MEDICAMENTE ANALGEZICE, ANTIPIRETICE.

II
Aceast clas de medicamente se folosete pe scar larg pentru tratamentul unor boli rspdite. n general sunt suportate bine de ctre pacieni i multe dintre ele sunt eliberate fr prescripie medical. Au caracteristici comune legate de structura chimic, mecanism de aciune, efecte adverse. Pot fi distinse n mod convenional cel puin dou grupe mari: Derivai de anilin Paracetamol! cu efecte antipiretice i analge"ice Derivai acizi cu efecte plenare, antipiretice, analge"ice i antiinflamatoare, numite de obicei antiinflamatoare nesteroidice AINS! A#$% ba"ice ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDICE (AINS) ACIDE A. Mecanism e aci!ne &fectele antipiretice, analge"ice i antiinflamatoare ale A#$% au la ba" blocarea biosinte"ei prostanoi"ilor prostaglandine, prostaciclina i trombo'anii! din acidul arahidonic.

Prostaglandine &), -) , D) ,rombo'ani A), .)

Prostaciclina P (#)

,rombo'an+ sinta"a

Prostaglandin+ sin ta"e Prostaciclin+ sinta"a Prostaglandina 3) Prostaglandina () *icloo'igena"e Acid arahidonic /ipo'igena"e 1,2),21

Anandamida

/eucotriene

/,.0, /,*0, /,D0, /,&0

Prostaglandinele P(&), P(-)4, P(D)! au efecte notabile asupra reglrii temperaturii corporale cresc!, n modularea durerii algogene! i n desfurarea proceelor inflamatorii proinflamatorii!. Prostaciclina P(#)! este cel mai puternic vasodilatator i antiagregant plachetar i are activitate antiinflamatoare. ,rombo'anul ,5A)! este agregantul plachetar cel mai important, posednd i efecte proinflamatorii i

vasoconstrictoare. A#$% influenea" biosinte"a tuturor acestor molecule, dar efectul global este balanat prin do"e i intervenia selectiv pe i"oformele en"imatice. Acidul arahidonic provine din fosfolipide membranare, sub aciunea fosfolipa"ei A), en"im modulat negativ de glucocorticoi"i. Acidul arahidonic urmea" mai mul6te ci metabolice, dintre care calea prostaglandin+sinteta"ei i cea a lipo'igena"ei sunt cele mai importante. A#$% blochea" prostaglandin+sinteta"a dar nu influenea" calea lipo'igena"ei. Activitatea prostaglandin sinteta"ei are ) componente: de cicloo'igena" *75! i de pero'idare. A#$% sunt considerate convenional inhibitoare de cicloo'igena". *icloo'igena"a are ) i"oforme, e'primate de gene diferite. *752 este constitutiv, pre"ent n trombocite, mucoasa tractului digestiv, rinichi. *75) este att constitutiv ct i, mai ales, inductibil procese inflamatorii i neopla"ice!. *75) este absent din trombocite. A#$% se diferenia" prin efectul pe *75. *ele mai multe A#$% blochea" neselectiv i reversibil cele ) i"oforme8 aspirina acetilea" ireversibil en"ima. 7 relativ selectivitate de *752 pre"int aspirina, ibuprofena, napro'ena, indometacina, sulindac, piro'icam. Dintre A#$% mai vechi, efect parial selectiv pe *75 ) are diclofenac, nimesulida i melo'icam. Dar, cu adevrat selective sunt A#$% mai recente, co'ibii, derivai sulfatai diarilheterociclici celeco'ib, etorico'ib!. ,ipul de blocad *75 este relevant pentru activitatea A#$%8 astfel efectul antiplachetar are la ba" inhibiia *752, efectul antiinflamator se obine prin blocarea ambelor i"oforme, dar mai ales *75), care este implicat esenial n transformarea neopla"ic. &fectele adverse pe tractul digestiv au ca principal cau" inhibiia *752, iar nefroto'icitatea este legat de blocarea *752, dar mai ales a *75), constitutiv la nivel renal. Pe lng efectele pe biosinte"a derivailor acidului arahidonic, A#$% au i alte aciuni farmacologice, independente de *75. Astfel au fost observate: blocarea producerii radicalilor liberi, inhibiia activrii leucocitare, modularea sistemului cito6inelor, inhibiia efectelor vasculare ale histaminei i bradi6ininei, efecte pe biosinte"a anticorpilor, efect antiproliferativ n neopla"ii, stabili"area proteinelor. ,oate aceste aciuni pot contribui, n msur mai mare sau mai mic, la reali"area efectului terapeutic. B. As"ec#e $armac%cine#ice &enera'e A#$% sunt aci"i slabi cu p9a ntre :,1 ; <,:. Administrate oral au absorbie bun i rapid din tractul digestiv. Alimentele reduc vite"a de absorbie dar nu modific esenial cantitatea absorbit. .iodisponibilitatea oral se apropie de 2==>, cu e'cepia diclofenac 12>! i aspirin ?=>! metaboli"ate la primul pasa@ hepatic. A#$% se metaboli"ea" n cea mai mare parte la nivel hepatic prin hidro'ilare urmat de glucuronocon@ugare. *apacitatea de con@ugare este limitat pentru salicilai. 7 parte din derivaii glucuronocon@ugai se elimin pe cale biliar i parial se reabsorb intrnd n circuitul enterohepatic. *ea mai mare parte a metaboliilor hidro'ilai i a con@ugailor se elimin pe cale renal. A#$% se leag masiv peste A1>!, reversibil i cu deosebit afinitate pe albuminele plasmatice. Aspirina acetilea" ireversibil albuminele. Bolumul de distribuie este n general mic i corespunde cu spaiul de distribuie al albuminei. ,rec n compartimentele organismului prin difu"iune pasiv. Ptrund variabil n sistemul nervos central. Ceali"ea" concentraii terapeutice n spaiul articular. ,rec prin placent i se elimin n proporie redus prin lapte. %e pot concentra n esuturile inflamate.

*oncentraiile plasmatice ma'ime se reali"ea" dup =,1 ; 1 ore. &fectul analge"ic ma'im apare dup o or, n schimb efectul amtireumatic complet este ma'im dup apro'imativ 0 sptmni. ,D este variabil i este propietatea farmacocinetic relevant care diferenia" A#$%. Eedicamentele cu tD mai lung pre"int fluctuaii reduse ale concentraiilor plasmatice ma'ime i minime i se pot administra la intervale mai lungi de timp. Astfel, aspirina, ibuprofen, fenoprofen se indic n : do"e "ilnice, napro'en i sulindac de ) ori pe "i, iar o'apro"ina, nabumetona i o'icamii o singur dat pe "i. Administrarea n pri"e "ilnice multiple este nsoit de o complina proast. Din acest motiv unele A#$% sunt condiionate ca forme cu eliberare prelungit. 7 alt modalitate de ameliorare a complianei const n administrarea unei do"e mai mari seara, eventual pe cale rectal modalitate care reduce i efectele adverse, mai puin manifeste n cursul nopii!. *alea obinuit de administrare pentru A#$% este oral. Absorbia este rapid i aproape complet, concentraii ma'ime plasmatice se ating rapid, iar efectul primului pasa@ este, cu puine e'cepii nesemnificativ. Pe cale oral ns, aceste medicamente au efect iritant gastric. Atenuarea acestuia poate fi obinut prin administrare la mese, administrare cu antiacide sau folosind preparate enterosolubile. Alimentele reduc ns rata absorbiei i prelungesc latena efectului analge"ic. Ftili"area A#$% pentru efectele antiinflamatoare nu este influenat ma@or de aceste asocieri, ntruct n afeciunile reumatismale efectul se reali"ea" lent n timp. *alea intrarectal are o biodisponibilitate de G=> comparativ cu cea oral. Fneori se observ iritaii ale mucoasei rectale. Pe cale parenteral se utili"ea" medicamente condiionate specific. *ele mai multe A#$% au efect iritant, precipit proteinele, produc durere. Administrarea im. se evit n msura posibilului, iar atunci cnd se recurge la ea se in@ectea" profund n muchii gluteali. *alea iv. se folosete n situaii particulare. n colici biliare, n dureri postoperatorii, A#$% se in@ectea" de obicei lent n perfu"ii de scurt durat. Pe cale iv. se in@ectea" indometacina i ibuprofena la nou nscut pentru nchiderea canalului arterial. Pentru efecte locale cutanate se utili"ea" geluri, creme, unguente i spume cu A#$%. Aplicarea pe suprafee mari, eventual denudate este urmat de absorbia consistent a medicamentelor i eventual de suprado"are. De menionat c salicilatul de metil se absoarbe bine chiar de pe tegumentele intacte. n sacul con@unctival A#$% se aplic n soluii, unguente i creme n con@unctivite, cheratite i mai ales n patologia chirurgical a cataractei i a corneei. A#$% nu se administrea" intraarticular i intratecal. INDICATII TERAPE(TICE GENERALE ALE ANTIINFLAMATOARELOR NESTEROIDICE (AINS) A. ANTIPIRETICE B. ANALGEZICE dureri postoperatorii nevralgii dureri de origine inflamatorie dureri de origine traumatic dismenoree dureri cronice migrene preventiv, unele forme!

C. ANTIINFLAMATOARE a. B%'i re!ma#isma'e 2. 7steoartrita ). Poliartrita reumatoid :. -orma @uvenil a poliartritei reumatoide 0. Ceumatism poliarticular acut 1. %pondiloartropatii seronegative %pondilita an6ilopoietic Artrita psoria"ic Artrite reactive %dr. Ceiter %dr. .ehHet <. Artrite cu depuneri de cristale ?. Afectiuni reumatismale e'traarticulare tendinite teno+sinovite bursite ente"ite mio"ite epicondilite ). B%'i e c%'a&en (a!#%im!ne) /upus eritematos diseminat c. Pr%cese in$'ama#%rii in a$ec#i!ni* ginecologice ane'ite! uro+genitale orhite, orhiepididimite! stomatologice 7C/ oftalmologice episclerite, sclerite, uveite! dermatologice dermatite, e'puneri la F.B.! . Tr%m)%$'e)i#e e. G!#+ (n atacul acut pentru efectul antiinflamator! D. PRE,ENIREA -I TRATAMENT(L (NOR AFEC.I(NI SPECIFICE DETERMINATE DE PROSTAGLANDINE Eastocito"a sistemic asociate cu antihistaminice 32! &fecte adverse n tratamentul cu niacin %indrom .artter i sindromul similar la copil hiper P(&)! nchiderea canalului arterial post+partum E. BOALA ALZ/EIMER F. BOALA PAGET G. PRE,ENIREA OSTEOPENIEI -I A CALCIFIC0RILOR ECTOPICE 1N ARTROPLASTII /. ACTI(NE ANTIDENAT(RANTA PE PROTEINE *ataract prevenire! /e"iuni necrobiotice necrobiosis lipoidica diabeticorum! I. EFECT PRE,ENTI, ANTINEOPLAZIC

C. E$ec#e a verse a'e AINS Dintre efectele adverse, unele sunt comune ntregii clase 2. #diosincra"ia la A#$% ). &fecte gastrointestinale :. &fecte hepatoto'ice 0. &fecte cardiovasculare 1. &fecte renale Eai puin caracteristice sunt: <. &fecte pe sistemul nervos ?. &fecte cutanate G. &fecte hematologice A. &fecte n sarcin 2. I i%sincrazia 'a AINS 7bservat iniial ca intoleran la aspirin, idiosincra"ia la A#$% apare cu o frecven de =,: > n populaia general. &ste mai rar la copil i mai frecvent : : )! la femeie dect la brbat. %unt predispui cei cu astm bronic, polipo" na"al, urticarie cronic i angioedem )= ; )1> dintre ei!. Fn alt subgrup de pacieni cu sensibilitate crescut este repre"entat de cei cu mastocito". Eecanismul de producere este neimunologic, anafilactoid prin devierea cii metabolice a acidului arahidonic spre leucotrienele proinflamatoare. n acest sens se poate meniona c blocarea 1+lipo'igena"ei prin "ileuton, previne asemenea reacii. Ceacia idiosincra"ic este ncruciat ntre ma@oritatea membrilor clasei A#$% mai rar la acetaminofen, chiar neobinuit la salicilaii neacetilai!. %ensibili"area se e'tinde i la tartra"in, colorant alimentar. Pacienii intolerani pot fi grupai dup simptomatologia pe care o de"volt n ) grupe: cei cu rspuns bronhospastic. Au de obicei afeciuni alergice iritative! ale tractului respirator. Ceacia se de"volt dup 21 minute pn la : ore dup administrare, cu rinoree profu", eritem de tip macular, greuri, vrsturi, crampe intestinale, diaree. De obicei, dup rinoree apare atacul de astm. Ceacia este sever i n literatura mai veche sunt descrise i decese. ,ratamentul este cel obinuit pentr reaciile anafilactice. 2= > pn la 1= > dintre cei cu urticarie cronic sau angioedem pre"int o e'acerbare a simptomatologiei cu urticarie generali"at, edem laringian, ce se de"volt dup o laten de pn la )0 de ore. %imptomele persist chiar dup stoparea tratamentului cu A#$%. Pre"ena unei reacii de idiosincra"ie n antecedente contraindic utili"area ulterioar a oricrui A#$% eventual cu e'cepia paracetamolul!. ). E$ec#e'e a verse "e #rac#!' i&es#iv sunt comune, repre"entative, pentru aceast clas de medicamente. Aciunea nociv este evident pe toate segmentele tractului gastro+ intestinal. Pe stomac i duoden, tabloul clinic este cunoscut i sub denumirea de gastropatie la A#$%, ce poate aprea i pe mucoasa indemn, prin le"iuni ero"ive, hemoragice. ,otodat A#$% pot declana sau reactiva simptomatologia unei boli ulceroase i pot favori"a apariia complicaiilor: hemoragia i perforaia. -recvena de apariie depinde de criteriile de evaluare8 Isupravegherea endoscopicJ arat o prevalen de 2=+ )1 >. *u toate acestea numai 2 ;0 > dintre pacienii sub tratament cu A#$% timp de 2 an de"volt

o simptomatologie caracteristic bolii ulceroase. &voluia gastropatiei la A#$% poate fi uneori tears, indolent. %ngerrile repetate pot antrena de"voltarea unei anemii feriprive. Alteori, intervin ns complicaii n evoluie, n primul rnd hemoragice, dar i perforaii gastrice i duodenale. -actori de risc: vrsta naintat, do"e mari, utili"ate ndelungat, asocierea cu glucocorticosteroi"i, anticoagulante. #nfecia cu 3. pKlori este un factor de risc discutabil. Ali factori de risc: tabagismul, alcolismul, stres+ul, intervenii chirurgicale, teren biologic alterat. Posibilitile actuale de investigaie a tubului digestiv, au confirmat observaii vechi, mai puin documentate, de afectare a mucoasei intestinului subire precum i a colonului i rectului. %e observ le"iuni ulcerative, stricturi ale lumenului, perforaii i hemoragii. Eecanismul de producere al ulceraiilor digestive este doar parial lmurit. &fectul direct, fi"ic produs prin contactul medicamentelor cu mucoasa gastric i intestinal nu poate fi e'clus. Aciunea iritant este pre"ent totui la un numr redus dintre preparatele de A#$%. Fnele dintre ele neutrali"ea" bariera mucoas a fosfolipidelor din stratul de mucus. &fectul ulcerigen este ns produs i dup administrarea parenteral a acestor medicamente. n patogene"a acestor le"iuni este implicat n primul rnd blocarea biosinte"ei prostaglandinelor P(#), P(&), P(A)!. Prostaglandinele au efect citoprotector, trofic, pe mucoasa gastric: cresc secreia de mucus, scad secreia acid, menin troficitatea mucoasei prin aciunea vasodilatatoare pe microcirculaie. .locarea biosinte"ei P( crea" un de"echilibru n favoarea unor factori nocivi repre"entai n ultim esen de activarea leucocitar i alterarea endoteliului vascular. Activarea leucocitar este n primul rnd consecina devierii metabolismului acidului arahidonic pe calea lipo'igena"elor 1 lipo'igena"! cu stimularea produciei de leucotriene. n acest sens se poate argumenta prin efectul protector e'perimental obinut cu antagoniti ai leucotrienelor i ai biosinte"ei leucotrienelor. #nhibitorii *75) au efecte totui mai reduse pe mucoasa intestinal. *u e'cepia inhibitorilor selectivi pe *75), a paracetamolului, a metami"olului i n msur mai redus a ibuprofenei, nu se poate afirma c unul sau altul dintre antiinflamatoare ar pre"enta un risc mai redus pentru efectul ulcerigen. De aceea n orice prospect este imperios necesar a se meniona posibilitatea apariiei ulceraiilor, hemoragiilor i perforaiilor digestive, cu sau fr de"voltarea unei simptomatologii clinice. Eedicul are obligaia de a informa pacienii asupra acestui risc. /imitarea efectului iritant gastric al A#$% poate fi obinut cu mai mult sau mai puin succes prin: administrarea la mese, administrarea cu neutrali"ante ale secreiei gastrice eficacitate moderat sau minim, modificri farmacocinetice!, dintre antisecretoare, prostaglandinele pot limita aceste efecte ve"i asocierea diclofenac L misoprostol, dar efect advers + diaree!. %e asocia" i inhibitorii pompei de protoni. Antihistaminicele 3) , sucralfatul, n aprecieri deosebit de riguroase au efect protector nesemnificativ. Alte relatri admit efecte moderate antiulceroase. #nvestigaional, efecte protectoare s+au observat dup administrarea concomitent cu fosfolipide i dup producerea i administrarea unor derivai ai A#$% cu o'idul nitric.

:. E$ec#e a verse 3e"a#ice ,oate antiinflamatoarele prin structura lor chimic pot fi to'ice hepatice, dar efectele adverse apar cu frecvene i gravitate variabile. De fapt, incidena real este practic necunoscut cu valori estimate ntre 2 i A la 2==.=== e'puneri!. Fnele afeciuni n care sunt indicate A#$% pot fi nsoite de modificri biologice hepatice iar depistarea lor anterioar iniierii tratamentului cu A#$% ar evita att accentuarea lor ct i dilema cau"alitii de apariie. n plus monitori"area biologic este util n primele luni de tratament. Eecanismele de producere sunt probabil variate i inconsistent argumentate. &fectul poate fi direct, to'ic, de obicei prin necro", dependent de do". %e atribuie ns un rol ma@or metaboliilor reactivi, care i ei prin efect direct au efecte necrotice sau declanea" un rspuns imun, independent de do", cu necro" sau colesta". Perioada dintre administrarea medicamentului i evidenierea hepatoto'icitii este variabil. n evaluarea hepatoto'icitii se iau n considerare diveri indicatori, printre care: creterea cu M :ori a valorilor superioare ale transamina"elor, stoparea tratamentului cu A#$% din cau"a hepatoto'icitii, reacii adverse hepatice severe, spitali"area pe ba"a unei patologii hepatice, decese. Dei incidena hepatoto'icitii este considerat @oas, n situaii rare evoluia hepatitelor produse de A#$% este fulminant, cu insuficien hepatic, cu recurgerea la transplant hepatic. Din pcate s+au nregistrat i decese prin A#$%. Au fost retrase din utili"are, din cau"a hepatoto'icitii: o'ifenbuta"ona, iso'icam, beno'aprofena. %unt monitori"ate i n unele ri au fost retrase, nimesulida i sulindac. 4. E$ec#e car i%vasc!'are. &videnierea aciunii antitrombotice a aspirinei, prin efectul antiagregant plachetar a oferit un mi@loc de protecie cardiovascular remarcabil cu consecine evidente n patologia cardiovascular. Din pcate, celelalte A#$%, cu cteva e'cepii nerelevante, nu posed efecte antitrombotice i pot chiar s favori"e"e agregarea trombocitelor. &fectul este global, de clas, la inhibitorii selectivi *75) v. mecanism aciune!. Acesta a fost motivul pentru care rofeco'ib i valdeco'ib au fost retrai, iar ceilali co'ibi se prescriu pe durate ct mai scurte. ,oate A#$% pot reine sodiu i ap, au efecte vasoconstrictoare, pot crete valorile tensionale. Pot agrava insuficiena cardiac. Antagoni"ea" efectele antihipertensive ale beta+blocantelor, inhibitorilor en"imei de conversie, diureticelor. 5. E$ec#e a verse rena'e n esen, efectele renale ale A#$% sunt consecina blocrii biosinte"ei prostaglandinelor. *a urmare, crete secreia de renin, este reinut sodiul i apa, crete potasiul seric. A#$% pot precipita o insuficien renal acut. A#$% pot fi responsabile, rar, de apariia unei nefrite interstiiale. 6. E$ec#e a verse "e sis#em!' nerv%s cen#ra' *hiar dac sunt uneori eficace n cefalee, A#$%, pot ele nsele fi implicate n producerea acesteia v. indometacina!. %e mai observ ameeli, tulburri sen"oriale v. salicism!. 7. E$ec#e a verse c!#ana#e &rupii cutanate de toate tipurile sunt ntlnite dup administrarea A#$%, unele nsoite de prurit. 8. Reacii a verse 3ema#%'%&ice.

$eutropenia, trombocitopenia apar rar. Derivaii de pira"olon au fost incriminai n producerea agranulocito"ei v. metami"ol!. 9. E$ec#e a verse :n sarcin+ A#$% administrate n timpul sarcinii produc oligohidramnios, ncetinirea n creterea ftului, posibila nchidere a canalului arterial in utero, hipertensiune arterial pulmonar la nou+nscut. A#$% pot ntr"ia travaliul i au risc hemoragipar. D. C%n#rain icaii 3ipersensibilitate la A#$%, Astm bronic, polipo" na"al, &dem angioneurotic, alergii cutanate8 .oala ulceroas, .oal diverticular mai ales la nivelul colonului!, %indroame hemoragipare, #nsuficien renal, 3epatopatii, Porfirie, 3ipertensiune arterial, insuficien hepatic pruden!, %arcin, Ftili"are prelungit la cei cu risc cardiovascular n special inhibitori selectivi *75)! E. In#eraci!ni me icamen#%ase $u se asocia" A#$% ntre ele se pot asocia cu paracetamol8 se evit asocierea aspirinei!, Ciscul gastrointestinal este crescut la asociere cu glucocorticoi"i, antiagregante plachetare, anticoagulante, inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, alcool etilic, bifosfonai, pento'ifilin, Asocierea cu inhibitorii gira"ei AD$ chinolone! favori"ea" apariia convulsiilor, Antagoni"ea" efectele diuretice i antihipertensive ale tia"idelor, diureticelor de ans, spironolactonei, Antagoni"ea" efectele antihipertensive ale beta+blocantelor, inhibitorilor en"imei de conversie a angiotensinei, 3iperpotasemie marcat la asociere cu inhibitorii en"imei de conversie i diureticele ce cru potasiul, $efroto'icitate crescut la asociere cu inhibitorii en"imei de conversie i diuretice, cu ciclosporina i tacrolimus, Pot crete prin dislocuire de pe albumine efectele anticoagulantelor orale i ale sulfamidelor antidiabetice, A#$% cresc concentraia plasmatic a litiului, metotre'atului i a glico"i"ilor cardiotonici, Asocierea cu "idovudin crete to'icitatea pe sistemul hematopoietic, Citonavir crete concentraia plasmatic a A#$%, Ceduc eficacitatea mifepristonei

F. C'asi$icarea an#iin$'ama#%are'%r nes#er%i ice (AINS) aci e I. Derivai e aci sa'ici'ic

Acid salicilic %alicilat de metil %alicilat de sodiu %alsalat salicilsalicilat! Diflunisal Aspirina ,riflusal

##. Fenamai
Acid mefenamic Acid flufenamic etofenamat+ester!

###. Derivai e aci $eni'ace#ic

Diclofenac Aceclofena $epafenac .romfenac

#B. Derivai e acizi 3e#er%ari'ace#ici

#ndometacina Acemetacina %ulindac ,olmetina &todolac

,. Derivai e acizi car)%;i3e#er%cic'ici

9etorolac

,I. Derivai e aci "r%"i%nic

#buprofena $apro'ena 9etoprofena -lurbiprofena Pranoprofena 7'apro"ina

,II. S!'$%nani'i e $imesulida ,III. Acizi en%'ici a. Derivai e "iraz%'%n+

-ena"ona Aminofena"ona Propifena"ona Eetami"ol

). Derivai e "iraz%'i in i%ne

-enilbuta"ona Apa"ona

c. O;icami
Piro'icam Eelo'icam /orno'icam ,eno'icam

I<. Pr%me icamen#e a'e AINS aci e

$abumetona

IN/IBITORI SELECTI,I CO<

I. CO<IBI Cofeco'ib Baldeco'ib Pareco'ib *eleco'ib &torico'ib #mreco'ib /umiraco'ib I. SALICILA.I Derivaii de acid salicilic pre"eni n unele plante %ali', %piraea! au fost utili"ai din aceste surse nc din antichitate. n secolul 5#5, a fost i"olat acidul salicilic, apoi sinteti"at i transformat n derivai cu activitate analge"ic, antipiretic i antiinflamatoare. Farmac%cine#ic+ Absorbie. Derivaii acidului salicilic se absorb dup administrare oral din stomac i intestinul subire. Bite"a i gradul absorbiei depind de gradul de ioni"are i de solubilitatea n mediul de absorbie. Astfel p3+ul acid din lumenul gastric crete absorbia prin proporia mare a componentei neioni"ate. *u toate acestea, alcalini"area coninutului gastric, favori"ea" solubili"area formelor farmaceutice i ameliorea" de asemenea, absorbia. Astfel vite"a de absorbie este mai mare pentru preparatele formulate microni"at, pentru formele efervescente, cele di"olvate n ap cldu sau cele tamponate aspirina calcic!, ce permit trecerea salicilatului n form nedisociat. %alicilaii reali"ea" concentraii ma'ime plasmatice la <= de minute de la administrare. Alimentele pre"ente n stomac diminu absorbia salicilailor. Absorbia rectal este mai lent, incomplet i uneori inconsistent. Acidul salicilic i salicilatul de metil se absorb bine de pe tegumente. Transport i distribuie /a concentraiile obinuite, salicilaii se leag reversibil n proporie de G=+A=> de proteinele plasmatice. n hipoalbuminemie hepatite cronice, poliartrita cronic evolutiv! i n insuficiena renal acut, capacitatea de legare a salicilailor de ctre albumine este redus. %alicilaii intr n competiie pentru legare cu alte medicamente acide, acidul uric, bilirubina i hormonii tiroidieni. /a do"e mici, Bd volum de distribuie! este de 2?= mlN6g i corespunde apei e'tracelulare. /a do"e mari crete fracia liber i Bd, pn la 1== mlN6g. %alicilaii se distribuie n cele mai multe esuturi e'tracelular. ,rec lent bariera hematoencefalic prin difu"iune pasiv. Prin transport activ sunt transferai din lichidul cefalorahidian prin ple'urile coroide din nou n snge. %trbat bariera materno+placentar. Acido"a favori"ea" trecerea salicilailor n esuturi mai ales n creier!. ntruct la do"e mari epurarea salicilatului se face dup o cinetic Eichaelis+ Eenten, tD al salicilailor n plasm pre"int creteri disproporionate n funcie de do". Astfel la do"e mici =,:+=,< g!, tD este de )+: ore, la do"e antiinflamatoare a@unge la 2) ore, iar la do"e mari sau n into'icaii pn la 21+:= ore.

Metabolizare %alicilatul de sodiu, salicilatul de metil, acidul acetilsalicilic sunt hidroli"ai la acid salicilic. Acidul salicilic este biotransformat n numeroase esuturi, dar mai ales n ficat, dup o cinetic saturabil. %e formea" compui de o'idare i con@ugai. Eliminare *alea principal de eliminare este cea renal. %alicilatul liber este ultrafiltrat i n funcie de p3+ul urinar o cantitate variabil este reabsorbit. Astfel n urina alcalin se elimin peste :=> din salicilatul liber, iar n cea acid proporia fraciei libere eliminate, poate fi doar de )>. Cata mare a filtratului glomerular scade reabsorbia tubular. *on@ugaii cu glicocolul i acidul glicuronic se elimin att prin ultrafiltrare ct i prin secreie tubular, dar reabsorbia este nesemnificativ, neinfluenat de p3. Probenecidul inhib secreia salicilailor, iar glucocorticoi"ii o cresc. E$ec#e'e sa'ici'ai'%r Analgezia %alicilaii au efecte pe dureri de intensitate redus n artralgii, mialgii, cefalee, mai puin n dureri viscerale. Ftili"area de lung durat nu produce toleran i addicie i sunt mai puin to'ici ca i opiaceele. &fectul analge"ic este preponderent periferic, dar ar putea fi i efecte directe pe %$*. Efecte antipiretice. %alicilaii scad temperatura corporal crescut, dar nu modific valorile normale. Efecte respiratorii. %timulea" respiraia direct i indirect. /a do"e terapeutice cresc consumul de 7) i producia *7), mai ales n muchiul scheletic, ca re"ultat al decuplrii fosforilrii o'idative. *7) crescut stimulea" respiraia8 se echilibrea" valorile *7) i astfel P*7) plasmatic nu se schimb. %alicilaii stimulea" direct centrul respirator din bulb cu hiperventilaie. %timularea iniial a respiraiei se caracteri"ea" mai ales prin creterea amplitudinii i mai puin a frecvenei. &ste fa"a de alcalo" respiratorie. /a copii aceast etap poate trece neobservat. Dac rspunsul la *7) este deprimat prin administrarea de barbiturice sau opiacee, salicilaii cresc marcat P*7) plasmatic i se produce acido" respiratorie. 3iperventilaia apare la concentraii plasmatice ale salicilailor de :1= gN2 ml, iar hiperpneea marcat este evident la 1== gN2 ml. /a do"e foarte mari i la e'punere prelungit are loc deprimarea centrului respirator, cu parali"ia respiraiei. Efecte pe balana acido-bazic i pe electrolii Alcalo"a respiratorie iniial este compensat renal prin e'creia crescut de bicarbonat, acompaniat de eliminarea de $aL i 9L. n acest fel p3+ul se apropie de valorile iniiale stadiul de alcalo" respiratorie compensat!. %tadiile urmtoare apar la do"e to'ice i la copii. Efecte renale. Pot determina retenie de sodiu i ap. &fectele pe eliminarea de acid uric sunt dependente de do"8 scad eliminarea la do"e mici i au efect urico"uric numai la do"e mari, apropiate de cele to'ice. E$ec#e a verse 7dat cu creterea do"elor, efectele farmacologice sunt e'agerate, detrimentale pentru organism. /a do"e to'ice cresc temperatura corporal, transpiraia8 apare deshidratarea. %timularea respiraiei este urmat de efecte deprimante centrale, chiar apnee. %alicilaii la do"e mari au aciune vasodilatatoare. Pot crete volumul circulator.

Pot declana insuficien cardiac congestiv iar la pacienii vrstnici edem pulmonar acut necardiogen. %alicilaii au efect ulcerigen pe mucoasa tractului digestiv. %unt hepatoto'ici i nefroto'ici. Afectea" hemosta"a. Fneori produc uoar hemoli". %alicilaii au multiple efecte nedorite pe sistemul nervos central, ncadrabile n aa+ numitul sa'icism. %e observ cefalee, tulburri de au" cu tinnitus, tulburri de vedere, confu"ie mental, greuri, vrsturi, oca"ional diaree, sete, transpiraii. %alicilaii au efecte metabolice multiple. /a do"e apropiate de cele to'ice negativea" balana a"otat. Ceduc lipogene"a i inhib lipoli"a adrenergic. Produc hiperglicemie i glico"urie. Pot crete secreia de glucocorticoi"i. n sarcin pot prelungi gestaia i ntr"ia travaliul i au risc hemoragipar. Ar reduce greutatea ftului la natere i pot determina nchiderea canalului arterial in utero. Princi"ii e "revenire a $ec#e'%r a verse a'e AINS administrarea mpreun cu blocani ai secreiei gastrice inhibitori ai pompei de protoni, antihistaminice 3), protectoare ale mucoasei gastrice!8 administrarea mpreun cu derivai si prostaglandinelor diclofenac cu misoprostol!8 cuplarea cu grupri funcionale care cedea" radicalii protectori, $7 i 3)%. In#%;icaia ac!#+ c! sa'ici'ai (ravitatea into'icaiei acute cu salicilai depinde de do". $u e'ist antidot specific. ,ratamentul const n ndeprtarea to'icului prin crbune activat i n al doilea rnd prin lava@ gastric. %e corectea" de"echilibrele hidroelectrolitic i acido+ba"ic. %e susin funciile vitale. %e monitori"ea" concentraiile plasmatice de salicilat. 3emodiali"a i hemoperfu"ia pot avea efecte remarcabile. *u toat terapia eroic, decesele survin destul de frecvent, la do"e variabile. %uprado"rile cu 2=+:= g pot fi fatale, dar s+a supravieuit dup do"e mult mai mari. /a copil s+au observat decese dup ingerarea a 0 m/ salicilat de metil. In#eraci!ni me icamen#%ase. %alicilaii cresc riscul hemoragic n asociere cu anticoagulantele i antiagregantele plachetare. Ceduc efectul diuretic al spironolactonei. Pot dislocui alte medicamente de pe albuminele plasmatice. C%n#rain icaii hipersensibilitate la salicilai, boal ulceroas activ i boli inflamatorii intestinale, hepatopatii grave, diate"e hemoragice, pruden n sarcin CLASIFICAREA SALICILA.ILOR /a o abordare sumar se disting derivai neacetilai i acetilai ai acidului salicilic. Derivaii neacetilai inhib reversibil, competitiv, neselectiv, dar slab cicloo'igena"a. Activitatea antiinflamatorie s+ar produce i prin alte efecte, chiar pe *75, cum ar fi blocarea e'presiei genice pe promoterul genei en"imei. #n vitro, la concentraii mari, inhib efectele $-6., factor de transcriere pentru cito6inele proinflamatoare. %alicilaii reduc biosinte"a de anticorpi, antagoni"ea" efectele

antigenelor pe eliberarea de histamin, menin permeabilitatea capilar i au efecte trofice pe esutul con@unctiv. Derivaii acetilai au efecte substaniale, ireversibile pe biosinte"a derivailor de acid arahidonic Fn grup particular de derivai cu efecte antiinflamatoare n afeciunile intestinale este cel al acidului 1 amino+salicilic. Eesala"ina este repre"entantul utili"at ca atare sau ca promedicament sulfasala"ina, olsala"ina i balsala"ida! n tratamentul rectocolitei hemoragice, a bolii *rohn, a bolii diverticulare. ,otodat mesala"ina are efect preventiv antineopla"ic la nivelul tractului digestiv. SALICILA.I NEACETILA.I Aci sa'ici'ic Sa'ici'a# e me#i' Acidul salicilic i salicilatul de metil se utili"ea" e'clusiv e'tern n reumatologie i dermatologie. Sa'ici'a# e s% i! Sa'sa'a# (sa'ici'sa'ici'a#) %alicilatul de sodiu i salsalat au proprieti antiinflamatoare semnificative, dar sunt mai puin active ca analge"ice, comparativ cu aspirina. Di$'!nisa' este un analog fluorurat al acidului salicilic. Absorbia digestiv este aproape complet. *oncentraia ma'im plasmatic se observ la )+: ore. ,2N) varia" ntre 1+)= ore, n funcie de do". %e metaboli"ea" prin con@ugare, fr a se scinda la acid salicilic. %e e'cret n lapte. Diflunisal inhib competitiv cicloo'igena"a. Are efecte analge"ice i antiinflamatoare de 0+1 ori mai puternice ca i aspirina, dar efectele antipiretice sunt mai reduse, ca i inhibiia agregrii plachetare. %e remarc prin analge"ia eficient n metasta"ele osoase i n durerile consecutive chirurgiei dentare. %e folosete p.o. 1==+2=== mgN"i n ) pri"e i ca unguent oral )>.

Acid salicilic

Acid acetilsalicilic

,riflusal

3,. metabolit triflusal !

SALICILA.I ACETILA.I 2. ACID ACETILSALICILIC (As"irina) Acidul acetilsalicilic este cel mai utili"at medicament din clasa salicilailor i se distinge prin particulariti nete fa de derivaii neacetilai. Aspirina are proprieti

antipiretice, analge"ice, antiinflamatoare i este etalonul standard ca medicament antiplachetar. Mecanism e aci!ne Aspirina are capacitatea de acetilare ireversibil a unor proteine, hormoni, a hemoglobinei i chiar a AD$. %tabili"ea" proteinele prin legarea de grupul O al li"inei. &fectele farmacologice ale aspirinei se produc prin blocarea biosinte"ei derivailor acidului arahidonic prin inhibiia prin acetilare ireversibil, relativ neselectiv a celor dou cicloo'igena"e. De subliniat, n contrast, efectul nesemnificativ al salicilatului pe activitatea *75. Aspirina acetilea" serina din centrul activ al *752 i mpiedec eficient legarea acidului arahidonic. Asupra *75 ), efectul este diferit. Acetilarea serinei omoloage blochea" activitatea de tip cicloo'igena" i producerea de prostaglandine i trombo'an, dar *75 ) acetilat sinteti"ea" mpreun cu 1 lipo'igena"a, 21+epi+lipo'ina A0, derivat recent pus n eviden, cu proprieti antiinflamatoare remarcabile. Prin inducerea acestei lipo'ine, aspirina se deosebete net de celelalte A#$%. Dei inhib producerea acut a tuturor prostanoi"ilor trombo'ani, prostaglandine i prostaciclin!, aspirina la do"e mici are activitate selectiv asupra nivelului de trombo'an A) ,'A)!, principala molecul cu proprieti trombotice, agregante plachetare. ,'A) este produs prin *75 2 de trombocite, celule difereniate final, incapabile de sinte" proteic. Acut, aspirina are efect parial asupra formrii ,'A) prin *752, dar administrat continuu, cumulativ, blochea" complet producerea ,'A). #nhibiia ireversibil a en"imei, necesit biosinte"a de novo a *75 2, de ctre trombocite noi, neafectate de aspirin. n acest fel efectul aspirinei este determinat de durata de via a trombocitelor, de G+2) "ile i se menine cu do"e "ilnice de cel puin := mg obinuit ntre ?1+:)1 mg!. /a aceste do"e, aspirina blochea" i biosinte"a prostaciclinei P(#)!, prostaglandina antiagregant, antitrombotic. *onsecinele defavorabile pe P(#) sunt limitate prin producerea continu a P(#) n endoteliile capilare, cu divi"iuni celulare active. n plus aspirina, dup administrare oral, inactivea" plachetele n circulaia port, presistemic, este inactivat n ficat, iar acidul salicilic eliberat n circulaia general nu este activ pe cicloo'igena" i nu intervine pe biosinte"a P(#) din endotelii. Farmac%cine#ic+ Administrat pe cale oral, aspirina se absoabe similar salicilailor. &ste hidroli"at la salicilat n ficat, alte esuturi, plasm, eritrocite. Dup o do" oral de <1= mg, la := minute de la administrare, n plasm aspirina repre"int doar )?> din totalul concentraiei de salicilat. /a do"e terapeutice, concentraiile de acetilsalicilic n plasm depesc rar )=PgN2 ml. Eonitori"area se face de fapt prin urmrirea concentraiei salicilatului. n plasm aspirina are tD de 21 minute i un clearance de A,: mlN6gN2 minut. Acidul acetilsalicilic se leag ireversibil de albumine apro' 1=>!. &tapele farmacocinetice ulterioare pentru aspirin sunt similare cu ale acidului salicilic. &'ist preparate farmaceutice pentru administrare rectal i pentru in@ectare i.v. E$ec#e $armac%'%&ice. &fectele aspirinei depind de do". &fectul antitrombotic se manifest la do"e "ilnice de 2== ?1+:)1! mg. Pentru analge"ie i pentru scderea febrei se indic :)1+2=== mg po. &fectele antiinflamatorii sunt evidente la do"e de :+0 gN"i. Do"a "ilnic ma'im recomandat la adult i la copilul peste 2) ani este 0 g.

In icaii #era"e!#ice Aspirina constituie tratamentul de ba" n profila'ia primar i secundar a complicaiilor trombotice arteriale ale aterosclero"ei. &ste eficace n prevenirea infarctului miocardic acut i a accidentelor vasculare cerebrale ischemice. %e poate administra ca analge"ic i antiinflamator n patologia reumatismal, dar n tratamentul cronic mai ales, e'ist alternativ, antiinflamatoare mai bine suportate. Aspirina se administrea" mai rar ca antipiretic. /a copil, n viro"e este contraindicat, fiind incriminat n declanarea sindromului CeKe. Aspirina se folosete mpreun cu medicaia clasic n fa"a acut a sindromului 9aQasa6i. %+a sugerat utili"area aspirinei pentru prevenirea eclampsiei, a pre+eclampsiei i a avortului din sindromul antifosfolipidic. De asemenea pentru prevenirea avortului habitual de cau"e necunoscute. Ftili"area n cursul sarcinii este privit cu mari re"erve, cele mai multe surse bibliografice recomand reinere. Ftili"area cronic a aspirinei ar reduce riscul producerii unor cancere colon! i ar preveni formarea cataractei. E$ec#e a verse Eenionate la salicilai, efectele adverse ale aspirinei sunt numeroase i uneori redutabile. Aspirina a dat chiar numele idiosincra"iei la A#$% hipersensibilitate la aspirin!. &fectele pe mucoasa digestiv, mai ales gastric, sunt frecvente, dependente de do", dar apar chiar i la do"ele mici, antiagregante. /a copii, n viro"ele febrile, aspirina produce sindromul CeKe. =. TRIFL(SAL AflenR+ caps :== mg, Platro'R+ caps :== mg! Derivat fluorurat de acid acetilsalicilic, triflusal este un inhibitor al agregrii plachetare. %e indic n profila'ia trombo"elor arteriale, :==+<== mgN"i, la mese. Are efecte iritante pe mucoasa gastric, este hepatoto'ic i poate favori"a apariia hemoragiilor. II. FENAMA.I -enamaii, grup omogen de medicamente, sunt derivai ai aci"ilor anilincarbo'ilici a cror activitate ns nu pre"int avanta@e terapeutice fa de celelalte A#$%. %e administrea" mai ales pentru efectul analge"ic pe durate scurte. &fectul advers cel mai frecvent menionat este diareea. %e observ, de asemenea, hipersensibili"are similar altor A#$%, creterea transamina"elor hepatice, rar anemie hemolitic autoimun. %e contraindic la gravide i copii. ACID(L MEFENAMIC BidanR, cpr. filmate 1== mg! se administrea" oral ca analge"ic n do"e de =,1 g de : ori pe "i n dureri postoperatorii i dismenoree. ACID(L FL(FENAMIC este mai activ ca precedentul, cu propieti antiinflamatoare apropiate de ale fenilbuta"onei. %e utili"ea" ca analge"ic n dureri postoperatorii i ca antiinflamator n poliartrita reumatoid i n tromboflebit. Dintre esterii acidului flufenamic, e#%$enama#!' CheumonR! se pre"int sub form de soluie in@ectabil 1== mgN 2 ml, f a ) ml i crem 2== mgNg. III. DERI,A.I DE ACID FENILACETIC 2. DICLOFENAC &ste unul dintre cele mai utili"ate A#$% n &uropa. Are proprieti analge"ice, antiinflamatoare i antipiretice. &ste echivalent cu indometacina ca analge"ic i antipiretic, dar este superior ca antiinflamator fa de indometacin i napro'en.

Diclofenac acionea" relativ selectiv pe *75 ). Pe lng aceasta reduce concentraia intracelular a acidului arahidonic. Farmac%cine#ic+ Diclofenac se administrea" ca atare, sub form de sruri de sodiu i potasiu i cuplat cu epolamina. %e indic pe cale oral, rectal, im, iv, cutanat, n sacul con@unctival. Administrat pe cale oral se absoarbe rapid i aproape complet, dar are efect al primului pasa@ hepatic de 1=>. Eetaboliii produi pe cale o'idativ sunt con@ugai cu acid glucuronic i acid sulfuric i se elimin pe cale urinar <1>! i biliar :1>!. Diclofenac trece n esuturi, persist n lichidul sinovial, trece prin placent, se elimin parial prin lapte. ,2N) este 2+) ore. In icaii #era"e!#ice %e folosete ca antiinflamator i analge"ic i rar ca antipiretic. %e indic n poliartrita reumatoid, n osteoartrit, spondilit an6ilopoietic, inflamaii periarticulare bursite, tenosinovite, ente"ite!, contu"ii, ane'ite i dismenoree primar, dureri postoperatorii, colic renal, migren. Pe cale oral do"e iniiale de ?1+)== mg, apoi 1=+ 21= mgN"i. #v. ma'imum ?1 mgN"i, cu durata ma'im a terapiei de ) "ile. /ocal pe tegumente, diclofenac se aplic ca soluie, gel, crem, unguent i spum n inflamaii locale. n oftalmologie se folosete mai ales n chirurgia cataractei i chirurgia refractar, dar i n 6eratita actinic. E$ec#e a verse Apar la apro'imativ )=> dintre cei tratai i necesit oprirea tratamentului la )>. Pe prim plan sunt efectele pe mucoasa tractului digestiv i cele hepatice. Dei rare, acestea din urm pot evolua fatal. Diclofenacul determin de asemenea, reacii de idiosincra"ie la A#$%, reacii alergice cutanate, disfuncii renale i cardiovasculare, risc hemoragic. /a aplicare local i parenteral fenomene de iritare. Diclofenac se asocia" cu misoprostol Arthrotec ?1+ diclofenac ?1 mg i misoprostol )== micrograme! pentru atenuarea efectelor nocive pe mucoasa gastric. De asemenea se asocia" pentru completarea spectrului terapeutic cu paracetamol, orfenadrin i vitamine. In#eraci!ni me icamen#%ase Diclofenac crete concentraia plasmatic a litiului. *iclosporina i triamterena augmentea" to'icitatea renal. Eisoprostol atenuea" efectul proulcerigen al diclofenacului, ca i inhibitorii pompei de protoni. *ontraindicaii hipersensibili"are la diclofenac, astm bronic, risc hemoragic, boal ulceroas, sarcin, alptare pruden la copii, porfirie =. ACECLOFENAC AfamilR, cpr.film.=,2g! %e administrea" ) ' 2== mgN"i, po n osteoartrit, poliartrit reumatoid, spondilit an6ilopoietic i inflamaii ale prilor moi. >. NEPAFENAC $evanacR, suspensie 2 mgN2 ml i : mgN 2 ml, flac 1 ml!. &ste promedicament pentru amfenac. Ftili"are relativ frecvent n oftalmologie, suspensie aplicat topic n chirurgia refractar ocular i dup interveniile pentru cataract.

4. BROMFENAC Sello'R, sol oftalmic =,A mgN2 ml, picturi! Analog de amfenac. #ndicaii similare cu ale nepafenac. I,. DERI,A.I DE ACIZI /ETEROARILACETICI DERI,A.I DE ACID INDOLACETIC 2. INDOMETACINA #ntrodus n terapie n 2A<:, indometacina este unul dintre cele mai eficace A#$%. ,o'icitatea e'primat i limitea" ns considerabil arealul terapeutic. Mecanism e aci!ne. #ndometacina are efecte inhibitorii neselective pe *75, mai e'primate ca aspirina. ,otodat deprim migrarea leucocitar i are efect vasoconstrictor independent de aciunea pe *75. Farmac%cine#ic+. Absorbia gastro+intestinal este rapid i aproape complet8 cu biodisponibilitate de AG>. Alimentele ntr"ie absorbia. Cectal se absoarbe apro'imativ G=>. n plasm se leag A=> de proteinele plasmatice. Ptrunde n articulaii, dar reali"ea" concentraii reduse n lichidul cefalo+rahidian. #ndometacina este metaboli"at hepatic la compui inactivi. 7 parte se elimin prin bil i intr n circuit enterohepatic. *ea mai mare parte a metaboliilor se elimin renal, parial prin secreie tubular. *i de administrare: oral, rectal, iv, cutanat, n sacul con@unctival (#i'iz+ri #era"e!#ice. #ndometacina are intense efecte antipiretice, analge"ice i antiinflamatoare. Din cau"a importantelor efecte adverse, nu este utili"at ca antipiretic, cu e'cepia febrei din boala 3odg6in, refractar la alte antitermice. &fecte analge"ice i antiinflamatoare bune n osteoartrit i spondilita an6ilopoietic. n poliartrita reumatoid este mai puin eficace ca i salicilaii. #n aceste tratamente de durat, indometacina se indic pe cale oral sau rectal, de )+: ori pe "i, pn la 21= mgN"i. &fectele adverse ar fi dependente i de ritmurile biologice, astfel c indometacina se administrea" seara 2== mg, intrarectal sau po, cu eventual completare a do"ei peste "i. #ndometacina este deosebit de eficace n atacul acut de gut ca antiinflamator i substituie n cele mai multe ca"uri colchicina. $u este ns urico"uric. %e folosete i n inflamaii acute e'traarticulare bursite, tenosinovite, ente"ite!, n entorse, contu"ii ale esuturilor moi, ntinderi i rupturi musculare, n pericardite i pleurite, mai rar n dureri postoperatorii. Prin efectul antiinflamator intervine pe arcul efector al rspunsului imun cu re"ultate bune n unele vasculite, n glomerulonefrite i n sindromul nefrotic. Prin blocarea biosinte"ei prostaglandinelor are efecte remarcabile n sindromul .artter, dar terapia de durat este nsoit de semnificative efecte adverse. Pe ba"a aceluiai mecanism, se folosete la nou nscut pentru nchiderea canalului arterial. #ndometacina este util ca ad@uvant n diabetul insipid. Dei eficace i testat ca tocolitic, indometacina are un raport beneficiuNrisc defavorabil n aceast situaie i nu este recomandat. n schimb este util n polihidramnios. #ndometacina a fost eficece n sindromul %Qeet dermato"a neutrofil acut febril!. #ndometacina poate fi utili"at n profila'ia osificrilor heterotopice dup artroplastii. *a i alte A#$%, indometacina se administrea" topic n inflamaii oculare i n chirurgia cataractei. n sindromul postlaminectomie, pe cale epidural, indometacina reduce durerea.

E$ec#e a verse. Din pcate, efectele adverse ale indometacinei se e'tind pe ntregul registru observat la A#$%. #ncidena i gravitatea depind de do" i de durat. Apar la 2=+1=> dintre pacieni, iar 2=+)=> ntrerup tratamentul. *a i alte A#$%, indometacina poate produce idiosincra"ia caracteristic, ncruciat cu aspirina. n sfera digestiv se observ greuri, vrsturi, anore'ie, dureri abdominale, ulceraii i stricturi, uneori cu hemoragii i perforaii ce pot fi locali"ate pe oricare segment al tractului digestiv. ,ulburrile de tran"it se manifest prin diaree, neobinuit prin constipaie. Car survin hepatite, cu evoluie posibil nefast i pancreatit. #ndometacina poate altera parametrii funcionali renali. A fost observat necro"a papilar. De asemenea, indometacina reine sodiu i ap, crete valorile tensionale, produce vasoconstricie, inclusiv pe coronare. Ceaciile cutanate se manifest prin erupii urticariene. Fn efect particular la utili"area cronic este cefaleea frontal sever )=+1=>!. Pe sistemul nervos central: verti@, ameeli, confu"ie, depresie, uneori cu tendin la suicid, reacii psihotice, idei delirante, halucinaii. /a nivelul ochiului, tulburri de vedere, dureri orbitare iar la tratamentul de durat opaciti corneene i modicri retiniene. In#eraci!ni me icamen#%ase Eodific puin concentraia seric a cumarinicelor, dar potenea" efectul lor anticoagulant. Antagoni"ea" efectul diuretic i antihipertensiv al diureticelor de ans i tia"idice. Ceduce efectul antihipertensiv al inhibitorilor en"imei de conversie i al beta+ blocantelor. *rete concentraia seric a litiului. C%n#rain icaii idiosincra"ia la A#$% astm bronic, polipo" na"al, edem angioneurotic!, boala ulceroas, afeciuni inflamatorii intestinale, psiho"e, epilepsie, hepatopatii, afeciuni renale, sarcin, alptare =. ACEMETACINA (CantudilR+ caps. =,=<g8 caps. cu eliberare prelungit =,=Ag!. &ste esterul glicolic al indometacinei. Acionea" ca atare i prin biotransformare n indometacin. %e indic n artrita reumatoid, osteoartrit, lumbago, dureri postoperatorii. Do"e u"uale po: 2)=+2G= mgN"i. >. S(LINDAC %ulindac este derivat de acid indenacetic. &ste promedicament, transformat n ficat n sulfur+compusul activ. %e administrea" pe cale oral i rectal la mese, n do"e de 21=+)== mgN"i. Absorbie oral bun. Eetaboli"at la sulfon i sulfur activ pe biosinte"a prostaglandinelor. #ndicat n artrita reumatoid, osteoartrit, spondilit an6ilopoietic i n inflamaii acute i atac de gut pe durat scurt ? "ile!. %ulindac are efecte antineopla"ice i poate determina regresia polipilor din adenomato"a familial, dar nu se substituie terapiei eseniale chirurgicale. &fectele adverse sunt comune A#$%, cu o frecven mai redus pe tractul digestiv, dar cu un potenial hepatopto'ic mai e'primat.

4. TOLMETINA &ste un derivat pirolacetic mai puin utili"at. Are efecte analge"ice, antiinflamatoare. $u este eficace ca antigutos. Dup o singur do" oral poate fi depistat n lichidul sinovial la ) ore i persist pn la G ore. #ndicat n poliartrita reumatoid, artrita reumatoid @uvenil. A fost ncercat i n spondilita an6ilopoietic. /a do"e de )==+<== mg po. de : ori pe "i, are efect echivalent cu do"ele moderate de aspirin. Do"a "ilnic ma'im recomandat po. este 2,G g, divi"at. %e ia la mese, eventual cu lapte i alcaline, care reduc ns tma' i biodisponibilitatea. &fectele adverse apar cu o inciden de )1+0=>, se manifest mai ales pe tractul digestiv 21>, inclusiv ulcere!. De asemenea, sunt pre"ente efecte pe sistemul nervos, ca i la aspirin i indometacin, dar mai reduse. Car purpur trombocitopenic. 1+2=> dintre cei tratai opresc tratamentul. 5. ETODOLAC &todolac este un derivat de acid piranoindolacetic cu o anumit selectivitate pentru *75). Are activiti analge"ice i antiinflamatoare i inhib agregarea plachetar. %e administrea" po., ca mi'tur racemic. &nantiomerii nu sunt convertii ntre ei n organism. Absorbia este rapid cu tma' la 2or i biodisponibilitate aproape de 2==>. &todolac se indic n osteoartrit, poliartrita reumatoid, dureri moderate, dureri postoperatorii. Do"ele u"uale de )==+0== mg po. au efecte timp de <+G ore. %e pot repeta de :+0 ori pe "i. &fecte adverse pe tractul digestiv relativ reduse, cu reacii adverse pe sistemul nervos central i erupii cutanate. n tratamentul de durat, 1> din pacieni ntrerup administrarea. &ste condiionat n do"e de )== mg i :== mg, ca i comprimate filmate &tolR! i capsule -ebretR!. Preparatele retard se administrea" odat pe "i. ,. DERI,A.I DE ACIZI CARBO<I/ETEROCICLICI 2. ?ETOROLAC &ste un derivat carbo'ilic de piroli"in cu adminsitrare i.v., i.m., p.o. i n sacul con@unctival ca derivat de trometamol. %e remarc prin activitatea analge"ic intens i prin efecte antiinflamatorii moderate. Potenialul to'ic este e'primat, astfel c medicamentul se indic pe durat scurt pentru durerile postoperatorii. 9etorolac reduce necesarul de opiacee n aceste condiii cu )1 ; 1= >. ,ratamentul parenteral nu va depi ) "ile iar durata ma'im 1 "ile. Do"ele tipice sunt := ; <= mg i.m., 21 ; := mg i.v i 2= ; )= mg p.o. n acest fel se evit potenialele efecte adverse caracteristice A#$%. Eedicamentul poate fi administrat local n sacul con@unctival, n con@unctivita alergic se"onier i postoperator n chirurgia cataractei i a corneei. Preparate. 9etanovR8 9etorolR cpr. film. 2= mg i sol. in@. := mgN 2 ml, f 2 ml!. ,I. DERI,A.I DE ACID PROPIONIC (rup bine repre"entat de A#$%. &fecte bune ca antipiretice i analge"ice i ca antiinflamatoare. ,o'icitatea este mai redus ca i a aspirinei i a indometacinei. Eai scumpe ca i aspirina. %e administrea" mai ales oral, dar i parenteral i e'tern. Absorbia oral bun i rapid. Penetrea" n esuturi, reali"ea" concentraii terapeutice n lichidul sinovial. /egare masiv de proteinele plasmatice. %e metaboli"ea" la derivai hidro'ilai, con@ugai apoi i eliminai renal. #ndicaii terapeutice largi. #buprofena a fost primul derivat de acid propionic utili"at iar napro'ena pare a fi cel mai acceptat de ctre pacieni.

2. IB(PROFENA #buprofena este un A#$% mult utili"at ca medicament eliberat fr prescripie medical 7,*!. *a antipiretic este eficace la adult i copil. n afeciunile reumatismale cronice osteoartrit, poliartrit reumatoid, spondilartrit an6ilopoietic! se folosesc do"e de G==+2)== mgN"i po., divi"ate. %e poate administra pn la )0== mgN"i. #buprofena este util n inflamaiile e'traarticulare, n bursite, tenosinovite, ente"ite, n entorse, contu"ii, dureri postoperatorii, dismenoree. *alea oral este de departe cea mai frecvent abordat, dar se recurge i la cile rectal, iv., e'tern i topic n sacul con@unctival. #v. se indic pentru nchiderea postpartum a canalului arterial. &fectele adverse sunt comune A#$%. Eanifestrile digestive sunt mai puin frecvente i severe fa de alte antiinflamatoare. n utili"are cronic poate crete riscul de infarct miocardic. #nteracionea" cu anticoagulantele orale, de obicei fr consecine terapeutice. Antagoni"ea" efectele antiagregant i antiinflamator ale aspirinei. #buprofena se asocia" cu decongestante na"ale pseudoefedrina!, cu antihistaminice, cu o'icodon i hidrocodon. =. NAPRO<ENA. %e remarc prin t2N) mai lung dect la ali derivai de acid propionic. &ste derivatul din aceast clas cu cel mai larg spectru al indicaiilor terapeutice. Acionea" profilactic n migren. %e indic n particular n febra din neoplasme. &fectele nedorite pe tractul digestiv sunt mai frecvente i mai severe ca i la ibuprofen. n schimb, napro'ena este unul dintre puinele A#$% ce reduce 2=>!, riscul de infarct miocardic. %e utili"ea" po, n do"e de 1==+2=== mgN"i n dou pri"e. %e poate asocia cu pseudoefedrin, sumatriptan, lansopra"ol, misoprostol. >. ?ETOPROFENA Pe lng inhibiia central i periferic a *75, 6etoprofena blochea" $7+ sinteta"a, crete concentraiile serice ale beta+endorfinei, dar le reduce pe cele ale substanei P. #nteraciunea cu sistemul serotoninergic n modularea durerii confer un plus de activitate antialgic fa de alte A#$%. n afeciunile reumatismale cronice i n cele acute, efectele sunt de obicei mai rapide i mai intense dect la ibuprofen i diclofenac. 9etoprofena a fost utili"at i pentru prevenirea osteopeniei i a calcificrilor ectopice n chirurgia ortopedic. %e administrea" 21=+:== mgN"i po. 9etoprofena are influen mai redus asupra efectelor antihipertensive ale diureticelor, beta+blocantelor i inhibitorilor en"imei de conversie. 4. FL(RBIPROFENA &ste folosit ca analge"ic i antiinflamator local n do"e de G,?1 mg n comprimate pentru supt, granule, pastile %trepfenR, granule n pliculee8 G1= mg granule conin G,?1 mg flurbiprofen!. (ranulele se administrea" oral, nghiindu+se dup di"olvarea n cavitatea bucal. De asemenea, se aplic local n chirurgia cataractei i a corneei. 5. PRANOPROFENA PranoflogR, sol. oftalmic 2 mgN2 ml! are indicaii oftalmologice similare. ,II. S(LFONANILIDE 2. NIMES(LIDA $imesulida este un A#$% cu caracter acid slab p9a <,1! conferit de gruparea sulfonanilid. Are activitate selectiv pe *75 ). %e administrea" obinuit pe cale oral

i are o absorbie bun i rapid neinfluenat de alimentaie. %e leag masiv de proteinele plasmatice i se metaboli"ea" la 0;73 nimesulid con@ugat ulterior. Eetaboliii se elimin pe cale renal. $imesulida are activitate analge"ic rapid i eficient. Acionnd selectiv pe *75 ) nu modific agregarea plachetar i are efecte nocive pe mucoasa digestiv mai reduse ca alte A#$%. &fectul advers stigmati"ant este hepatoto'icitatea. #ncidena acesteia este imprecis cunoscut, dar n ca"uri rare evoluia este fulminant i impune transplant de ficat i, din pcate, poate avea final fatal. *omitetul pentru produse medicamentoase umane *3EP! al &E&A a reevaluat n ):.=<.)=22 statutul nimesulidei i a constatat c medicamentul are n continuare un raport beneficiuNrisc favorabil, dar se impun precauii. Astfel, nimesulida este considerat un analge"ic de linia a )+a, cu indicaii limitate la durerea acut i la dismenoreea primar cu do"e "ilnice ma'ime de ) ' 2== mg i cu durata ma'im a tratamentului de 21 "ile. Administrarea medicamentului impune evaluarea complet anamnestic, clinic i biologic a profilului de risc al pacientului. %e contraindic la alcoolici i la cei cu hepatopatii evidente. n cursul terapiei se monitori"ea" transamina"ele serice. Preparatele generice conin 2== mg pe comprimat. AponilR, *ontralR, /emesilR i $iseR sunt condiionate ca i comprimate 2== mg. R Aulin , $imesilR i %ulidamolR se pre"int ca i comprimate =,2 g i suspensie oral 2== mg n plicuri de ) g. ,III. ACIZI ENOLICI A. DERI,A.I DE PIRAZOLON0 Pira"olonele au efecte analge"ice i antipiretice moderate, efecte antiinflamatorii reduse, dar sunt lipsite de aciune urico"uric. %pre deosebire de celelalte A#$%, nu produc le"iuni gastrointestinale. Dintre efectele adverse se remarc cele pe mduva hematogen cu agranulocito" i posibile efecte cancerigene, motiv pentru care au fost retrase din numeroase ri. 2. FENAZONA antipirin, analge"in! Pe lng efectele analge"ice i antipiretice, fena"ona are proprieti aneste"ice locale i este un hemostatic capilar. Administrarea pe cale oral a fost abandonat. %e utili"ea" e'tern soluii 1 >, mai ales n conductul auricular, n asociere cu aneste"ice locale 7tipa'R, 7tirela'R!. -ena"ona se metaboli"ea" prin sistemul *SP 01= la 0 ; hidro'i+aminofena"on, metabolit folosit mult timp ca indicator al induciei en"imatice prin medicamente. =. AMINOFENAZONA a fost retras din toate rile ca urmare a agranulocito"ei inciden =,2 ; G,<>!. >. PROPIFENAZONA se indic p.o. n do"e de :== mg, frecvent asociat cu paracetamol i cafein saridon, trinell!. 4. METAMIZOL dipiron, noraminofena"on! %inteti"at n 2A)= i lansat n 2A)), metami"ol a fost ani n ir medicamentul analge"ic i antipiretic e'tensiv utili"at fr prescripie medical. Eetami"ol nu are efecte antiinflamatoare i urico"urice, are uoare efecte antispastice. Ftili"at ca antialgic pe cale oral 1== mg, metami"ol reduce durerea cu 1=>, la ?=> dintre pacienii cu dureri postoperatorii, colici i migren, fiind echivalent cu 0== mg ibuprofen. Pe cale i.v. ),1 g metami"ol este echivalent cu 2== mg tramadol. %e administrea" pe cale oral i intrarectal ca sare sodic i i.m. i i.v. ca metansulfonat hidrosolubil. Eetami"ol are

efecte adverse nesemnificative pe mucoasele digestive. Produce ns reacii de hipersensibilitate respiratorie ca i alte A#$%, reacii alergice cutanate, creterea valorilor tensiunii arteriale, alterarea funciei renale, oligohidramnios. De temut sunt leucopenia i agranulocito"a, metami"ol fiind e'clus ncepnd cu 2A?0 din F.%.A, F9, Australia, Taponia, #ran, unele ri europene. Cmne ns larg utili"at fr prescripie medical n rile n curs de de"voltare, n Cusia, #ndia, #srael, &gipt, Ee'ic, .ra"ilia, Polonia, Eacedonia. %e eliberea" numai cu prescripie medical n (ermania, #talia, Fngaria, Argentina. ncepnd cu =2.=0.)=22, i n Comnia metami"ol se eliberea" numai pe ba" de prescripie medical. #ncidena agranulocito"ei constituie de fapt un subiect controversat, valorile constatate fiind ntre =,) ; )N2.===.=== subieciNan. Dintre acetia, ? ; 2=> au evoluii fatale. #mportant este faptul c e'ist posibilitatea nlocuirii metami"ol cu A#$% mai sigure. Preparate Eetami"ol se gsete sub form de comprimate 1== mg i supo"itoare :== mg AlgocalminR, $ovalginR!. Pe cale oral se asocia" cu drotaverin i cafein Uuarelin!. Eetami"ol metansulfonat se administrea" i.m. sau i.v. ),1 g N 2 fiol. Asociat cu pitofenona i fenpipramida, metami"ol este un bun analge"ic i antispastic sub form de comprimate, supo"itoare i soluie in@ectabil AlgifenR, .aralginR, PiafenR!. B. PIRAZOLIDINDIONE 2. FENILB(TAZONA -enilbuta"ona se remarc prin e'celente efecte antiinflamatorii, dar i prin reacii adverse severe ce cuprind ntreaga pleiad descris la A#$%. Din acest motiv nu se mai utili"ea" pe cale oral n cele mai multe ri, fiind indicat local, asociat uneori cu revulsive n inflamaii ale esuturilor moi. Preparate -enilbuta"ona. supp =,: g8 unguent i crem 0>. =. APAZONA a"apropa"ona! are o structur chimic comple', similar fenilbuta"onei. Posed aciuni antiinflamatorii, analge"ice, antipiretice i urico"urice. #nhib migrarea leucocitar i formarea de supero'id. %e indic n osteoartrit, artrita reumatoid, spondilita anchilopoietic i gut. C. O<ICAMI O<ICAMI 7'icamii au efecte analge"ice, antipiretice i antiinflamatoare energice prin blocarea *75, neselectiv, cu e'cepia melo'icam, selectiv pe *75). %e leag intens de proteinele plasmatice i se metaboli"ea" hepatic. %e administrea" oral, dar i e'tern, pe tegumentele inflamate. %unt utili n poliartrita reumatoid, osteoartrit. 2. PIRO<ICAM Mecanism e aci!ne. Prin mecanism independent de inhibiia *75, piro'icam blochea" migrarea polimorfonuclearelor i activitatea limfocitelor, scade producia de radicali liberi n esuturile inflamate. #nhib proteoglicana"a i colagena"a. Farmac%cine#ic+ Absorbia este complet din tractul digestiv. *oncentraii plasmatice ma'ime la )+

0 ore. &liminat prin bil, intr n circuit enterohepatic. ,impul de n@umtire lung 1= ore! permite administrarea o singur dat pe "i. E$ec#e a verse Apar la )=> dintre cei tratai i apro'imativ > ntrerup tratamentul /a do"e "ilnice mai mari de )= mg, incidena ulceraiilor gastrice este de peste A ori mai frecvent dect la alte A#$%. Anali"nd sigurana n administrare, &E&A recomand n )==?, utili"area oral a piro'icamului, ca medicament de a doua intenie, numai n afeciuni cronice. =. MELO<ICAM. #nhib cu selectivitate de pn la de 2= ori, *75). Are activitate antineopla"ic. &fecte adverse reduse pe tractul digestiv. A fost aprobat n tratamentul osteoartritei n do"e de ?,1 mg+21 mgN"i po. Ali o'icami ,eno'icam, lorno'icam, sudo'icam I<. PROMEDICAMENTE ALE AINS ACIDE 2. NAB(METONA. A fost aprobat pe pia n 2A<2. Administrat po., se absoarbe rapid din tractul digestiv. $abumetona ca i ceton este un promedicament i se transform n compusul activ pe *75, acidul < meto'i+) naftilacetic, nrudit structural cu napro'ena. *a i ceilali metabolii re"ultai, este con@ugat i e'cretat renal. ,2N) de )0 ore se dublea" n insuficiena renal iar AF* crete cu :=>. &fecte evidente se observ n osteoartrit i poliartrita reumatoid, precum i n inflamaii ale esuturilor moi. %e administrea" po, n do"e unice de 2=== mgN"i, eventual cu creterea do"elor la 21==+)=== mgN"i. &fectele adverse sunt moderate i constau n dureri abdominale, pirosis, diaree, rar ulceraii gastro+duodenale. Car fotosensibili"are, erupii cutanate, prurit, pseudoporfirie i tinnitus. &ste un medicament scump.

IN/IBITORI SELECTI,I CO<

CO<IBI (CO< = IN/IBITORS) *o'ibii sunt derivai diarilheterociclici, cu e'cepia lumiraco'ib, structural similar cu diclofenac. %electivitatea *75 ) le confer siguran mai bun pe tractul digestiv i posibile efecte antineopla"ice. Din pcate aceeai selectivitate este responsabil pentru creterea riscului cardiovascular, prin efectul protrombotic absena efectului antiplachetar! i chiar pentru to'icitatea renal. Aceast situaie e'plic atitudinea actual a forurilor de reglementare de pe piaa medicamentului, legate de inhibitorii selectivi ai *75 ). Rec%man +ri'e E!r%"ean Me icines A&enc@ (C%mmi##ee $%r Me icina' Pr% !c#s $%r /!man (se) =7 I!nie, =AA5, "rivin in3i)i#%rii CO<B=. #nhibitorii *75 ) sunt contraindicai la pacienii cu: cardiopatie ischemic stabilit, boli vasculare cerebrale arteriopatii periferice. %e impune pruden la pacienii cu risc crescut pentru afeciuni cardiace cum ar fi: I.

 hipertensiunea arterial, hiperlipemia, diabetul "aharat i fumatul n ca"ul instituirii unui tratament cu inhibitori *75 ), acesta se va face cu cele mai mici do"e eficace i pentru cea mai scurt perioad. ,oi inhibitorii *75 ) pot produce grave reacii alergice cutanate chiar fatale. Aceste efecte adverse sunt mai frecvente la valdeco'ib, care pre"int cel mai crescut risc din acest punct de vedere. De preci"at c lumiraco'ib este de asemenea, retras %unt disponibili pe piaa romneasc 2. *eleco'ib *elebre'R, caps. 2== i )== mg! ). Pareco'ib, promedicament pentru valdeco'ib, in@ectabil DKnastatR, pulb.pt.sol.in@. )= mg, 0= mg, plus fiola cu solvent!. :. &torico'ib Arco'iaR, cpr. := mg, <= mg, A= mg, 2)= mg! Baldeco'ib .e'traR, cpr. film. 2= mg+ )= mg+ 0= mg! retrasVV!

COXIBI

COXIBI

%emnalare risc *o'ib Cetragere cardio+ vascular *eleco'ib *elebre'R decembrie decembrie 2AAG )==0 R Cofeco'ib Bio'' mai aprilie septembrie )==0 2AAA )==) R Baldeco'ib .e'tra noiembrie decembrie aprilie )==2 )==0 )==1 Denumire /ansare comercial

G. A'e&erea AINS *a antipiretice, paracetamol, ibuprofena i aspirina sunt eficace i larg ntrebuinate la adult. Aspirina se contraindic la copiii febrili. ,oate A#$% au activitate analge"ic bun i se administrea" pe diverse ci, chiar iv, pe perioade scurte n durerile acute. Aciunea antiinflamatorie este marcat la indometacin, diclofenac, co'ibi i chiar la do"e mari de aspirin. /a do"e mari ibuprofena are de asemenea aciune antiinflamatoare. Paracetamol i pira"olonele metami"ol! nu au efecte antiinflamatorii. n osteoartrite, polioartrit reumatoid, artrit @uvenil idiopatic, spondilit an6ilopoetic, tratamentul este de lung durat i se evit A#$% cu efecte adverse pronunate. #ndometacina, tolmetina ca i fenilbuta"ona i piro'icam sunt printre cele mai agresive. n persistena canalului arterial se folosete indometacina i ibuprofena. *a antitrombotic arterial aspirina este esenial, de nenlocuit. *u mult probabilitate celelelte A#$% cu e'cepia napro'enei! i mai ales inhibitorii selectivi *75) cresc riscul producerii infarctului miocardic acut. A#$% se aleg i n funcie de comorbiditatea pacienilor cu afeciuni reumatismale. *ei cu risc gastrointestinal pot folosi ca antialgice, cu mai mult siguran paracetamol, metami"ol, ibuprofena i inhibitori selectivi *75) co'ibi, nimesulida, melo'icam!. Pentru pacienii cu boli renale, salicilaii neacetilai sunt mai bine acceptai. &fectele hepatoto'ice sunt greu de prev"ut. Diclofenac, sulindac i nimensulida sunt cele mai frecvent menionate A#$% n acest sens. ,oate A#$% produc reacii de hipersensibilitate, aa numita reacie de idiosincra"ie, n general ncruciat ntre membrii clasei. Probabil paracetamol predispune mai puin la apariia acestei reacii anafilactoide. Ciscul trombogen limitea" utili"area de lung durat a inhibitorilor selectivi *75). Alegerea A#$% implic balanarea a numeroase aspecte: raport beneficiuNrisc, raport beneficiuNcost, particularitile bolii, morbiditatea asociat, urgena administrrii, durata tratamentului, compliana i legat de aceasta chiar preferina pacientului pentru un anumit medicament. Ciscul gastrointestinal i cel cardiac sunt cele care au consecine ma@ore n tratamentul de durat cu A#$%. Aceti ) factori de risc sunt hotrtori n alegerea difereniat a A#$% neselective nsA#$%!, a celor selective pe *75) #*75)! i a asocierii gastroprotectoarelor de tipul inhibitorilor pompei de protoni #PP!.
nalt W Eediu Cisc cardiac Cedus nsA#$% Cisc gastro+duodenal Cedus nsA#$% nsA#$% W! L #PP nsA#$%L#PP sau #*75) nsA#$%L#PP sau #*75) Eediu Evi#are nsA#$% i #*75) #*75) L #PP #*75) L #PP nalt

Ciscurile cardiovascular i digestiv la inhibitorii *752 i inhibitorii *75)

Cisc gastro+intestinal

Cisc cardio+vascular