Sunteți pe pagina 1din 4

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR ÎN

DISFUNCŢIILE VENTILATORII

Ventilaţia pulmonară este procesul prin care plămânii îşi umplu alveolele cu aer.
Măsurarea funcţiei ventilatorii în cadrul diagnosticului de rutină constă în determinarea
volumelor pulmonare şi debitelor pulmonare.

I. DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE

1. Determinarea volumelor pulmonare statice

 Măsurarea capacităţii vitale (CV) şi a componentelor sale

Se face pe înregistrarea spirografică obţinută cu ajutorul spirometrului. Acesta este un


aparat în care subiectul respiră prin intermediul unei piese bucale, iar volumele de aer inspirate
şi expirate de către subiect sunt înregistrate ca o funcţie de timp. Spirometrele moderne
realizează automat corecţia acestor volume la condiţiile de temperatură, presiune şi saturaţie cu
vapori de apă de la nivelul plămânilor.
Determinarea se face dimineaţa, pe nemâncate, pacientul neavând voie să fumeze cu cel
puţin o oră înainte de investigaţie. Subiectului, după ce i se aplică o clemă nazală (prin care se
previne respiraţia pe nas) este cuplat la spirometru şi lăsat să respire normal timp de 1 min.
Apoi este solicitat să execute un inspir maxim urmat de un expir cât mai lent şi mai complet
posibil. Înregistrarea grafică a volumelor de aer vehiculate de plămâni arată ca în figura de mai
jos.

Figura 1. Înregistrarea spirografică

Volumul de aer vehiculat în cursul respiraţiei de repaus reprezintă volumul curent (VT).
Volumul expulzat din plămâni în cursul expirului maxim reprezintă capacitatea vitală (CV). Tot
pe această înregistrare se mai pot determina volumul inspirator de rezervă (VIR) şi volumul
expirator de rezervă (VER).
Se ia în considerare cea mai mare valoare a CV obţinută după trei determinări, aceasta
reprezentând valoarea actuală sau reală a pacientului (exprimată în litri sau mililitri). Datorită
variabilităţii interindividuale foarte mari, se preferă exprimarea procentuală a valorii reale faţă de
valoarea ideală a CV (valoare teoretică, calculată cu ajutorul unor formule de regresie în funcţie
de rasă, sex, vârstă şi înălţime; formulele de regresie derivă din curbele de regresie obţinute pe
baza datelor de la subiecţi normali, nefumători şi fără semne clinice/paraclinice de boli
pulmonare).

Valori normale: CV = 80-120% din CV ideal

1
Modificări patologice: scăderea CV semnifică de obicei SINDROM RESTRICTIV. În funcţie
de valoarea CV sindromul restrictiv poate fi: uşor, moderat sau sever

 Determinarea capacităţii reziduale funcţionale (CRF), a volumului rezidual (VR) şi a


capacităţii pulmonare totale (CPT)

Aceşti parametri statici necesită mijloace de investigaţie mai complexe decât simpla
spirometrie deoarece în componenţa lor intră un volum de aer, şi anume volumul rezidual, care
nu poate fi expulzat din plămâni nici după un efort expirator maxim.
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) reprezintă volumul de aer conţinut în plămâni la
sfârşitul unui expir normal, când toţi muşchii respiratori sunt relaxaţi. Măsurarea CRF se face
prin mai multe metode dintre care cele mai folosite sunt: metoda diluţiei heliului şi metoda
pletismografică.
Odată măsurată CRF putem calcula:
- volumul rezidual; VR = CRF -VER
- capacitatea pulmonară totală reprezintă volumul de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unui
inspir maxim, se poate calcula după formula: CPT = VR + CV.
Se admit variaţii ale valorilor obţinute faţă de valorile ideale de ± 20% pentru CPT şi CRF, şi
chiar de + 50% pentru VR.

Modificări patologice:
- creşterea importantă a VR, creşterea concordantă a CRF, cu o creştere în mai mică măsură
a CPT caracterizează emfizemul pulmonar
- scăderea marcată a CPT, scăderea CRF şi scăderea în mai mică măsură a VR apare în
sindromul restrictiv de natură parenchimatoasă.

2. Determinarea volumelor pulmonare dinamice

 Determinarea volumului expirator maxim pe secundă (VEMS) şi a altor debite


expiratorii forţate medii

Se face pe expirograma forţată obţinută cu ajutorul spirometrului.


Subiectul, în aceleaşi condiţii ca la determinarea CV, este instruit să efectueze un inspir
maxim după care să expire cu toată forţa şi rapiditatea posibilă întreaga capacitate vitală (expir
maxim forţat). Înregistrarea grafică se prezintă ca în figura de ai jos.

Figura 2. Expirogramă forţată

2
Volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a expiraţiei maxime forţate care
urmează unui inspir maxim reprezintă volumul expirator maxim pe secundă (VEMS).
Scăderea VEMS-ului cu mai mult de 20% faţă de valoarea sa ideală, obţinută cu ajutorul
formulelor de regresie, este considerată patologică şi semnifică reducerea calibrului căilor
aerifere. Această reducere apare nu numai în sindromul obstructiv, dar şi în cel restrictiv.
De aceea se preferă exprimarea procentuală a VEMS-ului din CV. Raportul procentual
poartă numele de indice de permeabilitate bronşică (IPB) sau indice Tiffneau, are valoarea
normală de aproximativ 70%, iar scăderea sa este un semn sigur de SINDROM OBSTRUCTIV.
Sindromul obstructiv (implicit gradul de dispnee) poate fi: uşor, moderat sau sever.

În clinică pentru a aprecia performanţa maximă a pompei toraco-pulmonară şi implicit


capacitatea de adaptare la efort este utilizată ventilaţia maximă, care reprezintă volumul maxim
de aer care poate fi ventilat într-un minut. Datorită dificultăţilor de obţinere a unor rezultate
reproductibile prin determinări directe este obţinută indirect prin calcul:

Vmax.ind = VEMS x 30

Scăderea Vmax.ind. cu mai mult de 20% din valoarea ideală este patologică, semnifică
limitarea adaptării la efort şi se întâlneşte atât la bolnavii cu sindrom restrictiv, cât şi la cei cu
sindrom obstructiv.

Se poate observa că prin determinarea CV şi a VEMS precum şi prin calcularea IPB şi


Vmax.ind. se poate stabili diagnosticul şi tipul de disfuncţie ventilatorie:

⇒ DISFUNCŢIE VENTILATORIE RESTRICTIVĂ


• CV scăzută
• IPB normal sau chiar crescut (în disfuncţiile restrictive parenchimale)
• VEMS şi Vmax.ind scăzute (de obicei doar la scăderi mai importante ale CV)
Cauze mai frecvente:
- parenchimale (pneumopatii interstiţiale difuze fibrozante, sarcoidoze, tuberculoză
pulmonară)
- extraparenchimale (cifoscolioze, obezitate, spondilită anchilozantă, paralizie a diafragmului,
miastenia gravis, distrofii musculare)

⇒ DISFUNCŢIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ


• CV normală
• IPB scăzut
• VEMS şi Vmax.ind. scăzute
Cauze mai frecvente:
- astmul bronşic, BPCO (bronşita cronică, emfizemul pulmonar), bronşiolita acută,
mucoviscidoza, tumori sau corpi străini intrabronşice.

⇒ DISFUNCŢIE VENTILATORIE MIXTĂ


• CV scăzută
• IPB scăzut
• VEMS şi Vmax.ind mult scăzute (sub 30% din valorile teoretice)
Diagnosticul de DVM nu este cert decât dacă este demonstrată scăderea CPT (componenta
restrictivă).
Cauze mai frecvente:
- TBC pulmonar asociat cu bronşită cronică, pneumoconioze.

În clinică se utilizează frecvent testele bronhomotorii, prin care se apreciază efectul


bronhomotor indus de diferite substanţe administrate sub formă de aerosoli pe baza
modificărilor VEMS-ului.

3
• Testele bronhoconstrictoare (de provocare a obstrucţiei) sunt efectuate cu acetilcolină,
methacolină, histamină sau diverşi alergeni la indivizii asimptomatici la care suspectăm
anamnestic un astm bronşic; testul este semnificativ dacă VEMS-ul scade cu mai mult
de 15 - 20%.
• Testele bronhodilatatoare sunt efectuate cu medicamente β -adrenergice cu acţiune
rapidă sau cu parasimpaticolitice inhalatorii, la pacienţii cu sindrom obstructiv deja
constituit, fie în scop diagnostic (evidenţierea originii spastice a obstrucţiei şi
reversibilitatea ei), fie în scop terapeutic (aprecierea eficacităţii medicaţiei
bronhodilatatorii); testul este semnificativ dacă VEMS-ul creşte cu mai mult de 10 -15%.

II. DETERMINAREA DEBITELOR PULMONARE

 Determinarea debitelor ventilatorii instantanee maxime

Se poate face cu ajutorul buclei flux-volum determinată cu ajutorul spirometrelor prevăzute


cu traductor de flux.
Înregistrarea se face în cursul unui ciclu respirator maxim şi forţat (inspiraţie maximă urmată
de expiraţie maximă, ambele cât mai rapid posibil). Bucla flux-volum reprezintă analiza grafică
a fluxului de aer generat în funcţie de volumul de aer mobilizat şi în mod normal arată în felul
următor.
Pe bucla flux-volum se pot măsura:
- debitul expirator maxim instantaneu de vârf (PEFR = peak expiratory flow rate). Valorile
PEFR se corelează bine cu cele ale VEMS. Scăderea PEFR cu mai mult de 35% faţă de
valoarea de referinţă apare în sindromul obstructiv dar şi în cel restrictiv (calibrul căilor aerifere
este direct proporţional cu volumul plămânilor).

Figura 3. Curba flux - volum

Analiza debitelor instantanee maxime se poate face nu numai cantitativ ci şi calitativ prin
aprecierea aspectului buclei flux-volum. În mod normal porţiunea inspiratorie a buclei are o
forma simetrică şi convexă (forma literei U), iar cea expiratorie după ce este atins rapid PEFR
prezintă o pantă descendentă relativ liniară.