Fisa de evaluare initiala

Numele si prenumele copilului:

CNP:
An scolar:
Numele si prenumele reprezentantilor legali/ persoane care au in intretinere copilul fara acte
legale:
Date de contact (adresa, telefon):

A. Date despre familie si copil:

Stare civila parinti: casatorit

necasatorit

divortat

vaduv

uniune libera

Statut juridic copil: declarat abandonat prin sentinta civila, tutela sau curatela, pentru una dintre
situatiile: parintii sunt decedati, declaratii judecatoreste disparuti, decazuti din drepturile
parintesti, parinti necunoscuti sau pusi sub interdictie (DACA ESTE CAZUL!!!!)
1. Studii parinti:

2. Ocupatia:

Pagin 1 din 4

(Daca are loc de munca ADEVERINTA DE SALARIAT

Daca nu e angajat : somer sau fara ocupatie)
3. Etnia:

(Se va preciza etnia DECLARATA de beneficiar)

B. Date despre copiii din familie

Nr.

Numele si prenumele

crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Data nasterii

Locul unde se afla

copilul

C. Istoricul social al copilului

Numarul in linia nasterilor:

Numarul de clase absolvite:
Rezultate la invatatura:
Evenimente semnificative:
D. Starea de sanatate a copilului

Pagin 2 din 4

De evaluat:

Afectiunile acute sau cronice

Antecedente medicale din familie afectiuni cornice sau genetice avute de catre membrii
familiei beneficiarului.

Daca starea de sanatate e buna se completa cu expresia clinic sanatos

Daca sufera de o afectiune, se va completa diagnosticul si alte informatii obtinute din

certificatul medical de sanatate. COPIE CERTIFICAT MEDICAL DE SANATATE.

E. Situatia materiala / financiara

Locuinta:

Numarul de camere:

Cite personae locuiesc la aceeasi adresa:

Proprietate personala sau nu:

Dotata cu electricitate, apa curenta, incalzire, telefon

Venituri stabile :

Pagin 3 din 4

(Vor fi inregistrate doar veniturile permanente, cum ar fi: salarii, pensii, indemnizatia de somaj,
ajutorul de somaj, alocatia copiilor, pensie de urmas, alte indemnizatii etc)
Venituri ocazionale:

( Venituri din diferite activitati prestate de membrii familiei (ex: munca sezoniera, vinzarea
diferitelor produse agricole, munca in strainatate a unui frate sau parinte etc.)

Comisia de evaluare:
Asistent social,

Psiholog,

Data realizarii evaluarii:

Am luat la cunotin,
Solicitant
Semntura

Pagin 4 din 4