Sunteți pe pagina 1din 10

Fundatia Ecologica Green

PREZENTARE DE
CAZ
Ingrijirea pacientilor cu pleurezie

Iova Alexandra
Anul II AMG

1/16/2014

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

PREZENTARE DE CAZ
Nume: M.I.
Data internrii: 04.12,2014
Sex: Masculin
Data naterii: 22,11,1948
Domiciliul: B-dul Mihai Viteazu, Bl. A3, Ap. 25, Sibiu
Stare civil: Cstorit
nlime: 1,73
Greutate: 86 kg.
Naionalitate: Romn
Religie: Ortodox
Situaie social: Bun
Loc de munc: Pensionar
Grupa sanguin: A II
Reacie la mediu: Nu e alergic.
Diagnostic la internare: Pleurezie parapneumonic.
Motivaia internrii: astenie, cefalee, subfebrilitate, junghi toracic, discret
cianoz perioral, tuse uscat.
Antecedente heredo-colaterale: Pacientul declar c nu are n familie rude cu
boli ereditare sau contagioase.
Antecedente personale: Rujeol; apendictomie; Hepatit epidemic.
Condiii de via: bune
- nu fumeaz
- nu consum n exces buturi alcoolice
- consum rar cafea
- situaie bun n familie.
Istoricul bolii: Pacientul n vrst de 57 de ani afirm c n urm cu 24 h n
plin sntate prezint febr 39o C, apoi n ziua urmtoare pacientul afirm c
a prezentat junghi toracic, astenie, cefalee, tuse pentru care se alarmeaz i se
prezint la medicul de familie care i recomand internarea.
Examen clinic general:
Stare general: relativ alterat, febr 39o C
Tegumente i mucoase: normal colorate, umede, discret cianoz perioral i
perinazal.
esutul musculo-adipos: normal dezvoltat.
Sistemul ganglio-limfatic: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru.
Aparatul respirator: torace normal conformat, junghi toracic submamelonar.
Stg, tuse, R=30/min, vibraii vocale exagerate.
Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, tahicardie, TA=110/60
mm/Hg, P=104 pulsaii/min.
Artere i vene pulsatile.
Aparatul digestiv: apetitul este diminuat, limb sabural.
Abdomen suplu, nedureros la palpare. Ficatul i splina sunt n limite normale.
2

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

Tranzit intestinal ncetinit.


Aparatul uro-genital: Lojele renale libere, nedureroase, miciuni fiziologice.
SNC i ROT i papilare prezente. Pacientul este orientat temporo-spaial.
Explorri de laborator i paraclinice:
- VSH=231 h
- Homoleucogram-Leucocite=11000 mm3
- Examen urin: normalExamenul citobacteriologic al sputei care poate pune n
eviden un pneumococ.
Examen paraclinic:
- examen radiologic
- IDR
- Examenul lichidului pleural (citologie, bacteriologie, biochimie, biopsie
pleural).
Tratament:
Tuberculostatice asociate: Rifampicin, HidrazidPirazinanid
Corticoizi
Analgezice.
Antitusive.
Medicamente

Clasa

Doza

Rifampicin
Hidrazid
Pirazinamid
Agocalmin
Amino-fenoxin
Calmotusin
Trecid
O2
Diazepam

Tuberculostatic
Tuberculostatic
Tuberculostatic
Analgezic
Antipiretic
Antitusiv

2 cp/zi
2 cp/zi
2 cp/zi
1-2 fiole/zi
3 cp/zi

Tranchilizante

10 mg.

Mod de
administrare
Timp de 2 luni

nainte de culcare.

Prima zi.
Dx 1. Alterarea respiraiei.
Md:
- polipnee
- cianoz
- tuse cu expectoraie.
Obiective: pacientul s prezinte o respiraie adecvat.
IN:
- asigurarea repaosului la pat n perioada de acutizare
- camera s fie luminoas, bine aerisit la o temperatur de 20o C

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

- adm de O2 la nevoie
- umidificarea aerului
- msor funciile vitale (TA, P, R, T) pe care le consemnez n F.O.
- adm tratamentul medicamentos prescris
- educ pacientul n vederea semnelor de recunoatere a eventualelor
complicaii.
Evaluare: Respiraia pacientului a fost parial ameliorat. Pacientul a neles
informaiile despre afeciunea sa i acum este mai linitit.
Dx 2. Hipertermia.
Md:
- febr 39o C
- cefalee
- frisoane, transpiraii abundente
Obiective: Pacientul s-i menin temperatura n limitele fiziologice i s fie
echilibrat hidro-electrolitic.
IN:
- repaus la pat pe toat perioada febril
- aerisirea ncperii
- de cte ori este nevoie se schimb lenjeria de pat i cea de corp
- aplic comprese reci, pung cu ghea, friciuni, mpachetri reci
- adm pacientului medicaia prescris (antitermice).
- adm pacientului cantiti mari de lichide
- msor t pacientului i notez n FO.
Evaluare: Temperatura pacientului a sczut la 37 o C i starea sa e uor
ameliorat.
Dx 3. Alterarea strii de confort:
Md:
- junghi toracic
- astenie
- insomnie
Scop: promovarea confortului i securitii pacientului pe perioada spitalizrii.
Obiective: pacientul s-i recapete confortul i buna dispoziie.
IN:
- asigur condiii confortabile pacientului: salon aerisit, linite
- l ajut s-i gseasc o poziie n care junghiul toracic e diminuat
- administrez sedativele indicate de medic
- educ pacientul s cear adm de analgezice ori de cte ori are nevoie
- nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu cteva minute
nainte de culcare.
- ofer pacientului o can de ceai cald.
Evaluare: Pacientul se simte mai bine, junghiul toracic e diminuat dup adm de
analgezice.
Dx 4. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie.
4

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

Sd:
- apartenena la o cultur diferit
- inaccesibilitate la informaie
Md:
- pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa
- nu nelege de ce ia unele medicamente
Scop: informez pacientul despre afeciunea sa
Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa.
IN:
- informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr
- informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele
acestora
- explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool
- explic necesitatea controlului medical periodic.
Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles
toate recomandrile oferite.
Dx 5. Aport alimentar ineficient datorit anorexiei.
Sd:
- anorexie
- durere
- disconfort
Md:
- scdere n greutate
- refuz de a se alimenta
Obiective: Pacientul s consume alimente n funcie de necesarul caloric.
IN:
- educ pacientul n privina necesitii alimentaiei echilibrate
- administrez vitamina C pentru a-i face poft de mncare
- servesc pacientul cu multe lichide pentru a-i determina senzaia de foame
- administrez stimulente ale poftei de mncare
- ofer pacientului o hran echilibrat i la indicaia prescris de medic.
Evaluare: Pacientul prezint o uoar ameliorare a poftei de mncare.
A 2 - 3 zi.
Dx 1. Alterarea respiraiei.
Md:
- polipnee
- cianoz
- tuse cu expectoraie.
Obiective: pacientul s prezinte o respiraie adecvat.
IN:
- asigurarea repaosului la pat n perioada de acutizare
- camera s fie luminoas, bine aerisit la o temperatur de 20o C
5

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

- adm de O2 la nevoie
- umidificarea aerului
- msor funciile vitale (TA, P, R, T) pe care le consemnez n F.O.
- adm tratamentul medicamentos prescris
- educ pacientul n vederea semnelor de recunoatere a eventualelor
complicaii.
Evaluare: Respiraia pacientului a fost parial ameliorat. Pacientul a neles
informaiile despre afeciunea sa i acum este mai linitit.
Dx 2. Hipertermia.
Md:
- febr 39o C
- cefalee
- frisoane, transpiraii abundente
Obiective: Pacientul s-i menin temperatura n limitele fiziologice i s fie
echilibrat hidro-electrolitic.
IN:
- repaus la pat pe toat perioada febril
- aerisirea ncperii
- de cte ori este nevoie se schimb lenjeria de pat i cea de corp
- aplic comprese reci, pung cu ghea, friciuni, mpachetri reci
- adm pacientului medicaia prescris (antitermice).
- adm pacientului cantiti mari de lichide
- msor t pacientului i notez n FO.
Evaluare: Temperatura pacientului a sczut la 37 o C i starea sa e uor
ameliorat.
Dx 3. Alterarea strii de confort:
Md:
- junghi toracic
- astenie
- insomnie
Scop: promovarea confortului i securitii pacientului pe perioada spitalizrii.
Obiective: pacientul s-i recapete confortul i buna dispoziie.
IN:
- asigur condiii confortabile pacientului: salon aerisit, linite
- l ajut s-i gseasc o poziie n care junghiul toracic e diminuat
- administrez sedativele indicate de medic
- educ pacientul s cear adm de analgezice ori de cte ori are nevoie
- nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu cteva minute
nainte de culcare.
- ofer pacientului o can de ceai cald.
Evaluare: Pacientul se simte mai bine, junghiul toracic e diminuat dup adm de
analgezice.
Dx 4. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie.
6

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

Sd:
- apartenena la o cultur diferit
- inaccesibilitate la informaie
Md:
- pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa
- nu nelege de ce ia unele medicamente
Scop: informez pacientul despre afeciunea sa
Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa.
IN:
- informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr
- informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele
acestora
- explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool
- explic necesitatea controlului medical periodic.
Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles
toate recomandrile oferite.
Dx 5. Aport alimentar ineficient datorit anorexiei.
Sd:
- anorexie
- durere
- disconfort
Md:
- scdere n greutate
- refuz de a se alimenta
Obiective: Pacientul s consume alimente n funcie de necesarul caloric.
IN:
- educ pacientul n privina necesitii alimentaiei echilibrate
- administrez vitamina C pentru a-i face poft de mncare
- servesc pacientul cu multe lichide pentru a-i determina senzaia de foame
- administrez stimulente ale poftei de mncare
- ofer pacientului o hran echilibrat i la indicaia prescris de medic.
Evaluare: Pacientul prezint o uoar ameliorare a poftei de mncare.
Dx 6. Insomnie.
Sd:
- durere
- junghi toracic
Md.
- oboseal matinal
- cearcne
- tendin de a dormi mai mult dimineaa.
Obiective: Pacientul s aib un somn odihnitor calitativ i cantitativ.
IN.
- administrarea medicaiei recomandat de medic i la nevoie administrarea de
tranchilizante Diazepam

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

- servesc pacientul cu o can de lapte cald nainte de culcare


- sftuiesc pacientul s nu mnnce seara trziu
- ofer pacientului sfaturi legate de afeciunea sa: i explic c trebuie s-i caute
o poziie adecvat de a dormi
- nv pacientul tehnici de relaxare
- ncurajez pacientul s-i exprime strile de afectivitate, cnd e trist l ncurajez
la comunicare
- msor p, TA ori de cte ori este nevoie.
Evaluare: Pacientul dup ce a luat un diazepam i dup ce a servit laptele
prezint un somn odihnitor.
A 4 zi.
Dx 1. Alterarea respiraiei.
Md:
- polipnee
- cianoz
- tuse cu expectoraie.
Obiective: pacientul s prezinte o respiraie adecvat.
IN:
- asigurarea repaosului la pat n perioada de acutizare
- camera s fie luminoas, bine aerisit la o temperatur de 20o C
- adm de O2 la nevoie
- umidificarea aerului
- msor funciile vitale (TA, P, R, T) pe care le consemnez n F.O.
- adm tratamentul medicamentos prescris
- educ pacientul n vederea semnelor de recunoatere a eventualelor
complicaii.
Evaluare: Respiraia pacientului a fost parial ameliorat. Pacientul a neles
informaiile despre afeciunea sa i acum este mai linitit.
Dx 2. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie.
Sd:
- apartenena la o cultur diferit
- inaccesibilitate la informaie
Md:
- pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa
- nu nelege de ce ia unele medicamente
Scop: informez pacientul despre afeciunea sa
Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa.
IN:
- informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr
- informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele
acestora
- explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool
- explic necesitatea controlului medical periodic.
8

[IOVA ALEXANDRA]

January 16, 2014

Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles


toate recomandrile oferite.
Dx 3. Aport alimentar ineficient datorit anorexiei.
Sd:
- anorexie
- durere
- disconfort
Md:
- scdere n greutate
- refuz de a se alimenta
Obiective: Pacientul s consume alimente n funcie de necesarul caloric.
IN:
- educ pacientul n privina necesitii alimentaiei echilibrate
- administrez vitamina C pentru a-i face poft de mncare
- servesc pacientul cu multe lichide pentru a-i determina senzaia de foame
- administrez stimulente ale poftei de mncare
- ofer pacientului o hran echilibrat i la indicaia prescris de medic.
Evaluare: Pacientul prezint o uoar ameliorare a poftei de mncare.
A 5 zi.
Dx 1. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie.
Sd:
- apartenena la o cultur diferit
- inaccesibilitate la informaie
Md:
- pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa
- nu nelege de ce ia unele medicamente
Scop: informez pacientul despre afeciunea sa
Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa.
IN:
- informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr
- informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele
acestora
- explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool
- explic necesitatea controlului medical periodic.
Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles
toate recomandrile oferite.

[IOVA ALEXANDRA]

10

January 16, 2014