8. Relatia medicului cu societatea: -binele individual vs.

binele comunitar, -dubla loialitate -justitia actului medical si a ingrijirii medicale -nondiscriminarea -conflictul de interese -alocarea resurselor limitate Relatia medicului cu colegii.
George Cristian Curca MD, Ph.D. Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Binele individual vs. binele comunitar. Datoria fata de societate

Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului (beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de persoana pacientului. Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea binelui public daca aceasta ii sta la dispozitie. Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual. Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul: Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .

Dubla loialitate
Dubla loialitate este o datorie: datorie de a face bine in masura posibilitatilor si cunostiintelor sale si altor oameni dincolo de binele datorat pacientului sau (datorie extinsa). Dubla loialitate este insa si o sursa de conflicte etice care poate aduce in balanta etica beneficenta (fata de pacient) vs. non-maleficenta (fata de terti/public) ori loialitatea (fata de pacient) vs. beneficenta (fata de tert/public), autonomia (fata de pacient) vs. justitia (fata de tert.public), etc. Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa. Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).

 In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti deasupra intereselor pacientului sau. Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995 Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul acelei populatii). Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona, 1981Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.

 Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006, non-discriminarea: Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut intre propriile sale interese si cele ale pacientului lui, intotdeauna in favoarea pacientului (a doua maxima Kantiana).

Justitia actului medical si a ingrijirii medicale. Nondiscriminarea

Actul medical trebuie sa se desfasoare: Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim de ingrijire) Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva. In cercetarea stiintifica: Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor Recrutare echitabila a subiectilor Protectie speciala grupurilor vulnerabile Este echitate in cercetarea intreprinsa? Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu 2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor 3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Conflict de interese; incompatibilitate

Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza. Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ). Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu atributii/functii publice in care fiind va putea intra/de natura sa intre in conflict de interese.
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in: Alegeri pentru o functie ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii luarea unei decizii Cercetarea stiintifica (intersul public ori al finantatorului vs. interesul pacientului) Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare : interes propriu vs. interesul pacientului ex. interes propriu vs.loialitate, confidentiaiitate)

Binele personal Fidelitatea

Binele pacientul Fidelitatea

Alocarea resurselor limitate

Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem medical poate ajunge a fi fara resurse. Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a resurselor limitate.
Contagion (2011) Soon after her return from a business trip to Hong Kong, Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection. Her young son dies later the same day. Her husband Mitch however seems immune. Thus begins the spread of a deadly infection. For doctors and administrators at the U.S. Centers for Disease Control, several days pass before anyone realizes the extent or gravity of this new infection. They must first identify the type of virus in question and then find a means of combating it, a process that will likely take several months. As the contagion spreads to millions of people worldwide, societal order begins to break down as people.

Modele de alocare
Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient (Hipocratic, deontologic) Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoriei fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile comunitare. Binele individual este prevalent. Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian) Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ce a dobandit, calitatea expertizei sale. Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale. Binele comunitar este prevalent. Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii economice iar nu pe criterii profesionale, medicale. Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii. Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau prioritar este castigul. Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat castigul este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive sunt permanente. Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat castigul este mai redus pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive iar resursele se consuma incercand salvarea fiecaruia care, ceea ce este posibil sa nu se produca dat fiiind gravitatea bolilor. Cu cat sunt indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.
CMCMR, ART. 6 Independena profesional. Medicul este dator s struie i s i apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin administrativ.

Principii de alocare
Principiul filozofic al distributivitatii in societate: societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie unii catre ceilalti. Justitia distributiva (you can tell the justice of a society by how it treats its least well-off members , J.Rawles; celui care beneficiaza mai mult: discriminare, discriminare pozitiva) vs. principiul distributiei juste (egal celor egali). Distributivitate echitabila: standardul minim de ingrijire Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian, utilitarian, egalitarian, restaurativ

 Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul primul venit-primul servit Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii (numrul de viei salvate), prognostic si numrul de ani inc de trait Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea instrumental, reciprocitatea

 Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl. original [ 76]: In circumstances where a choice must be made between potential patients for a particular treatment that is in limited supply, all such patients are entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on medical criteria and made without discrimination.

1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza unica de 1 pastila. Aveti 50 pastile. Cunoastem ca este singurul tratament, letalitatea este foarte ridicata spre 100%, iar doza terapeutica este standard de 1 pastila si este eficienta 100%. Cum le dati? 2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti 100 de pastile. Cum le dati? 3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le dati?

Tratament egal ctre toi oamenii

Non-discriminare Consta in egalitatea accesului i a ansei egale de a dispune o nevoie limitata (ex. un transplant). Primul venit-primul servit: aduce egalitate, oportunitate dar favorizeaza pe cei bogati

A favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse

Mai inti celui slab (well-off) : regula salvrii considernd ca limitarea resursei este temporar iar aciune medical o datorie prezent. Limite. Mai inti celui tnr: exist prioritizri de vaccinare cu prioritate ctre cei tineri sau ctre copii. Dar intre cel slab si cel fara sustinere? Se ia de la cel slab (well-off) prioritizare- i se d celui fr susinere (worst-off) favoritism-

Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)

Resursa limitata catre cel ce beneficiaza maxim? Cine este el? Valoarea in ani de trait. Cum s-ar putea stabili valoarea a 10 de ani de trait a unui tnr de 25 de ani student la medicin (avand o boala hematologic) comparativ cu valoarea a 10 ani de trait a unui medic de 55 de ani (avand aceeai boala hematologic)? Primul nu are un copil n ngrijire si nu a tratat inc nici un bolnav dar poate trata 80.000 pacienti care sunt bolnavi si depind potential de el, al doilea are de ex. 2 copii n ngrijire, a tratat 70.000 de bolnavi si mai are de tratat in medie doar 10.000 pn la pensie?

 Se consider c este mai echitabil s indrepti resursele catre cei care au anse reale de a supravieui pe baza prognosticului decat catre toti deopotriva. Adica sa distribui dupa prognostic decat dupa numarul de vieti salvate. n fapt salvnd dup prognostic se salveaza ct mai multe viei, ntruct numai cele ce se pot salva se vor salva. A oferi o ans real n plus celui care e mai puin bine vs. celui care e mai vulnerabil este neetic A da ctiva ani n plus celui care are prognostic mai bun (adic va tri nc si mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (i va tri si mai puin) intrucat asta inseamna a lua ani de la unul si a da la altul lasand pe cel cu prognostic mai post fara nici o sansa: sacrificiu individual Ce ai alege ntre posibilitatea ca prin masurile medicale ntreprinse s aducei doar ctiva ani in plus dar pentru ct mai muli fa de situaia n care masurile ntreprinse ar putea oferi mult mai muli ani dar numai pentru mai puini pacienti?

Promovarea si rsplata valorii sociale

Valoarea instrumental. Acest principiu prioritizeaz anumii indivizi pentru calitile lor i valoarea lor social viitoare (ex. cei de a cror supravieuire depinde supravieuirea altora. Reciprocitatea. Acest principiu prioritizeaza datoria pe care societatea o are fata de valoarea social a celor in nevoie si a celor oferite de acesta societii (principiu alocativ sau de justiie reparatorie/rectificativ

Sistemele de alocare a resurselor limitate

In SUA pentru organe in vederea transplantului funcioneaz sistemul UNOS. Sistemul combin 3 principii (2 inconsistente/1 consistent): a) mai nti cel mai bolnav (situatia medicala prezent) b) primul venit-primul servit (timpul de ateptare) c) prognosticul (Ag, Ac, HLA) n funcie de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au aceeasi greutate si importan, particulariznd evaluarea: Rinichi i pancreas: b) Inim: a) Plmn: b), a), c)

 QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a prognosticului evaluat in calitate ani-via (ex. reducere moderat a mobilitii echivaleaz cu 0.85 ani de sntate perfect). O apendicit tratat aduce mai mult QALY pentru mai puini oameni (cei care au apendicit) dect aduce tratamentul unei carii pentru mai muli oameni DALY (disability-adjusted life-year). DALY ncorporeaza QALY (ex. 1 an de orbire echivaleaz cu 0.6 ani de via). Dar nu ia in considerare distributia interpersonal si considera ca 1 an trait de catre un tnr valoreaz mai mult dect 1 an trait de catre un adult/batran

Sanatatea publica si dreptul la ingrijire

Este sanatatea un drept fundamental? Este sanatatea un drept? Exemple de cazuri

Relatia medic-colegi
Problemele:
Ierarhie Modele relationale
Model paternalist-model autoritarian Model autonomist-model cooperativ

Modul de rezolvare a diferendelor

The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, My colleagues will be my sisters and brothers.
WMA International Code of Medical Ethics : (1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure the referral of a patient; (2) stealing patients from colleagues. (3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

 Modele profesionale ca modele individuale Importanta modelului profesional uman:

Ce are de invatat studentul/rezidentul? Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?

Ce se transmite?
Modelul profesional de succes/de cariera? Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social? Modelul bazat pe eficienta/expertul medic? Cat de diferite sunt?

Medicina bazata pe dovezi

Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori investigatii. Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din experienta profesionala proprie. Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe: dovezi (statistice, stiintifice) decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate) Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice medicale. Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din constructia rationamentului medical. Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului. Este in discutie modelul profesional. De ce?

1.

2.

3.

4.

Sustinatorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a creierului (rationala). Ei reclama ca orice medic bine informat poate fi un medic bun si are implicit chemare: valoarea profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta. Abordare stiintifica. Experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum rezulta din statistici ori publicatii stiintifice. Abordarea individuala este prioritara. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat este un competent.

a. b.

c. d.

Detractorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a sufletului (beneficenta, compasiune, devotament, datorie si credinta). Ei reclama ca un medic poate fi un medic bun doar daca are chemare si are chemare daca are sau isi dezvolta virtutile necesare practicii adica este un medic care in mod constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii: valoarea profesionala inseamna a fi empatic, altruist, un bun samaritean. Experienta proprie primeaza, abordarea umanista (comunitara) este prioritara. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat are compasiune pentru semeni (este un bun samaritean)

 Datoria fata de invatator/profesor

Profesorii au obligatia sa isi respecte studentii si s constituie bune modele iar studentii sa isi respecte profesorii fara de care educatia lor ar fi doar auto-instructie cu limitele acesteia.

 WMA Declaration on the Rights of the Patient, The physician has an obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with other healthcare providers treating the patient.

 Conflictele cu colegii: negociere, discutie (masuri informale). Masuri formale numai dupa masuri informale care au ramas lipsite de succes. Toate opiniile trebuie respectate si ascultate. Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate prezenta decizii) primeaza Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera optiuni largi si potiuni inguste. Colegiul medicilor si codul deontologic

 Codul deontologic al Colegiului Medicilor

ART. 37 Semnalarea erorilor profesionale (1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medical medicul autor al faptei. (2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au ntreprins toate msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod ct mai detaliat organismele corpului profesional i, cu excepia situaiilor prevzute de lege, nu va face publice datele dect dup ce corpul profesional s-a pronunat.

ART. 38 Primordialitatea concilierii n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea oricrui demers public este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional. ART. 39 Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate
n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea obligaiilor profesionale, medicii i vor acorda sprijin reciproc i vor aciona cu loialitate unul fa de cellalt. Obligaia de sprijin i loialitate subzist i fa de corpul profesional i organismele sale.

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de specialitate. Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Totusi tanarului medic i se pare imoral acest comportament fata de pacienti si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza. Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar care ii zice sa se gandeasca bine pt. ca se fac reduceri de personal si o astfel de reclamatie daca se dovedeste intemeiata ar putea sa il scoata la pensie. Ce sa faca?