Sunteți pe pagina 1din 13

1

LITIAZA RENALA
Afectiune caracterizata prin formarea de calculi.
Incidenta 1/100.000
Variatii ale incidentei in fct de factori:
A. De mediu:
o Climat uscat si calduros=> deshidratare => litiaza
o Diete bogate in sare, zaharuri rafinate, hiperproteice
o Profesii cu expunere la caldura prelungita
B. Individuali:
o Varsta 20-50 ani
o Sexul: masculin mai frecvent
o Tulburari genetice: cistinuria, oxaloza, acidoza tubulara
Clasificare:
1) Fct de criteriul biochimic/cristalografic
- calcici: oxalat/fosfat de Ca
- Fosfat amoniaco-magnezian
- Acid uric
- Cistina
- Xantina
- Micsti

2) Criteriul etiopatogenic
- De organ determinata de conditiile locale reno-urinare: urostaza cu
infectie
- De organism determinata de tulburari ale metabolismului hidro-mineral
si intermediar
Compozitia chimica a calculului
- Apa
- Matrice proteica
- Compozitie cristalina care da specificitatea calculului

Litogeneza
2

Urina solutie suprasaturata de coloizi si cristaloizi (cristaloizii sunt mentinuti
in solutie cu ajutorul coloizilor).
Formarea calculilor este determinata de ruperea echilibrului intre cristaloizi si
coloizi.
Cristaloizi: saruri de Na, Ca, Mg, uree, ac uric, ac. Oxalic
Coloizi: mucoproteine urinare si acid hialuronic.
Teoriile litogenezei
a) Intracelulara
b) Extracelulara
Teoria extracelulara sustine desfasurarea procesului in lumenul aparatului
urinar in 4 etape:
1. Faza de nucleere cu formarea de microcristale
2. Marirea si agregarea lor in macrocristale
3. Retinerea unui macrocristal in caile urinare
4. Cresterea acestei particule sechestrate in tractul urinar
Factori favorizanti ai litogenezei
1) Hiperexcretia sunbstantelor cristaloide si suprasaturarea urinara cu 1
sau mai multe saruri litogene (hiperparatiroidismul primar, hiperoxaluria
din afectarile interstitiale cr, hipercistinuria)
2) pH-ul urinar: modificarea gradului de ionizare al cristaloizilor
litiaze acide: litiaza urica
litiaze alcaline: litiaza fosfat-amonicao-magneziana, fosfat de Ca
litiaze indiferent de pH: litiaza oxalica
3) infectii urinare: germenii patogeni produc materiale organice utilizare ca
nucleu pentru precipitare
4) lezarea uroteliului: zone de aderenta pe care se fixeaza calculii in
formare.
Factori inhibitori ai litogenezei
1) complexarea/chelarea unor cristaloizi, citrat, fosfo-citrat prin formarea
de complexe cu Ca si inhibarea agregarii cristalelor
3

2) fixarea pe zonele de crestere a nucleului de condensare sau a cristalelor
deja formate impiedicandu-le agregarea si cresterea: Mg, Pb, Zn
1,2 ambele Tamm-Horsfall
Etiopatogenia litiazei calcice
Anomalii metabolice (factori de risc pentru litiazele calcice):
A. hipercalciuria
B. hiperoxaluria
C. hipocitraturia
D. hiperuricozuria

A. Hipercalciuria
Ca eliminat urinar >4mg/kgc/24h poate fi idiopatic/ I/ II.
Hipercalciuria idiopatica
Tulburare metabolica, care apare frecvent la barbati.
Debutul litiazei in decada 3.
+ Normocalcemie
Mecanisme:
-hiperabsorbtie intestinala a Ca hipercalciurie absorbtiva prin nivel
plasmatic crescut de calcitriol, datorita sensibilitatii crescute a enterocitelor la
concentratia fiziologica de vitamina D.
-reabsorbtie crescuta a Ca din os resorbtiva datorata anomaliilor
calcitriolului si PTH ului.
-deficit idiopatic de absorbie renala renala prin deficite ale pompelor de Ca
nefrocitare
Hipercalciuria II
Prin hipercalcemie:
- Hiperparatiroidismul I (5%)
- Adenom paratiroidian
- Hiperplazie difuza paratiroidiana
4

Frecvente la femei, poate asocia nefrocalcinoza
- Neoplazii (metastaze osoase osteolitice)
- Sdr. paraneoplazice determinate de secretia de hormoni cu actiune
similara cu PTH (PTH-like)
- Boli granulomatoase (tesutul din granulom converteste calcidiolul la
calcitriol)
- Cresterea turnoverului osos (tireotoxicoza, osteoporoza rapid-progresiva,
Paget)

B. Hiperoxaluria
>50mg/24h
Provine din:
- Dieta
- Oxidarea glioxilatului la nivel hepatic
- Oxidarea acidului ascorbic
La nivel hepatic: glicina si glicolatul sub actiunea transaminazelor cu rol
oxidativ formeaza glioxilatul care sub actiunea LDH este metabolizat la oxalat.
Hiperoxaluria I
Congenitala, AR
Deficite enzimatice implicate in metabolizarea oxalatilor
Debut in copilarie
Asociaza:
- Nefrocalcinoza
- Infectii de tract urinar
- Chiar IRC
Hiperoxaluria II
1) Dietetica
2) Enterica
3) Metabolica
4) Renala

5

1) Hiperoxaluria dietetica
Consum crescut de alimente bogate in oxalati alimente oxalofore sau
alimente bogate in precursori ai oxalatilor alimente oxaligene.
Excesul de vitamina C (>4g/zi) duce la precipitarea oxalatilor.
Intoxicatia cu Etilenglicol care duce la IRA
Supradozajul de Metoxifluran
Administrarea de Xylitol
2) Hiperoxaluria enterica
Malabsorbtia, maldigestia acizilor grasi si a sarurilor biliare din afectiunile
inflamatorii cronice intestinale, rezectiile intestinale creste absorbtia oxalatilor
=> AG neresorbiti formeaza cu Ca sapunuri usor absorbabile.
3) Hiperoxaluria metabolica
Deficitul de B6 (piridoxina); Oxalatul este reconvertit la nivel hepatic cu
ajutorul vitaminei B6.
4) Hiperoxaluria renala
Defecte tubulare de reabsorbtie
C. Hipocitraturia
Excretia urinara de citrati < 300mg/24h
Citratii actioneaza ca inhibitori ai cristalizarii Ca formand complexe insolubile
cu Ca.
Cauze:
- Acidoza metabolica din sdr diareice cr,
- Acidoza dupa Acetazolamida
- malabsorbtie,
- efortul fizic crecsut,
- infectiile urinare: enzimele bacteriene degradeaza citratii



6

D. Hiperuricozuria
Factor de risc prin efectul stimulant asupra critalizarii sarurilor calcice;
contribuie la formarea calculilor calcici, nucleere ...
Acidul uric poate constitui nucleul centrul unui calcul
Cristalele de acid uric scad inhibitia si duc la cresterea cristalelor in urina.
Etiopatogenia litiazei fosfat amonico magneziene
Elementul central este reprezentat de infectia cu germeni ureazo-secretori:
- Pseudomonas
- Enterobacter
- Ureaplasma
- Proteus
- Klebsiella
duc la formarea de calculi coraliformi.
Proteus secreta ureaza care scindeaza ureea la amoniac si acid carbonic.
Amoniul + H => amoniac => pH alcalin.
Mediul alcalin + fosfat + Mg => litiaza cu struvit
Mecanisme prin care infectia favorizeaza litogeneza
- Modificarea pH ului urinar
- Scad citraturia prin consum de catre germeni
- Scad peristaltica cailor urinare prin mecanism toxic
- Modificari ale tractului urinar determinat de disectazii de col vezical,
cateterisme prelungite; HN
!!!Litiaza de orice tip favorizeaza infectia si infectia favorizeaza litiaza.
Etiopatogenia litiazei urice
Cristaluria urica determinata de:
- pH acid
- hiperuricozuria
- oliguria
7

PH ul acid acidul uric este mult mai putin solubil si precipita chiar in
absenta hiperuricozuriei. PH ul acid se datoreaza unui defect de
amoniogeneza, fie pierderii de bicarbonat.
Hiperuricozuria >800mg/24h in urina, se datoreaza unui
- exces de purine in dieta
- hiperproductiei de acid uric in sdr. mieloproliferative
- medicamente uricozurice
- deficite enzimatice (similare cu cele din guta I)
Oliguria poate determina formarea de cristale de acid uric chiar in absenta...
Etiopatogenia cistinuriei
Afectare ereditara cu transmitere AR, 1-4%
Consta in alterarea transportului aminoacizilor dibazici situati la nivelul
tubului contort proximal si epiteliului intestinului subtire.
Calculii apar in decada 4.
Complicatii
- Subobstructii tract urinar
- Infectii
- IRA/IRA

Manifestari clinice in litiaza urinara
Asimptomatice, descoperite intamplator la Rx (majoritatea radioopaci;
radiotransparenti cei cu acid uric) sau ecografic
Simptomatice fct de mobilitatea calcului
Calculii ficsi durerea este exacerbata de efort si calmata de repaus;
hematurie microscopica, rar macroscopica
!!!Orice infectie urinara trenanta corect tratata tb sa suspectam litiaza
Calculii mobili dau dureri prin distensia bazinetului, spasm prelungit

8

Obstructia prin:
- Calcul
- Precipitare masiva (cristalurie masiva), acid uric, cistina
Colica nefretica
Pacientul agitat cauta o pozitie antalgica
Durerea migreaza
Durere lombara/flanc
Punctele costo-vertebrale sunt dureroase
Giordano + - R dilatat, uneori se palpeaza in timp (HN)
Manifestari
Reflexe vegetative
reno-vezicale: polachidisurie, retentie de urina
reno-digestive: greata, varsaturi, ileus paralitic
tahic, hTA/HTA
hematurie micro/macroscopica
infectii: febra, frisoane
Imagistic
Rx renala simpla: calculi radioopaci
Urografia IV obligatorie: stabileste si existenta de calculi radiotransparenti,
sediul obstructiei; malformatii; obstacole prostatice/vezicale; dupa incetarea
colicii.
Pielografia indicata la:
- Pacientii alergici
- Pacientii cu IRA/IRC
- Celelalte metode nu au fost diagnostice
Ultrasonografia mai utila pentru consecintele obstructiei (vizualizare
parenchim, bazinet)
9

CT pentru complicatii
- Abcese (starile septice)
- HN
Nefroscintigrama
- Nu ne arata sediul
- Pentru evaluarea parenchimului renal preoperator
Hemograma
Ureea, Creatinina
Sumar de urina:
- Hematurie microscopica cu hematii non-dismorfe sau masiva (falsa
proteinurie)
- Leucociturie in caz de infectii
- Proteinuria, cilindruria ne indica o nefropatie preexistenta
Urocultura
Procedeu cristalografic pentru calculi
Analiza calcul
Evaluarea tulburarilor metabolice ce au dus la formarea litiazei (litiaza
metabolice active fac litiaza periodic la 2-3-5 ani)
Diagnostic diferential
- Cistopielite
- Pielonefrite
- TB urinara
- R polichistic
- Afectiuni chirurgicale: colica biliara, ocluzia intestinala, pancreatita,
apendicita
- Afectiuni ginecologice: anexite, avort septic,
- Suferinta musculo-scheletala, durere lombara
Evolutie: netrate evolueaza cu complicatii
Recidiveaza 50% la 5 ani
10

5-10% interventii de dezobstructie
3-4% IRC prin PNcr litiazica
Bolile cu litiaza fosfat amoniaco magneziene au o degradare mai rapida
Complicatii
- Mecanice: colica renala, HN, R scleroatrofic
- Infectioase: PN ac, cr, xantogranulomatoasa; Pionefroza; Flegmoane
perinefritice
- IRC
- Metaplazii uroteliale
Tratament
Masuri generale
Profilaxie prin evitarea manevrelor endoscopice, cateterizarii prelungite
Densitate urinara: 1010-1012
Diureza 2L/zi
Evitare: cafea, ciocolata, sucuri citrice, ape minerale
Cura anuala cu apa oligominerala (Caciulata, Olanesti, Calimanesti)
!!!In litiaza calcica important de diagnosticat anomaliile metabolice;
Terapia este diferita in fct de tipul litiazei
Regimul alimentar
Hipercalciuria idiopatica restrictie moderata de sare, hidrocarbonate,
alcool, proteine; consum crescut de fibre vegetale; scaderea aportului de Ca.
Hiperoxaluria: Nu alimente oxalofore sau oxaligene; aport de Ca
Terapia medicamentoasa
Hipercalciuria idiopatica:
-Nefrix scade hipercalciuria prin stimularea reabsorbtiei la nivelul tubilor
distali; !!! + K (K se pierde)
11

-Ortofosfatii (neutru/alcalin de K) mai putine efecte secundare decat
diureticele tiazidice, dar au efecte mai slabe
0,5g x 3 sau 4 /zi
Scad calciuria indusa de aport proteic dar terapia pe termen lung=>stimularea
paratiroidiana cu calcificarea tesuturilor moi
Contraindicati in
- Litiaza fosfat amoniaco magneziana
- IRC => hiperparatiroidism secundar
Hipercalciuria cu hipercalcemie
Tratamentul bolii de fond: neoplasme, hiperparatiroidismul
Hiperoxaluria intestinala
Ca per os sa lege oxalatul
Colestiramina
Hipocitraturie
Citrat de K 1-2mEq/l
Citrat de Na
Bicarbonat
Hiperuricozuria
Alopurinol
Litiazele infectioase
- Tratament AB pre/post
- Indepartarea calculului
- Evitarea manevrelor instrumentale, cateterizarii
- Litostat inhiba ureaza
- Acidul aceto-hidroxamic (multiple efecte adverse)


12

Litiaza urica
- Cura de diureza
- Fara Purine in alimentatie
- Alcalinizarea urinara, cu mentinerea unui pH < 7 (>7 precipita fosfatul
de Ca)
- Uralit
- Bicarbonat de Na
- Alopurinol
Litiaza cistinica
D-penicilamina complexe disulfidice
Tratamentul colicii
Indicatii de spitalizare:
- Calculi>6mm
- Colica asociata cu semne infectioase
- Colica nefretica cu imposibilitate de hidratare
- Calculi renali la pacient cu IRC
- Imposibilitatea de a controla colica in ambulator
Medicamente:
Spasmolitice: Papaverina, Scobutil, Piafen
Antialgice: Mialgin, Pentazocina
AINS
Amestecuri de Terpene aromatice (inhiba cristalizarea): Rovatinex, Urinex,
Uricol
Pev litice pentru eliminarea calculului:
AINS+antispastic
Antialgic+Furosemid
Daca dupa 2-3 cure nu elimina => tratament urologic
- Nefrolitotomia percutana
- Litotritia intra/extracorporeala
13