SINDROMUL ASCITIC

Prof. dr. Mircea Grigorescu

Clinica Medical III

Definiie

Prezena de lichid liber n cavitatea peritoneal

Etiologia ascitei
Raportat la hipertensiunea portal

Fr legtur cu hipertensiunea portal

Boli hepatice
Ciroza hepatic
HT portal presinusoidal
- Hiperplazie nodular focal
- Schistostomiaz
Insuficiena hepatic acut
Hepatita alcoolic
Boli hepatice infitrative
Patologie venoas primar
Boala veno-ocluziv
Sdr. Budd-Chiari
Stri de hipercoagulabilitate
Tumori
Tromboza acut a venei porte
Alte cauze
Insuficien cardiac dreapt
Pericardit constrictiv

Procese inflamatorii peritoneale

Tuberculoz
Enzime pancreatice
Bil
Boal inflamatorie pelvin
Boli ale esutului conjunctiv

Scderea presiunii coloid osmotice

Sdr. nefrotic
Enteropatie cu pierdere de proteine
Malnutriie

Afectarea drenajului limfatic

Obstrucie limfatic
- Boli limfoproliferative
- Tuberculoz
Soluii de continuitate la nivelul sistemului de drenaj
limfatic
- Tramatisme
Carcinomatoz peritoneal
Sindromul de hiperstimulare ovarian

Talley NJ et al. Gastroenterology and hepatology. Churchil Livingstone, 2008: 327

Diagnosticul sindromului ascitic

Clinic
Ultrasonografic
Paracentez - exploratorie
- diagnostic
- terapeutic

Evaluarea pacienilor cirotici cu ascit

Evaluare general
- istoric, examen fizic
- TA, puls, oximetrie

- evaluare hematologic, teste de coagulare, teste funcionale

(inclusiv proteinemie total i albuminemie)
- US abdominal, standard i Doppler
- Endoscopie digestiv superioar

Examenul lichidului ascitic

- proteine totale i albumina
- celularitate
- examen bacteriologic

Evaluarea funciei renale

- sodiu urinar/24h
- electrolii serici, uree, creatinin
- sediment urinar, proteinurie

hepatice

Patogeneza ascitei n ciroz

CIROZA
Vasodilataie sistemic

Creterea rezistenei
intrahepatice la flux

Scderea rezistenei arteriolare

Creterea presiunii
sinusoidale
ASCIT

Scderea volumului arterial eficient

Retenie de Na i ap

Activarea sistemelor neuroumorale

- creterea tonusului simpatic
- activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron

Modificat dup Garcia-Tsao

Garcia
G. In: Zakim TD et al (eds). Hepatology.
Saunders, Fifth Ed. 2006, vol I: 333.

Caracterele lichidului ascitic n ciroz

- Sero-citrin
- Celularitate srac < 100/mm3
- predominena celulelor mononucleare
- Gradient albuminemie ser-ascit > 1,1 g%
- Proteine totale < 2,5 g%

Cauza ascitei n funcie de gradientul albuminic ser-ascit

ser
(GASA)

ASCIT
Sinusoide hepatice

Peritoneu

(GASA > 1,1)

(GASA < 1,1)

Sinusoide capilarizate
PT ascit < 2,5
HT sinusoidal
Ciroz
Sindrom Budd-Chiari

Sinusoide normale
PT ascit > 2,5
HT postsinusoidal
- Insuficien cardiac congestiv
- Pericardit constrictiv
- Boal veno-ocluziv

Limf peritoneal
PT ascit > 2,5

Carcinomatoz peritoneal
Tuberculoz

Modificat dup Garcia-Tsao

Garcia
G. In: Zakim TD et al (eds). Hepatology.
Saunders, Fifth Ed. 2006, vol I: 333.

Diagnosticul diferenial al ascitei

- sarcin
- fibrom uterin
- chist ovarian voluminos
- tumor ovarian
- glob vezical

Clasificarea ascitelor
Gradul I
- detectabil ultrasonografic
Gradul II
- distensie moderat a abdomenului
- disconfort uor/moderat
Gradul III
- ascit voluminoas
- distensie abdominal marcat
- disconfort semnificativ

Tratamentul ascitei la cirotici

Restricie sodat (90 mmol/zi)

Restricie de lichide numai n hiponatremie de diluie (Na seric < 130 mEq/l + ascit
i/sau edeme)
Tratament diuretic n trepte:
- treapta I: furosemid 40 mg + spironolacton 100 mg/zi
- treapta II: furosemid 80 mg + spironolacton 200 mg/zi
- treapta III: furosemid 160 mg + spironolacton 400 mg/zi

int: - pierdere ponderal 0,5 kg/zi la pacieni fr edeme

- pierdere ponderal 1 kg/zi la pacieni cu edeme periferice

Terapii n curs de evaluare:

Ascita refractar:

- antagoniti ai receptorilor vasopresinei (V2)

- TIPS (unt porto-sistemic

sistemic transjugular)
- transplant hepatic

Paracenteza

- Exploratorie
- Diagnostic
- Terapeutic:
- n ascita gradul III
-<5l
- larg (> 5l) sau
- total + infuzie albumin 8 g/l ascitic evacuat

Tipuri ascit in functie de rspunsul la tratament

ASCITA REFRACTAR
- Ascita rezistent la diuretice
- restricie Na < 80 mmol/zi
- tratament diuretic maximal :
- 400 mg spironolacton
- 160 mg furosemid
- Ascita intratabil
- dezvltarea complicaiilor induse de diuretice
- EHP
- insuficien renal ( Cr > 2 mg%)
- hiponatremie ( < 125 mEq/l)
- hipo (< 3 mEq/l) sau hiper ( > 6 mEq/l ) potasemie

SINDROMUL ICTERIC
Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III
ef de lucri dr. Mircea Dan Grigorescu Genetic Medical

METABOLISMUL BILIRUBINEI
Sursa : - 80-85 % hem eritrocitar
- 15-20 % hem neeritrocitar

eriptopoietic
neeritropoietic

hemoxigenaz
Hb
6g/zi

globin
Fe
biliverdin

biliverdin
reductaz
bilirubin neconjugat

1gHb 35mgBb

*CEH= circulaie extra-hepatic

transport: bb-albumin
preluare

FICAT

conjugare
excreie

glucuronidaz
bacterian

Intestin Bb.conjugat

Bb liber
Urobilinogen CEH*
Stercobilinogen

SISTEME DE TRASPORT LA NIVEL HEPATOCITAR

BA- = acizi biliari

NTCP = cotransportul Na+/taurocolat
OATP2/OATP1B1 = proteinele transportoare ale anionilor organici
BSEP = pompa canalicular de export a conjugaiilor
OA- = anioni organici
MDR3 = pompa de export a fosfolipidelor
PC = fosfatidilcolina
OC+ = medicamente cationice
MDR1= pompa de export multidrog
OST / = transportorul heteromeric al solviilor organici
ASBT = transportorul apical al acizilor biliari dependent de sodiu
CFTR = reglatorul transmembranar al fibrozei chistice

Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Molecular pathogenesis of cholestasis. N Engl J Med
1998; 339: 1217-1227.

DEFINIIE
Clinic:: coloraia galben a mucoaselor i tegumentelor
Biochimic: hiperbilirubinemia total > 1,5 mg% sau bilirubinemia
0,3 mg%
Bilirubinemia normal = 0,3-1 mg%
Icter clinic: bilirubin 2,5-3 mg%

direct >

CLASIFICAREA ICTERELOR N FUNCIE DE TIPUL HIPERBILIRUBINEMIEI

Ictere cu bilirubin neconjugat (> 80-85%

85% din total)
Ictere cu bilirubin conjugat
Ictere mixte/fraciuni aproximativ egale

CLASIFICAREA ICTERELOR (I)

ICTERE CU BILIRUBIN NECONJUGAT

I. PRIN SUPRAPRODUCIE - Hemoliz

- Diseritropoez
- Extravazri eritrocitare
- Transfuzii multiple
PRIN SCADEREA GLUCURONIDARII MICROZOMALE
Icter neonatal
Inhibiia UDP-GT

- Sindromul. Lucey - Driscoll

- Sindromul Arias
- Medicamentos

Sindromul Gilbert
Sindrom Crigler-Najjar

I
II

ICTERE CU BILIRUBIN CONJUGAT (II)

I. CAUZE INTRAHEPATICE
- Tulburri ereditare - Sindromul Dubin - Johnson
- Sindormul Rotor

- Tulburari ctigate - Hepatite, ciroze colestatice

- CBP

ICTERE CU BILIRUBIN CONJUGAT (III)

CAUZE EXTRAHEPATICE
Biliare - litiaz
- stenoze
- chisturi
- diverticuli
- colangiocarcinom, inclusiv tumora Klatskin
- ampulom Vaterian
- adenopatii compresive n hil (limfoame, metastaze)
Pancreatice

- cancer
- pseudochist
- pancreatit cronic

ICTERE CU BILIRUBINA NECONJUGAT

DIAGNOSTIC

I. Supraproducie de bilirubin
Cauze
Modificri hematologice i biochimice
- Hemoliza
Anemie
- Diseritropoeza
Reticulocitoz
- Transvazare hematii
Bb. liber
iber
- Transfuzii
haptoglobinei
Sideremiei
LDH
Suc duodenal / scaune hipercolice
UBG
UBG Stercobilinogenului
Risc LB pigmentar

II. Scderea glucoronidrii microzomale

- Mutatii ale genei UGT1A (cromozom2, locusul2q37)
1. Sindromul Gilbert - scderea act. UDP-GT
- scderea prelurii hepatice
- Autosomal - recesiv
- Bb. indirect ( 1-6 mg%)
- Ficat - morfologic
normal
- funcional
- Test de restricie caloric pozitiv
- Test cu fenobarbrital pozitiv
- Reducerea act. UDP-GT
- Excluderea hemolizei !

2. Sindromul Crigler - Najjar

I

II

- Autosomal - recesiv
- Absena UDP -GT
- Hiperbilirubinemie neconjugat ( 17-48
17
mg%)
- 0,3 % Bb - monoglucuronid
- Bil palid
- Icter nuclear
- Ficat - morfologic
normal
- funcional
- Colecistografie oral normal
- tratament
- plasmaferez
- fototerapie
- transplant
- Enzima inductibil

HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE EREDITARE

Caracteristici
Prevalena

Sindromul
Crigler Najjar I
Rar

Sindromul
Crigler Najjar II
Rar

Transmiterea

Autosomal-recesiv

Defectul metabolismului
bilirubinei

Absena activitii UDPglucuronozil-transferazei

hepatice

Colecistografia oral
Histologia hepatic
Efectul fenobarbitalului
asupra concentraiei serice
a bilirubinei
Prognostic

Normal
Normal
Absent

Autosomal-recesiv
Autosomal-dominant cu
penetraie incomplet
Scderea marcat a
activitii UDPglucuronozil-transferazei
hepatice
Normal
Normal
Scdere

Rezervat, icter nuclear i

deces

De obicei bun; posibil,

dar rar icter nuclear

Tratament

Transplant hepatic

Fenobarbital sau ali

inductori enzimatici

Sindromul Gillbert
9% populaia caucazian
homozigoi pentru varianta
A (TA)7 TAA
Autosomal-recesiv/Autosomal dominant
Reducerea < 30% din
activitatea normal a
activitii UDPglucuronozil-transferazei
Normal
Normal
Scdere
Bun
De obicei nu este necesar

ICTERE IZOLATE CU CRETEREA BILIRUBINEI CONJUGATE

Sindromul Dubin-Johnson
- Mutaie a genei ABCC2 cromozomul 10q24 absena MRP2*
- Transmitere autosomal recesiv
- Creterea bilirubinei conjugate, cu fluctuaie 2-5
2 (max 20-25) mg%
- Bilirubinurie
- Funcie hepatic normal
- Transport BSP 0
- Test BSP cu cretere secundar la 90 min
- Pigment n hepatocit (icter cu ficat negru)
- Coproporfirine totale urinare normale, dar > 90% coproporfirin I
- Colestaz absent
- Colecistografie oral negativ
*MRP2 = transportorul canalicular multispecific al anionilor organici

2. Sindromul rotor
- Autosomal - recesiv
- Perturbarea - prelurii i stocrii
- Bb. directe
- Ficat normal - morfologic
- funcional
- Lipsa colestazei
- Retenia BSP 45 > 120
- Raport izomeri coproporfiprin I / III uor crescut
- Colecistografia oral pozitiv

HIPERBILIRUBINEMIILE CONJUGATE EREDITARE

Caracteristici

Sindromul Dubin-Johnson

Sindromul Rotor

Boala hepatic de stocaj

Prevalena

Rar

Rar

Neevaluat

Transmiterea
Manifestri clinice

Autosomal recesiv
Icter, uzual la vrsta adultului
tnr
2-5mg%=60% conjugat

Automat recesiv
Icter asimptomatic

Necunoscut
Icter asimptomatic

2-5mg% = 60% conjugat

3-7mg%=50% conjugat

Normale

Normale

Normale

Negativ
Culoare negru-maro

Normal
Normal

Normal
Normal

Granule de pigment
predominant centrizonal

Normal

Normal

Iniial lent; cretere

secundar la 90 minute

Iniial foarte lent;

absena creterii
secundare
Moderat sczut
10% din valoarea normal

Lent; fr cretere
secundar

Total crescut
(2,5-5 ori) = 65%
coproporfirin I

Nedeterminat

Concentraia bilirubinei
serice
Teste funcionale hepatice
Colecistografia oral
Aspectul macroscopic al
ficatului
Histopatologia hepatic
Farmacocinetica BSP
- extragerea din plasm
- transportul maximal BSP
- capacitatea hepatic de
stocaj al BSP
Excreia urinar de
coproporfirine

Foarte sczut
Normal
Total normal;> 80%
coproporfirin I

Sczut
Sczut

A. Icter hemolitic

B. Icter mecanic ( Obstructiv)

- Bil. conjugate
Ecografie
- Sdr. biologic de colestaz
- Bilirubinurie
- UBG absent
- Suc duodenal - scaune hipo/acolice
- Test Kholer +
- prurit
- S. Courvoisier- Terrier

B. Icter hepatic
- Bilirubinemiei - form mixt
- UBG i Pg
- Citoliz
- Prezena altor sindroame funcionale hepatice
- Circumstane etiologice
- Morfologie hepatic

ALGORITM DE DIAGNOSTIC N ICTERE

HIPERBILIRUBINEMIE
NECONJUGAT
HEMOLIZ

MIXT
CAUZE
PARENCHIMATOASE

SINDROM
GILBERT

CONJUGAT
OBSTACOL

US/CT/ERCP

MECANISME
INTRAHEPATICE
NEOBSTRUCTIVE

SINDROM
CRIGLERNAJJAR
> 10 X N

NORMALE SAU PUIN

CRESCUTE

TRANSAMINAZEMIE
ENZIME DE COLESTAZA

Alte determinri biochimice

- Colesterolemiei
- LCAT
- Lipoproteine serice
- LPX
- AB serici

SINDROMUL COLESTATIC
Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III
ef de lucrri dr. Mircea Dan Grigorescu Genetic Medical

DEFINIIE
- Funcional:

scderea debitului biliar

- Histologic: colestaza acut sau cronic

- Biochimic: creterea concentraiei serice a substanelor cu cale de eliminare
biliar
- Clinic: - prurit icter
- consecina deficitului de sruri biliare n intestinul subire

SISTEME DE TRANSPORT LA NIVEL HEPATOCITAR

BA- = acizi biliari

NTCP = cotransportul Na+/taurocolat
OATP2/OATP1B1 = proteinele transportoare ale anionilor organici
BSEP = pompa canalicular de export a conjugaiilor
OA- = anioni organici
MDR3 = pompa de export a fosfolipidelor
PC = fosfatidilcolina
OC+ = medicamente cationice
MDR1= pompa de export multidrog
OST / = transportorul heteromeric al solviilor organici
ASBT = transportorul apical al acizilor biliari dependent de sodiu
CFTR = reglatorul transmembranar al fibrozei chistice
Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Molecular pathogenesis of cholestasis. N Engl J Med
1998; 339: 1217-1227.

CAUZELE COLESTAZEI
-I-

Obstrucie mecanic extrahepatic

Obstrucie mecanic intrahepatic

Malign
- Colangiocarcinom

- Metastaze hepatice

- Cancer pancreatic
- Ampulom Vaterian
- Carcinom al veziculei biliare
- Metastaze ganglionare n hilul hepatic

Benign
- Coledocolitiaz
- Colangita sclerozant primar
- Pancreatit cronic
- Coledococel

- Abcese
- Colangit sclerozant primar
- Colangit supurativ
- Fibroz congenital

CAUZELE COLESTAZEI
-IIColestaza intrahepatic neobstructiv

Canalicule/canale biliare mici

CBP
Colangit sclerozant primar
Sidromul srciei ductelor biliare
Cauze genetice:
- colestaza benign recurent
- colestaza intrahepatic familial
progresiv
- colestaza de sarcin

Hepatocelular
Viral
Hepatit alcoolic
Indus de medicamente
Autoimun
Infiltraie malign
Metabolic/ereditar
- SHNA
- Galactozemie
- Fibroz chistic

SINDROAME COLESTATICE PRIN DEFECTE GENETICE ALE SISTEMELOR

CANALICULARE DE TRANSPORT

Boala

Gena

Proteina transportoare
codificat

FIC 1

ATP8B1
Cromozomul 18q21-22
18q21

FIC1 (transportul
aminofosfolipazelor)

FIC 2

ABCB11
Cromozomul 2q24

Absena BSEP
(pompa de export a srurilor
biliare

FIC 3

ABCB4
Cromozomul 7q21

MDR3 (translocaia
fosfatidilcoline)

Sitosterolemia

ABCG5/ABCG8

Pompa de export a sterolilor

Sindromul Dubin-Johnson

ABCC2
Cromozomul 10q24

MRP2 (transportorul anionilor

organici)

Colestaza familial
intrahepatic progresiv (FIC)

ANICTERIC

COLESTAZA

INTRAHEPATIC

ICTERIC

EXTRAHEPATIC

INTRACANALARA
TU; LITIAZ, PARAZII
COMPRESIUNE
EXTRINSEC

HEPATOCELULAR HEPATOCANALICULAR CANALICULAR DUCTULAR

TOXIC

HEPATITE

METABOLIC

CBP

TU KLATSKIN

MEDICAMENTE -VIRALE
- COLEST. BENIGN -COLANGITA
METASTAZE
TOXINE
- ALCOOLICE
RECURENT
SCLEROZANT
LIMFOAME
ICTER POSTOP.
-ATREZIA BILIAR
ALCOOLIC
SARCIN
ATREZIA
BILIAR - FICATUL GRAS - COLEST. DE
ALCOOLIC
SARCIN
- B.CAROLI
I.C
- SARCOIDOZ
- CONTRACEPTIVE
- B.CAROLI
I.C
- SARCOIDOZ - -CONTRACEPTIVE
B..BYLER
- B..BYLER
- FIBROZ CHISTIC
- FIBROZ
- DEF.
1 --AT CHISTIC
- DEF. 1 --AT

TIPURI BIOCHIMICE DE COLESTAZ

Colestaz anicteric (pur)

- creterea izolat a enzimelor de colestaz i
- a concentraiei serice a acizilor biliari

Colestaz icteric
- creterea nivelului seric al enzimelor de colestaz i acizilor biliari
- hiperbilirubinemie de tip conjugat

Manifestri ale sindromului colestatic

Prurit
Scderea concentraiei SB n intestin
Emulsificare lipidic deficitar
Steatoree

- Diaree
- Malnutriie
- Hipoproteinemie

Deficit vitamine liposolubie

- Vitamina A
- Hemeralopie
- Xeroftalmie
- Vitamina D i Ca
- Osteomalacie
- Osteoporoz
- Fracturi, cifoz
- Vitamina K

- TQ
- Echimoze , hematoame

- Vitamina E

- Slbiciune neuromuscular

EXPLORRI DIAGNOSTICE N SINDROMUL COLESTATIC

Explorri care evideniaz colestaza icterul
- enzime indicatoare de colestaz (FA, GGT, 5nucleotidaza, leucinaminopeptidaza)
- concentraia seric a acizilor biliari
- bilirubinemia i formula sa (creterea bilirubinei conjugate)
- comportament variabil al enzimelor de citoliz
Explorri care stabilesc sediul colestazei
- ultrasonografia
- CPRE
- TC
- Explorare radioizotopic
- RMN
Explorri cu intenie etiologic
- markeri consum alcool
- explorri imunologice
- istoric toxice, medicamente
- explorri genetice
- markeri virali
- examinri metabolice
Consecinele colestazei asupra economiei generale a organismului
- malabsorbia lipidic, inclusiv vitamine liposolubile
- hipotrombinemie, cu test Kohler pozitiv
- tulburarea metabolismului cuprului (cale de excreie biliar)
- modificri hematologice

MODIFICRI BIOCHIMICE N COLESTAZE DE DIFERITE ETIOLOGII

Boala

Bilirubinemia
mg%

Fosfataza
alcalin

AST

ALT

Albuminemia

Hepatita
alcoolic

0-20

5xLSN

10xLSN

2xLSN

N sau

Hepatita acut
viral

0-20

N - 3xLSN

10
10-50xLSN

10-20xLSN

Colestaz
intrahepatic
medicamentoas

5-10

2-10xLSN

N - 5xLSN

10-50xLSN

Obstrucia
CBP

0-10

N - 10xLSN

N - 10xLSN

N -10xLSN

Obstrucia
malign CBP

5-20

2-10xLSN

LSN= limita superioar a normalului; N= normal; CBP= cale biliar principal

Avunduk C. Manual of gastroenterology. Lippincot Williams-Wilkins,

Williams
2008:335

ALGORITM DE DIAGNOSTIC N SINDROMUL COLESTATIC

Pacieni cu prurit icter
Istoric i examen fizic
Determinri biochimice
Ultrasonografie
Ci biliare dilatate
CPRE
(CPT)

Ci biliare nedilatate
n funcie de datele clinice
Boal a cilor biliare
CPRE
(CPT)

CPRE = Colangiopancreatografie retrograd endoscopic

Colestaz intrahepatic
Biopsie

TRATAMENTUL PRURITULUI N COLESTAZ

Proceduri care vizeaz ndeprtarea substanelor pruritogene
- colestiramin, colestipol, colesevalan
- plasmaferez, dializ MARS
- derivaii biliare externe sau interne
Ageni inductori enzimatici i antibiotice
- fenobarbital
- rifampicin, metronidazol
Ageni anticolestatici
- acidul ursodeoxicolic
- S-adenozilmetionina
Modificarea neurotransmiterii opioidergice i serotoninergice
- naloxon, naltrexon, nalmefen, ordansetron
Modificarea pragului percepiei
- antihistaminice tip M1, propofol, dronabinol
Transplant hepatic

Sindromul hepatorenal
ef de lucrri dr. Adriana Cavai
Clinica Medical
Medical III

Definiie
Insuficien renal potenial reversibil
Apare n urmtoarele situaii:
-ciroz
ciroz hepatic, ascit i insuficien hepatic
-insuficien
insuficien hepatic fulminant
-hepatit
hepatit acut alcoolic

Epidemiologie

Frecvena de 4% la pacienii cu ciroz decompensat

Prezent la 10% dintre pacienii cu ciroz i ascit
50% dintre cei decedai cu insuficien hepatic
Probabilitatea de apariie la pacienii cu ciroz i ascit
este de:
-18%
18% dup un an de evoluie
-39%
39% dup 5 ani de evoluie

Etiologie
n SHR de tip 1 se identific un factor precipitant n
70-100% din cazuri
Factorii precipitani:
-infecii
infecii bacteriene (peritonita bacterian spontan)
-paracenteze
paracenteze voluminoase fr substituie de
albumin
-hemoragii digestive
-hepatita acut etanolic
n SHR de tip 2 nu se identific nici un factor
precipitant

Patogenez
SHR- reprezint expresia extrem a disfunciei
circulatorii care determin apariia ascitei
Oxidul nitric mediaz vasodilataia splanhnic cu
subumplerea arterial i hipotensiune arterial
Activarea sistemelor vasoconstrictoare: SRAA,
SNS, ADH
Vasoconstricia renal cu retenie hidrosalin,
creterea volemiei i apariia ascitei
SHR cu reducerea ratei de filtrare glomerular,
apare cnd capacitatea vasoconstrictoare
depete efectele compensatoare vasodilatatoare
renale

Mecanismele de apariie ale SHR

Modificri hemodinamice care descresc
presiunea de perfuzie renal (disfuncia renal)
Stimularea sistemului nervos simpatic renal
Disfuncia circulatorie
Mediatorii vasoactivi umorali i renali cu efect
vasoconstrictor renal

Disfuncia renal
Declanat de vasodilataia splanhnic mediat
de oxidul nitric, prostacicline, glucagon,
monoxidul de carbon, adrenomedulin
Hipotensiunea arterial
Stimularea SRAA, SNS, ADH

Disfuncia circulatorie
Disfuncie sistolic miocardic cu descreterea
debitului cardiac
Vasoconstricie hepatic (arteriolar, venular i
celula hepatic stelat) cu creterea presiunii
portale i agravarea insuficienei hepatice
Vasoconstricie cutanat, muscular, cerebral,
renal i suprarenalian

Mediatorii vasoconstrictori renali

Endotelinele
Cisteinil leukotrienele
Tromboxan A2
F2 isoprostanii
adenozina

Morfopatologie
Structura histologic a rinichilor este normal
sau cu leziuni minore
Rinichii i recupereaz funcia dac sunt
transplantai la un pacient cu funcie hepatic
normal

Tablou clinic
Ascita refractar la tratamentul diuretic
Hipotensiune arterial sistemic
Icterul, encefalopatia i coagulopatia sunt prezente ca
i parte a insuficienei hepatice
Greuri, vrsturi, sete i com (hipertensiune
intracranian prin edemul cerebral difuz cauzat de
hiponatriemia de diluie)
oliguria

Explorri diagnostice
Creatinina seric
Clearance creatininic (pe 24 h sau formula CockroftCockroft
Gault)
Sodiul seric (hipoNa-emie
emie de diluie) i urinar (sub
10 mEq/24h)
Sediment urinar (pentru excluderea altor nefropatii)
Ecografie 2D renal (excluderea uropatiei obstructive i
a altor nefropatii)
Ecografie Doppler artere interlobare renale (creterea
indicelui de rezistivitate peste 0,70 n SHR)

Forme clinice
SHR de tip 1
Insuficien renal
progresiv i sever
Apare mai frecvent dup
un factor precipitant
Timpul mediu de
supravieuire este de
dou sptmni

SHR de tip 2
Descretere moderat i
lent progresiv a funciei
renale
Trstura dominant:
ascita refractar
Supravieuirea medie
este de 6 luni

Evoluie, complicaii
Pacienii cu SHR de tip 2 sunt predispui la apariia
SHR de tip 1 dup infecii i ali factori precipitani
Agravarea insuficienei hepatice prin vasoconstricie
n teritoriul hepatic
Crampe musculare prin vasoconstricie muscular
Agravarea encefalopatiei hepatice prin
vasoconstricie cerebral
Insuficien suprarenalian prin vasoconstricie
arterial suprarenalian
Efracie variceal prin agravarea hipertensiunii
portale

Criteriile de diagnostic ale SHR la

pacienii cu ciroz
Ciroz cu ascit
Creatinina seric >1,5
1,5 mg/dl
Neameliorarea creatininei serice dup cel puin 2
zile de sistare a terapiei cu diuretice i expansiune
volemic cu albumin
Absena ocului
Absena terapiei cu medicamente nefrotoxice
Absena unei afeciuni parenchimatoase renale
(proteinurie<500
500 mg/zi, hematurie<50
hematurie
hematii,
ecografie 2D renal normal)

Diagnosticul diferenial
Necroza tubular acut (context de oc hemoragic
sau infecios)
Insuficien renal acut de cauz prerenal (exces
de diuretice, paracenteze excesive, hemoragii
digestive)
Nefrotoxicitatea medicamentoas
Boli simultane hepatice i renale (glomerulonefrita
crioglobulinemic)
Infecia de tract urinar
Uropatia obstructiv

Prognostic
SHR are un prognostic mai nefavorabil dect
disfuncia renal determinat de alte condiii
Supravieuirea de scurt durat a fost
ameliorat prin introducerea terapiei cu
albumin+vasoconstrictoare i TIPS
Prognosticul pe termen lung este favorabil
numai n urma transplantului hepatic

Tratament
Farmacologic:
Terlipresina+albumina
Octreotid+Midodrine+albumina
TIPS
Suportul renal: hemodializ, hemofiltrare, MARS
Transplantul hepatic

Profilaxie
Profilaxia infeciilor bacteriene (PBS)
-antibioterapia
antibioterapia imediat dup episodul de
hemoragie digestiv
antibioterapie permanent la pacienii cu istoric
-antibioterapie
de PBS
-antibioterapie
antibioterapie la pacienii cu SHR tip 2 aflai pe
lista de transplant

Profilaxie
Administrarea de albumin
-asociat
asociat antibioterapiei la pacienii cu PBS
-dup
dup paracenteze voluminoase
Tratamentul cu Pentoxifilin n hepatita acut
alcoolic sever

Lista de abrevieri

SHR- sindrom hepatorenal

SRAA- sistemul renin--angiotensin-aldosteron
SNS- sistemul nervos simpatic
ADH- hormon antidiuretic
TIPS- unt portosistemic transjugular
intrahepatic

HEPATITE TOXICE SI
MEDICAMENTOASE

Conf. dr. Paula Szanto

Clinica Medical III

Definiie. Etiologie .
Leziunile hepatice induse de xenobiotice
(medicamente i toxice chimice)
Ficatul- organul principal de metabolizare a
substanelor lipofilice
Metabolii mai puin activi/mai activi
Peste 900 de medicamente, toxine i plante sunt
raportate c produc leziuni hepatice

Epidemiologie
Frecvena real necunoscut

Neraportare
Medicamente neconvenionale, suplimente alimentare
Hepatit toxic la plante
Necunoaterea efectelor hepatotoxice

2-5%
5% dintre cauzele de icter
10% dintre cauzele de hepatite acute
20-40%
40% dintre insuficienele hepatice fulminante
(IHF)

Patogeneza
Metabolizarea hepatic a xenobioticelor
Faza I:n microzomi metabolii polari/reactivi
Faza II: conjugarea cu grupare hidrofil
hidrofil excreia prin
Bil (transport activ)
Urin

Mecanismele reaciilor toxice hepatice

Hepatotoxicitate intrinsec (previzibil)
Hepatotoxicitate imprevizibil (r.idiosincrazie)
Hipersensibilitatea (hepatit imuno-mediat)
imuno
Idiosincrazia metabolic

Factori de risc
Dependeni de medicament
Hepatotoxicitate intrinsec: HIN, CCl4,P, sruri Au

Dependeni de bolnav
Vrsta
Sexul
Polimorfismul genetic al enzimelor de metabolizare:
P450, transferaze etc.
Ingestia de alcool
Boli hepatice preexistente: ciroza, HVC,HVB,SHNA
Alte comorbiditi: malnutriie, SIDA, cure de slbire

Morfopatologie
Leziuni similare celor din afeciuni hepatice ac., cr.
Ale parenchimului hepatic
Hepatocelulare
Colestatice
Mixte (+steatoz, fosfolipidoz, granulomatoz, fibroz)

Ale sistemului vascular

Tomboza v.hepatice mari- s.Budd-Chiari
s.Budd
B.veno-ocluziv
Pelioza hepatic

Tumorale
Benigne: HNF, adenom, hemangiom
Maligne: HCC, colangiosarcom, hemangiosarcom

Manifestri clinice
Nespecifice, acute, fulminante, cronice
Hepatit acut (necrotic, colestatic, mixt)
Hepatit cronic i ciroz
Continuarea administrrii medicamentelor, D prelungite

Fibroz hepatic
HTP, ciroz
Asimptomatic/ evolutiv

Leziuni vasculare hepatice

Durere, ascit, hepatoM, IHF (s.Budd-Chiari),
(s.Budd
cronice

Tumori hepatice
ACO, androgeni, steroizi anabolizani

Diagnostic
Diagnostic de excludere a altor cauze
Virale, alcoolice, autoimune etc.

Cunoaterea medicamentelor utilizate / a riscului

hepatotoxic
Diagnostic biologic

Forme necrotice: cresc TGO/TGP

Forme colestatice: cresc FA, GGT, B
Reacii de hipersensibilizare: inconstant Eo, CIC, IML
Markeri serologici specifici: Ac CYP 1A2 (dihidralazin),
2E1 (halotan), Ac CYP 3A1 (anticonvulsivante)

Diagnostic histologic
Similar cu alte hepatite ac., cr.

Ac CYP

Evoluie i prognostic
Evoluia diferit dup medicament / leziuni
hepatice preexistente
Apariia IHF depinde de: etiologie, gradul EH, complicaii
(infecii)
Dac nu se produce decesul n IHF
IHF remisiune prin
ntreruperea medicamentului
75% dintre r.idiosincrazie
transplant / deces
Tumorile maligne sunt letale

Prognosticul variabil dup momentul prezentrii /

stadiul leziunilor hepatice
Susceptibilitate definitiv la medicament

Tratamentul
Recunoaterea reaciilor toxice hepatice i
ntreruperea tratamentului
Monitorizarea nivelului enzimelor hepatice pentru
medicamentele cunoscute hepatotoxice
Cazuri acute grave, IHF transplant hepatic

Tratament suportiv i simptomatic

ndeprtarea toxicului n intoxicaiile acute
NAC (primele 24ore) n supradozaj / intoxicaii cu
acetaminofen, CCl4
CORTICOSTEROIZI (?) n r.hipersensibilizare
UDCA, COLESTIRAMINA n formele colestatice

Profilaxia
Reaciile hepatotoxice sunt imprevizibile individual
Reducerea riscului se face prin:

Limitarea medicaiei
Nedepirea dozei prescrise
Atenionarea la extracte din plante i suplimente nutritive
Neadministrarea de medicamente cu alcool
Protecia la expunerile la substane chimice
Protecia copiilor

HEPATOPATII ALCOOLICE

Conf. dr. Paula Szanto

Clinica Medical III

DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE.
Afectarea ficatului n alcoolism.
Hepatopatiile alcoolice (HA) au aspecte clinice variate: steatozsteatoz
hepatit alcoolic-ciroz
Rspndite n toate societile
Principala cauz a cirozei n societile dezvoltate
A doua cauz a cirozei, dup hepatitele virale, n general
Nu toi alcoolicii fac HA, intervin i ali factori (ereditatea, sexul,
factori de mediu)

METABOLIZAREA ALCOOLULUI
Metabolizarea hepatic-principal
principal (>95%)
Sistemul ADH-numeroase
numeroase izoforme (IV clase)
Calea principal de oxidare a etanolului la cc.sczute
NAD/NADH:afectarea metab.lipidic, glucidic, status redox

Sistemul MEOS
n consumul cronic, CYP2E1(+alte substane), 5-10
5
X
Producere SRO

ACD-metabolitul toxic->
> ALDH (deficit: flush oriental)

Metabolizarea gastric
Izoenzime ADH diferite, activitate redus la femei, deprimat la
alcoolici, inhibat de aspirin, blocante receptori H2
Absorbia influenat de mncare

PATOGENEZA HA (?)

Modificri redox (calea ADH)

Stres oxidativ (calea MEOS n principal)
Acetaldehida (ACD)
Consecinele toxicitii etanolului:

Megamitocondrii
Steatoza
Leziuni imune i inflamatorii prin endotoxemie
Activarea cel.Kupffer->
> eliberare citokine (IL-6,
(IL IL-8, TNF)
Legarea ACD-reziduuri
reziduuri proteice->
proteice neoantigene

COFACTORI CARE INFLUENEAZ

DEZVOLTAREA HA
Variaii erediatre n metabolizarea alcoolului
Polimorfismul ADH, CYP2E1 i ALDH

Sexul
Femeile mai susceptibile de a dezvolta HA, leziuni mai severe, la
doz cumulativ mai redus, progresie i dup abstinen

Alimentaia/starea de nutriie
Corelaie invers cu statusul nutriional
Excesul de grsimi amplific stresul oxidativ

Infecii cu virusuri hepatitice (ndeosebi VHC)

Interaciuni medicamentoase (acetaminofen)

MORFOPATOLOGIE
Steatoza hepatic (frecvent macrovezicular)
Hepatita alcoolic
Balonizarea hepatocitelor
Necroza inflamatorie (steato-necroza
(steato
tip Mallory, n puni
bridging)
Infiltrat PMN predominant perivenular
Corpi hialini Mallory

Fibroza hepatic (iniial perivenular, zona 3)

Ciroza alcoolic
Noduli de regenerare (sub 3 mm)

TABLOU CLINIC
Istoric de abuz de alcool
Steatoza hepatic
Frecvent asimptomatic, simptome/semne de etilism cr.
+/-encefalopatia
encefalopatia hepatic i n formele uoare
Ex.fizic: hepatomegalie neted,marg.anter.rotunjit

Hepatita alcoolic i ciroza

De la asimptomatic->
> decompensare
Simptome nespecifice
Febra
Icter, encefalopatia hepatic, ascita (f.severe)
Ex.fizic:hepatomegalie ferm, sensibil+/sensibil+/ splenomegalie

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Laborator

Creterea AST/ALT (mai ales n hepatita alcoolic)

Creterea GGT discordant cu FA (specificitate 35%)
Macrocitoza (creterea VEM)
Leucocitoza cu neutrofilie
VSH accelerat
IgA, PCR
Markeri de alcoolism: CDT, AST mitocondrial,colagen-P
mitocondrial,colagen

Ecografia
Ecogenitate crescut, structur inomogen, splenomegalie, VP>

+/- PBH
Contraindicat: Tr<100.000/mmc, INR>

FORME CLINICE
Forma colestatic
Crete BC, enzimele de colestaz
Icter intens
Dup consum exagerat de alcool

Sindromul Zieve
Hiperlipemie - dispare la sistarea consumului de alcool
Anemie hemolitic
Icter constant (BL)

 DIAGNOSTIC POZITIV
Ancheta direct, aparintori
Nu exist markeri biologici de certitudine

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Steatohepatita non--alcoolic
Hemocromatoza ereditar (Fe hepatic)
Hepatitele virale
Hepatitele toxice, medicamentoase

EVOLUIE I COMPLICAII
Steatoza
Reversibil prin sistarea consumului de alcool
Complicaii: colestaza, ascita, EH, moarte subit

Hepatita alcoolic
Sever, evoluie imprevizibil, mortalitate ridicat
75% evoluie spre ciroz

Ciroza alcoolic
Complicaiile cirozelor

HCC
Via ciroz/ direct prin stres oxidativ

Evoluia pe termen scurt modificabil prin

abstinen i tratament, pe termen lung (?)

PROGNOSTICUL
Steatoza alcoolic
Benign, reversibil prin abstinen

Hepatita alcoolic
Risc de mortalitate mai mare dect n ciroza compensat
Continuarea consumului-supraviauire
consumului
la 5 ani: 30% la femei i
70% la brbai
Scorul MELD, FD Maddrey, scorul ABIC

Ciroza alcoolic
Prognostic intermediar vs.hepatit, scorul Child-Pugh
Child

Ciroza cu hepatit
Cel mai sever prognostic
30-50%
50% supravieuire la 5 ani

TRATAMENTUL

Abstinena
Corectarea deficitelor nutriionale, vitaminice
Nu se fac restricii proteice (-EH
(
sever)
Glucocorticoizii
Forme severe de hepatit alcoolic
Encefalopatia hepatic

Antioxidani, inhibitori TNF-,

TNF pentoxifilina, terapia genic
Transplantul hepatic
Forme avansate de ciroz (MELD>30)
Abstinen > 6 luni
Recidive < 10%

HEPATITELE CRONICE
VIRALE
Prof. dr. Monica Acalovschi
Clinica Medical
Medical III

DEFINIIA
IA HEPATITELOR
CRONICE VIRALE
= boli cauzate de virusurile hepatice B, C sau D,
i caracterizate prin leziuni inflamatorii hepatice,
care sunt prezente i se dezvolt continuu i fr
ameliorare timp de cel puin 6 luni.
luni

HEPATITA CRONIC VIRAL B.

EPIDEMIOLOGIE
Virusul hepatitc B (VHB) este foarte rspndit
350-400
400 000 000 persoane (>5%
(
din populaia lumii) au
venit n contact cu VHB
Purttor inactiv de AgHBs = asimptomatic, cu probe
hepatice normale, fr semne de replicare viral, fr /
minim inflamaie hepatic (PBH). VHB este ntotdeauna
prezent n ficat!
AgHBs = sintetizat independent de alte antigene, este
imunogenic, dar neinfecios!
AgHBs / VHB (particula Dane) = 10 000 000 / 1 n cursul
infeciei virale B

PATOGENEZA HEPATITEI
CRONICE VIRALE B
VHB nu este citopatic
VHB produce lezarea
ezarea ficatului datorit:
a. rspunsului imun defectuos al gazdei:
- reducerea sintezei de IFN exprimare redus a
AgHBc pe hepatocit
- excesul sintezei Ac antiHBc limfocitele T nu distrug
hepatocitele infectate
- defecte ale limfocitelor Tc i Th
b. unor factori
actori ce in de virus:
- mutaii spontane n cursul evoluiei, care nu sunt
recunoscute de limfocitele Tc

Factori favorizani pentru cronicizare

1.

2.
3.

terenul imun deficitar

- 90-95%
95% din hepatitele acute se vindec la adult
- formele
ormele severe de hepatit acut se vindec
mai frecvent
- formele uoare de hepatit acut se
cronicizeaz mai frecvent
sexul masculin
nscut, copil
vrsta tnr nou-nscut,

Stadiile evolutive
e
I. AgHBc (neexteriorizat sau nerecunoscut) induce
toleran imun replicare viral intens: AgHBe,
ADN, ADN polimeraza
II. Pierderea toleranei hepatocitoliz vindecare
sau selectarea tulpinilor rezistente replicare
.a.m.d.
III. VHB se integreaz n genomul gazdei: nu se
replic, elibereaz AgHBs, poate favoriza CHC

Stadiile evolutive ale hepatitei cronice B

Toleran
imun

Clearance
imun
AgHBe (+)

<

Faza cu replicare
joas

><

AgHBe (-)/ anti-HBe (+)

>105 cp/mL
<105 cp/mL

ADN VHB
1091010 cp/mL

Faza de
reactivare

107108 cp/mL

ALT
Normal/
HC uoar

HC moderat/sever
Ciroz

Hepatit cronic
AgHBeAg (+)

Normal/HC
uoar
Ciroz Inactiv

Purttor inactiv

HC moderata/severa
Ciroz
Hepatit cronic
AgHBe (-)

>

MODIFICRI MORFOPATOLOGICE.
Scorul Knodell
Activitatea necro-inflamatorie
inflamatorie (apreciaz severitatea,
grading):
- uoar: infiltrat inflamator (limfoplasmocitar) limitat la
spaiul port, fr piece-meal
meal necrosis
- sever: infiltrat inflamator cu extensie periportal i
intralobular, necroza plcii limitante (piece-meal),
(piece
necroz
n puni (bridging) etc.
Fibroza (evalueaz stadiul, staging):
staging uoar, medie,
sever. Fibroza poate fi dispus portal, porto-portal,
porto
n
puni etc

TABLOU CLINIC
Frecvent episodul acut lipsete
Simptome
- astenie
- inapeten, slbire
- hepatalgii - postprandiale, la efort
- dispepsie - necaracteristic

Examen obiectiv
- hepatomegalie splenomegalie
- icter, subfebriliti
- meteorism, sdr.hemoragipar, stelue vasc. etc
- manifestri extrahepatice

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Probe funcionale hepatice
- sdr. hepatocitoliz: ALT, AST n faza de pierdere a toleranei;
deficit de sintez hepatic (scad albuminele serice, timpul de
protrombin), retenie biliar, sdr.inflamator
Teste serologice / virusologice
- n fazele de replicare: AgHBs, AgHBe, ADN-VHB,
ADN
ADN-polimeraza
- n fazele de remisie: AgHBs, Ac antiHBe
- AgHBc - exclusiv n ficat
Explorri imagistice / morfologice
- ecografia, CT, RMN, scintigrafia hepatic
- PBH: marker histologic - hepatocite ground-glass
ground

Diagnostic diferenial
- hepatita acut B prin criteriul cronologic
- ciroza hepatic viral B prin prezena HTP
- alte hepatite cronice prin markeri biologici
- hepatita cronic viral C
- hepatita cronic viral D
- hepatita autoimun
- hepatita cronic medicamentoas...
medicamentoas

Evoluia hepatitei cronice B

Cancer hepatic
(CH
CHC)
510%

30%
Infecie
cronic

Ciro
Ciroz

23% in 5 ani
Pusee acute
Insuficien
hepatic

Transplant hepatic

Deces

TRATAMENT
Profilaxia infeciei cu VHB
- msuri de igien, vaccin ADN recombinant sintetic
Msuri generale
Tratament etiologic
2a sau 2b 5-10 milioane U x 3/spt.
- Interferon standard 2a
6 luni (AgHBe+) sau 12 luni (AgHBe-)
(AgHBe
- Interferon pegylat (Pegasys
Pegasys 180 g) 1 / spt. timp de 6
luni (AgHBe+) sau 12 luni (AgHBe-)
(AgHBe
- analogi nucleozidici/nucleotidici: lamivudin (Zeffix) - 100
mg/zi, entecavir (Baraclude) 0,5 mg/zi, adefovir
(Hespera), tenofovir.. Durata ani de zile
Tratament adjuvant (hepatotrofic)

- silimarin (Silimarin, Lagosa), vitamine,

vitamine acid aspartic....

HEPATITA CRONIC VIRAL D

PREVALENA 5% din purttorii de AgHBs
PATOGENEZA
VHD = virus defectiv (nvelit n AgHBs),
AgHBs) ARN monocatenar.
Prezent exclusiv n hepatocite
Infecie concomitent (coinfecie) sau ulterioar infeciei cu
VHB (suprainfecie)
VHD nu este citopatic - mecanismul imun celular intervine n
realizarea leziunilor hepatice

MORFOPATOLOGIE
leziuni similare hepatitei virale B, posibil mai severe

TABLOU CLINIC
Coinfecia cu VHB
- tablou de hepatit acut, cu evoluie bifazic
- de obicei se vindec

hepatit virale B
Suprainfecia n cursul hepatitei
- tablou clinic de exacerbare a bolii hepatice
- uneori foarte sever
- replicarea viral de obicei persist
- progreseaz spre ciroz

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Probe funcionale hepatice
- hepatocitoliz, deficit de sintez hepatic, etc

Teste serologice/virusologice
- coinfecie: AgHBs, Ac anti VHD-IgM,
VH
Ac antiHBc-IgM
- suprainfecie: AgHBs, Ac antiVHD-IgM,
anti
lipsesc antiHBc-IgM
- virusologie: AgVHD
D (n ficat), ARN-VHD
ARN
(prin PCR)

Explorri imagistice + PBH

Profilaxia hepatitei B = profilaxia hepatitei D
TRATAMENT
- interferon pegylat 180 g
g /spt. - 12 luni

HEPATITA CRONIC VIRAL C.

EPIDEMIOLOGIE

150-170 000 000 purttori cronici de VHC

1% din populaia lumii
prevalen geografic f. diferit
variabilitate geografic a genotipurilor virale (1-6)
(1
genotipul 1 cel mai frecvent n SUA i Europa
genotipul 1b aproape exclusiv n Romnia

PATOGENEZA HEPATITEI
CRONICE VIRALE C
VHC este citopatic
corelaie ALAT i viremie
corelaie inflamaie (PBH) i viremie
genotip 1b leziuni mai severe

Mecanism dublu al producerii leziunilor - direct i

mediat celular (limfoc.Tc). Argumente:
foliculii limfoizi portali
corelaia ALAT cu densitatea limfoc.Tc

Factori favorizani pentru cronicizare

Factori virali

calea de transmisie
nivelul viremiei
genotipul viral
mutaiile virusului (cvasispeciile)

Factori dependeni de gazd

vrst
sex (masculin)
coinfecie cu VHB sau HIV
asocierea etilismului
deficit imun

MORFOPATOLOGIE
Modificri inflamatorii de hepatit cronic activ
Modificri sugestive pentru hepatita C:
- agregate limfoide n spaiile portale
- leziuni ale ductelor biliare (colangit nesupurativ)
- steatoz macrovezicular
- uneori - depozite de fier n ficat

TABLOU CLINIC
Asemntor hepatitei cronice virale B
Manifestri n general mai atenuate
astenie, hepatalgii
hepatomegalie, +/- splenomegalie, rar icter

Manifestri extrahepatice frecvente

Crioglobulinemia mixt
esenial tip II i III
Glomerulonefrita membranoproliferativ
Sdr.Sjgren, artrit reumatoid
Porfirie cutanat tardiv
Lichen plan
Tiroidit autoimun
Limfom B non-Hodgkin

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Teste funcionale hepatice
- sdr.hepatocitoliz, retenie biliar (bilirubina,
(
colestaz:
GT, fosfataza alcalin),, deficit de sintez heptic....

Teste serologice
- Atc antiVHC - teste ELISA gen. III
- virusologice: ARN-VHC
VHC (prin PCR)

Explorri imagistice/morfologice
- ecografia, CT, RMN, scintigrafia hepatic
- PBH

DIAGNOSTIC DIFERENIAL. EVOLUIE

Diagnostic diferenial
ciroza
iroza hepatic viral C
alte hepatite cronice: viral B,
B autoimun, alcoolic, ciroza
biliar primitiv, hemocromatoza

Boala este lent progresiv

Ciroza hepatic - la 20%
Carcinomul hepatocelular (risc de 3 ori > dect hepatita
cronic viral B)

TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE VIRALE C

Msuri generale
Tratament etiologic (antiviral)
- interferon pegylat (Pegasys 180 g, PegIntron 1,5
g/kg) x 1/spt. + ribavirin
ibavirin (Copegus, Rebetol) 10001200 mg/zi
- durata 12 luni,, dac exist rspuns viral la 3 luni (ARN
VHC nedetectabil sau sczut cu >2 log)

Tratament adjuvant (hepatotrofic)

- silimarin, vitamine, factori lipotropi (Essentiale,
Mecopar), acid ursodeoxicolic (Ursofalk)

Hepatita autoimun
Prof. dr. Vasile Andreica

Definiie
- boal cronic de ficat
- absena markerilor virali (B, C, D)
- hipergamaglobulinemie
- auto anticorpi circulani
- rspuns favorabil la tratamentul cu glucocorticoizi i imunosupresoare

Epidemiologie
- afecteaz mai ales femeile
- prevalena 5-20/100.000 loc

Patogeneza
- Boal multifactorial ce presupune:
- factori iniiali (trriger)
- predispoziie genetic
- pierderea toleranei imune fa de antigenele hepatice
- distrucia celulelor hepatice (n final)
- Ipoteza I
- exprimarea anormal a antigenelor HLA II pe suprafaa
hepatocitelor
- structurile hepatice normale devin autoantigene
- limfocitele T citotoxice (CD8+ - liza hepatocitelor)
- Ipoteza II
- anomalii ale funciei limfocitului T supresor
- producerea n exces a IgG de ctre limfocitul B (ndreptate
mpotriva hepatocitelor)

Morfopatologie
- Histologic

- nu sunt leziuni patognomonice (doar sugestive)

- hepatit de interfa (piecemeal(piecemeal necrosis)

- infiltrat predominant plasmocitar
- hepatit cu celule gigante (hepatocite gigante
multinucleare)
- n stadiu de ciroz elementele histologice specifice
cirozei

Tablou clinic
- asimptomatice
- debut fulminant ca o hepatit acut viral
- debut insidios (anorexie, fatigabilitate, balonri)
- manifestrile cirozei hepatice (ascit, encefalopatie) mai rare la debut
- manifestri extrahepatice (artralgii, erupii cutanate, vasculite etc)
La examenul fizic

- hepatomegalie
- stelue vasculare
- icter

Explorri diagnostice
Pentru confirmarea bolii
- aminotransferazele, bilirubin, fosfataza alcalin, gama GT,
gamaglobulinele, imunoglobulinele

- autoanticorpi (antinucleari ANA), antifibromuscular neted ASMA,

antimicrosomiali hepatorenali LKM1, antigenul solubil hepatic SLA, anticorpi
antimitocondriali AAM

Pentru excluderea altor cauze:

- antigenul HBs, Ac-HCV,
HCV, ceruloplasmina seric, alfa1 antitripsin,
sideremia

Examenul histologic

Evoluie, complicaii
Evoluie prelungit (cronic)
Pot apare episoade de recuren acut
n stadiul de ciroz (vezi complicaiile cirozei)

Forme clinice
Tipuri de hepatit autoimun
- tipul I prezena n ser ANA i/sau ASMA
- tipul II prezena n ser a LKM1
- tipul III pozitivi anticorpi anti-SLA
anti
Genotipuri HLA
- genotipul HLA B8 DR3 evoluie sever, nu rspunde la
corticosteroizi
- genotipul HLA DR4 evoluie favorabil, rspunde la
corticosteroizi

Diagnostic pozitiv
Clinic manifestri hepatice i extrahepatice
Biochimic citoliz, colestaz, creterea gamaglobulinelor
Imunologic autoanticorpi, ANA, ASML, LKM1 etc
Histologic

Diagnostic diferenial
se exclud: - hepatitele virale, alcoolice, medicamentoase
- ciroza biliar primitiv
- colangita sclerozant primar
- boala Wilson
- colangita autoimun
- hemocromatoza
- deficitul de alfa 1 antitripsin

Prognostic
formele cu transaminaze i gamaglobulinele crescute au prognostic nefavorabil
hepatita periportal prognostic bun
necroz n punte prognostic sever
HLA B8 DR3 prognostic sever

Tratament
pentru tratament se folosesc: prednisonul i azatioprina
exist dou regimuri terapeutice:
- monoterapie
- regim combinat
Monoterapie: prednison:

60 mg/zi o spt
40 mg/zi o spt
30 mg/zi 2 spt
20 mg/zi pn la ntreruperea tratamentului

Terapie combinat: prednison + azatioprin

Prednison

30 mg/zi o spt
20 mg/zi o spt
15 mg/zi 2 spt
10 mg/zi pn la ntreruperea tratamentului

Azatioprina

50-100
100 mg/zi pn la ntreruperea tratamentului

Durata tratamentului peste 6 luni cu transaminaze normale

Formele colestatice ursofalk 10-20
20 kgcorp/zi

Ciroza biliar primitiv

Prof. dr. Vasile Andreica

Definiie
- boal hepatic de etiologie necunoscut

- evolueaz cu colestaz cronic

- distrucia canaliculelor biliare intrahepatice
- infiltraie portal i n final ciroz hepatic

Epidemiologie
- este rspndit pe tot globul
- domin la populaia caucazian
2% din bolnavii ce mor de ciroz au ciroz biliar primitiv
- aprox. 0,2-2%
- are o aglomerare familial
- este mai frecvent la femei 90%
- prevalena variaz ntre 19-402/1
402/1 milion de locuitori

(CBP)

Etiopatogenez
- etiologia nu este cunoscut
- factorii declanatori pot fi: virusuri, bacterii, alte antigene
- leziunile hepatice constau n:
- ductopenie (distrucia canaliculelor biliare intrahepatice),
mecanism mediat de limfocite
- afectarea hepatocitelor datorit acumulrii de acizi biliari

- se asociaz cu boli autoimune (poliartrit reumatoid, dermatomiozit, lupus

eritematos sistemic etc)
- este o boal cu substrat imunologic
- anomaliile imunologice intereseaz
- imunitatea umoral
- imunitatea celular

Etiopatogenez

Imunitatea umoral const n:

- IgM seric crescut (deficit funcional al limfocitului T supresor)
- gamaglobuline crescute pe seama IgM
- anticorpii antimitocondriali (AAM) apar la 95-100%
95
- relaia patogenetic AAM-boal,
boal, nu este cunoscut

Imunitatea celular
- celulele T supresoare reduse numeric i funcional
- celulele T citotoxice infiltreaz ductele biliare
- succesiunea evinimentelor din ficat: ductopenie, colestaz, fibroz,
ciroz

Morfopatologie

Histologic CBP parcurge patru stadii:

Stadiul I (colangitic sau portal)
- distrucia unor ducte biliare
- n jurul canaliculelor apar granuloame
- inflamaie numai n spaiu port
Stadiul II (periportal)
- se reduce semnificativ numrul ductelor biliare
- apare colestaza
- inflamaia se extinde periportal
- necroz hepatocitar
- se menin granuloamele
- fibroz portal

Morfopatologie
Stadiul III (precirotic)
- ducte biliare aproape disprute
- fibroz porto-portal
- apar noduli de regenerare
Stadiul IV (cirotic) etapa final
- dispar ductele biliare
- granuloamele sunt rare
- colestaza foarte exprimat
- ciroza este tip macronodular

Tabloul clinic
- Boala evolueaz insidios
- pruritul simptomul iniial 50-60%
- icterul apare naintea sau concomitent cu pruritul
- fatigabilitatea
- pigmentarea melanic a tegumentului
- xantelasma
- steatoreea
- osteopatia
- hepatomegalia
- semnele malabsorbiei vitaminelor: K, A, D, E
- semnele hipertensiunii portale

Explorri diagnostice

Sindromul de colestaz (fosfataza alcalin, gama GT, acizi biliari, bilirubina)

Explorri imunologice (AAM cu semnificaie la titru > 1/40)

Explorarea funciei hepatice (albumine, timpul Quick, AST, ALT, examen morfologic)
- histologic - ductopenie

- colangiografia retrograd endoscopic (la bolnaviii cu tabloul clinic

AAM abseni)

Examen laparoscopic

Explorri imagistice: ecografie, tomografie

atipic i

Evoluie, complicaii

Evoluie progresiv

Supravieuire 7-10
10 ani din momentul diagnosticului

Bolnavii asimptomatici devin simptomatici n 3-6

3 ani

Complicaiile se datoresc:
- colestazei (carena vitaminelor A, D, E, K)
- cirozei propriu-zise
zise (encefalopatie, ascit, cancer hepatic, peritonit
bacterian spontan)

Diagnostic pozitiv

Clinic

- sindrom de colestaz (prurit, icter)

Biochimic

- fosfataz alcalin, gama GT

Imunologic

- AAM

Histologic

- ductopenie

Diagnostic diferenial

Boli ce evolueaz cu colestaz

- colestaza indus de medicamente
- obstrucia intra i extraluminal a cii biliare principale
- colangita sclerozant primar
- hepatita autoimun
- colangita autoimun
- sarcoidoza
- hepatopatii granulomatoase

Prognostic

Supravieuirea din momentul diagnosticului la simptomatici este de 7 ani iar la

asimptomatici de 10-16 ani

Asocierea cu boli autoimune reduce sperana de via

Tratament

Tratamentul manifestrilor datorate colestazei:

- pruritul se trateaz cu: colestiramin 3x4 g/zi, rifampicin 2-3x150

2
mg/zi,
ursofalk 10-20 mg/kg corp/zi, plasmafereza
- deficitul de vitamine liposolubile tratament substitutiv
- tratamentul osteopatiei - preparate de calciu i vitamina D

Tratamentul componentei autoimune

- corticosteroizi, metotrexatul, azatioprina, ciclosporina ineficieni
- cochicina 1mg/zi, 5 zile/spt efect antifibros

Hepatoprotectoare silimarin, eseniale efecte neconvingtoare

Terapia asociat: ursofalk + metotrexat; ursofalk + colchicin efecte descurajatoare

Transplantul hepatic este recomandat n ciroza decompensat

Supravieuirea la 5 ani este de 85%

AAM se menin i dup transplantul hepatic

Profilaxia

Profilaxia primar nu se poate aplica ntruct nu se cunoate etiologia bolii

Profilaxia secundar se adreseaz bolnavilor simptomatici

Colangita sclerozant primar

Prof. dr. Vasile Andreica

Definiie
- boal a cilor biliare cu evoluie progresiv de cauz necunoscut
- inflamaie i fibroz stenozant
- colestaz cronic
- n final ciroz biliar

Epidemiologie
- sunt afectai mai frecvent brbaii
- prevalena variaz ntre 2,4 i 8,5 /10.000 loc
- vrsta medie la stabilirea diagnosticului 40 de ani

Patogenez
- nu se cunoate cauza bolii
- sunt implicai mai muli factori patogenetici:
a) toxici acidul litocolic, rezultat n colon sub aciunea florei
bacteriene la bolnavii cu RCH
- cuprul este mai mult secundar colestazei
b) factori infecioi: bacterii, virusuri (CMV, virusul rubeolei)
c) factori imunologici: - asocierea cu boli autoimune (RCH,
lupus eritematos sistemic, artrita
reumatoid etc)
- exprimarea aberant pe epiteliu biliar
a HLA II (epiteliu devine autoantigen)
- apar autoanticorpi (AAN, ASMA,
anticitoplasma neutrofilic, ANCA,
creterea imunoglobulinelor)

Morfopatologie
- anatomic colangita sclerozant primar poate fi:
- difuz (ci biliare intra i extrahepatice)
- segmentar:

- ci biliare mari (extrahepatice)

- ci biliare mici (intrahepatice)

- macroscopic - ngroarea pereilor cilor biliare

- stenoze etajate cu dilataii suprastenotice
- microscopic

- fibroz periductal (n foi de ceap)

- proliferare ductular
- ductopenie
- infiltrat inflamator periductular

- n parenchim aspect de hepatit cronic sau ciroz

biliar secundar

Tablou clinic
- debut insidios, progresiv
- prurit, icter
- febr, frison (cnd se adaug infecia colangit)
- hepatomegalie

Explorri diagnostice
- biochimic:
- enzimele de colestaz (fosfataza alcalin, gama GT,
bilirubina), aminotransferazele (ALT, AST)
- imunologic

- pANCA (prezeni n 60-80%

60
din cazuri)

- explorri imagistice:
- colangiografia retrograd endoscopic
- aspect de arbore mort n picioare (lipsesc ramurile
ductelor biliare mici intrahepatice)
- aspect de ireag de mrgele (stenozele alterneaz
cu zonele dilatate)
- pereii cilor biliare au aspect neregulat
- ecografia, CT nu aduc elemente concludente pentru
diagnosticul pozitiv

Evoluie, complicaii
- iniial este asimptomatic (clinic i biochimic) colestaza
colestaz simptomatic
- complicaii:

- ciroza biliar secundar

- colangiocarcinom
- insuficien hepatic
- steatoree
- malabsorbia vitaminelor: A, D, E, K

asimptomatic

Diagnostic pozitiv
- clinic asocierea RCH, boala Crohn cu prurit, scaune acolice
- biochimic fosfataza alcalin, gama GT, bilirubina direct crescute
- colangiografic stenoze cu dilatri suprastenotice (irag de mrgele)
- imunologic - pANCA

Diagnostic diferenial
- se vor exclude:
- colangita sclerozant secundar
- ciroza biliar primitiv
- hepatitele cronice de etiologii diverse ce evolueaz cu
colestaz
- hepatitele medicamentoase
- hepatita autoimun
- se poate asocia - hepatita autoimun + colangita sclerozant
primar = sindrom overlap

Prognosticul
- este nefavorabil pentru c boala are evoluie progresiv spre ciroz i
complicaiile acesteia

Tratament
Tratamentul colestazei
- ursofalk 10-20 mg/kg corp/zi
- colestiramin 3x4 g/zi
- rifampicin 2-3 x 150 mg/zi
- suplimentare vitaminic (A, D, E, K)
Tratamentul infeciei (colangita acut)
- antibiotice cu eliminare biliar
Tratamentul cirozei i complicaiilor sale
- dilatri endoscopice i protezare cu stent (n stenozele pe coledoc)
Corticosteroizii, imunosupresoarele nu sunt eficiente
Chirurgical
- drenaj, aplicare de proteze
Transplantul hepatic
- la 5 ani supravieuirea la 70%

Hemocromatoza
Prof. dr. Vasile Andreica

Definiie:
- este o tezaurismoz feric
- este o boal genetic cu transmitere autosomal recesiv
- acumularea de fier n organe parenchimatoase
- se manifest clinic prin: ciroz hepatic, diabet zaharat (bronzat),
pigmentare cutanat, artropatie, afectare cardiac i hipogonadism)

Epidemiologie
Frecvena este de 3-5/1000
5/1000 de persoane
Mutaia C282Y a fost gsit aprox la 1 din 227 persoane
Regiunile cu prevalen nalt: Irlanda, Nordul Portugaliei, Vestul

Franei

Patogeneza
- crete absorbia fierului la nivelul duodenului
- transferina fiind saturat cu fier, acesta se depune n organele
parenchimatoase: ficat, pancreas, inim

- dezordinea metabolic este prezent la natere i devine

bolnavii netratai

simptomatic la

- apare mai frecvent la subiecii cu HLA A3, HLA B7, HLA B14,
HLA A3, B7 i HLA A3, B14

haplotipurile

- gena responsabil de boal este numit HFE localizat pe braul scurt al

cromosomului 6
- la nivelul acestei gene apar n principal dou mutaii:
- C282Y (nlocuirea cisteinei cu tyrozina n poziia 282)
- H63D (nlocuirea histidinei cu acidul aspartic n poziia 63)

- Fierul acumulat n celule determin formarea de radicali liberi, peroxidarea

lipidelor, suferine mitocondriale, fragilizarea lizozomilor i
n final leziuni
hepatocitare

Morfopatologia
- ciroza hepatic este tip micronodular
- fierul depozitat n hepatocite se evideniaz prin coloraia Perls
- pentru aprecierea fibrozei se folosete coloraia hemotoxilin-eozin
hemotoxilin

Tabloul clinic
- clinic bolnavii se prezint mai frecvent cu triada
- ciroz hepatic
- diabet zaharat bronzat
- pigmentarea tegumentelor
- ciroza hepatic apare de timpuriu (hepatomegalie, icter, semne de
hipertensiune portal)
- diabetul zaharat apare la 71% din bolnavi
- pigmentarea cutanat n zonele expuse la soare (depuneri de
melanin)

- manifestri cardiace 10% din bolnavi au cardiopatie restrictiv

dilatativ (semne de insuficien cardiac)
- artropatia
- manifestri endocrine - hipogonadism

uneori

Explorri diagnostice
- sideremia mai mare 175 g%
- feritina seric peste 200-250 ng/l
- coeficientul de saturaie al transferinei peste 45%, devine semnificativ

la peste

60%
- capacitatea de legare a transferinei este sczut
- dozarea fierului n ficat
- rezonana magnetic, CT- ofer informaii referitoare la cantitatea de

ficat
- enzimele hepatice AST, ALT, fosfataza alcalin, gama GT, bilirubina
- glicemia
- determinarea mutaiilor C282Y i H63D

fier din

Evoluie complicaii
- boala este asimptomatic o lung perioad de timp
- netratat supravieuirea este de 5 ani din momentul diagnosticului
- diagnosticul i tratamentul timpuriu reduc mortalitatea

- mortalitatea se produce prin: insuficien hepatic, insuficien cardiac,

complicaiile diabetului, cancer hepatic

Diagnostic pozitiv
- clinic ciroz hepatic, diabet zaharat, pigmentarea tegumentelor
- istoric familial de hemocromatoz
- absena altor boli ce evolueaz cu hipersideremie
- paraclinic

- sideremia crescut peste 170 g%

- coeficientul de saturare a transferinei este crescut
- feritina seric crescut

- coloraia Perls pentru evidenierea fierului din puncie

biopsie hepatic
- genetic

- determinarea mutaiilor C282Y i H63D

Diagnostic diferenial
- ciroza hepatic de alte etiologii (n special alcoolic)
- porfiria cutanat tardiv
- boli hematologice (talasemia major)
- transfuzii repetate
- administrarea de fier n doze mari

Prognosticul

- este nefavorabil la bolnavii netratai i boala are o evoluie benign la

tratament nceput de timpuriu

ciroz

- bolnavii cu ciroz au un risc de 5,5 ori mai mare pentru deces dect

cei cu
cei fr

Tratament

- excluderea alimentelor bogate n fier, a preparatelor pe baz de fier i

alcoolului

- frebotomia mijlocul de tratament cel mai eficient

- se efectueaz de 1-2
2 ori pe spt, 350-500
350
ml/edin
- criterii de apreciere a eficienei
- normalizarea sideremiei
- coeficientul de saturare a transferinei scade sub 45%
- n aceste situaii frebotomia se practic doar de 2-3
2 ori pe ani
- desferoxamina (Desferal) n doz de 750-2000
750
mg/zi i.v.
- este rar recomandat pentru c are eficien redus i pre de
cost ridicat
- transplantul hepatic poate fi efectuat n ciroza hepatic

decompensat

Profilaxia
- profilaxia primar se poate realiza doar prin sfatul genetic

- profilaxia secundar identificarea persoanelor cu cele dou mutaii

tratamentul acestora prin frebotomie

Boala Wilson
Prof. dr. Vasile Andreica

Definiie:
- boal genetic
- se transmite autosomal recesiv
- acumularea de cupru n ficat, sistem nervos, ochi, rinichi
i

- se manifest clinic prin ciroz hepatic, manifestri

oftamologice

neurologice

Epidemiologie
Apare cu o frecven de 1-30.000
30.000 persoane
Mai frecvent n: Sardinia, China, evreii din Estul Europei,
arabi, indieni
Rar la populaia de origine african

Etiopatogenez
- se transmite autosomal recesiv
- gena responsabil este pe braul lung al cromosomului 13

n boala Wilson sunt dou anomalii importante:

a) scderea sintezei de celuloplasmin la 96% din homozigoi i 20% din

heterozigoi
b) reducerea eliminrii biliare a cuprului (anomalie primar)
- n plasm cuprul se gsete n dou forme:
a) legat de ceruloplasmin (90 g%)
b) liber (10 g%)
- n boala Wilson cuprul liber crete peste 100 %
- cuprul liber difuzeaz din spaiul vascular i se depune n:
- ficat, sistem nervos, ochi, rinichi (unde exercit efect

toxic)

Morfopatologie
Ficatul este primul organ afectat

Iniial apare steatoz, apoi benzi fibroase (bridging fibrosis) n final ciroz de tip
macronodular
Cuprul este localizat n lozozoni i se evideniaz prin coloraia cu acid rubeanic

n sistemul nervos central apar atrofii i degenerscen chistic (nucleul putamen i

caudat)
Apar i leziuni de tip Alzheimer

Tabloul clinic
Boala apare dup vrsta de 6 ani
La majoritatea n jurul vrstei de 15 ani
Este mai rar dup 50 de ani
Clinic se exprim prin:
- manifestri hepatice:

a) hepatit acut fulminant (icter, ascit, insuficien hepatic,

insuficien
renal), consecina eliberrii crescute de cupru prin
necroza hepatocitelor, apare i
hemoliz;
b) hepatit cronic
c) ciroz hepatic (stadiul final al bolii)
- manifestri neuropsihice (tremor, rigiditate, tulburri de coordonare, scderea
memoriei, simptome maniacodepresive etc)
- manifestri oculare
-Inelul Kayser-Fleischer
Fleischer (depunerea de cupru la periferia corneei) culoare verzui
sau cenuiu brun

Explorri diagnostice
- Ceruloplasmina seric sczut (vn 20-40
40 mg%)
- cuprul urinar crescut (vn sub 40 g/24h)
- cuprul hepatic crescut
- ncorporarea cuprului radioactiv n ceruloplasmin sczut
- teste hepatice (AST, ALT, fosfataza alcalin, bilirubin)
- endoscopie digestiv superioar pentru diagnosticul i stadializarea varicelor
esofagiene
- ecografie hepatic pentru diagnosticul hipertensiunii portale

Forme clinice
- forma hepatic (Kehrer)
- forma hepato-neurologic (Wilson)
- forma neurologic (Westphal Strumpell)
- hepatita acut fulminant

Diagnostic pozitiv
- clinic - asocierea a trei manifestri
- hepatice (ciroza)
- neuropsihice (de tip extrapiramidal)
- oftamologice (inelul Keyser Fleischer)
- paraclinic

- ceruloplasmina seric sczut

- cuprul seric liber crescut
- cupruria crescut
- puncia biopsie hepatic depozite de cupru n ficat
- enzimele hepatice moderat crescute

Diagnostic diferenial
- ciroza biliar primitiv
- sindromul Menkes (encefalopatie, anomalii arteriale, malformaii osoase, anomalii ale
prului, ceruloplasmina sczut, cuprul seric sczut)
- hemocromatoza
- sindroame de malabsorbie evolueaz cu ceruloplasmina sczut
- sindroame neurologice de alte etiologii

Evoluie complicaii
Netratat boala evolueaz rapid
n hepatita acut fulminant decesul se produce n cteva zile
leziunile hepatice evolueaz de la steatoza la ciroz
complicaiile deriv n special din suferina hepatic
hemoragie encefalopatie, insuficien hepatic

Prognostic
netratat prognosticul este nefavorabil, bolii decedeaz la vrst tnr
evoluia este favorabil sub tratament

Tratament
reducerea aportului alimentar de cupru (scoici, ficat, nuci, ciuperci, cacao)
D-penicilamina 1-2
2 g/zi (tratamentul este de lung durat ani)
trientin 1-2 g/zi alternativ la cei care nu tolereaz D-penicilamina
D
zincul sub forma de sruri (sulfat, acetat, gluconat) 3x50 mg/zi zinc elementar
transplantul hepatic recomandat n:
- hepatita acut fulminant
- ciroza hepatic decompensat

Profilaxie
Profilaxia primar

- sfatul genetic pentru bolnavi i descendeni

profilaxia secundar - tratamentul cu chelatori la homozigoi i

heterozigoi nc n faza asimptomatic

FICATUL GRAS NEALCOOLIC

STEATOHEPATITA NEALCOOLICA
Prof. dr. Mircea Grigorescu
Clinica Medical III

FICATUL GRAS NEALCOOLIC

Spectru de boli, caracterizate prin acumularea excesiv

de grsimi n ficat:
- steatoza hepatic
- steatoza + inflamaie lobulara + balonizare celulara (SHNA)*
- steatoza + necroinflamaie + fibroz
n condiiile unui consum nesemnificativ de alcool
*SHNA = steatoheptit nealcoolic

PREVALENA FICATULUI GRAS NEALCOOLIC

Populaia int

Mijloc de diagnostic

Procentaj

Autopsii

Histologic

18,5

Donatori

Histologic

14,5

Populaia general

US

14

Obezi

Histologic
ALT/US

14

Obezitate morbid
(IMC >35)

Histologic

83
80-90
20 % SHNA

Contos MJ, Sanyal AJ. Adv Anat Pathol 2002; 9:37-51.

STEATOZA

INFLAMAIA

NASH

Spectrul histologic al FGNA

Youssef W, Semin Gastrointest Dis 2002;13:17

ETIOLOGIA FICATULUI GRAS NEALCOOLIC

Primar
-n cadrul sindromului metabolic
Secundar
Cauze nutriionale
- malnutriia protein-caloric
chirugia gastro-int. de by-pass
- pierderea rapid din greutate
nutriia parenteral total
Medicamente
- glucocorticoizi
- metotrexat
- tetraciclina
- estrogeni
- diltiazem
- aspirin
- tamoxifen
- zidovudin
- cocain
- amiodaron
- valproat
Cauze endocrine i metabolice
- hipopituitarism
- disbetalipoproteinemie
- lipodistrofie
- boala Weber Christian
Toxine
- Amanita phalloides
- substane petrochimice
- Intoxicaia cu fosfor
- Bacillus ceraeus
Cauze infecioase
- HIV
- VHC
- diverticuloz cu sindromul intestinului subire contaminat
Angulo P. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 883-889.
883

Ficatul gras
nealcoolic

Dislipidemie

Obezitate central
Boli CV
Rezistena
la
insulin

HTA
Tulburri de coagulare

Litiaz biliar
Diabet

Hiperuricemie

Componentele sindromului metabolic factorul comun

rezistena la insulin.

Bugiancsi E, Zannoni C, Vanni E et al. Dig Liver Dis 2004; 36: 165-173.
165

CRITERII DE DEFINIRE A SINDROMULUI METABOLIC

-Federaia
Federaia Internaional de Diabet 20052005
Obezitatea abdominal
- Circumferina taliei
> 94 cm brbai
> 80 cm femei
Hipertrigliceridemia
150 mg%
Nivelul HDL
< 40 mg% brbai
< 50 mg% femei
Hipertensiune arterial
130/85 mmHg
Nivel nalt al glicemiei bazale
100 mg% sau DZ tip 2

Rezistena la insulin
Diabet

Obezitate

Prima
treapt

STEATOZA HEPATIC

Stresul oxidativ
Peroxidare
lipidic

Citokine
proinflamatoare
SHNA

Factorii fiziopatologici implicai n dezvoltarea SHNA

Treapta
A doua

Creterea influxului de AG
- obezitate
- rezisten la insulin
- alimentaie

Scderea oxidrii AG
- hiperinsulinemie
- tulburri genetice
- deficien/rezisten la leptin
- medicamente

Trigliceride

Creterea sintezei de AG
- hiperinsulinemie
- exces aport HC
- deficien/rezisten la leptin

Scderea asamblrii /secreiei VLDL

- genetic
- medicamente
- rezisten la insulin

Factori care influeneaz acumularea de trigliceride n SHNA

NM Bass , RB Merriman Fatty
tty liver diseases-2005.
diseases

SIMPTOMATOLOGIA STEATOHEPATITEI

Simptome

Prevalena %

- Asimptomatic

20-27

- Oboseal

50-73

- Disconfort hipocondrul drept

25-48

- Edeme

2-10

- Prurit

0-6

- Sngerri gastro-intestinale

0-3

- Ascit

0-3

MODIFICRI OBIECTIVE N STEATOHEPATITE

Semne

Prevalen %

- Absente

19-30

- Hepatomegalie

25-53

- Stigmate ale bolii hepatice

5-16

- Edeme

0-10

- Icter

0-5

- Splenomegalie

0-3

- Ascit

0-3

MODIFICRI BIOCHIMICE N STEATOHEPATIT

AST

Cretere 4-5 ori LSN

ALT

Cretere 4-5 ori LSN

FA

Cretere 2 ori LSN

AST/ALT

<1

Bilirubinemie

Creteri n stadii tardive

Albuminemie

Scdere n stadii tardive

Timpul de protrobin

Prelungit n stadii tardive

Markeri de suprancrcare cu fier

25-50% pacieni

Anticorpi antinucleari

15-20%

UTILITATEA STUDIILOR IMAGISTICE

Explorare

Ultrasonografie

TC

RMN

Sensibilitate

++

++

+++

Specificitate

+++

++++

Cost

+++

++++

DIAGNOSTICUL
IAGNOSTICUL MORFOLOGIC AL FGNA

4 parametri semicantitativi:

Steatoza (0-3)
Inflamatie lobulara (0-3)
Balonizare celulara (0-2)
Fibroza (0-4)

9 parametri calitativi (prezent/absent):

Inflamatie portala
Steatoza microveziculara
Microgranuloame
Lipogranuloame mari
Hialin Mallory
Corpi acidofili
Nuclei glicogenati
Macrofage pigmentate
Megamitocondrii
Kleiner DE et al, Hepatology 2005; 41: 1313-1321

TIPURI HISTOLOGICE ALE FICATULUI GRAS NEALCOOLIC

Tipul 1

Ficatul gras (steatoza)

Tipul 2

Steatoz + inflamaie

Tipul 3

Steatoz + inflamatie lobulara +degenerare

+
balonizant

Tipul 4

Steatoz + fibroz i / sau corpi Mallory

Tipurile 3 i 4 reprezint steatohepatita nealcoolic.

Youssef WI, McCaullough AJ. Best Pract Res Clin Gastroenterolol 2002; 16: 733-742.
733

(47%) CH criptogenetic)
20%
SHNA

CIROZ

Insuficien hepatic subacut

CHC

30-40%
Decese prin boala
hepatic

Recuren posttransplant

Istoria natural a SHNA.

McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004; 8: 521-533

521
.

MIJLOACE TERAPEUTICE N SHNA

Msuri de ordin general
- reducerea greutii corporale
- restrictie caloric
- exerciiu fizic
- reducerea consumului de alcool
Medicamente hipolipemiante
- fibrai
Antidabetice i / sau medicamente care amelioreaz insulinorezistena
- metformin 3X500 mg/zi
- tiazolin - dione (liganzi ai receptorilor PPAR)
- troglitazona exclus
- rosiglitazona
- pioglitazona
Citoprotectoare
- AUDC 13-15 mg/kg
Antioxidante
- betaina donor metil remetilarea homocisteinei metionin
S adenozil metionin
- vitamina E
- flebotomie, dac se documenteaz suprancrcarea n fier.

CIROZELE HEPATICE
Prof. dr. Monica Acalovschi
Clinica Medical
Medical III

DEFINIIE
Ciroza hepatic este afeciunea
afeciune hepatic n care a
avut loc distrucia difuz (necroza) i regenerarea
parenchimului hepatic, iar producia difuz crescut de
esut conjunctiv (fibroza) a condus la dezorganizarea
arhitectonicii lobulare i vasculare.
- reprezint stadiul final al afeciunilor hepatice cronice
sau degenerative difuze

ETIOLOGIE
Viral (B, C, B+D)
Alcoolic
Autoimun
Biliar primitiv (CBP),, secundar
Metabolic i ereditar
- steatohepatita non-alcoolic,
alcoolic, hemocromatoz, b.Wilson,
deficitul de 1 AT etc
Medicamentoas metotrexat, amiodaron
Vascular / cardiac
Cauze rare
- bypass jejunoileal, mucoviscidoz, sarcoidoz
Criptogenetic < 10%

MORFOPATOLOGIE
v Clasificarea morfopatologic
- micronodular (Laennec)
- macronodular
- mixt (micro / macronodular)
)
v In funcie de dimensiunea ficatului:
- hipertrofic
- atrofic

Caractere histopatologice comune

- necroza, fibroza, regenerarea

Modificri specifice etiologiei

- tipul i localizarea necrozei, fibrozei
- prezena de hepatocite ground
ground-glass, rozete limfocitare,
steatoz micro/mcrovezicular,
micro/mcrovezicular corpi Mallory, fibroz tip onionskin, depozite de fier, cupru etc

FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE.
HIPERTENSIUNEA PORTAL (HTP)
Ficatul primete 1500 ml snge/min (15-20%
(15
din debitul cardiac)
prin vena port (2/3) i artera hepatic (1/3)
debitului n VP debitului AH = rspuns-tampon arterial
hepatic
Presiunea portal:
- pres. venoas hepatic blocat - 5-6 mmHg
- gradientul venos portohepatic (GVPH)
(
= 2-6 mmHg
- cnd crete > 10 mmHg deschiderea colateralelor
- cnd crete > 12 mmHg ruptura varicelor esofagiene
Sistemul venos port este lipsit de valvule

Clasificarea HTP
I. Prehepatic
- tromboza venei porte,, venei splenice, fistule A-V
splanhnice

II. Hepatic
- presinusoidal: schistosomiaz, sarcoidoz, CBP i CSP
(stadiile iniiale)
- sinusoidal: ciroza hepatic, hepatita ac.
ac fulminant
- postsinusoidal: b.veno-ocluziv
ocluziv

III. Posthepatic
- sdr. Budd-Chiari
- pericardita constrictiva, insuficiena
insuficien tricuspidian, anomalii
ale VCI etc

Cauzele HTP n ciroza

a hepatic:
hepatic
A. Rezistena intrahepatic crescut (component
reversibil i ireversibil)
B. Fluxul sanguin splanhnic crescut (hiperdinamic)
prin factori umorali, vasculari
ulari endoteliali

Consecin
onsecinele HTP
Circulaia colateral sistemic spontan ntre vena port
(VP) si vena cav inferioar
(VCI)
- v. gastric stg. i v. gastrice scurte (VP) + v. esof., azygos
(VCS) varice esogastrice
- repermeabilizarea v. ombil. (VP) + venele per. abd. (VCI)
circulatie colateral abdominal
bdominal
- v. rectale sup. (VP) + v. rectale mijl. i inf. (VCI) varice
hemoroidale
- v. renal stg.(VCI) + v. splenic (VP) unt spleno-renal

Splenomegalia congestiv
Ascita

TABLOUL CLINIC AL CIROZEI HEPATICE

latent / manifest, compensat / decompensat
Simptomatologie
- astenie, inapeten, hepatalgii

Examen obiectiv
- ficat hipertrofic / atrofic, splenomegalie
- circulaie colateral, ascit
- icter, sdr. hemoragipar, febr, prurit
- ginecomastie, stelue vasculare, rubeoz palmar
- feminizare, hipogonadism, hipo / amenoree
- asterixis, obnubilare
+ semne caracteristice pentru etiologie

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Biologice
- teste funcionale hepatice
- explorri hematologice
- markeri serologici - virali, imunologici,
imunologici ceruloplasmin,
feritin etc

Endoscopia digestiv superioar

Morfologice
- laparoscopie, PBH

Imagistice
- ecografie abdom.,, CT, RMN, elastografie (Fibroscan),
scintigrafia hepatic

Diagnosticul paraclinic al HTP

Endoscopia digestiv sup. evideniaz:
- varicele esofagiene, eso-gastrice
gastrice
- gastropatia portal-hipertensiv
hipertensiv
Explorrile imagistice
e ale circulaiei portale
- ecografie simpl i Doppler, CT, RMN
- scintigrafie - splenoportografie, rectoportografie
- radiologie - past baritat esofag,
esofag splenoportografie
Msurarea presiunii portale
- indirect, direct

COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE

Cele mai numeroase = consecine
onsecine ale HTP
- HDS prin ruptur de varice eso-gastrice
eso
- ascita, peritonita bacterian spontan
- sdr. hepato-renal
- encefalopatia hepatic
- splenomegalia cu hipersplenism

Alte complicaii
- litiaza biliar
- ulcerul gastro-duodenal
uodenal
- tromboza venei porte etc

Carcinomul hepatocelular la 20-30%, inciden

1,5/100 cirotici/an

Prognostic
- Compensat: ~ 50% dezvolt ascit n 10 ani
- Decompensat: ~ 50% decedeaz n 2 ani
- HDS prin ruptur de varice la ciroticii din clasa Child
C:
- 50% decedeaz n 2 sptmni
- 90% decedeaz n 1 an

Diagnosticul de severitate al cirozei:

Clasele funcionale
ionale Child-Pugh
Child
Parametri

Punctaj
1

Ascita

Absenta

Moderata

Sub tensiune

Encefalopatia hepatica

Absenta

Grad I-II

Grad III-IV

Albumina serica (g/dl)

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

Bilirubina serica (mg/dl)

<2

2-3

>3

TQ (" peste normal)

<4

4-6

>6

Clasa Child A = 5-6 p. Child B = 7-9 p. Child C =10-15 p.

TRATAMENTUL CIROZEI
Etiologic
- suprimarea consumului de alcool
- tratarea VHB, VHC (n ciroza compensat)
- ndeprtarea Fe sau Cu n exces
Patogenetic
- imunodepresoare n hepatita autoimun, acid
ursodeoxicolic n CBP etc
- reducerea HTP
- reducerea sintezei de colagen:
colagen corticoizi, silimarin, acid
ursodeoxicolic...
Transplantul hepatic

Pentru reducerea HTP se utilizeaz:

1. Tratament farmacologic
- reducerea pres.portale (medicam. vasoactive): blocante neselective (propranolol
propranolol, nadolol),
vasodilatatoare - ISMN
- diminuarea
area fibrozei hepatice: colchicin, DD
penicilamin, silimarin, UDCA
2. unt transjugular intrahepatic porto-sostemic
porto
(TIPSS)
3. Chirurgical - unt porto-cav
cav, transplant hepatic

ASCITA CIROTICULUI
Cauze
- HTP creterea presiunii hidrostatice
formarea n exces de limf
- hipoalbuminemie
- modificri hidro-electrolitice
electrolitice retenie Na i H2O

Teoria umplerii deficitare (underfilling) i supraumplerii

(overflow)
Ambele teorii sunt corecte, dar opereaz n stadii
diferite!

Ascita - diagnostic
Clinic
Paraclinic
- ecografie, CT, RMN
- paracentez
- dozarea albuminei
gradientul albumin seric
ser
albumin ascitic
> 1,1 g/dl = HTP
< 1,1 g/dl nu este HTP
- citologie
- bacteriologie
- opional: glucoza,, LDH, amilaze, b.Koch etc

Complicaiiiile ascitei
peritonita bacterian spontan (primar)
herniile peretelui abdominal
coleciile pleurale uni / bilaterale

Tratamentul ascitei
a
Combaterea factorilor primari
- tratamentul HTP
- corectarea hipoalbuminemiei
ei

Combaterea factorilor secundari = retenia hidrosalin

- regim hiposodat = esenial (<
< 2 g NaCl/zi)
- restricie de fluide dac Na-emia
emia < 120 mEq/l
- diuretice:
200 400 mg/zi), amilorid (10
distale: spironolacton (100200
mg/zi)
proximale (de ans): furosemid (4080
(40
160 mg/zi)

- control: diurez, ionogram urinar, perimetrul abdom.,

greutate (a
a se reduce 1 kg/zi n caz de ascit + edeme, dar <
0,5 kg/zi n caz de ascit fr edeme)
- C.I. admin. AINS!

CARCINOMUL HEPATOCELULAR
Prof. dr. Mircea Grigorescu
Clinica Medical III

TUMORILE HEPATICE clasificare

Primare
- Benigne

- adenomul
- hiperplazia focal nodular

- Maligne

- carcinomul hepatocelular (hepatocite)

- colangiocarcinomul (celule ale cilor biliare)
- hemangioendoteliomul (vasele sanguine)

EPIDEMIOLOGIE

- a cincea localizare a cancerului (plmn, mamar, colorectal, stomac, ficat)

- a treia cauz major de deces
620.000 cazuri global
595.000 decese [Parkin DM CA Cancer J Clin 2005; 55(2)]
Repartizare geografic neuniform
> 80% n rile n curs de dezvoltare

FACTORI DE RISC N CHC

Factori fiziologici de risc

- vrsta
- sexul
Factori patologici de risc
Leziuni preneoplazice
- macronoduli de regenerare
- displazia hepatocelular

FACTORI ETIOLOGICI IMPLICAI IN CARCINOMUL HEPATOCELULAR

Hepatit B

Hepatit C

Hemocromatoz

Aflatoxina B1

SHNA
Ciroz
(orice etiologie)

Alcool

INCIDENA CARCINOMULUI HEPATOCELULAR

LA BOLNAVII CIROTICI

Inciden nalt a CHC ( >15 %)

- Hemocromatoz
- Ciroz viral C
- Ciroz viral B
- Ciroz alcoolic i viral C
Inciden intermediar a CHC ( 5--15%)
- Ciroz alcoolic fr infecie viral C
- Ciroz criptogenetic
Inciden sczut (< 5%)
- Ciroz biliar primitiv
- Boal Wilson
- Hepatit autoimun

CRETEREA INCIDENEI CHC LA BOLNAVII CIROTICI

Creterea prevalenei cirozei

Creterea incidenei cirozei
- Viral C
- Viral B
- Alcoolic
Ameliorarea supravieuirii pacienilor cirotici
- Tratamentul i profilaxia hemoragiilor variceale
- Tratamentul i profilaxia peritonitei bacteriene

spontane

CARCINOGENEZA HEPATIC PROCES N TREPTE

Factori majori
VHB, VHC, alcool,
aflatoxine

Ficat normal

Necroz/regenerare
Inflamaie
Stres oxidativ
Citokine
Factori de cretere

Hepatit cronic

Ciroz

Modificri genetice i
epigenetice

Displazie cu celule
mici

Mutaii
p53
-catenin
axin

Carcinom
hepatocelular

Modificat dup Marie Annick Buendia

CHC
- MORFOPATOLOGIE FORME MACROSCOPICE
Tipul expansiv
- nodular solitar
- nodular multiplu
Tipul infiltrativ

FORME MICROSCOPICE
- Tip trabecular
- Tip pseudoglandular
- Tip cirotic
- Tip solid
- Tip fibrolamelar

Tipul difuz
GRAD DE DIFERENIERE
- Inalt difereniat
- Moderat difereniat
- Slab difereniat
- Nedifereniat (anaplastic)

DIAGNOSTICUL CLINIC AL CHC

- Hepatomegalie
- Febr
- Icter
- Ascit
- HDS
- Insuficien hepatic
- Sindroame paraneoplazice

SINDROAME PARANEOPLAZICE IN CARCINOMUL HEPATOCELULAR (I)

Sindroame endocrine
- Hipercalcemie (PTH-like, PGE, IL-1)
- Modificri sexuale
- pubertate precoce izosexual
- ginecomastie
- sindrom de feminizare
- Osteoartropatie hipertrofic
- Sindrom carcinoid
- Creterea concentraiei serice a globulinei transportoare a tiroxinei

SINDROAME PARANEOPLAZICE (II)

Tulburri metabolice
- Hipoglicemie
- tip A: consum tumoral de glucoz
- tip B: deficit de glicogenoliz
- Hipercolesterolemie
- Porfiria cutanea tarda
- posibil asociat cu VHC
Modificri hematologice
- Poliglobulie

Modificri cutanate
- Sindrom pemfigoid

EXPLORARI DIAGNOSTICE IN CHC

EXPORARI BIOLOGICE (I)

- Sindromul biologic inflamator
(VSH, 2 globuline, fibrinogen)
- Proteine enzime
- GGT; FA
- -L-fucozidoz
- nlocuirea enzimelor glicolitice de tip adult cu cele de tip fetal
-Proteine de transport i stocaj
- feritina / izoferitinele acide
- transcobalamina (I);

EXPLORRI BIOLOGICE (II)

- Proteine cu valoare de markeri tumorali surogat

-proteine de faz acut (1- antitripsin, 2-macro-globulina,
Orozomucoid, PCR, ceruloplasmina)
- descarboXtiprotrombina.

- Antigene oncofetale
- Alfa fetoproteina
- ACE
- Markeri moleculari
-oncogene

EXPLORARI DIAGNOSTICE IN CHC (III)

EXPLORARI IMAGISTICE
- Ultrasonografia
- Explorarea eco-Doppler
- Tomografia computerizat
- Tomografia computerizat lipiodolat
- RMN
- Arteriografia
EXPLORARI MORFOLOGICE

CRITERII DE DIAGNOSTIC N CHC

Criterii cito-histologice

Criterii neinvazive (numai pentru bolnavii cirotici)

- Criterii imagistice : cooncordante prin dou tehnici imagistice
- Leziune focal > 2 cm cu hipervascularizaie arterial
- Criterii combinate:: un criteriu imagistic + AFP
- Leziune focal > 2cm cu hipervascularizaie arterial
- Nivel AFP > 200 ng/ml

Bruix J, Sherman M, Llovet JM, J Hepatol 2001; 35:421-430

35:421

LIMITELE DETERMINRII AFP

- Tumori nesecretante ( 40 %)
- Rezultate fals pozitive
- hepatite acute cu insuficien hepatocelular
- hepatite cronice, puseu de activitate
- ciroze hepatice cu procese regenerative
- tumori embrionare ovariene i testiculare
- alte cancere digestive
- sarcina
Posibiliti de optimizare
- indice fucozilare
- fraciunile L3 i /sau P4 + P5
- mARN AFP

STADIALIZAREA CLINIC A CHC (Okuda, 1995)

TRASATURI CLINICE
Dimensiune tumoral

PUNCTE
50%
< 50%

1
0

Prezent
Absent

1
0

Albuminemie (g/l)

< 30
> 30

1
0

Bilirubinemie (mg%)

> 3,5
< 3,5

1
0

SCOR TOTAL

STAGIU

SUPRAVIETUIRE
(LUNI)

28

1;2

3;4

Ascit

INDICAII DE SCREENING PENTRU CHC

Purttori ai infeciei cu VHB

- n general
- n special:

- brbai asiatici < 40 ani

- femei asiatice < 50 ani
- africani > 20 ani
- cirotici (incidena CHC 3-5%
3
/ an)
- istoric familial de CHC

Ciroze de alte etiologii

- VHC (inciden CHC 3-5% / an)
- ciroza alcoolic
- hemocromatoza genetic
- ciroza biliar primitiv
- deficit alfa-1 antitripsin

ALGORITM DE SCREENING N CIROZA HEPATIC

PACIENI CIROTICI
US+AFP/6 LUNI

Fr leziune focal hepatic

Leziune focal hepatic

1cm
2cm

> 2cm

< 1 cm

AFP crescut

US/3 luni

CT spiral

AFPN

AUS

BHAF
CHC

AFP > 400 ng/ml

CT/RMN/Angiografie

Nemodificat
Supraveghere: US+AFP/6 luni

AUS=angiografie ultrasonografic; BHAF= biopsie hepatic cu ac fin

Bruix J i colab. J Hepatol 2001; 35.

TRATAMENTUL CARCINOMULUI HEPATOCELULAR

TERAPIE CU INTENIE CURATIV
Rezecie chirurgical
Transplant hepatic
Terapie local ablativ
- injecie intratumoral percutan
- crioterapie
- ablaie termic
- radiofrecven
- microunde
- laser
TERAPIE PALEATIV
Terapie transarterial
Chimioterapie sistemic: citostatice, sorafenib
Terapei hormonal
Terapii alternative
DIRECII DE VIITOR
Imunoterapie
Terapie genic

Algoritmul terapeutic bazat pe stadializarea BCLC

IPE= injecie percutan etanol; RF= ablaie prin radiofrecven; SP= status de performan

Llovet JM i colab, 2003

ENCEFALOPATIA HEPATIC
HEPATIC
Prof. dr. Mircea Grigorescu
Clinica Medical
Medica III

DEFINIIE
- Suferin metabolic
- Potenial reversibil
- Lipsa leziunilor structurale semnificative la nivel cerebral
- Prezena frecvent de factori precipitani
- Tendina la recidiv
La subiecii cu boli hepatice i tulburri majore ale funciei
hepatice i/sau unturi P-S spontane sau chirurgicale.

EPIDEMIOLOGIE

30% dintre pacieni cu ciroz hepatic decedeaz n sau prin EH

30-84%
84% dintre bolnavii cu ciroz hepatic prezint EH minim (EHM)

CLASIFICAREA ENCEFALOPATIEI HEPATICE

Tip A: Asociat cu insuficiena hepatic acut

cut
Tip B: Asociat cu by-pass
pass portosistemic i fr boal hepatic intrinsec
Tip C: Asociat cu boli cronice
ronice hepatice / ciroz

IPOTEZE PATOGENETICE
Suferin neurochimic i neurofiziologic a SNC
- Ipoteza toxic
- amoniacul
- mercaptanii
- acizii grai cu lan scurt
- fenolii
- Ipoteza perturbrii balanei aminoacizilor i a falilor neurotransmitori
- Ipoteza gaba-benzodiazepinic
- Rolul manganului
- Citokinele i ali factori umorali
- Rolul oxidului nitric
- Opioizii endogeni
- Ipoteze integrative

FACTORI PRECIPITANI AI EH N CIROZ

Medicamente
- Benzodiazepine
- Narcotice
- Alcool
Creterea producerii, absorbiei i pasajului cerebral al amoniacului
- Aport proteic excesiv
- Perturbri hidroelectrolitice
- Sngerri gastrointestinale
- Constipaie
- Infecii
- Alcaloz metabolic
Deshidratare
- Vrsturi
- Diuretice
- Diaree
- Paracentez larg
- Hemoragie
unturi portosistemice
- Create chirugical sau TIPS
- Spontane
Ocluzie vascular
- Tromboz de ven port
- Tromboz de ven suprahepatic
Carcinom hepatocelular primar

TABLOU CLINIC
variabilitate
reversibilitatea spontan sau
postterapeutic
caracterul recidivant
asocierea frecvent a
factorilor precipitani

alterarea performanelor
intelectuale
modificri ale personaliii
anomalii ale activitii neuromusculare
perturbarea strii de
contien

REPERE ANAMNESTICE CARE POT SUGERA O BOAL HEPATIC SAU/I

UN UNT PORTO-SISTEMIC
PORTO

- Transfuzii (produse de snge) droguri i.v. hepatit B sau C

- Istoric familial de ciroz hemocromatoz
- Infecie ombilical tromboz de ven port
- Istoric de pancreatit tromboz de ven splenic
- Istoric de hepatit ciroz
- Utilizare de medicamente hepatotoxice : metrotrexat, nitrofurantoin

SEMNE FIZICE CARE POT SUGERA O BOAL HEPATIC

Fetor Hepatic

- Splenomegalie

Stelue vasculare

- Ascit

Ginecomastie

- Circulaie colateral

Atrofie testicular

- Hepatomegalie

Atrofie muscular

- Semne de grataj

Icter

- Edeme

Inel Kayser Fleischer

- Echimoze

SEMNE FIZICE LA EXAMENUL NEUROLOGIC N EH

- Asterixis
- Hiperreflexie
- Semn Babinski (posibil)
- Nistagmus
- Semne parkinsoniene

- Voce monoton
- Postur de decerebrare
- Postur de decorticare
- Hiperventilaie

DIAGNOSTICUL EH
- Diagnostic confirmativ
- Precizarea tipului evolutiv
- encefalopatia din IHA
- encefalopatia hepatic cronic
- EH recidivant
- EH cronic persistent
- Tipuri clinice ale EH cronice
- demena hepatic
- parkinsonismul hepatic
- mielopatia hepatic
- degenerescena hepato--cerebral
- Stadializarea
- Stabilirea etiologiei

EXPLORRI DIAGNOSTICE

Examinri biochimice
EEG
Ultrasonografia standard i eco-Doppler
Doppler
Teste psihometrice
Teste neurofiziologice
RMN
Spectroscopia de rezonan magnetic
Tomografia de emisie pozitronic

EVALURI NEUROPSIHICE SI ELECTROFIZIOLOGICE

Teste psihometrice

EEG standard sau asistat de computer

Poteniale evocate senzorial

Timpi de reacie

EXPLORRI IMAGISTICE CEREBRALE

TC
- Atrofie cortical (mai accentuat la alcoolici)
- Semne subtile de edem cerebral
- Rareori edem cerebral frontal
RMN
- Hiperintensitatea ganglionilor bazali
- Tehnici noi care identific edemul cerebral
- Atrofie cerebral i cerebelar

CRITERIILE WEST- HAVEN PENTRU STADIALIZAREA EH

STADIUL 0 : Fr anomalii decelabile
STADIUL 1: Modificri ale contienei
- modificri ale ateniei
- euforie sau anxietate
- perturbri ale calculelor mintale
STADIUL 2: Letargie
- dezorientare temporal
- modificri ale personalitii
- comportament inadecvat
STADIUL 3: Somnolen / semistupoare
- rspuns la stimuli
- confuzie
- dezorientare major
- comportament bizar
STADIUL 4: com teste pentru starea mental imposibile

Nivelul de contien apreciat cu scala Glasgow

Deschiderea ochilor

Cel mai bun rspuns motor

Cel mai bun rspuns verbal

Spontan

Rspuns la ordin verbal

Orientat, converseaz

La comand

Localizeaz stimuli
dureroi

Dezorientat,
converseaz

Micare de retragere

La durere

Flexie la stimuli dureroi

Cuvinte inadecvate

Fr rspuns

Extensie la stimuli
dureroi

Sunete inadecvate

Fr rspuns

Fr rspuns

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL EH (I)

Boala

Testul diagnostic

Encefalopatii metabolice
- hipoglicemie
- tulburri H-E
- hipoxie

Teste biochimice

- intoxicaie cu CO2
- azotemie
- cetoacidoz
Encefalopatii toxice
- alcool
- intoxicaie acut
- sindrom de sevraj
- sindrom Wernicke-Korsakoff
- medicamente psihotrope
- salicilai
- metale grele

Determinarea alcolemiei,
rspuns la tiamin,
screening toxicologic

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL EH (II)

Leziuni intracraniene
- hemoragii
- infarct

TC, puncie lombar,

arteriografie, EEG,

- abcese

teste virusologice

- meningite/ encefalite
- epilepsie / encefalopatie postcriz
Boli neuropshice

Teste pentru sindroame organice cerebrale

CELE TREI REGULI N STRATEGIA TRATAMENTULUI EH

Excluderea altor cauze de encefalopatie. Dac sunt prezente, se trateaz

Identificarea i tratarea factorilor precipitani corectabili

Iniierea tratamentului empiric.

TRATAMENTUL EH

Tratament suportiv al pacienilor confuzi sau cu tulburri ale contienei

Identificarea i tratamentul bolilor concomitente

Identificarea i corectarea factorilor precipitani

Reducerea produciei i absorbiei de amoniu

Promovarea excreiei de amoniu

Corectarea anomaliilor de neurotransmitere

Suprimarea unturilor portosistemice

Sisteme de suport hepatic

Transplantul hepatic

TRATAMENT PATOGENETIC
Ipoteza rolului amoniacului
Scderea substratelor amoniogene
- Restricie proteic alimentar
- Clisme cu lactuloz
Inhibiia producerii de amoniac
- Antibiotice
- neomicin, paramomicin,
omicin, rifaximin, vancomicin
- Dizaharide
- lacutuloz
- lactitol
- lactoz (deficiene lactaz !)
- Inhibitori ai dizaharidazelor (acarboz; Ao-1238)
Ao
- Modificarea florei colonului
- probiotice
- sinbiotice
- Corectarea hipokaliemiei
- Promovarea eliminrii amoniacului
- Ornitin-aspartat
- Benzoat

Corectarea anomaliilor neurotransmiterii cerebrale

Ipoteza falilor neurotransmitori

- AA cu lan ramificat
dopa; bromocriptin
- ageni dopaminergici: L-dopa;
- antagoniti opiacei: naloxon
Ipoteza GABA
- flumazenil
Preparate de zinc

TRATAMENTUL ALTOR MANIFESTRI

Controlul ascitei

Profilaxia dezvoltrii SHR

Controlul deficitelor nutriionale i dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidoacido

bazice

Profilaxia sngerrilor variceale

Monitorizarea dezvoltrii CHC

Atitudinea fa de unturile porto-sistemice

sistemice

Evaluare pentru utilitatea transplantrii

CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE ENCEFALOPATIEI HEPATICE MINIME

(EHM)
Confirmarea unei boli care poate determina EHM
- ciroz
- alte cauze: unturi P-S
S congenitale, tromboz portal
Status mental normal la evaluarea clinic
- absena semnelor clare de encefalopatie: dizartrie, ataxie, flapping tremur,
dezorientare, procese mentale lente
Documentarea perturbrilor neurologice prin:
- evaluare neuropsihologic formal
- baterie de teste neuropsihologice
- teste computerizate
- teste neurofiziologice
Excluderea altor cauze care pot produce perturbri neurologice
- alcoolism activ, tulburri de vedere, comorbiditi.

PACIENII CU CIROZ SAU UNT P-S

P CARE TREBUIE SUPUI
TESTRII PENTRU EHM
Pacienii cu risc pentru accidente
- conductori de mijloace de locomoie
- riscuri la locul de munc
Pacienii care se plng de simptome cognitive
- performane psihomotorii: am dificulti s exercit o munc ce
necesit ndemnare....
- scderea ateniei : sunt confuz
- tulburri de memorie: uit multe lucruri
Pacienii cu declin al performanelor n munc (observaie fcut de rude sau colegi)

METODE DE DIAGNOSTIC ALE EHM

Evoluare formal neuropsihic

Baterii scurte neuropsihologice

Teste computerizate

Teste neurofiziologice (EEG, EEG spectral, poteniale evocate)

RECOMANDRI PENTRU PACIENII CU EHM

Diagnostic
- confirmativ
Evaluarea implicaiilor asupra activitii zilnice
- indicele de calitate a vieii
- evaluarea declinului cognitiv (informaii : pacieni, rude, prieteni)
- stabilirea legturii dintre perturbrile congnitive i EHM
Situaii particulare
- evitarea situaiilor ce pot genera accidente
- restricii conducere mijloace de locomoie
Tratament medical
- evaluarea beneficiului terapiei
- selectarea intelor terapeutice
- indicele congnitiv + indicele calitii vieii
- selectarea agenilor terapeutici
- dizaharide neabsorbabile, neomicin, normix, etc.
- efectuarea de trialuri pe o perioad de 1-3
3 luni
- evaluarea eficienei i efectelor adverse
- decizia de continuare a tratamentului.

MSURI TERAPEUTICE GENERALE

ATITUDINEA FA DE UNTURILE PORTO-SISTEMICE
PORTO
TRANSPLANTUL HEPATIC
TRATAMENT INDIVIDUALIZAT

encefalopatiei hepatice

Tratamentul

EH acut din ciroz

Identificarea i tratamentul factorilor precipitani
- oprirea hemoragiei digestive
- tratamentul azotemiei
acido
- tratamentul dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice
- tratamentul infeciilor (atenie peritonita bacterian spontan!)
Asigurarea suportului nutriional
Evacuarea coninutului intestinal
Administrarea oral de dizaharide sintetice neabsorbabile
EH cronic persistent la cirotici
Identificarea i tratamentul factorilor precipitani sau de ntreinere
(atenie la constipaie i aport alimentar proteic excesiv)
Asigurarea suportului nutriional
- aport proteic 1-1,5g / kgcorp/zi, provenind preferenial din surse vegetale
sau produse lactate
- n cazul intoleranei la proteine supliment de aminoacizi cu lan ramificat
Scderea produciei i absorbiei de amoniac
- dizaharide sintetice neabsorbabile pe cale oral
- n caz de intoleran sau rspuns nefavorabil la dizaharide, antibiotice
nerezorbabile cu spectru larg p.o: neomicin, metronidazol, rifaximin
- tratament combinat neomicin-dizaharide
Rezolvarea unor probleme particulare
- ocluzia unturilor porto-sistemice de calibru mare
- recalibrarea TIPS sau unturilor porto-sistemice
sistemice
- transplantul hepatic ortotopic

Hemoragiile digestive

Conf.
Conf. Dr. Marcel Tanu
Clinica Medical III

Defini ie, epidemiologie

efracie vascular, arterial sau venoas la
nivelul tubului digestiv
inciden: 1 la 1000 locuitori
mortalitate: 4-10%
mai frecvente la brbai
urgene gastroenterologie/chirurgie digestiv

Clasificare:
superioare (HDS, cu originea n amonte de unghiul
Treitz)
variceale
nonvariceale

inferioare (HDI, cu originea n aval de unghiul Treitz)

oculte (nerecunosute de pacient, n cantitate mic sb
100 ml; manifestate clinic prin anemie feripriv)
obscure (evidente clinic, cu sediul neprecizat)
HDS de 5 ori mai frecvent dect HDI

Cauzele de hemoragii digestive superioare:

ulcer peptic (duodenal sau gastric) 30-40%

30

varice esofagiene 30%

gastrita eroziv 10%

sindrom Mallory-Weiss 5-10%

neoplazii 5%

esofaita eroziv 5%

ulcer Dieulafoy

ectazii vasculare antrale

hemobilie

hemosucus pancreaticus (origine pancreatic)

fistula aortoenteric

necunoscute 10%

Cauze hemoragii digestive inferioare:

hemoroizi

diverticuli

colita ischemic

boli inflamatorii intestinale

neoplazii

polipi

leziuni post AINS

colite infecioase

colite de iradiere

angiodisplazii

Manifestari clinice:

hematemez (varstur cu snge rou

ro sau parial
digerat; origine n amonte de unghiul Treitz)

diagnostic diferenial:
ial: hemoptizie, epistaxis)

melen (snge digerat n scaun; origine gastrogastro

esofagian sau intestin subire)
sub

Diagnostic diferenial:
ial: preparate ce conin
con Fe, bismut

rectoragii

hematochezie (scaun cu snge n cantitate

important; origine colonic, intestinal sau tractul
digestiv superior n hemoragii severe).

Plan abordare HDS:

1. Diagnosticul clinic pozitiv de HDS
2. Evaluarea gravitiiii hemoragiei
3. Reechilibrare hidroelectolitic
4. Diagnosticul sediului hemoragiei
5. Oprirea hemoragiei

iunii care a cauzat hemoragia

6. Tratamentul afeciunii
7. Prevenirea recidivelor

Diagnosticul pozitiv
HDS nonvariceal

Antecedente ulcer
Consum AINS, anticoagulante
antiplachetare, cortizonice
HP, stare de nutriie
Consum de alcool
Traumatisme, accidente vasculare,
arsuri

HDS variceal

Antcedente trahsfuzionale, intervenii cu

risc infecii virusuri hepatice
Stelue vasculare, circulaie colateral
Hepato splenomegalie, ascit

Evaluarea gravit ii hemoragiei

Anamez: cantitatea de snge exteriorizat (greu
de apreciat)
Examen clinic: puls, TA, stare contien,
con

masiv
moderat
minor
20-25 din volumul sanguin

10-20%

sub 10%

oc hipovolemic

hipotensiune, tahicardie

puls, tensiune puin

modificate

Atitudinea n urgen
n faa
fa unui pacient cu HDS:

Prindere 2 ci venoase
Administrare oxigen
Reechilibrare hidoelectrolitic: ser fiziologic, soluie
solu
Ringer, soluiiii macromoleculare
Transfuzii
Bilan biologic:

Hemoeucogram
Grup sanguin, Rh
Ionogram, uree, glicemie
Coagulogram
Probe hepatice

Endoscopia digestiv superioar:

De urgen,
, n primele 6-12
6
ore
Pentru diagnostic al cauzei, sediului
gravitii hemoragiei
Pentru tratament!
Dup
echilibrarea acenilor
+/- intubarea pacienilor
ilor n oc
Golirea coninutului
inutului gastric

Alte investigaii diagnostice:

Ex baritat puin
in performant, ngreuneaz
investigaiiii endoscopice ulterioare
Ex radioizotopic cu hematii marcate
Angiografie cu terapie!
Investigarea intestinului subire:
sub
Capsula endoscopic
Enteroscopie cu terapie

Diagnostic endoscopc ulcer hemoragic: Clasificarea Forrest

Risc resngerare fr tratament

1-a: sngerare n jet

b: sngerare difuz

2- a: vas vizibil n crater

b: cheag proaspt
c: crater cu depozite hematice

50-60%
30-40%
20-30%
10-20%
10%

Sub 5%

3. ulcer simplu

Tratament HDS nonvariceal:

Tratament medical:
Inhibitorii de pom de protoni (superiori anti H2) IV
Ridicarea Ph gastric
80 mg n bolus, 40 mg la 12 ore sau 8mg/h
Favorizeaz formarea cheagului
Ph alcalin inactiveaz pepsina

Administrarea IV superioar administrrii per os

Somatostatina, octreotid
Administrare imediat dup evaluare clinic
Eficacitate 80-90%

 Hemostaz endoscopic eficacitate peste 95%:

Indicaii:
Ulcere cu sngerare Forrest 1a,b; 2 a,b. Indicaie
Indica relativ pentru 2c,
3.
Alte leziuni cu stigmate endoscopice de hemoragie recent,
angiodisplazii, ectazii vasculare.
Manopere hemostatice:
Injectare (compresiune vascular, sclerozare)
Produse: ser fiziologic, diluie
dilu adrenalin, alcool, polidocanol
Coagulare termic:
Electrocoagulare mono, bipolar
Plasma Argon
Laser
Hemostaz mecanic:
Aplicare clipuri metalice

Tratamente de rezerv:

Embolizare radiologic
Hemostaz chirurgical
Indicaiile
iile tratamentului chiurgical sunt mult reduse
actual:
Hemoragii cataclismice, dificil de echilibrat hemodianmic
Eec
ec hemostaz endoscopic dou, maxim trei edine
Persistena
a hemoragiei cu necesar de transfuzii peste 10 uniti
unit n
ciuda tratamentului corect medical, endoscopic
Inaccesibilitatea tratamentului endoscopic

HDS variceal:
Manifestrile hipertensiunii portale la nivelul
tubului digestiv superior:
Varice esofagiene
Varice gastrice
Gastropatie portal hipertensiv
Ectazii vasculare antrale (apar i n alte afeciuni
n special autoimune)

Varice esofagiene fiziopatologie, epidemiologie:

apar de la un gradient presiune mai mare de 12 mm Hg ntre

vena port ii venele suprahepatice,
Prevalen n funcie
ie de clasa Child:
40% Clasa Child A
60% Clasa Child B
85% Clasa Child C, 50% per totalul ciroticilor

Risc de rupere

Peste 20 mm Hg gradient presiune

Diametru mare al varicelor (gradul lor endoscopic)
Prezena semnelor roiiii la endoscopie
Clasa Child B i C

Conduita la un pacient cu HDS variceal:

Evaluare clinic, diagnosticul diferenial

diferen
cu HDS
nonvariceal
Reechilibrare,
Tratamentul medicamentos de scdere a presiunii portale:

Vasopresina (vasoconstricie splanhnic, ef adverse: angor, HTA, ischemie periferic)

Terlipresina (derivat de sintez de vasopresin, cu mai puine efecte adverse)
Somatostatina
Valpreotod
Octreotid
Se menin
in maxim 72 ore, n asteptare tratament endoscopic, eficacitate 90-95%
90

 Tratament antibiotic,
consens recent (Baveno IV)
Scade mortalitatea

Tratament endoscopic n primele 6-12

6
ore:
Scleroterapie prin injectare intra sau paravariceal ageni
agen sclerozani
Ligaturare elastic cu dispozitive speciale (mai eficient dect
scleroterapia)
Eficiena
a tratamentului endoscopic peste 95%
pentru varicele gastrice: injectare intravariceal direct de aditivi
hemostatici pentru embolizare direct

Tamponada cu balon Blackemore, Linton

Poate fi meninut maxim 24 ore
Temporar, pentru asigurarea transportului pacientului n centrul de
endoscopie

Tratamente de rezerv n caz de eec:

e

Radiologic
unt
unt portosistemic transjugular (TIPSS)

Chirurgical

Devascularizaie periesofagian,
unt portosistemic

Profilaxia
ofilaxia HDS:
nonvariceal

variceal

Medical scderea de durat a presiunii

portale:

Excludera factorilor de risc

Eradicarea HP

Betablocante
Nitrii retard
Asocierea celor dou

Endoscopic:

Eradicarea endoscopic a varicelor prin edine

repetitive de ligaturi sau sclerozare

HDI:
80% autolimitate
Diagnostic
endoscopic (colonoscopie total cu ileoscopie terminal)
Radiologic:
Irigografie
Colonoscopie virtual CT
Consult proctologic

Tratament

Conservativ medical
Endoscopic, hemostaz endoscopic unde este posibil
Hemostaz radiologic,
Hemostaz chirurgical

PATOLOGIA CILOR
BILIARE
Prof. dr. Monica Acalovschi
Clinica Medical
Medical III

LITIAZA BILIAR
Clasificarea calculilor biliari dup compoziia chimic

colesterolici
olesterolici (> 70% colesterol)
pigmentari (> 30% bilirubinat de calciu)
micti cel mai frecvent tip
aspecte particulare: vezicula de porelan,
porelan bila calcic

Prevalena i compoziia calculilor difer considerabil n

lume
Litiaz colesterolic are prevalen nalt (15-20%) n rile
dezvoltate economic, i redus n Asia i Africa
Litiaz pigmentar are prevalen redus n rile dezvoltate,
i mai ridicat n Asia i Africa

LITIAZA BILIAR COLESTEROLIC.

PATOGENEZ
Este necesar prezena a cel puin 2 dintre cele 3
mecanisme patogenetice principale:
1. Suprasaturarea n colesterol a bilei prin exces de
colesterol sintetizat sau preluat de ctre ficat i excretat n
bil
2. Precipitarea crescut a colesterolului n bil (prin
(
nucleaie accelerat)
3. Staza bilei n vezicula biliar (hipomotilitatea) ce
favorizeaz formarea i depunerea cristalelor de colesterol.

N. B. Staza intestinal a fost recent acceptat

mecanism litogenetic important.

ca

Hidroximetil
Hidroximetil-glutaril
CoA
HMGCoA-reductaza

COLESTEROL
colesterol liber n bil
colesterol 7 hidroxilaza

ac.colic

ac.chenodeoxicolic

7 dehidroxilaza bacterian

ac.7 ketolitocolic
ac.deoxicolic

ac.litocolic

ac.ursodeoxicolic

FACTORI DE RISC
onali (nemodificabili)
Constituionali
Vrsta
Sexul
Ereditatea

De mediu (modificabili)

Obezitatea
Hipertrigliceridemia i HDL colesterol
Diabetul zaharat
Hipomotilitatea VB / intestinal
Curele de slbire
Reducerea frecvenei prnzurilor
Chirurgia bariatric etc
Dieta hipercaloric, bogat n grsimi
Medicamentele ce colesterolul seric
Sedentarismul

LITIAZA BILIAR PIGMENTAR.

PATOGENEZ
Calculii pigmentari pot fi:
A. negri, metabolici
B. bruni, infecioi

bilirubina di(mono)glucuronid
di
glucuronidaza tisular / bacterian

ac.glucuronic

bilirubin liber + Ca
bilirubinat de Ca

FACTORI DE RISC
Calculi negri, metabolici

Calculi bruni, infecioi

Fiziologici

Fiziologici

vrsta

Patologici

hemoliza cronic
ciroza hepatic
alimentaia parenteral total
protezele valvulare cardiace
fibroza chistic
rezeciile i afeciunile ileale

vrsta
grupul etnic (?): mai
frecvent n Orient, mediul
rural

Patologici
staza biliar cronic
infeciile biliare (E.coli)
infestaiile biliare
(Cl.sinensis, O.viverrini etc)

TABLOU CLINIC
Litiaza veziculei biliare este n 70-80%
70
din cazuri asimptomatic
(ntmpltor diagnosticat)
Litiaza simptomatic este definit prin prezena colicii biliare, o
durere:
declanat de alimente colecistochinetice
cu sediul principal n epigastru, hipocondrul drept..
cu iradiere caracteristic interscapulovertebral drept
rareori colicativ (< 1/3 cazuri); denumirea ades improprie,
improprie
deoarece poate fi continu (biliary pain)
cu manifestri nsoitoare: greuri, vrsturi, febr etc
cu durata minute-ore: > 6 ore indic prezena colecistitei acute

EXPLORRI
RI DIAGNOSTICE
Biologice modificate n caz de complicaii
sindrom inflamator (VSH, leucocitoz),
leucocitoz) teste de colestaz,
hepatocitoliz, amilaze (serice, urinare)

Imagistice
ecografia apreciaz prezena calculilor n vezicula biliar cu
acuratee de peste 95%
colecistografia oral foarte rar utilizat, ndeosebi pentru
indicarea tratamentului nechirurgical al litiazei
CT,, RMN, ecoendoscopia costisitoare, rareori necesare
pentru diagnostic

COMPLICAII
Infecioase
colecistita
angiocolita
Mecanice
obstrucia cisticului hidrocolecist
obstrucia CBP icter mecanic
ocluzia intestinal
Leziuni cronice ale cilor biliare
colecistita, angiocolita, oddita
Leziuni degenerative
carcinomul VB
Complicaii hepatice, pancreatice

TRATAMENTUL LITIAZEI
VEZICULEI BILIARE
Litiaza asimptomatic - expectativa
Litiaza simptomatic
tratamentul colicii: antispastice, indometacin
tratament nechirurgical - numai pentru litiaza colesterolic
disoluia oral cu acizi biliari (acid
(ac ursodeoxicolicUrsofalk)
litotripsia extracorporeal
tratament chirurgical:: colecistectomie laparoscopic
Litiaza complicat - tratament chirurgical

LITIAZA COLEDOCIAN
Prevalena: la 10-15% din pacienii cu litiaz
vezicular
Prevalena
revalena crete cu vrsta
Originea calculilor
majoritatea (90%) migrai din vezicula biliar
restul formai direct n CBP (litiaza primitiv)

TABLOU CLINIC
Simptome i semne clinice clasice
colic biliar
febr, frison
icter, colurie, scaune decolorate

Triada Charcot indic n 95% din cazuri litiaza CBP,

CBP dar
este prezent doar la 1/3 din pacieni
Formele clinice

Tipic (clasic)
Dureroas
Febril
Icteric
Frust
Asimptomatic (latent)

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Biologice
sindrom inflamator (VSH, leucocitoz),
leucocitoz) teste de colestaz,
hepatocitoliz, amilaze (serice, urinare)

Imagistice
ecografia apreciaz diametrul CBP, dilatarea cilor
intrahepatice, prezena calculilor
calculi
CT acuratee mai bun dect ecografia
RMN-colangiografia
radiologia invaziv / intervenional
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPRE)
Colangiografia percutanat transhepatic (CPT)
endosonografia

TRATAMENT
Calculii din CBP trebuie s fie ntotdeauna ndeprtai, chiar
dac sunt asimptomatici!
Posibiliti terapeutice
Sfincterotomia endoscopic cu extracie de calculi
Intervenia chirurgical convenional, laparoscopic

Decizia terapeutic difer n funcie de:

prezena / absena litiazei n colecist
vrsta pacientului
prezena/absena riscului operator

DISCHINEZIILE BILIARE
DEFINIIE: tulburri funcionale de tonus i motilitate
la nivelul cilor biliare extrahepatice
Clasificare etiologic
primare (fr substrat organic)
secundare (pe fond de modificri organice)
Clasificare funcional
hiper-, hipotonie
hiper-, hipokinezie
Clasificare topografic:
ale veziculei biliare - hiperton, hipoton
infundibulo-cistice
oddiene - hipertonie, hipotonie

Disfuncia veziculei biliare.

Criteriile diagnostice Roma II
Episoade de durere sever continu localizat n epigastru
i hipocondrul drept, i toate manifestrile de mai jos:
1. episod simptomatic 30 min, cu intervale fr dureri;
2. simptome prezente la 1 ocazii
oca n cele 12 luni anterioare;
3. durerea ntrerupe activitatea zilnic i impune prezentarea
p
la
medic;
4. funcia (golirea vezicular) perturbat;
perturbat
5. nu exist anomalii structurale care s explice simptomele.

COLECISTITELE
COLECISTITA ACUT
DEFINIIE: inflamaia acut a peretelui veziculei biliare.
Litiazic (90-95%
95% din cazuri)
Alitiazic (5-10%
10% din cazuri)
ETIOPATOGENEZ
obstrucia cisticului prin calculi inflamaia mucoasei
grefa bacterian
staza, inflamaia i ischemia n colecistita alitiazic,
favorizat de traumatisme extinse, arsuri, afeciuni severe
etc

TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC

Colic (durere) biliar de intensitate mai mare, cu durat
>6
6 ore i iradiere mai extins. Adeseori precedat de alte
colici
Febr, frisoane, vrsturi
Exam. obiectiv
hiperestezie cutanat, s. Murphy
hidrops vezicular
EXPLORRI DIAGNOSTICE
VSH, leucocitoz
ecografia foarte util, CT etc.

EVOLUIE, TRATAMENT
Evoluie
Favorabil sub tratament, mai grav la vrstnici
(simptome atenuate, dgn. tardiv)
Complicaii: angiocolit, pancreatit, abces hepatic,
perforaie peritonit biliar, fistule, septicemie etc

TRATAMENT
Repaus alimentar, antibiotice, antispastice
Intervenie chirurgical, de preferat n urgen amnat
(dac sunt complicaii, ca urgen imediat)

ANGIOCOLITELE.
ANGIOCOLITA ACUT
DEFINIIE: inflamaia acut ce intereseaz ntreg
arborele biliar sau doar cile biliare intrahepatice, n
funcie de sediul obstacolului.
ETIOPATOGENEZ
obstrucia cilor biliare prin: calculi (mai frecvent),
stricturi, membrane hidatice (rareori)
manevrele exploratorii (CPRE sau proteze plasate n
cile biliare) mai ales n cazul tumorilor maligne

TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC

Triada Charcot: colic, febr, icter
durere difuz, intens
hepatomegalie sensibil
febr septic, frisoane

DIAGNOSTIC
explorri biologice: VSH accelerat, leucocitoz, sdr. citoliz,
colestaz, hemoculturile pot fi pozitive
imagistic: ecografie, CT
CPRE = standardul de aur, stabilete diagnosticul i
permite drenarea cilor biliare

EVOLUIE, TRATAMENT
Formele anatomoclinice ale angiocolitei
Cataral
Supurat
Ictero-uremigen

Complicaii - mai severe n formele supurate: abcese

hepatice, septicemii, insuficien renal etc.
TRATAMENT
Antibiotice cu spectru larg
Drenaj biliar obligatoriu n forma supurat, prin sfincterotomie
i protezarea CBP
Intervenia chirurgical pentru dezobstrucie - morbiditate mai
mare

TUMORILE CILOR BILIARE.

CARCINOMUL VEZICULEI BILIARE
Tumor rar - n 1-2%
2% din colecisturile litiazice extirpate
Incidena proporional cu prevalena litiazei biliare n populaia
respectiv. Raport F/B=3-5/1
Malignitate
alignitate ridicat, datorit unor particulariti morfologice ale
VB
ETIOPATOGENEZA
litiaza biliar (secvena
secvena hiperplazie-metaplazie-displazie-carcinom)
hiperplazie
n peste 80% din cazuri
adenomul VB (secvena
secvena adenom-carcinom)
adenom
substane carcinogene
anomalii ale jonciunii biliopancreatice

MORFOPATOLOGIE, TABLOU CLINIC,

DIAGNOSTIC
MORFOPATOLOGIE: adenocarcinom mai frecvent.
Extindere n ficat i metastazare limfatic precoce
TABLOU CLINIC: colici biliare n antecedente, care i
schimb caracterul, alterarea strii generale
Examen obiectiv: prezena unei mase tumorale, a icterului,
sau ascitei semne tardive
DIAGNOSTIC
pozitiv - paraclinic: ecografie, CT, RMN, CPRE
diferenial cu litiaza vezicular complicat, colangiocolangio
carcinomul din hilul hepatic, carcinomul hepatocelular

TRATAMENT
Singura ans = exereza chirurgical!
Tratamentul chirurgical

colecistectomie simpl - pentru stadiul I

colecistectomie radical
colecistectomie largit
paliatie: intubaie transtumoral, anastomoze biliodigestive

Tratament adjuvant:
djuvant: chimio, radioterapia
Profilaxie: colecistectomie
olecistectomie profilactic
pentru litiaza vezicular simptomatic sau complicat
pentru polipii veziculari:
mai mari de 10 mm
care au tendina s creasc
asociai cu calculii veziculari

CARCINOMUL CILOR BILIARE

EXTRAVEZICULARE

Tumor mai rar dect cc VB

Incidena crescut in ultimii ani - aparent? B/F=1,2/1
Evoluie mai lent dect cc VB
ETIOLOGIE
Infestaii biliare parazitare
Infecii biliare
Anomalii ale cilor biliare - chiste
Colita ulceroas i colangita sclerozant primitiv
Substane toxice
Tumori benigne

MORFOPATOLOGIE
Localizare
1/3 superioar a CBP - 60% - tumora Klatskin
1/3 medie
1/3 inferioar - prognosticul cel mai bun
Histopatologie
mai frecvent - adenocarcinom
Extindere i metastazare
mai lent, predominant limfatic i intraductal

TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC

TABLOU CLINIC
icter - persistent i progresiv, colestatic
adesea durerea i febra lipsesc
angiocolita - mai ales postinstrumentar
DIAGNOSTIC pozitiv
biologic - teste colestaz, markeri tumorali (CA19-9)
imagistic - eco, CT,RMN, CPRE, CPT, angiografie,
laparoscopie, citodiagnostic
DIAGNOSTIC diferenial
litiaza coledocian, colangita sclerozant primitiv,
primitiv cancerul
veziculei biliare, cancerul
ancerul de pancreas

TRATAMENT
Chirurgical - depinde de localizare
radical: hepatectomie, exerez, duodenopancreatectomie
cefalic.
N.B. transplantul
ransplantul hepatic nu se recomand
recomand pentru tumorile
nerezecabile (recuren 90% n 2 ani)
paliativ: intubaii transtumorale, anastomoze biliodigestive
Endoscopic
paliativ - protezare
Adjuvant - chimio, radioterapie

CARCINOMUL PERIAMPULAR
(AMPULOMUL VATERIAN)
CARCINOM PERIAMPULAR = orice tumor malign situat
la mai puin de 1 cm de ampula lui Vater, indiferent de
esutul de origine (ductul biliar, ductul pancreatic, mucoasa
duodenal).
Relativ rar, B/F= 2/1
ETIOLOGIE
adenom duodenal / al papilei (vilos, tubulovilos, polipoza
adenomatoas familial)
MORFOPATOLOGIE
macroscopic: vegetant, infiltrativ, nodular
microscopic - mai frecvent adenocarcinom
Extindere si metastazare lent, mai ales limfatic

TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC

TABLOU CLINIC:: triada clasic - icter fr durere + vezicul
palpabil + anemie = la 1/3 din pacieni
dureri vagi, slbire, paloare
icter - variabil sau progresiv, colestatic
DIAGNOSTIC
pozitiv
biologic - colestaz, anemie, markeri
endoscopie digestiv superioar, explorri imagistice: eco, CT,
RMN, CPRE, CPT, laparoscopie

diferenial
cancer de cap de pancreas
litiaz coledocian

TRATAMENT
Chirurgical
radical - exereza: excizie local,
duodenopancreatectomie cefalic sau total
paliativ: protezri, anastomoze biliodigestive
Endoscopic paliativ:: protezri
Terapia fotodinamic
Tratament adjuvant

PANCREATITA CRONICA
Prof. dr. Petru Adrian Mircea
Clinica Medicala I

PANCREATITA CRONICA - Definitie

Boal pancreatic inflamatorie cronic, progresiv, caracterizat prin:

clinic
durere recurent sau persistent (atacuri de pancreatita acuta recurenta),
dar
care poate exista i n afara durerii (eventual)

insoit (frecvent) de insuficien pancreatic

evolutiv - evolutie indelungat, cu 2 stadii:

precoce atacuri recurente de pancreatita acuta
tardiv insuficienta secretorie exocrina, DZ si calcifieri
simptomele/semnele funcionale pot persista i dup ndeprtarea
ndeprt
cauzei
(spre deosebire de pancreatita acut)

PANCREATITA CRONICA - Definitie

ELEMENTE CARACTERISTICE (morfo-functional)

(morfo

distrucie progresiv a esutului pancreatic

alterare permanent a funciei secretorii
insuficien pancreatic:

exocrin
= steatoree (malabsorbie)
endocrin = diabet zaharat secundar pancreatic

PANCREATITA CRONICA - Morfopatologie

Modificrile pot fi - focale, segmentare sau difuze i cu grade variate :
scleroz canalicular obstructiv, neregulat
distrugerea / pierderea elementelor secretorii pancreatice exocrine
(parenchim)
respectarea insulelor Langerhans (pn n stadiile avansate)

Tipuri de leziuni

edem, necroz, inflamaie (variabil) - n legatur cu recurena

atrofie glandulara
dilatri / stricturi (stenoze) ductale
trombi proteici / calculi intracanaliculari
pseudochiste (+ infecie)
fibroz / atrofie parenchimatoas

particularitate - leziunile nu sunt rezolutive spontan !

PANCREATITA CRONICA - etiologie

In marea lor majoritate (35-90%),

90%), pancreatitele cronice au drept cauz
etilismul cronic (>150 g/zi, timp de cel puin 4-5
4 ani).

Cea mai utilizat clasificare etiologic este cea sistematizat mnemotehnic

prin formula TIGAR-O:

PANCREATITA CRONICA - etiologie

Cauza majora

Factori etiologici

Toxicametabolica

Alcool
Insuficiena renal cronic
Hipercalcemie (hiperparatiroidism), hiperlipemie (rar)
Medicamente*

Idiopatica

Pancreatita cronic "juvenila", "senila", tropicala

Genetica

Autosomal dominanta (tripsinogen cationic [mutatii codon 29 si 122])

Autosomal recesiva gene modificate (mutatii CFTR si SPINK1, tripsinogen
cationic [mutatii codon 29 si 122], deficit alfa-1-AT)
alfa

Autoimuna

Autoimuna cronica asociata cu boli inflamatorii intestinale, Sd. Sjogren, ciroza

biliar primitiva
Autoimuna izolata

Recurenta
severa acuta

Postnecrotica (severa acuta) - acuta recurentiala

Ischemie vasculara

Obstructiv

Pancreas divisum
Disfuncia sfincterului Odi
Obstrucie ductal tumori ampulare, fibroza ductal pancreatica postraumatic

CFTR = regulatorul conductantei transmebranare al fibrozei chistice

SPINK 1 = inhibitorul peptidazei serinei, tip 1 Kazal
medicamentele induc cel mai frecvent PAcut; unele medicamente ar putea induce PCr: IECA,
statine, azathioprina, steroizi, lamivudina, hidroclorotiazide, ac. valproic, contraceptive orale, IFN

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza

Pana recent - ipoteza patogenetica

modificarea biochimismului sucului pancreatic

scderea concentraiei pancreatic stone protein - PSP (litostatina) stabilizator al srurilor de calciu
creterea concentraiei de lactoferin (favorizeaz apariia precipitatelor
proteice)
scderea concentraiei de bicarbonat

formarea precipitatelor proteice intracanalare

formarea calculilor - iniiat prin scderea stabilizatorilor (PSP, citrat)

nu mai e intru-totul
totul sustinuta (fenomenele descrise nu mai sunt considerate
cauza P.Cronice, ci consecinte sau apartinand
apartina bolii insasi)

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza

Relatia cu pancreatita acut (ipoteza
ipoteza actuala)
actuala
se accept c exist o filiaie P.Acut -> P.Cronic (ipoteza "necrozfibroz") dovedit cert pentru pancreatita cronic
cronic alcoolic i ereditar
Pentru etiologia toxica (alcoolic) mecanisme:
la actiunea unor factori toxici si a stress-ului
stress
oxidativ se realizeaz leziuni
de pancreatit acut
daca actiunea agresiva continua rezulta un
proces inflamator care
va antrena celulele profibrotice inclusiv celulele stelate
va conduce la depunere de colagen > fibroza > P.Cronic

In cazul pancreatitei cronice "idiopatice":

"idiopatice
sunt identificate cateva mutatii genetice (vezi tabel etiologie)

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

Elemente definitorii
evoluie insidioas, caracterizat (in stadiile avansate) printr-un
printr
trepied:

durere

sindrom de malabsorbie

diabet zaharat

cu cteva particulariti:

vrsta diagnosticului iniial - 35-45

45 ani
1/2 din pacieni prezint episoade acute pe fondul evoluiei bolii cronice
1/3 pot prezenta ca simptom unic durere (numai 10% nu prezint durere)
se asociaz, variabil: slbire, malabsorbie, steatoree, icter, diabet zaharat

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

1. DURERE - simptom major

localizare epigastric - etaj abdominal superior

iradiere posterioar, transfixiant; poziii antalgice

durata mare - continu, eventual cu exacerbri

creeaz dependen de analgezice

evoluie variabil (la 2/3 diminu in timp de ani) paralel cu

agravarea bolii

asociat, uneori, cu greuri si vrsturi

CAUZE

creterea presiunii intraductale si intrapancreatice

lezarea
area terminaiilor nervoase

episoade de inflamaie

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

2. MALABSORBTIE (insuficiena secretorie exocrin)

Grsimi (sscaderea lipazei)

cnd >90% din capacitatea secretorie exocrina s-a

s pierdut

steatoree consecinta a scaderii severe a lipazei

ingestia grsimilor accentueaz durerea, diareea

Proteine (scaderea enzimelor proteolitice)

creatoree - posibil de compensat prin alimentaie

Hidrai de carbon (scaderea amilazelor)

rar - cnd 97% din capacitatea secretorie s-a

s pierdut

Vitamina B12

deficit de tripsin => deficit de clivare complexului Vit. B12 + proteina R

=> anemie macrocitar

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

3. DIABET ZAHARAT SECUNDAR

rezultat al insuficienei secretorii endocrine (insulina)

17% din cei cu PC calcifiant - DZ secundar

Particularitati:

nu se complic cu angio/neuropatie (de obicei)

sensibilitate nalt la insulin (deficit concomitent de

glucagon

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

EXAMEN OBIECTIV
nespecific !
durere exacerbat (la palpare)
mas tumoral (la palpare)
slbire (malabsorbie) - fr deficit ADEK

icter obstructiv prin :

leziuni cicatriceale CBP

pseudochisturi
masa parenchimatoasa cefalica - PCr pseudo-tumoral

PANCREATITA CRONICA Explorari

1. BIOCHIMIA SERULUI - nu exist teste specifice !

amilaze / lipaza
normale (exceptie cresc eventual in atacul recurenial)

tripsinogen seric
valori patologice = < 20 ng / ml

modificri de afectare hepatic (eventual)

citoliza, sindrom de colestaz (daca exist obstrucia CBP)

hiperlipemie (eventual)
hiperglicemie (eventual)
In pancreatita autoimuna sugestiv:
sugestiv
autoanticorpi serici
Atc anti IGG4, Atc antinucleari, factor reumatoid, antianhidraza carbonica

cresterea VSH

PANCREATITA CRONICA Explorari

2. STEATOREEA
aspectul scaunului

macroscopic
microscopic

determinarea cantitativ a eliminrilor de grsimi

n scaunul colectat / 72 ore:

la un aport de 100 g/zi => peste 10 g/24 ore (valorile

normale sunt sub 7 g/24h)
n PC avansat - eliminari > 30-40
30
g/zi !

PANCREATITA CRONICA Explorari

3. METODE IMAGISTICE
Progres modern excepional, dar n continuare nu pot dg. stadiile
timpurii ale PCr.

Rgr simpl

calcifieri pancreatice

US, EUS (ecoendoscopia), CT

calcifieri, litiaz pancreatica, dilatri Wirsung, pseudochiste

EUS astazi

metoda de electie
noninvaziv, rata inalta de acuratete

MRI singura sau dupa stimulare cu secretin

evideniaz modif. canaliculare

ERCP (metoda de referin !) - invaziv

dilatri / stricturi, calculi, chisturi

PANCREATITA CRONICA Explorari

4. EXPLORARI FUNCTIONALE - apreciaza capacitatea

secretorie exocrin
teste directe (apreciaz volumul i/sau compoziia
secreiei pancreatice)

teste de stimulare hormonal (secretina sau secretin

pancreozimina), urmate de cuantificarea in aspiratul
duodenal a

volumului secretiei pancreatice

bicarbonatilor
concentratiei de enzime

testele directe reprezinta in continuare metoda standard de

aur dar

sunt invazive
rar utilizate in practica clinica

PANCREATITA CRONICA Explorari

4. EXPLORARI FUNCTIONALE - apreciaza capacitatea secretorie

exocrin
teste indirecte (exploreaz capacitatea de digestie)

testul elastazei fecale

patologic < 200 mcg per g (0.20 g per kg) in scaun

suplimentarea exogena cu enz. pancreatice nu altereaza rezultatele,
necesita numai 20 g scaun

test PABA, testul pancreolauril (se bazeaz pe determinarea urinar a

nivelului unor compui rezultai din digestie)

sunt insuficient de sensibile pentru a depista insuf. secretorie minima

sau moderata
pot fi utile in monitorizarea progresiunii PCr

PANCREATITA CRONICA Diagnostic

DIAGNOSTIC POZITIV
Nu exista teste (metode de explorare) care sa pemita dg. timpuriu
(precoce) al P.Cronice
Criterii:

condiii etiologice (etilism)

durere + malabsorbie + DZ
metode imagistice (ERCP + .)
examen scaun + demonstrarea steatoreei
teste de stimulare (dac nu exist alte criterii sau n scop de cercetare)

PANCREATITA CRONICA Diagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
toate cauzele de durere abdominal
toate sindroamele de malabsorbie
pancreatita acut cu recderi
tumori pancreatice
icter obstructiv de orice cauza
diabet zahat primar

PANCREATITA CRONICA Evolutie, complicatii

EVOLUTIE

trenanta, indelungata

dominata de durere (se atenueaza in timp, concomitent cu agravarea bolii)

si denutritie progresiva

risc de pentru adenocarcinom pancreatic

COMPLICATII
Generale

malabsorbie pentru grsimi, B12,

DZ
Locale

pseudochist, abces pancreatic

ascit, pleurezie, pericardit

obstrucia CBP, duoden

tromboze vasculare (v. port, v.splenic), anevrisme (a. splenica)

risc crescut pentru carcinom

PANCREATITA CRONICA Tratament

TRATAMENT
Poate fi medical, chirurgical sau endoscopic
TRATAMENTUL MEDICAL
1. DUREREA
excluderea factorilor cauzali
schimbarea stilului de viata (alcool, fumat, aport lipide, mese mici si
repetate)
scaderea secretiei pancreatice (antiH2, enzime)
analgezice (abordare in trepte - de la cele comune la opiacee dependenta!)
asociate cu antidepresive (depresia e frecventa)
blocarea chimica / neuroliza plexului celiac ghidata imagistic,
splanhnicectomia transtoracic)

PANCREATITA CRONICA Tratament medical

2. STEATOREEA SI MALABSORBTIA
mese mici, cu continut lipidic redus
aport exogen de enzime (aprox 40.000 u lipaza) - Panzcebil, Nutrizym,
Kreon
asociere anti H2, IPP
supleere (vit D, calciu, vit B12) in sd.de malabsorbtie sever
3. DIABETUL ZAHARAT
post
glucagonul este de
insulina ! (atentie la hipoglicemia post-insulinica,
asemenea scazut!!)
4. PANCREATITA AUTOIMUNA (etiologie particulara)
medicatie imunosupresoare

PANCREATITA CRONICA Tratament

Cand durerea nu poate fi controlata medicamentos sau/si cand

tulb. nutritionale sunt majore,
se recurge la trat. endoscopic si/sau chirurgical
TRATAMENT ENDOSCOPIC
+ ERCP
in litiaza simptomatica, stenoze, pseudochiste

drenaj endoscopic al ductului Wirsung (sfincterotomie sau

stent)
asigura scaderea durerii

ESWL cu sau fara endoscopie

pare a fi eficienta in PCr cu calcifieri si litiaza pancreatica

drenaj transpapilar sau transgastric (pseudochist)

PANCREATITA CRONICA Tratament

Cand durerea nu poate fi controlata medicamentos sau/si cand

tulb. nutritionale sunt majore,
se recurge la trat. endoscopic si/sau chirurgical
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii
durere intratabila
splahnicectomie
interventii de decompresiune pana la
pancreatectomie totala (eventual asociata cu transplant de celule insulare
autologe)

obstructie severa, hemoragie, suspiciune de cancer

TUMORILE PANCREASULUI
Prof. dr. Petru Adrian Mircea
Clinica Medicala I

TUMORILE PANCREASULUI

PANCREAS EXOCRIN
tumori benigne

tumori maligne

adenom, chistadenom (f.rare)

primitive: adenocarcinom, chistadenocarcinom, carcinom
acinar, pancreatoblastom
secundare: metastaze, limfome

PANCREAS ENDOCRIN

tumori endocrine - neuroendocrine

CANCERUL PANCREASULUI caractere generale

CARACTERE GENERALE
neoplazie sever
90% din cazuri - dg. tardiv
supravieuire > 5 ani sub 5%
factori de risc

vrsta, sex masculin, pancreatita ereditar,

pancreatita cronic, diabet zaharat, tabagism cronic,
consum de cafea...

CANCERUL PANCREASULUI - epidemiologie

EPIDEMIOLOGIE
Incidena

n cretere n Europa i Japonia /

n scdere n America de Nord
Europa de Est - zone de inciden cu risc crescut

Incidena crete n funcie de:

vrst
sex masculin
zone urbane i industrializate

CANCERUL PANCREASULUI factori de risc

FACTORI DE RISC
1.
Factori genetici

risc mai crescut in unele familii

Inactivarea genelor supresoare (pierderea controlului proliferarii

celulare) :

Activarea oncogenelor (afectarea apoptozei)

k-ras(mutatii 80-100%)

Inactivarea genelor antimutatoare (de reparare a ADN-ului)

ADN

2.

p53(50-75%), p16, DPC 4(50%)

hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2

Leziuni precanceroase

3.

neoplazia pancreatica intraepitelial, chistadenomul mucinos...

Afeciuni predispozante

4.

diabet zaharat, pancreatita cronica

Factori de risc exogeni

fumat, dieta hipercalorica, consum de alcool si fumat

TUMORILE PANCREASULUI - Morfopatologie

MORFOPATOLOGIE
Localizare

cefalic, corporeal si caudal

Tumorile cefalice

obstructia ductului Wirsung - leziuni tip pancreatita cr. obstructiva

obstructia CBP - icter obstructiv

Tumorile corporeale / caudale

ating un diametru mai mare (sunt descoperite mai tarziu)

In evolutie

reactie desmoplastica => invazie capsulara, ganglionara, venoasa,

arteriala, perineurala

invazie ->
> duoden, stomac, peritoneu, vezicula biliara, ficat, splina

metastaze la distanta - ficat, plaman, SRN, rinichi, os... (40% din metastaze
sunt invizibile imagistic preoperator!!)

TUMORILE PANCREASULUI

PARTICULARITATI ANATOMO-CLINICE
ANATOMO
Cefalic
dorsal - obstrucia CBP + icter
paraampular - obstrucie Wirsung, PA/PCr
simptomatologie mai precoce (icter obstructiv!)
Corp-coada
simptomatologie mai tardiv
predomin durerea / slbirea (consumpie)
tumorile ating dimensiuni mari

TUMORILE PANCREASULUI Tablou clinic

Simptomatologie (ierarhizata aproximativ ca frecven)

CC Cefalic

icter obstructiv, slabire

durere

greuri, vrsturi
CC Corp-coada

slbire, durere, astenie fizic

greuri, vrsturi

icter
Se mai pot adauga, variabil:

diabet zaharat, pancreatita acuta, HDS, tromboflebite migrante, tulburari

psihice (depresie)
Ex. Obiectiv (dependent si de localizare)

icter + leziuni de grataj, semn Curvoisier-Terrier,

Curvoisier
tumora palpabila, ascita

TUMORILE PANCREASULUI - Explorari

EXPLORARI DIAGNOSTICE
Scop:
Identificarea tumorii pancreatice
Realizarea bilanului de extensie preterapeutic
Precizarea tipului histopatologic

TUMORILE PANCREASULUI _ Explorari

Biologice serice - nespecifice

sd. inflamator (VSH), sd. anemic

hiperglicemie, hipoproteinemie
sd. hepatocitoliza, sd. colestaza

MK tumorali

CEA, CA 19-9, CA 125, AFP, PAO, galactosil-transferaza

galactosil
CA 19-9

>90U/ml;
>200U/ml diagnostic;
>300U/ml nerezecabil; dar nespecific***

nivelul seric al unor hormoni (tumori endocrine)

TUMORILE PANCREASULUI - Explorari

Explorari Imagistice

US (ecografia)

examinarea de prima intentie

vizualizare tumora + metastaze + arbore biliar + duct Wirsung
ghidare biopsie
limite constitutie / distensie gazoasa
Se = 76%; Sp = 91%

US endoscopic (ecoendoscopia)

examinarea cea mai precisa

permite vizualizarea tumorii (< 2cm) /adenopatii/ invazia /
ghidare PAF
Se=99%, Sp=100% + punctie cu ac fin

TUMORILE PANCREASULUI - Explorari

EXPLORARI IMAGISTICE
CT

examinarea de referinta
caracterizeaza tumora si leziunile asociate
ofera predictie f. buna a rezecabilitatii
ghidare biopsie

ERCP
in prezent, indicatii predominant terapeutice (stentare)

RMN

performante chiar superioare CT in dg. si evaluarea rezecabilitatii

Exceptional: PET, laparoscopia dg.

TUMORILE PANCREASULUI Dg. pozitiv

DIAGNOSTIC POZITIV
Elemente clinice
slbire + durere + icter
Explorri
US, CT
ERCP
biopsie ghidat (eventual)
MK tumorali utili pentru monitorizarea
postterapeutica

TUMORILE PANCREASULUI - Dg. Diferential

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
pancreatita cronic, pseudochist pancreatic
tumori retroperitoneale invadante in pancreas
icter obstructiv de orice cauz
patologie digestiv non-neoplazic
neoplazic (ulcer)

TUMORILE PANCREASULUI Evolutie si prognostic

EVOLUTIE
Extindere - invazie

local

spaiul retroperitoneal peripancreatic

cc. cefalic avansat

stomac, duoden, VB, peritoneu

cc. corp-coada avansat

ficat, stomac, peritoneu, splina, suprarenala stg.

metastaze

hepatice - frecvent
cc. corp-coada - iris, testicul, mediastin

PROGNOSTIC

in general, rezervat, dependent de stadiul bolii

supravietuire medie (b. metastatica) = 3-6

3 luni

dupa chirurgie - 11-15 luni

TUMORILE PANCREASULUI- Tratament

TRATAMENT
Chirurgical

radical / paleativ

Intervenional

paleativ (variante de stentare)

Chimioterapie

gemcitabina si asocieri

Radioterapie
Simptomatic
durere, malabsorbie, tb. glicoreglare

TUMORILE PANCREASULUI

TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN

gastrinom - cel. Delta

60% malign; clinic => sd. Zollinger-Ellison

Zollinger

insulinom - cel. Beta

90% benign; dg. hipoglicemie, nivel insulina, imagistica

80-90%

glucagonom - cel. Alfa

60% malign; clinic - dermatita, hiperglicemie, slbire, anemie

somatostatinom - cel. Delta

70% malign; clinic - tumor, diaree-steatoree,

diaree
DZ, anemie

VIPom

70% malign; clinic: diaree apoasa severa, deshidratare, tb.HE

carcinoid - cel. enterocromafine

serotonina - sindrom carcinoid

BIBLIOGRAFIE
1. Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie. Ed Med Naional, Bucureti, vol I-II,
I 20012002.
2. Grigorescu M (ed). Tratat de Hepatologie. Ed. Med. Naional, Bucureti, 2004
3. Pascu O i colab. Gastroenterologie.
logie. Hepatologie. Bazele practicii clinice. Ed. Med. Univ.
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2008.
4. Harrinsons Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill,
McGraw
17th ed, 2008
5. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Sleisinger and Fordtranss Gastrointestinal and
Liver Disease. Saunders vol I-II, 2006.
6. Boyer TD, Wright TL, Manns MP (eds). Zakim and Boyers Hepatology. Saunders vol I-II,
I
2006.
7. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC (eds). Schiffs Diseases of the Liver. Lippincott WilliamsWilliams
Wilkins. Tenth ed, 2007
8. Yamada T (ed). Textbook of Gastroenterology. Willey-Blackwell.
Willey
Fifth ed, vol I-II, 2009.