Reumatismul articular acut

• RAA este o boala multisitemica care apare ca o complicatie a unei faringite

streptococice.
• Apare mai frecvent la copii intre 5 si 15 ani, mai ales in conditii socio-economice
scazute (tari in curs de dezvoltare).
• Incidenta a scazut in Romania; apare mai ales in cadrul unor focare de faringita
streptococica epidemica.
• In cursul acestor epidemii 3 % din pacienti dezvolta RAA.
Etiologie
• Faringita streptococica este cauzata de S din Serotipul M al Grupului A .
• Factori de virulenta:
1. Concentratie mare de proteina M de suprafata – Tipul M 5, 19, 24;
2. Capsule mari de hialuronat (care produc colonii cu aspect mucoid pe cultura) -
Tipul M 3 si 18.
Aceste tipuri sunt de obicei responsabile de boala streptococica epidemica .
Nu s-au inregistrat implicarea de factori genetici.
Patogeneza
• Relatia exacta dintre infectia streptococica si RAA nu este cunoscuta.
• Leziunile cardiace nu sunt rezultatul direct al infectiei, culturile din tesut
cardiac afectat fiind sterile.
• Urmatoarele aspecte indica o hipersensibilitate la antigenele streptococice:
1. RAA apare la 2-3 saptamani dupa faringita S, adesea dupa vindecarea
faringitei;
2. Nivele inalte de AC anti streptococ (ASLO - antistreptolysin O, anti-
deoxyribonuclease (DNase), antihyaluronidase) apar la pacientii care dezvolta
RAA ;
3. Tratamentul precoce al faringitei S cu penicilina scade riscul de RAA;
4. Ig si complementul sunt prezente pe suprafata membrane cardiomiocitelor
afectate.
• Prezenta de AC cu activitate anti AgS cat si anti cardiomiocite sugereaza
posibilitatea unei reactii incrucisate de hipersensibilitate de tipul II.
• Prezenta in ser de complexe imune anti Ag S sugereaza 0 reactie de
hipersensibilitate de tipul III.
Diagnosticul clinic al RAA
(Jones Criteria).
• Diagnostic pozitiv
2 criterii majore
1 criteriu major + 2 criterii minore + antecedente de infectie streptococica

Criteriile clinice
ARA (Criteriile Jones )
CRITERII MAJORE
• Poliartrita (75%)
• Cardita (35%)
• Chorea (10%)
• Noduli subcutanati
• Erythema marginatum (10%)
CRITERII MINORE
• Altralgii
• Febra (75%)
• Antecedente de RAA (10%)
• VSH crescut sau proteina C-reactiva
• Alungirea segmentului PR pe EKG

• Endocardita reumatica se vindeca prin fibroza care apare

• in endocardul parietal – de ex. placile McCallum de la nivelul peretelui posterior
al atriului stg.
• dar cu importanta clinica la nivelul endocadului valvular, generand disfunctii ale
acestora care conduc la constituirea boli reumatice cronice a cordului (BRCC)
• BRCC apare dupa episoade recurente acute de RAA intr-un interval de 2 – 20 de
ani Uneori apare la pacienti fara o istorie clinica de RAA (atacuri subclinice de RAA).
Uneori distructia severa din timpul atacului acut ramane permanenta.
• Fibroza cuspidelor cu fuziunea comisurilor si ingustarea orificiului determina
stenoza valvei.
• Distructia severa a aparatului valvular cu dilatarea inelului, ingrosarea si scurtarea
cordajelor tendinoase, determina regurgitarea sangelui cand valva este inchisa –
insuficienta valvulara.
• Valva mitrala este afectata in 50% din cazuri.
• Leziuni combinate mitrala cu aortica apar in 40%.
• V tricuspida apare mai rar afectata.

Endocardita Libman-Sacks
• Leziunea cardiaca cea mai caracteristica din LED
• Vegetatii mici, multiple, plate, care se apar pe valvele mitrale si tricuspide, atat pe
fata atriala cat si pe cea ventriculara, se extind pe cordajele tendinoase si endocardul
parital.
• Nu produc disfunctii.
Endocarditele infectioase
• Infectii asociate cu formarea de vegetatii pe suprafata endocardului, mai ales
valvular.
• Apar mi ales la adulti.
• Se clasifica in:
 1. Endocardite infectioase ale valvelor native.
2. Endocardite infectioase ale valvelor prostetice
3. Endocardite infectioase in abuzul de droguri intravenoase.

Dg. certitudine = hemocultura pozitiva

Endocardite infectioase ale
valvelor native
• Streptococci: 60–80% din cazuri
- alpha streptococci viridans hemolitici
(S sanguis, S mitior, S mutans)    
• Comensali in orofaringe   
• Asociat cu bacteriemie de origine dentara sau orala.  
• Ataca valve cu leziuni anterioare.    
• Determina forme de endocardita subacuta    
• Inalt sensibil la penicilina.
Endocardite infectioase ale
valvelor native.
• Enterococcus faecalis (anterior Streptococcus faecalis)
• Comensal in colon, perineum, uretra    
• Asociat cu bacteriemia de origine genito-urinara
• Ataca valve cu leziuni anterioare
• Determina endocardite acute sau subacute
•  Relativ rezistent la penicilina. Sensibil la aminoglycoside.
Endocardite infectioase ale
valvelor native.
• Streptococcus bovis (grupul D al S)
•    Endocardite la pacientii varsnici cu cancer de colon;
•    Endocardite subacute;
• Sensibil la penicilina
Endocardite infectioase ale
valvelor native.
• Staphylococci: 25% din cazuri
• S. aureus – ataca v. normale sau lezionate; endocardite acute severe.
•    S epidermidis
•    Ataca numai valve lezionate; endocardite subacute.  
Endocardita
Acuta versus Subacuta
•   1.  EA este cauzata de agenti virulenti   (S aureus, Streptococi grup A ), care
frecvent infecteaza valve normale. Evolutie fulminanta cu distructie severa, cu
regurgitatie, bacteriemie severa cu formarea de abcese in miocard sau la distanta;
mortalitate inalta.
•  2.   ESA este cauzate de agenti mai putin virulenti, S. viridans, Staphylococcus
epidermidis, afecteaza de obicei valve cu leziuni preexistente ; curs clinic mai lent fara
distructie valvulara severa sau formarea de abcese.

Endocardite infectioase ale

valvelor native.
• 60 – 80% prezinta leziuni anterioare.
1. BRCC – insuficienta mitrala si boala valvelor aortice - 30%
2. Boli congenitale cardiace - cel mai frecvent defectul septal ventricular, patent
ductus arteriosus, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta, valve aortice bicuspide – 15%
3. prolapsul de valva mitrala – 20%
4. Stenoza calcificata aotica - factor predispozant la varsnici.

In 20-40% nu se identifica o conditie patologica preexistenta