1

ASTMUL BRONIC LA COPIL

- afeciune cronic a cilor aeriene.
- prevalena AB la copil 10-20% (mai crescut n Europa de vest i n America Latin)
- exist o cretere a: incidenei, prevalenei, formelor clinice severe, mortalitii n ultimii 20 ani
- A 3-a cauza de spitalizare la copii i principala cauz de absenteism scolar
- Se poate asocia cu scderea funciei pulmonare la copil cu determinari ulterioare in viata de adult
- Studii genetice au identificat numeroase modificari la nivelul unor gene care s-au asociat cu un risc
crescut de apariie a AB n copilrie (GSDMB-ORMDL3 loc 17q21)
- studii epidemiologice au identificat factori de risc (fumatul pasiv,respectiv fumatul matern n sarcin,
alergeni,poluarea) sau factori protectori (creterea la o ferm, alptarea la sn, dieta mamei n sarcin
i ulterior, imunizri)
- diferene de prevalen n grupuri genetic similare demonstreaz importana factorilor de mediu i
culturali (obiceiuri, interzicerea fumatului n spaii publice etc)
- studii pe emigrani provenii din zone cu prevalen scazut la care se constat creterea nr de cazuri
dup civa ani n zone cu prevalen crescut
- Infeciile virale la varst mic se asociaz cu creterea riscului de wheezing recurent / astm bronic
- Expunerea la alergeni crete riscul sensibilizrilor / nu crete riscul dezvoltrii astmului dac nu
exist genetic predispoziie/exist forme nonalergice de astm la copil/
- afectiune respiratorie a cailor aeriene datorat:
- inflamaiei cronice.
- hiperreactivitii cilor aeriene.
- caracterizat: limitarea fluxului de aer simptomatologie respiratorie particular, dominat de :
- dispnee expiratorie
- wheezing
- tuse
-constricie toracic
Inflamaia cilor respiratorii determin limitarea fluxului de aer:
- bronhoconstricie acut.
- edem al peretelui bronic.
- dopuri de mucus.
- remodelare ci respiratorii.

la indivizii susceptibili inflamaia determin:
- episoade recurente de wheezing.
- dificultate n respiraie, dispnee expiratorie.
- tuse, n special nocturn i/sau dimineaa devreme.

2

NB: Rinita alergic se asociaz frecvent cu astmul bronic (tusea este pus frecvent doar pe seama rinitei
fr a lua n calcul existena hiperreactivitii)
Caracteristic AB REVERSIBILITATEA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE
- HIPERREACTIVITATEA BRONIC
- INFLAMAIA CRONIC A CILOR AERIENE
Inflamatia cilor aeriene considerat eozinofilic, implic mai multe celule i mediatori ai inflamaiei;
mastocite, limf T, limf B activate Ac IgE, interleukine,citokine etc
Remodelarea cilor aeriene nu se cunoate momentul debutului i factorii precipitani; scderea funciei
pulmonare reflect modificrile structurale

Factori de risc ( prezena lor crete probabilitatea exprimrii clinice a bolii).
a) factori predispozani
b) factori cauzali
c) factori adiionali
d) Triggeri

a) Atopia:

- particularitatea unor indivizi, genetic determinat, pentru a dezvolta raspunsuri imune mediate de IgE
la alergeni comuni din mediu.
- nivel seric de IgE crescut
- teste cutanate pozitive (raspunsuri Ag-IgE specific)
- sensibilizeaza iniial cile respiratorii
b) Pneumalergenele stimuleaz limf T- activeaza limf B pentru hiperproducia de IgE
- praful de cas (acarieni)
- alergene provenite de la animale de cas (cini, pisici).
- micelii, mucegaiuri .
- alergene din exterior: polen; fungii.
- alergeni ocupaionali (animale,psri).
-medicamente, alimente, aditivi alimentari.

c) grbesc/poteneaz debutul AB/ cresc susceptibilitatea
fumat pasiv / activ
poluanii atmosferici
infecii virale (uneori fct cauzali,triggeri)

d) factori care favorizeaz exacerbrile
3

- pot declanai ntreine bronhoconstricia
- factorii cauzali triggeri ai crizelor urmtoare
- pneumalergenele.
- infecii respiratorii
- efort fizic, hiperventilaie
- conditii meteo/schimbri brute de temperatur
- medicamente: aspirina, AINS,-blocante
- RGE (asociat)
- polipoza nazal, rinite cronice
- emotii, stress

Diagnosticul pozitiv:
a) Anamnez
b) Examen clinic
c) Examenul funciei pulmonare
d) alte investigaii paraclinice i de laborator

CRIZA DE ASTM - consecina unei exacerbri a AB (dat expunerii prelungite la triggeri, tratament
insuficient, administrat defectuos, opririi terapiei de fond etc)
- de obicei noaptea sau dimineaa devreme
- poate ceda spontan sau sub tratament
- poate dura 1-3 ore

STAREA DE RU ASTMATIC - criza sever, prelungit de astm, rezistent la terapia
uzual cu bronhodilatatoare (necesit trat antiinflamator corticosteroizi sistemici,
oxigenoterapie, uneori suport ventilator)

c) EXAMENUL FUNCIEI PULMONARE.
- sugar i copil mic nu se face de rutin (baby body pletismograf)
- copii mici (3-5 ani) PEF (debit expirator maxim instantaneu de vrf) peak flowmetru
-msurarea rezistentei cilor aeriene (sistem cu impulsuri oscilometrice) nainte/dup tratament
bronhodilatator
- copii mari (peste 5-6 ani)
- spirometrie : cu determinarea VEMS, PEF, CV si FVC, FEF25-75%CV
- pletismografie: CPT, VR , Raw, CRF

In practica curent: VEMS i PEF FEF25-75%FVC-deseori singura modificare

NB: Sindrom obstructiv singura modificare n forme uoare, moderate.

NB: PEF normal nu exclude diagnosticul de astm bronic.
Teste de provocare bronic-metacolina,histamina
-FEV1 20% , revine dup adm de bronhodilatator
4

-diagn-HRB
NB: Forme vechi = > reversibilitate sczut la administrarea de bronhodilatator

Testul de efort
-varsta 6ani , spirometrie la nceput, exercitiu fizic-biciclet AV depaseste 60% din val max
-monitorizare:AV, ECG, SaO2, ASTRUP
-spirometrii: imediat dup efort 3 ,5 ,10,15,20 min
-scderea parametrilor
-obinem reversibilitatea dup adm bronhodilatator

Testul de reversibilitate dup bronhodilatator- important n definirea ASTMULUI BRONIC

d) Alte investigaii paraclinice i de laborator:
IgE totale n ser, IgE specific (Paneluri)
Hemograma (eozinofilie NB: verific ipoteza unei parazitoze + /- IgE crescute )
Sputa, lavaj bronhoalveolar - proces inflamator (eozinofile)
teste alergologice cutanate (Prick test)
concentraii crescute ale NO n aerul expirat - marker noninvaziv de inflamaie a cilor
aeriene
Radiografie pulmonar (fata / profil) NB: doar cnd avem argumente pentru suprainfecie
bacterian

In SRA:
1. ASTRUP,
2. pulsoximetrie,
3. ionograma sangvin
4. ECG
5. examen oftalmologic (fund de ochi).

INVESTIGAII pentru diagnostic diferenial:
- testul sudorii, imunograma, teste genetice FK
- bronhoscopie, culturi din aspirat bronic
- IDR la 2UPPD, 10 UPPD, culturi sput
- bronhografie, CT , HRCT
- dozare alfa 1 antitripsin n ser. electroforeza prot serice
- pH-metrie esofagian / impedana

GRADE DE SEVERITATE IN AB
1. AB intermitent (VEMS >80%, DPEF<20%)
2. AB uor persistent (VEMS >80%, DPEF=20-30%)
3. AB moderat persistent (VEMS :60-80%, DPEF > 30%)
4. AB sever persistent (VEMS < 60%, DPEF > 30 %)

5

TRATAMENTUL IN AB
I. Medicatia cu aciune rapida care determina remisiunea crizei (quick relivers)
II. Medicatia de fond previne declanarea crizelor, se adminstreaz pe termen lung (controllers, long
term preventive)

Managementul AB scop obinerea CONTROLULUI cu tratamentul adecvat i meninerea acestuia cu
dozele la care efectele adverse sunt nesemnificative i scderea RISCURILOR n viitor pt copil
Corticosteroizii inhalatori sunt prima linie de tratament
Ghidul GINA(Global Initiative for Asthma ) 3 nivele de control ale AB:
-AB controlat
-AB partial controlat
-AB necontrolat
Ghiduri de tratament : step-up / step-down
Raportul de consens PRACTALL:

6

Ghidul GINA:

Nivelul de control - prezena de simptome zilnic
- prezena de simptome nocturn / treziri
- limitarea unor activitai
- necesitatea folosirii medicaiei de urgen
- funcia pulmonar( PEF / FEV1)
Riscurile pt viitor ale pacientului astmatic :
- pierderea controlului
- exacerbri
- declinul funciei pulmonare (astm sever sau evoluie BPOC )
- efecte secundare tratament

I . Medicatia cu aciune rapida
a) 2 agoniti cu aciune de scurt durat
- salbutamol, Terbutalina
- cale inhalatorie; i.v
b) corticoterapie:
Metilprednisolon, HHC, Dexametasone, Prednison
- per os, iv,im
c) anticolinergice:
7

- bromur de ipatropium (Atrovent), atropin
- cale inhalatorie
d) Teofilina / aminofilina cu actiune rapid
- per os; iv
e) Epinefrina (adrenalina)
- s.c,inhalatorie(adrenalina racemica)

I I . Medicatia de fond :
a) antiinflamatorie:
- corticosteroizi inhalatori standardul de aur al tratamentului de fond
(budesonide,beclometazona, ciclesonide, flunisolide, fluticasone,mometazona)
- corticoizi per os cure scurte 5-10 zile (prednison)
- cromone: - cromoglicat disodic: inhalator(Intal,Cromolyn)
- nedocromil sodic: inhalator(Tilade)
- Theofilina retard: per os
b) 2 agonisti cu durata lunga de actiune inhalator:
- salmeterol, formoterol(in combinatii cu corticosteroizi)
c) inhibitori ai leucotrienelor Montelukast (Singulair)
NB: Se folosesc pentru tratamentul wheesing-ului la sugar sau astmului indus viral. n astmul alergic
nu sunt de prim intenie.
d) inhibitori ai receptorilor H1 pentru histamin: cetirizina, cetirizina, loratadina, desloratadina)
e)Anticorpi monoclonali anti-IgE (Omalizumab)

I I I . Imunoterapia specifica

Calea inhalatorie AVANTAJE:
Concentraie mare direct n cile respiratorii;
Eficacitate terapeutic crescut;
Efecte adverse sistemice minime;

Forme de administrare a medicaiei inhalatorii
Aerosoli presurizai i dozai (MDI)
Capsule cu pulbere inhalatorie(disc), turbuhaler, twisthaler
Nebule, solutie inh
NB: Spacer oprete particulele foarte mari care s-ar opri la nivelul cavitii bucale i ar fi
absorbite n circulaia sitemic (ar da complicaii) iar pe cele mici le pstreaz intr-o
suspensie = > ajung la nivel alveolar

Principii de tratament in AB la copil:
TP se face in funcie de severitatea formei clinico-funcionale;
Se ncepe cu treapta cea mai apropiat de severitatea simptomatologiei;
Scopul tratamentului OBINEREA CONTROLULUI
8

Se trece la o treapt inferioar de tratament daca astmul este controlat-minim 3 luni (step
down), sau la o treapt superioar (step up) dac nu este controlat
Inainte de a se trece la o treapt superioar se verific : aderena / compliana la trat,
corectitudinea tehnicii inhalatorii, expunerea la triggeri
Tratament de viitor terapia cu anticorpi monoclonali

AB la sugar/ Wheezing recurent

Cel putin 3 episoade de wheezing confirmate de medic / 3 episoade de tuse nocturn;
Predispozitie genetic atopie, modificri pulmonare preexistente;
Alergie la proteina la LV (lapte de vac) ;prematuritate,displazie bronhopulmonar
Fumat pasiv,mama fumatoare n sarcin

Paraclinic:
baby body pletismografie
teste cutanate alergologice,IgE ,IgE la proteinele laptelui de vac
Ph metrie esofagian, impedana
lavaj bronhoalveolar,culturi
Radiografie pulmonar, IDR, testul sudorii

Particularitati:
Terapie inhalatorie: MDI + spacer + masca;
Adrenalina, salbutamolul nebulizri n exacerbri
Bromur de ipratropium nebulizri asociat cu salbutamol
Teofilina ritm de eliminare mai rapid doze mari, pev
Inhibitori de leucotriene-montelukast n trat de fond (de prim intenie )
Corticoterapia inhalatorie forme medii i severe / monitorizare

Diagnostic diferential AB:
Pneumonie;
Bronita / bronsiolit
TBC pulmonar
Fibroza chistic
Displazie bronhopulmonar
Sindrom de aspiratie (aspir corp strin,copii cu dizabilitai) RGE;
MCC
Compresie extrinsec de ci aeriene: adenopatii, chisturi pulmonare, tumori mediastinale,
anomalii vasculare;
Laringotraheomalacia, malformaii pulmonare