Convulsiile la sugar i copil

1) Manifestare paroxistic: diagnostic

1.1) Diagnostic esenial clinic:
- anamnez;
- antecedente personale i familiale;
- dezvoltare psihomotorie;
- circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
- descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit
postcritic, recuperare.
1.2) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice
- sincopa;
- spasmul hohotului de plns;
- mioclonii i manifestri motorii;
- fenomene paroxistice n somn;
- migrene;
- micri oculare anormale;
- micri extrapiramidale;
- tulburri psihologice, ticuri.
2)

Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile

2.1) Encefalit acut

Encefalit herpetic:
- vrst <1 an (vrsta medie 7,5 luni);
- debut: progresiv, sindrom febril;
- evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h.
Crize focale brahiofaciale; subintrante cu evoluie spre stare de mal epileptic.
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea
interferonului alfa. Se repet dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ;
- imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau
RMN: hiperdensitate T2 frontoparietale;
- EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic:
- aciclovir 500 mg/m2/8 h timp de 15-21 zile;

- msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv;

msuri asociate de nursing.
Diagnostic diferenial ntre encefalita acut i post-infecioas
Encefalit acut cu replicare viral
Vrst
Debut
Feb'r
Tulburri de
contien
Anomalii
neurologice

<1 an i adolescent
Progresiv
Ridicat
Progresive
Focale

Convulsii
EEG

Pariale, stare de mal epileptic

Encefalit postinfecioas
5 ani
Acut
Moderat
De la nceput
Puin
importante
Stare de mal
epileptic

Unde lente, complexe lente periodice

Unde lente difuze

CT

Hipodensiti focale

Hipodensiti
difuze

2.2) Alte convulsii ocazionale

- infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. Coli O 157; rotavirus;
shigelloz;
- intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei;
- intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
- vasculare: AVC la sugar;
- traumatice: hematom subdural;
- tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/calcemie.
3) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni i 5 ani, asociat
cu febr, dar fr semne de infecie intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la
un sugar de peste 12 luni, fr antecedente neurologice i cu dezvoltare psihomotorie
normal.
Diagnosticul de convulsie febril simpl este un diagnostic de eliminare.

4) Criza epileptic
4.1) Obiectiv: stabilirea clasificrii sindromatice de epilepsie (n caz de

repetare a cel puin dou convulsii)

4.2) Clasificarea internaional a crizelor de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonicoclonice, crize atonice. crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative,
psihice;
-

crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de

contien sau de automatisme;

crize pariale secundar generalizate.
4.3) Examinari complementare:
Imagistica cerebrala in caz de anomalii suspectate:
-in urgenta CT:
-examen clinic evocator pentru sindrom hemolitic uremic, tulburari
de

constienta, deficit postcritic

-sugar<1 an, se cauta o cauza traumatica
-la distanta RMN:
-examen clinic anormal, retard psihomotor, criza partiala, EEG

atipica
EEG se efectuiaza in primele 72 ore, EEg in cursul somnului, daca varsta <3 ani
4.4) Incadrare
epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine
controlate de terapia anticonvulsivant (AED), dispare la varsta adulta;
- epilepsie simptomatica dezvoltare normala sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
epilepsie criptogenetic.
4.5) Clasificarea sindroamelor epileptice
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;
Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat.
5)

Management

Tratamentul unei convulsii simple:

- copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii;
etiologic: antibioterapie.
- anticonvulsiv: valium intrarectal (0,5mg/kg pentru reducerea duratei crizei
(max. 10 mg); antipiretice;
- apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
Demers diagnostic n caz de manifestare paroxistic

Epilepsia copilului
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
1) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic;
se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome;
se va precizai evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului;
se va anuna-diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie
neurologic sau epilepsie; descrierea clinic a crizei, prezena
factorilor declanatori, frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea
dezvoltrii psihomorii, a semnelor morfologice;
Bilan neuropsihologic: teste psihometrice standardizate permind cunoaterea
consecinelor epilepsiei asupra, funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea
reeducaional.

Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau
fr privare de somn, cu sau fr hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent.
nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor clinice. EEG se poate
repeta.
Imagistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de
epilepsie parial sau simptomatic. Uneori RMN funcional, SPECT n caz de
epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical.
Examinri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever:
exemplu: mutaia genei SCNA1 n epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul
Dravet).

Examinri metabolice: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.

Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis
necesitatea de prezentare la comisia departamental a permiselor de conducere;
posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
2)

Clasificri

2..1) Clasificarea internaional simplificat (1989)

Epilepsii i sindroame epileptice generalizate
Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit
neurologic, fr antecedente semnificative, cu excepia antecedentelor familiale. Origine
uneori genetic.
Epilepsia petit mal (absenele copilului):
-epilepsie frecvent: 5-10% din copii; debuteaz n jur de 7 ani adolescen;
-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de vrf-und de 3 Hz;
este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
-crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate; dimineaa, la trezire, favorizate
de privarea de somn; prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie cunoscut
Sindromul West:
-epilepsie sever n primul an de via
-triada clasic: spasme in flexie + hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor
Sindromul Dravet:
-epilepsie mioclonic sever a sugarului;
-crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp,
pariale;
-apar n context febril nainte de 9 luni;
-evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Sindromul Lennox-Gastaut:
-epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale
preexistente;
-crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice,
absene atipice, crize tonice nocturne;
-EEG: anomalii bifrontale;

-retard intelectual.
Sindromul Doose:
-epilepsie rar, mioclono-astatic;
-debut n jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice;
-apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
-pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii
mioclonice progresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
Epilepsii i sindroame epileptice focale
-idioiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic);
-criptogenetice (epilepsii temporal, frontal...,, bifocale...);
-simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistenta)
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat Sindroame de
vrfuri-und de somn. Sindroame speciale
2.2) Clasificare topografic:
2.2.1 epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput
majoritatea creierului. Semiologia crizei nu are caracter de orientare topografic:
absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bilaterale la EEG;
2.2.2 epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral
localizat, cu posibilitatea de gene-ralizare secundar. Simptome clinice variable n
funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
2.2.3 epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
3)

Management terapeutic

-management multidisciplinar implicnd medicul pediatru, neurolog pediatru si alti

profesionisti din sanatate,in functie de comorbiditati: psihologi, ergoterapeuti, logopezi,
psihomotricieni;
-tratament medical si uneori chirurgical pentru a abtine disparitia crizelor sau diminuarea
frecvenei acestora;
-ajutor la insertia scolara si sociala
-detectarea tulburarilor de invatare

Principii
Modaliti
Tratament farmacologic:
-in functie de sindromul epileptic si de manifestarile clinice
-monoterapie de prima intentie
Tratament chirurgical:
-in caz de epilepsie farmacorezistenta
-interventie curativa; rezectia focarului epileptogen, calostomiesau stimulare
vagala in caz de epilepsie farmacorezistenta multifocala.
Regim cetogen
Educarea pacientului i a familiei
Necesitatea unei bune intelegeri de

ctre copil i familie a patologiei, a

consecinelor bolii, a factorilor declansatori, a contraindicatiilor, a urmririi terapeutice

(risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire brusc a tratamentului).
Management paramedical
Management reeducativ
-multidisciplinar, in functie de nevoile copilului;
-personal paramedical: psiholog, specialisti in psihomotricitate, logoped,
neuropsiholog, ergoterapeuti.
Management medicosocial
-sub egida MDPH (Casa Departamentala pentru Persoane cu Handicap)
-ajutoare sociale adaptative: ALD (afectine de lunga durata), AEH (actinea europeana
a handicapatilor)...;
-uneori institutii medico-sociale: CAMSP (centrul de actiune medico sociala precoce),
CMP (centrul medico-psihologic)
-scolarizare cu PAI (proiect de acompaniament individualizat) sau PPS (proiect
personalizat de scolarizare);
-in clasa normala, clasa specializata (clasa de integrare scolara CLIS,
unitate pedagogica de integrare UPI) sau institut medico-educativ.
-scolarizare cu 1/3 din norma de ore, masuri auxiliare de
scompaniament scolar (AVS)
Monitorizare
-consultatii specializate regulate;
-determinari de laborator in cazul tratamentului cu anumite medicamente
antiepileptice; EEG in caz de modificari ale crizelor sau ale terapiei.