5.1.

Nervul olfactiv
5.1.1. Date anatomice i funcionale (Fig. 16). Simul olfactiv este mai puin dezvoltat la om n comparaie
cu alte veuitoare situate mai jos pe scara filogenetic, fapt demonstrat i de dimensiunile ariilor olfactive, care ocup
la aceste animale o zon ntins a emisferelor cerebrale. Nervul olfactiv face parte din analizatorul olfactiv, care
cuprinde o poriune periferic, unde are loc recepia stimulilor specifici, o poriune intermediar, prin care se
efectueaz transmiterea excitaiilor de la mucoasa receptoare pn la cortexul cerebral i o poriune central, cortical,
unde au loc procesele superioare de analiz i sintez graie crora excitaiile sosite de la mucoasa receptoare se
transform n senzaii i percepii olfactive. Recepia incitaiilor olfactive are loc la nivelul celulelor senzoriale
bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestor neuroni senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare
nervoase, strbat lama ciuruit a etmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele
celulelor mitrale. Aceast comunicare ntre fosele nazale i cavitatea intracranian constituie una dintre cile de acces
al proceselor infecioase spre meninge i creier. Cilindraxonii neuronilor mitrali cltoresc prin bandeleta olfactiv,
trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale acestuia, apoi, dup ce strbat i alte ci centrale, ajung la ariile
olfactive rinencefalice corticale, care cuprind corpul Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluia
corpului calos i o parte a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci de asociaie subcorticale,
cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice, septum lucidum, comisura alb anterioar, trigonul
cerebral. n aceste zone centrale, activitatea neuronal d natere senzaiei olfactive. Prin urmare, o mare parte a
reprezentrilor olfactive centrale se gsesc la nivelul structurilor cunoscute n prezent sub denumirea de lob limbic,
unele dintre aceste structuri fiind implicate mai ales n elaborarea altor funcii nervoase din cadrul activitilor
visceroreglatoare, instinctivo-emoionale i mnestice.
Acuitatea olfactiv variaz n timpul zilei, fiind mai accentuat nainte de mese i mai sczut dup mese, fapt
ce confer simului olfactiv un rol important n reglarea apetitului i a saietii.
5.1.2. Explorarea funcional a nervul olfactiv, olfactometria, este de dou feluri: subiectiv i obiectiv. La
rndul su, olfactometria subiectiv poate fi calitativ sau cantitativ.
Olfactometria subiectiv calitativ este examinarea ce se efectueaz n mod curent n practic: bolnavul este
invitat s inhaleze pe rnd cu fiecare nar i s recunoasc diferite substane mirositoare cunoscute (alcool, lmie,
tutun, tinctur de iod etc.). Se vor evita substanele iritante (amoniac, acid acetilacetic), ntruct acestea excit i
terminaiile nervului trigemen, ceea ce poate genera erori.
Olfactometria subiectiv cantitativ const n stabilirea, cu ajutorul unor aparate speciale, a acuitii olfaciei
pentru mirosurile menionate (de exemplu cu olfactometrul Elsberg-Levy).
Olfactometria obiectiv apreciaz intensitatea senzaiei de miros dup modificrile survenite asupra reflexelor
psihogalvanice i psihovoltaice, precum i ale electroencefalogramei, efectuate n timp ce subiectul inhaleaz o
substan odorant. La momentul actual n unele laboratoare electrofiziologice cu scopuri tiinifice sunt utilizate
potenialele evocate olfactive.
Simul olfactiv prezint fenomenul de acomodare: individul plasat ntr-un mediu unde sunt mirosuri puternice,
nu le mai percepe dup un timp oarecare, dei ele persist n mediul respectiv.
5.1.3. Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:
1. Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie (diminuarea sau pierderea simului olfactiv) sau, mai rar, hiperosmie
(exagerarea simului olfactiv: individul percepe, n mod neplcut de puternic, mirosuri de intensitate redus).
2. Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros (disosmia sau parosmia), o form particular
fiind cacosmia (mirosuri pervertite, de obicei dezagreabile).
3. Halucinaii olfactive: percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare; bolnavilor li se pare c simt existena
unor mirosuri, de cele mai multe ori dezagreabile. O form deosebit de manifestare paroxistic halucinatorie
olfactiv o constituie criza uncinat, unde alturi de halucinaia olfactiv (de obicei neplcut) apar halucinaii
gustative i vizuale (ades colorate i panoramice), precum i o senzaie stranie de irealitate, n care subiectului i se par
cunoscute locuri, fapte sau conversaii inedite (dj vu, dj vecu, dj entendu) sau, dimpotriv, i se par strine
lucruri i evenimente familiare (jamais vu, jamais vcu, jamais entendu). Acest complex simptomatic denumit de
Jackson dreamy state (stare de vis) are o mare valoare localizatorie, orientnd pe medic nspre o leziune n regiunea
uncusului hipocampic.
4. Agnozia olfactiv: pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor cauzate de suferina poriunii centrale a
analizatorului olfactiv.
5.1.4. Tulburrile simului olfactiv pot fi cauzate de:
1. Dezvoltarea insuficient a cilor olfactive, fapt care poate fi un viciu de dezvoltare al regiunii bazale a encefalului;
2. Leziuni ale mucoasei olfactive (rinite atrofice, sinuzite, obstrucii nazale, deviaii de sept, hipertrofie de cornet,
tumori nazale etc.).
3. Traumatisme cranio-cerebrale, cu sau fr fracturi ale bazei craniului, care cuprind sau rup cile olfactive, n special
firioarele nervului olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului
4. Distrugerea bulbilor olfactivi i cilor olfactive n contuzii condiionate de contralovitur atunci cnd subiectul cade
pe ceaf. Anosmia uni- sau bilateral poate fi singurul simptom al traumatismului regiunii orbitale.
5. Inflamaia sinusului etmoidal, inflamaia propriu-zis a etmoidului, meningite ale bazei (tuberculoase sau sifilitice).

6. Tumori ale fosei craniene anterioare (tumori orbitofrontale, meningioame olfactive, meningioame ale aripii mici a
sfenoidului etc.).
7. Leziuni ale lobului temporal anterior i ale bazei lui (tumori).
8. Forma alcoolic a sindromului Korsakoff.

9. Parkinsonism, scleroza multipl, boala Alzheimer.

10. Intoxicaii exogene cronice (tabagism, intoxicaie cu plumb, prizare de cocain etc.).
11. Hipovitaminoze, ndeosebi hipovitaminoz A.
12. Viroze acute, n special grip, difterie i parotidit epidemic.
13. Intoxicaii endogene (uremie, diabet).
14. Diferite boli de sistem ca arterioscleroza sau ateroscleroza, leucemia, anemiile etc.
Anosmia are valoare diagnostic atunci cnd este unilateral i se instaleaz progresiv; de asemenea, n
contextul simptomatic al bolnavului conteaz foarte mult momentul cnd survine anosmia n raport cu celelalte
simptome. Astfel, n ceea ce privete tumorile cerebrale sau meningiene, cele care se dezvolt n regiunea
orbitofrontal sau a aripii mici a sfenoidului pot debuta prin alterarea unilateral a simului olfactiv, mergnd pn la
anosmie. Dezvoltarea n continuare a tumorii determin atrofie optic (cu ambliopie pn la amauroz) omolateral i
edem sau staz papilar controlateral prin instalarea hipertensiunii intracraniene, constituindu-se astfel sindromul
Foster Kennedy, caracteristic tumorilor de an olfactiv. n leziunile zonelor olfactive corticale, anosmia apare numai
n cazul leziunilor bilaterale, cele unilaterale putnd determina fenomene clinice mai complexe de tipul agnoziei
olfactive.
Hiperosmia se constat n unele stri fiziologice (a doua jumtate a sarcinii, vrste naintate, mica copilrie
etc.). Hiperosmia survine adesea n primele luni ale sarcinii, n timpul ciclului menstrual, la bolnavii migrenoi, n
unele stri alergice etc.
5.2. Nervul optic
5.2.1. Date anatomice i funcionale ( Fig. 17). Simul vizual este deosebit de dezvoltat la om, constituind cel
mai important telereceptor. Ca i n cazul analizatorului olfactiv, analizatorul vizual este format dintr-o poriune
periferic de recepie, o poriune intermediar de transmisie i o poriune central, senzorial i perceptiv.
Captul periferic al analizatorului vizual este situat la nivelul retinei. Dispus la polul posterior al globului
ocular i constituind cel mai profund dintre nveliurile acestuia, retina are zece straturi, dintre care cele mai
importante pentru calea vizual sunt straturile II, VI i VIII. Stratul II este stratul conurilor i bastonaelor, care sunt
celulele senzoriale. Ele conin substane care se descompun sub influena luminii i se refac la ntuneric, numite
eritroclorocianolab, respectiv purpur retinian. Descompunerea de ctre stimulul luminos a purpurului retinian i a
eritroclorocianolabului se nsoete de eliberare de energie, care se transmite prin prelungirile conurilor i ale
bastonaelor nspre dendritele neuronilor din stratul VI sub form de influx nervos vizual. Pigmenii din conuri i din
bastonae nu sunt identici: conurile sunt capabile s recepioneze toate culorile spectrului i sunt dispuse mai ales n
regiunea maculei, pe cnd bastonaele recepioneaz doar diferenierea alb-negru i sunt dispuse mai ales la periferia
retinei. Prin urmare, vederea colorat, precis, se desfoar la nivelul maculei i are loc n timpul zilei, pe cnd
vederea din timpul serii i al nopii este estompat, necolorat i are loc nspre periferia retinei. Stratul VI este
constiuit din celule nervoase bipolare; dendritele acestor neuroni fac sinapse cu prelungirile conurilor i bastonaelor
din stratul II, iar axonii lor se articuleaz cu dendritele neuronilor din stratul VIII. Stratul VIII este alctuit din celule
nervoase multipolare. Dendritele acestor celule intr n legtur cu axonii celulelor bipolare din stratul VI, iar axonii
lor converg nspre papil, intrnd n constituia nervului optic, care iese din globul ocular prin polul posterior al
acestuia.
Din punctul de vedere al constituiei generale a cilor senzitive, ntruct receptorii specifici pentru stimulul
luminos sunt conurile i bastonaele, protoneuronul senzitiv al cii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din
stratul VI, astfel nct nervul optic propriu-zis, reprezentat de dendritele acestor neuroni, se gsete de fapt n nsi
grosimea retinei. Ceea ce numim n mod uzual nerv optic este constituit din axonii celulelor multipolare din stratul
VIII, care sunt analogii deutoneuronilor senzitivi, astfel nct nervul optic reprezint n realitate o structur
cerebral, o prelungire a creierului. n constituia nervului optic, fibrele maculare nu sunt dispersate printre fibrele
nazale sau temporale, ci reunite n fasciculul macular, care i pstreaz individualitatea de-a lungul ntregii ci
vizuale, se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice i se proiecteaz separat de fibrele periferice, pe celulele din
cortexul polului occipital. Mai trebuie menionat c la nivelul papilei optice retina este oarb, celulele receptoare
lipsind aici. La mijlocul papilei, se gsete emergena pachetului vascular al retinei, compus din venele retiniene i
artera central a retinei.
Cile de conducere. Nervii optici, constituii din axonii celulelor multipolare, prsesc ochiul prin papil, la
nivelul polului ocular posterior. Cei doi nervi optici se orienteaz spre napoi i nuntru, prsesc orbita prin gurile
optice i se ntlnesc n faa eii turceti, constituind chiasma optic. n constituia nervului optic, fibrele nervoase sunt
grupate astfel n ct axonii celulelor multipolare din hemiretina nazal sunt dispui n partea medial a nervului, pe
cnd cei din hemiretina temporal sunt dispui n partea lateral a nervului optic.
n chiasma optic, fibrele nervoase se ncrucieaz parial, n sensul c fibrele fiecrei hemiretine nazale trec
n partea controlateral, fibrele celor dou hemiretine temporale constituindu-i drumul omolateral. Din unghiurile

postero-laterale ale chiasmei pornesc bandeletele optice, care conin deci fibrele hemiretinei temporale omolaterale i
cele ale hemiretinei controlaterale. Bandeleta optic nconjur, n drumul su, pedunculul cerebral i se termin n
corpul geniculat lateral, unde fibrele sale se articuleaz cu cel de-al III-lea neuron al cii vizuale. nainte de a ptrunde
n corpul geniculat lateral, din fibrele neuronilor multipolari se desprind colaterale care se duc spre nucleul pretectal
i, de aici, spre nucleul Edinger-Westphall din calota mezencefalic, precum i spre tuberculii cvadrigemeni superiori.
Aceste colaterale ale cii optice formeaz braul aferent al reflexului fotomotor i al reflexelor oculocefalogire i de
orientare.
Axonii neuronilor din corpul geniculat lateral formeaz radiaiile Gratiolet (calea geniculolcalcarin), care
sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjur prelungirea sfenoidal a ventriculului lateral, orienteaz
aproximativ 20% din fibre spre pulvinar, iar restul se proiecteaz pe faa medial a scoarei lobului occipital, pe cele
dou buze ale scizurii calcarine. Fibrele neuronilor multipolari din cadranele superioare ale retinei se proiecteaz pe
buza superioar a scizurii calcarine iar cele din cadranele inferioare, pe buza inferioar a acestei scizuri; cu ct fibrele
sunt mai periferice pe retine, cu att se termin mai anterior pe scizura calcarin.
Captul central al analizatorului vizual este reprezentat de neuronii celor dou buze ale scizurii calcarine,
unde imensa ngrmdire celular realizeaz o zon de coniocortex (izocortex eterotopic granular). n aceste celule au
loc procesele superioare de analiz i sintez, graie crora impulsurile vizuale sosite pe cile descrise se transform n
senzaii de vz, binoculare i tridimensionale. Aceast zon, cunoscut i sub denumirea de area striata, cuprinde
cmpul 17 Brodmann. Pe lng area striata, scoara lobului occipital mai cuprinde nc dou zone care o nconjur
concentric pe prima, denumite area parastriata i area peristriata, reprezentnd cmpurile 18 i 19 Brdomann,
cmpurile 18 i 19 avnd doar conexiuni asociative corticale i subcorticale (Fig. 20).
5.2.2. Explorarea clinic a analizatorului vizual cuprinde:
Acuitatea vizual (AV): se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip. La 5 m de tabel, pacientul trebuie s
citeasc pe rnd, cu fiecare ochi, literele sau semnele de pe tabel. n lipsa optotipului, pacientului i se va cere s
citeasc cu fiecare ochi n parte un text tiprit de la 50 cm distan sau s recunoasc degetele examinatorului de la
distana de 5 metri.
Cmpul vizual. Prin cmp vizual (CV) se nelege spaiul perceput de un ochi cu privirea ndreptat nainte
(Fig. 18). Reprezentarea schematic a acestui spaiu perceput cu un ochi const ntr-o suprafa elipsoid, mai limitat
supero-intern. O linie vertical mparte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal) i una
temporal (hemicmpul temporal). O linie orizontal delimiteaz patru cadrane ale CV: dou cadrane temporale (unul
superior i unul inferior) i dou cadrane nazale (unul superior i unul inferior).
Examenul cmpului vizual se efectueaz cu ajutorul perimetrului sau campimetrului.
n clinic, pentru un examen de orientare, se procedeaz n felul urmtor: se acoper un ochi al bolnavului,
acesta fiind invitat s priveasc tot timpul, cu cellalt ochi un punct fix situat n faa lui. Examinatorul mic un obiect
la distana de 50 cm de ochi, venind din afara cmpului vizual spre linia median. Pacientul trebuie s precizeze
momentul cnd percepe apariia obiectului n cmpul su vizual. Repetnd aceast manevr pe toate razele cercului, se
poate determina (grosso modo) cmpul vizual al ochiului respectiv. Se procedeaz la fel i cu ochiul cellalt.
La fel pentru un examen de orientare, n clinic se folosete proba tergarului, cnd pacientului cu privirea
ndreptat nainte i se propune s indice cu degetul arttor sau cu tiul palmei jumtatea tergarului inut ntins de
ctre examinator la o distan de 50 cm. n cazul absenei tulburrilor cmpului de vedere pacientul indic exact
jumtatea tergarului, ceea ce nu se ntmpl n suferine nsoite de tulburri severe ale cmpului vizual (bolnavul
indic jumtate din dimensiunile percepute).
Distincia culorilor (vederea cromatic) se examineaz cu ajutorul tabelelor policromatice ale lui Rabkin
(pacientul trebuie s recunoasc diferite figuri geometrice i cifre desenate pe fondal de alt coloraie) sau cu ajutorul
unui set de panglici de hrtie colorat (pacientul numete culorile).
Examenul fundului de ochi constituie una dintre examinrile de rutin n patologia neurologic, retina
oglindind fidel ceea ce se petrece n domeniul circulaiei cerebrale sanguine i lichidiene. Examenul FO se efectueaz
cu un aparat numit oftalmoscop. Bolnavului i se dilat n prealabil pupilele, instilnd n sacul conjunctival 2-3 picturi
de homatropin 1% sau scopolamin 1%. n timpul oftalmoscopiei se examineaz att partea central ct i partea
periferic a retinei. n parte central, elementele care trebuie analizate sunt papila nervului optic, pata galben
(macula lutea) i vasele sanguine (Fig. 19).
Papila are form rotund sau oval, cu margini net delimitate i cu o suprafa uniform, de culoare roz. Pata
galben prezint o coloraie mai roietic; dac bolnavul privete n lumina oftalmoscopului, n mijlocul petei galbene
apare un punct strlucitor. Vasele de snge sunt constituite din artere i vene. Venele sunt mai groase, uniform colorate
n rou-nchis i erpuite dinspre periferia retinei spre papil; arterele sunt mai subiri i sunt vizibile sub forma a dou
linii paralele de culoare roie, separate printr-o dung alb, care reprezint reflexul luminii pe suprafaa arterei. De
cele mai multe ori, din artera central a retinei se desfac artera superioar cu ramurile ei superonazal i
superotemporal i artera inferioar, cu ramurile ei inferonazal i inferotemporal.
Tulburrile acuitii vizuale.
Scderea acuitii vizuale se numete ambliopie, iar pierderea ei, amauroz. Tulburrile funciei de acomodare
a bastonaelor i conurilor sunt nsoite de:

a) nictalopie: scderea AV la lumina sczut, pe nserate i n cursul nopii (motiv pentru care afeciunii i se spune i
orbul ginilor);
b) hemeralopie: scderea AV n timpul zilei, prin deficiena de acomodare a conurilor (hemera = zi; alaos = orb; obsis
= vedere).
Modificrile cmpului vizual sunt (Fig.18):
a) ngustarea concentric (scderea suprafeei CV de la periferie spre centru i din toate direciile). Cnd
ngustarea concentric este accentuat i cuprinde ambii ochi, bolnavul vede doar imaginile care se afl drept n faa
sa, percepnd realitatea ca i cnd ar privi ntr-un binoclu ntors; tulburarea poart denumirea de vedere tubular.
b) Scotoamele constituie zone mici, insulare, de pe suprafaa cmpului vizual. Scotoamele pot fi localizate la
periferia cmpului vizual sau pot fi centrale. Exist i un scotom fiziologic, reprezentat pe cmpul vizual n punctul
corespunztor zonei papilare a retinei, unde straturile celulare lipsesc i unde impresiile nu sunt percepute.
c) Hemianopsiile constituie modificri ale CV care constau n pierderea cte unei jumti de cmp vizual de
la fiecare ochi. Hemianopsiile sunt de trei feluri:
1. Hemianopsia heteronim const din pierderea vederii n ambele jumti temporale sau n ambele jumti nazale
ale cmpurilor vizuale. Hemianopsiile heteronime apar numai n leziunile chiasmei optice. Hemianopsia heteronim
bitemporal se ntlnete n situaii n care procesul patologic lezeaz poriunea de mijloc a chiasmei optice, adic
locul de ncruciare a fibrelor ce provin din cele dou hemiretine nazale.
2. Hemianopsia omonim const n pierderea vederii n jumtile din stnga sau din dreapta ale ambelor cmpuri
vizuale. Hemianopsia omonim apare n leziunile cilor optice situate napoia chiasmei optice (bandeleta optic,
corpul geniculat lateral, radiaiile Gratiolet, scizura calcarin). O leziune a bandeletei optice din dreapta va determina
o hemianopsie omonim stng.
3. Hemianopsia n cadran apare de obicei n leziunile occipitale, adic ale captului cortical al analizatorului vizual,
putnd fi generat ns i de leziunile radiaiilor optice, ale corpului geniculat i n anumite mprejurri, cnd leziunile
sunt foarte localizate, chiar i n leziunile chiasmei optice. n aceste cazuri vederea macular este respectat, FO este
normal i reflexul fotomotor pstrat.
Tulburrile de distincie a culorilor sunt urmtoarele:
Acromatopsia: pierderea total a capacitii de distincie a culorilor.
Discromatopsia: percepia greit a culorilor. Cea mai frecvent ntlnit form n acest sens este daltonismul:
imposibilitatea deosebirii culorii verzi de cea roie.
Recepionarea tuturor obiectelor nconjurtoare ntr-o singur culoare (de exemplu xantopsia: recepionarea
lumii nconjurtoare doar n culoare galben).
Modificrile fundului de ochi (Fig. 19).
a) Edemul i staza pupilar. Papila apare tumefiat, proeminent i cu marginile terse de edemul care se
extinde i spre periferia retinei. tergerea marginilor se produce mai ales n partea intern a papilei. Vasele retinei apar
necate n edem i prezentnd de aceea ntreruperi ale traseului; venele sunt dilatate i mai erpuite dect de obicei, iar
arterele devin filiforme. Uneori, marginile papilei dispar complet astfel nct localizarea ei poate fi precizat numai
prin depistarea emergenei vaselor retiniene. Acesta este stadiul de edem papilar. Creterea tensiunii intracraniene
agraveaz situaia papilar: proeminena se accentueaz i apar hemoragii. Hemoragiile recente au culoarea rouintens, cele mai vechi devin mai brune. Ele apar pe papil i peripapil, avnd form rotund, alungit sau dungi de-a
lungul arterelor, de unde i denumirea de hemoragii n flcri. Acesta este stadiul de staz papilar. Edemul i staza
papilar sunt expresia sindromului de hipertensiune intracranian. Caracteristic acestor stri este faptul c, n ciuda
importantelor modificri de la nivelul FO, vederea este conservat.
Dup cteva sptmni sau luni de persisten a stazei papilare, apar modificri importante ale FO, ca urmare
a fenomenelor de degenerescen wallerian i retrograd a fibrelor din nervul optic. Papila are marginile terse i
neregulate, culoarea sa devine alb-cenuie; proeminena este redus, calibrul venelor scade, cel al arterelor este foarte
mic. Acesta este stadiul de atrofie optic poststaz; se caracterizeaz prin faptul c odat cu trecere de la staz la
atrofie vederea ncepe s scad, n stadiul de atrofie instalat vederea fiind definitiv compromis. n sindroamele de
HIC, edemul i staza papilar sunt de obicei bilaterale.
b) Papilita: este expresia unei interesri inflamatorii papilonevritice cu modificri importante la nivelul
papilei foarte asemntoare edemului papilar i mai ales stazei neinflamatorii din sindroamele de HIC. Aceste
modificri se difereniaz ns tranant de cele descrise anterior prin trei caractere:
1. bolnavul are de la nceput mari tulburri de vedere, care se pot accentua pn la amauroz;
2. modificarea poate surveni unilateral, iar cnd este bilateral, este inegal;
3. bolnavul are deseori dureri oculare spontane i/sau la micrile globilor oculari.
c) Atrofia optic primitiv apare n leziunile poriunii posterioare a nervului optic. La examenul FO, papila
apare de culoare alb-strlucitoare, de unde i denumirea de papil cretacee; marginile papilei sunt net delimitate;
vasele, n special arterele, sunt subiri, atrofice. n stadiul de atrofie optic primitiv instalat, bolnavul are totdeauna
grave tulburri de vedere.
Leziunile proieciilor centrale ale cilor vizuale, precum i ale ariilor 18 i 19 Brodmann pot determina o serie
de manifestri clinice:

a) epilepsie focal, constnd din fosfene sau halucinaii mai complexe, din scotoame sau hemianopsii paroxistice sau
din fenomene halucinatorii care apar tr-un cmp hemianopsic;
b) metamorfopsii (tulburri ale percepiei spaiale);
c) discromatopsii (tulburri ale perceiei culorilor);
d) hemianopsii de tip cortical;
e) agnozii vizuale, cnd bolnavul, dei vede, nu recunoate obiectele din jur, prezentnd deci o perturbare a integrrii
senzaiilor n percepii; apar n leziunile cmpurilor 18; o form special de agnozie vizual se refer la semnele
grafice ale scrisului, perturbare denumit alexie i care apare n leziunile cmpului 19 din stnga; sindromul include i
tulburri ale memoriei spaiale, bolnavul neputnd preciza cu ochii nchii topografia camerei i a obiectelor din
ncperea care i este de altfel familiar, acest context simptomatic constituind un sindrom clinic bizar, care a fost
descris de Dide i Botcazo;
f) cecitatea cortical constituie urmarea lezrii ambelor scizuri calcarine i a ambilor poli occipitali i se manifest
prin faptul c dei bolnavul nu vede, el susine c vede.
Afeciunile care pot leza nervii optici:
a) afeciuni inflamatorii (meningoencefalita cronic tuberculoas, sifilitic; viroze: rujeola, rubeola, gripa etc.);
b) intoxicaii
- exogene: cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic; cu nicotin; cele profesionale cu plumb, cu
sulfur de carbon; cele medicamentoase cu chinin, barbiturice, bromuri, salicilai;
- endogene: diabetul;
c) boli demieliniizante sub form de neuropatie optic retrobulbar (sleroza n plci; encefalomielita diseminat acut;
neuromielita optic (boala Devic), encefalita periaxial difuz (boala Schilder);
d) neuropatia optic paraneoplazic survine de obicei n cadrul unei polineuropatii mixte, senzitivo-motorii, care se
instaleaz n timpul evoluiei unui cancer bronho-pulmonar, digestiv, mamr etc., datorit fie interveniei unei toxine
secretate de celulele canceroase, fie carenei de tiamin sau de alte vitamnie (B 2, B6, E) sau prin tulburri metabolice,
printr-o viroz neurotrop a crei instalare ar fi favorizat de scderea mecanismelor de aprare ale organismului, prin
procese autoimune etc. Neuropatiile optice paraneoplazice nu au niciodat determinism metastatic;
e) neuropatiile optice tumorale sunt de cele mai multe ori unilaterale, determinnd lezarea nervului n regiunea
juxtabulbar sau posterioar, n orice caz intraorbitar, invadarea fosei cerebrale mijlocii fiind rar. Determin
ambliopie i tulburri ale motilitii oculare, precum i modificri ale fundului de ochi fie de tip edematos, fie atrofic.
Tumorile nervului optic apar ca neoplazii primitive sau metastatice; cele primitive survin destul de rar i pot fi
meningioame, sarcoame, glioame sau melanoame; cele metastatice provin mai ales din carcinoame bronhopulmonare,
mamare, digestive sau ovariene;
f) traumatismele craniene pot leza nervul optic mai ales dac determin fractura bazei craniului cu interesarea zonei
canalului optic; n aceste mprejurri, nervul II poate fi uneori secionat total sau parial, determinndu-se perturbri
definitive ale vederii, alteori pot surveni traumatizri ale nervului, cu edem, nsoite sau nu de hemoragii perivenoase,
situaii n care se pot obine ameliorri substaniale cu terapie corespunztoare;
g) neuropatiile optice vasculare sunt de cele mai multe ori de tip ischemic i apar n cadrul hipertensiunii arteriale sau
la aterosclerotici, tulburarea fiind determinat n general de ocluziile definitive sau tranzitorii ale arterei centrale a
retinei.
Pe lng factorii enumerai mai sus, afectarea nervilor optici mai poate aprea n: diverse avitaminoze
(pelagr, beri-beri), boli digestive cu fenomene de malabsorbie, afeciuni limfomatoase, afeciuni de colagen (mai
ales lupusul ertitematos), anemii, unele boli eredodegenerative (boala Leber, idioia amaurotic), hidrocefalii grave
etc.
ngustarea concentric a cmpului vizual apare n meningitele bazale i n arahnoiditele care lezeaz fibrele
periferice ale nervului optic, respectnd fasciculul macular, ca n retinita pigmentar, n staza papilar mecanic,
precum i n leziunile occipitale care intereseaz ambele scizuri calcarine, respectnd ns polii occipitali.
Scotoamele apar n migrene, n hemoragiile retiniene, n nevritele optice retrobulbare, n leziunile chiasmatice
i ale cilor retrochiasmatice, inclusiv ale cortexului occipital.
Hemianopsia heteronim bitemporal se ntlnete n tumorile hipofizare, n meningioamele supraselare, n
craniofaringioame, n distensia ventriculului III etc.
Hemianopsiile heteronime binazale sunt generate cel mai des de arahnoidite opticochiasmatice, de meningite
bazale, de ectazii ateromatoase ale arterelor carotide interne etc.
Tulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenien ereditar. Daltonismul se ntlnete mult
mai frecvent la brbai.

- Perechea III (nervii oculomotori comuni)

Date anatomo-funcionale:
Nervi motori, somato-vegetativi.
Originea real: n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale,ventrolateral fa de
apeductul Sylvius. Nucleul de origine se submparte n 5 grupe neuronale, dedicate cte unui muchi.
Nucleul Edinger-Westphall: rspunde de funcia parasimpatic a nervilor III.
Muchii enervai:
Musculatura extrinsec a globilor oculari, 5 muchi:
1. ridictorul pleoapei superioare
2. drept superior
3. drept inferior
4. drept intern
5. oblic intern (mic)
Musculatura intrinsec (inervaie parasimpatic din nucleul Edinger-Westphall):
1. muchiul ciliar
2. sfincterul irian (fibrele circulare ale muchiului irian)
Traiect: axonii se dispun n mnunchiuri, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota
mezencefalic, nucleul rou, locus niger, piciorul peduncular i ies din trunchi la nivelul cisternei
interpedunculare (originea aparent), se dispun ntre artera cerebral posterioar i artera cerebeloas
superioar, trec pe peretele extern al sinusului cavernos, ptrund n orbit prin fanta sfenoidal i se
distribuie la muchii menionai.
Semiologia leziunilor:
I) Ptoz palpebral: cderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau parial.
II) Strabism divergent: din cauza deficitului motor al muchiului drept intern,globul ocular este deviat spre
unghiul extern al fantei palpebrale,sub influena muchiului drept extern,dac acesta este indemn
III) Diplopie: acuzat numai dac ptoza e incomplet. Se datoreaz strabismului, care face ca axele oculare s nu
mai fie paralele; obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci imaginile corticale nu se
mai suprapun. Apar astfel dou imagini, una real, obinut de ctre ochiul normal, i una fals, transmis
de retina ochiului afectat, care apare lateral de imaginea real, de partea opus ochiului lezat.
IV) Midriaz paralitic: dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelor parasimpatice cu
paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului,care este indemn i realizeaz activarea
fibrelor radiare ale irisului
-reflexul fotomotor este paralizat
V) Paralizia micrilor de ridicare i coborre a globului ocular->la invitaia de a urmri degetul
examinatorului n sus i n jos,de partea bolnav ochiul rmne imobil n unghiul extern al fantei
palpebrale
Lezarea poate fi uni- sau bilateral.
Lezarea unilateral poate fi:
parial->deficitul motor intereseaz doar o parte din muchii inervai ,n grad de parez
total->deficitul motor intereseaz att musculatura intrinsec,ct i musculatura extrinsec;apare
rar izolat;usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni:
- sdr.de fant sfenoidal->afectarea n.III,IV,VI i a ramurii oftalmice a n.V
- sdr.de apex orbitar->afectarea n.II,III,IV,V,VI
- sdr.de loj cavernoas->aspecte clinice diferite n funcie de localizarea procesului patologic
n sinusul cavernos
- sdr.Garcin->lezarea tuturor nervilor cranieni dintr-o de baz de craniu
- n afeciunile intranevraxiale lezarea n.III se asociaz usu.cu afectarea altor structuri
cerebrale,constituindu-se entiti clinice tip altern cu mare valoare localizatoare
- sdr.Weber->paralizie homolateral n.III + hemiparez contralateral
- sdr.Benedikt->paralizie homolateral n.III + hemisindrom extrapiramidal
- sdr.Claude
Lezarea bilateral apare usu.n afeciuni pedunculare
1. Polioencefalita acut hemoragic Gayet-Wernicke:
- procese infecioase cu germeni sau virusuri neurotrope, care determin apariia de focare
hemoragice n nucleii oculomotori

rol favorizant au etilismul cronic,strile de denutriie i carenele vitaminice (mai ales de

tiamin)
- este foarte grav
2. Oftalmoplegia cronic progresiv: instalarea insidioas,progresiv a unei oftalmoplegii bilaterale
simetrice,ce duce n final la o paralizie total a globilor oculari

- Perechea IV (nervii trohleari sau patetici)

Date anatomo-funcionale:
Nervi motori somatici.
Origine real: calota mezencefalic, sub coloana ce formeaz nucleul III;fibrele radiculare nconjoar
apeductul Sylvius,se ncrucieaz cu cele de partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta
a valvulei Vieussens (origine aparent)
Este singurul nerv cranian care emerge pe partea posterioar a trunchiului i care prezint o decusaie
integral a fibrelor radiculare.
Traiect: strbate peretele extern al sinusului cavernos, apoi urmeaz acelai drum cu III.
Inerveaz: muchiul oblic extern (mare) - ndreapt globul ocular n jos i nafar.
Semiologia leziunilor:
Diplopia: mai ales la privirea n jos i nafar, de partea nervului bolnav (e.g. la coborrea scrilor).
Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale
Lezarea nervului IV poate fi singular (mononevrit->diabetic) sau n contextul lezrii n.III
Poziia globului ocular nu se modific, dac ceilali nervi oculomotori sunt integri. Explorarea motilitii
globilor oculari d foarte puine date n leziunile exclusive de IV (chiar deloc), micrile comandate prin nervul
trohlear (patetic) fiind foarte bine compensate de micrile comandate prin III (muchiul drept inferior) i VI
(muchiul drept extern). Diagnosticul de leziune este deci mai mult de excludere, dup eliminarea posibilitii lezrii
nervilor III i VI. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie.

- Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens)

Date anatomo-funcionale:
Nervi motori somatici.
Originea real: nucleu voluminos situat n regiunea postero-intern a calotei pontine, proeminnd pe
planeul ventriculului IV. Fibrele strbat calota i piciorul punii.
Originea aparent: anul bulbo-protuberanial.
Traiect: strbate unghiul ponto-cerebelos, trece n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid,
iar apoi ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, alturi de III, IV i ramura oftalmic a nervului V.
Inerveaz: muchiul drept extern > mobilizarea globului ocular spre unghiul extern al fantei palpebrale.
Semiologia leziunilor:
I)

Strabism convergent->globul deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale,sub influena muchiului
drept intern indemn
II)
Diplopie: omonim (imaginea fals apare de aceeai parte cu ochiul bolnav, medial de imaginea
real). Poate fi prezent o atitudine particular: nclinarea capului n direcia n care nu se poate face
micarea globului ocular. Leziunea poate fi uni- sau bilateral, asociat sau nu cu leziuni ale altor
nervi cranieni.
-leziunea poate fi pe traiectul:
1. extracerebral ->mai frecvent cu lezarea concomitent a n.III i IV
sdr.Gradengo->paralizia n.VI,nevralgia n.V (afectarea osteitic a vrfului stncii)
sdr.paratrigeminal Raeder->nevralgia n.V,paralizia n.VI,sdr.Claude Bernard-Horner
-apare n procese vasculare i tumorale din zona fosetei ganglionului Gasser de pe faa anterosuperioar a stncii
2. intracerebral (intrapontin)
sdr.Millard-Gubler->homolateral paralizia n.VI i a n.VII de tip periferic;heterolateral
hemiparez/hemiplegie
boala Little

oftalmoplegie nuclear izolat->rar

- Micrile conjugate ale globilor oculari

I)

II)

Paralizia micrilor de verticalitate:

A) Sdr. Parinaud: n leziunile calotei pedunculare i n cele diencefalo-mezencefalice, cu imposibilitatea
efecturii acestor micri;se nsoete adeseori de paralizia micrilor conjugate de convergen
B) Sdr.periapeductal Kestenbaum: apare n leziunile substanei cenuii din jurul apeductului Sylvius.
- paralizia verticalitii
- nistagmus retractor i disjunctiv convergent
- pareze pariale de n.III
Paralizia micrilor de lateralitate: lezarea centrilor sau cilor care rspund de realizarea acestor micri
determin imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stnga. Leziunea se afl de partea opus
celei spre care bolnavul nu poate privi. Cnd devierea ochilor e nsoit i de cea a capului, spre aceeai parte,
vorbim despre devierea conjugat a capului i globilor oculari sau deviere oculocefalogir, caracteristic
sindroamelor Foville:
1. de tip peduncular->leziune situat deasupra decusaiei pontine
-bolnavul i privete leziunea->hemiplegie de partea opus leziunii
2. de tip protuberanial->leziune situat dedesubtul decusaiei pontine
-bolnavul i privete hemiplegia
superior->leziune deasupra nucleului n.VII i paralizie VII de tip central
inferior->leziune la nivelul nucleului n.VII i paralizie VII periferic de aceeai parte cu
leziunea

Crizele oculogire (pot fi oculocefalogire): constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari (eventual i a
capului), n sus (mai ales) sau lateral. Bolnavul e incapabil s influeneze aceast poziie pe o durat de minim 20-30
minute. Crizele sunt dureroase i insuportabile. Semnific descrcri extrapiramidale asupra centrilor oculogiri
supranucleari (subcorticali), cu prognostic de gravitate.
Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue, cu frecvena de 60-90/minut, care apar n leziunile triunghiului
olivodentorubric. Apar frecvent n cadrul sdr.mioclonic velo-palato-faringo-laringo-oculo-diafragmatic

- Motilitatea intrinsec pupilar

Date anatomo-funcionale:
Definiii:
- Midriaz: diametrul pupilar peste 4-5 mm.
- Mioz: diametrul pupilar sub 2 mm.
- Anizocorie: diametrele pupilare sunt inegale; are ntotdeauna o explicaie (nu trebuie
neglijat) dac apare brusc!
Motilitatea intrinsec a globilor oculari este asigurat de:
1. Muchii irieni:
a) Circulari (iridoconstrictori): determin mioz; au inervaie parasimpatic prin fibre motorii
vegetative din nucleul Edinger-Westphall, transportate de ctre oculomotorul comun (III).
b) Radiari (iridodilatatori): determin midriaz; au inervaie simpatic prin fibre motorii cu
originea n centrul ciliospinal Budge, situat n mduv ntre C8 i D1,subordonat nucleului
pupilo-dilatator din hipotalamus
2. Muchii ciliari: sunt rspunztori de acomodarea cristalinului.
- funcioneaz sub forma unor sincinezii vegetative fiziologice asociate micrilor oculare
somatice extrinseci voluntare sau automatico-reflexe,depinznd de echilibrul simpatoparasimpatic i de factori din segmentele cele mai nalte ale SNC ce asigur
sentimentele,starea psihic,gndirea
- jocul pupilar = modificri alternante,nentrerupte,ale strii de contracie a muchilor
irieni i ciliari (semnul Bunke dispariia jocului pupilar, semn patognomonic pentru
schizofrenie; hippusul pupilar const n exagerarea jocului pupilar o succesiune de
dilatri i ngustri pupilare rapide fr legtur cu excitaii periferice, pozitiv n coreea
acut, scleroz multipl, alte afeciuni cu rsunet neurologic).
Examenul motilitii pupilare:

I)
II)
III)

Reflexul fotomotor: bolnavul este aezat cu faa la lumin, acoperindu-i-se ochii; dup 10-15
secunde se descoper fiecare ochi pe rnd, urmrindu-se mioza.
Reflexul de acomodare (convergen): bolnavul, aezat cu faa la lumin, urmrete degetul
examinatorului care se apropie i se deprteaz de rdcina nasului.
Reflexul consensual: se acoper un ochi i se urmrete pupila celuilalt, care va face mioz la
descoperirea ochiului acoperit, respectiv midriaz la acoperirea lui.

Patologia pupilei:
I)

II)

III)

IV)

Sdr. Claude Bernard-Horner: apare n leziunile cilor simpatico-pupilodilatatoare esp.la nivel

cervical
- anizocorie prin mioz homolateral
- enoftalmie
- ptoz palpebral parial
Sdr. Parfour-du Petit: este un sindrom de excitaie a simpaticului cervical
- midriaz unilateral
- exoftalmie
- lrgirea fantei palpebrale
Sdr. Argyll-Robertson:
- anizocorie
- neregularitatea conturului pupilar
- abolirea reflexului fotomotor, dar conservarea celui de acomodare-convergen
- caracteristic tabesului, dar apare i posttraumatic, n scleroza multipl etc.
Sdr. Addie:
- pupilotonie (lentoarea reaciilor pupilare la lumin i convergen)
- abolirea ROT la m.i.

- Perechea V (nervii trigemeni)

Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi.
Trigemenul senzitiv:
- protoneuron n ganglionul Gasser (dispus n foseta Meckel de pe faa antero-superioar a stncii
temporalului)
- dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine stttori:
1. nervul oftalmic (ramura I)
2. nervul maxilar superior (ramura II)
3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III)
- axonii protoneuronilor formeaz un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis), care strbtnd unghiul
pontocerebelos ptrunde n protuberan, mprindu-se n trei rdcini:
1. ascendent scurt, terminat n nucleul trigeminal superior din locus caeruleus
2. orizontal, terminat n nucleul trigeminal pontin
3. descendent, strbate bulbul i se termin n mduva cervical
Aceti nuclei terminali conin deutoneuronii senzitivi, ai cror axoni dau natere fasciculului quintotalamic, care
dup ce se ncrucieaz parial ader la panglica Reil, unde contacteaz numeroase conexiuni cu substana reticulat i
cu alte formaiuni din trunchi. Fasciculul se termin n nucleul ventral postero-median talamic, unde se gsete al
treilea neuron. Proiecia cortical se face n ariile 3, 1, 2 Brodman.
Ariile inervate senzitiv i traiectul ramurilor:
1. nervul oftalmic:
- scalp, de la nivelul frunii pn la vertex
- pleoap superioar
- rdcina nasului
- conjunctiv i cornee
- bolta foselor nazale
- meninge frontale
- sinus frontal i sfenoidal
- celule etmoidale
-iese din orbit prin fanta sfenoidal i trece prin peretele extern al sinusului cavernos.
-are ataat ganglionul ciliar (vegetativ), care conine fibre simpatice i parasimpatice pupilare.
2. nervul maxilar superior:

- pleoapa inferioar
- aripa nazal
- regiunea malar
- regiunea temporal anterioar
- buza superioar
- mucoasa gingiilor superioare
- palatul dur
- dinii superiori
-intr n craniu prin gaura rotund mare. Are ataat ganglionul sfenopalatin (vegetativ), care conine
fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale.
3. nervul mandibular:
- buza inferioar
- partea posterioar i inferioar a obrazului
- tegumentele tmplei
- brbia
- gingii i dini inferiori
- planeul bucal
- limba n cele 2/3 anterioare (sensibilitate termic,tactil i dureroas) (inervaie senzitiv,
nu senzorial!)
-intr n craniu prin gaura oval. Are ataat ganglionul otic (vegetativ), cu fibre parasimpatice pentru
parotid.
-este nerv mixt,coninnd i fibre motorii
Trigemenul motor:
- originea real n nucleul masticator din punte
- ieind din punte se altur nervului V senzitiv, ajunge n ganglionul Gasser, de unde intr n constituia
ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la muchii masticatori.

Examenul clinic:
I)

Funcia senzitiv: sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas) pe teritoriile tegumentare i

mucoase inervate.
II)
Funcia motorie:
- inspecia regiunii masticatorii
- urmrirea ridicrii, coborrii, proiectrii nainte i retraciei mandibulei poate decela o eventual
scdere a forei musculare a ridictorilor mandibulei (pacientul strnge o spatul ntre dini la nivelul
premolarilor, iar examinatorul ncearc s o scoat)
- se pot evidenia uneori spasme, mai ales pe ridictorii mandibulei trismus, care poate semnifica
descrcri extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n context infecios (bruxismul const n
apariia unor crize de trismus n somn, care pot fi expresia unui context epileptic)
Reflexe:
1. Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase
2. Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic.
III)
Tulburri trofice:
A) Keratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice, i duce la apariia unor ulceraii
corneene. Este frecvent dup zona zooster oftalmic.
B) Hemiatrofia progresiv a feei (sdr. Parry-Romberg)->leziuni progresive ale n.V
IV)
Tulburri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativi ataai ramurilor trigeminale.
A) Sdr. Charlin-Harris (nevralgia nazociliar): crize dureroase la nivelul orbitei, globilor oculari,
jumtii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa nasului, nsoite de rinoree abundent apoas
B) Sdr. Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatin): crize dureroase la nivelul orbitei profunde, parial n
globii oculari i la baza nasului, cu iradiere spre maxilarul superior, regiunea zigomatic, nsoite de
congestia tegumentelor i mucoaselor de aceeai parte,rinoree abundent
C) Simpatalgia facial: dureri la nivelul unei hemifee, de obicei continue, cu durata de zile-sptmni,
sub form de dureri localizate imprecis, iradiate spre ceaf, cu caracter penibil, nsoite de roeaa
tegumentelor i hipertermie facial.