numai n ca"urile grave, la B,*-P dintre pacieni. %& au fost ralurile subcrepitante pe c!mpurile pulmonare (X"gomot de porumbarH) sau ron5usurile, 'onstatri patologice Cr. pacienilor R1 =Q A1 =B = * Incidena (P) *R,Q, *,,+R R=,+B *+,AB B,*1A,,Q

'onstatrile auscultaiei pulmonare

Pagina 68

Graficul 1 . )on,tatri patolo*ice (ecelate la au,cultarea pacienilor cu ABP 9#.%2' 100.00' .nci(ena /'0 %0.00' #0.00' !0.00' 20.00' 0.00' =-pir prelun*it Raluri mu6icale ,ibilante 1i romflante n e-pir 2urmur ve6icular n,prit 45ee6in* Raluri ,ubcrepitanteB6*omot (e porumbarB ,au ron5u,uri 7iminuarea murmurului ve6icular 9. /tudiul examenelor de laborator relevante n ca"ul stmului %ronic &rofesional /tudiul 9xaminrii paraclinice a frotiului periferic i a secreiilor bronice (ve"i )abelul *. i Eraficul 1A. ) a confirmat pre"ena unui process inflamator i eventualele infecii asociate ale cilor respiratorii (examenul bacteriologic al secreiilor bronice). 9o"inofilia (pre"ent la *-,R=P dintre pacieni) i Ceutrofilia (la ,,,,,P) atest pre"ena unei reacii inflamatorii n plmni. #a examenul secreiilor bronice cea mai mare relevan o arat examenul bacteriologic po"itiv pentru bacterii patogene (decelate la ==,==P dintre pacieni), ceea ce denot frecventa asociere dintre reaciile alergice i infeciile cilor respiratorii. 'oninutul crescut n eo"inofile a secreiilor bronice s$a decelat la -+,1=P dintre pacieni iar aceasta impune cercetarea coninutului n eo"inofile a sputei ca o anali" util i necesar pentru locali"area procesului inflamator la nivelul pulmonului. )abelul *. 7 9xaminarea paraclinic a frotiului periferic i a secreiilor bronice (numai anali"e relevante pentru studiul %&) la 'onstatri patologice Cr. de pacieni Incidena (P) $.9 ' #".0$' 1!.2%' 92.0#' 90.!$'

Pagina 69

pacienii cu %& )ipul examenului paraclinic 9x. frotiului periferic 9xamenul secreiilor bronice 9o"inofilie Ceutrofilie 'oninutul crescut n eo"inofile 9xemen bacteriologic po"itiv pentru bacterii patogene Graficul 1!. =-aminarea frotiului periferic 1i a ,ecreiilor bron1ice /numai e-amene relevante pt. ABP0 100.00' .nci(ena /'0 %0.00' #0.00' !0.00' 20.00' 0.00' 1 2 22.22' 0.1"' 9 .#"' "".""' 1* -= -+,1= ==,== =* 1A *-,R= ,,,,,

=-aminarea paraclinic a frotiului periferic /1 =o6inofilie, 2 &eutrofilie0 =-aminarea ,ecreiilor bron1ice /1 )oninut cre,cut n =o6inofile, 2 =-amenul bacteriolo*ic po6itiv pt. bacterii pato*ene0

3. /tudiul examinrilor funcionale respiratorii, la pacienii cu 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7 (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++'onstatrile efecturii spirometriei la pacienii cu

%& internai n

%& (ve"i tabelul 1+. i Eraficul

1=.) au decelat o valoare normal a ': sau o uoar scdere a acesteia la QB,-+P dintre pacieni, fapt care arat ca ': este uor modificat la o mare parte din pacienii cu %&.
Pagina 70

8n formele severe (1,,R*P din ca"uri) ': este sever sc"ut, datorit modificrilor patologice importante ale parenc5imului pulmonar, iar indicele )iffneau s$a dovedit a fi subunitar n -R,=+P din ca"uri 7 proporional cu scderea :9(/$ului fa de ':. )abelul 1+. 7 'onstatrile efecturii spirometriei la pacienii cu %& internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7 (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++)ipul examinrii 9xplorarea funcional respiratorie :olume i capaciti pulmonare Debitele expiratorii forate i debitele instantanee ': normal sau uor sc"ut ': sever sc"ut (forme grave) Indicele )iffneau subunitar (:9(/T': c 1++) 39:1 (:9(/) sc"ut cu peste ,+P &93 sc"ut, proporional cu severitatea astmuluib == Q ,-Q $ QB,-+ 1,,R* -R,=+ R+,-1 $ 'onstatri patologice Cr. Incidena (P)

Pagina 71

b :e"i punctual @, X/tudii privind clasificarea tipurilor de pe ba"a severitii, n funcie de testele funcionale pulmonareH.

stm %ronic &rofesional

Graficul 1". )on,tatrile efecturii ,pirometriei la pacienii cu ABP %$. 0' 90.00' %0.00' $0.00' #0.00' "0.00' !0.00' 0.00' 20.00' 10.00' 0.00' )? normal ,au u1or ,c6ut )? ,ever ,c6ut /forme *rave0 .n(ice 3iffneau ,ubunitar ?=2C ,c6ut cu pe,te 20'

#0. 1' #."0' 12.#9'

Dintre debitele expiratorii forate am identificat ca"urile n care :9(/$ul a sc"ut cu peste ,+P fa de valorile de referin, i anume R+,-1P dintre pacieni. &93$ul scade proporional cu severitatea astmului, dar datele statistice referitoare la aceasta se gsesc la punctul @. E. 7 9xaminri cu rol de pilon n susinerea diagnosticului po"itiv de (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++/tudiul referitor la demonstrarea reversibilitii obstruciei bronice (ve"i )abelul 11.) a fost po"itiv la Q+,*=P dintre pacieni. 'a msur a reversibilitii am utili"at valorile :9(/$ului dup in5alarea de beta$mimetice, i anume criteriul nostru a fost creterea procentual cu mai mult de 1,P, sau creterea valorii absolute cu mai mult de ,++ m#. stm %ronic

&rofesional, efectuate , la pacienii cu %& internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7

.nci(ena /'0

Pagina 72

(surtorile seriate ale &93 la locul de munc au fost efectuate la numai ,B dintre cei R- de pacieni, i s$a nregistrat o variabilitate diurn mai mare de ,+P a valorilor acestuia fa de media ba"al la ,1 dintre aceti pacieni.

)abelul 11. $ /tudii privind demonstrarea reversibilitii obstruciei bronice, spirometria Xcross 7 s5iftH i testul de provocare bronic nespecific cu metacolin, la pacienii cu %& 9xplorri cu rol esenial n susinerea dg. de %& Demonstrarea reversibilitii obstruciei bronice (surtori seriate ale &93 la locul de muncbb )estul de provocare bron5ial nespecificbbb 8mbuntirea cu mai mult de 1,P a :9(/$ului, sau o cretere a valorii absolute mai mare de ,++ m# postbron5odilatator (surri seriate ale &93 la locul de munc, indic!nd o variabilitate diurn fa de media ba"al care depete ,+P 'oncentraia provocativ a 5istaminei sau metacolinei V Q mgTm#, care cau"ea" o scdere a :9(/ cu ,+P fa de valorile ba"ale bb (surtori seriate ale &93 la locul de munc au fost effectuate la ,B dintre cei Rde pacieni studiai d bbb )estul de provocare bron5ial nespecific a fost efectuat la -B dintre cei R- de pacieni studiai )estele de provocare bron5ial nespecific au fost efectuate utili"!nd ca msur a reactivitii nespecifice valoarea &',+ (concentraia provocativ a soluiei de metacolin sau 5istamin care cau"ea" o scdere de ,+P a :9(/, fa de valorile ba"ale), iar criteriul nostru a fost situaia n care pacientul a rspuns po"itiv la o concentraie V Q mgTm# a soluiei -, $ ,1 $ =1 Q+,*= 4e"ultate urmrite Cr. P.

Pagina 73

administrate.

ceasta s$a nt!mplat la -, dintre pacieni, dar testul nu a fost implementat

dec!t pe -B dintre cei R- de pacieni inclui n pre"entul studiu. /tudiul reactivitii la alergeni 7 examenul alergologic al pacienilor cu %& (ve"i

)abelul 1,.) nu a fost efectuat la totalul de R- de pacieni studiai, numai acolo unde medicul specialist a considerat c se impune efectuarea unuia sau a mai multora dintre aceste anali"e. )estele intradermice de tip pric? cu alergeni profesionali au fost efectuai la AR de pacieni, i au fost po"itive la ,=, adic la =A,-AP din cei AR. )abelul 1,. 7 /tudiul reactivitii la alergeni 7 examenul alergologic al pacienilor cu %& internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7 (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++(etoda de examinare, constatri )este intradermice Diagnostic alergologic po"itive (de tip pric?) Imuno$ electrofore"a 'u alergeni profesionali b 'u ali alergeni me"ologici bb Civeluri crescute ale Ig9, sau IgE specific bbb 1, $ ,= 1B $ $ Cr. ca"uri po"itive Incidena (P)

btestul intradermic tip pric? pentru alergeni profesionali a fost efectuat la AR dintre cei R- de pacieni studiai bbtestul intradermic de tip pric? pentru alergeni me"ologici a fost efectuat la =1 dintre cei R- de pacieni studiai bbbImunoelectrofore"a sanguin a fost efectuat la 1* dintre cei R- de pacieni studiai #a aceeai testare, de aceast dat cu alergeni me"ologici (polen, pulberi de fin, prul animalelor etc.), efectuat pe un nr. de =1 de pacieni, suspectai a pre"enta alergii i la unii ageni din mediul de via, au fost po"itivi 1B pacieni, adic --,--P din totalul de =1. Imunoelectrofore"a pentru identificarea unui nivel crescut al Imunoglobulinelor serice a decelat nivele crescute ale Ig9 sau IgE specific la 1, dintre cei 1* pacieni la care s$a efectuat, adic un procent de R-,1*P.

Pagina 74

@. /tudiul examenelor de specialitate, care pot decela modificri patologice, care se asocia" des cu stmul %ronic &rofesional (odificrile patologice decelate la examenul radiologic al pacienilor studiai (ve"i )abelul 1-. i Eraficul 1R.) sunt6 $ semne de 5iperinflaie pulmonar, cu 5ipertransparena c!mpurilor pulmonare, pre"ente la 1*,+AP dintre pacienii din studiu, $ lrgirea spaiului intercostal 7 la 1,,R*P dintre pacieni, $ accentuarea desenului 5ilar, bron5ovascular, semne cu o specificitate i sensibilitate crescut i pre"ent la Q=,B1P din ca"uri. $ diafragmele aplati"ate se nt!lnesc mai rar, i anume la ,,,,,P dintre subiecii studiului. 9xamenul radiologic poate releva, mai ales n astmul sever, complicaii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificri pulmonare asociate (infiltrative sau condensri segmentare), a cror natur urmea" s fie elucidat (le"iuni dependente de astm sau le"iuni asociate). )abelul 1-. $ (odificri patologice decelate la examenul radiologic al pacienilor cu %& internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7 (ure, ntre 'onstatri patologice anii 1**+ 7 ,++)ipul examenului de specialitate /emne de 5iperinflaie pulmonar,cu 5ipertransparena 9xamen radiologic a toracelui c!mpurilor pulmonare #rgirea spaiului intercostal ccentuarea desenului 5ilar, bron5ovascular Diafragme aplati"ate 1, Q =A 1A 1*,+A 1,,R* Q=,B1 ,,,,, Cr. de pacieni Incidena (P)

Pagina 75

Graficul 1#. 2o(ificri patolo*ice (ecelate la e-amenul ra(iolo*ic al pacienilor cu ABP

22.22' %".$1' 12.#9' 19.0!'

0.00'

20.00'

!0.00'

#0.00'

%0.00'

100.00'

7iafra*me aplati6ate Accentuarea (e,enului 5ilar, bron5ova,cular @r*irea ,paiului interco,tal Cemne (e 5iperinflaie pulmonar,cu 5ipertran,parena c+mpurilor pulmonare

(odificri patologice decelate la examenul F4#, Fftalmologic i Dermatologic al pacienilor cu %& (ve"i )abelul 1A. i Eraficul 1B.) a relevat o serie de afeciuni care se nt!lnesc des n asociaie cu %&, i anume6 9xamenul F4# a pus n eviden urmtoarele afeciuni asociate6 4init alergic la A,,Q=P dintre pacienii din studiu, afeciunea care se nt!lnete cel mai des n con.uncie cu %& &olipo"a rino$sinusal, decelat la 1A,,QP dintre pacieni /inu"ita de etiologie alergic, pre"ent la *,=,P dintre pacienii din studiu 3aringita aprut n urma expunerii la ageni iritani, relevant pentru iritani respiratori, la B,*-P dintre pacienii cu %& 9xamenul Fftalmologic a putut decela con.unctivita la R,-AP dintre pacienii cu %& studiai. 9xamenul Dermatologic a fost util n decelarea ca"urilor de dermatit atopic sau ec"eme n con.uncie cu %& la R,-AP dintre subieci. %& indus de

Pagina 76

)abelul 1A. 7 (odificri patologice decelate la examenul F4#, Fftalmologic i Dermatologic al pacienilor cu %& internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7 (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++)ipul examenului de specialitate 4init alergic /inu"it de etiologie 9xamen F4# alergic 3aringit n urma expunerii la iritani &olipo" rino $ sinusal 'on.unctivit de etiologie alergic Dermatita atopic, ec"eme ,B R = * A A A,,Q= *,=, B,*1A,,Q R,-A R,-A 'onstatri patologice Cr. de pacieni Incidena (P)

9xamen Fftalmologic 9xamen Dermatologic

Graficul 1$. Afeciuni (ecelate la e-amenul DR@ al pacienilor cu ABP Polipo6 rino ,inu,al >arin*it n urma e-punerii la iritani !2.%"' Cinu6it (e etiolo*ie aler*ic Rinit aler*ic 0.00' 10.00' 20.00' 0.00' !0.00' "0.00' (odificrile patologice decelate la examenul cardiologic (cu accentul pe aspectele 9'E) la pacienii cu %& studiai (ve"i )abelul 1=. i Eraficul 1Q.) au putut demonstra pre"ena concomitent a unor anomalii 9'E la unii dintre pacieni6 $ ta5icardia sinusal a fost pre"ent la 11,11P

1!.2%' $.9 ' 9."2'

Pagina 77

$ & dextrocardial din citirile 9'E s$a evideniat la B,*-P dintre pacieni $ blocul de ramur dreapt s$a nregistrat la R,-AP i n fine, $ malformaiile complexelor /) sau ale undei ) la R,-AP dintre pacienii studiului. )abelul 1=. 7 (odificri patologice decelate la examenul cardiologic (cu accentul pe aspectele 9'E) al pacienilor cu (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++)ipul examenului de specialitate 9xamenul cardiologic (cu accentul pe aspectele 9'E) 'onstatri patologice )a5icardie sinusal & dextrocardial %loc de ramur dreapt (alformaii ale complexelor /) sau ale undei ) Cr. de pacieni B = A A Incidena (P) 11,11 B,*R,-A R,-A %& internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g.7

Graficul 1%. Cemne =)G ale unor patolo*ii car(iova,culare a,ociate ABP 11.11' 12.00' 10.00' %.00' #.00' !.00' 2.00' 0.00' Bloc (e ramur (reapt 2alformaii ale comple-elor C3 ,au ale un(ei 3 $.9 ' #. !' #. !' 3a5icar(ie ,inu,al P (e-trocar(ial

I. /tudii privind clasificarea tipurilor de administrat.

stm %ronic &rofesional pe ba"a severitii,

n funcie de testele funcionale respiratorii i pe ba"a tratamentului medicamentos

Pagina 78

/tudiul clasificrii tipurilor de stm %ronic &rofesional pe ba"a severitii, n funcie de testele funcionale pulmonare ( ve"i )abelul 1R. i Eraficul 1*.) a luat n considerare trei parametrii ai funciei pulmonare, i anume valorile ba"ale ale &93, variabilitatea &93 i variaiile procentuale ale :9(/. moderat i cel persistent sever. parametrilor pre"entai. )abelul 1R. 7 'lasificarea tipurilor de stm %ronic &rofesional pe ba"a severitii, n funcie de testele funcionale respiratorii )ip astm 3uncie pulmonar :aloarea de ba" a &93, :ariabilitatea &93 &93 Z Q+P :ariabilitate &93 V ,+P &93 Z Q+P :ariabilitate &93 ,+$-+P &93 Z R+P V Q+P :ariabilitate &93 Z -+P &93 V R+P :ariabilitate &93 Z -+P R1++ Cr. pacieni :ariaii ale :9(/ (P) V1+ 1+ 7 1* ,+ 7 ,* ^ -+ = ,+ -1 B Incidena (P) B,*-1,BA A*,,+ 11,11 %& a fost clasificat n patru grupe de severitate pe ba"a ceste categorii pre"int o str!ns corelaie cu variaiile valorilor acestor parametrii i anume astmul intermitent uor, cel persistent uor, persistent

Intermitent uor &ersistent uor &ersistent moderat &ersistent sever )F) #

8n categoria

%& Intermitent uor s$au ncadrat B,*-P dintre pacieni. 'ei mai muli %& &ersistent moderat. 8n grupa %&

pacieni, adic A*,,+P, s$au situat n categoria

persistent uor s$au incadrat -1,BAP adic a bun parte dintre pacieni. Erupa persistent sever este repre"entat de pacieni cu o perioad de expunere mai extins i v!rst mai naintat, repre"ent!nd 11,11P din total.

Pagina 79

Graficul 19. )la,ificarea tipurilor (e A,tm Bron1ic Profe,ional pe ba6a ,everitii, n funcie (e te,tele funcionale re,piratorii
!9.20'

"0.00' !0.00' 0.00' 20.00' 10.00' 0.00' .ntermitent u1or P=> ; %0' ?ariabilitate P=> : 20' Per,i,tent u1or P=> ; %0' ?ariabilitate P=> 20- 0' Per,i,tent mo(erat P=> ; #0' : %0' ?ariabilitate P=> ; 0' Per,i,tent ,ever P=> : #0' ?ariabilitate P=> ; 0' $.9 ' 11.20' 1.$!'

)abelul 1B. 7 &aii administrrii tratamentului medicamentos n funcie de gradul de severitate, la pacienii internai cu stm %ronic &rofesional )ip astm Intermitent uor &ersistent uor &ersistent moderat )ratamentul medicamentos utili"at Fca"ional, dar nu "ilnic 'romol<n sau bron5odilatator %ron5odilatator sau 'romol<n "ilnic, sau do" mic (VQ++g) de beclometa"on sau ec5ivaleni Milnic do" mare (ZQ++g) beclometa"on sau ec5ivaleni, i oca"ional steroi"i pe cale oral (de1$&ersistent ori pe an) Milnic do"e mari de beclometa"on sau -, =+,B* ,, A,BR -A,*, Cr. pacieni Incidena (P)

sever ec5ivaleni i "ilnic steroi"i oral. R *,=, )F) # R1++ /tudiul asupra administrrii medicamentelor n relaie cu gradul de severitate al %&, a permis clasificarea pacienilor n funcie de tipul i cantitatea medicaiei administrate.

Pagina 80

(edicaia pe ba"a creia s$a fcut clasificarea include6 bron5odilatatorii in5alatori, 'romogl<catul, %eclometa"ona (unul dintre cei mai utili"ai steroi"i in5alatorii) i steroi"ii cu administrare oral. (ve"i )abelul 1B.) 'ategoria cu cei mai numeroi repre"entani (=+,B*P) primea "ilnic do"e mari (ZQ++g) de beclometa"on sau ec5ivaleni, i oca"ional steroi"i pe cale oral (de1$- ori pe an) 7 aceast sc5em de tratament se afl n bun concordan cu gradul de severitate persistent moderat. &uini pacieni primeau oca"ional, dar nu "ilnic, 'romol<n sau bron5odilatator, intr!nd la gradul de severitate notat cu intermitent uor (A,BRP dintre pacieni), iar *,=RP dintre pacieni, cu cel mai sever grad de %&, i anume, astm persistent sever, primeau "ilnic do"e mari de beclometa"on sau ec5ivaleni i "ilnic steroi"i de u" oral. stmul persistent uor, dac ne conducem dup tratamentul administrat, este totui o problem pentru -A,*,P dintre pacieni, $ un procent semnificativ. S. /tudii privind incidena %& n funcie de profesia bolnavilor studiai )abelul 1Q. 7 3recvena i Incidena &rofesia pacienilor 1 :opsitoria prin pulveri"are , (uncitori din industria c5imic &rocesarea si fabricarea de mase plastice A )ratamente din industria metalurgiei = &rocesarea asamblrii circuitelor electronice R (uncitorii din industria alimentar B )e5nicieni de laborator Q &rocesarea lemnelor i a lemnoaselor * )ransportul i conservarea mrfurilor 1+ (uncitorii din industria textil )F) # /tudiul repartiiei pe profesii a bolnavilor cu Incidena %& n funcie de profesia bolnavilor studiai Cr. Incidena

internai n 'linica de %oli &rofesionale din )g. 7 (ure, ntre anii 1**+ 7 ,++pacienilor (P) = B,*Q 1,,R* A R,-A 1 1,=Q A R,-A 1B ,R,*Q A R,-A R *,=, 1 1,=Q 1,+,RR1++ %& a relevat faptul c, frecvena si

%& este cea mai crescut la muncitorii din industria alimentar (,R,*QP dintre

pacieni), ceea ce ne arat i predominana alergi"rii la antigene de tip biologic. 8n ordine descresctoare urmea" muncitorii din industria textil (,+,R-P) i cei din industria c5imic 7 1,,R*P. ( ve"i )abelul 1Q. , Eraficele ,+. i ,1.)

Pagina 81

2ltimele dou valori se refer mai mult la ca"urile cunoscute de alergi"are la ageni c5imici. &e meserii, cei mai slab repre"entai sunt muncitorii din industria tratamentelor metalurgice i cei din transportul i conservarea mrfurilor, $ fiecare din acestea apr!nd cu 1,=QP, cu c!te un singur ca" n decurs de 1A ani studiai.

Graficul 20. >recvena ABP n funcie (e profe,ia bolnavilor ,tu(iai Profe,ia pacienilor /ve6i 3abelul 1$.0 10 9 % $ # " ! 2 1 0 1 1 # ! 1$ ! 1 ! % " " 10 &r. pacienilor 1" 20

1 , A = R B Q * 1+

:opsitoria prin pulveri"are (uncitori din industria c5imic &rocesarea si fabricarea de mase plastice )ratamente din industria metalurgiei &rocesarea asamblrii circuitelor electronice (uncitorii din industria alimentar )e5nicieni de laborator &rocesarea lemnelor i a lemnoaselor )ransportul i conservarea mrfurilor (uncitorii din industria textil

Pagina 82

Graficul 21. .nci(ena ABP n funcie (e profe,ia bolnavilor ,tu(iai 1, $.9 ' 2, 12.#9' , #. !' !, 1."%' ", #. !' #, 2#.9%'

10, 20.# ' 9, 1."%'

%, 9."2' $, #. !'

1 , A = R B Q * 1+

:opsitoria prin pulveri"are (uncitori din industria c5imic &rocesarea si fabricarea de mase plastice )ratamente din industria metalurgiei &rocesarea asamblrii circuitelor electronice (uncitorii din industria alimentar )e5nicieni de laborator &rocesarea lemnelor i a lemnoaselor )ransportul i conservarea mrfurilor (uncitorii din industria textil 1+.-. 'onclu"ii i sugestii

'onclu"iile studiului efectuat de noi ar putea fi sumate n urmtoarele puncte6 stmul %ronic &rofesional este o afeciune subdiagnosticat, de aceea frecvena i incidena ei sunt ntr$o continu scdere, de la an la an. 2nii autori afirm c aceast tendin va continua p!n n ,+,+. Dac ar fi depite cu succes dificultile de ordin diagnostic, atunci curba real ar pre"enta o tendin de cretere de la an la an. &entru evitarea dificultilor de diagnostic, sunt propuse mai multe metode n literatura de specialitate, dintre care noi am anali"at eficiena metodei algoritmice, pentru abordarea i c5estionarea pacienilor suspectai a avea %&. 'entrali"area i evaluarea %& sau .udicioas a datelor anamnestice obinute re"ult n urmtoarele conclu"ii6

Pagina 83

probabilitate ridicat a diagnosticului de

%&, dar necesit investigaii ulterioare pentru

clarificare. Diagnosticul se va spri.ini pe cunoaterea proprietilor clinice ale bolii i pe date epidemiologice, pe ba"a cunoaterii particularitilor profesiei, a naturii i a circumstanei expunerii ($lor) trite de pacient. stmul %ronic &rofesional apare cu cea mai mare inciden la categoria de v!rst -=$ AA ani i cu cea mai sc"ut inciden la categoria de v!rst ^ == ani. Dei este o boal care afectea" predominant adulii maturi, ea se nt!lnete deseori i la adultul t!nr (,=$-A ani), incidena la aceast categorie de v!rst fiind bine repre"entat. %oala pre"int o afinitate pentru sexul feminin, unde apare mai de timpuriu dec!t n ca"ul brbailor. 'ele mai frecvente simptome pentru care pacientul se pre"int la medic i informaii anamnestice sugestive pentru de efort, constricia toracic. (a.oritatea pacienilor cu %& sunt supui unei perioade de expunere la alergenii %& cu perioad crescut de profesionali de R 7 1+ ani sau 11 7 1= ani, deci predomin %& sunt Y5ee"ingul recurent, tusea, dispneea paroxistic sau

laten. &e ba"a naturii agentului alergi"ant, agenii biologici se nt!lnesc mai des dec!t agenii c5imici6 alergenii cu greutate molecular ridicat au un potenial de alergi"are mai mare dec!t agenii cu molecul mic. Dintre antecedentele patologice care se nt!lnesc des n asociaie cu identificat cu cea mai mare inciden rceala, bronita, rinita alergic i ec"emele. 8n timpul examinrii obiective pe aparate i sisteme, cele mai des nt!lnite constatri patologice relevante pentru %& au fost cele care oglindeau locali"area procesului la nivelul %& aparatului respirator, i semnele procesului alergic. Dintre examenele paraclinice care se efectuea" de rutin, au relevan pentru pre"ena unui proces de 5ipersensibilitate i locali"area lui la nivelul aparatului respirator. /pirometria la pacienii cu %& are o nsemntate deosebit, datorit posibilitii de stadiali"are i evaluare a progresiei bolii, utili"!nd variaiile patologice ale unor parametrii ca ':, Indicele )iffneau, 39:1 (:9(/). 9xaminrile cu rol de pilon n susinerea diagnosticului de %& ar fi demonstrarea reversibilitii obstruciei bronice (are un rol crucial n preci"area diagnosticului), msurtorile seriate ale &93 la locul de munc i testele de provocare bron5ial nespcific. /e impune efectuarea acestor anali"e la un numr c!t mai mare de pacieni, deoarece pre"int o sensibilitate i o specificitate ridicat.
Pagina 84

%& am

decelarea eo"inofiliei i a coninutului crescut n eo"inofile a sputei, examene care atest

Diagnosticul alergologic este complementar celorlalte anali"e care intesc reactivitatea specific i nespecific a organismului, nsemntatea lui const n identificarea agentului etiologic sau n decelarea mar?erilor reaciei de 5ipersensibilitate (Ig9, sau IgE specific). ici se includ testele intradermice de tip pric? cu alergeni profesionali sau me"ologici (vor fi efectuate intitd) i testele in5alatorii de provocare specific. Dintre examenele de specialitate destinate s identifice afeciuni sau modificri patologice n corelaie cu %&, cea mai mare nsemntate o are examenul radiologic. (este %&) 9xamenul F4#, util pentru decelarea alterrilor n ca"ul formelor grave de 'lasificarea tipurilor de

oftalmologic i dermatologic pot decela afeciuni alergice asociate %&. %& pe ba"a severitii se face n funcie de valorile &93 i valorile :9(/. 8n ca"ul &93 lum n considerare valorile ba"ale i variabilitatea diurn, iar n ca"ul :9(/, variaiile procentuale. ceti doi parametrii se corelea" bine unul cu cellalt i pe ba"a acestora se definesc urmtoarele categorii6 Intermitent uor, persistent uor, persistent moderat i persistent sever. 'ea mai important caracteristic a tratamentului de tratamentul %& const n prevenirea expunerii %& nu difer fundamental ulterioare la agentul ($ii) cau"al ($i). )ratamentul pacienilor cu farmacologice, c!t i de cele non$farmacologice adoptate.

% non$profesional, iar managementul optim al %& depinde at!t de msurile ici se includ sc5imbarea locului

de munc, transferarea la un alt departament sau o alt secie, pesnsionarea pe ca" de boal la formele avansate i cu o evoluie ndelungat. )ratamentul medicamentos se administrea" n funcie de severitatea bolii, i de rspunsul dat la medicamente. 8n ca"ul profesiilor care pre"int risc crescut de alergi"are, se impun unele msuri pentru identificarea din timp a persoanelor susceptibile de"voltrii %&, i a prevenirii acestei maladii, msuri a cror viabilitate trebuie reevaluat din timp n timp de ctre organele acreditate. &rintre aceste msuri se includ6 efectuarea screeningului medical al pacienilor cu risc de alergi"are mai des i sistematic, moderni"area locurilor de munc, procurarea ec5ipamentelor de protecie, a ustensilelor i aparatelor moderne, care ofer protecie fa de contactul cu alergeni.

11. &rincipalii ageni inductori ai stmului bronic profesional )abelul '.K/ubstane c5imice associate cu stmul bronic professional Cumele agentului c5imic lternativa &rofesia sau industria numelui

Pagina 85

crilai i meta$acrilai 9til ciano$acrilat (etil $,$ cianoacrilat 9til 7 metacrilat (etil 7 metacrilat (etale 'romul i compuii si 'obaltul Cic5elul i compuii si &latin 'arbidul de Yolfram 3lumurile cu colrur de "inc lde5ide 3ormalde5ida Elutaralde5ida mine 9tilen$diamin @exametilen 7 tetramina C,C$Dimetil$1,-$propan$ diamin )ri $ etilen $ tetramin 9&F R+ )ri$metil$5exan$diamin O Isoforon$diamin A$(etil$morfolin &ipera"in di$5idroclorid p$fenilen$diamin 9tanolamin C,C$Dimetil$etanolamin C$(,$5idroxietil)etilen$diamin )rietanolamin n5idride acide n5idrida 5exa$5idro$ftalic

9til$,$ciano$acrilat 'onstrucia de aeromodele 2tili"area ade"ivilor (anic5iuriste sisteni medicali )ipografi, sudori, tinic5igii, co.ocari. &oli"ori de metale grele, lefuirea diamantelor /udori 4afinarea platinei (orari #ipiturile de pe circuitele electronice 'idex &ersonalul spitalelor /ecia de endoscopie a spitalului 1,,$Diamino$etan (!nuitorii de elac[ fotografii #cuitori Industria pielritului 3abricarea filtrelor pentru avioane )urntorii :!n"area materialelor pentru acoperirea podelei 3abricarea spumelor pe ba" de poliuretan Industria c5imic i farmaceutic :opsitoria c5imic a ,$ mino$etanol minoetil$ etanolamin Industria metalier (uncitori din ind. c5imic articolelor de mbrcminte Industria cosmetic :opsitoria prin pulveri"are 9lectroniti

D( &

Pagina 86

n5idrida 5imic n5idrida maleic n5idrida metil$tetra$ 5idroftalic n5idrida ftalic Dian5idrida piromelitic n5idrida tetraclotoftalic n5idrida tri$melitic 'onservaniTDesinfectani 'lorura de ben"alconiu 1,,$ben"$i"o$tia"olin 'loramina )

3abricarea extinctoarelor cu pulberi 3abricarea rinilor de poliester 2tili"at ca agent terapeutic &roducia de rini 2ili"area rinilor pe ba" de epoxid 2ili"area rinilor pe ba" de epoxid 2ili"area rinilor pe ba" de epoxid 2tili"area produilor de curare 3abricarea de c5imicale Industria c5imic[ fabricile de bere[ mena.ere,femei de serviciu sisteni medicali stafful spitalelor )ec5nicienii de laborator Detergenii de splat podele Industria c5imc 3abricarea produilor de @DI I&DI (DI[ Difenilmetan dii"ocianat CDI &&I )DI poliuretan :opsitoria prin pulv. :opsitoria prin pulv. Felrii, turntorii

'lor5exidina @exaclorofen Fxiben"en$sulfonat de Isononanoil #auril dimetil ben"il clorur de amoniu (etil$cloro$i"otia"olinon Isocianai Diciclo5exilmetan A,A$ diisocianat @exametilen diisocianat Isoforon diisocianat (etilen bisfenil isocianat

Dii"ocianat de naftalin &olifenil isocianat de polimetilen Dii"ocianate de toulen

3abricarea produselor de latex &ictori, vopsitori &roducerea de poliuretani[ aplicarea luciului de parc5et

Pagina 87

&ulberi de mase plastice i latex "o$dicarbonamid

1,1e$ "o$bis$ formamid

3abricarea produselor pe ba" de latex i mase plastice (uncitorii din fabrici mbalarea n mase plastice 3abricarea dopurilor pentru flacoane mbalarea n 5!rtie 3abricarea ambala.elor i pungilor de plastic

&lexiglas (pulberi) 'lorur de polivinil (ncl"ire) 'lorur de polivinil (ncl"ire) &olietilen &olipropilen(ncl"ire) &rodui de piroli" 3umurile de sudur 3umurile cu con. de clorur de "inc 3ungicide %is(tris$n$butil)oxid de nic5el 'aptafol 'lorotalonil lte substane c5imice /rurile de aluminiu

&olimeri de metil$ metacrilat

9lectroniti[ fabricarea electro"ilor de sudur /udori, lctui

)risbutil oxid de nic5el Difolatan )etracloroisoftalo nitril /ubstan sau mixtur de identificat care pot cau"a astmul muncitorilor din seciile de purificare prin electroli"

In.ecii intravenoase Industria c5imic 3ermieri

&urificarea metalelor prin electroli"

&er$sulfatul de amoniu /ruri de dia"oniu

&$dietil$ aminoben"en$ clorur de dia"oniu

3ri"eri 3abricarea 5!rtiei de xerox[ 3abricarea precursorilor de polimeri fluorurai 3armaciti, muncitori n industria farmaceutic

(edicamente

Pagina 88

Fxidul de etilen lcoolul furfuric Cin5idrina 2leiurile minerale

sisteni medicali 4eali"area matrielor din topitoriile de metale[ #aborani (ecanici auto, 4epararea instrumetelor mecanice

2leiurile de lubrifiere,uleiul de silicon (pot conine numeroi aditivi sau contaminani)

/tiren /ulfii )etra"eni 'olorani textili Isocianoaurat$triglicidil 3ormalde5ida carbamidei

3abricile de mas plastic &lante de ap[ &relucrarea alimentelor 3abricarea detonatoarelor Industria textilelor i a vopselelor :opsitoria prin pulv. 3abricarea de rini i spume

:e"i colorani alergi"ani >aurit /

)abelul D.$$ geni biologici asociai cu stmul bronic profesional. Cumele agentului &roteine de origine animal %roasc &roteine din ou &roteine din lapte nimale de ferm nimale de laborator Euano de liliac lbumin seric bovin %lnurile de animale slbatice Elande endocrine &ulberile de filde lternativa numelui sau comentarii &rofesia sau industria n care apare 9xperiene de laborator pe broate 3ermieri Industria laptelui gricultori, psri de cas, mcelari #aborani Diferite #aborani :!ntori 3armaciti %raconieri, comerciani ai

'a"eina &uf din blana sau pena.ul animalelor 9xcremente de liliac

Pagina 89

2rina de nurc (ustela vison %lana primatelor lergenii animalelor acvatice /tridiile 4acul marin 'reveii @omarul &etii 'revet 'oralul rou Dafnii /coicile marine Fsemintele de sepie %urei marini 9n"ime biologice 9spera" milogluco"ida"a i 5emicelula"a fungic mila"a fungic &apaina #i"o"imul din ou 3laviasta"a /ubtili"ina &ancreatina &epsina )ripsina %romelina &eptida"a derivat din culturi de /erratia &ectina"a i glucana"a fungic #acta"a fungic 'rangon vulgaris Dendronep5t5<tia nipponica (ic crustaceu de ap dulce /coicile de perl &andalus sp., penelus

obiectelor de filde 3ermieri #aborani (uncitorii fermelor de stridie &relucrarea crustaceelor marine &relucrarea creveilor (aga"inele cu specialiti marine sau oceanice 3ermele de pstrvi,pescuitul la mari ad!ncimi &relucrarea creveilor &escari 'onservarea petelui de ap dulce &escari la mare ad!ncime, bi.utieri &escari 4!nie de laborator Industria detergenilor %rutari %rutari Industria farmaceutic Industria farmaceutic Industria farmaceutic Industria detergenilor Industria farmaceutic Industria farmaceutic Industria farmaceutic i a maselor plastice Industria farmaceutic Industria farmaceutic 4eali"area diferitelor produse alimentare 3ormularea i mpac5etarea din diferite procese te5nologice )e5nicieni de laborator

cilana"a fungic

Pagina 90

3ita"a Insect$Derived llergens #. 'aesar larvae 'pua de gr!ne #custa Fule mutelor Ereierul (oliile 3luturi 9c5inidorus larva (usculia de oet :iermele de mtase 'pua psrilor de curte 'pua de 5ambar carieni #arvele viermelui de mtase Ergria Ergria de fasole 3luturi de noapte lbina de miere Insectele din specia 'oleoptera (usculia din familia '5iromidae E!ndacii de sol #arvele viermelui de fin (usca de canal &ian.enul rou )etran<c5us urticae Ergria de fin lergeni de origine vegetal 3run"a de tabac &ectina 3loarea soarelui 'icoarea 'iuperci rdeiul

&rocesarea 5ranei conservate ptr. animale 2ndiar 3ermieri, muncitorii silo"urilor de gr!ne )e5nicieni de laborator Eospodrie )e5nicieni de laborator 9ntomologi 9ntomologi 8ngri.itorii de acvarii )e5nicieni de laborator 3abricarea mtsii 'resctorii de psri 3ermieri Erdinile cu pomi fructiferi (meri) /ericultur Depo"ite ale derivatelor cerealiere (fin, gris etc.) (uncitori de la gr!nare (omeal pentru peti picultori 8ngri.itorii din mu"ee &relucrarea produselor piscicole /ectorul de mbuteliere (!nuitorii momelei ptr. peti (uncitorii la canali"are 3ermieri (orritul )ob Industria igrilor 3abricarea bomboanelor ptr. pomul de crciun )e5nicieni de laborator gricultorii 'ultivarea ciupercilor @orticulturi

)inea sarcitella 9c5inodorus plamosus

&anon<c5us 2lmi

pis sp.,

Pagina 91

@ennf (al 2sturoiul 'eaiuri medicinale 'eai negru 'astoreum (ulei) %oabele ver"i de cafea :icia sativa #at5<rus sativus 3re"ia

:opsea de pr

3ri"eri Ind. berritului mbalarea produselor alimentare &relucrarea plantelor ptr. ceaiuri medicinale 'ulegerea i prelucrarea ceaiului Ind. farmaceutic &rocesarea cafelei 3ermieri (!nuitorii de fin @orticultori

(a"rea verde 3re"ia este o plant sud african din familia Iriilor

Elutenul 3ina de panificaie 3ina (de gr!u, de secar i de soia) E<psop5ila paniculata &ulberile cerealiere /moc5inul pl!ngtor #atexul 3ructele de mce li alergeni de origine vegetal 3icus carica

%rutari %rutari %rutari sau morari 3lorari )ransportul i depo"itarea cerealelor @orticultori, grdinari 3abricarea mnuilor de latex Ind. farmaceutic #at5<rus odoratus (ma"rea dulce)KDepo"itarea cerealelor[ /acc5arom<ces cerevisiae (dro.dia de bere)$$%rutari[ 3asolea verde$$Eospodrit[ mar<llisK(uncitorii din sere[ #imonium tataricum$$3lorrit[ &lante decorative 73lorrit[ /pat$$3lorrit[ &lante medicinaleK(uncitorii din sere,culegtori de pl. med.[ 4dcina de /arsaparilla 7'ultivarea de plante medicinale[ #ecitina din soia$$%rutari[ )urt de floarea soarelui $$ Industia uleiului[

Pagina 92

Einsengul bra"ilian$$ procesarea plantelor medicinale[ :oacanga africanaK%iologi, laborani[ 'eapa $$Eospodrit[ '5imenul dulce 73abricarea de c!rnai sau salam[ &tlgele roii$$Eospodine[ /fecla cu frun"e comestibile $$Eospodine[ (irodenii $$&relucrarea mirodeniilor[ Wofranul 7 &relucrarea ofranului[ Ierburi aromatice $$(celari[ /c5induful 7 Industria alimentar[ /m!na de anison 7 Industria alimentar[ 'apocul$$'roitori[ &5oenix canariensis 7%rdinari :egetable Eums >ara<a 3ri"eri cacia )ipografi Eum (albTrocat) Importatorii de gum &ulberile derivate din lemnoase #acuma spp. (&outeria spp.) rarul african (icroberlinia spp. (a5agonul american 3rasinul Cucul bra"ilian (<<rocarpus fastigiatus 3r. ll. rborele de /eIuoia californian 'edrul de liban Cucul din merica 'entral /corioara Dalbergia retusa 'olofoniul /eIuoia sempervirens 'edra libani Suglans olanc5ana 'innamomum Me<lanicum /ac!"ul Eumos[sac!"ul de )riploc5iton /clerox<lon /Yietenia ma5ogani[ 3raxinus mericana 'ordia goeldiana @2%94[ (uncitorii care parc5etea" Eravori,cioplitori n lemn,t!mplari

3abricarea mobilei

Pagina 93

'edrul alb estic banosul 3eriga '5lorop5ora excelsa &terocarpus angolensis Cesorgordonia papverifera ngineria robusta /te.arul %alfourodendron riedelianum (a5agonul filipine" /coara de Uuilla.a Eon<st<lus bancanus 'edrul rou vestic

lemn[ acidul abietic )5u.a occidentalis Diosp<ros crassiflora 'aisalpinia ec5inata

(uncitorii din morile de rumegu 3abricarea de arcuuri )!mplari

Uuercus spp. )ietorii de lemne /Yietenia macrop5<lla[ )5u.a plicata( cidul plicatic$$subst. cu greutate molecular mic$$ a fost identificat ca agentul sensibili"ant ma.or 3abricarea saponinei 3abricarea obiectelor din lemn )!mplrie, fabricarea mobilei, (uncitorii de la moara de rumegu

lge i mucegaiuri Dict<ostelium discoideum spergillus niger spergillus spergillus alternaria )ric5oderma ?oningii &lasmopara viticola '5orella Ceurospora '5r<sonilia sitop5ila 45i"opus nigricans

)e5nicieni )e5nicieni 3abricarea "a5rului de sfecl %rutari (uncitori la fabrica de rumegu gricultori 3armaciti (uncitorii de la fabricile de placa. (uncitorii din exploatarea forestier (inerii din ind. crbunelui

Pagina 94

Bibliogra ie

1. merican )5oracic /ociet<. Euidelines for t5e 9valuation of ImpairmentTDisabilit< in &atients Yit5 st5ma. m 4ev 4espir Dis 1**-, 1AB61+=R$R1. ,. merican )5oracic /ociet<. #ung 3unction )esting6 /election of 4eference :alues st5ma. Fccupational and Interpretational /trategies. m 4ev 4espir Dis 1**1, 1AA61,+,$1Q.-. -. %almes So5n 4., (.D. /urveillance for Fccupational (edicine6 /tate of t5e rt 4evieYs 1**1, R (Co.1)61+1$11+. A. %almes So5n 4., (.D.6 Fccupational st5ma. ;est S (ed 1**,, 1=B61R*. =. %arnes &S. CF or CF in ast5ma] )5orax 1**R[ =16 ,1Q 7 ,,+ R. %ernstein David I. 'linical ssessment and (anagement of Fccupational st5ma. In6 st5ma in t5e ;or?place. CeY _or?6 (arcel De??er.1**-, 1+-$1*.

Pagina 95

B. %ernstein, I.#., '5an$_eung, (., (alo, S$#, %ernstein, D.I. Definition and 'lassification of 1**-61$A. Q. '5an$_eung, (., (alo, S$#. Cational @istor< of Fccupational st5ma. In6 st5ma in t5e ;or?place. CeY _or?6 (arcel De??er, Inc., 1**-6,**$-,,. *. '5an$_eung, (., (alo, S$#. 'ompendium I $ )able of t5e (a.or Inducers of st5ma. In6 st5ma in t5e ;or?place. CeY _or?6 (arcel De??er, Inc., **-6 =*=$R,-. 1+. 'lar?, Coreen (., &5.D.6 st5ma /elf$(anagement 9ducation6 4esearc5 and Implications for 'linical &ractice. '5est 1*Q*, *=6111+$1-. 11. 'orrigan 'S. ) cells in ast5ma. In6 @olgate /), %usse ;;, eds. Inflammator< mec5anisms in st5ma. CeY _or?, (arcel De??er, 1**Q[ pp. -A- 7 -=*. 1,. 3abbri, #.(., Danieli, D., 'rescioli, /., et al. 3atal st5ma in a /ub.ect /ensiti"ed to )oluene Disoc<anate. m 4ev 4espir Dis 1*QQ, 1-B61A*A$Q. 1-. 3eldman, '.@., 'lar?, C.(., 9vans, D.6 )5e role of 5ealt5 education in medical management in ast5ma. 'lin 4ev llerg< 1*QB, =61*=$,+=. 1A. 3erenc" #0s"l1, 1=. >arol (@. =RQ. 1R. >leerup, 9' and )as5?in, D&. Futpatient )5erap< of (ed.1**=, R-(Co. 1)6A*$R-. 1B. #am,/., ;ong, 4., '5an$_eung, (. Conspecific bronc5ial reactivit< in occupational ast5ma. S llerg 'lin Immunol 1*B*, R-6,Q$-A. 1Q. #iss, E.(., )arlo, /.(. &ea? 9xpirator< 3loY in &ossible Fccupational '5est 1**1, 1++6R-$*. 1*. (alo, S$#., 'artier, 9xposure in Fccupational 1*QQ, -Q6Q+B$1,. ,+. (alo, S$#., 'ite, S., 'artier, 1**-, AQ61,11$B. ., et al. @oY man< times per da< s5ould pea? expirator< floY rates (&934) be assessed Y5en investigating occupational ast5ma. )5orax ., E5e""o, @., et al. &atterns of Improvement in /pirometr<, ntibod< #evels fter 'essation of m 4ev 4espir Dis %ronc5ial @<perresponsiveness, and /pecific Ige st5ma. dult st5ma. ;estern S belg<1g<0s"ati diagnos"ti?a ?f"i?gn<ve, II. >gtet6 lfg"hs"ervi betegsfge? diagnos"ti?0.a ,- o. 7 -A o., 1-B o. 7 1AR o. nimal models of occupational ast5ma. 9ur 4espir S 1**Q[ B6 === 7 st5ma. In6 st5ma in t5e ;or?place. CeY _or?6 (arcel De??er Inc.,

st5ma 'aused b< /noY 'rab &rocessing.

Pagina 96

,1. (alo, S$#., E5e""o, @., #e rc5eveIue, S., et al. Is t5e 'linical @istor< a /atisfactor< (eans of Diagnosing Fccupational -,. ,,. (alo S#, #a rc5eveIue S, 'artier . /ignificant c5anges in nonspecific bronc5ial responsiveness after isolated immediate bronc5ospastic reactions caused b< isoc<anates but not after a late reaction caused b< plicatic acid. S llerg< 'lin Immunol 1**R[ Q-6 1=* 7 1R=. ,-. (app '9, /aetta (, (aestrelli &, et al. (ec5anisms and pat5olog< of occupational ast5ma. 9ur 4espir S 1**R[ B6 =AA 7 ==A. ,A. (app '9, /aetta (, (aestrelli &, 'iaccia 1==* 7 1=R-. ,=. (app '9, %alboni 1=R6 /1-* 7 1A-. ,R. (app '9, #ucc5ini 49, (iotto D, et al. Immuni"ation and c5allenge Yit5 toluene diisoc<anate decrease tac5<?inin and calcitonin gene$related peptide immunoreactivit< in guinea pig central airYa<s. m S 4espir 'rit 'are (ed 1**Q[ 1=Q6 ,R- 7 ,R*. ,B. (atte, ).D., @offman, 4.D., 4osenman, >.D., /tanbur<, (. /urveillance of Fccupational st5ma under t5e /9C/F4 (odel. '5est 1**+, *Q(/uppl)61B-/$Q/. ,Q. Cational and (anagement of st5ma 9ducation &rogram 9xpert &anel. Euidelines for t5e Diagnosis st5ma. %et5esda, (D6 Cational @eart, #ung and %lood Institute. nal<sis of )$cell reactive regions , %aricordi 4, 3abbri #(. @uman leu?oc<te antigen m S 4esp 'rit 'are (ed 1**B[ associations in occupational ast5ma induced b< isocianates. , 3abbri #(. #oY molecular Yeig5t poluants and ast5ma6 pat5ogenetic mec5anisms and genetic factors. 9ur 4espir S 1**B[ B6 st5ma] m 4ev 4espir Dis 1**1, A-6=,Q$

Cational Institute of @ealt5 &ublication Co. *1$-+A, , 1**1. ,*. 4aulf$@eimsot5 (, '5en M, 4i5s @&, et al. 9xp llerg< 1***[ ,Q6 --* 7 -AQ. -+. /c5eerens @, %uc?le< )#, Davidse 9(, et al. )oluene diisoc<anate$induced in vitro trac5eal 5<perreactivit< in t5e mouse. m S 4esp 'rit 'are (ed 1**R[ 1=A6 Q=Q 7 QR=. -1. /iracusa , 'urradi 3, bbritti E. 4ecurrent nocturnal ast5ma due to toluene irYa< 4esponsiveness. /tandardi"ed diisoc<anate6 a case report. 'lin llerg< 1**=[ Q6 1*= 7 ,+1. -,. /ter? &S, 3abbri #(, Uuan.er &@#, et al. S 1**-, R(/uppl 1R)6=-$Q-. --. :andenplas F, (alo S$#. In5alation c5allenges Yit5 agents causing occupational ast5ma. 9ur 4espir S ,+++[ 1+6 ,R1, 7 ,R,*.
Pagina 97

and @# 7 D4A binding motifs on t5e latex allergen @ev b 1 (rubber elongation factor) 'lin

c5allenge testing Yit5 p5armacological, p5<sical and sensiti"ing stimuli in adults. 9ur 4espir

-A. _oung 4&, %ar?er 4D, &ile >D, 'oo?son F'(, CeYman )a<lor ssociation of @# 7 D4- Yit5 specific Ig9 to in5aled acid an5<drides. 'are (ed 1**B[ 1=16 ,1* 7 ,,1.

S. )5e

m S 4espir 'rit

!u"rins

1. Introducere, importana temei &artea general ,. natomia i 3i"iologia aparatului respirator ,.1. natomia aparatului respirator ,.,. 3i"iologia aparatului respirator ,.,.1. 4eglarea respiraiei ,.,.,. 'irculaia sanguin a aparatului respirator ,.,.-. :entilaia i perfu"ia ,.,.A. Ea"ele sanguine ,.,.=. lte funcii ale plm!nilor ,.,.R. (ecanisme de aprare fa de factorii nocivi din exterior -. Definiia stmului %ronic &rofesional A. (ecanismele fi"iopatologice n stmul %ronic de etiologie &rofesional A.1. 9xplorarea funciilor pulmonare n stmul %ronic &rofesional

A = = * 1= 1B 1Q 1* ,+ ,, ,A ,B -+

Pagina 98

=. (orfopatologia cilor respiratorii n stmul %ronic de etiologie &rofesional R. Dificulti de diagnosticare legate de stmul %ronic &rofesional R.1. &ai pentru investigarea clinic a astmului bronic profesional R.,. 9xaminarea iniial n stmul %ronic &rofesional R.,.1. /copul examinrii R.,.,. (etodele adecvate de examinare R.,.,.1. ntecedentele patologice i examenul obiectiv R.,.,.,. Informaii legate de locul de munc R.,.-. )este funcionale i de laborator R.,.-.1. /pirometria R.,.-.,. )estul de provocare bron5ial R.,.-.-. :alorile fluxului expirator de v!rf R.,.-.A. )estul toleranei la efort R.,.-.=. :olumele pulmonare, capacitatea de difu"ie i testul de efort pulmonar R.,.-.R. 9xamene de laborator de s!nge R.,.-.B. &rocedee de radiologie toracic R.,.A. (etode de examinare iniial neadecvate R.,.A.1. nali"e sanguine de rutin R.,.A.,. Investigaii imunologice de rutin R.-. Diagnosticul stmului bronic profesional sau al stmului bronic agravat de condiiile profesionale R.-.1. 'riteriile stabilirii diagnosticului de %& B. )ratamentul iniial n stmul %ronic &rofesional B.1. /copul tratamentului B.,. (etode adecvate de tratament iniial B.,.1. &revenirea expunerii ulterioare la agentul($ii) cau"al($i) B.,.,. 9ducaia pacientului B.,.-. )ratamentul medicamentos n stmul %ronic &rofesional B.,.A. ctivitatea fi"ic B.-. )ratamente iniiale necorespun"toare, dar a cror utili"are n ca"ul unor indicaii .uste nu se lovete de vreo restricie din punctul de vedere al % B.A. 9valuarea secundar B.A.1. /copul evalurii tratamentului aplicat pacienilor cu stm %ronic &rofesional B.A.,. (etode corespun"toare de evaluare secundar B.=. &rincipiile reevalurii tratamentului n %& B.=.1. /copul reevalurii B.=.,. (etode secundare adecvate de tratament Q. (onitori"area i screeningul n %& Q.1. &revenia primar Q.,. &revenia secundar Q.-. &revenia teriar *. 4educerea capacitii de munc i inabilitatea din stmul %ronic &rofesional &artea special

-, -A -= -R -R -R -R -Q -* -* -* AAAA AA AA A= A= A= AB AB A* A* A* A* =+ =1 =1 =, =, =, ====== == =B =Q R+

Pagina 99

1+. /tudii personale cu privire la stmul %ronic &rofesional 1+.1. (aterial i metod 1+.,. 4e"ultate i discuii 1+.-. 'onclu"ii i sugestii 11. &rincipalii ageni inductori ai stmului %ronic &rofesional %ibliografie

RA RA R= *A *B 1+A

Pagina 100