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Fibrilatia atriala - ceea ce fac

liniile directoare CES?


Dr.Wolfgang Scheibelhofer
ai fibrilatie atriala sau tratarea pacienilor cu fibrilaie
atrial? Atunci eti mai mult dect n multe alte domenii
ale medicinei care se confrunt cu orientrile - adic
regulamente, sau s spunem, cu recomandri privind cum
s se comporte - i aceste linii directoare sunt n continu
schimbare. Nu este uor de a urmri, asa ca vreau data
curent aici n form concis orientri ale
CES ((Societatea European de Cardiologie), pn n
vara anului 2010 cu "concentrat" Actualizare 2012 )
cuprinse, astfel nct s putei consulta rapid atunci cnd
este necesar.
n urma discuiilor reprezint opinia mea personal cu privire la problema
abordat; Dei ncearc s reprezinte imparial datele tiinifice disponibile,
dar este foarte posibil ca am trage de la incorecte sau nu se aplic concluziile
de caz specifice; Exist, de asemenea colegi destul de respectate care
profita de prezenta rezultatele concluzii complet diferite dect mine. Prin
urmare, acest site este destinat exclusiv orientare general i n nici un fel
nlocui o discuie cu medicul, deoarece de multe ori laic menionat n
problemele mele articol n jurul propriei caz individual nu poate evalua n mod
corespunztor i s trag concluzii greite fara supraveghere medicala,
astfel, ar putea ceea ce poate duce la consecinte grave de sanatate.

Fibrilatia atriala este o boal a inimii, (dar nu numai) are


loc predominant la vrstnici; aproximativ 10% din toate

vrst de 80 de ani sufer; devin evidente prin batai


neregulate vizibil, se datoreaz faptului c atrium a inimii
n loc de regulat pe minut bate de aproximativ 70 de ori,
dar se mic doar foarte puin, pentru c n el impuls
electric mai simultan i haotic comenzi pentru muschii din
atrii da ce acestea coordonat la orice putere pompa sunt
mai capabili.
n timp ce acest lucru reduce performana general a
inimii nu este prea puternic, ca instana cum sugereaz i
numele doar o camerelor inimii reale rezervor
amonte; muli oameni se simt rezultat prin fibrilatie atriala
batai neregulate ale inimii (pentru moment camerele inimii
nu sunt de btaie ritmic ceasul normale, care se afl n
curtea nodul sinusal, controlat, dar, de asemenea
entuziasmat neregulamentar prin fibrilaia atrial, din
fericire, cu toate acestea, nu att de repede i haotic ca
nivelul atriilor n sine, pentru c ventriculii sunt folosind un
filtru dedicat electric, nodul AV, nainte de aceast
protejat) n calitate de neplcut.
Periculos pentru fibrilaia atrial, dar sunt dou
evenimente care au loc ocazional:

n primul rnd, o inim deteriorat anterior de ritmul


cardiac prea rapid (n ciuda sus "filtru" nodul AV
poate puls frecvene cu mult peste 110 / min
aprea) sunt att de afectat nct revine funcia de
pompare i inima nu poate pompa suficient sange,
deci o insuficien cardiac cu dificulti de

respiraie, retenie de ap n organism, scderea


tensiunii arteriale apare, etc .; i

n al doilea rnd, n faa instanei care chiar i acum


nu mai regulat de pompare de snge s stagneze
i, prin urmare, coaguleaz form care poate
crete, apoi brusc se elibereze, i poate bloca
arterele vitale ale corpului, la cel mai ru complicatie cele mai de temut din embolie este
accident vascular cerebral, astfel nct o nav
creier este prevzut. Se crede c toat lumea are
5.Schlaganfall aceast cauz; i invers este riscul
anual pentru pacienii cu fibrilatie atriala sufera un
accident vascular cerebral la pacienii netratai ntre
2% (n cazul n care pacientul nu altor factori de risc
are) i 18% (la pacieni cu "toate" factorii de
risc). Din moment ce aceasta este o lime de
band foarte mare , ne-am nfiinat aa-numitele
scoruri, care sunt proiectate de la calcul
instrumente de statistic, n scopul de a determina
riscul unui individ de un pacient - acest risc individ
este atunci care este baza pentru decizii importante
de tratament.

n ultimii ani, ne-am CHADS2 - Scor folosit, i c ne-am


ateptat doar pentru fiecare dintre
5 factori de risc:

Insuficien cardiac,

De nalt presiune,

Vrsta peste 75,

Diabetul i

Accident vascular cerebral n trecut

1 punct pentru accident vascular cerebral si chiar un


punct adugat dou - astfel scorul a primit numele - de 2
este al 2-lea punct de accident vascular cerebral,
i CHADS rezultatele de la denumirea n limba englez a
factorilor de risc:

C eec ardiac,

H ypertension,

A ge,

D iabetes,

S troke

n cel mai bun caz pacientul are 0 sau 1 punct ca suma, n


cel mai ru caz, adugarea va fi numrul 6 ; . are astfel
printre pacienii netratai cel cu scorul "0", riscul anual de
accident vascular cerebral de 2% din punctajul "6" riscul
de 18%
cum sa menionat deja, am putea risca, dar mai cu o
terapie dovedit - de anticoagulant nseamn da care
mpiedic formarea cheagurilor n atrium. Acest lucru
funcioneaz foarte bine - riscul de accident vascular

cerebral este redus cu o medie de 2/3 (66%), si mai putini


pacienti mor de 1/4. Desigur, trebuie s fie s ia ceva n
considerare: aceti pacieni sngera acum mai uor, cum
ar fi leziuni sau de stomac / probleme intestinale, i au
nevoie pentru a merge regulat la controale de coagulare
pentru a se asigura c acestea nu sunt nici prea mult, nici
prea puin arat efectul anticoagulant.Aceasta
este INR msurat - se afla la pacienii tratai cu fibrilatie
atriala 2-3, suntem mulumii - este mai mic de 2, scade
efectul protector i dispare complet sub 1.5; ea este de 3,
riscul de hemoragie crete.
Prin urmare, medicul trebuie s cntreasc riscul de
accident vascular cerebral mpotriva riscului de sngerare,
de a propune pacientului tratamentul optim poate; atunci
el trebuie s explice pacientului raionamentul su, i n
cele din urm pacientul decide pentru sau mpotriva
tratamentului anticoagulant - aceasta este format n
prezent, n principal din "anticoagulante orale", n timp ce
n Europa Marcoumar i Sintrom, n SUA, este
warfarina. O alternativ este de a nu necesita coagulare
regulat de monitorizare mai mult la orizont, anticoagulant
modern i o relaie uor mbuntit ntre prevenirea
accidentului vascular cerebral i a riscului de sngerare
(n special n ceea ce privete. Sangerarea in craniu)
arat, primul dintre aceste medicamente (Pradaxa) a fost
deja de EMEA Agenia European pentru
Medicamente evaluate pozitiv -. a fost deja recomandat n
2010 Ghidurile ESC ca o alternativ
Un alt grup de medicamente sunt

Thrombozytenagregationshemmer (al cror efect


anticoagulant asupra inhibrii importante pentru
trombocite coagulare pe baz), agentul principal este
aspirina - din pcate aspirina este mult mai puin n
prevenirea accidentului vascular cerebral, dar poate duce
la sngerare, de asemenea; Cu toate acestea, ea nu
necesit monitorizare de laborator.
Conform orientrilor recente au fost

toti pacientii cu scor schema CHADS2 de 2 i mai


sus Marcoumar sau Sintrom (de la Ihne clar riscul
statistic de accident vascular cerebral a fost mai mare
dect cea a daunelor cauzate de Marcoumar sau
Sintrom);

pacienii cu un scor de la 0 CHADS s-au dat


aspirina sau nimic (din moment ce deja risc mic nu a
fost reduc i mai mult, fr a le expune la riscuri inutile
de anticoagulant)

i cu scorul de 1-ar putea alege dac acestea


Marcoumar sau Sintrom sau aspirina s-au dat
(Marcoumar a fost uor mai ridicate recomandat).

Avnd n vedere c noile orientri CES (din 2010), care


este n prezent puin diferit:
De asemenea, este recomandat pentru a calcula scorul
schema CHADS2; i s continue s primeasc toi
pacienii cu un scor de 2 sau Marcoumar mai
mare sau Sintrom sau warfarina dac sunt de acord.

Pacienii care o au scor schema CHADS2 de la 0 sau 1,


dar sunt din nou evaluate , dup ce scorul nou, cu
numele
CHA2DS2-Vase , constnd din:

C eec ardiac sau insuficien cardiac


congestiv = insuficien cardiac,

H = hipertensiune ypertension,

Un ge = 75 de ani este de asteptat cu 2 puncte,

D iabetes,

S = accident vascular cerebral troke, dup cum


se menioneaz anterior cu 2 puncte,

V = boal ascular boli vasculare, boli vasculare


periferice, aceasta include, atac de cord anterior,
i calcificarea sever a aortei,

A GE = varsta 65-74 i

S ex c ategory = sex, i c femeile de aici primi 1


punct) -

aici este suma maxim atins de toate punctele 9 .


Pentru decizie dac anticoagulante orale sunt date, dar c
este n zona de cifre mici cruciale , deoarece acest scor

este da la pacienii cu o schema CHADS2 - scor de 0 sau


1 pentru aplicarea; ei au acum pentru a obine "sansa",
dar AK.
i spun noile orientri CES:
Pacienii cu CHA2DS2-Vasc - scorul la 1 obinut , de
preferin, anticoagulante orale (Marcoumar, Sintrom,
warfarina ..), eventual aspirina, dar aceasta doar ca o
opiune dou dac exist contraindicaii pentru AK sau AK
va fi respins de ctre pacient. Actualizarea 2012, ns,
clar c femeile sub 65 de ani care nu au ali factori de
risc, nu este nevoie s ia anticoagulante, dei o hrtie
pe CHA2DS2-Vasc - scor de 1 sunt ; toi ceilali pacieni
(de exemplu, un om altfel sntos ntre 65 i 74), cu toate
acestea, sftuii s anticoagulante orale. Actualizarea
2012 aduce o uoar preferin pentru NOACs comparativ
cu MCA - 2a cu etapa recomandare se recomand ca
aceste noi medicamente, din cauza diferitelor avantaje s
ia n considerare (hemoragie ESP. mai puin cerebral,
comparativ cu VKA) cel puin (dar este, de asemenea,
indicat indicaii cu utilizarea preferat a Marcoumar i Co,
cum scderea funciei renale, adic clearance-ul
creatininei sub 30).

Pentru pacientii in CHA2DS2-Vasc - scor pe un scor de


0 vin, va veni, nici o terapie de coagulare a ncepe.
Este aceast regul stabilit n piatr?

Probabil c nu, pentru c exist nc adepi ai CHADS2


"vechi" - Scoruri, care cred c ntr-o scor de 0 (zero) n
acest scor (de exemplu, un pacient, indiferent de sex sub
75 fr diabet , hipertensiune arterial, insuficien
cardiac sau accident vascular cerebral n loc gehabten)
nu anticoagulante orale, dar nimic sau aspirina (n funcie
de nclinaia pacientului) ar trebui s aib - citit actualizat
in 2012 liniile directoare ale Colegiului American de
Medicilor Chest . Ceilali factori de risc CHA2DS2-VASc(vrsta peste 65 ani, sex, PAD) poate exista, totui, s fie
luat n considerare n cazul n care mai multe dintre
aceste "factori non-schema CHADS2" ntr-o ntlni pacient
(o femeie peste 65 de ani cu un risc sczut de sngerare
ar aadar eventual nc din nou pentru stejar n cauz,
probabil n funcie de propriile preferine).
Ce face noile orientri pentru?
Nume de - fibrilaie atrial este acum mprit n:

Primul AF Diagnosticat (fiecare pacient, n care


pentru prima dat, este detectat AF = fibrilaie
atrial, indiferent de ct de mult a fost intampla)

paroxistica AF (cnd fibrilaia atrial se oprete


n maximum 7 zile, dar de obicei n termen de 2
zile, desigur)

persistente AF (cnd fibrilaia atrial dureaz


mai mult de 7 zile, sau a trebuit s fie deja
terminat artificial)

de lung durat persistent AF (cnd fibrilaia


atrial mai mare de 1 an, dar doctorul nc se
intenioneaz s sinusal ritm pentru a aduce)

permanent AF (o fibrilatie atriala de lung durat


cu care pacientul i medicul au dat roade,
strategia ar trebui schimbat, dar ncercarea la un
ritm care urmeaz s fie planificat, AF pornete
automat permanent n lung durat persistent AF
spate)

Scor nou s clasifice simptomele fibrilaia VH:


Scorul Ehra (dup Asociaia European de ritm cardiac)

Ehra I - nici un simptom

Ehra II - simptome uoare (activitatile normale de


zi cu zi nu sunt afectate)

Ehra III - simptome severe (activitatile normale


de zi cu zi depreciate)

Ehra IV - debilitante ("dezactivarea") simptome


(activitatile normale de zi cu zi va nceta)

Importana acestui scor: de la o Ehra II va lua terapie de

reglare a frecvenei unic (care este recunoscut a fi


principiul de prioritate, cu excepia cazurilor speciale, cum
ar fi pacienii tineri i sportive i, n anumite cazuri, cu
fibrilaie atrial paroxistic) a recomandat o terapie ritm n
cazul n care se asigur c Simptomele nu se datoreaz
lipsei de control al frecvenei. Mai mult (ca hipertiroidism)
se recomand dup eliminarea cauzei de strategie ritm de
fibrilatie atriala, datorit unei cauze irecuperabil, ca este
mult mai probabil recomanda un ritm la pacienii cu
hipertrofic Cardiomypathie din cauza toleran mai
srace ale fibrilaiei atriale.
scor nou pentru a cuantifica asociat cu o terapie de
coagulare sngerare risc:
HAS-BLED - scor
de mai jos 9 constatri clinice gasit cu 1 punct n
calculul de intrare:

H ypertension (retele de inalta presiune 160).

O insuficien hepatic bnormale (ciroz sau


bilirubinei mai mult de dou ori sau ale
transaminazelor mai mult de trei ori a sumelor
forfetare

Renal anormal (dializ, transplant renal,


creatininei serice mai sus 2.2)

S troke (accident vascular cerebral)

B Leeding (sngerare sau probe, i anemie)

L Abile INRS (n cazul n care INR difer n mare


msur sau mai puin de 60% din valorile se afl
n intervalul terapeutic)

E lderly (cu vrsta peste 65 de ani)

D covoare (utilizarea concomitent a


medicamentelor care cresc hemoragice, cum ar fi
aspirina, reumatism)

Alcool

A Bled Un scor de 3 sau mai mare (valoare maxim ar fi


9) nseamn "risc ridicat" de sngerare ; acesti pacienti
au nevoie de "precauie" (unele pruden) i reevaluarea
periodic a situaiei.
reevaluarea medicamentelor pentru terapie ritm
continuu:
n prezent, este postulat c prioritate droguri mai puin
periculoase, va fi dat, chiar dac acestea sunt mai puin
eficiente. Astfel, cele mai eficiente, dar, de asemenea,
efecte secundare se mic mai bogate Amiodarona pe
ultima cifr a arborilor de decizie.
Mai mult dect att, ea este avertizat s nu dea potenial
proaritmic (chiar i ocazional aritmie de inducere a)

medicamente la pacienii cu boal structural cardiac


(muschiul inimii deteriorate) sau ischemie (ngustarea
arterelor coronare i a lipsei de oxigen), Astfel, se
poate flecainida i propafenona fi administrat numai
pacienilor cu sanatos pe inima fibrilaie atrial, sotalol . n
plus, la pacienii cu boal coronarian
rmne astfel pentru grupul de pacieni cu boli de inima
structurale, insbesonder cu hipertrofie ventricular stng,
care nu sunt mai rele dect NYHA II * ( i, de asemenea,
n ultima lun ntr-o grup mai ru au fost)
doar dronedarona ca un prim pas; dronedarona mai
poate fi administrat la pacienii cu boal coronarian i,
desigur, la pacienii sntoi inima. In CHD sotalol este
acum, cu toate acestea, clasat pe locul n urm
dronedarona. Cu toate acestea, actualizarea n 2012 a
indicat c dronedarona nu trebuie administrat la pacienii
cu fibrilaie VH existent n prezent, din cauza datelor de
studiu slabe ale "Pallas".

Numai grupul NYHA III i IV i "instabile" NYHA II pacieni au primit deja primul amiodarona de droguri
antiaritmice ; ceilali trebuie s obin mai nti
medicamente de mai sus, n funcie de prezena unei boli
subiacente, iar n cazul n care mai multe substane
"permise", se recomand ca aceast prim secvenial
pentru a ncerca nainte de a recurge la
amiodaron. Acest arbore decizie este, totui, n
contradicie cu normele Codului austriac a instituiilor de

securitate social, rndurile nainte de dronedaron,


amiodaron; prezentul Cod, cu toate acestea, a fost creat
nainte de noile orientri ESC i, prin urmare, ar putea fi
modificate, n caz contrar sunt discuii ntre medici seniori
i cei internisti care doresc s acioneze n conformitate cu
noile linii directoare,. inevitabil
poziia ablatia (terapie electric cu cateterism cardiac, care
permite multiple puncte sunt excluse n atriul stng prin
ieire a energiei este schimbat de la linia electric,
cauznd fibrilaia atrial poate fi vindecat n 60% la 80%,
dar cu toate c riscul mic de complicatii ca orice
"Operaiunea") n conceptul de tratament:
ablatia n de obicei rezervat pentru acei pacienti in ciuda
tratamentului cu cel puin un medicament
antiaritmic (nu trebuie neaprat s fie Amiodaron, cu
excepia NYHA III sau IV, n cazul n care este singurul
posibil antiaritmic) ncsimptome foarte
ngrijortoare avea. O excepie n caz contrar face
pacienii inima-sntoi cu fibrilaie atrial paroxistic
reprezint care prefer c tratamentul de terapie de
droguri, precum i la pacienii cu insuficien cardiac
datorit VH-flicker, dac doresc (nainte sau dup proces
tratamentului cu amiodaron). Orice decizie a ablate
disponibilitatea la nivel local a unei echipe cu experien i
baz mustului anatomice (aproximativ mrimea instanei,
durata de fibrilatie atriala, etc.), care determin ntr-adevr
probabilitatea de succes a tratamentului, fie mitbedacht.
O alt aplicaie a ablatie, distrugerea paliativ al AV

-Knotens cu implantarea unui stimulator


cardiac este; Aceasta terapie este ales cnd tratamente
medicale sau de alt natur a evalua sau de control
ritmului au adus nici o ameliorare a simptomelor, n special
la pacienii cu insuficien cardiac n cazul n care exist
un sistem stimulator cardiac biventricular este implantat
pentru a consolida capacitatea cardiovascular. ocluzie a
apendice atriala : este nou n actualizarea de 2012; Cu
toate acestea, din moment ce studiile mari sunt lipsete
este utilizarea limitat la cazuri excepionale
(contraindicatie la AK, sau dac deja efectuate pentru alte
motive au interventii chirurgicale cardiace). n ceea ce
privete noile percutanata dispozitive de nchidere a
apendice atriala la rata relativ mare de complicaii i
necesitatea postoperatorie pentru tratament cu aspirina pe
tot parcursul vieii (cu riscul asociat de sngerare) este de
remarcat.

vernakalant: va fi actualizat 2012 la pacientii cu inima


sanatoasa, cu VH fibrilatie de mai puin de 7 zile
echivalent cu flecainida, propafenona i ibutilida mai sus,
i (nu hipotonic, nu stenoza aortica, nu ACS n ultima lun)
la pacienii selectai cu NYHA I la II. anticoagulant dup
terapia de succes:

Nici dup medicamentului de succes, chiar si dupa terapie


ablatie de succes, anticoagulant poate fi reziliat dac

pacientul este clasificat ca antikoagulationsbedrftig


datorit profilului su de risc (CHA2DS2-Vasc).
n problema administrrii simultane de anticoagulante
orale i Thrombozytenagregationshemmern:
Dup implantare de stent i / sau sindrom coronarian acut,
o terapie tripl este necesar temporar, a crui durat
depinde, printre altele, stent folosit, tabele
corespunztoare pot fi gsite n liniile directoare. Se
subliniaz faptul cdup un an nici o combinaie de
anticoagulante orale si aspirina este necesar pentru c
nici un accident vascular cerebral, nici riscul de atac de
cord este redus n comparaie cu talp terapie stejar, dar
crete riscul de sngerare. Ar trebui, prin urmare, dup un
an a vndut Thrombozytenagregationshemmer i numai
OAK fi dat.
actualizat la data de 26 august 2012
--------------------------- -----------------* NYHA : clasificarea insuficien cardiac datorit
simptomelor pacientului
dup N ew Y ork H eart A ssociation :

NYHA I: boli de inima, fara disconfort fizic

NYHA II: boli de inima cu simptome usoare (apar doar


la sarcin mai mare la)

NYHA III: boli de inima cu simptome severe (care


apar dup expunerea la lumin pe)

NYHA IV: boli de inima cu simptome n repaus


Dr.Wolfgang Scheibelhofer
Haben Sie Vorhofflimmern oder behandeln Sie Patienten
mit Vorhofflimmern? Dann sind Sie mehr als auf vielen
anderen Gebieten der Medizin mit Leitlinien konfrontiert also Vorschriften, oder sollte man sagen : Empfehlungen,
wie Sie sich zu verhalten haben - und diese Leitlinien
wechseln dauernd. Es ist nicht leicht den berblick zu
behalten, und deshalb will ich hier in knapper Form die
derzeit aktuellen Leitlinien der ESC (European Society of
Cardiology) vom Sommer 2010 (mit "fokussiertem" Update
2012) zusammenfassen, damit Sie bei Bedarf schnell
nachsehen knnen.
Die folgenden Errterungen stellen meine private Meinung zum
angesprochenen Problem dar; sie versuchen zwar, unvoreingenommen die
vorhandenen wissenschaftlichen Daten darzustellen, es ist aber durchaus
mglich, dass ich daraus unrichtige beziehungsweise auf den konkreten
Einzelfall nicht anwendbare Schlsse ziehe; es gibt auch durchaus
angesehene Kollegen, die aus den vorliegenden Ergebnisse vllig andere
Schlsse als ich ziehen. Diese Seite soll daher nur der allgemeinen
Information dienen und keinesfalls das Gesprch mit dem behandelnden Arzt
ersetzen, da der Laie oft die in meinem Artikel angesprochene Problematik in
Bezug auf seinen eigenen, individuellen Fall nicht richtig einschtzen kann
und somit ohne rztliche Begleitung falsche Schlsse ziehen knnte, die
eventuell zu gravierenden gesundheitlichen Folgen fhren.

Vorhofflimmern ist eine Erkrankung des Herzens, die


vorwiegend (aber nicht nur) bei lteren Menschen auftritt;

etwa 10% aller 80-jhrigen leiden darunter; sie macht sich


durch unregelmigen Herzschlag bemerkbar, was daran
liegt, dass der Vorhof des Herzens nicht wie sonst blich
regelmig etwa 70mal pro Minute schlgt, sondern er
bewegt sich nur ganz wenig, weil in ihm mehrere
elektrische Impulsgeber gleichzeitig und in chaotischer
Weise Befehle an die Muskulatur des Vorhofs geben,
worauf diese zu keiner koordinierten Pumpleistung mehr
fhig sind.
Dies vermindert zwar die Gesamtleistung des Herzens
nicht allzu stark, da der Vorhof wie der Name schon sagt
nur ein den eigentlichen Herzkammern vorgelagertes
Reservoir ist; viele Menschen empfinden den durch das
Vorhofflimmern resultierenden unregelmigen
Herzschlag (denn nun werden die Herzkammern nicht
vom rhythmisch schlagenden normalen Taktgeber, dem im
Vorhof liegenden Sinusknoten, gesteuert, sondern werden
durch das Vorhofflimmern ebenfalls unregelmig erregt;
glcklicherweise allerdings nicht so schnell und chaotisch
wie die Vorhfe selbst, denn die Herzkammern werden
durch einen zwischengeschalteten elektrischen Filter, den
AV-Knoten, davor geschtzt) als unangenehm.
Gefhrlich am Vorhofflimmern sind aber zwei Ereignisse,
die fallweise auftreten:

erstens kann ein vorgeschdigtes Herz durch die


allzuschnelle Herzfrequenz (trotz des erwhnten
"Filters" AV-Knoten knnen Pulsfrequenzen deutlich
ber 110/Minute auftreten) so beeintrchtigt

werden, dass die Pumpfunktion zurckgeht und das


Herz nicht mehr ausreichend Blut pumpen kann,
also ein Herzversagen mit Luftnot,
Wasseransammlung im Krper, Blutdruckabfall etc.
auftritt; und

zweitens kann sich im Vorhof, der ja jetzt nicht


mehr regelmig pumpt, Blut stagnieren und
deshalb Gerinnselbilden, die wachsen knnen,
sich dann pltzlich losreien, und im schlimmsten
Fall wichtige Arterien des Krpers verstopfen
knnen - die gefrchtetste Komplikation dieser
Embolien ist der Schlaganfall, dass also ein
Hirngef verlegt wird. Man nimmt an, dass jeder
5.Schlaganfall diese Ursache hat; und umgekehrt
betrgt das jhrliche Risiko fr
Vorhofflimmerpatienten, einen Schlaganfall zu
erleiden, bei unbehandelten Patienten zwischen 2%
(wenn der Patient sonst keine Risikofaktoren hat)
und 18% (bei Patienten mit "allen" denkbaren
Risikofaktoren).Da dies eine sehr groe Bandbreite
darstellt, hat man sogenannte Scores aufgestellt,
das sind aus Statistiken herausgerechnete
Rechenwerkzeuge, um das individuelle Risiko
eines Patienten ermitteln zu knnen - dieses
individuelle Risiko ist dann nmlich die Basis fr
wichtige Therapieentscheidungen.

In den letzten Jahren haben wir den CHADS2 Score verwendet, und zwar rechneten wir einfach fr

jeden von
5 Risikofaktoren :

Herzschwche,

Hochdruck,

Alter ber 75,

Diabetes und

Schlaganfall in der Vergangenheit

1 Punkt, und fr Schlaganfall noch eine 2.Punkt


hinzu - so kam der Score zu seinem Namen - der 2er
steht fr den 2.Punkt fr den Schlaganfall,
und CHADS ergibt sich aus den englischen Namen der
Risikofaktoren:

Cardiac failure,

Hypertension,

Age,

Diabetes,

Stroke

Im gnstigsten Fall hat der Patient 0 oder 1 Punkt als


Summe, im ungnstigsten Fall ergibt die Addition die
Zahl 6; somit hat unter unbehandelten Patienten derjenige
mit dem Score "0" das jhrliche Schlaganfallrisiko von 2%,

der mit dem Score "6" das Risiko von 18%.


Wie schon erwhnt, knnen wir dieses Risiko aber durch
eine bewhrte Therapie senken - indem
wirgerinnungshemmende Mittel geben, die die
Gerinnselbildung im Vorhof verhindern sollen. Dies
funktioniert sehr gut - das Schlaganfallrisiko sinkt im
Schnitt um 2/3 (66%), und es sterben um 1/4 weniger
Patienten. Freilich ist dafr etwas in Kauf zu nehmen:
diese Patienten bluten jetzt leichter, etwa bei Verletzungen
oder bei Magen/Darmproblemen, und sie mssen
regelmig zu Gerinnungskontrollen gehen, um
sicherzustellen, dass sie weder zu viel noch zu wenig
gerinnungshemmende Wirkung zeigen. Dies wird durch
die INR gemessen - liegt sie beim behandelten
Vorhofflimmerpatienten zwischen 2 und 3, sind wir
zufrieden - ist sie unter 2, lt die Schutzwirkung nach und
schwindet unter 1,5 vllig; ist sie ber 3, steigt das
Blutungsrisiko.
Der Arzt muss daher das Schlaganfallrisiko gegen das
Blutungsrisiko abwgen, um dem Patienten die optimale
Therapie vorschlagen zu knnen; danach muss er dem
Patienten seine berlegung erklren, und letztlich
entscheidet sich der Patient fr oder gegen die
gerinnungshemmende Therapie - diese besteht derzeit
hauptschlich aus "oralen Antikoagulantien", in Europa
sind das Marcoumar und Sintrom, in den USA ist es
Warfarin. Eine Alternative ist am Horizont, moderne
Gerinnungshemmer die keine regelmige
Gerinnungskontrolle mehr bentigen und auch eine etwas

verbesserte Relation von Verhinderung des Schlaganfalls


und Blutungsgefahr (besonders bzgl. Blutungen im
Schdel) zeigen, das erste dieser Medikamente (Pradaxa)
wurde schon von der europischen Arzneimittelbehrde
EMEA positiv beurteilt - es wurde schon in den ESCLeitlinien 2010 als Alternative empfohlen.
Eine weitere Medikamentengruppe sind die
Thrombozytenagregationshemmer (deren
gerinnungshemmende Wirkung auf der Hemmung der fr
die Gerinnung wichtigen Blutplttchen beruht), der
wichtigste Vertreter ist Aspirin - leider ist Aspirin viel
weniger stark in der Verhinderung von Schlaganfllen,
kann aber genauso zu Blutungen fhren; allerdings
bentigt es keine Laborkontrollen.
Nach den bisherigen Leitlinien bekamen

alle Patienten mit CHADS2-Score von 2 und


darber Marcoumar oder Sintrom (da bei ihne
eindeutig das statistische Risiko eines Schlaganfalls
hher war als das einer Schdigung durch das
Marcoumar oder Sintrom);

die Patienten mit einem CHADS-Score von 0


bekamen Aspirin oder nichts (da sich ihr ohnehin
kleines Risiko nicht weiter senken lie, ohne sie einem
unntigen Risiko durch die Gerinnungshemmung
auszusetzen),

und die mit dem Score von 1 konnten sich


aussuchen, ob sie Marcoumar bzw. Sintrom oder

Aspirin erhielten (Marcoumar wurde etwas strker


empfohlen).
Seit den neuen ESC-Guidelines (aus 2010) ist das jetzt
etwas anders:
Es wird weiterhin empfohlen, des CHADS2-Score
auszurechnen; und weiterhin bekommen alle Patienten
mit einem Score von 2 oder darber Marcoumar bzw.
Sintrom oder Warfarin wenn sie damit einverstanden sind.
Jene Patienten, die einen CHADS2-Score von 0 oder 1
haben, werden aber nochmals beurteilt, und zwar nach
dem neuen Score mit dem Namen
CHA2DS2-VASc , bestehend aus:

Cardiac failure oder auch Congestive heart


failure = Herzschwche,

Hypertension = Hypertonie,

Age = Alter ab 75, wird mit 2 Punkten gerechnet,

Diabetes,

Stroke = Schlaganfall, wird wie bisher mit 2


Punkten gerechnet,

Vascular disease = Geferkrankung, dazu zhlt


periphere Verschlusskrankheit, frherer

Herzinfarkt, und schwere Verkalkungen der


Aorta,

Age = Alter 65 bis 74, und

Sex category = Geschlecht, und zwar bekommen


die Frauen hier 1 Punkt) -

hier ist die maximal erzielbare Summe aller Punkte 9.


Fr die Entscheidung ob orale Antikoagulantien gegeben
werden, ist aber der Bereich der niedrigen Ziffern
entscheidend, denn dieser Score kommt ja bei den
Patienten mit einem CHADS2 - Score von 0 oder 1 zur
Anwendung; diese haben nun die "Chance", doch AK zu
erhalten.
Und die neuen ESC-Richtlinien besagen:
Patienten mit CHA2DS2-VASc - Score
1 erhalten vorzugsweise orale
Antikoagulantien(Marcoumar, Sintrom, Warfarin..),
eventuell auch Aspirin, aber dieses nur als 2. Wahl wenn
Kontraindikationen fr AK bestehen oder AK vom
Patienten abgelehnt werden. Das Update 2012 stellt
allerdings klar, dass Frauen unter 65, die sonst keine
Risikofaktoren haben, keine Antikoagulantien nehmen
mssen, obwohl sie am Papier einen CHA2DS2-VASc Score von 1 haben; allen anderen Patienten
(beispielsweise einem sonst gesunden Mann zwischen 65
und 74) wird aber zu oralen Antikoagulantien geraten.

Das Update 2012 bringt eine leichte Bevorzugung der


NOACs im Vergleich zu den VKA - mit der
Empfehlungsstufe 2a wird empfohlen, sich diese neuen
Medikamente wegen verschiedener Vorteile (insbes.
weniger zerebrale Blutungen im Vergleich zu VKA)
zumindest zu berlegen (es wird aber auch auf
Indikationen mit bevorzugter Verwendung von Marcoumar
und Co. hingewiesen, etwa verminderte Nierenfunktion,
also Kreatininclearance unter 30).
Fr Patienten die auch im CHA2DS2-VASc - Score auf
eine Punkteanzahl von 0 kommen, wird geraten, keine
Gerinnungstherapie zu beginnen.
Ist diese Regel in Stein gemeielt?
Wohl nicht, denn es gibt auch weiterhin Anhnger des
"alten" CHADS2 - Scores, die meinen, dass bei einem
Score von 0 (null) in diesem Score (also ein Patient egal
welchen Geschlechts unter 75 ohne Diabetes, Hochdruck,
Herzinsuffizienz oder stattgehabten Schlaganfall) keine
orale Antikoagulantien, sondern nichts oder Aspirin (je
nach Neigung des Patienten) gegeben werden sollte nachzulesen in den 2012 aktualisierten Leitlinien des
American College of Chest Physicians. Die
weiteren CHA2DS2-VASc- Risikofaktoren (Alter ber 65,
Geschlecht, PAVK) knnen dort allerdings bercksichtigt
werden, falls mehrere dieser "non-CHADS2-Faktoren" bei
einem Patienten zusammentreffen (eine Frau ber 65 mit
niedrigem Risiko fr Blutungen kme daher eventuell doch

wieder fr OAK in Frage, wohl abhngig von ihren eigenen


Prferenzen).
Was bringen die neuen Guidelines sonst noch?
Neue Bezeichnungen - das Vorhofflimmern wird ab jetzt
eingeteilt in:

first diagnosed AF (jeder Patient, bei dem zum


ersten Mal Vorhofflimmern = AF festgestellt wird,
egal wie lange es schon gedauert hat)

paroxysmal AF (wenn das Vorhofflimmern


innerhalb von maximal 7 Tagen, meist aber
innerhalb von 2 Tagen, von selbst aufhrt)

persistent AF (wenn das Vorhofflimmern lnger


als 7 Tage anhlt, oder schon vorher knstlich
beendet werden musste)

long-standing persistent AF (wenn das


Vorhofflimmern lnger als 1 Jahr besteht, aber
der Arzt noch plant es in einen Sinusrhythmus zu
bringen)

permanent AF (ein langanhaltendes


Vorhofflimmern mit dem sich Patient und Arzt
abgefunden haben; sollte die Strategie gendert
werden und doch der Versuch einer
Rhythmisierung geplant werden, verwandelt sich

das permanent AF automatisch ins long-standing


persistent AF zurck)
Neuer Score um die Symptome des VH-Flimmerns zu
klassifizieren:
Der EHRA-Score (nach der European Heart Rhythm
Association)

EHRA I - keine Symptome

EHRA II - milde Symptome (normale


Alltagsttigkeiten nicht beeintrchtigt)

EHRA III - schwere Symptome (normale


Alltagsttigkeiten beeintrchtigt)

EHRA IV - invalidisierende ("disabling")


Symptome (normale Alltagsttigkeiten werden
eingestellt)

Bedeutung dieses Score: ab einem EHRA II wird statt


alleiniger frequenzregulierender Therapie (der an sich im
Prinzip der Vorrang eingerumt wird, auer in
Spezialfllen wie jungen und sportlichen Patienten sowie
in ausgewhlten Fllen bei paroxysmalem Vorhofflimmern)
eine Rhythmustherapie empfohlen, wenn sichergestellt ist,
dass die Symptome nicht durch eine unzureichende
Frequenzkontrolle bedingt sind. Weiters ist bei
Vorhofflimmern aufgrund einer behebbaren Ursache (etwa
Schilddrsenberfunktion) zur Rhythmusstrategie nach

Beseitigung der Ursache geraten, ebenso ist bei Patienten


mit hypertropher Cardiomypathie wegen der schlechteren
Toleranz gegenber Vorhofflimmern eher eine
Rhythmisierung anzuraten.
Neuer Score um die mit einer Gerinnungstherapie
verbundenen Blutungsgefahr zu quantifizieren:
Der HAS-BLED - Score
folgende 9 klinische Befunde finden mit jeweils 1
Punkt in die Berechnung Eingang:

Hypertension (Hochdruck ber 160 syst.)

Abnormale Leberfunktion (Cirrhose oder Bilirubin


mehr als doppelt oder Transaminasen mehr als
dreimal die Normwerte

Abnormale Nierenfunktion (Dialyse,


Nierentransplantation, Serumkreatinin ber 2,2)

Stroke (Schlaganfall)

Bleeding (Blutungsneigung oder Hinweise


darauf, auch Anmie)

Labile INRs (wenn der INR stark schwankt oder


weniger als 60% der Werte im therapeutischen
Bereich liegen)

Elderly (lter als 65 Jahre)

Drugs (gleichzeitige Einnahme von


Medikamenten die die Blutungsneigung erhhen,
etwa Aspirin, Rheumamittel)

Alkohol

Ein HAS-BLED-Score von 3 oder darber (Maximalwert


wre 9) bedeutet "hohes Risiko" fr Blutungen; diese
Patienten brauchen "some caution" (eine gewisse
Vorsicht) und regelmige Neubewertung der Situation.
Neubewertung der zur Dauer-Rhythmustherapie
verwendeten Medikamente:
Es wird nun postuliert, dass weniger gefhrlichen
Medikamenten Vorrang eingerumt wird, auch wenn sie
weniger wirksam sind. Somit rckt das wirksamste, aber
auch nebenswirkungsreichere Amiodarone an die letzte
Stelle der Entscheidungsbume.
Weiters wird davor gewarnt, potentiell proarrhythmische
(selbst fallweise Rhythmusstrungen auslsende)
Medikamente bei Patienten mit struktureller
Herzerkrankung (geschdigtem Herzmuskel) oder
Ischmie (verengten Herzkranzgefen und
Sauerstoffmangel) zu geben, also
knnen Flecainid und Propafenon nur Patienten mit bis
auf das Vorhofflimmern gesunden Herzen gegeben
werden; Sotalol zustzlich auch bei Patienten mit

koronarer Herzerkrankung.
Somit bleibt fr die Gruppe der Patienten mit struktureller
Herzerkrankung, insbesonder bei
Linksventrikelhypertrophie, die nicht schlechter als NYHA
II* sind (und auch im letzten Monat in keiner schlechteren
Gruppe waren), nurDronedarone als erster Schritt;
weiters kann Dronedarone auch bei den Patienten mit
KHK und natrlich bei den herzgesunden Patienten
gegeben werden. Bei KHK wird nun allerdings Sotalol vor
Dronedarone gereiht.
Allerdings weist das Update 2012 darauf hin, dass
Dronedarone wegen der schlechten Studiendaten von
"Pallas" nicht bei Patienten mit derzeit bestehendem VHFlimmern gegeben werden soll.
Lediglich die Gruppe NYHA III und IV und die
"unstabilen" NYHA II - Patienten erhalten schon als
erstes Antiarrhythmikum Amiodarone; die anderen
sollen zuerst die oben genannten Medikamente je nach
Vorhandensein einer Grunderkrankung erhalten, und in
Fllen wo mehrere Substanzen "erlaubt" sind wird
empfohlen, zuerst diese sequentiell zu versuchen, bevor
auf Amiodarone zurckgegriffen wird. Dieser
Entscheidungsbaum ist freilich im Widerspruch zur
Regelung im sterreichischen Kodex der
Sozialversicherungstrger, der Amiodarone vor
Dronedarone reiht; dieser Kodex wurde allerdings vor den
neuen ESC-Richtlinien erstellt und knnte daher noch
gendert werden, sonst sind Diskussionen zwischen den

Chefrzten und jenen Internisten, die nach den neuen


Leitlinien vorgehen wollen, vorprogrammiert.
Stellung der Ablation (elektrische Therapie mittels
Herzkatheter, durch die mehrere Stellen im linken Vorhof
durch Energieabgabe irreversibel von der elektrischen
Leitung ausgeschlossen werden, wodurch das
Vorhofflimmern in 60% bis 80% geheilt werden kann,
allerdings mit dem wenn auch kleinen Risiko von
Komplikationen wie bei jeder "Operation") im
Behandlungskonzept:
Die Ablation wird im Regelfall jenen Patienten vorbehalten,
die trotz Behandlung mit mindestens einem
Antiarrhythmikum (muss nicht unbedingt Amiodarone
sein, auer in NYHA III oder IV, wo es ja das einzig
mgliche Antiarrhythmikum ist ) weiterhin sehr strende
Symptome aufweisen. Eine Ausnahmestellen sonst
herzgesunde Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern
dar, die diese Behandlung einer medikamentsen
Therapie vorziehen, und Patienten mit Herzinsuffizienz
wegen des VH-Flimmerns, wenn sie es wnschen (vor
oder nach Therapieversuch mit Amiodarone). Bei jeder
Entscheidung zur Ablation muss die lokale Verfgbarkeit
eines erfahrenen Teams und die anatomische Grundlage
(etwa Gre des Vorhofs, Dauer des Vorhofflimmerns etc.)
welche ja die Wahrscheinlichkeit des Therapieerfolges
bestimmen, mitbedacht werden.
Eine andere Anwendung der Ablation stellt die palliative
Zerstrung des AV-Knotens mit Implantation eines

Schrittmachers dar; diese Therapie wird gewhlt wenn


medikamentse oder andere Therapien zur Frequenzoder Rhythmuskontrolle keine Besserung der
Symptomatik gebracht haben, insbesondere bei
herzinsuffizienten Patienten denen dabei ein
biventrikulres Schrittmachersystem implantiert wird, um
die Herzkraft zu strken.
Verschluss des Vorhofohrs: ist im Update 2012 neu
hinzugekommen; da allerdings groe Studien fehlen ist
der Einsatz beschrnkt auf Ausnahmeflle
(Kontraindikation gegen AK, oder wenn aus anderen
Grnden ohnehin eine Herzoperation durchgefhrt wird).
In Bezug auf die neuen perkutanen Devices zum
Verschluss des Herzohres wird auf die relativ hohe
Komplikationsrate und die postoperative Notwendigkeit
lebenslanger Aspirintherapie (mit der damit verbundenen
Blutungsgefahr) hingewiesen.
Vernakalant: wird im Update 2012 bei herzgesunden
Patienten mit VH-Flimmern von weniger als 7 Tagen
gleichwertig mit Flecainide, Propafenon und Ibutilide
genannt, sowie bei ausgewhlten (nicht hypotonen, keine
Aortenstenose, kein ACS im letzten Monat) Patienten mit
NYHA I bis II.
Antikoagulation nach erfolgreicher Therapie:
Weder nach erfolgreicher medikamentser noch nach
erfolgreicher Ablationstherapie darf die Antikoagulation
beendet werden, wenn der Patient aufgrund seines

Risikoprofils (CHA2DS2-VASc) als


antikoagulationsbedrftig eingestuft ist.
Zum Problem der gleichzeitigen Gabe von oralen
Antikoagulantien und
Thrombozytenagregationshemmern:
Nach Stentimplantationen und/oder akutem
Koronarsyndrom ist vorbergehend auch eine
Tripeltherapie erforderlich, deren Dauer richtet sich unter
anderem nach dem verwendeten Stent, entsprechende
Tabellen sind in den Guidelines nachzulesen. Es wird aber
betont, dass nach Ablauf eines Jahres keine
Kombination von oralen Antikoagulantien und Aspirin
erforderlich ist, weil weder das Schlaganfall- noch das
Infarktrisiko dadurch im Vergleich zur alleinigen Therapie
mit OAK reduziert wird, das Blutungsrisiko aber erhht
wird. Es soll daher nach Ablauf eines Jahres der
Thrombozytenagregationshemmer abgesetzt und nur
mehr OAK gegeben werden.
aktualisiert am 26.August 2012
--------------------------------------------* NYHA: Einteilung der Herzschwche aufgrund der
Symptome des Patienten
nach der New York Heart Association:

NYHA I: Herzerkrankung ohne krperliche


Beschwerden

NYHA II: Herzerkrankung mit leichten Beschwerden


(treten nur bei strkerer Belastung auf)

NYHA III: Herzerkrankung mit schwereren


Beschwerden (treten schon bei leichter Belastung
auf)

NYHA IV: Herzerkrankung mit Beschwerden auch in


Ruhe