DATE GENERALE DESPRE DURERE

Se poate spune c durerea a aprut odat cu apariia vieii pe pmnt. Durerea

nsoete viaa de la natere i pn la moarte.
Exist numeroase dovezi arheologice care atest prezena fenomenului dureros. La
foarte multe fosile s-au gsit leziuni traumatice (fracturi), leziuni articulare (artroze),
trepanaii craniene chirurgicale, leziuni inflamatorii (abcese osoase sau dentare ) i chiar
tumorale.
De-a lungul vremii, muli artiti, impresionai de suferina proprie sau a semenilor lor
au artat, fie c e vorba de pictur sau sculptur, expresia chipului unui om n suferin.
Expresia feei poate fi diferit, deseori sugestiv, n funcie de tipul de durere. n durerile
violente, acute, toat musculatura prezint un tonus crescut, fiind intens contractat, ceea ce
face s apar o grimas caracteristic a feei, cu ochii larg deschii, cu gura ncletat i
musculatura gtului contractat. Aceasta trdeaz groaza, teroarea, disperarea. Nu aceeai
expresie o gsim n durerea cronic unde musculatura este relaxat, cu ochii seminchii sau
nchii, comisurile bucale lsate n jos, capul plecat. Este figura de angoas, de moarte.
Considernd c durerea apare datorit unui pcat svrit de bolnav, primele
tratamente mpotriva durerii au fost constituite din descntece, invocarea divinitilor,
amestecuri de plante.
Preocuparea omului pentru durere a existat dintotdeauna, nc din antichitate, dar o
abordare tiinific se semnaleaz odat cu emiterea teoriilor lui Darwin la sfritul secolului
al XVIII-lea. n unele din teorii se elaboreaz conceptul conform cruia orice cale de
transmitere senzitivo-senzorial existent n organism poate deveni o cale pentru durere, n
condiiile unui stimulul este suficient de intens.
n 1839 Bell i Magendie descoper cile nervoase dorsale si imediat dup aceasta
ncep primele cercetri pentru elucidarea bazelor neuro-anatomo-fiziologice ale percepiei
durerii.
Prima anestezie reuit la om, numit eterizare a fost realizat cu eter dup un
studiu prealabil efectuat pe animale de ctre Morton n 1846 n America.
Descoperirea acului i a seringii au permis dezvoltarea unor noi metode mult mai
sofisticate, intite i eficiente de analgezie care constau n infiltrarea filetelor nervoase cu
substane care blocheaz transmisia nervoas.
Presupunnd existena unor receptori i cilor nervoase specifice pentru sensibilitatea
dureroas, Frey a emis n 1890 teoria specificitii acestora. La rndul su, Goldsheider
(1895), punnd accent pe importana intensitii stimulilor n modul de rspuns la durere, a
elaborat teoria sumaiei excitaiilor nociceptive.
Dup 1930 se diversific medicaia folosit pentru realizarea anesteziei generale,
anestezie n care bolnavul adoarme, nu are dureri i cnd este cazul, se pot asocia i relaxante
musculare, cum ar fi cele din grupul curarelor. Lipsa durerii i buna relaxare a bolnavului cu
meninerea funciilor principale ale organismului n condiii fiziologice, permit chirurgului
realizarea unor intervenii laborioase, de lung durat, n deplin siguran.
Adevrata revoluie se produce ns n 1965, odat cu emiterea de ctre Melzack i
Wall n revista Science a teoriei controlului inhibitor de poart asupra sensibilitii dureroase
(Gate control theory). Aceasta teorie, care st la baza concepiilor actuale asupra
mecanismelor transmiterii, modulrii i controlului durerii, consider percepia dureroas ca
fiind datorat deficitului de inhibiie i nu excitaiei excesive. Transmierea nocicepiei la
nivel spinal este supus unui control local segmentar chiar la locul de intrare a durerii n
mduva spinal, cornul posterior al mduvei, straturile I i II Rexed. Teoria porii
postuleaz faptul c durerea este rezultatul echilibrului ntre informaiile care circul prin

mduva spinrii prin intermediul fibrelor nervoase groase (A) i prin cele subiri (A, C).
Dac activitatea este relativ intens la nivelul fibrelor nervoase groase, durerea va fi de
intensitate redus sau chiar absent.
Bazele neuroanatomice ale reaciilor nociceptive psiho-emoionale, somato-vegetative
i endocrino-metabolice sunt reprezentate de formaiuni nervoase de la nivelul segmentelor
periferic, medular i cerebral ale cilor spino-talamo-corticale specifice sensibilitii
dureroase.
n 1999, Melzack a propus teoria matricei neuronale (neuromatrix theory) care
ofer o viziune complex, complet nou asupra componentei centrale a percepiei dureroase,
care sugereaz faptul c percepia dureroas s-ar realiza prin intermediul unui mecanism
propriu esutului nervos cerebral, fr participarea aferenelor senzoriale extranevraxiale.
n plus date numeroase din literatur demonstreaz faptul c n percepia, transmiterea
i controlul nocicepiei intervin numeroase substane endogene capabile s stimuleze
algoreceptorii periferici, s realizeze transmiterea senzaiilor la nivelul cilor durerii, i
totodat modularea acestei transmiteri mai ales n sens inhibitor.
Un medic anestezist american V.V. Bonica i un neurochirurg I. White realizez
primul grup de tratament al durerii ntr-un centru organizat. Ulterior au fost infiinate n multe
ri din lume, n cadrul spitalelor sau independent astfel de nuclee de studiu i terapie ale
durerii.
Odat cu apariia acestor centre a aprut i o nou specializare, aceea de algeziolog,
specializare care presupune cunotine complexe de fiziologie, fiziopatologie, farmacologie,
neurologie, anestezie.
Algeziologia este o tiin cu caracter interdisciplinar avnd ca preocupri centrale
studiul durerii i al posibilitilor de prevenire i combatere a acesteia.
Patologia uman cunoate peste 10.000 de boli care se nsoesc de durere. De
remarcat c la specia uman durerea se nsoete de fenomene psihice deosebit de manifeste,
care n ansamblul lor traduc suferina, adic atitudinea bolnavului fa de durerea sa.
Este cunoscut faptul c uneori suferina este disproporionat manifestat n comparaie
cu amplitudinea leziunii generatoare de durere, de aceea definirea durerii implic luarea n
calcul a unor parametri, care, la om, s includ, pe lng dimensiunea somatic, i
dimensiunea vegetativ, i pe cea psihic.
Definiia IASP (International Association for the Study of Pain): Durerea este o
experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziune tisular veritabil sau
potenial sau de o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea leziune. Fr a fi o
definiie perfect, ea cuprinde parametrii eseniali pentru ilustrarea tuturor laturilor acestui
fenomen.
Recent a fost elaborat (Alan Busbaum) o definiie care implic i atitudinea
terapeutic: Durerea este o afeciune a sistemului nervos central care trebuie tratat
agresiv, indiferent de evoluia bolii care a provocat-o
Clasificarea durerii
Elementele care ilustreaz fenomenul dureros i care concur la un diagnostic precis
al acestuia sunt: calitatea (senzaie de constricie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere, etc.);
severitatea (uoar, scitoare, intens, insuportabil etc.); durata (acut sau cronic,
intermitent, cu variaii circadiene sau sezoniere); localizarea (precis, vag, circumscris
sau generalizat etc.).

Durerea acut este asociat de cele mai multe ori cu o leziune evident i frecvent
rspunde la opiunile terapeutice n mai puin de 1-3 luni.
Durerea cronic, n schimb, este mult mai complex, deoarece are o fiziopatologie
neclar, la care este dificil de prezis care va fi evoluia spre ameliorare. La astfel de
pacieni, suferinzi de o durere cronic, care se afl deja sub un puternic stres psihic i
desigur i financiar, datorat evoluiei ndelungate, un astfel de prognostic, destul de
ambiguu, este uneori devastator.
Alte criterii care pot fi luate n seam n clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt:
1. Criteriul teritorial:
- teritoriul somatic;
- teritoriul visceral;
- teritoriul nervos-central.
2. Criteriul fiziopatologic:
- durere fiziologic;
- durere patologic.
3. Criteriul etiologic:
- durere prin exces de nocicepie;
- durere prin dezaferentare;
- durere psihogen.
4. Criteriul propagrii:
- durere primar;
- durere secundar:
- iradiat (de-a lungul unui nerv);
- referit (proiecia cutanat a durerii viscerale);
- punctiform;
- perifocal.

Recent, Woolf i colab. au prezentat o clasificare bazat pe mecanisme posibile de

aciune i nivele de producere. Autorii introduc i conceptul de durere pasager,
considerat ca fiind rspunsul la un stimul nociv ce nu produce o senzaie prelungit (de
exemplu, neparea cu un bold).
Aceast clasificare ar permite, n concepia autorilor, un ajutor pentru realizarea unor
antalgice selective, ca i pentru diagnosticarea i tratarea corect a durerii.
Tip de durere
Durerea
pasager
Durerea prin
leziuni tisulare

Mecanisme implicate
Specificitatea nociceptorilor
I. la aferenele primare:
- sensibilizare;
- fenomen de recrutare a nociceptorilor tcui;
- alterri ale fenotipului;
- hiperinervaie.

II. mediat prin SNC:

- fenomene de recrutare prin sensibilizare central, prin sumare sau
amplificare.

Durerea prin
leziuni n
sistemul nervos

I. la aferene primare:
- activitate sumat a stimulilor spontani sau evocai la nivel axonal sau
de corp neuronal, cu excepia terminaiilor periferice;
- modificri ale fenotipului.
II. mediate prin SNC:
- sensibilizare central;
- deaferentarea neuronilor de ordinul II;
- dezinhibare;
- reorganizare structural.

Durerea n general este o senzaie neplcut, de intensitate variabil, rezultat prin excitarea
receptorilor de ctre o serie de stimuli care amenin esuturile cu distrugerea, sau care chiar
le lezeaz. Ca simptom, durerea are rolul unui sistem de alarm al organismului, permind
acestuia s ia cele mai adecvate msuri de protecie i pentru ndeprtare a stimulului care a
declanat-o.
Durerea poate deveni un factor important de solicitare nervoas, endocrin i metabolic,
ducnd la epuizare i genernd tulburri umorale i leziuni tisulare.
Asupra organismului durerea are urmtoarele efecte: protejeaz esuturile, (dispariia
ei ducnd la distrugerea lor), intensific activitatea sistemului nervos vegetativ; crete tonusul
muscular prin mecanism reflex, perturb somnul, modific activitatea nervoas superioar,
producnd anxietate i iritabilitate.
Senzaia dureroas d natere unui ir de manifestri, care n funcie de intensitatea i
durata stimulului algogen, se constituie ntr-un act comportamental complex, favorabil sau
defavorabil asupra strii de sntate a organismului.
Revenirea la starea normal, a pacientului care a suferit de durere, este lent i destul
de dificil, de cele mai multe ori producnd modificri dramatice ale calitii vieii sale. Toate
aceste situaii au ca repercusiune afectarea costurilor sociale.
Foarte numeroase ipoteze pun n discuie faptul c aceste deosebiri reprezint
elemente cheie ce confer anumite particulariti nocicepiei viscerale fa de cea somatic.
Se evideniaz 5 caracteristici principale ale durerii viscerale, care o difereniaz de
cea somatic:
1.nu se manifest la toate viscerele;
2.nu este corelat n mod direct cu leziunea visceral;
3.poate prezenta i alte localizri (este proiectat n alte zone ale corpului);
4.este localizat vag i iradiaz;
5.este nsoit de reflexe motorii i vegetative.
Definit ca o senzaie dezagreabil, durerea este rezultatul unui complex de mecanisme care
implic n mod obligatoriu sistemul nervos cu componentele sale central, periferic i
vegetativ. Suportul anatomic al durerii are trei segmente i anume: segmentul de recepie,
segmentul de conducere, segmentul de percepie.
Obiectivele medicului sunt acelea de a gsi cele mai eficiente scheme terapeutice,
individualizate pentru fiecare pacient, care s aib ca rezultat, mbuntirea calitii vieii, pentru o
bun integrare n familie i societate.
Managementul durerii trebuie s fie focalizat pe aspectele multiple ale durerii, s fie
comprehensiv i multidisciplinar.

DREAM - gena durerii

La nceputul anului 2002, n revista Cell, cercettori de la Universitatea din Toronto

au fcut public descoperirea unui mecanism genetic implicat n modularea durerii,
mecanism care ar putea conduce la un nou mod de abordare a managementului durerii.
Grupul condus de Joseph M. Penninger a demonstrat c o protein calciu sensibil,
numit DREAM (downstream regulatory element antagonistic modulator - modulator
antagonist al elementului reglator situat n aval de gen) determin sinteza unei proteine care
deprim aparatul genetic capabil s citeasc codul ADN pentru dinorfin. Ca urmare, se
constat o scdere a producerii acestei endorfine, molecul care se elibereaz ca rspuns la
durere sau stres.
Au fost identificate dou variante ale genei DREAM la obolan: ORF1 i ORF 2.
Studii imunohistochimice au pus n eviden cea mai intens imunoreactivitate pentru
DREAM n cortexul granular cerebelar. Alte zone care exprim DREAM sunt:
- hipocampusul;
- cortexul granular retrosplenic;
- tractul optic;
- coliculul superior;
- bulbul olfactiv;
- centri talamici de releu.
Date din literatur evideniaz faptul c DREAM controleaz expresia genelor
opioizilor endogeni (ex. prodinorfina), n culturi de celule i n neuronii medulari,
determinnd supresia acesteia. De asemenea este implicat n adaptarea de lung durat a
activitii neuronale.
Figur. Participarea DREAM la reglarea mesajelor nociceptive

Cercettorii au realizat animale knock-out, lipsite de gena DREAM i au constatat o

cretere a producerii de dinorfin n zonele din mduva spinal implicate n modularea
transmiterii durerii. Spre surprinderea cercettorilor, animalele au prezentat o sensibilitate
sczut la toate tipurile de durere (acut, inflamatorie i neuropat). Aceast descoperire face
necesar o schimbare a concepiilor referitoare la mecanismul producerii diferitelor tipuri de
durere i ofer o nou int pentru obinerea de analgezice eficiente pentru durerea neuropat.

Un alt fapt interesant observat de ctre autori a fost acela c lipsa genei DREAM nu a
afectat funciile motorii i capacitatea de nvare i memorizare. n plus, realizarea unei
astfel de analgezii este lipsit de pericolul addiciei, aa cum se observ la derivaii opioizi.
Date din literatur arat faptul c oarecii knockout cu lips a genei DREAM prezint:
- niveluri crescute ale ARNm pentru prodinorfin la nivel spinal, niveluri
normale ale ARNm pentru proopioimelanocortin i proenkefalin;
- activarea receptorilor k opioizi;
- diminuarea sensibilitii acute pe modele de durere inflamatorie i neuropatic
(de lezare a nervilor periferici);
- reducerea rspunsului la durere acut la toate tipurile de stimuli (termici,
mecanici, chimici), att pe modele de durere cutanat ct i visceral.
- mai mult chiar se pare c aceste efecte sunt mediate prin receptorii k opioizi;
Participarea genei DREAM la aspecte legate de proliferarea celular, diferenierea i
moartea celular, n durere, n tulburrile degenerative, cele autoimune i de nvare, poate
constitui un punct de plecare pentru terapia genic a acestor procese patologice.
Urmeaz ca cercettorii s-i concentreze eforturile pentru obinerea unor ageni
farmacologici care ar putea stopa capacitatea genei DREAM de legare la ADN sau ar putea
preveni producerea acestei gene.
Gena DREAM a fost clonat n 1998 i s-a investigat rolul su n mecanismul de
producere al bolii Alzheimer (procesarea proteolitic a presenilinelor) n modularea canalelor
de potasiu i a unor funcii imune. Cercetrile prezentate mai sus nu sunt deocamdat
acceptate de ctre toi cercettorii, unii dintre ei recomandnd pruden n extrapolarea la om
a datelor obinute pe oarecii knock-out. Ca orice metodologie nou, i studiile transgenice
prezint avantaje dar i limite care fac interpretarea datelor uneori foarte dificil.
Indubitabil, selectivitatea oferit de ctre animalele KO va face posibil gsirea unor
ageni farmacologici cu specificitate nalt.
Pe de alt parte, complexitatea aparatului genetic, pleiotropia genelor (proprietatea de
a influena funcii multiple), capacitatea de compensare a fenomenului studiat fac dificil
interpretarea datelor.
Rezultatele contradictorii ale diverselor laboratoare ne sugereaz c deocamdat nu
exist o standardizare metodologic n stare s permit obinerea de rezultate reproductibile.
Se impune deci o justificat pruden n interpretarea rezultatelor existente pn acum,
dar i o abordare optimist cu privire la posibilele realizri n acest domeniu de vrf al
cercetrii tiinifice dintre care una a prins deja contur: terapia genic.
Strategii farmacoanalgezice pentru mileniul al treilea
Efervescena cercetrilor cu privire la fiziologia i fiziopatologia senzaiei dureroase
s-a soldat nu numai cu mbogirea cunotinelor n aceste discipline, ci i cu identificarea
unor ci noi de abordare a obinerii de noi ageni farmacologici cu aciune analgetic.
Insuficiena i mai ales imperfeciunilor analgezicelor existente i determin pe
cercettori i, de regul, n spatele acestora, marile companii farmaceutice, s investigheze
noi ci i posibiliti de obinere a unor analgezice ct mai eficiente i, n msura posibilului,
cu un minim de efecte adverse.
Cercetarea modern a medicamentului analgezic a cutat n primul rnd molecula care
este rspunztoare de efectul analgezic, apoi mecanismul prin care se realizeaz efectul i
ulterior perfecionri ale moleculelor i ale formelor de condiionare a acestora astfel nct s
se obin efecte ct mai bune, mai selective i mai lipsite de reacii adverse.
Interesul deosebit asupra dezvoltrii de noi medicamente cu aciune analgezic rezult
din valoarea comercial mare a acestui sector.

Dac n anul 2003 se estima c piaa anageticelor valora 42,1 miliarde dolari n 2010
se estimeaz c aceast cifr va crete la 75 miliarde dolari. Din acest motiv tot mai multe
companii farmaceutice nvestesc foarte mult n acest domeniu de cercetare.
Principalele direcii strategice de cercetri farmacologice ce au ca obiectiv furnizarea
n noul mileniu de noi analgezice pe pieele farmaceutice sunt:
1. analgezice cu potenial farmacologic la nivelul receptorilor
2. analgezice cu potenial farmacologic la nivel enzimatic
3. analgezice cu potenial farmacologic la nivelul canalelor ionice
4. analgezice cu potenial farmacologic la nivelul genelor.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA DURERII

Durerea este simptomul cel mai frecvent pentru care pacientul solicit asisten
medical. Att durerea acut ct i cea cronic exercit influene negative asupra strii
generale a pacientului, asupra strii psihice, a vieii de familie, a activitilor sociale i
profesionale. Ea este constatat i tratat de ctre diveri specialiti, care ns frecvent
prezint abordri diferite n ceea ce privete managementul su. Acest fapt are ca rezultat
adesea un tratament nesatisfctor.
Reperele anatomice ale durerii
Pentru producerea durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg o serie
de etape, i anume:
a) etapa periferic (sensibilizarea periferic) tisular;
b) etapa de transmisie prin structuri specializate;
c) etapa de integrare i organizare a durerii n plan temporo-spaial cu sau fr
contientizare i cu participarea funciei de atenie, concentrare, memorie i afectivemoional.
Suportul anatomic al durerii are trei segmente i anume:
segmentul de recepie;
segmentul de conducere;
segmentul de percepie.
1. Segmentul de recepie
Cuprinde receptori pentru durere att la nivel somatic, ct i la nivel visceral. Aceti
receptori, denumii nociceptori sau receptori noxici, sunt considerai specifici (dei unii
autori contest aceasta) (Wall, 1984), n timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii
sunt formai din terminaiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subiri
mielinizate, fie cele nemielinizate (A, respectiv C).
Stimulii nocivi sunt definii ca fiind acei stimuli a cror intensitate este duntoare sau
potenial duntoare asupra integritii esuturilor.
Se recunoate existena unei legturi ntre leziune i durere, dar percepia final a
senzaiei dureroase este rezultatul unui mecanism complex n care un rol determinant l
deine procesarea la nivel central a informaiei legate de leziune.
Exist i cazuri n care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evoc
niciodat durere. De asemenea, este binecunoscut faptul c starea emoional a subiectului
sau prezena unor circumstane stresante, influeneaz momentul n care pacientul resimte
durerea dup producerea leziunii.
Stimulii algogeni care pot produce durerea sunt:
- excitanii mecanici;
- excitanii termici;
- excitanii chimici;
Excitanii mecanici, sunt de natur variat i pot influena suprafaa receptoare prin
presiune, vibraie, neptur, distensie, traciune sau secionare. (Stamatoiu I.C. et al.,
1997)
Stimulii termici acioneaz prin valoarea temperaturii.

Stimulii chimici sunt reprezentai de: histamin, serotonin, acetilcolin,

bradichinin, substana P, prostaglandine, ionii de hidrogen, potasiu, unii ioni metalici,
hipoxie.
Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii (I.A.S.P.) consider c definiia de
stimuli nocivi, care pot fi poteniali duntori asupra integritii esuturilor, nu poate fi aplicat
la toate formele de durere, n special la cea visceral.
n cazul sensibilitii viscerale, stimulii nocivi sunt civa i ei se refer strict la cteva
organe interne.
Unele viscere precum ficatul i rinichii, sunt insensibile la toate formele de stimulare,
astfel nct nici o senzaie nu poate fi evocat chiar i de cei mai puternici stimuli algogeni.
Alte organe precum: vezica urinar, ureterul, colonul, sunt foarte sensibile la distensia
lumenului sau la inflamaia mucoasei, dar sunt insensibile complet la stimuli sub form de
tietur sau arsur. Tierea peretelui intestinului subire este un stimul nociv, dar nu i
nociceptiv, n timp ce supradistensia vezicii urinare, este att nociv ct i nociceptiv.
(Jnig W., et al., 1986)
n cazul durerii viscerale propriu-zise stimulii algogeni viscerali sunt reprezentai de:
- distensia i contraciile rapide i intense ale organelor cavitare (tract digestiv,
vezicula biliar, vezica urinar, uretere, uter)
De exemplu: la pacienii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de percepie i
pragul dureros sunt mult mai coborte, cu ct rata de distensie este mai rapid i cu
ct lungimea de distensie este mai mare.
Din punct de vedere fiziopatologic, se discut activarea unor receptori senzoriali
polimodali, n condiiile distensiei prin coborrea pragului de percepie i a celui
dureros i/sau activarea specific,n acelai mod, a unor receptori silenioi
nociceptivi.
- distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splin, rinichi, ovare
sau a fasciilor lor de acoperire (rinichi).
- traciunea mecanic a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter ( pentru
intestin), ligamente (pentru uter).
- inflamaiile seroaselor (pleur, pericard, peritoneu), acestea avnd o dubl inervaie
(foia visceral, cu inervaie simpatic i foia parietal, cu inervaie somatic)
- ischemia (n special pentru miocard i musculatura neted a organelor cavitare)
(Stamatoiu I.C. et al., 1997)
n afar de durerea localizat strict la nivel visceral, pot exista:
- durere parietal provenit prin stimularea de obicei inflamatorie a foiei parietale a
seroaselor adiacente viscerelor(cu inervaie somatic) i avnd caracteristicile durerii
proiectate.
- dureri pseudoviscerale determinate de procese neoplazice viscerale, proliferative, cu
invazia plexurilor sau a nervilor somatici i care favorizeaz apariia de dureri cu
caracter somatic, n teritoriul de distribuie a acestei inervaii. (Neamu C., et al., 2001b)
Clasificarea nociceptorilor
Se admite c nociceptorii sunt rspndii la nivelul tuturor esuturilor, excepie fcnd
esuturile hepatic, splenic, renal, osos, iar din SNC, cortexul (Cristea, 1996).
Clase distincte de receptori senzoriali nociceptivi inerveaz organele interne:
a. receptorii senzoriali cu prag nalt de rspuns la stimuli
- ntreg domeniul conine grupuri de receptori senzoriali cu prag nalt de rspuns la
stimuli naturali (n speciali mecanici) i cu funcie de decodificare a informaiei.
- n particular aceti receptori au fost identificai n: cord, vene, plmni i n cile
aeriene, esofag, sistemul biliar, intestinul subire, colon, uter, vezica urinar, uretere.
(Cervero F., 1994) (Leek B.F., 1977)
b. receptori care decodific intensitatea stimulilor

- acest domeniu cuprinde receptori senzoriali cu prag sczut de rspuns la stimuli

naturali (n special mecanici) i cu funcie de decodificare a informaiilor cuprinse n
intervalul dintre intensitatea inofensiv i cea nociv.
- se consider c aceti stimuli constituie o categorie unic i omogen de receptori
senzoriali care decodific intensitatea stimulilor sub form de amplitudine a
descrcrilor lor (decodificarea intensitii).
- aceti receptori au fost descrii la nivelul cordului, esofagului, colonului, vezicii
urinare i testiculelor. (Cervero F., 1996)
c. nociceptori silenioi
- au fost identificai pentru prima oar n 1988 de ctre Schaible i Schmidt i
denumii silenioi sau tcui. Impulsuri persistente, provenite de la nivelul
esuturilor inflamate sau iritate, pot implica, att fibre aferente cu prag nalt, ct i cu
prag sczut, care, selecteaz concomitent impulsuri de la aa numitele fibre
silenioase producnd durere visceral cronic. (Cervero F. et al., 1986)
2. Segmentul de conducere
a. Transmisia nocicepiei somatice
Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice subiri (A) n proporie de aproximativ
30%, iar restul prin fibrele de tip C - fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de
talie mic (14-30 microni diametru), situate n ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin
i neuronii purttori de fibre C. Un rol n integrarea nocicepiei l au i fibrele A i A (ce
transmit sensibilitatea la presiune i cea kinestezic) (Hulic, 1996).
Att nocicepia superficial, ct i cea profund se transmit asemntor. Suprafaa
corpului uman este mprit n dermatoame (pentru nocicepia superficial) i sclerotoame
(pentru nocicepia profund), care proiecteaz anumite segmente medulare, delimitate prin
metode electrofiziologice i clinice.
b. Transmisia nocicepiei viscerale
Se efectueaz pe ci vegetative aferente care acoper suprafee mari, ceea ce
explic imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicat i prin ntreptrunderea
diverselor segmente care formeaz un viscerotom). Caracteristic pentru acest tip de
durere este durerea secundar somatic, fiecrui organ corespunzndu-i o proiecie
somatic.
Dac durerea somatic este un element obinuit, repetitiv, uor de recunoscut i
localizat, aceea visceral este episodic, imprecis localizat i difuz. Durerea visceral
poate fi nsoit de fenomene vegetative avnd componenta afectiv i emoional. (Mungiu
O.C., 2002)
Transmiterea nocicepiei viscerale se realizeaz pe ci vegetative aferente periferice
sau extranevraxiale i ci centrale sau intranevraxiale.
Transmisia la nivelul sistemului nervos central
Nivelul medulobulbar
Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal ptrund n mduv pe calea
rdcinilor posterioare i ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeai parte (unde fac
sinaps), fie trec n cordonul posterior i urc pn la nivelul bulbului, unde fac sinaps cu
deutoneuronul.
n cornul posterior exist ase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicepie se
consider a fi importante straturile I, II i V. Celulele din stratul I primesc impulsuri de la
fibrele A i C, fiind conectate att cu celulele din straturile nvecinate, ct i cu fibre
descendente din etajele supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergena
fibrelor somatice i vegetative, fiind locul de plecare a cilor oligo i polisinaptice.

Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluznd att neuroni
intercalari (la aceleai niveluri sau pe vertical), ct i neuroni vegetativi, situai n cornul
lateral.
De la nivelul cornului posterior al mduvei, se pot urma dou ci:
o cale oligosinaptic (sinapse puine, spaiate), ce conduce informaii precise, clar
localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic);
o cale polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), cu vitez lent de conducere, ce
transport informaii difuze cu localizare vag (calea spinoreticulat sau paleospinotalamic).
Trebuie menionat c din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni (colaterale) cu
cile spino-reticulat, spino-mezencefalic, spinocerebeloas, spino-olivar. Aceast cale,
dup ce realizeaz o ncruciare la nivel medular, trece n cordonul antero-lateral i urc
pn n nucleii talamici. O parte din tractul spino-reticulat o reprezint calea spinotectal, cu
importan mare n transmiterea durerii, deoarece se termin n zona substanei cenuii
periapeductale i la nivelul nucleilor coliculului i intercolicular.
Studii recente evideniaz o cale spinohipotalamic (Giesler, 1994) i una spinoparabrahial (Saper, 1995). Aceast multiplicitate de ci reflect probabil complexitatea
experienelor dureroase la om, rolul fiecrei ci constituind un obiect de studiu pentru multe
grupe de cercettori (Villanueva, 1996).
Se consider c un rol n transmiterea nocicepiei l-ar juca i sistemul de transmitere
multisinaptic al cii proprioceptive.
Sunt menionate i calea spino-cervical i calea dorsal medular de ordinul II, dar
la om despre aceste ci cu multe colaterale i cu posibil rol modulator al nocicepiei se tie
deocamdat destul de puin.
Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis dorsalis
(SRD), care este locul unde se prelucreaz impulsurile nociceptive cutanate i viscerale.
Aceste date au fost obinute prin studii anatomice i electrofiziologice la obolan (Newman,
1985) i maimu (Villanueva, 1990). Astfel, se poate presupune c, la diferite specii,
neuronii reticulari bulbari se constituie ntr-o entitate morfofuncional care prelucreaz
impulsurile nociceptive (Villanueva, 1996).
Rezumnd, amintim c fibrele de conducere rapid sunt fibrele A i A (40-100
m/s), acestea conducnd sensibilitatea tactil. Fibrele A au o vitez medie de 5-40 m/s i
conduc durerea acut (rapid) precis localizat. Fibrele de tip C nemielinizate au viteza de
conducere lent (1-2 m/s) i sunt activate de stimularea receptorilor polimodali. Excitarea lor
determin senzaia de durere difuz (de arsur), numit i durere tardiv.
III. Segmentul de percepie
Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul i cortexul.
La nivelul trunchiului cerebral, fascicolele ascendente realizeaz conexiuni cu
substana reticulat bulbar (nucleul magnocelular), pontin i mezencefalic, ceea ce
explic modificrile cardiorespiratorii, precum i reacia de surescitare i reaciile motorii la
durere. De la aceste niveluri, pornesc eferene spre nucleii talamici. Se menioneaz
aferene de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului i pontini (Sandu, 1996).
Talamusul constituie punctul terminus al cii spinotalamice, sinapsele realizndu-se
att la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, ct i n nucleii central lateral, parafascicular i magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termin i tractul
spino-cervico-talamic care i are originea n unii neuroni din stratul V medular. S-a pus
recent n eviden o arie bine delimitat la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul
parafascicular), n care sosesc numeroase aferene de la SRD, care este, dup cum am
artat anterior, o staie important de releu pe calea spino-reticulo-talamic (Bushnell,
1989). Craig (1994) a artat c aproape toi neuronii coninui n partea posterioar a
nucleului ventromedial sunt specifici pentru excitaiile termice i dureroase.

La nivelul nucleilor bazali (globus pallidus, caudat putamen, substana neagr)

sosesc aferene de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului i pontini, precum i de
la cortex. Neuronii din aceti nuclei au rol modulator n proiecia durerii la nivel cortical
(afectiv, cognitiv, senzorial).
Cortexul somato-senzorial. Informaiile nociceptive primite de la etajele
subcorticale sunt proiectate n ariile somato-senzitive principal i secundar. Au fost
identificate grupurile neuronale care rspund exclusiv sau difereniat la stimularea
nociceptiv din diverse zone ale corpului, aici realizndu-se contientizarea i localizarea
durerii.
Cile descendente cu originea la nivel cortical (fascicolul cortico-spinal) i
subcortical (fascicolul reticulo-spinal) cuprind i fibre cu rol n modularea i inhibarea
nocicepiei n special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blocheaz transmiterea
impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic. Ambelor ci li se atribuie un rol modulator
tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacitii de control a nocicepiei.
Durerea nu trebuie confundat cu nocicepia, deoarece durerea poate fi
experimentat n absena nocicepiei i invers. Deci termenii durere non-nociceptiv (de
exemplu, durerea psihogen sau neurogen) i durere nociceptiv (de exemplu, durerea
din inflamaie) exprim noiuni diferite.
Actualmente se apreciaz activitatea creierului ca un sistem de realitate virtual care
poate aciona att independent, ct i n relaie cu mediul extern sau intern (Jones, 1997).
Pentru demonstrarea acestei ipoteze s-au imaginat tehnici sofisticate, neinvazive, cum ar fi
tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau imagistica prin rezonan magnetic funcional
(fMRI), determinri ce pot urmri modificrile corticale ce se petrec n secunde sau minute.
Astfel, s-au putut delimita diferitele componente ale senzaiei dureroase n diverse zone ale
cortexului.
n urma acestor cercetri, s-a sugerat c sistemul de durere medial proceseaz
durerea cronic, iar cel lateral, durerea acut, ntre aceste sisteme existnd numeroase
interferene la nivel subcortical (Jones, 1997). Nu s-a putut pune n eviden cu nici una
dintre metodele utilizate vreun centru al durerii, ceea ce constituie un argument n favoarea
teoriei lui Melzack privitoare la existena unei reele (neuromatrix) corticale i subcorticale
implicate n realizarea senzaiei de durere.
Argumente n favoarea acestei ipotezei au fost aduse i prin metoda grilajului
termal, grilaj n care barele reci i calde alterneaz dnd iluzia de durere chiar dac
temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv. n acest tip de durere indus sunt implicate
formaiuni anatomice ca sistemul limbic, insula i cortexul somatosenzorial (Craig, 1996).
Participarea diferitelor structuri la mecanismele de producere, transmitere i evocare
a durerii viscerale, este complex, fiecare structur asigurnd un alt aspect al durerii, n
acest sens difereniindu-se:
- senzaia de durere i percepia acesteia;
- rspunsurile vegetative, endocrine, respiratorii i imune din partea organismului;
- rspunsurile afective de suferin i nefericire;
- referitor la senzaia dureroas existena unui anumit comportament particular, al
nvrii i memorizrii. (Silverman D.H. et al., 1997)
Organismul uman are multiple mecanisme, care determin reacia sau experiena la
durere, precum i rspunsurile reflexe la durere, n condiiile creterii sau scderii
impulsurilor nociceptive. Aceste mecanisme, implic modificri funcionale pasagere n
activitatea neuronal periferic i central, precum i modificri permanente (ce presupun
intervenia plasticitii neuronale). (Casey K.L., 1991)
Cile descendente cu origine n cortex sau n centrii subcorticali, exercit un control
asupra aferenei, care poate fi modificat la fiecare nivel sinaptic, efectul final fiind fie
facilitarea, fie inhibarea durerii.

Informaia nociceptiv este supus unei analize complexe n care se disting trei
activiti importante:
1. discriminativ care se refer la capacitatea neocortexului de a analiza natura
stimulului nociceptiv (mecanic, termic, chimic), localizarea spaial a zonei de
agresiune, aprecierea actului agresiv i durata lui de aciune;
2. motivaional ce confer durerii caracterul dezagreabil i este rspunztoare de
apariia reaciilor afectiv-emoionale.
3. cognitiv-evaluativ, implicat n transformarea informaiei nocicepive n senzaie, n
fenomenul memorizare a durerii i declanarea msurilor de protecie a organismului.
Aceste aspecte prezint mecanisme diferite i separate de producere, dar care sunt
integrate la nivelul creierului n cadrul unui proces unitar.
Cercetrile numeroase nu au demonstrat nc existena receptorilor i fibrelor
specifice pentru durere i nici un centru specific al durerii.

EVALUAREA DURERII
I. EVALUAREA DURERII LA ANIMALUL DE EXPERIEN
Durerea este un fenomen comun la toate animalele, mai ales la vertebrate - fiind asemntoare
cu cea simit de oameni. Efectele analgezice la animale sunt comparabile cu efectele terapeutice la
oameni, ceea ce permite exploatarea rezultatelor experimentale pentru uzul clinic.
Stimulii dureroi la animale trebuie limitai ct mai mult posibil.
n cazul modelelor experimentale efectuate pe animale, nu exist posibilitatea de evaluare a
caracteristicilor durerii (ex: neptur, lovitur de pumnal) sau de msurare a intensitii sale. Cu
excepia comportamentului aversiv fa de stimuli poteniali nociceptivi (reacia sonor, vocalizare,
muctur, tremurtur, linsul labei), toate modelele experimentale i interpretrile lor, se bazeaz pe
cronometrarea reflexului nocifensiv. Acest reflex, reprezint perioada de reacie defensiv, la un
anumit stimul nociceptiv, avnd manifestri diferite n funcie de specia de animal folosit n
experiment.
Recunoaterea prezenei durerii este subiectiv, iar msurarea sa se face, de cele mai multe ori
n mod indirect. Rezultatele obinute n studiul durerii viscerale pe animale de laborator sunt limitate
pe de o parte, de principiile etice ale cercetrii experimentale, iar pe de alt parte, de dificultatea
cuantificrii durerii resimite de animal, dar i de diferenele mari, existente n modul de percepie
nociceptiv la diverse specii.
Cu toate acestea, efectele analgezice obinute la animalele de experien, prin administrarea
diferitelor substane, pot fi comparabile cu efectele terapeutice la pacieni, ceea ce poate constitui un
punct de plecare pentru cercetarea clinic a unor noi ageni, care i-au dovedit aciunea
antinociceptiv n cursul experimentelor de laborator.
n studiile experimentale pe animale de laborator, stimulii viscerali nociceptivi aplicai, pot fi
bine controlai, foarte important n alegere fiind tipul stimulului i locul de aplicare. Modelele
experimentale utilizate, folosesc 4 categorii de stimuli viscerali: chimici, mecanici, electrici,
ischemici, care induc diferite manifestri, ca urmare a reaciei la durere.
1.1. Principii etice privind investigarea durerii experimentale la animale neanesteziate
n experimentele efectuate pe animale de laborator trebuie s fie ndeplinite o serie de criterii
etice de studiu, mai ales dac este vorba de explorarea durerii la animale neanesteziate. (Ciudin E.,
1997)
n acest sens, n cadrul Asociiei Internaionale pentru Studiul Durerii (IASP), exist un
Comitet pentru Cercetare i Probleme Etice, care elaboreaz regulile privind etica studiilor
experimentale, ce trebuie respectate pe parcursul desfsurrii fiecrui studiu.
Aceste principii urmresc s evite sau cel puin s elimine durerea la animalele supuse
experimentrii. Se admite c cercettorii ar trebui s accepte o atitudine n care animalul nu este privit
doar ca un obiect folositor, ci ca o fiin vie.
n practic, cercettorii trebuie s in seama de principiile de mai jos i s menioneze acest
lucru n manuscrisele trimise spre publicare.
Principii etice:
1. Este esenial ca protocoalele experimentale care implic durerea la animalele neanesteziate s fie
examinate nainte de nceperea cercetrii de ctre specialitii n domeniu i juriti.
Trebuie artat clar care este beneficiul acestor experimente: pentru nelegerea mecanismelor
procesului algezic sau pentru terapia durerii.
Investigatorul trebuie s fie contient c trebuie s respecte continuu n cercetrile sale principiile
etice.

2. Ori de cte ori este posibil, investigatorul trebuie s ncerce stimulul dureros pe propria persoan;
acest principiu se aplic pentru cea mai mare parte dintre stimulii non-invazivi care determin
durerea acut.
3. Pentru a face posibil evaluarea nivelului de durere, cercettorul trebuie s investigheze cu atenie
devierile animalului de la comportamentul normal. Pentru aceasta se impune evaluarea
parametrilor fiziologici i comportamentali, fapt ce poate fi menionat n manuscrisul lucrrii.
4. n studiile de durere acut sau cronic efectuate pe animale trebuie luate msurile menite s
asigure numai durerea minim necesar pentru obiectivele experimentului.
5. La animalele la care se realizeaz modele de durere cronic, atunci cnd nu se interfereaz cu
obiectivele experimentului, trebuie s se efectueze un tratament analgezic sau animalul poate fi
condiionat pentru administrarea de analgezic.
6. Studiile efectuate asupra animalelor paralizate cu ageni curarizani sunt permise numai sub
anestezie general sau dup o intervenie chirurgical care elimin transmiterea senzorial.
7. Durata experimentului trebuie s fie redus la minimum posibil i trebuie folosit cel mai mic
numr de animale care pot oferi rezultate semnificative.
Dei n ara noastr nu sunt dect ncercri sporadice de a se constitui comitete de etic pentru
supravegherea cercetrilor efectuate pe animale, considerm necesar cunoaterea acestor principii i
aplicarea lor n condiiile alinierii la standardele i normele europene (Covino et al. 1980; Hoff 1980)
(Mungiu O.C., 2002)
I.2. Teste de algeziologie
a. Testul de contorsionare
Durerea este provocat prin injectare de ageni iritani (acid acetic) n cavitatea peritoneal la
oarece. Animalele reacioneaz printr-un comportament caracteristic de ntindere numit
contorsionare. Testul este potrivit pentru a verifica activitatea analgezic, dei exist ageni
psihoactivi care dau aproximativ acelai efect. Se injecteaz i.p. la oarece un agent iritant ca
fenilquinona sau acid acetic i se evalueaz reacia de torsiune.
Se pun oarecii cte unul n pahare de sticl i se ateapt 5 minute. Se observ apoi oarecii
pe o perioad de 10 minute i se nregistreaz pentru fiecare numrul de contorsionri. Se consider
contorsionare ncordarea simultan a abdomenului i a cel puin unui membru posterior.
b. Model experimental de cistit indus de ciclofosfamid.
A fost iniial descris la obolani (Lanteri-Minet M. et al., 1995) i adaptat ulterior i pentru
oareci. (Olivar T. et al., 1999) Acest test const n administrarea intraperitoneal de ciclofosfamid
(300mg/kg corp), cu apariia unor modificri comportamentale de durere vezical, generate de cistita
inflamatorie produs de acrolein, un metabolit al ciclofosfamidei care se formeaz la nivel renal.
(Cox P.J. et al., 1979) (Fraiser L.H. et al., 1991)
Modificrile comportamentale ca reacie la durere, apar dup aproximativ 1 or de la
administrarea substanei i dureaz aproximativ 4 ore. (Boucher M. et al., 2000) Dup injectarea
ciclofosfamidei se las un interval liber de 2 ore, pentru a elimina influenele nociceptive
multifactoriale (durere generat de injectarea intraperitoneal, efecte posibile determinate de prezena
n snge a metaboliilor hepatici ai ciclofosfamidei, debutul cistitei).
Modificrile comportamentale manifestate n urmtoarele 2 ore, se consider a fi specifice i
semnificative pentru cistit (modificrile de frecven a respiraiei, nchiderea ochilor, modificri de
postur), n absena inflamaiei la nivelul celorlalte organe abdominale. (Olivar T. et al., 1999)
(Westropp J.L., 2002)
Cuantificarea rspunsului se face prin aprecierea duratei manifestrilor, pe intervale de timp
de 20 minute, timp de 2 ore, folosind o scal de reactivitate i calcularea unui scor (prin nmulirea
duratei manifestrilor n secunde cu gradul din scal unde acestea sunt ncadrate). (Meen M. et al.,
2001)
Efectele diferitelor substane asupra modificrilor comportamentale de durere sunt comparate
cu cele produse la lotul martor ct i cu efectele determinate de indometacin sau morfin, considerate

a reduce puternic durerea n cadrul acestui model experimental. (Fraiser L.H. et al., 1993) (Taru L.
et al., 2004)

c. Teste mecanoalgezice
c.1. Testul pensrii cozii
Se aplic o pens arterial la rdcina cozii unui oarece i se noteaz timpul de reacie al
acestuia. Se folosesc oareci masculi cu o greutate de 202 g. Substanele de cercetat sunt
administrate s.c. oarecilor care au primit hran sau p.o. celor nehrnii. Loturile pretratate i cel de
control (martor) cuprind cte 7-10 oareci. Medicamentul se administreaz la 15, 30 sau 60 min
naintea testrii. Se aplic o pens arterial la rdcina cozii (cam 1 cm distan de corp), pentru a
produce durere. Animalul rspunde imediat la acest stimul dureros prin mucarea pensei sau a cozii n
apropierea pensei. Se msoar timpul dintre stimulare i obinerea rspunsului folosind un cronometru
cu diviziuni de zecimi de secund. Media valorilor obinute la substanele de cercetat se compar cu
media valorilor de control i se prelucreaz statistic.
c.2. Testul compresiei labei cu analgezimetru
Acest test de mecanoalgezie utilizeaz un dispozitiv ce exercit o for care crete constant cu
un numr de grame pe secund, for care se aplic pe laba animalului. Se folosesc obolani sau
oareci albi. Animalul pentru testare este manipulat cu blndee, fiind inut vertical, astfel nct laba
posterioar dreapt s fie aezat pe suportul special de teflon al aparatului, care se calibreaz
anterior. Deasupra labei se plaseaz tija de form conic cu vrful rotunjit a dispozitivului. Operatorul
acioneaz o pedal pentru pornirea mecanismului care va exercita compresia pe lab, iar cnd
animalul reacioneaz, se citete valoarea de pe cursor, valoare care reprezint pragul durerii.
Determinrile pot fi fcute nainte de injectarea produsului de testat sau a produsului de
referin i la intervale de 15, 30, 60, 90 min. Valorile obinute sunt prelucrate statistic.
d. Teste termoalgezice
d.1. Testul retragerii cozii (tail flick)
Metoda evalueaz activitatea analgezic n experimentele pe animale, prin msurarea
modificrilor de sensibilitate induse de medicament la aplicarea stimulilor termici pe coada oarecilor
sau a obolanilor. Testul este foarte util n diferenierea analgezicelor de tipul morfinei cu aciune la
nivel central de analgezicele nonopioide.
Prin acest test se urmrete timpul de reacie a obolanilor crora li se proiecteaz pe coad o
surs infraroie de energie radiant, concentrat de o oglind parabolic, surs care determin reacia
de retragere a cozii. Se lucreaz cu aparatul Tail Flick Unit al firmei Ugo Basile.
obolanul este plasat de ctre operator pe platoul aparatului n aa fel nct coada s se
gseasc deasupra orificiului prin care se transmite energia infraroie obinut de la o surs de 50
W.
Operatorul apas o pedal care acioneaz sursa de energie i declaneaz un cronometru
inclus n structura aparatului. Cnd obolanul simte durerea i retrage coada, fapt ce nchide un
circuit electronic ce stopeaz numrtoarea i oprete transmiterea energiei radiante.
d.2. Testul plcii nclzite (hot plate)
Placa aparatului este nclzit electric cu ajutorul unui ultratermostat tip Hpller. Temperatura
este reglat la 55-56 C. Se aaz animalele pe placa fierbinte i se cronometreaz timpul pn cnd
ncep s-i ling laba posterioar. Se msoar timpul de laten nainte i dup 20, 60 sau 90 min de la
administrarea oral sau subcutanat a medicamentului de testat sau a martorului. Prelungirea timpului
de reacie comparativ cu valorile obinute nainte i dup administrarea compuilor de testat sau cu
valorile grupului de control fa de loturile experimentale se poate face prin metode statistice.
e. Teste chimice

e.1. Testul cu formalin

Se utilizeaz obolani Wistar avnd o greutate cuprins ntre 175 i 275 g, crora li se
injecteaz 0,05 ml formalin 10% n poriunea dorsal a labei posterioare. Substana de cercetat se
aplic imediat dup administrare p.o. prin gavaj sau s.c. Fiecare animal este plasat ntr-o cuc de
plastic i observat. Se urmresc rspunsurile la durere dup 30 i 60 min, parametrii nregistrai (direct
sau pe videocamer) fiind ridicarea labei injectate, lingerea labei sau mucarea acesteia. Se consider
un efect analgezic dac ambele labe rmn pe podeaua cutii i animalul nu acord o atenie deosebit
labei injectate.

II. EVALUAREA DURERII LA OM

Evaluarea durerii
Evaluarea clinic a durerii se poate efectua att pe voluntari sntoi, ct i pe pacieni cu
diverse afeciuni nsoite de durere, n scopul stabilirii originii durerii, iar n unele cazuri chiar pentru
diagnostic pozitiv sau diferenial. n astfel de studii clinice, exist un control precis al stimulului
nociceptiv aplicat, precum i tehnici sofisticate de msurare a efectelor produse de acesta.
Studierea clinic a durerii trebuie s se bazeze pe utilizarea unor metode de investigare ct
mai complexe, s asocieze modaliti diferite de stimulare, s urmreasc evaluarea mecanismelor
centrale i modul de aciune a diverilor ageni farmacologici activi.
Experimentarea clinic a durerii are n vedere urmtoarele aspecte:
- utilizarea metodelor experimentale ca adjuvant la evaluarea durerii n clinic;
- standardizarea evalurii nocicepiei;
- raportarea durerii i evaluarea caracteristicilor sale;
- evaluarea mecanismelor de baz ale durerii, precum i a mecanismelor de control;
- validarea metodelor de msurare ale durerii;
- determinarea eficienei analgezice.
Exist o serie de diferene ntre durerea de la pacient i durerea provocat n cursul unui
studiu experimental:
- stimularea nociceptiv produs experimental difer n ceea ce privete intensitatea, tipul i
durata, cu cea existent la pacientul suferind de durere;
- componenta psihologic a durerii, are pondere foarte redus la voluntarii sntoi, comparativ
cu pacienii cu diverse afeciuni nsoite de durere;
- relevana clinic a impactului farmacologic la pacienii sntoi prezint posibiliti limitate.
Scopul final al cercetrii clinice a durerii este acela de a elucida mecanismele implicate n
producerea, transmiterea, percepia i controlul durerii, att n condiii fiziologice ct i patologice,
stabilirea modalitilor de ndeprtare a sa, cu metode farmacologice i nefarmacologice, precum i
identificarea unor noi ageni cu posibiliti terapeutice.
Metodele de evaluare sunt bazate pe tehnici psihofiziologice, electrofiziologice i de
imagistic (Tabel). De fapt, aceste tehnici se aplic i pentru durerea muscular i visceral.
Tabel. Tehnici utilizate pentru evaluarea durerii experimentale cutanate
Reacii vegetative
Tensiunea arterial
Frecvena cardiac
Temperatur/flux sangvin-laser doppler
Rezistena tegumentar
Testare psihologic
Scara vizual a durerii
Detectarea durerii i a pragului de toleran
Chestionarul durerii McGill

Electrofiziologice
EKG
Poteniale evocate
Reflex mandibular
Microneurografia
Imagistic
Tomografia prin emisie de pozitroni (TEP)
Imagini de rezonan magnetic funcional
Tomografia comouterizat a emisiei unice de foton

Evaluarea senzaiei dureroase

Cuprinde metode considerate a fi dependente de rspuns i n cadrul lor se elibereaz o serie
de stimuli variabili, discrei, de intensitate fix, randomizai, variabila fiind rspunsul subiectiv.
Metodele utilizate presupun c subiecii cuantific senzaia evocat pe o scal psihologic a
mrimii dureroase. Metodele variaz prin tipul de rspuns, dar i prin analiza rspunsurilor.
Rspunsurile sunt evaluate cu: scale numerice (1-10), verbale (uoar, moderat, sever), scala
vizual analoag (VAS), dar i prin tehnici psihofiziologice de estimare a mrimii i modaliti de
compatibilitate.
Scalele simple, cum este cea n patru puncte (absena durerii, uoar, moderat i sever) sau
scala numeric comun (1-10), pot fi utilizate n mai multe feluri. The Visual Analogue Scale (VAS)
apare ca o linie de 10 cm avnd la 0 - fr durere, iar la captul opus, 10 - cea mai intens durere
imaginabil. Subiecii indic mrimea durerii resimite, artnd locul evalurii lor, pe linie.
Simplitatea nelegerii, a utilizrii i a obinerii scorului a contribuit la popularitatea metodei, care este
utilizat n majoritatea evalurilor. Descrierile verbale permit alegerea rspunsului, ceea ce presupune
o oarecare capacitate cognitiv a subiectului. Poate fi dificil pentru subiect, dar minimalizeaz
posibila influenare a sa (ncercarea de a rspndi rspunsurile de-a lungul unei scale, aa cum se
ntmpl cu scalele spaiale).
A. Imagine fa

B. Imagine verso (rsturnat)

D
U
R
E
R
E
I
N
T
E
N
S

D
U
R
E
R
E

A. Imagine fa (scar de evaluare a durerii la copil)

S
c
o
r
p
e
n
t
r
u
c
u
a
n
t
i
f
i
c
a
r
e
a
d
u
r
e
r
i
i

B. Imagine verso (rsturnat)

TERAPIA DURERII
Obiectivele medicului sunt acelea de a gsi cele mai eficiente scheme terapeutice,
individualizate pentru fiecare pacient, care s aib ca rezultat, mbuntirea calitii vieii,
pentru o bun integrare n familie i societate. Managementul durerii trebuie s fie focalizat
pe toate aceste multiple aspecte, s fie comprehensiv i multidisciplinar.
O terapie optim a durerii trebuie s includ:
- terapia anestezic i/sau farmacologic;
- consilierea psihosocial individual a pacientului, dar i n relaie cu familia sa;
- proceduri neinvazive sau ct mai puin invazive, terapie manual, psihoterapie sau
acupunctur;
- dac este necesar, intervenia chirurgical;
- metode alternative de reabilitare, care urmresc mbuntirea statusului funcional al
pacientului.
Managementul corespunztor al durerii presupune de cele mai multe ori asocierea
acestor metode. Planul farmacoterapeutic trebuie s nceap ntotdeauna cu cercetarea
profund a tipului i caracterului durerii respective, precum i a istoricului medicaiei
analgezice aplicat pacientului.
Anamneza durerii i interviul la care este supus pacientul va fi centrat pe urmtoarele
aspecte:
- evaluarea durerii;
- farmacoterapia curent;
- antecedentele pacientului (pentru evidenierea strilor patologice, reaciilor alergice,
efectelor adverse ale medicaiei primite).
n stabilirea complexitii terapiei, medicul va ine seama i de vrsta pacientului,
compliana la tratament, profesia i integrarea n societate.
n general n terapia durerii se folosesc:
- analgezice:
- neopioide: analgezice antipiretice, antiinflamatoare nesteroidiene
- opioide: slabe i majore
- coanalgezice
- paraanalgezice
Farmacoterapia durerii trebuie aplicat respectnd urmtoarele reguli:
ca prim intenie, se va utiliza o schem simpl de dozare a medicaiei analgezice
i metode invazive minime de terapie;
este de preferat prevenirea apariiei durerii prin folosirea formelor medicamentoase
cu aciune de lung durat;
pentru controlul durerii n perioada intervalelor libere se vor administra forme
medicamentoase cu aciune scurt;
se va prefera administrarea oral a tratamentului, cu prescrierea medicaiei cu
preul de cost cel mai redus;
n cazul durerii moderate sau severe, n funcie de rspuns se va recurge la o
terapie combinat care va include opioide, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS),
analgezice antipiretice, coanalgezice (n special medicaie antidepresiv), care va
asigura pe de o parte un efect sinergic, iar pe de alt parte va reduce efectele
adverse.
Scara analgezic a durerii
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat n 1986 un plan detaliat i precis de
management al durerii, intitulat scara analgezic a durerii, utilizat n special pentru

durerea neoplazic, dar care este perfect valabil i pentru alte tipuri de durere. Acest
scar analgezic indic asociaiile medicamentoase care trebuie realizate
corespunztor variatelor niveluri de durere, precum i situaiile n care pot fi indicate n
terapie analgezicele opioide.
n conformitate cu specificaiile OMS, prevenirea apariiei, precum i tratamentul
agresiv al durerii va avea beneficii semnificative pentru pacient, contribuind la revenirea
rapid i scurtarea perioadei de spitalizare.
Scar analgezic are trei trepte:
1. Treapta corespunztoare unei dureri de intensitate joas
- const n folosirea analgezicelor neopioide (analgezice antipiretice sau a
antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) asociate cu unul sau mai multe coanalgezice, n
funcie de tipul durerii, de caracterul su i de rspunsul la terapie.
- n condiiile n care sub terapie analgezic sau coanalgezic, durerea persist sau chiar
crete n intensitate, se va recurge la medicaia sau la asocierea medicamentoas
corespunztoare treptei urmtoare.
2. Treapta corespunztoare unei dureri de intensitate moderat spre sever
- const n folosirea analgezice opioide slabe sau a unor asociaii analgezice: ntre diverse
analgezice- antipiretice, ntre acestea i AINS sau cu opioide slabe.
- de asemenea, alturi de aceste analgezice folosite singure sau n diverse asocieri, n
treapta II de terapie a durerii se pot folosi i coanalgezice sau paraanalgezice, precum i alte
metode nefarmacologice - dac durerea persist sau devine mai puternic, se va trece la
ultima treapt de terapie a durerii.
3. Treapta corespunztoare unei dureri de intensitate sever
- const n utilizarea analgezicelor opioide majore eventual asociate cu analgezice neopioide
i/ sau coanalgezice.
Opioizii reprezint medicaia simptomatic indicat n orice tip de durere sever, cu
eficacitate deosebit n durerea visceral: ischemic, n durerea abdominal i pelvin, n
durerea postoperatorie i n durerea neoplazic.
Scara analgezic a durerii

Aceast scal a analgeziei trebuie corelat obligator cu intensitatea durerii care

poate fi foarte variat de la persoan la persoan n funcie de sensibilitatea de percepie, de
sex i de ce nu i de nivelul intelectual al pacientului.
Specificaiile recente ale OMS sunt acelea c nu este obligator ca terapia
durerii s nceap cu treapta I a scrii analgezice, ci n situaia unei dureri severe,
spre exemplu, medicul care a evaluat prin multiple metode aceast durere, poate s
apeleze ca prim intenie utilizarea analgezicelor opioide, asociate sau nu cu
analgezice neopioide i/sau coanalgezice, corespunztoare treptei de terapie pentru
aceast intensitate a durerii.
Managementul durerii acute presupune n cele mai multe cazuri utilizarea
analgezicelor i coanalgezicelor eficace pentru o perioad scurt de timp, n asocieri
corespunztoare treptei de terapie. Administrarea analgezicelor n durerea acut se va face
cu mare precauie, deoarece exist riscul mascrii simptomelor i/sau semnelor utile pentru
stabilirea diagnosticului n unele urgene medico-chirurgicale.
Tratamentul durerii cronice este ntotdeauna un tratament complex incluznd:
-terapie medicamentoas;
-terapie nefarmacologic;
-metode invazive temporare sau permanente (ex. blocajul nervos, intervenii
chirurgicale);
-terapii cognitiv- comportamentale;
Managementul durerii cronice nu va avea ca rezultat vindecarea, ci mai degrab
reabilitarea strii generale a pacientului prin:
-creterea capacitilor sale fizice i psihice;
-minimalizarea experienelor dureroase;
-tehnici de nvare a pacientului, de a diminua sau nltura durerea restant i de a
micora intensitatea episoadelor de acutizare;
Analgezice i antiinflamatoare nesteroidiene
Tratamentul farmacologic al durerii acute i cronice a evoluat ntr-un mod
semnificativ pe parcursul ultimelor cteva decenii. n consecin, a aprut i o diversitate de
tentative notabile de clasificare a medicamentelor nou aprute.
1. Analgezice-antipiretice, fr o activitate antiinflamatorie semnificativ
Derivai de paraaminofenol: acetaminofen, fenacetina
Derivai de pirazolone: metamizol
Derivai de fenazon (pirazolinone): fenazona (antipyrine), propifenazona.
Sunt medicamente lipsite de activitate antiinflamatorie sau cu activitate
antiinflamatorie foarte slab. Comparativ cu analgezicele opioide prezint avantajul c nu
induc addicie sau toleran.
2. Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) acidul acetilsalicilic i ali salicilai,
fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, piroxicam. Sunt medicamente cu structur chimic
diferit care au ca i aciune principal inhibiia sintezei de prostaglandine. Cele mai multe
prezint trei efecte majore: antipiretic, analgezic i antiinflamator.
Majoritatea AINS dezvoltate pn de curnd acionau ca inhibitori neselectivi ai celor
dou izoforme ale ciclooxigenazei (COX).
Necesitatea separrii efectului antiinflamator de potenialul ulcerogenic a condus la
generarea unor compui cu selectivitate mai mare pentru COX2 dect pentru COX1
rofecoxib, celecoxib.
Tabel. Clasificarea AINS n funcie de mecanismul de aciune (Warner T., 1999)
Mecanism de aciune

Medicamente

inhibarea COX1 i COX2 acid acetilsalicilic, diclofenac, fenoprofen,

cu selectivitate sczut
flurbiprofen,
ibuprofen,
indometacin,
naproxen, ketoprofen, piroxicam, sulindac,
acid mefenamic,
inhibarea cu selectivitate celecoxib, meloxicam
Antiinflamatoare moderat a COX2
etodolac,
nesteroidiene
inhibarea cu selectivitate rofecoxib
puternic a COX2
inhibarea
slab
a acid
5-aminosalicilic,
diflunisal,
ambelor izoforme
nabumetona,
salicilat
de
sodiu,
sulfasalazina
Ulterior s-a constatat c dou dintre AINS aflate deja n uzul clinic i care prezentau
toxicitate gastric redus aveau de asemenea i o selectivitate nalt pentru COX2: etodolac
i nimesulid.
A aprut astfel un nou criteriu de clasificare selectivitatea pentru COX2:
AINS inhibitori COX neselectivi
AINS inhibitori selectivi COX2.
Clasificarea din punct de vedere chimic rmne cea mai frecvent utilizat n
prezent.
Clasificrile realizate pe baza structurii chimice au doar meritul de a arta varietatea
structurilor care pot determina efecte analgezice. O serie de autori tind s combine
clasificarea chimic cu criteriul aciunii asupra COX.
Clasificarea analgezicelor neopioide este dificil, cuprinznd numeroase grupe
chimice i mai puine criterii practice. De aceea, unii autori vorbesc doar de substane
predominant analgezice, antipiretice i antiinflamatorii nesteroidale (AINS), ultimele avnd
caliti antireumatice mai nete.
Tabel. Clasificarea AINS n funcie de structura chimic
Clasa chimic
Reprezentani
Inhibitori neselectivi COX
Acizi organici Salicilai
acid acetic, salicilat de sodiu, diflunisal,
(se suprapun n
sulfasalazina, olsalazina
mare
parte Derivai de
indometacin, sulindac
grupei de AINS) indol/ acid acetic
Derivai de heteroaril acid tolmetin, diclofenac, ketorolac
acetic
Derivai
de
acid ibuprofen,
naproxen,
flurbiprofen,
arilpropionic
ketoprofen, fenoprofen, oxaprozin
Derivai de acid antranilic acid mefenamic, acid meclofenamic
(fenamai)
Derivai de acid enolic piroxicam, meloxicam
(oxicami)
Derivai de acid naftilacetic nabumetona
(alkalone)
Compui non- Derivai de pirazolone
metamizol (dipyrone)
acidici
Derivai de para-amino- acetaminofen, fenacetina
fenol
Derivai
de
fenazon fenazona (antipyrine), propifenazona
(pirazolinone)
Inhibitori selectivi COX 2
Furanone diaril-substituite
rofecoxib
Pirazolone diaril-substituite
celecoxib

Acizi indol-acetici
Sulfonanilide

etodolac
nimesulid

Farmacocinetica antiinflamatoarelor nesteroidiene

Datorit diversitii chimice, AINS au o gam larg de caracteristici farmacocinetice.
Posed in principal urmtoarele proprieti comune:

majoritatea sunt acizi organici slabi;

sunt bine absorbite de organism, iar alimentelele le influeneaz puin

biodisponibilitatea;

majoritatea sunt metabolizate la nivel hepatic n proporie ridicat;

se elimin n principal pe cale renal, ns cele mai multe dintre ele intr i in circuitul
enterohepatic;

marea parte a AINS sunt iritante gastric, procentul de iritare gastric fiind
proporional cu cantitatea de medicament administrat.
AINS sunt ageni antipiretici, antiinflamatori i analgezici, care scad producia de
prostaglandine prin inhibarea n grade variabile a COX-1 i COX-2, (posibil i a COX-3).
Efectele analgezice i antiinflamatorii se datoreaz inhibrii biosintezei i eliberrii
prostaglandinelor, care sensibilizeaz fibrele C nociceptive la aciunea diverilor stimuli,
realiznd blocarea transmiterii senzaiei dureroase induse de bradikinin, TNF, interleukine
i alte substane algogene. Aciunea lor antipiretic este determinat de inhibarea eliberrii
de prostaglandine la nivelul sistemului nervos central (inclusiv n hipotalamus), dar posibil i
datorit vasodilataiei periferice, mediate de la nivel central.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt prescrise pe scar larg, dar n multe situaii
utilizarea lor este este limitat de riscul efectelor adverse (deosebit de numeroase), de
strile patologice asociate, i de medicaia pe care pacientul o primete concomitent.
AINS sunt utile ntr-o varietate de dureri inflamatorii de intensitate slab pn la
moderat i, de asemenea, n dureri severe cum ar fi colica renal sau biliar sau
dismenoreea sever (administrate pe cale injectabil sau rectal, fcnd astfel posibil
administrarea de doze ridicate)
Cnd au fost administrate profilactic, AINS s-au dovedit remarcabil de eficace n
prevenirea durerii postoperatorii. Din cele mai recente cercetri de farmacologie clinic a
reieit faptul c antiinflamatoarele nesteroidiene inhibitoare selective de ciclooxigenaz 2
(COX-2) au manifestat cu deosebire o aciune analgezic i de ameliorare a simptomelor de
artroz. Astfel, se pare c n viitor inhibitoarele de COX-2 ar fi indicate n artroz
(osteoartrit), n timp ce inhibitoarele clasice cu aciune dual pe cele dou izoforme de
ciclooxigenaz (COX-1 i COX-2) ar fi mai adecvate pentru tratarea inflamaiei cronice dect
cea din poliartrita reumatoid (Pavelescu M., 2002).
Actualmente se afl n faza de introducere n farmacoterapie inhibitori specifici de
COX-2, medicamente noi cum ar fi celecoxib i rofecoxib, care nu inhib COX-1 i nu
manifest efecte adverse gastrointestinale, avnd eficacitate comparabil cu a AINS clasice.
Puterea analgezic a majoritii AINS se consider a fi plafonat, deoarece,
creterea excesiv a dozelor are ca rezultat creterea toxicitii lor, fr a mbunti ns
analgezia produs.
Asocierea cu analgezicele opioide, cu medicaia antidepresiv, precum i cu terapia
nefarmacologic (ex. stimulare nervoas electric transcutanat-TENS), pemite potenarea
analgeziei.
Cea mai mare putere analgezic, dintre AINS o au derivaii de acid propionic, care
pe lng blocarea ambelor ciclooxigenaze, blocheaz i lipooxigenaza, astfel nct se inhib
sinteza de leucotriene (n special LTB4), mediatori importani ai durerii.
Studiile clinice efectuate, au artat faptul c 400 mg pirprofen administrat
intramuscular, produce o analgezie similar cu cea determinat de o doz de 60 mg
pentazocin, intramuscular, dar cu marele avantaj al lipsei riscului de addicie.

Putere analgezic i totodat i antiinflamatoare bun, o au derivaii indolici i cei

pirazolonici. Cu toate acestea, utilizarea lor este destul de limitat, datorit numeroaselor i
importantelor efecte adverse: puternic iritaie gastrointestinal, toxicitate medular crescut
(agranulocitoz), hepatotoxicitate, neurotoxicitate, mai ales n cazul tratamentului de lung
durat (n special pentru derivaii pirazolonici).
De cele mai multe ori AINS se administreaz cu durat de maxim 2 sptmni, iar n
lipsa obinerii rspunsului favorabil, se trece la urmtoarea treapt de terapie a durerii
pelvine (treapta II).
Un alt avantaj al folosirii medicamentelor aparinnd acestei clase de AINS este
acela c, ele pot fi administrai i la pacientul cu astm bronic, la care toate celelalte AINS
sunt contraindicate. De asemenea pot fi asociate cu digitalice sau cu anticoagulantele
cumarinice.

cardio-vasculare
pulmonare
nervoase
gastrointestinale
genitourinare
dermatologice
hematologice

diverse

Efecte adverse ale AINS

vasodilataie, paloare, angin,
dispnee, bronhospasm,
cefalee, ameeli, depresie, euforie,
ulceraii, sngerri, dispepsie, epigastralgii, pirozis, greuri, vrsturi,
diaree, disfuncii hepatice,
disurie, nefrit interstiial, necroz papilar renal,
prurit, urticarie,
prelungirea timpului de sngerare, leucopenie, trombocitopenie,
purpur, reducerea concentraiei plasmatice a fierului, scurtarea
duratei de via a eritrocitelor,
tinitusuri, tulburri de vedere, tulburri de auz, neuropatie optic,
edem laringian, oc anafilactic,

Interaciuni medicamentoase:
- administrarea concomitent a dou AINS, a AINS cu glucocorticosteroizi, anticoagulante,
sau cu alcool etilic, crete incidena efectelor iritative gastrointestinale i riscul de producere
a sngerrilor;
- cresc toxicitatea digoxinului, litiului, acidului valproic i metotrexatului;
- scad efectele antihipertensive ale betablocantelor i inhibitorilor enzimei de conversie;
- antagonizeaz efectele natriuretice ale diureticelor de ans i ale spironolactonei;
- absorbia gastrointestinal a AINS e diminuat de prezena alimentelor n stomac (n
special a laptelui);
Precauii n utilizare a AINS se recomand n caz de :
- gastrite i ulcer gastroduodenal;
- afeciuni hepatice;
-afeciuni hematologice (n special tulburri de coagulare), hipoprotrombinemie sau
deficien de vitamin K;
- astm bronic, polipoz nazal, angioedeme;
- insuficien cardiac, hipertensiune arterial (HTA) sever, sau alte situaii care se
nsoesc de retenie hidric (mai ales n condiiile utilizrii pe termen lung n tratamentul
durerii cronice);
- diabet zaharat;
- afeciuni renale (datorit nefrotoxicitii lor i a riscului de apariie a hiperpotasemiei, n
special la vrstnici i mai ales n condiiile asocierii cu alte medicamente ce pot produce
hiperpotasemie).
- n sarcin (deoarece pot prelungi travaliul, pot determina hemoragii postpartum, pot avea
efect teratogen) i n perioada de alptare;
- administrarea de AINS, poate masca semnele i simptomele de infecie;

- pentru reducerea riscului efectelor iritative gastrice, mai ales la pacienii predispui, se
asociaz frecvent cu antiacide, sucralfat (1 g de 4 ori pe zi, oral) sau misoprostol (100-200
g de 4 ori pe zi, oral);
Treapta a II-a de terapie a durerii
- se aplic n cazul durerii de intensitate moderat sau medie sau n situaiile de lips de
rspuns la medicaia analgezic utilizat n treapta I
- const n folosirea analgezice opioide slabe (naturale, de semisintez sau de sintez; ex.
Tramadol) sau a unor asociaii analgezice: ntre diverse analgezice- antipiretice, ntre
acestea i AINS sau cu opioide slabe.
- de asemenea, alturi de aceste analgezice folosite singure sau n diverse asocieri, n
treapta II de terapie a durerii se pot folosi i coanalgezice i alte metode nefarmacologice.
Treapta a III-a de terapie a durerii
- se folosete n cazul durerilor neoplazice dar i n durerile moderate i severe, n special
cele care nu rspund la medicaia analgezic din treptele I i II i la asocierea sa cu
spasmolitice i/sau cu medicaie psihotrop.
- se folosete n i n durerile din colicile renale, n cele obstetricale, precum i n durerile
intense postoperatorii;
- const n folosirea opioidelor majore (naturale, de sintez i semisintez)
- utilizarea opioidelor n durerea pelvin va fi limitat, n doze mici, de preferat fiind
asocierea lor cu spasmolitice (efecte favorabile i totodat pemit reducerea dozelor de
opioide folosite n condiiile unei bune analgezii obinute).
Reprezint clasa de substane cu efectele cele mai evidente i rapide n tratamentul
durerii neoplazice i a durerii viscerale .
Marele dezavantaj al utilizrii de lung durat, n tratamentul durerii cronice a
acestora, este riscul instalrii dependenei i addiciei, ca urmare, exist o adevrat
opiofobie manifestat: att la pacient, cruia i este fric de folosirea lor; ct i la medic,
care este ngrijorat de posibilitatea apariiei addiciei i chiar la farmacist, n legtur cu
eliberarea reetei care necesit un regim special.
Acest fenomen, cruia i se adaug i reglementrile legislative din ara noastr,
conduce la utilizarea limitat a opiaceelor n managementul durerii.
Efectul analgezic al substanelor din aceast clas este variabil, fiind influenat de
factori multipli, ce includ afinitatea pentru situsul de legare a receptorilor specifici; activitatea
intrinsec a receptorilor, farmacocinetica i farmacodinamia agenilor farmacologici. Legarea
de receptorii (1 i 2) produce euforie i totodat i efectul analgezic, dar i depresie
respiratorie, mioz i reducerea motilitii gastrointestinale.
Reprezint medicaia simptomatic indicat n orice tip de durere sever, cu
eficacitate deosebit n durerea visceral: ischemic, n durerea abdominal i pelvin, n
durerea postoperatorie i n durerea neoplazic.
Utilizarea analgezicelor opioide, este limitat n cea mai mare parte doar pentru
tratamentul durerii la pacienii neoplazici.
Administrarea opiaceelor la pacienii cu durere cronic nu produce dependen
psihic, att timp ct se are n vedere administrarea dozelor cu care se calmez
durerea.
Folosirea prelungit la pacienii cu durere visceral necanceroas rmne nc
controversat. Se menioneaz ns, numeroase situaii i experimente clinice, n care sub
supraveghere strict, la cazuri selecionate, folosirea terapiei opioide de lung durat, poate
aduce importante beneficii terapeutice. Astfel de pacieni, sunt cei care nu dezvolt o
toleran semnificativ i rmn la o doz constant de opiaceu, o lung perioad de timp,
cu efecte adverse minime n aceste condiii. innd cont de toate aceste probleme,
informnd i atenionnd pacienii despre riscul apariiei addiciei, avnd acordul lor i dup
o supraveghere de prob, folosirea opioidelor poate constitui, o parte important din
programul de management al diferitelor tipuri de durere visceral.

Clasificarea analgezicelor opioide

Tip aciune
Clas chimic
Agoniti puternici fenantrene
fenilheptilamine
fenilpiperidine
morfinani
Agoniti slabi
fenantrene
fenilheptilamine
fenilpiperidine
Parial agoniti
fenantrene
(agonitimorfinani
antagoniti)
benzomorfani
Antagoniti

Opioizi
morfina, hidromorfon, oximorfon
metadona
meperidina, fentanil
levorfanol
codeina, oxicodon, dihidrocodeina, hidrocodon
propoxifen,
difenoxilat, loperamid
buprenorfina, nalbufina
butorfanol
pentazocina, dezocina
naloxon, naltrexon, nalmefen

Contraindicaii de utilizare ale substanelor din grupul opioidelor:

- insuficien hepatic sau renal;
- situaii asociate cu insuficien respiratorie (bronit cronic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv (BPOC), emfizem pulmonar, astm bronic) cnd exist riscul agravrii depresiei
respiratorii, prin pierderea sensibilitii centrului respirator bulbar, la variaiile concentraiei
sangvine a dioxidului de carbon.
- hipertensiune intracranian, traumatisme craniocerebrale, stri convulsive;
- abdomen acut nainte de precizarea etiologiei,
- diaree infecioas nainte de stabilirea etiologiei, afeciuni inflamatorii ale intestinului,
pancreatit acut, hipertrofie de prostat, afeciuni ale cilor biliare,
- n cursul travaliului n naterea prematur,
Precauii de administrare:
- vrstnici, copii sub 6 ani, n sarcin datorit riscului mare de depresie respiratorie la nounscut;
- afeciuni pulmonare care se nsoesc de insuficien respiratorie, cord pulmonar cronic,
aritmii, hipovolemie, psihoze, obezitate, cifoscolioz;
- la conductorii auto, la persoanele care lucrez cu aparatur de nalt precizie;
- traverseaz bariera placentar, putnd produce depresie respiratorie la nou-nscut;
transferul placentar maxim se produce la 2-3 ore de la administrarea parenteral a
substanei;
- la femeile care alptez, deoarece se elimin prin lapte;
- dozele administrate vor fi reduse corespunztor la cei care urmeaz tratament concomitent
cu sedative sau alte substane deprimante centrale;
Efecte adverse ale opioidelor
cardiovasculare

hipotensiune, bradicardie, aritmii, palpitaii, sincope, congestia

prii superioare a corpului,

pulmonare

depresie respiratorie, bronhospasm, laringospasm,

nervoase

addicie, euforie, disforie, dezorientare temporospaial, senzaie

de plutire,

gastrointestinale

greuri, vrsturi, constipaie, anorexie, durerii epigastrice,

ntrzierea evacurii gastrice, spasmul cilor biliare, creterea
transaminazelor hepatice,

genitourinare

retenie urinar, disurie, efect antidiuretic, spasm ureteral,

reducerea libidoului, prelungirea travaliului,

dermatologice

prurit, urticarie, rash, edem, oc anafilactic,

oculare

mioz, diminuarea secreiei lacrimale, tulburri de vedere,

musculoscheletice

rigiditatea peretelui toracic

COANALGEZICE I PARAANALGEZICE
N TERAPIA DURERII
1. Introducere
n general n terapia durerii se folosesc:
- analgezice:
- neopioide: analgezice antipiretice, antiinflamatoare nesteroidiene
- opioide: slabe i majore
- coanalgezice
- paraanalgezice
Tabel. Clasificare n funcie de utilizarea / tipul aciunii analgezice
Clasa
generale:
locale:
opioide:
neopioide:

Reprezentani
Anestezice
inhalatorii; intravenoase; intrarectale; epidurale.
prin infiltraii sau blocuri; intravenoase; epidurale; intrarahidiene.
Analgezice propriu-zise
naturale; semisintetice; sintetice
analgezice antipiretice
antiinflamatoare nesteroidiene
Coanalgezice

antidepresive
neuroleptice;
anticonvulsivante;
miorelaxante;
Paraanalgezice
nitrii (n durerile anginoase);
antacide (n durerea ulceroas);
corticoizi (n durerile inflamatorii);
Sub denumirea de coanalgezice sunt descrise uneori substane care, fr a
avea ca prim indicaie efectul analgezic, n asociaie sau singure, pot combate
anumite tipuri de durere (de ex. antidepresivele n tratamentul durerilor neuropatice).
Denumirea de paraanalgezice va fi atribuit agenilor farmacologici activi
care prezint o alt aciune farmacologic principal dect analgezia. Administrate
singure, para-analgezicele, pe lng (para) efectul lor de baz, determin
ndeprtarea sau atenuarea durerii (nitroglicerina n durerea anginoas, timololul n
glaucom, etc).
Termenul coanalgezic este atribuit numai acelor substane care n asociere
cu analgezicele sau cu anestezicele locale determin o potenare a analgeziei.
Astfel, papaverina asociat morfinei pentru tratarea unei colici renale este un
coanalgezic, n timp ce nitroglicerina care combate durerea ischemic n timpul unei
crize de angin pectoral acioneaz ca un paraanalgezic (analgezic secundar sau
indirect, dup ali autori).
Conceptul terapeutic folosit n prezent este acela al asociaiilor analgezice,
deoarece prin asocierea mai multor mecanisme de aciune se pot obine efecte
aditive sau de potenare cu reducerea efectelor adverse.

I. Coanalgezice
1. Antidepresivele s-au dovedit a fi utile n tratamentul durerii, n special n cea
cronic, efectul analgezic dovedit, avndu-l antidepresivele triciclice.
Rolul acestei medicaii este de coanalgezic, ele intervenind n combaterea
anxietii i depresiei reactive, ce nsoete durerea cronic i care uneori contribuie
la meninerea sau chiar intensificarea sa.
Efectul analgezic se manifest ns i n cazul pacienilor cu durere cronic i
care nu prezint depresie.
Mecanismele prin care antidepresivele manifest efectul antinociceptiv sunt
mult discutate. Este cert faptul c aceste substane inhib recaptarea serotoninei i
noradrenalinei la nivelul neuronilor presinaptici, reglarea descendent a sensibilitii
receptorilor beta adrenergici, precum i facilitarea cilor nociceptive descendente
inhibitorii. Activarea acestor ci diminu transmisia impulsurilor nociceptive de la
nivelul neuronilor afereni primari spre cornul dorsal medular.
O serie de antidepresive triciclice (ex. amitriptilina), antagonizeaz receptorii
NMDA, inhibnd plasticitatea neuronal indus prin activarea acestora.
Alte mecanisme posibile ar fi cele indirecte i anume modificarea
concentraiei de peptide opioide de la nivel central i/sau modificarea densitii sau
sensibilitii receptorilor opioizi.
Exist cercetri experimentale care au pus n eviden faptul c dup
administrare de antidepresive triciclice se produce creterea nivelului de enkefaline
n mduv, la nivelul hipotalamusului i n cortex, precum i o exprimare crescut a
receptorilor opioizi i .
Alte cercetri arat c dup administrare cronic de antidepresive triciclice se
produce o cretere att a nivelului de beta-endorfin i de dinorfin n hipotalamus
ct i a sensibilitii receptorilor opioizi.
Numeroasele cercetri experimentale i clinice au demonstrat faptul c
efectul analgezic al antidepresivelor apare la doze mult mai mici dect cele folosite
pentru combaterea depresiei i mai mult chiar, acest efect apare mai rapid (sub 5
zile) dect cel antidepresiv (1-2 sptmni). Administrarea acestora se va face dup
o schem precis i nu n funcie de nevoi. Dup ameliorarea simptomatologiei
dureroase, dozele se vor reduce gradat pn la valorile minime care asigur
controlul durerii.
Efectul analgezic poate fi potenat prin asociere cu antiinflamatoare
nesteroidiene, cu opioide (facilitnd legarea acestora pe receptori), sau cu o serie de
alte metode precum stimularea electric nervoas transcutanat (TENS).
Administrarea cronic a antidepresivelor prezint risc de producere a
addiciei. ntreruperea administrrii lor se va face lent, reducnd treptat doza, pe
parcursul a ctorva sptmni, pentru a se evita producerea sindromului de
abstinen.
2. Anxiolitice- benzodiazepine
- nu au aciune analgezic direct, dar poteneaz antinocicepia produs de
analgezicele opioide sau neopioide prin aciunea lor anxiolitic, sedativ, hipnotic,
miorelaxant. Se pare c efectul lor coanalgezic s-ar datora creterii pragului
dureros, n special n cazul durerii cronice, precum i a reducerii spasticitii
musculare;
- ele acioneaz pe situsul benzodiazepinic al receptorului GABAA de la nivel central.

- studii recente au pus n eviden conexiunile sistemului GABA-ergic cu sistemul

opioid, benzodiazepinele intervenind n modularea depresiei respiratorii i atoniei
gastrointestinale produse de opioide.
- sunt utilizate destul de restrns ca medicaie coanalgezic n durerea visceral,
cele cu efect miorelaxant putnd fi indicate n durerea nsoit de contractur
muscular. Pot fi deosebit de utile n reducerea anxietii, tensiunii musculare i
insomniei ce acompaniaz durerea cronic;
- unele benzodiazepine sunt deosebit de utile drept coanalgezice preoperator,
datorit proprietilor lor sedativ- hipnotice i anamnestice;
- efecte avantajoase n reducerea durerii se obin prin administrare concomitent cu
antiinflamatoare nesteroidiene, opioide sau antidepresive;
- se asociaz medicaiei analgezice n durerea visceral din colicile renale sau
biliare, care frecvent se nsoete de contractur muscular i n tulburrile
funcionale gastrointestinale asociate deseori cu anxietate.
- alprazolamul este unul din cele mai frecvente anxiolitice folosite drept coanalgezic
n durerea visceral, n special n dismenoree i n tulburrile funcionale
gastrointestinale.
- benzodiazepinele precum lorazepam, temazepam i oxazepam, sunt utile n
special la pacieni cu afeciuni hepatice, deoarece nu prezint metabolii activi, iar
cele din grupa triazolobenzodiazepinelor, la pacienii cu suferin cardiac.
- utilizarea terapeutic n special n durerile cronice este limitat i de riscul apariiei
addiciei, n cazul tratamentului de lung durat.
II. Paraanalgezice
A. Durerea gastrointestinal
II.1. Antiacide
OXIDUL DE MAGNEZIU
Indicaii:
-gastrit hiperacid, ulcer gastric i duodenal, esofagit de reflux.
Contraindicaii:
-gastrit hipoacid, boli inflamatorii ale colonului, boli diareice
-insuficien renal
Efecte adverse:
-diaree la doze mari
Observaii de folosire:
-se administreaz oral sub forma comprimatelor care se sug, la 1 or i la trei ore
dup mese i n funcie de necesiti.
-nu se asociaz cu comprimate enterosolubile.
-a se evita administrarea odat cu tetraciclina sau cu digoxin, crora le scade
absorbia intestinal. Administrarea acestora se poate face cu o or sau cu trei ore
dup medicaia antiacid.
HIDROXIDUL I FOSFATUL DE ALUMINIU
Indicaii:
-gastrit hiperacid, boli inflamatorii ale colonului
Efecte adverse:
-diminuarea tranzitului intestinal
Observaii de folosire:

-se administreaz ntre mese i seara la culcare.

-nu se asociaz cu comprimate sau drajeuri enterosolubile
-impiedic absorbia fosforului, diminu absorbia fierului.
CARBONATUL DE CALCIU
Indicaii:
-hiperaciditate gastric, ulcer gastric
-diaree de fermentaie
Contraindicaii:
-gastrit hipoacid, boli inflamatorii ale colonului
Observaii de folosire:
-se pstreaz n recipiente bine nchise la loc uscat
-nu se asociaz cu comprimate sau drajeuri enterosolubile.
Efecte adverse:
-la doze mari determin creterea secundar a acidului clorhidric gastric (rebound
acid)
-hipercalcemie, alcaloz
-constipaie.
II.2. Antispastice (spasmolitice)
Spasmoliticele reprezint medicaia clasic i cea mai la ndemn n
tratamentul durerii din sindromul de colon iritabil (IBS). Ea are eficacitate n special
profilactic i mai puin dup ce durerea s-a instalat. Exist numeroase preparate care
combin ntre ele diverse substane cu efect spasmolitic, precum i acestea cu
medicaie sedativ sau analgezic. Spasmoliticele cu durat lung de aciune
prezint avantajul unui numr redus de administrri n cursul unei zile.
a. anticolinergice neselective
Atropina are urmtoarele indicaii:
- colici abdominale, biliare, urinare;
- dureri ulceroase;
- frecvent se asociaz cu medicamente antisecretorii, n boala ulceroas fiind
avantajoas pentru terapie, n cazurile rezistente la alte antisecretorii;
Contraindicaii:
- glaucom, hipertrofie benign de prostat, scleroze coronariene;
- ulcer peptic, reflux gastroesofagian, stenoz piloric; tahiaritmii;
- copii sub 12 ani.
Propantelina este indicat n afeciuni gastrointestinale, cu durere i tulburri
de tranzit. Butilscopolamina (Scobutil) se utilizeaz ca spasmolitic n colici biliare,
intestinale i urinare, ulcer gastroduodenal, colit, dismenoree. Are contraindicaii
numeroase, corespunztoare tuturor anticolinergicelor.
b. anticolinergice selective (pe receptorii M1) (pirenzepina, telenzepina)
Avantajul anticolinergicelor selective este reprezentat de eficacitate i
toleran mai bune, mai puine administrri ntr-o zi i de numrul mai redus de
efecte adverse.

Cert este ns faptul c, indiferent de selectivitatea lor, anticolinergicele

prezint numeroase efecte adverse i contraindicaii, ceea ce impune mari precauii
de administrare.
Telenzepina este un analog de pirenzepin cu eficacitate anticolinergic
superioar i cu efecte adverse mai reduse, prezentnd n plus avantajul unei
administrri ntr-o singur priz zilnic.
n terapia durerilor gastrointestinale se pot folosi cu bune rezultate att
spasmolitice neselective sau selective, administrate singure, sau n asociere (sub
forma unor diferite combinaii n medicamente tipizate) cu analgezice antipiretice
(metamizol, pitofenon, aminofenazon) sau chiar cu analgezice opioide (morfin,
hidromorfon).
c. spasmolitice cu aciune direct pe musculatura neted
O serie de anticolinergice pe lng aciunea de blocare a diferitelor subtipuri
de receptori muscarinici, prezint simultan i aciune de blocare a canalelor de
calciu, de la nivelul tractului gastrointestinal, cu efecte benefice n ameliorarea
simptomatologiei n IBS, n special n sensul reducerii contraiilor dureroase la nivelul
colonului.
- bromura de otilonium (din categoria aminelor cuaternare)
- pinaverium;
- propiverina, rociverina (cu aciune miolitic direct)
- temiverina (cu mare specificitate pentru tractul digestiv)
- alverina, mebeverina (Colospasmin), drotaverina (No-Spa).
Au urmtoarele efecte farmacodinamice:
- relaxeaz direct musculatura neted, cu mare specificitate pentru tractul
digestiv i efecte puternice mai ales la nivelul colonului;
- inhib motilitatea postprandial, reduc amplitudinea i frecvena
contraciilor la nivelul tractului gastrointestinal, diminund semnificativ
durerea i discomfortul abdominal;
- regleaz tranzitul intestinal la pacieni cu IBS;
Sunt indicate ca spasmolitice n IBS, ulcer gastric i duodenal, colici biliare.
Se administreaz de asemenea pentru diminuarea contraciilor spastice n cadrul
unor afeciuni ale tubului digestiv, i diminuarea durerii n algii abdominale ce
nsoesc afeciunile inflamatorii intestinale.
Papaverina est un derivat izochinoleinic din opiu, care relaxeaz neselectiv
musculatura neted, fiind indicat n: colici biliare, renale, gastrice, intestinale,
dismenoree.
Mebeverina este spasmolitic miotropic, cu aciune selectiv i foarte puternic
asupra musculaturii netede a tractului gastrointestinal, n particular asupra colonului.
B. Durerea cardiac
II.3. Nitrii / nitrai
Nitriii i nitraii reprezint cea mai veche i totodat cea mai folosit medicaie
n terapia durerii cardiace din angina pectoral (nitroglicerina, nitriii retard: eritritil
tetranitrat, isosorbid dinitrat, pentaeritritol tetranitrat, nitroglicerin retard). au aciune
vasodilatatoare, prin intermediul oxidului nitric (NO), cu efect pronunat asupra
venelor dect asupra arterelor. Nitraii dilat atat arterele coronare sntoase, ct i

stenozele coronariene excentrice, favoriznd totodat redistribuia sngelui prin

colaterale de la ariile miocardice bine perfuzate la ariile ischemice.
Nitroglicerina
Indicaii :
-tratamentul crizei de angin;
-tratamentul formelor severe de angin (instabil, angin vasospastic).
-profilaxie imediat i de durat a crizelor de angin, profilaxie nainte de efort.
-infarct miocardic, insuficien cardiac stng cu E.P. acut.
-HTA grav.
-n cursul interveniilor coronariene sau n neurochirurgie.
Nitritul de amil i isobutil nitritul fac parte din aceeai categorie a
nitrovasodilatatorilor. Conin grupri nitrit funcionale (NO2), i acioneaz prin
eliberare de oxid nitric, cu efect vasodilatator.
Nicorandil are ca mecanism de aciune pe lng blocarea canalelor de calciu
i activarea canalelor de potasiu dependente de oxidul nitric (NO), pe care le
gsete n poziie deschis, fapt care mpiedic apariia fenomenului de tahifilaxie.
Are efecte antiischemice i antiaritmice.
Este indicat n tratamentul profilactic i curativ de lung durat al anginei
pectorale i la pacienii care au dezvoltat tahifilaxie dup administrare cronic de
nitrai.
Molsidomin este un vasodilatator din grupa sydnonimine, cu structur diferit
de aceea a nitrailor, dar cu un mecanism de aciune (eliberare de NO) i efecte
farmacologice asemntoare nitrailor. Are i efecte antiagregante plachetare.
Este indicat n insuficien coronarian, profilaxia i terapia anginei pectorale,
terapia consecutiv infarctului de miocard, la pacieni la care administrarea de nitrai
retard produce cefalee sever.
C. Durerea pelvin
Medicaia spasmolitic se folosete ca medicaie coanalgezic putndu-se
asocia la analgezicele administrate n toate treptele de terapie a durerii pelvine.
(obinndu-se un beneficiu terapeutic datorit diminurii spasmelor musculaturii
netede)
Se pot utiliza fie spasmolitice din grupul anticolinergicelor, spasmolitice cu
aciune direct la nivelul musculaturii netede, sau asocieri ale acestora cu
analgezice (analgezice-antipiretice, opioide slabe sau majore).
Medicaia hormonal este indicat n dismenoree, mai ales n cazurile cu
lips de rspuns la terapia cu AINS. Diferite preparate hormonale, n special doze
mici de contraceptive orale se folosesc n asociere cu AINS i/sau cu analgezice
antipiretice/analgezice opioide (slabe sau majore).
Rolul medicaiei hormonale este de a reabilita disfuncia endocrin, indirect
producnd ameliorarea suferinei i implicit a durerii pelvine.
Medicaia hormonal utilizat n tratamentul dismenoreei:
contraceptive orale
progestative
derivai androgenici

analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine.

FARMACOTERAPIA DURERII VISCERALE

ca prim intenie se va utiliza o schem simpl de dozare a medicaiei analgezice i
metode invazive minime de terapie;
este de preferat prevenirea apariiei durerii prin folosirea formelor medicamentoase cu
aciune de lung durat;
pentru controlul durerii n perioada intervalelor libere se vor administra forme
medicamentoase cu aciune scurt;
se va prefera administrarea oral a tratamentului, cu prescrierea medicaiei cu preul de
cost cel mai redus;
n cazul durerii moderate sau severe, n funcie de rspuns se va recurge la o terapie
combinat care va include opioide, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), analgezice
antipiretice, coanalgezice (n special medicaie antidepresiv), care va asigura pe de o
parte un efect sinergic, iar pe de alt parte va reduce efectele adverse.
1.- terapie medicamentoas;
2.- terapie nefarmacologic
3.- metode invazive temporare sau permanente (ex. blocajul nervos, intervenii
chirurgicale);
4.- terapii cognitiv- comportamentale;
I. DUREREA GASTROINTESTINAL
Managementul durerii gastrointestinale
Simptomatologia dureroas abdominal, reprezint una din cele mai frecvente cauze
pentru care pacienii solicit asisten medical, ncepnd nc de la vrste foarte mici, pn
la btrnee. n aceste situaii, examenul clinic i investigaiile paraclinice pot evidenia o
cauz organic rspunztoare de producerea durerii dar, exist i situaii, cnd nu se
depisteaz o modificare structural evident, fiind vorba de durere abdominal funcional
sau de origine psihogenic.
Se admite faptul c, este posibil ca n multe situaii, cauza durerii s fie att organic,
ct i neorganic, cu predominana uneia sau alteia. Este evident c procesele patologice
cauzatoare de durere, depind de factori psihologici i totodat exist situaii n care durerea
neorganic are un evident mecanism psihic de producere.
La pacienii psihiatrici, abdomenul reprezint a treia zon, n care acetia acuz
frecvent localizarea durerii acute, iar n cazul durerii cronice, localizarea abdominal este pe
locul al doilea.
La majoritatea copiilor de vrst mare i a adolescenilor, durerea cronic
abdominal este funcional. Cercetri recente n legtur cu relaia ntre creier i intestin,
ncearc s explice mecanismele de producere ale durerii psihogene. Sindroamele
dureroase abdominale funcionale precum: durerea precordial noncardiac, dispepsia
neulceroas i sindromul colonului iritabil (IBS) se caracterizeaz prin durere abdominal
cronic sau disconfort, fr modificri structurale sau biochimice evidente.
n contrast cu situaiile de durere acut, n cazul sindroamelor cronice, nu se
constat ntotdeauna durere, ci mai frecvent senzaiile viscerale sunt percepute ca disconfort
abdominal. n cazul afeciunilor inflamatorii cronice, la muli dintre pacieni, durerea dispare
n cursul remisiunii proceselor inflamatorii.
Managementul durerii din sindromul colonului iritabil (IBS) este complex, el incluznd:
dieta alimentar,
reglementarea regimului de via,
tratamentul farmacologic,
psihoterapia,

 metodele complementare.
Durerea abdominal este simptomul dominant n IBS (indiferent de tipul afeciunii:
cu predominen a constipaiei, sau cu predominen a diareei), pentru care frecvent
pacientul solicit asisten medical. De obicei durerea nu este de lung durat, are caracter
intermitent, fiind produs de o spasmul intestinal sau de o activitate motorie similar, n
condiiile unei sensibiliti crescute la distensie visceral.
Dei apare mai frecvent la pacieni cu un anumit status psihic particular sau n
diferite situaii stresante, producerea ei nu poate fi pus doar pe seama factorilor psihici,
care au indiscutabil un rol determinant.
Practica clinic a demonstrat c ncercrile de a mbunti tranzitul gastrointestinal,
de a reduce balonrile i flatulena, duc implicit la ameliorarea durerii abdominale. Astfel,
att substanele care intervin n reglarea motilitii digestive, cele cu aciune central, ct i
agenii farmacologici care efect predominant la nivelul tractului gastrointestinal, pot fi
deosebit de utile n terapia IBS. Abordarea modern a mangementului IBS presupune o
mbinare a terapiei clasice cu terapia extrem de actual, bazat pe noi ageni farmacologici,
care influeneaz neuromediatori i receptori ce intervin n cile fiziopatologice ale
tulburrilor funcionale gastrointestinale.
MANAGEMENTUL SINDROMULUI COLONULUI IRITABIL
Ageni farmacologici
Ageni farmacologici ce
Ageni farmacologici
ce influeneaz
influeneaz nocicepia
cu aciune
motilitatea
visceral
central
Anticolinergice
Blocante
ale canalelor
de calciu
Ageni serotoninergici
Antagoniti
ai receptorilor pentru
colecistokinine
Analogi
ai somatostatinului
Agoniti
adrenergici

Agoniti k opioizi
Ageni serotoninergici
Analogi
ai somatostatinului
Antagoniti
de neurokinine
Antagoniti
ai CGRP

Antidepresive
Analogi de
enkefaline / endorfine

Farmacoterapia se poate asocia de la caz la caz cu tratamentul nefarmacologic care

include:
acupunctura;
tratament cognitiv- comportamental (care presupune efectuarea unor exerciii de
adaptare, de intensificare a controlului asupra simptomelor;
psihoterapie interpersonal, n cadrul creia se identific i se remediaz
dificultile n relaiile interpersonale, n special n cadrul familiei sau a
persoanelor cu aceleai suferine;
hipnoza, cu utilizarea metodelor hipnotice de sugestie, n scopul diminurii
percepiei senzaiilor gastrointestinale;
terapii de relaxare, care presupun utilizarea imaginilor sugestive i a diferitelor
tehnici de relaxare, n scopul reducerii reactivitii neurovegetative i stimulrii
relaxrii musculare agstrointestinale;
metode de biofeedback;
Regimul dietetic i terapia farmacologic trebuie adaptate n funcie de tipul i de
severitatea IBS.

 IBS cu predominen a durerii abdominale, i alternan diaree-constipaie sunt

indicate:
- antispastice
- antidepresive (triciclice, inhibitori selective ai recaptrii serotoninei)
- opioide
IBS cu predominen a constipaiei se indic:
- diet alimentar bogat in fibre
- laxative osmotice
- agoniti ai receptorilor serotoninergici 5HT4 (Cisaprid, Prucaloprid)
IBS cu predominen a diareei se va ncerca normalizarea prin:
- regim alimentar
- loperamid,
- antagoniti ai receptorilor serotoninergici 5HT3 (Granisetron, Ondansetron)
n cele mai multe situaii terapia durerii abdominale din sindromul colonului iritabil
este complex, cu alternana utilizrii acestor medicamente i n funcie de caz asocierea
lor.
1. analgezice
Medicaia opioid este deosebit de eficace n toate tipurile de durere visceral.
Descoperirea opioidelor cu aciune predominant periferic reduce mult efectele adverse, n
special cele legate de posibilitatea apariiei addiciei.
Din aceast categorie, de foarte mult timp se folosesc: LOPERAMIDUL (Imodium,
Dissenten, Lopamide, Loperasid, Neo-enteroseptol) i TRIMEBUTINA (Debridat).
2. coanalgezice i paraanalgezice
n durerea abdominal, care nsoete gastritele sau ulcerul gastroduodenal, deosebit de
eficace s-a dovedit a fi medicaia antiacid. Este considerat medicaie paraanalgezic,
care se folosete n crizele dureroase producnd rapid ameliorarea manifestrilor clinice.
-

antiacide
antispastice
medicaia serotoninergic
antidepresive

II. DUREREA CARDIAC

Managementul durerii cardiace
Terapia durerii cardiace, pune probleme deosebite deoarece, n cele mai multe
cazuri, angina pectoral constituie un semnal de alarm, a unei afeciuni cardiace severe, cu
risc vital.
Tratamentul durerii cardiace este structurat pe aceei schem:
analgezice
coanalgezice
paraanalgezice
1. analgezice
- n cazul durerii cardiace, mai ales a celei din infarct de miocard, se recurge la
administrarea analgezicelor opioide majore. (morfin i derivai)

2. coanalgezice
- anxioliticele i antidepresivele se dovedete a fi deosebit de eficace, drept coanalgezice n
durerea din angina pectoral
- precauii n utilizarea n special pe lung durat, trebuie avute n vedere n cazul utilizrii
acestora, deoarece marea lor majoritate interfereaz activitatea cordului, existnd riscul
producerii de aritmii, care pot pune n pericol viaa pacientului cu angin pectoral
- dozele folosite sunt mult mai mici dect dozele utilizate n mod obinuit pentru efecte
antidepresive.
3. paraanalgezice
- terapia antianginoas, utilizat n tratamentul durerii cardiace const n folosirea:
nitriilor-nitrailor
betablocantelor
blocantelor de canale de calciu
1. nitrii-nitrai (ex. nitroglicerina)
- reprezint cea mai veche i totodat cea mai folosit medicaie n terapia durerii cardiace
din angina pectoral;
2. betablocante adrenergice (ex. propranolol)
- datele din literatur arat faptul c betablocantele nu opresc atacul de angin pectoral,
dar ameliorez semnificativ durerea, fiind capabile s reduc numrul episoadelor dureroase
la peste 75% din bolnavii tratai;
- reduc mortalitatea prin afeciuni cardiace;
- diminu stimularea simpatic a cordului, reducnd frecvena cardiac, i contractilitatea
miocardului, reduc consumul de oxigen miocardic i amelioreaz fluxul sanguin coronarian;
3. blocantele de canale de calciu (ex. nifedipina) - se pot administra singure sau n
asociere cu beta blocante sau cu nitrai retard, ceea ce permite reducerea dozelor
individuale, meninerea efectelor terapeutice, diminuarea efectelor adverse.
asocierea betablocantelor cu nitrai favorizeaz ntreruperea reflexelor
simpatice i a presiunii arteriale;
asocierea betablocantelor cu blocante de canale de calciu se face n special
n terapia de fond a anginei pectorale:
- betablocantele inhib tahicardia reflex i efectele inotrop pozitive
care ar putea fi produse de nitrai;
- nitraii atenueaz creterea eventual a volumului diastolic i la
nivelul ventricolului stng aprut consecutiv creterii capacitanei
venoase sub aciunea betablocantelor;
asocierea nitrai cu blocante de canale de calciu se indic n special n angina
vasospastic sever:
- aceast asociere are ca rezultat potenarea efectului de reducere a
necesarului miocardic de oxigen ca urmare a reducerii presarcinii de
ctre nitrai i a postsarcinii de ctre blocanele de canale de calciu,
- nu este recomandat aceast asociere atunci cnd angina pectoral
se asociaz cu insuficien cardiac.
tripla asociere este indicat n cazul lipsei de rspuns terapeutic la dubla
asociere:
- efectele sunt favorabile datorit aciunilor diferite ale celor trei clase
de substane: reducerea presarcinii de ctre nitrai, a postsarcinii de
ctre blocanele de canale de calciu i scderii frecvenei cardiace cu
betablocante.

III. DUREREA PELVIN

Managementul durerii pelvine, de cauz ginecologic
Ca prim intenie se va avea n vedere ameliorarea sau nlturarea durerii pelvine,
concomitent cu stabilirea unui diagnostic corect al afeciunii, dup care se va recurge la
aplicarea terapiei etiologice. O problem deosebit de interesant este cea a durerii din
dismenoreea primar, afeciune foarte frecvent mai ales la adolescente, i care n multe
cazuri nu este tratat corespunztor.
Terapia durerii pelvine va fi complex ea incluznd administrarea de:
analgezice
- neopioide (analgezice-antipiretice, AINS)
- opioide
coanalgezice
paraanalgezice
1. analgezice (neopioide sau opioide)
Terapia farmacologic se realizeaz n trepte i const n administrarea de
analgezice, singure sau n asociere cu spasmolitice i/ sau cu medicaie psihotrop, n
raport de intensitatea simptomatologiei dureroase dar i n funcie de rspunsul obinut la
administrarea diverilor ageni farmacologici activi.
Ca prim intenie terapeutic, n durerea pelvin de cauz ginecologic, se
administreaz analgezice neopioide: analgezice- antipiretice sau de AINS.
AINS reprezint analgezicele de elecie n durerea pelvin, n special n afeciunile
inflamatorii pelvine. Exist o gam foarte larg de AINS care i-au dovedit eficacitatea n
ameliorarea durerii din dismenoree (n mod special naproxen i ibuprofen). Acidul
acetilsalicilic nu se utilizeaz n mod obinuit n dismenoree, deoarece la dozele uzuale nu
reduc durerea pelvin. n mod obinuit rspunsul dup administrarea AINS apare dup 3060 minute, dar acest interval de timp este foarte variabil n funcie de persoan, i este de
preferat nlocuirea medicamentului sau asocierea sa cu un alt analgezic, dac nu se
constat efecte evidente dup primele dou cicluri menstruale.
n cele mai multe situaii terapia cu AINS este eficient i suficient, dar
administrarea unor astfel de substane trebuie fcut cu precauie din cauza riscului de
apariie a efectelor adverse, n special a celor legate de fenomenele iritative gastrice. n
funce de pacient, se pot utiliza att inhibitori neselectivi ct i inhibitori selectivi COX-2. Este
demonstrat c inhibitorii selectivi de COX-2 (rofecoxib, parecoxib, lumiracoxib) au avantajul
unei maxime supresii a durerii i inflamaiei, cu efecte minime gastrointestinale.
Se consider faptul c inhibitori neselectivi COX-2 sunt de preferat, deoarece
pacientele urmeaz un tratament de scurt durat, care are foarte rar repercusiuni la nivel
gastrointestinal, iar raportul cost / beneficiu este net favorabil terapiei clasice.
La aceasta se adaug riscul apariiei edemelor, consecutive reteniei hidrosaline,
efect advers al inhibitorilor selectivi de COX-2, care pentru perioada de timp ct dureaz
terapia, este mult mai important dect eventualele efectele iritative gastrointestinale, ce ar
putea fi produse de AINS neselective.
Studiile clinice efectuate la paciente cu durere pelvin, au evideniat faptul c, cele
mai eficiente dintre antiinflamatoarele nesteroidiene sunt naproxenul, ibuprofenul i acidul
mefenamic. Pentru a obine o mai bun ameliorare a durerii, acestea se pot administra
alternativ, sau pot fi asociate n funcie de necesiti cu spasmolitice i/sau anxiolitice sau
antidepresive.
n cazul durerii pelvine de intensitate moderat sau medie, sau n situaiile de lips
de rspuns la medicaia analgezic neopioid se recurge la administrarea analgezicelor
opioide n mod gradat ncepnd cu analgezicele opioide slabe, care pot fi asociate cu
analgezice-antipiretice sau cu AINS, cu medicaie spasmolitic i/sau cu antidepresiv.
Ultima treapt de terapie este rezervat cazurilor cu durere pelvin sever sau rezistent la

medicaia din treptele anterioare i const n administrare de analgezice opioide majore,

asociate la nevoie cu analgezice neopioide i/sau cu medicaie coanalgezic sau
paraanalgezic.
2. Coanalgezice
- antispastice
- antidepresive
- anxiolitice
3. Paraanalgezice
- medicaia hormonal (anticoncepionale)
- progestative
Contraceptivele orale reprezint a doua linie de terapie pentru dismenoreea primar.
Contraceptivele orale acioneaz n dou moduri: reduc volumul fluidului menstrual i
suprim ovulaia. Oricare dintre contraceptivele orale folosite au efect pozitiv n ameliorarea
durerii pelvine (reducnd intensitatea durerii din disemnoreea primar, n aproximativ 90%
din cazuri). Inhibarea ovulaiei produs de acestea are ca rezultat reducerea important a
concentraiei de prostaglandine cu diminuarea contraciei musculaturii netede uterine.
- aceast medicaie are dezavantajul faptului c necesit o administrare zilnice,
pentru a preveni simptomele aprute doar n 2-3 zile pe lun. n cazul n care pacienta
urmrete i un control al sarcinii, terapia cu contraceptive orale devine ns de preferat;
- n general, ns exist o perioad terapeutic neacoperit, cu o durat de
aproximativ dou-trei luni de administrare, pn cnd contraceptivele orale ncep s i
manifeste efectul. De aceea, pacientele ar trebui s urmeze n paralel o terapie cu AINS,
chiar i discontinu, pentru a elimina durerile n acest interval liber.
METODE ALTERNATIVE DE TERAPIE A DURERII DIN DISMENOREE
Efecte
exerciiile
fizice
moderate,
practicate
cu stimuleaz eliberarea de endorfine,
regularitate
diminu concentraia de prostaglandine,
reduc congestia i durerea pelvin, precum i crampele
abdominale
vitamina B1, oral n doz de 100 mg/ zi timp de 3 la 87% dintre paciente s-a produs reducerea
luni (Gokhale L.B., 1996)
semnificativ a durerii, iar la 8% chiar dispariia acesteia,
dup 1 2 luni de tratament (studiul efectuat n India
apare posibilitatea existenei unor deficiene nutriionale)
suplimente de magneziu, asociat frecvant cu reduc crampele, iritabilitatea, depresia i retenia hidric
preparate de calciu i vitamina B6 (Benassi L. et n situaiile cu dureri pelvine intense administrarea
al., 1992)
intravenoas de magneziu i vitamina B6 duce la
ameliorarea simptomatologiei
84% dintre paciente au relatat mbuntirea
simptomelor, mai ales in primele 2-3 zile)
acizi grai omega 3 eseniali sau ulei de pete (6 produc o scdere a intensitii durerii pelvine
g/ zi) sau 1000 mg/ zi acid eicosapentanoic, 700
mg/ zi acid docosahexaenoic se pot administra
zilnic pe durata a pentru 2-3 cicluri, sau doar o
perioad de 14 zile, cu 10 zile nainte de
nceperea ciclului menstrual (Gokhale L.B., 1996)
(Harel Z. et al., 1996)
vitamina E 500 mg/zi cu 2 zile nainte de reduce durerea i crampele, semnificativ comparativ cu
nceperea sngerriii i pn n a 3-a zi a ciclului, placebo
pentru 2 cicluri consecutive (Gokhale L.B., 1996)
acupunctura i presopunctura (Beal M.W., 1999) stimuleaz
sistemele
reglatorii
integrative
ale
(Helms J.M., 1987)
organismului
activeaz variate mecanisme endocrine i neurologice
care regleaz diferite funcii fiziologice
91% din femeile cu dismenoree au declarat o
mbuntire a simptomelor dup acupunctur, 41% au
sczut doza de analgezice utilizate
psihoterapie
combinat cu terapia farmacologic, n special la
paciente cu un anumit status psihic particular

ANALGEZIA LA NATERE
1. Metode nonfarmacologice de analgezie la natere
n decursul timpului au fost folosite diverse tehnici de anestezie nonfarmacologic, cu
succes variabil, tehnici dintre care literatura de specialitatea citeaz: hipnoza, acupunctura,
stimularea electrica transcutanata, psihoprofilaxia.
Aceste metode nu au avut pera mare succes n anestezia la natere, hipnoza avnd
chiar i poteniale riscuri pentru gravid, riscuri ce variaz de la anxietate extrem pn la
psihoz franc.
Psihoprofilaxia durerii la natere- metoda Lamaze- este n prezent cea mai folosit
tehnic de anestezie psihologic. Gravidele pregtite prin metode psihoprofilactice necesit
mai puin analgezie. Un anume grad de pregtire psihologic pentru natere poate fi
folositor, la majoritatea gravidelor, indiferent de tipul de analgezie folosit ulterior.
2. Metode farmacologice de analgezie la natere
Analgezia la natere const n administrarea de analgezice sistemice i/sau local.
2.1. Anestezia inhalatorie
Anestezia inhalatorie reprezint administrarea de anestezice inhalatorii, n concentraii
subanestezice, fie singure, fie n asociere cu anestezia local sau regional, pentru a obine
ndeprtarea durerii n I i a II-a perioad a naterii. Astfel gravida rmne contient,
cooperant i capabil s utilizeze reflexul laringean de protecie, beneficiind totodat de
efectele analgezice. Anestezicul este administrat obinuit pe masc sau pe pies bucal, fie
de ctre anestezist, fie de ctre pacienta insi. Aceast metod de ndeprtare a durerii nu
trebuie confundat cu anestezia inhalatorie, care este administrat cu intenia de a aboli
starea de constien.
Analgezia inhalatorie determin un grad satisfctor de ndeprtare a durerii la un
numr semnificativ de paciente, dei nu este comparabil cu cel obinut prin anestezie
regional. Multe femei nu prefer anestezia regional, deoarece le este team de manevra
injectabil i de cefaleea post anestezie spinal, sau deoarece cred c anestezia regional
le face incapabile s participe la expulzie. n aceste cazuri, anestezicele inhalatorii pot fi
utilizate pentru a obine ndeprtarea durerii n prima perioad a naterii sau atunci cnd
este necesar o perioad scurt de analgezie n etapa a doua a naterii.
Anestezicele inhalatorii pot fi administrate fie printr-un sistem anestezic standard, fie
prin vaporizator. Cnd este utilizat protoxidul de azot pentru analgezia autoadministrat,
acesta este uzual combinat cu oxigen n concentraii variabile, n funcie de necesarul
pacientei.
Anestezicele inhalatorii sunt administrate intermitent (doar n timpul contraciilor) sau
continuu (i n timpul contraciilor). Doza nu trebuie s aib concentraie fix, ci cantitatea de
anestezic trebuie reglat n funcie de rspunsul pacientei. Dac pacienta devine confuz,
somnolent, agitat sau necooperant, concentraia anestezicului inspirat trebuie sczut
imediat. Anestezistul trebuie sa fie n contact verbal permanent cu gravida.
Riscul major al anesteziei inhalatorii este supradoza accidental de anestezic cu
pierderea reflexelor protectoare. Vrstura sau regurgitaiile inaparente pot s apar,
determinnd pneumonie de aspiraie, obstrucie i asfixie.
Concentraiile uzuale ale anestezicelor administrate mpreun cu oxigen sunt:- 40-50%
pentru protoxid de azot;- 0,25-0,35% pentru metoxifluran;- 0,2-0,7% pentru isofluran. Aceste
concentraii nu se asociaz cu modificri ale contraciilor uterine, tonusului uterin,
rspunsului la oxitocin, nu determin afectarea echilibrului acido-bazic neonatal, a
oxigenrii i a strii clinice a nou-nscutului (evaluat prin scorul APGAR i examenul
neurocomportamental).

Administrarea metoxifluranului este limitat la o doz relativ mic de aproximativ 15ml,

pentru travaliu i expulzie. Metoxifluranul nu trebuie utilizat la pacientele cu afectare renal
preexistent i nici la cele cu toxeme gravidic.
2.2. Anestezia regional
Reprezint cea mai folosit form de analgezie n cursul travaliului. Realizarea unei
analgezii eficiente presupune ca gravida s fie treaz i s participe la travaliu i la expulzie.
Are un risc mai mic de a produce depresie respiratorie la nou-nscut sau pneumonie de
aspiraie la mam.
Cele mai folosite tehnici sunt: anestezia rahidian sau blocul spinal, anestezia
peridural lombar sau blocul peridural, anestezia caudal, tehnici, care sunt efectuate de
ctre anestezist. Blocul paracervical, pudendal i infiltraia local perineal sunt efectuate de
ctre medicul obstetrician.

Anestezia prin bloc paracervical

Este o form de anestezie prin inflitraie, substana anestezic fiind injectat n
vecinatatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin i
cervix. Blocul paracervical este folosit pentru analgezie n primul stadiu al travaliului.
Dac se folosete dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea tehnicii este mai
dificil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative asupra ftului sunt mai
importante. Blocul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare i a instalrii
rapide a analgeziei.
Dozele uzuale de anestezic local sunt: 25 mg bupivacain (10 ml soluie de 0,25%);
100 mg pentru celelalte amide (10 ml soluie 1%). Durata analgeziei este n funcie de
substana anestezic folosit.
Cea mai grav complicaie ce poate apare este bradicardia fetal, care este semnalat
n literatur ntr-un procent de 2-7%. Bradicardia apare dup 2-10 minute i dureaz
aproximativ 20 de minute. Cauza producerii bradicardiei fetale este nc necunoscut.

Anestezia prin bloc pudendal

Este o anestezie prin infiltraie, care const n injectarea soluiei de anestezic local n
jurul nervului ruinos intern i are ca efect analgezia poriunii inferioare a vaginului, a vulvei
i a perineului. Blocul este eficient n faza a II-a a travaliului (n expulzie). Frecvent se
realizeaz cu xilin 1%, dar se poate folosi i mepivacain sau bupivacain. Tehnica este
simpl, iar efectele secundare asupra mamei, ftului sau travaliului sunt minime.
Anestezia prin infiltraie perineal local
Infiltraia local are valore doar: nainte de practicarea epiziotomiei i dup expulzia
ftului pentru sutura dilaceraiilor perineale. Se practic la nivelul tegumentului, esutului
subcutanat i muchilor, fiind interceptai nervii perineali superficiali i nervii hemoroidiali.

Anestezia spinal
Anestezia spinal la natere este administrat imediat naintea expulziei. Se folosete
o doz mic de anestezic local, de exemplu xilin (15-20mg) sau tetracain (3mg).

Anestezia peridural lombar

Se efectueaz n cursul travaliului la o dilataie cervical de 4-5 cm, la primipare i de
3 cm la multipare, n condiiile unor contracii puternice (durat de 1 minut la intervale de 3
minute).
Anestezicele cele mai folosite sunt xilina 1-1,5%, clorprocaina 2-3%, bupivacaina 0,250,5% i ropivacaina 2mg/ml.
Avantajele anesteziei peridurale la natere:
determin o anestezie foarte bun;

 crete saturaia matern de oxigen, eliminnd secvena de hiperventilatie cu alcaloz,

urmat de hipoventilaie cu hipoxemie, intermitent, dintre contraciile dureroase;
crete fluxul sangvin utero-palacentar la gravida normal i preeclamptic prin
scderea nivelului catecolaminelor. nlturarea durerii i/sau a anxietii, cu scderea
catecolaminelor din plasm, restabilete fluxul sangvin uterin;
amelioreaz travaliul disfuncional; anestezia peridural, administrat dup ce travaliul
este deja stabilit, poate accelera travaliul la paciente care aveau un tip disfuncional de
travaliu;
permite o natere controlat, dei sunt multe variabile care influeneaz evoluia
travaliului, de exemplu: mrimea i poziia fetusului, hipotensiunea de decubit dorsal,
durerea mamei, folosirea oxitocinei, concentraia i volumul anestezicelor locale folosite
n anestezia peridural etc;
poate fi modificat pentru operaie cezarian, dac este necesar;
amelioreaz nivelul acido-bazic al nou nscutului, mai ales la primipare;
nu deprim ftul sau nou nscutul;
gravida rmne treaz i particip activ la travaliu i expulzie.
scade riscul de aspiraie pulmonar.
Dezavantajele anesteziei peridurale la natere:
prelungete faza a II-a a travaliului, cnd durerea este efectiv nlturat. Anestezia
peridural nu afecteaz sensibil activitatea uterin n faza I. Poate fi o scdere
tranzitorie, n activitatea uterin, din cauza hipotensiunii materne, a compresiei aortocave, a absorbiei unor doze crescute de anestezice locale, a inhibiiei de oxitocin prin
lichidele intravenoase, sau a absorbiei de adrenalin din soluia de anestezic local.
Creterea duratei fazei a II-a nu reprezint un pericol atta timp ct ftul este
monitorizat continuu, iar btile inimii fetale i nivelul acido-bazic sunt normale.
determin o frecvena crescut a naterii instrumentale (forceps i vidextractor).
Folosirea forcepsului asociat cu anestezia peridural poate fi redus prin
administrarea de oxitocin. Concentraia i volumul anestezicului local trebuie ajustat
pentru a mri la maximum fora muscular a gravidei.
tehnica este relativ dificil;
risc de hipotensiune arterial i de rahianestezie total;
Anestezia peridural lombar continu
Injectarea continu de concentraii mici de anestezic local n spaiul epidural produce o
anestezie continu stabil, prevenind fluctuaiile observate cnd se injecteaz intermitent
anestezic n spaiul peridural, n timpul travaliului.
Datorit concentraiei mici de anestezic local folosit, blocul motor este redus,
permind gravidei o mai mare mobilitate. Tonusul musculaturii pelvine este meninut,
scznd incidena malpoziiilor i parturienta este capabil de eforturi expulzive n a II-a
perioad a travaliului. Episoadele hipotensive apar mai rar, posibil datorit fluctuaiilor mai
reduse ale blocadei simpatice.
n analgezia continu nu este nevoie de doze test repetate, consumatoare de timp,
sau de monitorizare strict a pacientei n primele 20 minute dup o reinjectare.
Posibilele complicaii ale acestei tehnici sunt migrarea intravascular sau
subarahnoidian a cateterului n timpul perfuziei i rata prea mare a infuziei peridurale.
Toxicitatea sistemic semnificativ este evitat datorit ratei foarte sczute a infuziei de
anestezic local. Puncionarea accidental a durei mater poate determina instalarea lent a
blocului motor, uor de diagnosticat.

Anestezia peridural prin injectare intermitent de anestezic

Aceast tehnic const n injectarea intermitent de anestezic, ce trebuie s constiuie
75-100% din doza de inducie, la care se adaug fentanil 1-2 g/ml.

Dezavantajul tehnicii este faptul c exist posibilitatea apariiei durerii ntre doze,
inconvenient ce poate fi prevenit prin reinjectri efectuate n strict concordan cu durata de
aciune a substanelor folosite, de obicei la fiecare 1,5-2 ore. Monitorizarea atent a
rspunsului cardiovascular i a statusului neurologic trebuie s nsoeasc fiecare
administrare pentru c injectarea subarahnoidian prin aceast metod, poate avea
consecine mai grave dect cu metoda infuziei continue.
Analgezia epidural controlat de gravid (PCEA)
Prin aceast metod, pacienta i poate administra singur agentul analgezic pe
cateterul epidural pentru controlul durerii. Tehnica poate oferi o serie de avantaje comparativ
cu celelalte administrri, oferind posibilitatea limitrii administrrii de substan chiar de ctre
pacient, atta timp ct aceasta remarc o analgezie excelent, concomitent cu dezvoltarea
unui grad de bloc motor necorelat cu doza de bupivacain administrat.

2.3. Analgezia cu opioide la natere

Analgezia intraspinal cu opioizi n travaliu
Injectarea intraspinal, epidural sau subdural de doze foarte mici de opioizi, produce o
analgezie relativ de lung durat. Administrarea intratecal sau epidural a opioizilor ofer
avantajul producerii unei analgezii sigure i eficiente n travaliu fr bloc motor, fr
simpatectomie, fr hipotensiune, fr efecte adverse asupra contraciei uterine i n doze
mici fr efecte adverse fetale i neonatale.

Administrarea subarahnoidian a opioizilor

Diferite studii arat c morfina administrat subarahnoidian n doze mici (0,25mg)
poate produce o analgezie bun i sigur pentru primele dou perioade ale naterii. Cnd
morfina este utilizat singur, instalarea analgeziei se face lent. Adugarea de 25g de
fentanil produce analgezie n aproximativ 5 minute. Creterea dozei de morfin de la 0,25mg
la 1mg nu prelungete ns analgezia. Efectele secundare ale morfinei administrat
intratecal sunt frecvente, incluznd: prurit, greuri, vrsturi, retenie urinar, somnolen,
vertij, cefalee postpuncional i posibil depresie respiratorie.
Fentanilul administrat subarahnoidian, n doz de 25g determin o analgezie ce
dureaz pn la o or.
Meperidina (10-20mg) administrat subarahnoidian produce o analgezie excelent cu
durat de aproximativ 2 ore. Deoarece poate s apar hipotensiune arterial, monitorizarea
intermitent este necesar. Administrarea intratecal de opioizi nu produce analgezie
adecvat pentru epiziotomie sau pentru folosirea forcepsului, de aceea este uneori necesar
o anestezie suplimentar. Tehnicile ce utilizeaz doar opioizi n timpul travaliului trebuie
indicate n special la gravidele cu boli cardiace, ce necesit analgezice adecvate pentru a
preveni potenielele creteri periculoase ale frecvenei i debitului cardiac n timpul
travaliului.

Administrarea peridural a opioizilor n travaliu

Administrarea peridural continu de opioizi este adaptabil la diferite situaii clinice
(de exemplu necesitatea de a efectua intervenia cezarian sau epiziotomia, aplicarea
forcepsului, folosirea de anestezice locale).
Morfina administrat epidural n doz de sub 7,5mg, produce o analgezie mediocr n
timpul travaliului i expulziei. Nici doza de 10mg nu produce o analgezie cert i totodat
este nsoit de efecte adverse severe.
Meperidina (100mg) administrat epidural, determin o analgezie bun, dar relativ
scurt (de aproximativ 160 minute), iar dozele mai mici sunt ineficiente.
Fentanil 100-200g, administrat epidural, determin analgezie instat rapid (n 5-10
minute), dar de scurt durat i cu efecte adverse reduse.

Asocierea opioizilor cu anestezice locale n administrare epidural

Analgezia epidural numai cu opioizi, de cele mai multe ori, nu furnizeaz o analgezie
complet satisfactoare. Asocierea anestezicelor locale n concentraii mici cu doze mici de
opioizi este tot mai folosit, datorit unui bun efect obinut n urma potenrii analgeziei.
Utilizarea anestezicelor locale n concentraii mici nu determin obinuit bloc motor,
ceea ce este apreciat de parturiente. Combinarea de fentanilul (50g) sau sufentanilul
(10g) cu bupivacain (0,125%) este preferat obinuit n travaliul cu sau fr perfuzie
continu. Se obine o anestezie mai bun i mai rapid dect n cazul administrrii doar a
bupivacainei. Adugarea de adrenalin n concentraie 1:800000 prelungete analgezia, cu
mai puine doze adiionale pentru a o susine. Cnd perfuzia continu se administreaz dup
bolusul iniial, iar bupivacaina n doze subanestezice (1/16-1/20%) se combin cu fentanil 12g/ml sau sufentanil 0,1-0,2g/ml, la o ritm de 10/ml pe minut, se obine o anestezie
excelent pentru prima i adesea pentru a II-a perioad a naterii.
Avantajul semnificativ al tehnicii combinate este absena total a blocului motor, lipsa
durerii i fr afectarea expulziei. Este discutabil dac parcursul celei de-a doua perioad a
naterii este mult modificat, dar se pare c un exist efecte adverse neonatale importante.
2.4. Anestezia spinal epidural combinat
Exist tendina de utilizare att a anesteziei spinale ct i a celei epidurale la aceeai
gravid. Avantajele pretinse ale acestei duble analgezii sunt: instalarea rapid i sigurana
blocului spinal, mpreun cu flexibilitatea de a ntri sau crete nivelul anesteziei epidurale
continue, fr riscurile posible ale cateterului spinal.
3. Alegerea anestezicelor locale pentru anestezia epidural
Anestezicul local ales pentru blocurile regionale n obstetric ar trebui s fie sigur
pentru mam, ft i nou-nscut i s asigure o analgezie eficient. Ar trebui s produc o
relaxare muscular minim n naterea natural, astfel nct s permit flexia normal i
rotaia intern a capului fetal i eforturile expulzive ale mamei. Medicamentele cele mai
frecvent folosite pentru blocurile regionale n obstetric sunt lidocaina, bupivacaina i 2clorprocaina.
Lidocaina i comportamentul neurologic neonatal
Lidocaina este un anestezic local frecvent folosit n slile de operaie, este foarte
popular n obstetric. Totui n 1974, Scanlon i colab. au constatat c folosit n analgezia
epidural n travaliu, lidocaina poate compromite funcia neurocomportamental a nounscutului.

Numeroase studii care au urmat nu au confirmat aceste concluzii, sau au gsit

modificri minime, nesemnificative clinic.
Bupivacaina i cardiotoxicitatea
S-a afirmat c bupivacaina, anestezic local cu aciune de lung durat, ar fi mai
cardiotoxic dect anestezicele locale cu durat scurt de aciune precum lidocaina.
Convulsiile induse de bupivacain, probabil n urma injectrii accidentale
intravasculare, s-au asociat cu opriri cardiace greu de resuscitat sau mortale.
Studiile pe animale au confirmat c bupivacaina pare s fie mai cardiotoxic dect
lidocaina. Mecanismul cardiotoxicitii bupivacainei ar fi aciunea asupra canalelor de sodiu
cardiace. Att lidocaina ct i bupivacaina blocheaz canalele de sodiu din nervi i cord,
ceea ce duce la ncetinirea sau oprirea conducerii atrioventriculare. Blocarea canalelor de
sodiu cardiace de ctre lidocain pare s fie bine tolerat de inim; substana fiind folosit i
ca antiaritmic. Studiile electrofiziologice au demonstrat c lidocaina ptrunde i iese rapid
din canalele de sodiu; n timp ce bupivacaina ptrunde rapid i iese lent din canalele de
sodiu. n plus, bupivacaina diminu contraciile musculare izometrice, de 16 ori mai puternic
dect lidocaina.

Contrar potenialului su cardiotoxic, bupivacaina este nc un medicament foarte

utilizat n anestezia din obstetric. n anestezia epidural din timpul travaliului produce o
analgezie de bun calitate, cu un bloc motor minim i o durat relativ lung de aciune. Este
eficient n diluii de pn la 0,125% sau chiar 0,0625, n special n asociere cu opioizi.
Cele mai multe stopuri cardiace au aprut dup administrarea bupivacainei 0,75%, de
aceea, aceast concentraie nu este recomandat pentru anestezia epidural obstetrical.
Concentraia 0,5% este adecvat interveniei cezariene. ns, indiferent de concentraie,
injectarea intravascular a bupivacainei trebuie fcut cu mult precauie.
Cloroprocaina i neurotoxicitatea
Clorprocaina este un anestezic local cu aciune rapid i de scurt durat, cu un timp
de injumtire de 21 secunde n sngele matern (fiind hidrolizat rapid de ctre
colinesteraza plasmatic). n trecut clorprocaina era considerat ca fiind neurotoxic,
datorit cazurilor de arahnoidit ce au urmat utilizrii ei n analgezia epidural. Investigaiile
ulterioare au identificat drept cauz a arahnoiditei, bisulfitul de sodiu care era adugat ca
antioxidant pentru a stabiliza formula. (22) nlocuirea metabisulfitului cu sarea de sodiu a
acidului etilen-diamino tetraacetic (EDTA), a ndeprtat pericolul arahnoiditei; dar la doze
mari apar dureri de spate, uneori severe i cu durat de cteva ore. Dozele mici nu se
nsoesc de dureri de spate.

4. Contraindicaii ale anesteziei epidurale i spinale

Exist o serie contraindicaii absolute pentru anestezia de conducere. Acestea
includ:
refuzul pacientei;
infecia la nivelul de inserie a acului;
prezena ocului hipovolemic;
coagulopatii.
Folosirea anesteziei epidurale la pacieni ce primesc doze mici de heparin i au un
timp de tromboplastin normal este controversat.
Dei afeciunile neurologice preexistente ale mduvei spinrii i nervilor periferici
sunt contraindicaii relative, anestezia regional poate fi mai important pentru mam i nounscut. Aadar, fiecare caz trebuie evaluat separat.
5. Complicaiile anesteziei regionale
Cele mai importante complicaii ale anesteziei regionale sunt reprezentate de:
hipotensiune sever;
convulsii induse de anestezicele locale;
anestezie spinal total soldat cu stop respirator;
hipertensiune indus de vasopresoare;
lezarea nervilor;
cefalee secundar puncionrii durei mater.