ABORDAREA PACIENTULUI INTOXICAT I TOXIDROAMELE

Obiective
Recunoasterea toxindroamelor Particularitatile asistentei medicale a pacientului intoxicat Evaluarea pacientului intoxicat

ABC
Cile aeriene, ventilaia, oxigenarea Coloana vertebral cervical stabil? Verific semnele vitale Monitorizare cardiac, ECG pe 12 canale Linie IV, verific glicemia, recoltare de probe pentru analize Consider corectarea diselectrolitemiilor i coma cocktail, medicaia antiaritmic, anticonvulsivant, sedativ dup necesiti

Examenul fizic rapid

Semnele vitale Tegumentul umed?/uscat? Pupilele - dilatate? mici? Inima i plmnii Murmur intestinal Retenie urinar? Incontinen? Neurologic treaz? agitat? comatos?

Toxidroame

Toxidrom identificabil? - Dac da, trateaz-l!

Anamneza
Antecedente patologice, medicaie Social fumat, alcool, droguri? Pasiuni (hobby)? Expuneri ocupaionale? La ce droguri sau medicamente are acces pacientul la domiciliu? Verific buzunarele, genile, brri cu informaii medicale n caz de urgen, membrii familiei

 Reevalueaz pacientul Repet examenul fizic Laborator hemogram, electrolii, uree/creatinin, gaze arteriale, toxine specifice ex. aspirin, carboxihemoglobin

Decontaminarea gastrointestinal
Golirea stomacului: ipecac, spltur gastric Prevenirea absorbiei: crbune activat, catharsis (sorbitol), irigare intestinal total Stimularea eliminrii: multiple doze de crbune activat, alcalinizare, dializ

Decontaminarea Gastrointestinal Principii

A nu se face mai mult ru ! Nici o strategie nu poate trata toate situaiile
mai trebuie s gndim i s gsim varianta cea mai bun

Literatura nu definete totul, dar este destul de bun pentru majoritatea situaiilor

Metode de Decontaminare GI
Se scoate din stomac
Se leag de substanele din tractul GI Se elimin substanele prin tractul GI ct de repede se poate

Methode de Decontaminare GI
Crbune activ (sau alte substane de fixare) Ipecac (sau alte metode care induc vrsturi) Lavaj gastric Catartice (sulfat de magneziu, citrat de magneziu, sorbitol) Irigaia intestinal : polietilen-glicol cu greutate molecular mare

Vrstura & Lavajul Gastric

Poate scdea cantitatea de substan din stomac i deci absorbia sistemic Depind de modelul utilizat
variaz ntre 6-89 % medie, ntre 25-30 % nu sunt diferene aparente ntre cele dou proceduri

Inductia vrsturilor
Aproape exclusiv cu sirop de ipecac Derivate de plante Ingrediente active: emetin & cefalin
efect central i local

90% vrsturi cu 1 doz Timpul mediu pn la vrsturi: 20 minute Durata de aciune: pn la 90 minute

Ipecac
Dozare
Adulti & copii > 5 ani 30 ml 1-5 ani 15ml 6-12 luni 10ml

Contraindicatii
Stare de contien alterat Stare de contien alterat sau convulsii n 60-90 minute
majoritatea actorilor slabi

Caustice Hidrocarburi toxice nesistemice Graviditate tardiv

Complicatiile Vrsturilor
Aspiratia
nu se folosete dac pacientul nu i poate menine singur calea aerian !!

Sngerri
sindrom Mallary-Weiss hemoragie intracerebral

Pneumomediastin / Pneumotorace Poate ntrzia administrarea de crbune activ / antidoturi

Vrstura
Rol n mediul casnic - la copii, la timp scurt dup ingestie Oricum, crbunele poate fi folosit n schimb Se folosete dac:
substana nu se absoarbe cu crbune (fier, litiu) tablete retard la scurt timp dup ingestie (blocante de canal de calciu, teofilin)

Alte Metode
Degetul n fundul gtului
nerecomandat, n general

Detergent de splat vase - 1 linguri ntr-un pahar cu ap

nu se folosete detergentul pentru rufe !

Lavajul Gastric
Cu sonde gastrice de diametru mare, cu guri suplimentare la capt Aduli / adolesceni 36-40 French Copii 22-28 French

Lavajul Gastric
Se poziioneaz pacientul n poziie de decubit lateral, cu capul mai jos (10-15) nainte de pasajul sondei, se estimeaz lungimea sondei: distana de la nas la epigastru Se aspir coninutul gastric Se spal cu ap cald , 300-500 ml odat, pn la aspect clar, volum total > 1-2 L Se introduce crbune pe tub, nainte de scoatere

Complicatii Potentiale ale Lavajului Gastric

n general metod sigur, complicaii neobinuite:
Discomfort Sngerare esogafian / perforaie Aspiraie traheal Perforaie sinus piriform / gastric Hemoragie GI Introducere n trahee

Este Evacuarea Gastric Necesar ?

nainte de 1985 Muli pacieni au avut administrat ipecac sau s-a efectuat spltur gastric

Concluzii
Se pot obine rezultate clinice satisfctoare la pacienii cu supradoz prin evacuare gastric de rutin. Lavajul gastric
nu are valoare dac ingestia este > 1 or valoare posibil la ingestie de mai puin de o or

CA i tratamentul de ntreinere sunt suficiente

Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

Evacuare Gastric Date Generale

Sunt posibile beneficii clinice prin evacuarea gastric ?
n supradoze severe dac se face n prima or dup ingestie

Exist un numr insuficient de pacieni gravi, care sunt cei mai n msur s beneficieze de evacuare gastric Diferene teoretice poteniale

Crbunele
Istoric : folosit de 200 de ani n 1930 farmacistul francez Touery a luat 15 g de crbune activ cu o doz letal de stricnin, fa de colegii si, nu a avut fenomene toxice

Crbunele activ
Prin arderea lemnului i a nucilor de cocos Se activeaz pentru a crete numrul porilor i a suprafeei
Mecanism: legare necovalent, absorbie via ionion, dipol, fore Van der Waal Nu leag eficient hidrocarburi sau metale (fier, litiu), molecule mici ncrcate

Crbunele activ
Doza : 1 g / kg corp Raport optim : 10 : 1 Leag diferite substane :
in vitro acetaminofen - 3:1

Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg

Doze Multiple De Crbune Activ

Absorbia medicamentelor cu recirculaie entero-hepatic i entero-enteral fenitoin,
fenobarbital, carbamazepin, teofilin

Scade absorbia drogurilor aspirin Se poate face dac exist o ingestie masiv de droguri sau medicamente retard, aspirin, teofilin Are puin eficacitate n cele mai multe ingestii

Complicatii
Pneumonit de aspiraie
Stare de contien alterat pacient intubat copii

Tipuri de catartice
Sorbitol
5 1g/kg cel mai utilizat catarctic n SUA

Citratul de magneziu (10%)

4 ml/kg maximum 300 ml

Sulfatul de magneziu
250 mg /kg maximum 30g

Catartice
Cresc peristaltica tractului GI Sorbitol cel mai rapid, dar produce crampe abdominale i diaree
Nu s-a observat scderea semnificativ a absorbiei drogului cnd s-a utilizat concomitent crbune activat

Catartice Efecte Adverse

Asociate cu doze repetate Depleie de volum, hipernatremie
n special la copii

Hipermagneziemia - cu preparate care conin magneziu

Catartice
A nu se folosi la copii 2 fluid / probleme electrolitice A nu se folosi preparate de magneziu la pacienii cu insuficien renal A nu se folosi dac pacientul are deja diaree A se folosi o singur dat sau deloc

Irigatia intestinal
Polietilen glicol soluie electrolitic Neabsorbabil, izoosmotic, fr modificare electrolitic sau fluidian - chiar n cantitate mare Doza: 300-500 cc/or la copii, 1-2 L/or la adulti, pn la aspect clar Contraindicatiii: obstructie intestinal sau ileus

Irigatia intestinal
Preparat intestinal bun Modelele animale sau pe voluntari umani au demonstrat scderea absorbiei drogului
Eficacitate neclar dac se folosete cu crbune vs. crbune singur

Irigatia intestinal Indicatii

Ingestii care pun n pericol viaa
Fier Litiu

Preparate retard periculoase

Blocante de calciu

Corpi strini
Pachete nghiite

Irigatia intestinal

Sumar
Crbunele activat este simplu, sigur la toi pacienii (excepie dac exist contraindicaii) Lavajul gastric - doar n intoxicaii grave sau sub o or de la ingestie Inducerea vrsturilor - rol limitat - excepie n prespital Catartice - o singur doz sau deloc

Sumar

Irigaia intestinal se face dac nu este suficient crbunele activ singur Cel mai important ... Folosii conceptele acestui curs pentru a trata fiecare pacient individual...

Toxidroame
Sindromul Toxic:
Ansamblu de semne i simptome determinate de toxine particulare.

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Simpatomimetice
Lupt sau fugi Activarea i receptorilor Unde se afl aceti receptori?

Sistemul Nervos Autonom

Simpatomimetice
Midriaz Diaforez Tahicardie Hipertensiune Murmur intestinal normal sau accentuat Agitaie Hipertermie

Simpatomimetice
Cocaina Amfetaminele Efedrina Albuterolul

Tratament
Rcire Benzodiazepine Cum tratm HTA?
Nu se administreaza -blocante acest lucru putand determina predominanta efectului (ex. vasoconstrictie)

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Sistemul Parasimpatic

Anticolinergic
Tahicardie i hipertensiune Hipertermie Midriaz Murmur intestinal diminuat Retenie urinar Halucinaii

Anticolinergice

Tratament
Benzodiazepine pentru sedare Fizostigmin pentru revenirea strii de contien Protecie anticonvulsivant Cateter Foley

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Sistemul Parasimpatic

Colinergic
Salivaie Lacrimaie Emisie de urin Diaree Vrsturi
Bradicardie Bronhoree Bronhospasm

Colinergic

Tratament
Suport vital, monitorizarea secreiilor Atropin Pralidoxima
Compui organofosforici Ageni neurotoxici

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Opioid
Mioz Depresie respiratorie Bradicardie Hipotensiune Letargie

Opioide

Tratament
Suport vital Naloxon
Antagonist competitiv pe receptorii opioidelor Se administreaz doze mici pentru a preveni sevrajul Scopul este acela de a mbunti respiraia

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Sedative-hipnotice

Com cu semne vitale normale

Sedative-hipnotice

Tratament
Suport vital

Toxidroame
Simpatomimetic Anticolinergic Colinergic Opioide Sedative-hipnotice Sevrajul

Sevrajul
Sevrajul la opioide
Greuri, vrsturi, diaree Diaforez, piloerecie

Sevrajul la sedative-hipnotice
Greuri, vrsturi, diaree Instabilitate autonom, convulsii Halucinaii, delir, tremor

Cocaina
mpiedic recaptarea NE Complicaii ale consumului de cocain:
IMA Ischemie mezenteric AVC Hemoragie subarahnoidian

ntrebri?

Intoxicatia cu monoxid de carbon

CO-surse
Arderea incompleta a combustibililor
foc vehicule cu motor
-camioane barci cu motor

motoare cu gaz propan

Alte surse
Furnale Sobe cu gaz Sobe cu kerosen Clorura de metil

Fiziopatologie
Scaderea ofertei de O2
deplaseaza curba de disociere a Hb-O2
2,3 DPG

leaga mioglobina

Scaderea utilizarii de O2
leaga citocrom oxidaza

CO - AFECTARE NEURONALA
Se leaga de alte hemoproteine
leaga citocrom oxidaza deplaseaza NO din trombocite

Peroxidarea lipidelor la nivel SNC

marginatie leucocitara xantin dehidrogenazaxantin oxidaza

NEUROPATOLOGIE
Leziuni ale substantei albe cerebrale
globus pallidus cerebel hipocamp

Vizibile la ex.CT sau RMN

INTOXICATIA CU CO -CLINICA
Asimptomatic Expunere acuta
simptomatologie medie simptomatologie moderata simptomatologie severa disfunctie de organ

Sechele neurologice tardive Sechele neuropsihiatrice severe

Severitate Usoara

Simptome

Semne Varsaturi Ataxie Def.cognitiv Mionecrosis EAB Coma Disritmii ECG Hipotension Tahicardie Tahipnee

Moderata

Severa

Ameteli Cefalee Greturi Durere sternala Tulb.de conc. Dispnee Slabiciune Durere toracica Dezorientare

Ischemie miocardica Convulsii Sincopa

Diagnosticul Intoxicatiei cu CO
Anamneza +examen clinic
sugestiv

CO-oximetrie
Determinarea nivelului CO-Hb

Inutile:
pulsoximetria EAB

Nivel CO-Hb
Nivel COHb (%)
1-2 5-10 10-20

Simptome
Normal Fumatori Simptomat.flu-like

30-40
40-50 60-70

Oboseala Cefalee severa

Confuzie Pierderea constienetei Coma Convulsiii Colaps c-v Moarte

Slaba corelare cu simptomatologia Nu se coreleaza cu gradul afectarii neurologice tardive

>70

Rapid fatal

Sechele neurologice tardive

Semne si simptome neuro/n-psihiatrice Dementa Amnezie Apatie Hipokinezie Confabulatie Afectare memoriei Ataxie Coreea Cecitate corticala Inconstienta Paralizie Parkinsonism Tremor

Factori de risc
Semne neurologice severe
Sincopa

Semne cardiovasculare
Tulburari de ritm, EPA

Virsta> 50

Tratament
Indepartare de sursa Oxigen100% Oxigen hiperbar (OHB)

Indicatiile terapiei cu oxigen HB la sub 6 h de la expunere

Leziuni de organ
SNC
Sincopa Coma Convulsii

Nivel de COHb
> 25% > 15% (sarcina))

Simptome persistente
Cefalee Confuzie Examen neuropsihiatric modificat

Cardiac
Ischemia Tulb. de ritm

Pesticide
Ageni utilizai pentru lichidarea, prevenirea, indepartarea sau reducerea efectelor datorate oricarui element nociv (pest) > 3,000 formule, > 25,000 denumiri comerciale - insecticide - rodenticide - erbicide - fungicide - fumigani ...

Pesticidul Ideal
Agent care acioneaz specific mpotriva unei specii fr a afecta omul sau orice alt fiin vie.

Insecticide
Nicotina Organofosforice Organoclorurai Carbamai Piretroide DEET - N,N-dietiltoluamide

Organofosforicele
Prima dat sintetizate la nceputul sec.XIX
Cresterea interesului asupra lor ca insecticide i gaz cu aciune nervoas

Tabun (GA), parathion, paraxon Sarin (GB), i Soman (GD)

Mecanism de Toxcitate
Se leag de acetilcolinesteraz ducnd la acumulare de acetilcolin
- fibre postganglionare parasimpatice

- puine fibre postganglionare simpatice - preganglionar parasimpatic i simpatic - fibre motorii spre muchii scheletici - anumite fibre din SNC

Descompunerea Colinesterazei i a Acetilcolinei

Acumulare de acetilcolina

Simptome
Receptorii muscarinici: Fibre parasimpatice postganglionare: S salivaie, hipersecretie si spasm bronsic L - lcrimare U emisie de urin D defecaie G crampe gastrointestinale E - emez + alte efecte: mioz, bradicardie, bronhoree, bronhoconstricie + simpatice: diaforez

Simptome
Receptori nicotinici - ganglion autonom - midriaz, tahicardie, hipertensiune - placa neuromuscular, muchi scheletici - fasciculaii - slbiciune muscular

SNC: confuzie, agitaie, com, convulsii

Farmacologie
Absorbite bine pe toate cile Unii componeni necesit biotransformare - parathion n paraoxon Debutul efectului toxic este de obicei rapid, de la cteva minute la ore Puine sunt puternic liposolubile - chlorfenthion, fenthion - toxcitate ntrziat i prelungit Metabolism primar hepatic

Diagnostic
Anamnez
Examinare - SLUDGE - fasciculaii, slbiciune muscular - miros Laborator de obicei nu este de ajutor

Managementul Iniial
Echipament de protecie corespunztor ABC Decontaminare extern - mbrcminte, nclminte - tegument Decontaminare gastrointestinal - Spltur gastric (timp, vrsturi, lichid) - Crbune activat Convulsii - benzodiazepine

Antidoturi
Atropina *****

- inhibitor competitiv de acetilcolin la nivelul receptorilor muscarinici i SNC

- doz:

se ncepe cu 1 mg la aduli ( 0.1 mg/kg la copii ), titrat pn la uscarea secreiilor poate fi necesar administrarea unor doze mari (>1,000 mg / 24 ore)

Pralidoxima, Obidoxima i alte Oxime

Pralidoxima
2-PAM, Protopam Regenereaz acetilcolinesteraza

- reverseaz efectele blocajului receptorilor muscarinici i nicotinici - unele efecte asupra SNC
Sinergic cu atropina 1-2 g n 30 de minute, apoi la 6-12 ore (20- 40 mg/kg) Perfuzie continu 500 mg/or

Pralidoxima
Mai eficace dac se administreaz precoce
Se continu administrarea cel puin 24-48 ore Administrare rapid (bolus) - simptome colinergice - stop respirator i cardiac

Sindromul intermediar
1- 4 zile dup dispariia simptomelor colinergice Slbiciunea extremitilor proximale Slabiciune in teritoriul nervilor cranieni Depresie respiratorie EMG: disfuncie de plac neuromuscular Recuperare n 1-3 sptmni

Carbamaii
Inhibitori reversibili de acetilcolinesteraz (hidroliz spontan) Nu necesita administrare de oxime

Tratament
Acelai tratament de stabilizare ca i la organofosforice Atropina - ca i la organofosforice
Pralidoxima (2-PAM) se utilizeaz n intoxicaii mixte (OP i carbamai) sau n intoxicaii colinergice cu agent necunoscut

Organoclorurai
Insecticide, fumigani, solveni, erbicide DDT (diclorodifeniltricloretan) redescoperit ca insecticid n 1939 - strpirea narilor - malarie, febra dengue, filarioz 1962 Silent Spring by Rachel Carson - impact ambiental DDT nu se mai utilizeaza in U.S. din 1972

Clase de Organoclorurai
DDT ageni nrudii Hexaclorciclohexan : Lindan

Ciclodiene : ** Clordan, Heptaclor, Endrin, Aldrin, Dieldrin Toxafene

Nivel de Toxicitate
nalt endrin, dieldrin, aldrin, endosulfan Moderat clordecon, heptaclor, toxafen, DDT, hexaclorobenzen(lindan) Sczut metoxiclor, pertan, keltan, clorobezilat, mirex

Mecanism de Toxicitate
Stimuleaz canalele de Na i inhib canalele de K la nivel axonal (crete excitatibilitatea) inhib GABA receptorii - ciclodienele, hexaclorciclohexan, toxafen

exitant neural direct - lindan inhibiia Na-K ATPazei i calmodulinei DDT (scade repolarizarea)

Toxicitate
Neurologic: tremor, mioclonii, agitaie, convulsii

convulsiile nu sunt ntotdeauna precedate de prodroame cu excepia DDT

Tratament
ABC Convulsii: benzodiazepine, barbiturice Decontaminare extern Crbune activat

Colestiramin: clordecon (Kepone), clodane