Denumirea: ..............................................................................................

Sediu: ........................................................................................................
Codul potal: ................. Telefon: .................... Fax: ................................
Cod unic de nregistrare: ...................................
Nr. nregistrare n Registrul comerului: .................. din data ....................
Certificat de abilitare nr. .................... din .............................

Nr. .........../....................... *1)

RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL PENTRU SEMESTRUL ..../ ANUL...........

Not: Raportarea eronat este motiv de respingere din partea inspectoratului, cu efect de aplicare a sanciunilor conform legislaiei n vigoare.

Nr
.
crt.

Activitatea
desfurat*2)

Beneficiarul

Profilul
de
activitate
CAEN!3

Nr.
total
de
salariai

Nr. de
participani la
activitatea
desfurat4

DATE REFERITOARE LA:

BENEFICIAR
Tipul evenimentelor5:
Dac s-au
AU - accidente uoare;
nregistrat
AM - accidente de munc;
eveniAT - accidente de traseu sau de circulaie;
mente
IP - incidente periculoase;
BP - mbolnviri profesionale.
Cauza
DA NU AU AM AT
IP
BP
evenimentului6
6
7
8
9
10
11
12
13

FURNIZOR

Persoana care
a efectuat
activitatea

Timp
alocat
(ore)

Informaii
referitoare la
controale ale
inspectorilor de
munc1

14

15

16

TOTAL:
Titularul certificatului*3),

Conductorul serviciului extern de prevenire i protecie*4),

*1) Numrul de nregistrare la emitent.

*2) Se vor completa activitile de prevenire i protecie desfurate, dintre cele prevzute la art. 15 din normele metodologice.
*3) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal, al titularului i va purta semnatura i tampila.
*4) Numele i prenumele conductorului i semntura.
1

Se trece nr. procesului verbal de control / data controlului. Se trec numai controalele din semestrul de raportare.
Se trec sanciunile aplicate de inspectori, n corelare cu coloana (16) - nr. avertismente (prescurtat A) i valoare amend n lei (ex.: 3A / 1000 lei).
3
Dac la punctul de lucru se desfoar mai multe activiti, se trece codul CAEN cel mai important d.p.d.v. al S.S.M. (cu riscurile cele mai mari).
4
Activitatea desfurat conform coloanei (1). Pot fi mai multe rnduri, n coresponden cu coloana (1).
5
Coloanele 8...12 se completeaz cu cifre.
6
Se trece cod cauz conform FIAM, inclusiv pentru accidente uoare, indiferent de cine a efectuat cercetarea, pentru semestrul de raportare.
2

Observaii2

17