Cazul nr.

3
I. Culegerea datelor :
A. Informaii generale
Nume i prenume : S. B
Sex : Masculin
D.N. : 02.02.1947
Naionalitate : Romna
Adresa : Comuna Niculeti jud. Dmbovia str. Principal nr. 328
Data internrii : 22.04.2014
B. Caracteristici individuale
Identificare sociala : Pensionar
Religie : Ortodox
C. Situaie administrativ : Nu pltete spitalizare pentru c este asigurat la CNAS
D. Descrierea pacientului :
Greutate = 83 kg
nlime = 175 cm
Diagnostic la internare : suspiciune de infarct miocardic acut
Diagnostic la 72 de ore : Infract miocardic acut anterior
Diagnostic la externare : Infract miocardic acut anterior
Motivul internrii : Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de
infarct miocardic.
AHC : Ambii prini hipertensinvi
APP : fr semnificaie
Condiii de via i mediu : bune
Comportamente : consumtor de tutun ( 2 pachete/zi), consumtor de cafea ( 3 4 ceti de
cafea/zi ), consumtor de alcool
Preferine alimentare : Carne i produse lactate e adeptul mncrilor grase. Nu este alergic la
medicamente i alimente
Istoricul bolii : Pacientul n vrst de 67 de ani nsotit de soia sa, se prezint la Unitatea de
Primiri Urgene din cadrul Spitalului de Urgen Floreasca acuznd urmtoarele semne i
simptome :
Durere, cu durat mai mare de 30 de minute care are caracter constrictiv, resimti ca o
sufocare, nsoit de anxietate extrem, iradiaz n umrul i membrul toracic stng.
Dispnee, cianoz, agitaie, nelinite.
Senzaie de ameeal, incapacitate de a rmne n ortostatism.
T.A. (la internare) 200/100mmHg.
Stare general proast.
Pe baza datelor culese de la bolnav, mpreun cu examinarea clinic efectuat de ctre medic,
pacientul este internat n secia de Cardiologie cu diagnosticul Infarct Miocardic Acut, urmnd a i
se efectua analize i teste medicale pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine. ntre
timp, pacientul este tratat sub regim de urgen, primind ngrijirile corespunztoare.
Examen clinic general :
Stare general : proast
Stare de nutriie : normal
Stare de contien : contient
Tegumente i mucoase : palide, cianozate
Fanere : normal clinic
esutul conjunctiv adipos : n exces
Sistem ganglionar : nepalpabil
Sistem muscular : normoton, normokinetic
Sistemul osteo articular : integru
Aparatul respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal murmur
vezicular normal, raluri absente
Aparatul cardio-vascular : zgomote cardiace ritmice, bine btute, cu sufluri
supraadaugate T.A = 200/100 mmHg A.V = 70 b/min
Aparatul digestiv : tranzit intestinal fiziologic, apetit normal ficat, ci biliare, splin n
limite normale
Aparat uro genital : loje renale libere, miciuni fiziologice
S.N : ROT prezente
S.N.C : echilibrat, orientat temporo spaial



Examene paraclinice :
Analize Rezultat Unitti de msur Valori normale
CK MB 30 U/I <20
Troponine cardiace 0.5 Ng/ml 0.1
AST/TGO 55 U/I 0 40
LDH 280 U/I 50 240
EKG : supradenivelare de segment ST
Tratament :
Medicament Clasa Doza/orar Cale de administrare
Aspirina Analgezic 500 mg 3 ori/zi Oral
Egilok Betablocante 50 mg 2ori/zi Oral
Nitroglicerina Vasodilatatoare n timpul crizelor
de angin
perlingual
Digoxin Antiaritmic 0.5 mg/zi intravenos
Vasocardin Antiaritmic 100 mg 2ori /zi oral
H.H.C Glucocorticoid 25mg /zi Perfuzie i.v
Xilin Antiaritmic Perfuzie i.v

II. Analiza i interpretarea datelor :
Dx. 1 : Durere acut
Dx. 2 : Dispnee
Dx. 3 : Circulaie inadecvat
Dx. 4 : Anxietate
Dx. 5 : Alimentaie inadecvat prin deficit
Dx. 6 : Dificultate de a se odihni
Dx. 1 : Durere acut
S.D :
Proces inflamator
Proces necrozant
M.D :
Hipertensiune arterial,
facies crispat,
ipt,
transpiraii abundente
Creterea ritmului respirator
Obiective :
S i exprime diminuarea durerii n 24 de ore
S i diminueze semnele durerii n 48 de ore
S demonstreze absena semnelor durerii n 72 de ore
S i exprime absena durerii n 96 de ore
Intervenii :
Asigur salon aerisit, curat cu temperature optim
Administrez la indicaia medicului derivaii de opiacee
Monitorizez Pulsul, respiraia, Tensiunea arterial
Meninerea T.A. cu perfuzii de glucoz 5%, dextran, marisang i H.H.C
Urmrirea pulsului i corectarea extrasistolelor cu xilin de uz cardiologie.
Evaluare :
Ziua 1 : Aceeai stare : pacientul prezint dureri acute
Ziua 2 : pacientul prezint facies normal fr transpiraii
Ziua 3 : pacientul are ritm cardiac normal
Ziua 4 : pacientul prezint respiraie normal
Ziua 5 : Pacientul nu mai prezint nici un semn de durere
Dx. 2 : Dificultate de a respira
S.D :
Durere
Obezitate
Tabagism
Anxietate
M.D :
Tahipnee
Respiraie superficial
Cianoz
Senzaie de sufocare
Obiective :
S i diminueze tahipneea
S prezinte tegumente normale
S respire cu minimum de dificultate n termen de 48 de ore
S respire fr dificultate n termen de 72 de ore
S aib un ritm respirator regulat n 96 de ore
Intervenii :
Monitorizarea respiraiei
Repaus absolut la pat
Permeabilizarea cilor respiratorii
Oxigenoterapie
Salon linitit ferit de zgomote
Asigur umidifierea aerului
Asigur temperatura optim n salon
Evoluie :
Ziua 1 : aceeai stare : pacient polipneic
Ziua 2 : pacientul prezint tegumente normale
Ziua 3 : pacientul nu prezint tahipnee
Ziua 4 : pacinetul respir fr dificultate
Ziua 5 : pacientul prezint ritm respirator normal
Dx. 3 : Circulaie inadecvat
S.D :
Alterarea muchiului cardiac
Obstrucii arteriale
Suprancrcarea inimii
Situaia de criz
Stresul
M.D :
Tegumente reci, palide, datorit irigrii insuficiente a pielii
Tahicardie
Puls aritmic
HTA
Hipoxemie
Hipoxie
Obiective :
Pacientul s prezinte circulaie adecvat
Pacientul s fie echilibrat psihic
Intervenii :
Monitorizarea funciilor vitale
nva pacientul s ntrerup consumul de tutun, alcool
Alimentaie bogat n fructe, zarzavaturi
Reducerea grsimilor i a srii din alimentaie
Administrarea medicamentelor prescrise
Urmrete efectul medicamentelor
Aplic tehnici de favorizare a circulaiei : exerciii active, passive, masaje
Informeaz pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care
poate s l depun, asupra importanei continurii tratamentului medicamentos
Evaluare :
Ziua 1 : pacientul prezint tegumente normale
Ziua 2 : T.A a pacientului este n limite normale ( T.A = 130/80 mmHg )
Ziua 3 : pacientul nu prezint aritmie i a neles importana continurii
tratamentului medicamentos
Ziua 4 : pacientul nu prezint tahicardie
Ziua 5 : nivelul oxigenului din sngele i tesuturile pacientului este normal
Dx. 4 : Anxietate
S.D :
Frica de moarte iminent
Respiraie anevoioas
Lipsa de cunoatere a mijloacelor ajuttoare
M.D :
Agitaie
Nelinite
Fric
Palpitaii
Anticiparea evenimentelor negative
Tremurturi
Obiective :
S exprime diminuarea anxietii
S exprime dispariia anxietii
S i diminueze semnele anxietii
S demonstreze absena semnelor de anxietate
Intervenii
Asigur un mediu calm, linitit
ncurajez pacientul
La indicaia medicului administrez anxiolitice
La nevoie psihoterapie
Evaluare :
Ziua 1 : Aceeai stare pacientul este anxios
Ziua 2 : Pacientul nu mai prezint nelinite
Ziua 3 : Teama de moarte a pacientului a disprut
Ziua 4 : Pacientul exprim diminuarea anxietii
Ziua 5 : Semnele anxietii pacientului au disprut complet
Dx. 5 : Alimentare inadecvat prin deficit
S.D :
Anxietate
Durere
M.D :
Anorexie
Orar nesatisfctor al meselor
Mnnc n picioare sau n pat
Consum redus de lichide i sruri minerale
Pierdere n greutate
Obiective :
Pacientul s aib o stare de bine
Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic
Pacientul s fie echilibrat nutriional
Pacientul s fie echilibrat psihic
Intervenii :
Aeaz pacientul n poziia semieznd, eznd sau n DD cu capul ntr o parte
Protejeaz lenjeria cu muama i alez n funcie de poziia pacientului
ncurajeaz pacientul
Exploreaza gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientului
Alimenteaz pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoz, hidrolizate de
proteine i amestecuri de aminoacizi, vitamine i electrolizi dup indicaia
medicului
Contientizeaz pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea
sntii
Efectueaz bilanul hidric
Servete pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i
prezentate atrgator
Las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale, respectnd
contraindicaiile regimului
Asigur un climat cald, confortabil
Explic scopul interveniilor
Evaluare :
Ziua 1 : Pacientul nu mai prezint anorexie
Ziua 2 : Pacientul este echilibrat hidro electrolitic
Ziua 3 : Pacientul adopt o poziie corect atunci cnd mnnc
Ziua 4 : Pacientul mnnc la ore fixe
Ziua 5 : Pacientul crete n greutate

Dx. 6 : Dificultate de a se odihni
S.D :
Frica de moarte iminent
Durere
M.D :
Somn perturbat
Aipiri n timpul zilei
Apatie
Iritabilitate
Diminuare a puterii de concentrare
Oboseal
Obiective :
Pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ
Intervenii :
nva pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cteva minute
nainte de culcare
Ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de culcare, o baie cald
Observ i noteaz calitatea somnului
ntocmete un program de odihn corespunztor organismului
Administreaz tratamentul medicamentos
Observ efectul tratamentului asupra organismului
Evaluare :
Ziua 1 : pacientul nu s a odihnit suficient
Ziua 2 : pacientul nu a mai aipit n timpul zilei
Ziua 3 : pacientul nu mai prezint iritabilitate
Zilele 4 5 : pacientul a beneficiat de somn corespunztor
Epicriz :
Pacientul n vrst de 67 de ani a fost internat cu diagnosticul IMA cu anterior. S-a
realizat corectarea aritmiilor, respiraiei i dispariia anxietii. Pe parcursul internrii
evoluie favorabil. Se externeaz vindecat cu recomandrile : regim hiposodat, abinerea
la alcool i tutun, i respectarea medicaiei i regimului indicat.