ARITMII CARDIACE

Dr. Anca Farcas

Activitatea normal a cordului (adult)

- alctuit dintr-o secven regulat de cicluri ntre 60100 bti/minut
unda P - pozitiv D2, D3
- negativ - AVR

ARITMII

CLINIC
-

palpitatii

dispnee / senzatie de sufocare

durere precordiala

sincopa / lipotimie

Ex obiectiv
-

cardiac

- zg cardiace aritmice
-

sufluri sistolice / diastolice

pulmonar - murmur vezicular cu expirul prelungit

- raluri crepitante bazal

- edeme membre inferioare

1

PARACLINIC
EKG
Ecocardiografie
Holter EKG

Aritmiile se clasifica
-

funcie de - frecvena rspunsului ventricular - tahiaritmii

- bradiaritmii
- regularitatea ritmului ventricular - regulate
- neregulate
- morfologia complexului QRS - monomorfe
- polimorfe
- frecvena de apariie - paroxistice
- repetitive
- rspunsul la tratament - persistent
- cronice

funcie de

- locul n care se dezvolt - supraventriculare / ventriculare

- aspectul electrocardiografic al complexului QRS
- aritmii supraventriculare (QRS ngust)
- aritmii ventriculare (QRS larg)
- mecanismul de producere al aritmiei - prin reintrare
- prin automatism
- durata aritmiei - nesusinut < 30 secunde
- susinut > 30 secunde
- cauza generatoare - cardiac
- extracardiac
2

- iatrogen
Medicaia antiaritmic, utilizat pentru tratamentul aritmiilor se clasific n patru clase
(Vaughan-Williams), bazat pe aciunea drogurilor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale

tahiaritmiile nodului sinusal

1. Tahicardia sinusal

frecven de 100-200 bti/min

unde P - origine sinusal

- preced complexele QRS

Intervale R-R regulate i scurtate

FC > 140/min => unde P suprapune pe unda T precedent

Tratament
ndeprtarea cauzei tahicardiei sinusale
renunarea la - cafea
- alcool
3

- fumat
- medicamente simpaticomimetice
tratament medical
- propranolol
- metoprolol
- verapamil
corecia unor cauze declanante - febra
- depleia hidric
- hipetiroidism

2. Bradicardia sinusal

Clinic:
- FC de repaus < 50/min

pacient asimptomatic

- ritm regulat ce se accelereaz la efort

EKG
unda P sinusal
intervale - R-R alungite i regulate
- P-P regulate
relaie normal ntre P i QRS
Etiologia - la aduli sntoi - sportivi / n timpul somnului
- n stri patologice - hipertensiunea intracranian / meningite
- tumori cervicale / mediastinale
4

- LES
- sincopele vaso-vagale
- IMA inferior
- denutriie
- mixedem / boala Addison
- Sarcin
- medicamente: BB/ antag Ca / amiodarona/ clonidina
Tratament
accelerarea ritmului - atropin
- simpaticomimetice
combina antiaritmicele + implantarea pacemaker

3.

Aritmia sinusal (respiratorie)

4. Extrasistolia atrial

5. Wandering pacemaker
Unde P - sinusale/atriale - variabile ca morfologie

- 60-100/min

PR - variabil
QRS - normal 0,06-0,10ms
Ritm - poate fi neregulat
-

apare - foarte tineri / batrani

- atleti
- frecv asimptomatic

- cauzat de variaia tonusului vagal

- tonusului vagal

=> nodul SA incetineste

=> stimul cardiac atrial / zona NAV => ritm rapid pentru scurt timp
5

- tonusul vagal =>

nodul SA i asum ritmul su natural

=> modificarea morfologiei undei P i durata intervalului PR

TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE

au o frecven atrial

> 100/minut
< 100/min = conducere atrioventricular anormal

originea deasupra bifurcrii fasciculului His

utilizeaz structurile proximale acestei bifurcaii n circuite de reintrare

Complexul QRS - ingust (de regul) < 0.12 secunde

- larg - conducerii intraventriculare anormale
- fascicul accesoriu
- bloc de ramur preexistent
- aberaie funcional frecven-dependent

A.

Tahicardiile atriale

1. TAHICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

FC > 100/min
unde P - origine atrial ectopic => cel putin 3 morfologii
- preced complexele QRS
intervale PP si PR modificate
6

tranzitoriu bloc AV gr.II

apare - vrstnici
- boli pulmonare
tratament - corecia substratului
- terapia cu - Mg
- Verapamil
2. TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE PAROXISTICE
Clinic - episoade de palpitaii rapide - cu debut i sfrit brusc
- cu durat variabil - zeci de secunde

ore

- anxietate
- stri lipotimice / sincop - la debut prin scderea debitului cardiac
- la sfrit, prin asistol, n urma scderii automat NS
- angin funcional
- fenomene de insuficien cardiac n prezena unei boli structural
Paraclinic
EKG
Ecocardiografie
SEF( studio electrofiziologic)

- ofer diagnosticul de certitudine

- difereniaz de o tahicardie prin macroreintrare

a. tahicardia prin reintrare n nodul atrio-ventricular

-

suport electrofiziologic = circuit de microreintrare

n interiorul nodului AV i n conexiunile sale atriale

F:B = 2:1 12-30 ani

7

- apare cel mai frecvent pe cord sntos, n absena unei boli cardiace structurale
Regiunea nodohisian ( vezi figura asociata)
-

disociat n sens longitudinal

=> dou ci de conducere
=> proprieti electrofiziologice diferite

o cale cu - perioad refractar lung

- conducere rapid a excitaiei
- o cale cu - perioad refractar scurt
- conducere lent a excitaiei

1. O extrasistola atriala (ESA) se poate bloca n calea de propagare rapid ( perioad refractar)

conducndu-se anterograd numai pe calea lent

alungirea intervalului PR

2. impulsul ajuns cu ntrziere la extremitatea distal a cii lente

=> reintra n calea rapid, propagndu-se rapid n sens retrograd
=> nodul atrioventricular dup ce a redevenit excitabil

reexcit calea anterograd lent

Astfel se creeaz o bucl de reintrare intranodal a excitaiei, cu tendin la autoperpetuare, care

depolarizeaz succesiv ventriculii i atriile.
EKG - frecven atrial de 150-200/min
- ritm regulat
- unda P negativ, n DII, DIII, aVF, nainte / dup / ascuns n compl QRS
- conducerea atrio-ventricular este 1:1
- complexul QRS este ngust

b. tahicardia prin reintrare a jonciunii atrio-ventriculare

- substrat electrofiziologic = macrocircuit de reintrare
jonciunea AV + cale accesorie de preexcitaie manifest / ascuns
-

apare i n forme ascunse de preexcitaie

fasciculele accesorii conduc excitaia numai n sens ventriculoatrial

* n absena SEF => atribuite reintrrii nodale

n majoritatea cazurilor de preexcitaie cile accesorii (unice sau multiple)

- perioad refractar mai lung
- vitez de conducere mai rapid > reg. nodohisian
ESA iniiatoare - se blocheaz n fasciculul de preexcitaie
- se propag lent anterograd pe ci fiziologice
- reintr n atriu pe calea accesorie
= circuit ortodromic => complexul QRS aspect fin

Mult mai rar cile accesorii - perioad refractar foarte scurt

ESA - se propag la ventriculi numai pe calea accesorie
- blocat n jonciunea AV
invadeaz retrograd - ramurile fasciculului Hiss
- trunchiul su comun
- NAV

reintrnd n atrii

= circuit antidromic => tahicardie cu complexe QRS lrgite, croetate i deformate

1. aritmie
2. Ritm sinusal
3. Degenerarea aritmiei

Tratament
Obiectivele tratamentului

rezolvarea crizei acute

prevenirea recurenelor

tratamentul curativ prin ablaia cu radiofrecven

rezolvarea crizei acute

a. terminarea tahicardiei se poate face
- prin manevre vagale sub control ECG
- n caz de eec - admin. de - adenozin - 612 mg i.v. rapid
- droguri ce pot bloca / ntrzia conducerea NAV
verapamil (510 mg i.v.)
10

diltiazem (0,250,35 mg/Kg i.v.)

digoxin (0,51 mg i.v.)
-

cord normal - prim linie - verapamil

- adenozin fc de mrimea TA => hTA contraindic
- degradarea hemodinamic - la 12-24 de ore de la debut

- IMA - nu adenozin
- da - beta-blocant ( Esmolol - durata scurta de aciune)
- decompensare cardiaca - digoxin
- cardioversia electric extern
- overdrive prin stimulare rapid / intraatrial
-

hTA

cardiomegalia

disfuncia sistolic de VS

IC manifest

tratamentul cronic cu - BB contraindic admin. de verapamil

=> digoxin

hTA

IVS - dispneea paroxistic, cu ortopnee => ocul electric extern

AP prelungit, funcional

tahicardie dependent
=> anterior - conversie prin masaj de sinus carotidian

Compromiterea hemodinamicii este condiionat de

-

frecvena ridicat a aritmiei ( > 180/minut)

de propagarea antidromic - n care depolarizarea ventricular se realizeaz

printr-o cale accesorie

preexistena - anomalii cardiace structurale - stenoze valvulare

11

- cardiopatie ischemic
- cardiomiopatii diverse
Profilaxia recurenelor
- indicat n accesele - frecvente i simptomatice - cardiopatii organice
- sporadice - cord sntos la pacienii cu profesii
- sigurana - valori / persoane (conductori auto / piloi/
mecanici de locomotiv)
-

sporadice (1-2x/an) - nu se mai profilactizeaz

- m.a dac nu - genereaz simptome
- survin pe fondul unor cardiopatii organice

- Se face cu - beta-blocant
- blocant de calciu
- propafenon
- flecainid

Tratamentul curativ
- ablaia cu radiofrecven a cii lente

3. FLUTTERUL ATRIAL
-

activitate atrial cu - frecvena - ntre 250-450/min

- regulat
- monomorf
- cu conducere AV cu bloc 2:1

macroreintrare atrial - ce folosete istmul cavotricuspidian - circuit de reintrare

mai frecvent la sexul masculin

12

raport B/F=4.7:1

Etiologie
-

rareori cord sntos

complic diverse - cardiopatii organice severe

- valvulopatii mitrale
- cardiomiopatii
- cardiopatia ischemic
- embolia pulmonar

- factori extracardiaci - hipoxemia

- pneumotoraxul
- BPOC
- tireotoxicoza
Coexist frecvent cu fibrilaia atrial

Clinic
Anamneza
- palpitaii
- dispnee
- lipotimii
- angin
Severitatea - depinde de frecvena ventricular
- fondul - adolescenii / adulii tineri cu cardiopatii congenitale complexe, corectate
chirurgical
13

=> tablou clinic sever

=> risc de moarte subit

EKG
Tipul I - macrocircuit de reintrare localizat n atriul drept

- unde F - cu dini de fierstru 280 - 320/minut (de obicei 300/minut)

- aspect izomorf i fr intervale izoelectrice ntre ele
- evidente n DII, DIII i aVF
- amplitudine intermediar n V1 + separate de mici interv izoelec.
- Frecv ventricul - 2/1 sau 4/1 => FC 150/min - 75/minut
Tratament - electrostimulare atrial dreapt
tipul II
- circuitul de reintrare extinde la AS
- unde atriale 340-450/minut
- efectele stimulrii atriale drepte sunt inconstante
- m.a. copii/ adolesceni/ tineri cu cardiopatii congenitale corectate chirurgical
- propagarea AV se poate face ntr-un raport de 1/1
=> frecvena ventricular rezultat > 300/minut => degradare hemodinamic
risc de moarte subit
adult o propagare 1/1 a excitaiei poate rezulta n urma - chinidin
- procainamid
- propafenon
Masajul sinusului carotidian
-

nu ntrerupe FlA
14

produce un rspuns bimodal la stimularea vagal

- rrirea abrupt a frecvenei ventriculare

- creterea frecvenei undelor de flutter n timpul compresiunii carotidiene
Tratament
Obiective - restabilirea ritmului sinusal
- prevenirea recurenelor
- controlul frecvenei ventriculare
Mijloacele
- ocul electric extern
- agenii antiaritmici
- electrostimularea atrial
- terapia ablativ de radiofrecven
Conversia la ritm sinusal
-

EE - degradare hemodinamic
- infarctul miocardic acut
- crize anginoase prelungite - sincronizat - energii mici - 10-50 J

- medicamentoas
- antiaritmice - clasa I A - chinidin
- procainamid
* trebuie precedat de digoxin / BB / verapamil pt a preveni accelerarea nedorit a
frecvenei ventriculare, prin propagarea integral a undelor de flutter
la ventriculi
- clasa I C - flecainida
- propafenona
- ibutilide
15

electrostimularea atrial overdrive

- realizat endovenos / transesofagian - cu un pacemaker extern
- indicat n - formele repetitive i refractare la droguri ale flutterului atrial,
pentru a se evita EE repetate i numeroase
- cazurile cu - risc anestezic
- contraidicaii pentru cardioversia electric
- complic un cateterism cardiac / SEF

Tratamentul interventional
- ablaia prin cureni de radiofrecven = tratamentul curativ
-

atac istmul dintre inelul valvei tricuspide i orificiul VCI

ntrerupnd printr-o leziune linear circuitul de reintrare al aritmiei

Eficiena - 90-100% - nlocuiete complet tratamentul chirurgical

=> terapia de prim linie - formele cronice de flutter
- recurene frecvente, sever simpt refractare la terapia convenional
Controlul frecvenei ventriculare
-

cu cea mai mare siguran, eficacitate i economicitate prin digitalizare

digoxin => FlA

flutterul atrial permanent post SEE/ electrostimulare atrial / antiarit.

FiA cu frecven ventricular mai uor controlabil

Digoxin
beta blocante

verapamil

deprim conducerea AV => rata de propagare 3:1-4:1

medicaie - ineficient
- nu poate fi administrat ( hTA, IC, ef adverse)

=> ablaia total a nodului atrioventricular, completat cu pacemaker VVIR

Meninerea ritmului sinusal dup conversia electric sau medicamentoas
16

droguri antiaritmice

Tratamentul antitahicardic
- FlA recurent
- CEA pentru boala nodului sinusal cu funcii antitahicardice

4. FIBRILAIA ATRIAL
-

depolarizare atrial total anarhic, dezorganizat, cu pierderea efectiv a contraciei atriale

4 % din bolnavii cu cardiopatii organice

incidena - crete cu vrsta 6.2/1000 B i 3.8/1000 F vrsta 55-64 ani

75.9/1000 B

62,8/1000 F vrsta > 85 de ani

B:F = 1.5:1
Factorii de risc - vrsta
- sexul masculin
- DZ
- HTA
- cardiopatia ischemic
- cardiomiopatiile
- obezitatea
- hipertiroidia
- bolile valvulare - mitrale reumatice
FiA paroxistic diurn

stimularea simpatoadrenergic

bolnavii cu cardiopatii organice / m.a. cardiopatie ischemic

Factorii precipitani - efortul
- stressul
- alcoolul
17

- cafeina
- ceaiul
FiA paroxistic colinergic / nocturn ( jumtate a nopii)
B tineri fr boli cardiace organice -hipertonie vagal

bradicardie nocturn

accentueaz dispersia temporal a perioadelor refractare

scurteaz durata perioadei refractare a miocardului atrial
= > apariia circuitelor de microreintrare

Fibrilaia atrial
-

- funcie de durata i de modul de terminare

paroxistic - durat 24ore 7 zile - se convertete - spontan

- medicamentos uor

- persistent 1 sptmn - cardioversie - electric / medicamentoas

- permanent < =

FiA paroxistic

1/ 3

tentativele de conversie electric / medicamentoas

fr succes
permanent

Predictorii ecografici - dilatarea atrial

-

HVS

disfuncia sistolic a VS

Consecinele FiA
-

reducerea cu 25-30% a DC - factor precipitant al IC congestive

* desfiinrii sistolei atriale

sistolelor ventriculare ineficiente (precedate de diastol scurt,

i cu umplere ventricular insuficient)

* regurgitrii mitrale sau tricuspidiene funcionale

- remodelarea cardiac - evoluiei bolii cauzale
18

- remodelrii dilatative a ventriculilor secundar TR

=> tahicardiomiopatie
-

accidentele tromboembolice - cauza cea mai frecvent a accidentelor embolice

sistemice i cerebrale

embolii cerebrale - clinic manifeste - 6.7% (50-59 ani)

36.2% ( > 80 ani)

FiA valvul 17x > FiA non- valvul 3-5%

- asimptomatice ( CT )
Simptome - funcie - neregularitatea ritmului
- frecvena ventricular
-

20% asimptomatici

simptomatici

- sincop
- palpitaii
- dispnee
- ameeli
- oboseal
- angin

complicaii- evenimente embolice - cerebrale

- periferice
- pulmonare
- insuficienei cardiace
- tahicardiomiopatie - frecvene ventriculare crescute (110120/min)
Examenul obiectiv
-

pulsul periferic - neregulat

- inegal ca intensitate
- deficit de puls dac FC central este crescut

Paraclinic
19

SEF - ofer diagnosticul de certitudine - tahicardii cu frecven crescut i complex QRS larg
EKG
- unde f - i schimb continuu - amplitudinea
- durata
- direcia
- frecvena de 350-600/min
- ritmul ventricular - neregulat cu frecvena medie 120-150/min

20

21