Screening ADHD

Nume copil:..
Data naterii:.
Sex: F/M
Numele printelui/tutorelui:
Calitatea:.
Data interviului:
Informaii adiionale:

Factori de risc:
Natere prematur
Lovituri la cap sau pierderi de cunotin
Greutate mic la natere
Probleme de sntate mental ale prinilor
Traume timpurii (abuz fizic, sexual, emoional)
Fumatul sau consumul de substane
n timpul sarcinii
Detaliere:

A achiziionat copilul abilitile cognitive specifice vrstei?

Istoric medical
Are copilul vreun diagnostic medical?

Ia copilul vreun tratament?

Educaia
Care este nivelul curent de educaie al copilului?
Este integrat n nvmntul de mas?
Are nevoi educaionale speciale?

Primete ajutor suplimentar la coal?

A fost exclus de la coal/grdini?
De cte ori?
Care e motivul?
A repetat anul?
Relaia cu covrstnicii:

Mediul familial
Are sau este suspect vreun membru al familiei de ADHD?
Da-diagnosticat
Da-suspect
Nu

Relaia cu copilul:
Relaia cu copilul:

Are vreun membru al familiei alte probleme neuropsihice?

Da
Nu

Relaia cu copilul:

Are vreun membru al familiei probleme de nvare?

Da
Nu

Relaia cu copilul:

Are vreun membru al familiei istoric de boli psihice?

Da
Nu

Relaia cu copilul:

Nivelul educaional al mamei:

Nivelul educaional al tatlui:
Traseul ocupaional al mamei:
Traseul ocupaional al tatlui:

Simptome:
Inatenie 6 sau mai multe simptome prezente n ultimele 6 luni, aprnd
neconforme cu nivelul de dezvoltare:
Deseori nu d atenie detaliilor sau face la coal/grdini sau n alte activiti din
aceast cauz;
Deseori are probleme n meninerea ateniei n sarcini sau n activiti de joc;
Deseori nu pare s asculte cnd i se vorbete direct;
Deseori nu urmeaz instruciunile i eueaz n terminarea sarcinii sau a
responsabilitilor;
Deseori are probleme n a organiza activitile;
Deseori evit sau nu vrea s fac lucruri care implic un efort mintal susinut pentru o
perioad lung de timp;
Deseori pierde obiecte necesare pentru sarcini i activiti (jucrii, creioane, cri,
unelte);
Este deseori uor de distras;
Uit deseori n activitile curente;
Hiperactivitate/Impulsivitate - 6 sau mai multe simptome prezente n ultimele 6
luni, aprnd neconforme cu nivelul de dezvoltare:
Deseori i frmnt minile sau se foiete pe scaun , atunci cnd trebuie s stea
linitit;
Deseori se ridic de pe scaun cnd trebuie s stea pe el;
Deseori alearg excesiv sau se car n momente nepotrivite (adolescenii sau adulii
pot s nu simt nevoia de a se odihni);
Deseori ntmpin dificulti n a se juca sau a face activiti de relaxare n linite;
Este n majoritatea timpului bgat n priz;
Deseori vorbete excesiv;
Deseori vorbete fr a judeca i rspunde nainte ca ntrebarea s fie finalizat;
Deseori ntmpin dificulti n a-i atepta rndul;
Deseori ntrerupe sau este intruziv cu alii.