CURS NR.

10

INFECTIILE DE TRACT URINAR (ITU)

DEFINITIE.
Sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa care afecteaza caile urinare si/ sau parenchimul renal.
CRITERIILE DE DEFINITIE SI DE DIAGNOSTIC POZITIV.
1. Urocultura semnificativa :
- calitativ = evidentierea germenului patologic pentru caile urinare ;
- cantitativ = evidentierea a minimum 105 colonii/ ml.
2. Leucocituria semnificativa = prezenta in urina proaspat emisa si necentrifugata de leucocite,
astfel :
- > 25 leucocite/ camp (pentru fetite) ;
- > 10 leucocite/ camp (pentru baieti).
ETIOLOGIE.
Domina agentii bacterieni.
60 90% - bacili gram negativi :
- E. coli este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil ;
- Klebsiella ;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa.
15 20% - coci gram negativi:
- Streptococcus fecalis (Enterococul);
- Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut) ;
- Staphilococcus aureus (exceptional).
Rar infectii polimicrobiene : asociatii de bacili gram pozitivi si gram negativi
in ITU obstructive recidivante sau dupa manevre instrumentale.
Germeni cu transmitere sexuala : gonococul ;
Chlamydiile determina sindromul uretrocistic acut ;
Miceliile sunt agenti etiologici ai ITU in situatii particulare (la sugari cu deficite nutritionale si
imunologice) ;
Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil ;
Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.
PATOGENIE.
Exista doua modalitati de producere a infectiilor de tract urinar.
A. Calea ascendenta (cu frecventa maxima) prezinta 3 momente patologice :
1) Colonizarea ariei periuretrale:
- Cu germeni din tractul digestiv al bolnavului;
- In conditii locale favorizante (igiena deficitara a scutecelor, prezenta fimozei).
- Ca rezultat, germenii ascensioneaza spre vezica urinara.
2) Infectarea urinii vezicale determina ITU joase uretrocistita acuta (in marea
majoritate a cazurilor infectia ramane cantonata la acest nivel) ;
1

3) Colonizarea urinii din caile urinare superioare determina fixarea infectiei in

parenchimul renal, avand ca rezultat preoducerea infectiilor inalte de tract urinar
(pielocistita acuta sau pielonefrita acuta).
B. Calea descendenta (hematogena) apare in situatii rare: ITU la nou-nascut sau ca si
focar de diseminare septica renala. Aceasta prezinta doua momente patogenice :
1) Prezenta focarului primar, cu multiplicare activa a germenilor. Initial are loc
bacteriemia (patrunderea germenului in sange), apoi localizarea germenilor la
nivelul parenhimului renal, mai exact la nivel interstitial.
2) Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile urinare
superioare spre vezica urinara.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL INTRE ITU JOASE SI INALTE
A. ITU JOASE
1)

Din punct de vedere fiziopatologic : domina consecintele inflamatorii ale vezicii urinare si
cailor urinare inferioare ;

2)

Simptomatologie tipica :
- dureri suprapubiene ;
- tulburari functionale mai ales in timpul mictiunii ;
- enurezis (important mai ales la copilul care a avut control sfincterian anterior) ;
3) Paraclinic :
- examenul radiologic evidentiaza hipertonia sau hipotonia cailor urinare si refluxul
vezico-ureteral secundar ;
- sedimentul urinar releva prezenta de leucocite si mucus in urina ;
- cresterea IgA urinare.
1) ITU INALTE
Sunt caracterizate de o complexitate fiziopatologica.
2) hiperemia medulara determina tuburari secundare ale functiei renale :
- tulburari de concentrare a urinii, care pot fi temporare in pielonefrita acuta sau
permanente in pielonefrita cronica ;
- tulburari de acidifiere a urinii, aparand apare acidoza in pielonefrita acuta. In
pielonefrita cronica tulburarea de acidifiere este evidenta la examenul sumar de
urina ;
- tulburari de excretie a unor ioni (la nivelul tubului contort distal - TCD)
3) tulburarea schimburilor de ioni la nivelul TCD determina :
- cresterea cantitatii de Na+ la nivelul maculei densa, avand consecinta stimularii
sistemului renina-angiotensina-aldosteron si hipertensiune arteriala (prezenta in ITU
inalte si absenta in ITU joase) ;
- spasmul arteriolei aferente (efect al angiotensinei), cu scaderea functiei glomerulare,
scaderea ratei filtrarii glomerulare, retentie azotata si acidemie (scaderea eliminarii
H+).
4) manifestari sistemice sunt caracteristice ITU inalte ; se datoreaza toxinelor bacteriene eliberate
in circulatia generala din focarul infectios parenhimatos. Acestea sunt :
- febra, frison ;
- hiperleucocitoza ;
- VSH crescut ;
2

- Teste inflamatorii intens pozitive;

- Anorexie, greata ;
- Stare de curbatura, alterarea starii generale .
5) tendinta la scleroza interstitiului renal are urmatoarele consecinte anatomo-patologice :
- rinichi mic, scleros (criterii morfologice in pielonefrita cronica) ;
- fibroza interstitiala si hialinoza glomerulara, cu distrugere progresiva a nefronilor si
insuficienta renala cronica.

Tipuri de ITU la copil

I.
ITU neonatala ;
II.
ITU la sugar si copilul mic ;
III.
ITU la copilul mare ;
IV.
ITU obstructive ;
a. Bacteriuria asimptomatica.

Elemente de
diagnostic
1) FRECVENTA

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE TIPURILOR DE ITU LA COPIL

ITU la nou-nascut
ITU la sugar si copil ITU la copil mare
ITU obstructiva
mic
1% N.N. vii
1-3% din copii
-

2) SEX

3) ASOCIEREA
NU
CU UROPATII
MALFORMATIVE

BACTERIURIA
ASIMPTOMATICA
Exclusiv la puberate
si adolescenta
F

F mai frecvent decat

B
Tendinte la asociere :
-mai frecvent la F
(40%) ;
-80% necesita echo,
UIV de la primul
puseu
Gram negativi
enterici (E. coli)

Exista :
-rar, prezent la B ;
-exceptional la F

Frecvent.
Obligatoriu :
-echo ;
-UIV

NU

E. coli (primul
puseu);
Alti germeni
asociati : enterococ,
aerobacter, proteus ;
klebsiella

Germeni neobisnuiti

! recent s-a dovedit

legatura intre
bacteriuria
asimptomatica si :
-mama cu eclampsie ;
-prematuritate ;
-copii small for date.
-

4) ETIOLOGIE

100% E. coli

5) MOD DE
PRODUCERE
6) CLINIC

Exclusiv descendent

Frecvent ascendent

Ascendent

1)Septicemia NN :
stare generala severa :
febra/hipotermie,
edem, SDA, soc, coma,
anemie hemolitica,
CID
2)asociat unui focar
infectios urinar cu alte
focare septice :
meningita purulenta,

Domina semnele
generale : febra de
etiologie
neprecizata ;
tulburari ale starii
de nutritie, BDA
trenante, BDA+SDA,
convulsii,stare toxica
de etiologie
neprecizata.

1)semne generale
mai putin intense ;
2)malformatii
urinare mai intense :
polakiurie, disurie,
mictiune imperioasa,
enirezis, dureri
suprapubiene sau
lombare sau
lomboabdominale.

1)semnele generale
domina
2)semne de IRC :
paloare ; anemie ;
retard staturoponderal si genital ;
dureri ; deformari
osoase asemanatoare
rahitismului.
3)semne urinare :

! descoperite la
screening (in tarile
nordice)
1)semne generale
absente;
2)semne urinare
absente.

bronhopneumonie,
pleurezie, hepatita
microbiana.

7)PARACLINIC

1)hiponatremie,
hiperpotasemie,
acidoza metabolica cu
acidemie, azotemie;
2)uroculturi+, semne
inflamatorii absente

8) EVOLUTIE

-mortalitate 30-40% ;
-NU exista tendinta la
recidive ;
-NU exista tendinta de
evolutie spre IRC

2)manifestari
urinare propriuzise : mictiuni
frecvente, dificile,
intrerupte ; urina cu
miros neplacut ;
urina pateaza
scutecul.
3)semne obiective :
rinichi mariti de
volum ; palparea
vezicii urinare
evidentiaza reziduu
vezical.
Urina : hematii,
proteine, mucus,
acid uric prezente

poliurie ; nicturie.
4)semne de
malformatii
asociate:dificultate
mictionala (obstacol
subvezical), reiduu
vezical; dureri
postmictionale
(reflux vezicoureteral); dureri
abdominale; rinichi
mariti de volum uni
sau bilateral.
Urina: hematurie
Urina cu densitate
macroscopica (numai scazuta, cresterea
la debut)
pierderilor de Na si
K, deshidratare
secundara cu
hiperkaliemie;
uremie.
Este o boala
Recidive frecvente.
autolimitata.
Tendinta crescuta de
Exceptii :
evolutie spre IRC, cu
-ITU recidivante la
uremie terminala.
F;
-ITU la B asociate cu
malformatii.
Posibil tendinta de
evolutie spre IRC.

-tendinta crescuta de
evolutie spre nefrita
cronica (cicatrice
parenchimatoasa
pana la 4 ani)
-tendinta la
recidive ;
-tendinta de evolutie
spre IRC.

Urina cu absenta
semnelor inflamatorii
din parte aparatului
urinar.

Este autolimitata
spontan sau cu
recidive.
Are evoutie benigna;
NU exista tendinta de
evolutie spre IRC.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SEDIULUI ITU

CRITERII

ITU INALTA
ITU JOASA
FEBRA
> 38,5C, frisoane, alterarea Absenta sau <38,5C
starii generale
MANIFESTARI URINARE Prezente
(in
formele Prezente
(POLAKIURIE, DISURIE) recidivante/
cronice
sunt
estompate in timp)
DURERI
LOMBO- Prezente
Absente
ABDOMINALE
HTA
Prezenta (25-30% din cazurile Absenta
cu PNA)
VSH
Crescut >25 div/ora
< 25 div/ ora
PCR
Crescuta
(in
dozare Normala
semicantitativa sau calitativa)
MODIFICARI URINARE
proteinurie
Discreta proteinurie ;
mucus ;
mucus ;
elemente inflamatorii :
elemente
inflamatorii :
leucocite, germeni, uroepitelii, leucocite,
germeni,
cilindri leucocitari
uroepitelii.
RETENTIE AZOTATA
ACIDOZA METABOLICA
RADIOGRAFIC

Prezenta uneori
Absenta
Prezenta uneori
Absenta
In PNC:
-rinichi mic cu suprafata
neregulata ;
-modificari
pielocaliceale
tipice : calice dilatate, tije
caliceale subtiri, deformate,
grupate ;
-indice parenchimatos scazut.

TRATAMENT.
A) Masuri generale :
1. Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);
2. asigurarea evacuarii vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;
3. masuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc in mediu alcalin
Proteus) ;
4. masuri de igiena locala.
B) Tratamentul antiinfectios :

1) tratamentul de atac ( cura de sterilizare a urinii ) se practica in orice ITU :

- antibiotice/ chimioterapice ce realizeaza o concentratie urinara si mai ales
parenchimatoasa eficienta ;
- doze si ritm de administrare astfel incat sa realizeze concentratii bactericide
- durata tratamentului adecvata formei de ITU si particularitatilor bolnavului (de
exemplu prezenta IRC necesita ajustarea dozei si ritmului de administrare)
*1 Antibiotice :
- amoxicilina : 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore) ;
- ampicilina : 100-200 mgkgc24 ore (la 4-6 ore) ;
- trimetoprim/sulfametoxazol : 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12 ore) ;
- cefalosporine generatia I-II (de obicei) sau III in urosepsis la nou-nascut.
*2 Calea de administrare, in functie de gravitatea ITU:
- orala: in majoritatea ITU;
- parenteral obligatoriu in PNA (initial primele 7-10 zile).
*3 Durata tratamentului in functie de forma clinica:
- ITU inalte : 14-21 zile. Primele 7 zile tratamentul este parenteral, apoi pe cale
orala.
- ITU joase :
1. neobstructive (primul puseu) : clasic 7-10 zile, iar actual 3 zile) ;
2. obstructive : condus functie de antibiograma si prelungit pana la
sterilizarea urinii.
2).Tratamentul de consolidare ( chimioprofilaxia recidivelor )
- se folosesc chimioterapice pe cale orala
- doze mici din doza de atac
- administrare unica-seara sau in 2 doze, dimineata (1/4 doza) si seara (3/4
doza) ;
Indicatiile chimioprofilaxiei:
ITU joase recidivante (minimum 3 pusee);
PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni 1 an de la ultimul puseu ;
PNC : indicata toata viata ;
ITU obstructive : indicata pana la rezolvarea chirurgicala a malformatiei ;
Dupa interventii urologice sau manopere instrumentale (inainte, in timpul
si dupa).
In cazul PNC si ITU obstructive, daca este posibila rezolvarea chirurgicala, aceasta trebuie
efectuata in maximum 1-2 ani de la aparitie!
C) Tratamentul urologic
corectarea anomaliilor obstructive ;
reimplantarea ureterului;
interventii antireflux.