Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baz unui plan cadru de acordare
a ngrijirilor att pacientului, ct i familiilor, grupurilor sau comunitii. Este un proces
organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor
individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate.
Procesul de nursing este:
Un mod de a gndi ca nurs
Modalitate de a corela activitile ce conduc la ngrijiri competente de
nursing
Un ciclu dinamic
Orientare tiinific de abordare a problemei de ngrijire
Etapele procesului de nursing:
1 Culegerea datelor Aprecierea.
Cuprinde:
colectarea datelor
validarea datelor
organizarea datelor
stabilirea profilului de sntate
2
Planificarea ngrijirilor
stabilirea prioritilor
stabilirea obiectivelor
alegerea strategiilor
4 Implementarea.
Cuprinde:
culegerea de date noi
efectuarea interveniilor
5
Evaluarea
stabilirea criteriilor de evaluare
evaluarea atingerilor obiectivelor
identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelor
Diagnostic de ngrijire
Risc de alterare a funciei respiratorii din cauza alterrii parenchimului pulmonar,
hipoxiei manifestat prin dispnee, tuse etc.:
Deficit de eliminare a secreiilor aeriene;
Deficit de ventilaie;
Deficit al schimb gazoase.
Risc de aspiraie favorizat de hemoptizie, vrsturii postnarcoz
Obiectiv: Asigurarea unei respiraii optime
Intrevenii autonome de ngrijire
Poziie eznd sau semieznd;
O2;
Asistarea tusei;
Monitorizarea clinic a funciilor vitale (R,TA,P,contien)
Diag de ngrijire
Risc de alterare a perfuziei tisulare
Obiectiv: Asigurarea unei circulaii optime
Intrevenii autonome de ngrijire
3
INTERVENII
ndeprtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci cnd vechiul
cateter nu mai este funcional i pacientul necesit n continuare tratament intravenos.
Se oprete perfuzia i se clampeaz perfuzorul, ndeprtndu-se apoi cu blndee fixatorul de
pe branula. Folosind o tehnica steril se va deschide o compres steril. Se vor pune mnui i
se plasa compresa steril cu o mna peste locul de inserie a cateterului, iar cu cealalt mn
se va scoate branula printr-o micare paralel cu pielea
se va inspecta branula scoas pentru ca s nu lipseasc din ea poriuni care s se fi rupt
accidental i s intre n circulaia sangvina a pacientului
se face compresie pe locul puncionrii timp de 1-2 minute, se cura zona i apoi se aplic un
bandaj adeziv
dac apar secreii la locul de inserie a cateterului captul acestuia va fi tiat cu o foarfec
sterila direct ntr-un recipient steril i trimis la laborator pentru analizare
se va indica pacientului s-i restrng pentru 10 minute activitatea membrului care a avut
cateterul i s pstreze bandajul adeziv timp de 1 ora de la ndeprtarea branulei
Consideraii speciale:
se vor schimba fixatoarele branulei la pacienii cu terapie intravenoas ndelungat la fiecare
48 de ore sau ori de cte ori acestea se dezlipesc sau se murdresc
se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienii care necesit aceasta i se va alterna
locul de inserie a acestuia
pacienii care vor fi externai cu catetere periferice vor trebui nvai s-l ngrijeasc i
protejeze i cum s identifice eventualele complicaii i disfuncionaliti
pacientul va trebui s-i inspecteze periodic acas locul de inserie i s anune echipa de
ngrijiri dac apar edeme, roeaa, durere
Complicaii:
Complicaiile care pot surveni n cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie
avute n vedere, prevenite, iar, dac apar, cunoscute metodele de acionare n aceste situaii.
Aceste complicaii sunt:
flebitele ( roeaa la locul de inserie i de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori
febra) datorate fie pstrrii timp ndelungat a unui cateter n ven, medicamente sau soluii
administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescut, deplasarea branulei
n ven prin fricionare. Se va ndeprta cateterul, se vor aplica comprese cu apa
rece,alcoolizat, se anuna medicul dac pacientul are febra. Flebitele pot fi prevenite prin
schimbarea la timp a cateterelor i securizarea lor printr-o fixare atent, mpiedicnd micare
n ven
extravazarea soluiilor ( va apare o umfltur la locul de inserie i n jurul sau, descreterea
temperaturii pielii din zona, durere, senzaie de arsur ) prin perforarea venei sau dislocarea
cateterului din ven. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica ghea imediat i apoi comprese
reci mai trziu. Extravazarea soluiilor administrate poate fi prevenit prin verificarea
periodic a locului de inserie a cateterului, prin aplicarea corect a fixatorului transparent
care permite ca aceast verificare periodic s fie foarte uor de fcut
impermeabilitatea cateterului ( perfuzia nu mai curge, iar dac pacientul are infuzomat sau
injectomat acesta intr n alarm) datorit neheparinizarii perodice a cateterului dup fiecare
administrare, nefolosirii ndelungate sau formrii de cheaguri de snge atunci cnd pacientul
se plimb i sngele umple cateterul i staioneaz acolo. Permeabilitatea cateterului se poate
menine prin heparinizare sau administrare de soluie normal salin dup fiecare folosire i
nvarea pacientului s ina mna cu branul ridicat n dreptul cotului atunci cnd se plimb
hematom ( sensibilitate crescut la orice atingere a zonei, vntaie, impermeabilitate) datorit
perforrii peretului opus n timpul inserrii cateterului, compresie ineficient dup
ndeprtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame
poate fi prevenit prin efectuarea corecta a tehnicii de inserie a cateterului, de o mrime
8
potrivit venei abordate i prin eliberarea garoului ct mai repede posibil dup inseria
cateterului
secionarea cateterului, de obicei captul acestuia care este introdus n ven, datorit
reinseriei acului de-a lungul tecii de plastic, n timp ce cateterul este n ven. Se va ncerca
recuperarea prii secionate dac este la vedere, dac nu, se aplica garou deasupra locului de
inserie i se anuna medicul i radiologul. Secionarea cateterului se poate preveni
neintroducnd niciodat acul napoi n cateter pentru a ncerca inseria sa ci se scot amndou
odat i se ncearc nc o dat inseria cu alt cateter
spasme venoase ( durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata
sczut de curgere a soluiei perfuzate chiar dac perfuzorul este declampat) datorit
administrrii inadecvate de substane iritative i n diluii insuficiente, administrrii de soluii
perfuzabile reci ( sau transfuzie cu snge rece), administrarea prea rapid a soluiilor chiar
dac sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu apa cldua, se va descrete
ritmul de administrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de snge i soluii
la temperaturile potrivite
reacii vasovagale ( colaps brusc al venei n timpul puncionrii, paloare, ameeal, grea,
transpiraii, hipotensiune ) datorit producerii de spasm venos cauzat de anxietate i durere.
Pacientul va fi aezat pat cu picioarele mai sus dect capul, este ncurajat s respire adnc, se
msoar semnele vitale. Aceste situaii pot fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului,
reducerea anxietii acestuia i eventual, folosirea unui anestezic local nainte de puncionarea
venei
tromboze ( durere, roea, umfltur, impermeabilitate) datorit afectrii celulelor endoteliale
ale venelor favoriznd formarea de trombi. Se va ndeprta cateterul i se va insera ntr-o alt
zon, se vor aplica comprese cu ap rece, se va supraveghea pacientul i observa dac apar
semne de infecie. Formarea trombozelor poate fi prevenit prin inseria unui cateter periferic
folosind o tehnic corect, fr a leza vena
infecii sistemice ca septicemia sau bacteriemia ( febra, frisoane, indispoziie fr motiv
aparent) datorit unei tehnici nesterile, apariiei flebitelor severe care favorizeaz dezvoltarea
organismelor, fixare insuficient a branulei ceea ce permite micarea ei n vena i introducerea
organismelor n circulaia sangvin, meninerea ndelungat a unui cateter, sistem imun slab
dezvoltat sau folosirea unor soluii perfuzabile contaminate. Se va anuna imediat medicul la
apariia semnelor specifice descrise. Se va ndeprta cateterul i se vor obine culturi de la
locul inseriei, se va tia cu o foarfec sterila captul cateterului i se va trimite la laborator
pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicaia i
antibioterapia prescrise. Prevenirea infecilor sistemice se poate face folosind cu strictee o
tehnic steril att la inseria cateterului ct i la cuplarea perfuzoarelor la soluiile de perfuzat
i la branula, la ntreruperea perfuziilor sau la ndeprtarea cateterului
reacii alergice ( prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserie a cateterului) pn
la reacii anafilactice cu stop cardiac, datorate faptului ca pacientul este alergic la substana
administrat. n acest caz se va opri perfuzia imediat, se menin permeabile cile respiratorii,
se anun imediat medicul, se vor administra antihistaminicele, antiinflamatoarele i
antipireticele care se prescriu ct i epinefrina i cortizon dac se indic. Reaciile alergice se
previn printr-o complet anamnez a pacientului care s conin istoricul alergeni al acestuia,
efectuarea testrii la medicamente ( n special antibiotice) naintea primei administrri cu
monitorizare atent timp de 15 minute de la testare sau de la administrarea unui nou
medicament fr testare
ncrcare circulatorie ( disconfort, turgescena venei jugulare, dificultate respiratorie, creterea
tensiunii arteriale, respiraie zgomotoas ( cu hrituri), dezechilibru ntre lichidele
eliminate i cele ingerate, administrate) datorat unui calcul greit al cantitii de lichide ce
trebuie administrat ct i administrrii prea rapide a acestuia. n acest caz se ridica capul
patului astfel nct pacientul s stea semieznd, se administreaz oxigen, se anun medicul,
9
10
aceasta decizie ( semne de infecie la nivelul inseriei, de exemplu, cnd captul cateterului,
tiat cu o foarfec steril, va fi trimis la laborator pentru a fi analizat).
Materiale necesare:
Pentru inseria unui cateter venos central:
mnui sterile, halate, mti
cmpuri sterile
paduri alcoolizate
perfuzoare
soluii normal saline
unguent cu antibiotic dac este necesar
seringi de diverse dimensiuni
xilina 1%
fire de sutur
2 catetere venoase centrale
foarfec steril
comprese sterile
fixator transparent i semipermeabil
soluie diluata de heparina
leucoplast i etichete
Pentru verificarea i splarea cateterului:
soluie normal salina sau soluie diluata de heparina
paduri alcoolizate
alcool 70%
Pentru ndeprtarea cateterului venos central:
mnui
pensa sterila
bisturiu
paduri alcoolizate
comprese serile
pansament transparent i semipermeabil
unguent cu betadina
foarfec sterila i recipient pentru cultura vrfului cateterului dac este necesar
Cateterul va fi ales n funcie de terapia care se vrea iniiat. De cele mai multe ori
cateterul este livrat ca un set care conine toate materialele necesare montrii sale mai puin
soluiile saline.
Pregtirea echipamentului:
se cere confirmarea medicului privitoare la mrimea cateterului ales ( de obicei se folosesc
catetere 14 G sau 16 G)
se selecteaz soluiile de administrat care se vor ataa la cateter
se eticheteaz soluiile
Implementare:
se confirm identitatea pacientului
se spal minile
se obine consimmntul pacientului sau familiei
se va explica procedura pacientului i i va rspunde la ntrebrile pe care le are
se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilina
se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg pentru a se dilata venele i pentru a reduce riscul
de embolism
12
se va aeza o alez rulat pe lungime ntre umerii pacientului atunci cnd se va insera
cateterul prin subclavie i sub umrul opus pentru a ine gtul n extensie i a avea o bun
vizibilitate a zonei atunci cnd se insereaz prin jugular
se aeaz o alez desfcut sub capul i gtul pacientului pentru a mpiedica murdrirea
patului
se poziioneaz capul pacientului n partea opus interveniei pentru a preveni posibila
contaminare cu ageni patogeni i pentru a face zona mai accesibil
se pregtete zona de intervenie ( s nu aib ar; se va rade pacientul cu o sear nainte dac
este necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritat ceea ce ar crete risc de infecie)
se pune un cmp steril pe msua de lucru pe care se aeaz materialele
medicul i va pune masca, mnui sterile i halat
se dezinfecteaz locul zonei de inserie cu micri viguroase
medicul va acoperi capul i gtul pacientului cu un cmp steril decupat n mijloc, lsnd
deschiztura cmpului peste zona de intervenie
se ofer medicului seringa cu xilina pentru a efectua anestezia local
se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul
n timpul ct medicul introduce cateterul asistenta va pregti soluia de perfuzat pentru a fi
ataata imediat la cateter
dup ce medicul introduce cateterul i i ataeaz soluia perfuzabil pregtit se va regla rata
de administrare a perfuziei pentru a menine permeabilitatea cateterului dac este necesar, sau
se heparinizeaz, se clampeaz i pune dopul. Cateterele pot avea o cale, dou sau trei, n
funcie de ceea ce se dorete
medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa
se poate confirma radiologic amplasarea corect a cateterului dac se dorete
se acoper apoi cu un fixator transparent i semipermeabil, dup ce se dezinfecteaz i curata
zona i se las s se usuce. n primele 24 de ore poate aprea o secreie sero-sanguinolent
normal
se va eticheta data efecturii inseriei cateterului, pansamentului
se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa general
pentru a menine permeabilitatea i bun funcionare a cateterului pe care se administreaz
intermitent medicaie, acesta trebuie splat n mod regulat pe toate cile sale cu soluie
diluat de heparina ( se recomand diluii de 10 pn la 100 uniti pe ml) sau cu soluie
normal salin
pentru a spla cile cateterului se va dezinfecta cu alcool 70% capacul i se va ndeprta, apoi
prin tehnica steril se va ataa seringa i se va injecta soluia indicat dup ce se aspira iniial
pentru confirmarea poziionrii corecte a cateterului cat i a permeabilitii sale
ndeprtarea cateterului:
se explica procedura pacientului
este nevoie de nc o asistenta n eventualitatea n care apare sngerare masiv deoarece este
dificil de fcut compresie pe subclavie, de exemplu
se aeaz pacientul lungit cu faa n sus pentru a preveni embolismul
se spla minile i se pun mnui nesterile i masca
se ntrerupe orice perfuzie
se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi
se pun mnui sterile
se inspecteaz zona pentru a vedea dac apar semne de drenaj i inflamaie
se taie firele de sutura cu o pensa sterila i un bisturiu
se scoate cateterul printr-o micare nceat i uniform
13
se aplica unguent cu betadin la locul inseriei pentru a-l acoperi i a preveni contaminarea
se acoper apoi cu o compresa i apoi se aplic un fixator transparent i semipermeabil peste
compres
se eticheteaz fixatorul cu data i ora ndeprtrii cateterului i efectuarea pansamentului
se va ine pansamentul pn cnd apare epitelizarea
se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac nu s-a secionat vreo parte i a intrat n
circulaia sangvin a pacientului. Dac se suspecteaz acest lucru se va anuna medicul
imediat i se va monitoriza cu atenie pacientul
dac se suspecteaz infecie se va tia cu o foarfec sterila vrful cateterului i se va duce la
laborator intr-un recipient specific, steril, pentru analizare
materialele folosite i cele ndeprtate se vor descrca n recipientele de colectare a deeurilor
specifice fiecruia n parte
Consideraii speciale:
pn cnd se va confirma radiologic plasarea corect a cateterului se poate porni perfuzia cu
glucoz 5% sau soluie normal salin sau se va spla cateterul cu soluie diluat de heparin
pacientul va trebui monitorizat cu atenie pentru a observa precoce semnele de embolism
( paloare apoi cianoza, dispnee, tuse, tahicardie pn la sincopa i oc). Dac apar aceste
semne pacientul va fi poziionat pe n poziie Trendelenburg, ntors pe partea stnga i se va
anuna medicul imediat
dup inserie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax
( respiraii scurte, micri inegale ale pieptului, tahicardie, durere n piept). Dac apar aceste
semne va fi chemat medicul imediat
pentru a preveni embolia se vor clapa ntotdeauna cile cateterului sau pacientul va fi nvat
s fac manevra Valsalva (creterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei n timpul
inseriei sau ndeprtrii cateterului. Astfel se cere pacientului s inspire adnc, s in aerul
10 secunde apoi s expire i apoi s respire linitit, normal. Aceasta manevra, Valsalva, crete
presiunea intratoracic, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade
pulsul i ntoarcerea sngelui la inim i crete presiunea venoas)
se schimb pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 pn la 7
zile sau ori de cte ori devine ineficient, murdar sau ud. Se schimba perfuzorul la fiecare 72
ore i soluiile perfuzabile de lung durat la fiecare 24 ore. Toate aceste manevre se fac
folosind tehnici sterile. Se verifica periodic locul de inserie pentru a observa din timp semele
de inflamare, deconectare, roeaa, drenaj etc.
pot apare complicaii precum: infeciile, pneumotoraxul, embolia, tromboza, dar care pot fi
prevenite prin efectuarea corecta a tehnicilor strict sterile de inserie, ndeprtare i manevrare
a cateterului venos central
PACE MAKER metod de stimulare a funciei cardiace cu ajutorul unui aparat care
determin o frecven cardiac adecvat.
Indicaii:
Cardiostimulare temporar:
bradicardie asociat cu infarct miocardic acut
bradicardie cu bloc atrio-ventricular de gradul II, sau complet
bradicardie fr bloc atrio-ventricular cu tulburri de conducere atrio-ventricular sau
disfuncie sinoatrial
bradicardii neasociate cu IMA (intoxicaii medicamentoase, tulburri metabolice, boli ale
esutului conjunctiv, boli inflamatorii, posttraumatice, postchirurgie cardiac
14
ANGIOPLASTIA CORONARIAN TRANSLUMINAL PERCUTANAT metod prin care se urmrete permeabilizarea arterelor coronare cu ajutorul unui cateter
Scop: terapeutic
Indicaii: infarct miocardic acut
Mn: cateter, instrumente chirurgicale, heparin
Pregtirea psihic - explicarea necesitii tehnicii
Pregtirea fizic - repaus 6-8 ore nainte de procedur
- testarea anestezicului
Tehnica:
se introduce pe cale chirurgical un cateter n artera coronar unde balonul este umflat
heparin se administreaz ct mai aproape de tromb
monitorizare cardiac 24 de ore
consum de lichide
administrarea de antagoniti de calciu i antiagregani plachetari (combat riscul trombozei)
supraveghere pentru a depista posibilele complicaii: I.M.A., dureri toracice, reacie vagal,
hemoragii, spasmul arterelor coronare, disecia arterelor coronare
dac a fost efectuat pentru IMA - repaus la pat 24 de ore
16
BY PAS - procedeu prin care se ocolete o zon stenozat vascular cu ajutorul unei
grefe
Scop - terapeutic
Indicaii: infarct miocardic, angina pectoral instabil
Pregtirea psihic - ca la o interveniechirurgical
Pregtirea fizic - ca la o intervenie chirurgical
Temperatura corpului trebuie redus la 32C.
Chirurgul cardiac face o incizie n mijlocul pieptului i apoi taie cu fierstrul osul
pieptului (sternul). Aceasta procedur se numete sternotomie (tierea sternului) median (n
mijloc). Inima este rcita cu o soluie salin foarte rece n timp ce n arterele inimii se
injecteaz o soluie de conservare. Acest proces minimalizeaz afeciunile produse de fluxul
redus de snge n timpul interveniei i se numete cardioplegie. nainte s aib loc
intervenia, trebuie instalat un unt cardiopulmonar. n atriul drept sunt plasate tuburi de
plastic pentru a canaliza sngele venos afar din corp pentru a trece printr-o maina de
circulaie extracorporeal (extern corpului). Sngele oxigenat este apoi retrimis n corp.
Aorta este pensat n timpul chirurgiei de bypass pentru a menine o zon de operaie
fr snge. Cel mai folosit vas de snge pentru bypass este vena safen de la picior. Grefa
bypass implica suturarea vaselor grefate de artera coronara dincolo de ngustare sau de blocaj.
Celalalt capt al venei este ataat de aorta. Intervenia dureaz aproximativ 4 ore. Aorta
este pensat cam 60 de minute iar corpul este susinut de aparatul de circulaie extracorporeal
timp de aproape 90 de minute.
PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE A
PACIENTULUI CU AFECIUNI PULMONARE I CARDIOVASCULARE
prevenirea tusei
administrarea medicamentelor (antibiotice, fluidizante, antalgice)
asigurarea echilibrului hemodinamic i hidro-elctrolitic prin transfuzii i perfuzii
drenarea cavitii toracice
permeabilizarea cilor aeriene superioare
poziie semieznd n cazul lobectomiei pentru lobul inferior sau n poziia indicat de chirurg
chirurgia toracic este stresant pentru pacient i familie
prevenirea riscului datorit imobilizrii (tromboze, escare)
informarea pacientului i familiei asupra afeciunii
20
bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroi n general i pacienii cu
fistule post-operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin:
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un
aport caloric de cel puin 3000 calorii pe zi;
- Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile
- Vitaminoterapie i anabolizante;
- Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide
sintetice.
2. Pregtirea bolnavilor anemici
Anemia const n scderea numrului de eritrocite, a hemoglobinei i a hematocritului
sub limite normale. Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgent, va trebui s
aib naintea operaiei o Hb > 10g% i un Ht > 30%.
Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care
necesit intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas
eritrocitar.
3. Pregtirea bolnavilor cardiaci este difereniat n funcie de afeciune:
a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va
efectua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi
redus la minim posibil;
b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel:
- Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice;
- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;
- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.
4. Pregtirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul,
supuraiile) ridic mari probleme n timpul operaiei, anesteziei ct i postoperator.
Tratamentul preoperator const n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului,
tratarea afeciunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea.
5. Pregtirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n
glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale
celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K).
6. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel:
- bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare
hidroelectrolitic, acido-bazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la
hemodializ.
- suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni
subrenale. n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond
vezical), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie;
- bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidro-electrolitic
combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare.
7. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala
chirurgical poate fi compensat, decompensat i n acidoz (nu se recomand operaia dect n
caz de maxim urgen).
a) Diabeticii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos.
Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit
intervenia chirurgical;
b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin;
c) Bolnavii diabetici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai
energic intra- i postoperator (diet, insulinoterapie).
21
NGRIJIREA POSTOPERATORIE
ngrijirea pacienilor dup intervenii intratoracice prezint unele particulariti legate de
caracterele anatomice i funcionale ale organelor din cutia toracic. ngrijirea acordat
acestor pacieni are ca scop principal asigurarea funciunii coordonate i armonioase a
organelor intratoracice, de a menine capacitatea lor funcional, tonusul cardio-respirator i
de a restabili echilibrul mediastinal.
Indiferent de amploarea operaiei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale:
a) Poziia bolnavului n pat Dup intervenii intratoracice, pacientul va fi aezat ntr-un
salon luminos bine aerisit.
Poziia lui n pat va fi semieznd, uurnd prin aceasta participarea muchilor
respiratori accesori la actul respiraiei i tusei.
Dup intervenii asupra cordului, pacienii vor fi aezai n pat n poziie eznd sprijinii
cu rezemtorul de pat. Fac excepie pacienii operai n hipotermie sau cu circulaie
extracorporeal, precum i cei inui dup intervenie n hipotermie controlat, care vor fi
culcai n poziie orizontal.
b) Supravegherea funciilor vitale i vegetative Se pregtete n salon instalaia pentru
administrarea oxigenului din surs central sau n lipsa acesteia rezervorul prevzut cu
reductor de presiune i umidificator. Forma cea mai comod de administrare dup aceste
intervenii este aceea cu ochelarii de oxigen. n lipsa acestora se va recurge la o sond
obinuit Nelaton introdus n una din fosele nazale. Operatul rmne sub controlul permanent al asistentei, care va nota pulsul i tensiunea arterial la intervale 1530 de minute.
Supravegherea respiraiei i a expectoraiei dup intervenii pe plmn se va face foarte
atent. n primele zile dup operaie, pentru a uura respiraia i tuea, se administreaz
pacientului calmante. El va fi sftuit ca n timpul tusei sau inspiraiilor mai profunde s
exercite cu palmele o presiune asupra plgii operatorii, reducnd n acest fel micarea cutiei
toracice i diminund durerea. Dac eliminarea secreiilor nu se poate face prin expectoraie,
pentru asigurarea permeabilitii cilor aeriene se instaleaz aspiraia endobronic.
Tensiunea arterial, pulsul, respiraia i temperatura se vor controla la intervale indicate
de medic de la caz la caz.
Urmrind aspectul clinic al pacientului, asistenta va putea recunoate semnele presiunii
crescute n cavitatea toracic. n aceste cazuri pacientul este nelinitit, palid, cu puls
tahicardie, respiraie frecvent i superficial ; eventual poate s apar o bombare a regiunii
supra- sau subclaviculare. Dac asistenta suspecteaz creterea presiunii intratoracice va
anuna imediat medicul, pregtind aparatura necesar pentru a lua msurile adecvate n
vederea reducerii presiunii la valori normale. Eliminarea exsudatului, sngelui sau aerului se
va face prin puncie evacuatoare, n urma creia starea general a pacientului se va ameliora.
22
tensiunea asupra articulaiei umrului n poziia axilara sau posterolaterala, iritaia pleurala
datorata sngelui sau altor soluii ramase intra-pleural sunt stimuli nociceptivi puternici care
justifica caracterul sever al durerii post-toracotomie. Cile de transmisie care n final duc la
percepia durerii parietale sunt n principal nervii intercostali, nervul frenic pentru zona
diafragmatica i nervul vag pentru stimulii provenii din zonele pulmonare i mediastinale.
Nervii sistemului nervos simpatic, cei ai plexului brahial i al umrului pot fi de asemenea
implicai.
O alta particularitate a durerii din chirurgia toracica este legata de impactul negativ
asupra funciei respiratorii deja afectate de reducerea suprafeei pulmonare att datorita
rezeciei n sine ct i edemului i distorsiunilor bronice dup manipularea chirurgicala. O
influenta negativa asupra funciei respiratorii o au i alte evenimente postoperatorii, cum este
anestezia reziduala, distensia abdominala, disfuncia diafragmatica sau scderea clearenceului mucociliar.
Metodele analgetice
Tehnica chirurgicala . nainte de a aborda metodele analgetice farmacologice utilizate n
chirurgia toracica trebuie subliniate elementele care contribuie la intensitatea durerii
postoperatorii i care sunt legate de actul chirurgical n sine. Incizia postero-laterala toracica
este, n ordine, cea mai dureroasa, urmata de cea axilara, de sternotomie i de cea din
chirurgia video-asistata. Uneori riscurile legate de tarele asociate ale pacienilor (BPCO,
cardiopatie ischemica, diabet zaharat, consum cronic de opiozi, etc.) determina echipa
anestezico-chirurgicala s elaboreze o strategie analgetica n care s se ia n consideraie att
tipul inciziei i gradul de manipulare al esuturilor ct i tehnicile speciale de control ale
durerii.
Metodele farmacologice.
n mod practic cel mai frecvent se asociaz n prima zi opioidele sistemice cu tehnicile
loco-regionale i alte analgetice non-opioide i pe msur ce durerea diminua n zilele
urmtoare se trece treptat la administrarea orala a analgeticilor de diferite clase, n funcie de
amploarea interveniei, toleranta la durere a pacientului, preferinele medicului i experiena
personalului.
1/ Opioidele sistemice. Analgezia post-toracotomie a fost asigurata n trecut, n mod
preferenial de opioidele administrate sistemic. Obiectivul principal era pstrarea unei valori
ct mai apropiate de cea reala a capacitaii reziduale funcionale pulmonare. Din pcate
opioidele prezint numeroase incoveniente. n primul rnd rspunsul analgetic individual este
variabil i necontrolat, ceea ce duce la analgezie incompleta. Efectele adverse sunt de
asemenea redutabile (sedare, suprimarea reflexului de tuse, greaa i voma, hipoventilaie)
ceea ce determina ca personalul de ngrijire, n special cel mai puin experimentat, s
subdozeze medicaia sau s creasc intervalul de administrare ceea ce duce iari la un control
inadecvat al durerii. Administrarea opioidelor se poate face pe cale i.v, i.m, subcutanat, oral,
sublingual, rectal, intranazal sau transcutanat.
Tabel Analgetice Opioide
Analgetic
Cale administrare
Doza
(mg)
24
Durata de aciune
Morfina
Intramuscular,
subcutanat
10-15
2-4 ore
Metadone
Intramuscular
7.5-10
4-6 ore
Buprenorfina
Sublingual
0.2-0.4
6-8 ore
Tramadol
100-300
6-8 ore
NSAID
Administrare
Doze
Ibuprofen
Tablete, sirop
600- 1200mg
Diclofenac
Tablete, supozitoare, im
75- 150mg
Naproxen
500- 1000mg
Piroxicam
Capsule, supozitoare, im
10- 30mg
Indomethacin
50- 200mg
25
T
1/2
12
12
14
35
+
hipocondru, este agitat, are senzaii de miciune, face efort s urineze dar se scurg cteva
picturi. La palpare se constat o tumor hipogastric ovoidal, regulat, neted, renitent,
foarte dureroas, mat la percuie. Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretro-vezical.n
situaii extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic puncia vezicii urinare cu un
trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene.
2- Insuficiena renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaie mai rar
ntlnit, ea reprezentnd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical. Din
punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinar scade, crete ureea
sangvin i creatinina.
IRA p.o. poate fi: funcional, asociat altei complicaii i adevrat.
a) IRA p.o. funcional poate s apar dup orice operaie necomplicat sau cu o
complicaie minor i se caracterizeaz prin azotemie crescut i oligurie. Ea este o urmare a
dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce i
tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic,
eventual i administrare de manitol.
b) IRA p.o. asociat altei complicaii este determinat de stri de oc, ocluzie intestinal,
peritonit, infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame acute
abdominale. Prognosticul depinde de afeciunea cauzat.
c) IRA p.o. adevrat reprezint principala complicaie p.o. Tratamentul const n:
hemodializ, masuri de restricie hidric, control al balanei hidroelectrolitice, diminuarea
catabolismului proteic, terapie antiinfecioas.
3- Insuficiena urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonai n aparatul urinar:
colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectuiaz
urocultura cu antibiogram. Tratamentul const n combaterea infeciei.
Complicaiile plgii operatorii
- Complicaii septice ale plgilor chirurgicale (supuraii ale plgii)
- Fistule postoperatorii intratoracice dup chirurgie esogastric: sunt complicaii grave,
ce apar precoce (n primele 3-5 zile postoperator) sau tardiv (dup ziua 10).
Deficit de ventilaie;
Deficit al schimb gazoase.
- risc de aspiraie favorizat de hemoptizie, vomic
- circulaie inadecvat
- alterarea funciei respiratorii
- alterarea confortului legat de prurit, durere
- hipertermie
risc de complicaii
anxietate
Obiective
- favorizarea ventilaiei pulmonare
- favorizarea perfuziei tisulare
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului
- prevenirea complicaiilor
combaterea infeciei
Intervenii
Asistenta:
asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada postoperatorie
supravegheaz hemoptizia, vomica cantitativ i calitativ i noteaz n foaia
de temperatur
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser
fiziologic, glucoza 5%, bicarbonat de sodiu, dup datele ionogramei
asigur alimentaia postoperator - regim hidric mbogit cu finoase, supe
de zarzavat, apoi brnz de vaci, carne fiart de pui sau de vit.
pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea
stabilirii diagnosticului.
recolteaz snge pentru examene de laborator: VSH, hemoleucograma,
bilirubina, factori de coagulare etc.
- administreaz tratamentul prescris de ctre medic
supravegheaz durerea, notnd caracteristicile ei i mijloacele
nefarmacologice (punga cu ghea) folosite pentru diminuarea ei
monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea
instruiete pacientul privind regimul de via dup externarea din spital, l
nva s-i prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere, nbuire) i s
evite excesele alimentare
instruiete pacientul privind profilaxia bolii: evitarea contactului prea intim
cu cinii, splarea sistematic a minilor nainte de mas, precum i splarea fructelor i a
zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejeciile cinilor
pregtete psihic, pacientul n vederea actului chirurgical, atunci cnd
medicul hotrte aceast conduit terapeutic.
31