INGRIJIREA PACIENTILOR CU TRAUMATISME OCULARE

REFERAT
IOVA ALEXANDRA SIMONA ANUL : II B AMG 2014

Traumatisme ale ochiului

Dupa natura lor leziunile traumatice ale organului vizual pot fi: -contuzii -plagi taiate sau intepate cu sau fara retinere de corp strain -arsuri fizice sau chimice

Contuzii oculare
Contuzie oculare poate fi :-directe- cind agentul cauzator actioneaza direct asupra globului ocular sau anexelor -indirecte-cind agentul actioneaza asupra regiunilor invecinate Corpul cauzator poate sa fie: minge de tenis, piatra, bulgari de zapada, dop de sampanie, lovituri de pumn sau baston -in urma fortelor contuzive (traumatismelor) poate sa apare leziuni la toate nivelele a ochiului -forta contuziva poate produce rupturi la nivelul insertiet irisului,corpului ciliari, si vitrosului. Simptomele: - in momentul traumatismului apare o durere foarte vie insotita cu o pierdere trecatoare a vederii. In cazuri grave durerea prelungeste ia un caracter nevralgic si se insoteste de greturi,varsaturi iar uneori poate declansa (sa apare) o stare sincopala. Dupa ce durerea se calmeaza bolnavul consta o scadera a vederii, in functie de gravitatea leziunilor produse de traumatism. -la nivelul pleoapelor: se poate observa escoriatii sau echimoze, hematoame mari care inchid pleoapele,plagi profunde,zdrobite, sau taiate mai ales cind tesuturile pleoapei au fost prinse intre agentul traumatizant si marginea orbitara dura -la nivelul conjunctivei: se intilnesc sufuziuni sangvine mai mult sau mai putin accentuate,ele apar imediat dupa contuzie si trebuie diferentiat de sufuziuni palpebro-conjunctivale ce apar la 24-48 ore dupa un traumatism cranian si care sunt semnele clinic aparente ale fracturii bazei craniului. Leziunile contuziveale pleoapelor se insotesc aproape constant de leziuni ale globului ocular:

Cornea: -poate prezenta eroziuni epiteliale (care corespunde unei solutii de continuitate a epiteliului,care se
pune in evidenta dupa coloratie cu floresceina sodica 2 % ) sau mici plagi superficiale datorita contactului direct cu agentul cauzator; Tratamentul: - consta in instilatii de coliruri cu antibiotice,cicatrizante,vitamine - cind in urma traumatismului se formeaza o keratita profunda cu infiltratie edematoasa si celulara corneana tratamentul local se incepe imediat dupa traumatism si dureaz 1-3 saptamini. Aplicatiile locale de caldura de mai multe ori/zi. Dionina in solutii apoasa sau unguent 2-4% o data/zi, instilatii cu cortizon in solutii-reduc considerabil durata ei. - uneori se produce o impregnare hematica a corneei,care ia o culoare brun-roscat,si se poate complica cu glaucom secundar.Tratament:se utilizeaza Edetamina,keratoplastie

Camera anterioara -poate fi normala sau poate suferi modificari de profunzime sau de continut.
-este uniform mai profund in daca s-a instalat o hipotonie oculara,daca s-s produs luxatia cristalinului spre corpul vitros -este uniform mai mic daca apare hipertensiunea oculara -este inegal daca s-a produs subluxatie de cristalin, cind se poate observa o hernie de corp vitros sub forma de val, acoperite de fine puncte aurii. 2

- in camera anterioara poate aparea o cantitate mai mica sau mai mare de singe (hipema) care se datoreaza rupturilor irido-ciliare si se depune in partea decliva. In caz de hemoragie masive este necesar evacuarea lor pentru a evita impregnatia hematica a corneei.

Irisul
- poate suferi leziuni diferite,izolate sau simultane - mai frecvent se produc rupturi radiare ale marginii pupilare.Pupila devine midriatica,rigida si neregulata - o alta leziune frecventa este dezinsertia radacinii irisului(iridodializa) - poate sa apare irita sau iridociclita posttraumatica

Pupilele
-pot sa prezinta modifiari datorita unor leziuni directe ale irisului,rupturii , deplasarii cristalinului sau datorita unei modificari a tensiunii intraoculare-conturul pupilei este neregulate,prin mioza si midriaza

Cristalinul -poate suferi dislocari-luxatie sau subluxatie,sau opacifieri-cataracta traumatica

-cele mai frecvente sint luxatiile in corpul vitros,cind cristalinul cade in partea decliva a acestuia cea ce echivaleaza cu o afakie -luxatia totala in camera anterioara sint mai rara -in cazuri de subluxatie numai o parte a circumferintei cristalinului isi schimba pozitia si uneori numai trecator,intrucit poate sa revina in pozitia normala -atit luxatiile cit si subluxatiile dau nastere la doua complicatii:glaucom secundar si opacifierea cristalinului -cataracta traumatica prin contuzia globului ocular se produce datorita rupturii contralovitura a capsulei sau prin contuzia fibrelor in capsula intreaga -cataracta devine evidenta in decurs de citeva zile

Corpul vitros -leziunile corpului vitros apare in urma unor traumatisme mai violente si se caracterizeaza prin
prezenta unor hemoragii care impiedica vezibilitatea fundului de ochisi lasa dupa resorbtie opacitati floconoase mari si abundente

Retina
-poate prezenta leziuni variate si multiple cu prognostic sever -leziunile se manifesta prin:hemoragie,edem si rupturi urmate de dezlipire de retina -Hemoragia:sint localizate in diferite regiuni si pot surveniin toate straturile retinei,gravitatea lor fiind in functie de localizare si intensitate -Edemul:-se localizeaza mai ales la polul posterior -o forma particulara de edem este edemul de Berlin - care apara la examenul oftalmoscopic ca o plaja de culoare alb-cenusie usor proeminenta,cu margini sterse,ocupind polul posterior,in centrul caruia macula contrasteaza printr-o culoare rosie:vasele sunt mai dilatata si sinuoasa, edemul ar fi consecienta unui spasm vascular urmat de o dilatatie secundara. -Retinopatie traumatica:-apare mai ales dupa traumatismele cranio-faciala sau dupa compresiuni toracice -este afectiune bilaterala care se manifesta prin-un edem retinian alb-laptos hemoragii si pete exudative albicioase izolate sau dispuse intr-o plaja cu contururi festonate,edem papilar,ingustarea arterelor,dilatarea venelor si tulburari de vedere -dezlipiri de retina-care poate sa fie consecienta unei rupturi sau a unei dezinsertii retiniene 3

Coroida -poate fi interesat in procesul tramatic,se pot produce hemoragii coroidiene sau rupturi
-hemoragiile apar ca niste pete rosu inchis,vizibile prin transparenta retinei,rupturi se localizeaza mai ales in regiunea inter-papilo maculara si apare sub forma unor semiluna de culoare galbui,concentrice cu papila,inconjurate de vasele retiniene nemodificate -decolari ale coroidei-se manifesta sub aspectul unor formatiuni brune,bine circumscrise -ca sechele posttraumatice se pot intilni corioretinite insotita sau nu de o retinita proliferanta -uneori se poate produce o smulgere a papilei nervului optic,care se manifesta prin examenul oftalmoscopic prin hemoragii ce mascheaza locul papilei si printr-o pierdere completa a vederii cu abolirea reflexului fotomotoric,ulterior polul posterior va fi ocupat de o plaja alba,tendinoasa, ,proeminenta,cu margini dintate lipsita de vase. -contuzii se pot insoti de modificari ale tensiunii oculare(-hipotensiune,hipertensiune oculara )sau modificari ale refractiei(miopia datorita spasmului muschiului ciliari,hipermetropia datorita lezarii muschiului ciliari) -contuzii puternice ale globului ocular pot fi urmate de rupturi ale tunicii fibroasa ,mai rar ale corneei,frecvent ale sclerei -rupturile sclerei se produc in mod clasic,in doua zone de rezistenta minora: -la nivelul ecuatorului:unde sclera este mai subtire -in apropierea limbului sclero-cornean -ruptura sclerei se poate produce si ruptura conjunctivitei -ruptura se produce in partea opusa de actiune a fortei traumatice -in cazurile de rupturi sclerale juxtalimbice in plaga herniaza irisul si copul ciliari -uneori irisul si cristalinul se gasesc sub conjunctiva sau daca s-a produs si ruptura acesteia se indeparteaza cu totul.Ruptura este insotita de hipotonie intraoculara.Din cauza hemoftalmiei membranele profunde nu se pot examina ,dar ele sufera totdeauna leziuni grave.Vederea in majoritatea cazurilor este definitiv pierdutachiar daca ochiul poate fi salvat ca forma,dar adeseori tabloul clinic evolueaza spre glaucom secundar(tabloul este caracteristic loviturii cu corn de bou)

Tratamentul contuziilor globului ocular :

-se limiteaza in primele zilela supravegherea tensiunii oculare si a alteratiilor care se precizeaza treptat si al caror tratament depinde de leziuni definitive. -in cazul rupturilor sclerale tratamentul consta in rezectia membranelor herniate,sutura ingrijita a sclerei si inlocuirea vitrosului ,daca s-a produs o pierdere prea mare a acestuia -in cazul leziunii grave se recurge la evisceratia sau enuclearea globului ocular Complicatiile pot fii :infectia,oftalmia simpatica,atrofia globului ocular

Orbita -contuziile orbitei se insoteste cu hemoragie intraorbitare

-hematomul retrobulbar posttraumatic se apare imediat dupa traumatism-in traumatism directe,sau la interval de timp in tarumatismele cranio-cerebrale -clinic se produce:- exoftalmie(ochiul este impins in fata) unilaterala sau bilaterala,directa, ireductibila -midriaza,imposibilitatea miscarilor globului ocular -un risc al hematomului retrobulbar este compresia nervului optic cu atrofia optica secundara -pentru evitarea acestor riscuri se poate face inchiderea fortata a pleoapelor,injectarea de ser sub piele si drenarea colectiei sangvine -in urma contuziei orbitare poate surveni fractura a peretilor sai ososi care se poate complica cu leziuni ale cavitatilor osoasa invecinate,uneori si cu fractura bazei de craniu -fracturile orbitei sint :-directe :sunt determinate de un soc direct care intereseaz marginile orbitei cu iradiere posibila la perete 4

-indirecte:se datoresc unei fracturi craniene iradiate la orbita -fractura peretelui inferior poate produce enoftalmie posttraumatica -fractura daca intereseaza:-un pachet vasculo-nervos(supra ,infraorbitar)produce tulburari senzitive,uneori poate determina diplopie -un sinus poate aparea un epistaxis sau emfizem posttraumatic(patrunderea de aer in tesuturi)ce se manifesta printr-o tumefiere difuza,care produce la presiune o crepitatie caracteristica9in scop terapeutic se aplica pansament compresiv)

Nervul optic -poate fi comprimat intre fragmentele canalului optic fracturat sau de un hematom survenit in teaca
sa -lezarea lui se menifesta in cecitate midriaza,disparitia reflexului fotomotor direct,,atrofie optica Tratamentul contuziilor orbitare consta in asteptarea resorbtiei a hemoragiilor,in caz de fractura a peretilor indicatiile se vor stabili in raport cu peretele fracturate si rezolvarea chirurgicala.

Plagile perforante ale ochiului -sunt produse de diferite obiecte ascutite sau taioase,de fragment metal desprinse din unelte de lucru
de fragmente din sticla,piatra -plagile poate fi punctiforme,liniare sau neregulte -uneori sunt abia vizibile,alteori cuprind toata latimea corneei si se continua in limb si in sclera -plagile mici se inchid repede,cele mari sunt deseori intredeschise,si in plaga prolabeaza tesuturi intraoculare -modificarile oculare care le insotesc sunt:-disparitia camerei anterioare(datorita scurgerii umor apoasa) -hipotonie oculara,hernierea irisului ,si rar a capsulei cristaliniene in plaga -hemoragie abundenta in vitros sau hemoftalmie cind plaga se continua la nivelul sclerei Perforatia traumatica a corneei: -se insoteste de duerere extrem de vie,de tulburarea vederii ,uneori de senzatia unui val de lichid caldut care se scurge pe fata -plagile traumatice ale corneei pot da complicatii grave:se pot infecta- atunci buzele plagii devin infiltrate,corneea devine edematoasa,se insotesc de durere,fotofobie,congestia perikeratica.Daca infectia nu este combatuta in 3-4 zile ,apar infectia endoculare,endoftalmie,panoftalmie(uveita exudativa) -Tratamentul este chirurgical si trebuie aplicata cit mai repede pentru a pastra o valoare functionala cit mai ridicata a ochiului si pentru a preveni complicatiile -plagile intepate se inchid spontan -daca s-a produs inclavarea irisuluisi nu au trecut mai mult de 2 ore de la accident se poate repune irisul,in caz contrarel va fi rezecat (dupa ce au fost desfacute aderentele lui de buzele plagii), apoi se face sutura plagii corneene,urmat de refacerea camerei anterioare printr-o injectie de aer ,care indeparteaza irisul de plaga suprimind orice aderenta intre cornee si tesuturile intraoculare -daca buzele plagii sunt zdrobite sau neregulate se va face o acoperire conjunctivala sau keratoplastie. -dupa interventie se istileaza midriatice,antibiotice si se protejeaza ochiul cu un pansament ocluziv steril -general se administreaza un tratament antiinfectios intens,heteroproteinoterapie,si profilaxie antitetanica -plagile sclerale se sutureaza dupa rezectia membranelor herniate si inlocuirea vitrosului in caz de pierderi importante -vindecarea leziunilor corneene lasa o cicatrice opaca(leucom) 5

Plagile sclerei -se produc in acelasi conditii ca si ale corneei

-plagile perforante ale portiunii sclerale prelimbice sunt deosebit de periculoase -diagnosticul unei plagi sclerale perforante este usor de spus cind plaga are dimensiuni mari , atunci buzele ei se indeparteaza si se vede culoarea inchisa a uveei sau se scurge prin ea corp vitros sub forma de perle lucioase,transparente.In acest cazuri exista hipotonie oculara.Uneori plaga poate fi mascate de o hemoragie subconjunctivala. Tratament: - plagile perforante mici se inchid spontan - care nu sint insotite de hernierea membranelor nu necesita tratament chirurgical - cele mari insotite cu herniere se sutureaza dupa rezectia membranelor prolabate - in plagile mari,zdrobite,cu margini neregulate si care sint insotite de distrugeri intraoculare grave cu pierderea senzatiei de lumina se practica enuclearea globului ocular

Corp strain intraocular

-corpi strain proiectati in ochi ,dupa marimea,natura sau viteza lor ,se pot opri la nivelul, conjunctivei, corneei sau pot patrunde in interiorul globului ocular sau in orbita -cind corpul strain se afla in segmentul anterior a ochiului (camera anterioara,iris,cristalin) sau in partea anterioara a vitrosului,el poate fi descoperit in lumina focala sau la biomicroscopdaca nu este mascat de o hemoragie,exudat fibros sau opacitatea cristaliniana -cind este in membranele posterioara a ochiului (retina,coroidea,papila),iar medile oculare sunt transparente el poate fi descoperit la examenul oftalmoscopic -o metoda foarte importanta pentru descoperirea si localizarea corpilor straini intraocular o constituie examenul radiologic-care sunt insuficiente cind corpi straini sunt radiotransparente sau sint fragmente foarte fine -pentru localizarea corpilor straini se se poate folosi:radiografi din fata si profil,clisee,se mai utilizeaza aparate de detectie electromagnetica,aparate de reparaj ultrasonic -leziunile cauzate de corpi straini sunt:perforatii,rupturi,pierdere de substanta,hemoragii,cataracta -complicatiile cauzate de corpi straini poate fi complicatii infectioasa sau de natura chimica -lezunile inflamatorii pot apara imediat sau tardiv si poate fi exudative(poate duce la oftalmii simpatice) sau supurative(care pot duce la iridociclita,uveita,endoftalmita,panoftalmita) -corpi straini metalici oxidabili (fier,cupru etc.)care nu au fost extrasi in contact cu mediile ocular sufera dupa un timp transformari chimice din care rezulta oxizi metalici ce impregneaza tesuturile oculare -sideroza oculara:este impregnarea cu saruri de fier : cornea ia o culoare verde-brun,pupila este in midriaza,areflectic,cristalinul poate prezenta cataracta siderotica care apare sub forma de gramezi rotunjite ,brune,subcapsulare,apoi observam o opacifiere galben-ruginie a lentilei.Sideremia este irreverzibile si duce la pierderea vederii -Calcoza:este impregnarea cu saruri de cupruc:apare un cerc verde in jurul corneei,sint prezente leziuni degenerative vascularesi opacifierea cristalinului su forma de floarea soareluide culoare verde cenisiu,localizate in straturile subcapsulare,in vitros se observa o pulbere stralucitoare Tratamentul:consta in extragerea corpului strain -cind corpul stain este magnetic sau este situat in profunzime el va fi extras cu electromagnetul upa o localizare radiografica exacta -extragerea se face prin plaga sau printr-o incizie sclerala,in zona cea mai apropiata de corpul strain ,dupa aplicare de diatermie in rozeta in jurul plagii pentru a se evita singerarea si dezlipirea retinei si a coroidei postoperator. -cind corpul strain este nemagnetic se extrage cu o pensa speciala sub aparat roentgen -pentru prevenirea infectiei se va administra general antibiotice si profilaxie antitetanica,local antibiotice midriatice,pansament steril,repaus obligatoriu a pat 48 ore-14 zilecu scopul de a preveni 6

dezlipirea de retina -in calcoza se fac injectii subconjunctivale cu Tiosulfat de Na 10% in sideroza se poate administra Desferoxamin

Corpi straini intraorbitari -unii dintre corpi traini plumb,sticla mase plastice sunt perfect tolerati,altii lemn,resturi vegetale
produc mai devreme sau mai tirziu leziuni inflamatorii -unii corpi straini determina fistule palpebrale inconjurate de muguri carnosi prin care se scurge un purio albicios-asta necesita extirparea traietului si extragerea corpului straini -corpi strain tolerati sint lasate pe loc

Arsuri oculare -intereseaza de obicei cornea si conjunctiva dar pot leza si pleoapele (unde determina leziuni
variabile) -arsurile se manifesta subiectiv prin :dureri,lacrimare,fotofobie,blefarospasm,scadere de vedere -conjunctiva reactioneaza variabil,dupa gradul arsurii si dupa tipul agentului vulnerant,se poate prezenta de la o simpla hiperemie pina la placi albicioasa sau cenusii de necroza -cornea poate prezenta de la simple leziuni epiteliale pina la leziuni grave,sub forma de opacifiere intinse si profunde de culoare cenusie -sclera poate fi de asemenea interesata de acest proces -arsurile poate fi de natura:-termica-lichid sau vapori fierbinti,flacari,metale topite -chimica:acizi,baze,saruri

Arsurile termice:
-produc leziuni a caror gravitate depinde de temperatura,starea fizica(lichida,solida,gazoasa)si de durata e contact cu agentul vulnerant -in arsurile usoara:se observa o congestie discreta asociata cu leziuni corneene epiteliale ,dureri usoare,lacrimare, fotofobie -in arsurile mai accentuate :se constata pe cornea si conjunctiva mici vezicule sau pierderi de substanta,care produc o opacifiere a acesteia,insotite de durere intense,lacrimare,fotofobie,scadere de vedere -in arsurile grave:cornea,conjunctivita si sclera pot prezenta leziuni intense -la nivelul conjunctivei apare zona de necroza de culoare alb murdar care pot duce dupa eliminarea zonelor de necroza,la pierderi de substanta sau chiar la perforatia ale ochiului

Arsurile chimice:
-produce leziuni a caror gravitate depinde de natura ,cantitatea ,concentratia si durata de actiune a substantei caustice -ele evolueaza in 4 episoade:1.de fixatie prin coagularea proteinelor 2.de infiltrtie cu polinucleare 3.de escarificatie 4.de reparatie prin intentie secundara Arsurile cu acizi(clorhidric,azotic,sulfuric): -actioneaza prin coagularea albuminelor din tesuturi,producind o necroza de coagulare -in urma coagularii albuminelor ei se neutralizeaza si de aceea actiunea lor caustica se limiteaza la stratul de proteine precipitat in zona de contact Arsurile cu baze sau cu substante alcaline -mai frecvent se intilnesc arsuri dupa soda caustica,var stins,nestins,amoniac,apa oxigenata si nitrat de argint in solutii concentrate -actioneaza prin lichefierea albuminelor,producind o necroza de lichefiere -in contact cu tesuturile ele nu sunt neutralizat si difuzeaza in profunzime,avind tendinta la infiltratie si ulceratie si in zilele urmatoare 7

Simptomele arsurilor chimice:-imediat dupa accident conjunctiva este palida,de culoare alb murdar,infiltrata cu mici puncte hemoragice,corneea este tulbure,opalescenta,uneori au un aspect portelanos -dureri vii,lacrimare,blefarospasm,tulburari de vedere marcata -arsurile cu baze au un prognostic mult mai severdecit cele cu bazesau termice -arsurile grave dupa cicatrizare pot produce complicatii oculare grave:leucoame,glaucom secundar,atrofia globului ocular.

Tratamentul arsurilor corneo-conjunctivala:

-in arsurile chimica se va face intii neutralizarea si indepartarea causticului -daca substanta chimica(var,soda caustica)se gaseste inca pe cornea sau conjunctiva ,va fi indepartat cu un instrument sau cu un mic tampon uscat,steril, iar resturile ramase se vor neutraliza prin spalaturi sau instilatii -neutralizarea se face: -in cazul arsurilor cu baze cu o solutie slab acida -acid boric 2%,acid acetic diluat 0.5% -in cazul arsurilor cu acizi cu o solutie alcalina diluata- bicarbonat de Na 0.5-2% -in cazul arsurilor cu fosfor se va utiliza o solutie de sulfat de Cu 0.5-2% -in cazul arsurilor cu var stins se va utiliza o solutie de citrat trisodic 3%,solutie zaharata -in cazul cind nu avem la dispozitii solutii neutralizante,se vor face spalaturi oculare abundente cu apa sau cu ser fiziologica -in arsurile usoare(termice,chimice)-pentru prevenirea infectiilor administram antibiotice -pentru calmarea durerii si favorizarea epitelizarii se utilizeaza coliruri cu dionina,impotriva reactiei iriene folosim midriatice,ochiul va fi protejat printr-un pansament ocluziv steril -in arsurile grave -tratamentul este complex,urmareste evitarea sau combaterea infectiilor supraadaugate,asigurarea nutritiei tesuturilor lezatecombaterea formarii de aderente cicatriciala. -pentru evitarea suprainfectiei se vor face spalaturi abundente cu o solutie sterila de ser fiziologicaprin care se indeparteaza secretii conjunctivala si corpii straini -se vor aplica instilatii de coliruri cu antibiotice -pentru a favoriza nutritia tesuturilor lezate se fac injectii repetate de Novocaina 1%(reduce durerea si impiedica actiunea reflexelor neutrofice),singe propriu sau vasodilatatoare-Tolazolin,Vitamina PP, nutritia se poate favoriza si cu instilatii cu singe hemolizat,ser glucozat 33%.Local se utilizeaza Dionina 2%in instilatii 2-3 ori/zi pentru efect vasodilatator -se asociaza vitaminoterapia-vitamina A,B,C -pentru combaterea reactiei iriene se vor instila midriatice-Atropina 1%,Scopolamina 2% -in arsuri intinse se recomanda excizia tesuturilor necrozante si inlocuirea lor cu o mocoasa labiala sau se executa debridareacnjunctivei in jurul limbului -dupa epitelizarea corneei pentru inhibitia procesului inflamator posttraumatic si pentru a preveni formarea cicatricelor se foloseste corticosteriozi in aplicatii locale -pentru a preveni formarea si intinderea simblefaromului se vor desface cu o baghete de sticla de 23 ori/zi,aderentele dintre cele doua mucoase,dupa un unguent cu antibiotice sau se poate utiliza scoici plasat in sacul conjunctival.