INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul

I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare.
ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut
conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura
de specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic,
care a dominat anii 1970-1980.
Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la
70% la mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv
a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.
Integrarea tisular a implanturilor
n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor.
Exist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura
modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n
exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt
modalitate de integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la
suprafaa implantului este sortit eecului.
Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar nepatologic care
funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat),
implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un
fapt demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c
absena apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast
extrapolare este greit.
De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale,
care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi
aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.
n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostal
1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul
esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul
esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul periimplantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele
care se transmit la esutul osos nconjurtor

3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care

primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de
esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce
forele ce se transmit la corticala osului.
Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar
Branemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu
nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv.
Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr
interpunere de alte esuturi.
Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar
prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare,
ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar
osteointegrrii.
Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie
s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului
mandibular
Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de
succes:

VEZI 7 TABEL!!!!!!!!!!

Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via

limitat, soarta implanturilor osteo-integrate se decide n primul an,
apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile.
Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor
investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa
os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de
proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de
integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i
epitelioconjunctiv).

 Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului

designul implantului

textura suprafeei

tehnica chirurgical

condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz
implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante
sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva
concluzii pertinente cu privire la titan:

Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru

un material de implant

Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind

extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale
organismului

Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de

coroziune n mediile organismului

Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care

trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din
titan

Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o

pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s
apar fenomene de coroziune galvanic

Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) - este un material a

crui compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de
nenumrate ori.
Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente,
motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor
suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar
doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de
zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.
Forma implanturilor

 n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare

rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale
se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare
n suprafa ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c
implanturile urub ofer rezultate mai bune la mandibul, iar
implanturile cilindrice la maxilar.
Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou
maxilare:
Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de
inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon
cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre
cele 2 corticale exist un sistem de travee spongioase trabeculare.
Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu
influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor
presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios
trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.
Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la
mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar
eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza
unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns
recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le
primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)
Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor.
Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care
se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de
mic amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios
trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile
fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de susinere a
dinilor.
Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu
timpul orice posibilitate adaptativ.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc
iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la
interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).
Textura suprafeei

 Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa

implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea
de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este
posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care
trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i
creterea lor (Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea
implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea
cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau
clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se
ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de
suprafaa a implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa,
ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele
sangvine, ca i de cele din calusul iniial.
Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii
vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact
cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n
urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor
transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza,
deci nmulirea celulelor sntoase.
Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a
implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare,
curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate
s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului
sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu
mna sau compresa).
Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai
simpl. Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte
materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv, precum i
splarea lor cu ser fiziologic.
Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz
cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon
necrotic n urma traumei chirurgicale.
Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de
posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n

osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati

care genereaz un esut osos de interpoziie.
Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma
unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme
vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factor care
perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul
rotativ n cursul preparrii patului osos.
Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza,
ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s declaneze o
reacie fibroas.
Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul
unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O
temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a
circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care
va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis
cteva concluzii importante:
trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele
cu rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur
se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a
frezelor de detritusuri
se recomand:

pentru foraje iniiale 1500 ture/min

pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu

tehnic de foraj secvenial

filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu

depeasc 15 ture/min

este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic

diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci
cu degajarea de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate
n funcie de diametrul frezelor sunt urmtoarele:

1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm

500 700 ture/min pentru freze de 3 mm

200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare

 Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de

stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz
calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea
unui esut fibros de interpoziie la cine, spre deosebire de
implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai
multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd
fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care
au stlpul solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice).
Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular,
unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul
I (ITI-Straumann).
Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul
histologic care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv
fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15
zile dup intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi
i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face la
aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul
radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil.
Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar,
metalic, aa-zisul sunet de stnc.
Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale.
Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat
linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de
tratament.
O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor
foloseste aparatul Periotest. Acest aparat ofera date despre
stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat
si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele
postoperatorii.
Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de
Periotest este negativa sau 0.

 Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant

poate fi controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost
cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv
radiologic.
Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori
n primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri
la presiune. n acest scop protezele provizorii joac i rolul de
detecie al osteointegrrii.
Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare se
aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa
modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi
este diferit.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat
la un implant subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n
interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare
pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe baza
unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de
integrare periostal pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de
osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i
deci nu implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a
osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip
de integrare tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin
numeroase teste clinice.
Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate
observa i esut osos, majoritatea esutului de la interfa este
reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul
parodontal, dar este diferit structural de acesta. esuturile periimplantare fibro-colagenoase au o orientare i o interaciune cu
esutul osos nconjurtor specific designului implantului i modului
de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul
tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a
forelor, i rmn constante pe toat perioada de funcionare a
implantului (zeci de ani).
Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt
mai lungi dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o

trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau

tangent la suprafa, i apoi inserndu-se pe alt trabecul osoas.
Lungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i
longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare
dect n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este
mai mic. Studiile histologice au demonstrat c orientarea fibrelor,
mai ales la baza implantului, ia aspectul unei pratii.
Funciile ligamentului peri-implantar
1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit
ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care
sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului
imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie,
genernd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei
deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin
pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz
diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i
fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la
cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea
proteic, ce se va calcifica ulterior.
39 VEZI TABEL!!!!!!!
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de fluidele din
alveola implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de
colagen, care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului, spre mduva osoas.
Sngele din vasele care traverseaz ligamentul peri-implantar este de
asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic
similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz
aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.
3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi
deformate, se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul
neoalveolei.
41 VEZI TABEL !!!!!!!!!!!!!
Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a
implanturilor subperiostale i este diferit de tipurile de integrare
ale implanturilor endoosoase.
Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de
mucoperiost. n timpul vindecrii periostul va nveli conectorii
principali i secundari, proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel
afirma c denumirea de implant subperiostal este greit, deoarece,

cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup

vindecare devine un implant intraperiostal.
n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada
vindecrii bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta
pe el lucrarea provizorie.
Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare
cu vindecarea esuturilor moi rapid, de obicei fr complicaii
dac plaga a fost suturat corespunztor, pentru a evita apariia
dehiscenelor. Punerea n funciune poate fi fcut dup 3-5
sptmni.