Sunteți pe pagina 1din 31

NURSING CHIRURGIE TORACIC

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baz unui plan cadru de acordare
a ngrijirilor att pacientului, ct i familiilor, grupurilor sau comunitii. Este un proces
organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor
individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate.
Procesul de nursing este:
Un mod de a gndi ca nurs
Modalitate de a corela activitile ce conduc la ngrijiri competente de
nursing
Un ciclu dinamic
Orientare tiinific de abordare a problemei de ngrijire
Etapele procesului de nursing:
1 Culegerea datelor Aprecierea.
Cuprinde:
colectarea datelor
validarea datelor
organizarea datelor
stabilirea profilului de sntate
2

Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing


analiza i interpretarea datelor
identificarea problemelor
enunul diagnosticului de nursing

Planificarea ngrijirilor
stabilirea prioritilor
stabilirea obiectivelor
alegerea strategiilor

4 Implementarea.
Cuprinde:
culegerea de date noi
efectuarea interveniilor
5

Evaluarea
stabilirea criteriilor de evaluare
evaluarea atingerilor obiectivelor
identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelor

MANIFESTRI DE INDEPENDEN : pacient contient, mobilitate pastrat, tegumente


intacte, culoarea tegumentelor normal, semne vitale( R, P, TA, T ) n limite normale, lipsa
durerii, somn i odihn corespunztoare, comunicare eficient senzo-motorie.

MANIFESTRI DE DEPENDEN N AFECIUNI ALE APARATULUI


RESPIRATOR
Durere toracic - difer ca localizare, intensitate i mod de apariie n funcie de:
- regiunea afectat (schelet toracic, pleur, parenchim pulmonar)
- ntinderea leziunilor
- nu exprim ntotdeauna o afeciune la nivelul aparatului respirator
- creeaz disconfort, perturb somnul pacientului, limiteaz micrile.
Tuse - poate fi uscat sau umed
- este un simptom dominant n unele afeciuni respiratorii
- difer ca frecven, mod de apariie (matinal, vesperal, n anumite poziii)
- poate duce la epuizarea pacientului i la perturbarea somnului
- n unele situaii e necesar provocarea tusei pentru facilitarea eliminrii secreiilor
Expectoraie - prezint caracteristici diferite
- examenul macroscopic i de laborator ofer informaii referitoare la diagnostic i
etiologie
- reprezint un produs patologic periculos pentru propagarea infeciei
Dispnee - este consecina:
- scderii aportului de 02
- creterii C02
- comprimrii organelor mediastinale (trahee, bronhii)
- obstruciei cilor respiratorii
- difer n funcie de:
- timpul respirator afectat
- ritmul respiraiei
- circumstane de apariie (efort, repaus)
- frecvent sugereaz o afeciune respiratorie
- poate fi nsoit de:
- tiraj
- cornaj
- wheezing
- bti ale aripilor nazale (la copii n special)
- turgescena jugularelor
- determin anxietatea pacientului, intoleran la efort, ortopnee
Vomica - poate fi unic sau fracional (a nu se confunda cu sputa purulent)
Hemoptizie - este dominant n unele afeciuni respiratorii
Sughi - apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii, tumori pulmonare)

DE PRECIZAT: n afeciunile respiratorii pot aprea manifestri clinice legate de:


scderea aportului de 02
- cianoz
- tahicardie
- H.T.A.
- confuzie
- delir
- com
creterea C02 n snge
- transpiraii abundente
- cefalee
- agitaie
- acidoz
2

- prezena unui proces infecios


- frison, febr
MANIFESTRI DE DEPENDEN N AFECIUNI ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR
Durerea
- poate fi localizat precordial sau retrosternal
- este foarte important a se stabili caracteristicile ei (debut, localizare, intensitate,
iradiere, legtura cu efortul, micrile respiratorii, micarea toracelui), pentru confirmarea
diagnosticului
- determin disconfort, anxietate
Dispneea
- este consecina stazei i hipertensiunii pulmonare
- poate aprea la efort sau n repaus, cu predilecie noaptea
- poate fi nsoit de tuse, nelinite
- este simptom dominant n insuficiena cardiac stng
Palpitaii
- pot surveni izolat sau n accese
- cele tranzitorii sunt determinate de efort, stri emoionale, abuz de cafea, tutun
- cele cu durat mai mare sunt caracteristice n tulburrile de ritm sau de conducere
- determin anxietate
Paloare - prezent n endocardita reumatic
Cianoz - este simptom dominant n unele afeciuni (insuficiena cardiac dreapt,
cardiopatii congenitale)
Edem - este manifestarea insuficienei cardiace
Manifestri respiratorii - tuse cardiac, hemoptizie
Manifestri digestive - greuri, vrsturi
Manifestri generale astenie
SURSE DE DIFICULTATE VEZI NURSING PNEUMOLOGIE,
CARDIOLOGIE
PROBLEME DE DEPENDEN I DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE
OBIECTIVUL NURSING PRIORITI DE NGRIJIRE - INTERVENII

Diagnostic de ngrijire
Risc de alterare a funciei respiratorii din cauza alterrii parenchimului pulmonar,
hipoxiei manifestat prin dispnee, tuse etc.:
Deficit de eliminare a secreiilor aeriene;
Deficit de ventilaie;
Deficit al schimb gazoase.
Risc de aspiraie favorizat de hemoptizie, vrsturii postnarcoz
Obiectiv: Asigurarea unei respiraii optime
Intrevenii autonome de ngrijire
Poziie eznd sau semieznd;
O2;
Asistarea tusei;
Monitorizarea clinic a funciilor vitale (R,TA,P,contien)
Diag de ngrijire
Risc de alterare a perfuziei tisulare
Obiectiv: Asigurarea unei circulaii optime
Intrevenii autonome de ngrijire
3

Asig confort termic;


O2;
Hidratare corespunztoare;
Monitorizare clinic a funciilor vitale (respiraie, TA, P, contien)
Monituriz. pansamentelor i tuburilor de dren
Diag de ngrijire
Alterarea mobilitii din cauza interveniei chirurgicale manifestat prin impoten
funcional, dificultate n deplasare
Obiectiv: Creterea gradului de independen
Intrevenii autonome de ngrijire
- dup intervenia chirurgical pacientul va sta n poziie de siguran n primele 24 de
ore, dup care va sta n semiiznd pentru a favoriza respiraia
- se va elabora mpreun cu pacientul un program adecvat de mobilizare
- monitoriz toleranei la activitate fizic (puls, tensiune, respiraie)
- mobilizare precoce (favorizarea tranzitului intestinal, combaterea stazei venoase, a
complicaiilor de decubit i pulmonare)
Diag de ngrijire
Risc de complicaii: infecii nosocomiale, hemoragii, risc de cderi accidentale
Obiectiv: combaterea complicaiilor
Intrevenii autonome de ngrijire
Diag de ngrijire
Risc de complicaii: infecii nosocomiale, hemoragii, risc de cderi accidentale
Obiectiv: combaterea complicaiilor
Intrevenii autonome de ngrijire
- repaus la pat, asigurarea unei poziii n pat a bolnavului favorabil circulaiei
- asigur un climat de protecie psihic i fizic, asigur condiii de mediu adecvate, pentru
a evita pericolele prin accidentare
- monitorizarea funciilor vitale i vegetative, bilanului hidric pe 24 de ore, culoarea
tegumentelor (cianoz, paloare)
- monitorizarea plgii operatorii i a tuburilor de dren
- mobilizarea precoce, progresiv, reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea
complicaiilor venoase, pentru favorizarea tranzitului intestinal i favorizarea vindecrii
- respectarea normelor de profilaxie a infeciilor nosocomiale
- educarea pacientului privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru
schimbarea poziiei i deplasare.
Diag de ngrijire
Deficit de cunotinte privind perioada preoperatorie
Obiectiv: Informarea pacientului despre procedurile preoperatorii
Intrevenii autonome de ngrijire
4

Companie calificat i avizat;


Se va observa reacia pacientului privind intervenia chirurgicala i pregtirile preoperatorii,
comportamentul i aspectul su general
ncurajarea verbalizrii emoiilor
Diag de ngrijire
Posibile deficite de autongrijire favorizate de imobilizarea la pat i/sau tratamentele
medicale aplicate: Deficit de:
igien/splare;
mbrcare/ pieptnare;
hrnire;
autongrijire a eliminrilor;
utilizare a obiectelor.
Obiectiv: Asistarea funciilor de autongrijire a pacientului
Intrevenii autonome de ngrijire
Asig confort fizic;
Companie calificat i avizat;
Dialog continuu cu pac;
Asistarea specific a fiecrui deficit de autongrijire existent.
Diag de ngrijire
Durerea din cauza procesului patologic, intervenia chirurgical manifestat prin
junghi thoracic, dureri la nivelul plgii operatorii
Obiectiv: Asigurarea securitii i confortului fizic, combaterea durerii
Intrevenii autonome de ngrijire
Repausul la pat
Educarea pacientului s descrie corect durerea i s adopte poziii care s diminueze durerea
Evaluarea caracteristicilor durerii, intesitate, durata, frecven, factorii care-i cresc sau
diminueaz intensitatea
Exerciii de relaxare
Ajutarea pacientului n activitile zilnice, la nevoie, pentru a-i permite s-i conserve energia
Diag de ngrijire
Alterarea confort fizic favoriz de imobiliz la pat i/sau tratamentele medicale aplicate
manifestat prin durere, parestezii, iritabilitate etc
Obiectiv: Asigurarea securitii i confortului fizic
Intrevenii autonome de ngrijire
Repaus fizic i psihic
Monitorizarea clinica a fcunciilor vitale (resp, TA, FC, contien).
Asigurarea unei poziii ct mai confortabile;
Asigurarea unor condiii optime ale fact de mediu extern (T, luminozitate, nivel de
zgomot etc);
Companie calificat i avizat
Schimbarea repetat a poziiei, la 1-2 ore interval;
Pstrarea aternutului curat, uscat, ntins fr cute;
Protejarea proeminenelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);
Evitarea manipulrii pacientului prin tragere-trre (doar ridicare!);
Igien riguroas a tegumentelor prin splare la pat, uscare, talcare;
Diag de ngrijire
Alterri ale percepiei sinelui favorizate de boal/ spitalizare manifestate prin:
anxietate, descurajare ,neajutorare
5

Obiectiv: Calmarea anxietii/ asigurarea confortului psihic


Intrevenii autonome de ngrijire
Companie calificat i avizat;
ncurajarea verbalizrii emoiilor i ngrijorrilor pacientului

INTERVENII

MONTAREA UNUI CATETER DE VEN PERIFERIC:


Inseria unui cateter de ven periferic presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui
loc de puncionare i a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales,
puncionarea venei i introducerea cateterului. Selectarea cateterului i a locului de inserie se
va face n funcie de tipul, durata i frecvena tratamentului pe care pacientul le are prescrise,
accesibilitatea patului venos al pacientului, vrsta i constituia fizic a pacientului.
Dac este posibil, se va alege o ven la braul sau mna nondominant.
Locurile preferate de puncionare venoas sunt vena cefalic i bazilic a braului i cele
de pe partea dorsal a minii. Se pot aborda i venele de la nivelul piciorului, dar crete riscul
de tromboflebit.
Un cateter periferic permite administrarea de soluii lichide, snge i derivate din snge,
i menine accesul venos permanent. Inseria unui cateter periferic este contraindicat la braul
sau mna care prezint leziuni, edeme, arsuri, la braul sau mna corespunztoare plgii
operatorii la pacientele mastectomizate.
De obicei, dac o vena este lezat ( hematom, echimoz etc.) se va alege un nou loc de
puncionare ntotdeauna deasupra zonei lezate, niciodat sub zona lezat.
Materiale necesare:
paduri alcoolizate
mnui
garou
cateter pentru vena periferic
soluiile de administrat
seringa cu soluie normal salin
perfuzor
stativ
fixator transparent pentru cateter
comprese
Pregtirea echipamentului:
se verifica medicaia prescris, data de expirare, aspectul soluiilor de administrat
se ataeaz perfuzorul la flaconul cu soluie n mod steril i se scoate aerul
Inseria cateterului:
se poziioneaz stativul cu soluia perfuzabil i perfuzorul ataat ct mai aproape de patul
pacientului
se confirma identitatea pacientului
se explica procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce
vasoconstricie i implicit, un abord mai dificil al venelor) i a ne asigur de cooperarea sa
se spal pe mini

se selecteaz locul puncionrii. Dac se prevede o terapie intravenoas de lung durat se va


ncepe cu venele din poriunea distal pentru a schimba, cu timpul, locul puncionrii din ce n
ce mai proximal. Dac trebuie administrata o substana iritant sau un volum mai mare de
lichide, se va alege o ven mare
se poziioneaz pacientul ntr-o poziie confortabil, cu braul sprijinit i poziionat n jos
pentru a permite umplerea venelor braului i minii
se aplica garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncionare, pentru a dilata venele.
Se verifica pulsul radial. Dac acesta nu este palpabil se va largi puin garoul pentru a nu face
ocluzie arterial
se palpeaz o ven cu ajutorul indexului i al degetului mijlociu al minii nondominante
se trage de piele pentru a fixa vena
dac vena nu se simte bine se va alege alta
dac este palpabil dar nu suficient de palpabil se cere pacientului s i nchid i s-i
deschid pumnul de cteva ori sau se tapoteaz cu degetele de-a lungul venei
garoul nu se va menine mai mult de 3 minute. Dac n tot acest timp nu s-a reuit inserarea
cateterului se va desface garoul pentru cteva minute i se va relua tehnica
se pun mnuile
se dezinfecteaz locul ales pentru puncionare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre
exterior i se las s se usuce pielea ( uneori, va fi necesar ca n prealabil s fie ndeprtat
prul din zona respectiv la pacienii cu pilozitate accentuat)
se va lua branula n mna dominant i se va ine ntre police i index ( dac are aripioare
branula se va ine de acestea ) iar cu policele minii nondominate se va trage piele de sub
ven pentru a o fixa i a o exprima( ea va apare angorjat )
se va avertiza pacientul va simi o neptur
se va introduce cateterul cu amboul acului n sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade,
direct prin piele pn n ven printr-o singura micare, verificnd dac apare snge n captul
cateterului care confirma c acesta este n ven
din momentul n care apare sngele exist mai multe metode de a introduce cateterul n vena.
Se desface garoul apoi fie se continu mpingerea cu grij ( pentru a nu perfora vena prin
celalalt perete) a cateterului pn la jumtatea sa i apoi se scoate acul n acelai timp cu
mpingerea total a canulei de plastic, atandu-se imediat fie perfuzorul fie seringa, presnd
uor pe vena pentru mpiedicarea sngerrii; fie se scoate acul imediat dup puncionarea
venei i apariia sngelui i se ataeaz rapid i steril perfuzorul soluiei de administrat. Se
pornete perfuzia n timp ce cu o mna se fixeaz vena i cu cealalt se mpinge canula de
plastic. Este o metod care nu prezint riscul perforrii venei deoarece cateterul este introdus
fr a mai avea acul n el i deoarece soluia perfuzat dilat vena fcnd mai uoar
avansarea cateterului
dup introducerea cateterului se cura locul cu paduri alcoolizate, se arunc acul cateterului
n recipientul special
se regleaz ritmul de administrare a perfuziei
se fixeaz cateterul cu un fixator transparent i semipermeabil dup ce se usuc dezinfectantul
pe piele
fixatorul se desface n mod steril i se aplic pe locul de inserie lipind bine marginile pentru a
preveni ieirea accidental a cateterului
se fixeaz i tubul perfuzorului de mna pacientului avnd grija ns s lase libertate de
micare i s nu fie fixat n extensie deoarece poate trage cateterul afar din ven la o micare
mai brusc
dac cateterul se afla n zona articulaiilor minii, de exemplu, se va pune un prosop rulat sub
articulaie i se plasa mna pe el
7

ndeprtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci cnd vechiul
cateter nu mai este funcional i pacientul necesit n continuare tratament intravenos.
Se oprete perfuzia i se clampeaz perfuzorul, ndeprtndu-se apoi cu blndee fixatorul de
pe branula. Folosind o tehnica steril se va deschide o compres steril. Se vor pune mnui i
se plasa compresa steril cu o mna peste locul de inserie a cateterului, iar cu cealalt mn
se va scoate branula printr-o micare paralel cu pielea
se va inspecta branula scoas pentru ca s nu lipseasc din ea poriuni care s se fi rupt
accidental i s intre n circulaia sangvina a pacientului
se face compresie pe locul puncionrii timp de 1-2 minute, se cura zona i apoi se aplic un
bandaj adeziv
dac apar secreii la locul de inserie a cateterului captul acestuia va fi tiat cu o foarfec
sterila direct ntr-un recipient steril i trimis la laborator pentru analizare
se va indica pacientului s-i restrng pentru 10 minute activitatea membrului care a avut
cateterul i s pstreze bandajul adeziv timp de 1 ora de la ndeprtarea branulei
Consideraii speciale:
se vor schimba fixatoarele branulei la pacienii cu terapie intravenoas ndelungat la fiecare
48 de ore sau ori de cte ori acestea se dezlipesc sau se murdresc
se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienii care necesit aceasta i se va alterna
locul de inserie a acestuia
pacienii care vor fi externai cu catetere periferice vor trebui nvai s-l ngrijeasc i
protejeze i cum s identifice eventualele complicaii i disfuncionaliti
pacientul va trebui s-i inspecteze periodic acas locul de inserie i s anune echipa de
ngrijiri dac apar edeme, roeaa, durere
Complicaii:
Complicaiile care pot surveni n cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie
avute n vedere, prevenite, iar, dac apar, cunoscute metodele de acionare n aceste situaii.
Aceste complicaii sunt:
flebitele ( roeaa la locul de inserie i de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori
febra) datorate fie pstrrii timp ndelungat a unui cateter n ven, medicamente sau soluii
administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescut, deplasarea branulei
n ven prin fricionare. Se va ndeprta cateterul, se vor aplica comprese cu apa
rece,alcoolizat, se anuna medicul dac pacientul are febra. Flebitele pot fi prevenite prin
schimbarea la timp a cateterelor i securizarea lor printr-o fixare atent, mpiedicnd micare
n ven
extravazarea soluiilor ( va apare o umfltur la locul de inserie i n jurul sau, descreterea
temperaturii pielii din zona, durere, senzaie de arsur ) prin perforarea venei sau dislocarea
cateterului din ven. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica ghea imediat i apoi comprese
reci mai trziu. Extravazarea soluiilor administrate poate fi prevenit prin verificarea
periodic a locului de inserie a cateterului, prin aplicarea corect a fixatorului transparent
care permite ca aceast verificare periodic s fie foarte uor de fcut
impermeabilitatea cateterului ( perfuzia nu mai curge, iar dac pacientul are infuzomat sau
injectomat acesta intr n alarm) datorit neheparinizarii perodice a cateterului dup fiecare
administrare, nefolosirii ndelungate sau formrii de cheaguri de snge atunci cnd pacientul
se plimb i sngele umple cateterul i staioneaz acolo. Permeabilitatea cateterului se poate
menine prin heparinizare sau administrare de soluie normal salin dup fiecare folosire i
nvarea pacientului s ina mna cu branul ridicat n dreptul cotului atunci cnd se plimb
hematom ( sensibilitate crescut la orice atingere a zonei, vntaie, impermeabilitate) datorit
perforrii peretului opus n timpul inserrii cateterului, compresie ineficient dup
ndeprtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame
poate fi prevenit prin efectuarea corecta a tehnicii de inserie a cateterului, de o mrime
8

potrivit venei abordate i prin eliberarea garoului ct mai repede posibil dup inseria
cateterului
secionarea cateterului, de obicei captul acestuia care este introdus n ven, datorit
reinseriei acului de-a lungul tecii de plastic, n timp ce cateterul este n ven. Se va ncerca
recuperarea prii secionate dac este la vedere, dac nu, se aplica garou deasupra locului de
inserie i se anuna medicul i radiologul. Secionarea cateterului se poate preveni
neintroducnd niciodat acul napoi n cateter pentru a ncerca inseria sa ci se scot amndou
odat i se ncearc nc o dat inseria cu alt cateter
spasme venoase ( durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata
sczut de curgere a soluiei perfuzate chiar dac perfuzorul este declampat) datorit
administrrii inadecvate de substane iritative i n diluii insuficiente, administrrii de soluii
perfuzabile reci ( sau transfuzie cu snge rece), administrarea prea rapid a soluiilor chiar
dac sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu apa cldua, se va descrete
ritmul de administrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de snge i soluii
la temperaturile potrivite
reacii vasovagale ( colaps brusc al venei n timpul puncionrii, paloare, ameeal, grea,
transpiraii, hipotensiune ) datorit producerii de spasm venos cauzat de anxietate i durere.
Pacientul va fi aezat pat cu picioarele mai sus dect capul, este ncurajat s respire adnc, se
msoar semnele vitale. Aceste situaii pot fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului,
reducerea anxietii acestuia i eventual, folosirea unui anestezic local nainte de puncionarea
venei
tromboze ( durere, roea, umfltur, impermeabilitate) datorit afectrii celulelor endoteliale
ale venelor favoriznd formarea de trombi. Se va ndeprta cateterul i se va insera ntr-o alt
zon, se vor aplica comprese cu ap rece, se va supraveghea pacientul i observa dac apar
semne de infecie. Formarea trombozelor poate fi prevenit prin inseria unui cateter periferic
folosind o tehnic corect, fr a leza vena
infecii sistemice ca septicemia sau bacteriemia ( febra, frisoane, indispoziie fr motiv
aparent) datorit unei tehnici nesterile, apariiei flebitelor severe care favorizeaz dezvoltarea
organismelor, fixare insuficient a branulei ceea ce permite micarea ei n vena i introducerea
organismelor n circulaia sangvin, meninerea ndelungat a unui cateter, sistem imun slab
dezvoltat sau folosirea unor soluii perfuzabile contaminate. Se va anuna imediat medicul la
apariia semnelor specifice descrise. Se va ndeprta cateterul i se vor obine culturi de la
locul inseriei, se va tia cu o foarfec sterila captul cateterului i se va trimite la laborator
pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicaia i
antibioterapia prescrise. Prevenirea infecilor sistemice se poate face folosind cu strictee o
tehnic steril att la inseria cateterului ct i la cuplarea perfuzoarelor la soluiile de perfuzat
i la branula, la ntreruperea perfuziilor sau la ndeprtarea cateterului
reacii alergice ( prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserie a cateterului) pn
la reacii anafilactice cu stop cardiac, datorate faptului ca pacientul este alergic la substana
administrat. n acest caz se va opri perfuzia imediat, se menin permeabile cile respiratorii,
se anun imediat medicul, se vor administra antihistaminicele, antiinflamatoarele i
antipireticele care se prescriu ct i epinefrina i cortizon dac se indic. Reaciile alergice se
previn printr-o complet anamnez a pacientului care s conin istoricul alergeni al acestuia,
efectuarea testrii la medicamente ( n special antibiotice) naintea primei administrri cu
monitorizare atent timp de 15 minute de la testare sau de la administrarea unui nou
medicament fr testare
ncrcare circulatorie ( disconfort, turgescena venei jugulare, dificultate respiratorie, creterea
tensiunii arteriale, respiraie zgomotoas ( cu hrituri), dezechilibru ntre lichidele
eliminate i cele ingerate, administrate) datorat unui calcul greit al cantitii de lichide ce
trebuie administrat ct i administrrii prea rapide a acestuia. n acest caz se ridica capul
patului astfel nct pacientul s stea semieznd, se administreaz oxigen, se anun medicul,
9

se administreaz diuretice dac se prescriu. Pentru a preveni ncrcarea circulatorie se va


verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele
dereglri i schimbri, se calculeaz cu atenie cantitatea care trebuie administrat, se verific
i monitorizeaz diureza pacienilor cu tratament perfuzabil de soluii pentru a putea face un
bilan corect
embolie ( dificultate respiratorie, puls slab btut, creterea presiunii venoase centrale,
hipotensiune, pierderea contientei) datorit mpingerii aerului n vena prin schimbarea
flacoanelor de soluie i mpingerea aerului de pe perfuzor n vena. Se va nltura perfuzia, se
va chema medicul, se va poziiona pacientul pe partea stng n poziie Trendelenburg pentru
a permite aerului s intre n atriul drept, se va administra oxigen. Prevenirea emboliei se face
scond aerul cu atenie din perfuzor nainte de cuplare la cateter i schimbarea flacoanelor cu
verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor i cateter i dintre perfuzor
i flacon
MENTINEREA I NGRIJIREA UNEI LINII VENOASE:
ngrijirea unei linii venoase presupune rotaia locurilor de puncionare, schimbarea
pansamentelor i fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor i a soluiilor perfuzabile.
De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimba odat cu inseria unui nou cateter
sau atunci cnd se ud sau se murdresc. Perfuzoarele, la pacienii cu administrare
intravenoas continu, se schimba la 48 ore iar soluiile la 24 ore. Locul de inserie a
cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin
fixatorul transparent i semipermeabil.
Materiale necesare:
Pentru schimbarea pansamentului sau fixatorului:
mnui sterile
paduri alcoolizate sau cu betadina
bandaj adeziv
comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil
leucoplast
Pentru schimbarea soluiilor:
flaconul cu soluia de administrat
paduri alcoolizate
Pentru schimbarea perfuzorului:
perfuzor steril
mnui
etichete
comprese sterile
Pregtirea echipamentului:
Se va merge cu cruciorul de lucru chiar dac trebuie schimbat doar pansamentul sau
fixatorul, deoarece, la schimbarea acestuia se poate constata c trebuie schimbat locul de
inserie a cateterului din diverse motive.
Implementarea:
se spal minile
se va ine cont c trebuie folosite ntotdeauna mnui sterile atunci cnd se lucreaz n zona
locului de inserie a cateterului
se explic pacientului fiecare procedura pentru a-i diminua anxietatea i a ne asigura de
cooperarea sa
Schimbarea pansamentului sau fixatorului:
se ndeparteaz vechiul fixator, se pregtete cel nou i se pun mnuile

10

se fixeaz cateterul cu mna nondominant pentru a preveni micrile accidentale, ieirea


acestuia din ven, sau perforarea venei
se inspecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele semne de infecie (roeaa i
durere la locul punciei), infiltraie (edem), i tromboflebita (roeaa, durere de-a lungul venei,
edem). Dac oricare din aceste semne este prezent se acoper zona de puncionare cu un
pansament steril i se scoate cateterul. Se face compresie pn cnd se oprete sngerarea i se
aplica un bandaj adeziv. Apoi se introduce un alt cateter ntr-o alt zon. Dac ns zona de
puncionare este intact se va cura cu grij cu paduri alcoolizate sau cu betadin prin micri
circulare, dinspre interior spre exterior. Se las pielea s se usuce nainte de a se aplica un alt
fixator sau pansament.
Schimbarea soluiei de perfuzat:
se spal minile
se inspecteaz flaconul de soluie care trebuie administrat pentru a vedea eventualele nereguli,
cum ar fi: decolorarea soluiei, aspect tulbure, data expirrii, flacoane perforate, sparte
se clampeaz perfuzorul avnd camera de picurare pe jumtate plin pentru a mpiedica aerul
s intre pe prelungirea perfuzorului
pe cruciorul de lucru sau pe msua de lucru se ndeparteaz capacul sau dopul flaconului
nou de soluie i se dezinfecteaz cu pad alcoolizat
se ndeprteaz flaconul vechi din stativ, se aeaz lng cel nou, se scoate captul
perfuzorului din el i se introduce n flaconul nou din stativ
se aga flaconul cu soluie perfuzabil n stativ
Schimbarea perfuzorului:
se clampeaz perfuzorul (se ntrerupe perfuzia) cu camera de picurare pe jumtate plin, se
scoate captul su din flacon i se aga n stativ deasupra nivelului inimii pacientului, timp n
care se introduce noul perfuzor n flacon, se evacueaz aerul din el, se clampeaz
se pun mnui sterile
se pune o compres steril sub captul exterior al cateterului. Se preseaz cu un deget pe
cateter pentru a preveni sngerarea
se deconecteaz cu grija vechiul perfuzor, evitnd s se scoat accidental branula
se ndeprteaz capacul protector al noului perfuzor i se va adapta la cateter
se ajusteaz rata de administrare
se eticheteaz perfuzorul cu data i ora schimbrii
TERAPIE VENOAS CENTRAL:
Un cateter venos central este un cateter venos steril fcut din cauciuc poliuretanic sau
silicon. Este inserat printr-o vena mare, cum ar fi subclavia sau jugulara, iar vrful sau ajunge
n vena cav superioar. Oferind acces la venele centrale, terapia prin cateter venos central are
anumite beneficii. Astfel, permite monitorizarea presiunii venoase centrale (care indic
volumul sangvin ), recoltarea de analize de laborator fr a mai fi nevoie de puncionare. De
asemenea, permite administrarea unor cantiti crescute de fluide n urgene sau cnd scderea
circulaiei venoase periferice face imposibil accesul la venele periferice, este folosit la
pacienii care necesita tratament intravenos ndelungat, la pacienii care necesita nutriie
parenteral.
Terapia venoas central are i dezavantaje prin faptul ca are un risc crescut de
complicaii ( pneumotorax, sepsis, formarea de trombi, perforarea de organe i vase), scade
gradul de mobilizare al pacientului, este dificil de efectuat, este mai costisitoare dect terapia
venoas periferic. Cateterul venos central este inserat de ctre medic ajutat de asistenta.
Scoaterea cateterului este o manevra steril i poate fi efectuat i de ctre asistent. Se
va proceda la ndeprtarea cateterului fie la terminarea terapiei, fie din cauze care necesit
11

aceasta decizie ( semne de infecie la nivelul inseriei, de exemplu, cnd captul cateterului,
tiat cu o foarfec steril, va fi trimis la laborator pentru a fi analizat).
Materiale necesare:
Pentru inseria unui cateter venos central:
mnui sterile, halate, mti
cmpuri sterile
paduri alcoolizate
perfuzoare
soluii normal saline
unguent cu antibiotic dac este necesar
seringi de diverse dimensiuni
xilina 1%
fire de sutur
2 catetere venoase centrale
foarfec steril
comprese sterile
fixator transparent i semipermeabil
soluie diluata de heparina
leucoplast i etichete
Pentru verificarea i splarea cateterului:
soluie normal salina sau soluie diluata de heparina
paduri alcoolizate
alcool 70%
Pentru ndeprtarea cateterului venos central:
mnui
pensa sterila
bisturiu
paduri alcoolizate
comprese serile
pansament transparent i semipermeabil
unguent cu betadina
foarfec sterila i recipient pentru cultura vrfului cateterului dac este necesar
Cateterul va fi ales n funcie de terapia care se vrea iniiat. De cele mai multe ori
cateterul este livrat ca un set care conine toate materialele necesare montrii sale mai puin
soluiile saline.
Pregtirea echipamentului:
se cere confirmarea medicului privitoare la mrimea cateterului ales ( de obicei se folosesc
catetere 14 G sau 16 G)
se selecteaz soluiile de administrat care se vor ataa la cateter
se eticheteaz soluiile
Implementare:
se confirm identitatea pacientului
se spal minile
se obine consimmntul pacientului sau familiei
se va explica procedura pacientului i i va rspunde la ntrebrile pe care le are
se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilina
se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg pentru a se dilata venele i pentru a reduce riscul
de embolism
12

se va aeza o alez rulat pe lungime ntre umerii pacientului atunci cnd se va insera
cateterul prin subclavie i sub umrul opus pentru a ine gtul n extensie i a avea o bun
vizibilitate a zonei atunci cnd se insereaz prin jugular
se aeaz o alez desfcut sub capul i gtul pacientului pentru a mpiedica murdrirea
patului
se poziioneaz capul pacientului n partea opus interveniei pentru a preveni posibila
contaminare cu ageni patogeni i pentru a face zona mai accesibil
se pregtete zona de intervenie ( s nu aib ar; se va rade pacientul cu o sear nainte dac
este necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritat ceea ce ar crete risc de infecie)
se pune un cmp steril pe msua de lucru pe care se aeaz materialele
medicul i va pune masca, mnui sterile i halat
se dezinfecteaz locul zonei de inserie cu micri viguroase
medicul va acoperi capul i gtul pacientului cu un cmp steril decupat n mijloc, lsnd
deschiztura cmpului peste zona de intervenie
se ofer medicului seringa cu xilina pentru a efectua anestezia local
se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul
n timpul ct medicul introduce cateterul asistenta va pregti soluia de perfuzat pentru a fi
ataata imediat la cateter
dup ce medicul introduce cateterul i i ataeaz soluia perfuzabil pregtit se va regla rata
de administrare a perfuziei pentru a menine permeabilitatea cateterului dac este necesar, sau
se heparinizeaz, se clampeaz i pune dopul. Cateterele pot avea o cale, dou sau trei, n
funcie de ceea ce se dorete
medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa
se poate confirma radiologic amplasarea corect a cateterului dac se dorete
se acoper apoi cu un fixator transparent i semipermeabil, dup ce se dezinfecteaz i curata
zona i se las s se usuce. n primele 24 de ore poate aprea o secreie sero-sanguinolent
normal
se va eticheta data efecturii inseriei cateterului, pansamentului
se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa general
pentru a menine permeabilitatea i bun funcionare a cateterului pe care se administreaz
intermitent medicaie, acesta trebuie splat n mod regulat pe toate cile sale cu soluie
diluat de heparina ( se recomand diluii de 10 pn la 100 uniti pe ml) sau cu soluie
normal salin
pentru a spla cile cateterului se va dezinfecta cu alcool 70% capacul i se va ndeprta, apoi
prin tehnica steril se va ataa seringa i se va injecta soluia indicat dup ce se aspira iniial
pentru confirmarea poziionrii corecte a cateterului cat i a permeabilitii sale
ndeprtarea cateterului:
se explica procedura pacientului
este nevoie de nc o asistenta n eventualitatea n care apare sngerare masiv deoarece este
dificil de fcut compresie pe subclavie, de exemplu
se aeaz pacientul lungit cu faa n sus pentru a preveni embolismul
se spla minile i se pun mnui nesterile i masca
se ntrerupe orice perfuzie
se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi
se pun mnui sterile
se inspecteaz zona pentru a vedea dac apar semne de drenaj i inflamaie
se taie firele de sutura cu o pensa sterila i un bisturiu
se scoate cateterul printr-o micare nceat i uniform
13

se aplica unguent cu betadin la locul inseriei pentru a-l acoperi i a preveni contaminarea
se acoper apoi cu o compresa i apoi se aplic un fixator transparent i semipermeabil peste
compres
se eticheteaz fixatorul cu data i ora ndeprtrii cateterului i efectuarea pansamentului
se va ine pansamentul pn cnd apare epitelizarea
se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac nu s-a secionat vreo parte i a intrat n
circulaia sangvin a pacientului. Dac se suspecteaz acest lucru se va anuna medicul
imediat i se va monitoriza cu atenie pacientul
dac se suspecteaz infecie se va tia cu o foarfec sterila vrful cateterului i se va duce la
laborator intr-un recipient specific, steril, pentru analizare
materialele folosite i cele ndeprtate se vor descrca n recipientele de colectare a deeurilor
specifice fiecruia n parte

Consideraii speciale:
pn cnd se va confirma radiologic plasarea corect a cateterului se poate porni perfuzia cu
glucoz 5% sau soluie normal salin sau se va spla cateterul cu soluie diluat de heparin
pacientul va trebui monitorizat cu atenie pentru a observa precoce semnele de embolism
( paloare apoi cianoza, dispnee, tuse, tahicardie pn la sincopa i oc). Dac apar aceste
semne pacientul va fi poziionat pe n poziie Trendelenburg, ntors pe partea stnga i se va
anuna medicul imediat
dup inserie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax
( respiraii scurte, micri inegale ale pieptului, tahicardie, durere n piept). Dac apar aceste
semne va fi chemat medicul imediat
pentru a preveni embolia se vor clapa ntotdeauna cile cateterului sau pacientul va fi nvat
s fac manevra Valsalva (creterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei n timpul
inseriei sau ndeprtrii cateterului. Astfel se cere pacientului s inspire adnc, s in aerul
10 secunde apoi s expire i apoi s respire linitit, normal. Aceasta manevra, Valsalva, crete
presiunea intratoracic, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade
pulsul i ntoarcerea sngelui la inim i crete presiunea venoas)
se schimb pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 pn la 7
zile sau ori de cte ori devine ineficient, murdar sau ud. Se schimba perfuzorul la fiecare 72
ore i soluiile perfuzabile de lung durat la fiecare 24 ore. Toate aceste manevre se fac
folosind tehnici sterile. Se verifica periodic locul de inserie pentru a observa din timp semele
de inflamare, deconectare, roeaa, drenaj etc.
pot apare complicaii precum: infeciile, pneumotoraxul, embolia, tromboza, dar care pot fi
prevenite prin efectuarea corecta a tehnicilor strict sterile de inserie, ndeprtare i manevrare
a cateterului venos central
PACE MAKER metod de stimulare a funciei cardiace cu ajutorul unui aparat care
determin o frecven cardiac adecvat.
Indicaii:
Cardiostimulare temporar:
bradicardie asociat cu infarct miocardic acut
bradicardie cu bloc atrio-ventricular de gradul II, sau complet
bradicardie fr bloc atrio-ventricular cu tulburri de conducere atrio-ventricular sau
disfuncie sinoatrial
bradicardii neasociate cu IMA (intoxicaii medicamentoase, tulburri metabolice, boli ale
esutului conjunctiv, boli inflamatorii, posttraumatice, postchirurgie cardiac
14

tahiaritmii refractare la orice tratament medical antiaritmic i la ocul electric transtoracic


explorare electrofiziologic pentru evaluarea funciei nodulului sinusal, a tulburrilor de
conducere atrio-ventriculare, a preexcitaiei din sindromul Wolf-Parkinson-White, testarea
eficacitii antiaritmicelor
metod alternativ de stres n diagnosticul cardiopatiei ischemice (poate nlocui proba de
cicloergometru sau covor rulant la cei cu: artrit, insuficien respiratorie, HTA, handicapai
fizici
Cardiostimulare definitiv:
bradicardie paroxistic i permanent
bloc de ramur, disfuncie sinusal cu bradicardie simptomatic
bloc de ramur alternant
disfuncie sinusal cu bradicardie simptomatic
bloc atrio-ventricular complet sau de gradul II, III dup IMA
sincope recidivante, deficite controlabile
Componente:
generator de puls - pace-maker
conductori - electrozi
dispozitiv de conectare
Pregtirea psihic - se explic necesitatea tehnicii
Pregtirea fizic n funcie de modul n care se aplic cardiostimulatorul (extern sau
intern)
Metode de cardiostimulare:
1 unipolar - un electrod e n contact cu esuturile camerei cardiace pe care o stimulm,
iar cellalt e plasat n esutul subcutanat al regiunii pectorale (indiferent)
2 bipolar - ambii electrozi sunt n legtur cu camera cardiac
3 asincron - cnd nu se ine cont de activitatea cardiac spontan subiacent (rar folosit)
4 demand - cnd pace-makerul se declaneaz doar la nevoie
5
atrioventricular sincronizat - un stimul electric e eliberat la nivelul ventriculilor la un interval
dup activarea atrial (care poate fi spontan, prestabilit sau indus)
6 underdrive -stimulii electrici se aplic la o frecven inferioar ritmului spontan
7 overdrive - stimulii electrici se aplic la o frecven superioar ritmului spontan
8. pereche i cuplat - const n stimularea att a atriilor ct i a ventriculilor, stimulare
ce
ine
cont de ritmul spontan
9. cardiostimularea programat - combin inducerea de bti premature cu stimularea
rapid
a
atriilor sau ventriculelor
Metode de plasare a pace-makerului:
extern -aplicat pe torace, folosit n urgen
transtoracic - utilizat n urgene, pentru scurt timp; presupune introducerea firului pacemakerului prin peretele toracic anterior
epicardial - necesit toracotomie; pace-makerul se aplic, pe suprafaa inimii; folosit n
stimularea temporar i dup chirurgia pe cord deschis
endocardiac transvenos: folosit att pentru stimularea temporar ct i cea permanent
Educarea pacientului cu pace-make privind:
1.cunotinele legate de cardiostimulare:
evaluarea cunotinelor i clarificarea noiunilor incorecte
clarificarea diferenei dintre tulburrile de ritm i IMA
explicarea noiunilor legate de anatomia inimii, de plasarea pace-makerului
15

explicarea diferenelor dintre cardiostimularea temporar i permanent.


2.activitatea pacientului
micri active i pasive ce trebuie s nceap la 48 de ore dup implantarea pace-makerului
pacientul trebuie instruit s repete aceste exerciii de cteva ori/zi nainte de a aduga un nou exerciiu
explicarea faptului ca pace-makerul este relativ solid i c simpla atingere sau o baie nu l distruge
evitarea eforturilor fizice susinute
reechilibrarea raportului dintre activitate i odihn
3.semnele de malfuncie
recunoaterea semnelor de funcionare inadecvat, cum ar fi cele determinate de perfuzarea
inadecvat a creierului, inimii, muchilor
pacientul trebuie educat s apeleze la medic n caz de dispnee, dureri toracice, oboseal, edeme, etc.
n funcie de nivelul de educaie trebuie folosii termeni adecvai pentru recunoaterea
simptomelor - de exemplu pentru a descoperi existena edemului trebuie s ntrebm de
incapacitatea de a-i scoate inelul, de umflarea picioarelor
pacientul trebuie educat s-i ia pulsul cel puin o dat / zi i s tie c acesta trebuie s fie
regulat sau nu, n funcie de tipul de pace-maker
4.semnele de infecie - pacientul trebuie s fie nvat s recunoasc semnele de infecie:
roea, cldur, febr i s se adreseze imediat medicului
5.nlocuirea generatorului de puls - explicarea faptului c bateria pace-makerului are o
durat limitat de existen i c n acelai timp trebuie nlocuit doar n spital
6. medicaia - pacientul trebuie s cunoasc numele, doza i frecvena administrrii medicamentelor,
efectele adverse
7. msuri le de siguran:
trebuie s-i informeze att medicul ct i stomatologul asupra existenei pace-makerului i a
celorlalte tratamente urmate
trebuie s aib asupra lui un "bilet" n care s se precizeze c are implantat un pace-maker,
tipul acestuia, data implantrii
legate de actul operator - implantarea se face pe cale endocavitar, transvenoas, sub anestezie
local: tulburri de ritm, infecii
legate de stimulare: contracii musculare dureroase, deplasarea conductorului electrod din
poziia corect, fractura / ruperea conductorului metalic, electrodului, perforarea miocardului

ANGIOPLASTIA CORONARIAN TRANSLUMINAL PERCUTANAT metod prin care se urmrete permeabilizarea arterelor coronare cu ajutorul unui cateter
Scop: terapeutic
Indicaii: infarct miocardic acut
Mn: cateter, instrumente chirurgicale, heparin
Pregtirea psihic - explicarea necesitii tehnicii
Pregtirea fizic - repaus 6-8 ore nainte de procedur
- testarea anestezicului
Tehnica:
se introduce pe cale chirurgical un cateter n artera coronar unde balonul este umflat
heparin se administreaz ct mai aproape de tromb
monitorizare cardiac 24 de ore
consum de lichide
administrarea de antagoniti de calciu i antiagregani plachetari (combat riscul trombozei)
supraveghere pentru a depista posibilele complicaii: I.M.A., dureri toracice, reacie vagal,
hemoragii, spasmul arterelor coronare, disecia arterelor coronare
dac a fost efectuat pentru IMA - repaus la pat 24 de ore
16

BY PAS - procedeu prin care se ocolete o zon stenozat vascular cu ajutorul unei
grefe
Scop - terapeutic
Indicaii: infarct miocardic, angina pectoral instabil
Pregtirea psihic - ca la o interveniechirurgical
Pregtirea fizic - ca la o intervenie chirurgical
Temperatura corpului trebuie redus la 32C.
Chirurgul cardiac face o incizie n mijlocul pieptului i apoi taie cu fierstrul osul
pieptului (sternul). Aceasta procedur se numete sternotomie (tierea sternului) median (n
mijloc). Inima este rcita cu o soluie salin foarte rece n timp ce n arterele inimii se
injecteaz o soluie de conservare. Acest proces minimalizeaz afeciunile produse de fluxul
redus de snge n timpul interveniei i se numete cardioplegie. nainte s aib loc
intervenia, trebuie instalat un unt cardiopulmonar. n atriul drept sunt plasate tuburi de
plastic pentru a canaliza sngele venos afar din corp pentru a trece printr-o maina de
circulaie extracorporeal (extern corpului). Sngele oxigenat este apoi retrimis n corp.
Aorta este pensat n timpul chirurgiei de bypass pentru a menine o zon de operaie
fr snge. Cel mai folosit vas de snge pentru bypass este vena safen de la picior. Grefa
bypass implica suturarea vaselor grefate de artera coronara dincolo de ngustare sau de blocaj.
Celalalt capt al venei este ataat de aorta. Intervenia dureaz aproximativ 4 ore. Aorta
este pensat cam 60 de minute iar corpul este susinut de aparatul de circulaie extracorporeal
timp de aproape 90 de minute.
PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE A
PACIENTULUI CU AFECIUNI PULMONARE I CARDIOVASCULARE

PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIRI POSTOPERATORII ALE


APARATULUI RESPIRATOR
Pregtirea preoperatorie:
bilanul paraclinic
participarea la efectuarea radioscopia, radiografia pulmonar, bronhografic, bronhoscopie,
tomografie,
spirometrie, examenul sputei
pregtirea echipamentului pentru reanimare
cu 24 de ore naintea interveniei: curirea tegumentelor, pregtire psihic, sedativ
cu 6 ore naintea interveniei: interzicerea alimentaiei
n ziua operaiei:
- igiena pacientului,
- ndeprtarea protezelor dentare, ochelari, lentile de contact
- verificarea identitii pacientului
- golirea vezicii urinare
- administrarea premedicaiei
- supravegherea pacientului
Intervenia chirurgical e indicat:
bronectazie (caracter localizat, diagnostic topografic exact antibioterapia nu d rezultate
peste 12 luni, hemoptizii masive)
supuraii pulmonare - cronicizare dup 3-6 luni de tratament medical ineficace
TBC pulmonar - caverne, tuberculoame active rezistente la tratament
chist hidatic pulmonar
cancer bronho-pulmonar
pleurezii cronice - decorticarea pulmonar
ngrijirea postoperatorie
monitorizarea semnelor vitale
participarea la efectuarea examinrilor, dezobstruarea cilor aeriene
17

prevenirea tusei
administrarea medicamentelor (antibiotice, fluidizante, antalgice)
asigurarea echilibrului hemodinamic i hidro-elctrolitic prin transfuzii i perfuzii
drenarea cavitii toracice
permeabilizarea cilor aeriene superioare
poziie semieznd n cazul lobectomiei pentru lobul inferior sau n poziia indicat de chirurg
chirurgia toracic este stresant pentru pacient i familie
prevenirea riscului datorit imobilizrii (tromboze, escare)
informarea pacientului i familiei asupra afeciunii

PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE A


PACIENTULUI CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE
Scderea rezervei de perfuzie coronarian -> risc de 10 ori mai crescut de infarct
miocardic preoperator fa de sntoi.
Pregtirea preoperatorie a pacienilor cu afeciuni cardiovasculare: examene speciale:
probe de efort, oscilometrie, oscilografie, fonocardiograma, examenul fundului de ochi (la
hipertensivi), examenele radiologice: arteriografle, angiocardiografie, flebografie, explorrile
endoscopice: cateterismul cardiac, recoltrile sanguine suplimentare (colesterol, lipide/
trigliceride. probe imunologice).
Se practic: intervenie pe cord deschis, rezecie de anevrism aortic, transplant de inim
sau alte intervenii extracardiace (de urgen) care necesit pregtire corespunztoare a
pacientului.
Conduita
se evit situaiile de suprasolicitare (stress), care cresc consumul de O2.
- premedicaia suficient.
- inducia anesteziei i trezirea din anestezie de fac cu o ct mai bun protejare a
pacientului.
- protecie bun mpotriva stimulilor dureroi din cursul operaiei.
se asigur un aport suficient de O2 la inim.
- se evit cderile ta, printr-un aport volemic suficient.
- anestezia general nu trebuie s fie prea profund.
- se compenseaz ct mai precoce scderea Hb.
dac nu exist indicaii operaii vitale, nu se fac operaii n primele 6 luni dup un
infarct miocardic (pericol de reinfarct!).
ngrijirea postoperatorie corespunde tehnicii nvate cu urmtoarele adugiri:
pregtirea i completarea foilor speciale de reanimare: ngrijiri speciale, controale biologice
monitorizarea complet, n plus supraveghere de baz ( 3 derivaii precordiale pentru monitor
EKG, manet pentru msurarea TA), eventual PVC.
- atenie sporit n primele zile postoperatorii (puls, T.A, respiraie, eliminri, complicaii
pulmonare sau trombembolice etc.)
PREGTIREA PREOPERATORIE
Asigurarea confortului fizic i psihic:
pregtirea fizic i psihic att a pacientului ct i a familiei acesteia.
Reaciile i comportamentul familiei i prietenilor vor afecta percepia i adaptarea
psiho-social a pacientului, ca i durata convalescenei.
Asistenta medical are obligaia, ca prin comportamentul su s nlture starea de
anxietate n care se gsete pacientui nainte de operaie astfel nct:
- s ajute pacientui s-i exprime gndurile, grijile, teama
- s-i insufle ncrederea n echipa operatorie
- s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie,
18

cum va fi aezat pe masa de operaie i n ce va consta anestezia


- s l asigure c va fi nsoit i ajutat
- asistenta trebuie s ajute pacientul s accepte operaia, mai ales cnd este vorba de o
operaie mutilant.
- trebuie respectat dorina acestuia cu privire la diagnostic, s fie pstrat secretul
profesional, ntruct nu toi pacienii doresc s se afle c au suferit sau vor suferi o intervenie
care modific schema corporal.

Pregtirea preoperatorie presupune un bilan preoperator ce const n :


Explorarea paraclinic
Pregtirea pentru operaie a bolnavului este difereniat n funcie de felul bolii, stadiul
ei de evoluie, afeciunile asociate, starea general a organismului .a.
Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se
putea stabili diagnosticul de certitudine.
Explorarea paraclinic const n:
1) Explorarea sangvin, care se realizeaz prin:
a) Examenul citologic, const n determinarea numrului de eritrocite, leucocite,
trombocite, precum i formula leucocitar (are importan n diagnosticul unor boli
infecioase i alergice);
b) Examenul biochimic, precizeaz cantitativ: hemoglobina, ureea sangvin, glicemia,
ionograma seric (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. n
funcie de rezultate se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice;
c) Examenul bacteriologic, urmrete identificarea germenului patogen din snge;
d) Teste de sngerare i cuagulare;
e) Reacia Bordet- Wassermann (dac este pozitiv, este contraindicat intervenia
chirurgical).
2) Explorarea cardiovascular, este necesar naintea oricrei intervenii chirurgicale
pentru a se evita apariia unor accidente. Se realizeaz prin:
a) Explorri radiologice: radiografia toracic, flebografia jugular, cateterismul inimii,
flebografia i arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe;
b) Explorri cu ajutorul curenilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama;
c) Ecografia cardiac;
d) Probe pentru determinarea eficienei circulatorii: termometria cutanat, oscilometria,
proba de efort i poziie, .a.
e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaie, circulaiei
periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac.
3) Explorarea pulmonar, trebuie fcut la orice bolnav chirurgical, prin:
a) Teste care apreciaz eficiena ventilaiei pulmonare: volumul expirator maxim pe
secund (VEMS); spirometria preoperatorie;
b) Explorri radiologice: radioscopia, radiografia pulmonar, bronhografia;
c) Explorri endoscopice: bronhoscopia, relev modificri patologice ale traheei i
bronhiilor;
d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia;
e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici i la cei
cu TBC;
f)Cercetarea gazelor din snge: oximetria (determin O 2 n sngele arterial)
carboximetria (determin dioxidul de carbon), rezerva alcalin.
- premedicaia trebuie s fie uoar, n particular pentru pacienii care au risc de hipoxemie
datorit depresiei respiratorii.

Pregtirea preoperatorie respiratorie const n:


19

- ntreruperea fumatului cu cel puin 4 sptmni preoperator;


- tratamentul adecvat al bronhospasmului i al eventualelor infecii respiratorii;
- fizioterapie i spirometrie incitativ;
- determinarea grupei sanguine la toi pacienii propui pentru rezecie pulmonar.
Pregtirea general const n:
- alimentaia din ziua preoperaiei uor digerabil o can de ceai pine prjit i brnz
de vaci
- se va face clism seara i dimineaa
- tratarea unei eventuale infecii cu antibiotice prescrise de medic ncepnd cu mai
multe zile nainte de intervenie i continund dup aceea
- corectarea anemiei, deoarece n multe afeciuni ginecologice sngerarea este
Pregtirea local intr tot n sarcina asistentei medicale i const n:
- se face n funcie de obiceiul seciei, de regul nainte cu o zi de operaie
- cu o sear nainte, se ndeprteaz pilozitatea, se face baie general, se mbrac
pacientul cu rufrie curat
- regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu comprese
sterile
- dac acest lucru nu a fost fcut, pregtirea se poate realiza i n ziua interveniei, prin
splarea i uscarea regiunii urmat de dezinfecia cu alcool sau tinctur de iod
- cu ocazia pregtirii regiunii se observ dac n vecintatea zonei nu exist puncte de
foliculit, eczeme deoarece sunt surse de infecie postoperatorie
- nainte de intrarea n sal, ndeamn pacientul s-i goleasc vezica ; se monteaz o
sond permanent de cele mai multe ori
- n dimineaa interveniei, se msoar temperatura i TA, la femei: se ndeprteaz lacul
de pe unghii, este atenionat s nu-i dea cu ruj, explicndu-i c astfel pot fi mai bine
urmrite funciile circulatorii i respiratorii a cror tulburare intraoperatorie se evideniaz
prin cianoza buzelor i unghiilor.
Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator
Pregtirea psihic const n crearea unui regim de protecie pentru bolnav, care s
asigure: nlturarea factorilor care influeneaz negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi
etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzaiilor de durere.
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie
s dea dovad de profesionalism i contiin profesional. n acest sens sunt recomandate
discuii cu bolnavul, lmurirea lui asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de
actul chirurgical.
Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care l
trateaz. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relaii oneste, de ncredere i de
camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale.
Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru
realizarea unui somn linitit nainte de intervenie. n dimineaa operaiei pacientul nu va
mnca i va fi sftuit s-i goleasc vezica urinar. Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala
de operaie, bolnavului i se va administra preanestezia.
Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator
n funcie de starea bolnavilor, pregtirea acestora va fi difereniat astfel:
1. Pregtirea bolnavilor denutrii (hipoproteinemici)
Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este
localizat i de vechimea bolii. Tulburrile nutritive severe se ntlnesc la bolnavii cronici,
dup evoluii ndelungate ale proceselor patologice, care pe lng hipo-proteinemie prezint i
anemie, dezechilibrare hidroelectrolitic, hipovitaminoze etc. n aceast categorie intr

20

bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroi n general i pacienii cu
fistule post-operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin:
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un
aport caloric de cel puin 3000 calorii pe zi;
- Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile
- Vitaminoterapie i anabolizante;
- Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide
sintetice.
2. Pregtirea bolnavilor anemici
Anemia const n scderea numrului de eritrocite, a hemoglobinei i a hematocritului
sub limite normale. Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgent, va trebui s
aib naintea operaiei o Hb > 10g% i un Ht > 30%.
Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care
necesit intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas
eritrocitar.
3. Pregtirea bolnavilor cardiaci este difereniat n funcie de afeciune:
a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va
efectua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi
redus la minim posibil;
b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel:
- Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice;
- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;
- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.
4. Pregtirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul,
supuraiile) ridic mari probleme n timpul operaiei, anesteziei ct i postoperator.
Tratamentul preoperator const n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului,
tratarea afeciunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea.
5. Pregtirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n
glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale
celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K).
6. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel:
- bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare
hidroelectrolitic, acido-bazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la
hemodializ.
- suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni
subrenale. n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond
vezical), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie;
- bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidro-electrolitic
combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare.
7. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala
chirurgical poate fi compensat, decompensat i n acidoz (nu se recomand operaia dect n
caz de maxim urgen).
a) Diabeticii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos.
Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit
intervenia chirurgical;
b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin;
c) Bolnavii diabetici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai
energic intra- i postoperator (diet, insulinoterapie).
21

8. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezint particulariti


metabolice deosebite. Secundar obezitii el prezint tulburri circulatorii, respiratorii i
uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroz, steatoz hepatic. Ei prezint
predispoziie la boli chirurgicale: eventraii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorai
preoperator n amnunime: funciile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia,
colesterolul, testele hepatice etc. Dac bolnavul obez nu necesit intervenie de urgen, el va
fi operat numai dup o cur de slbire. Concomitent vor fi compensate tulburrile metabolice
i leziunile patologice asociate.
9. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n multe
cazuri insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea msurile de pregtire
preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i
operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic,
hipoproteic.

NGRIJIREA POSTOPERATORIE
ngrijirea pacienilor dup intervenii intratoracice prezint unele particulariti legate de
caracterele anatomice i funcionale ale organelor din cutia toracic. ngrijirea acordat
acestor pacieni are ca scop principal asigurarea funciunii coordonate i armonioase a
organelor intratoracice, de a menine capacitatea lor funcional, tonusul cardio-respirator i
de a restabili echilibrul mediastinal.
Indiferent de amploarea operaiei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale:
a) Poziia bolnavului n pat Dup intervenii intratoracice, pacientul va fi aezat ntr-un
salon luminos bine aerisit.
Poziia lui n pat va fi semieznd, uurnd prin aceasta participarea muchilor
respiratori accesori la actul respiraiei i tusei.
Dup intervenii asupra cordului, pacienii vor fi aezai n pat n poziie eznd sprijinii
cu rezemtorul de pat. Fac excepie pacienii operai n hipotermie sau cu circulaie
extracorporeal, precum i cei inui dup intervenie n hipotermie controlat, care vor fi
culcai n poziie orizontal.
b) Supravegherea funciilor vitale i vegetative Se pregtete n salon instalaia pentru
administrarea oxigenului din surs central sau n lipsa acesteia rezervorul prevzut cu
reductor de presiune i umidificator. Forma cea mai comod de administrare dup aceste
intervenii este aceea cu ochelarii de oxigen. n lipsa acestora se va recurge la o sond
obinuit Nelaton introdus n una din fosele nazale. Operatul rmne sub controlul permanent al asistentei, care va nota pulsul i tensiunea arterial la intervale 1530 de minute.
Supravegherea respiraiei i a expectoraiei dup intervenii pe plmn se va face foarte
atent. n primele zile dup operaie, pentru a uura respiraia i tuea, se administreaz
pacientului calmante. El va fi sftuit ca n timpul tusei sau inspiraiilor mai profunde s
exercite cu palmele o presiune asupra plgii operatorii, reducnd n acest fel micarea cutiei
toracice i diminund durerea. Dac eliminarea secreiilor nu se poate face prin expectoraie,
pentru asigurarea permeabilitii cilor aeriene se instaleaz aspiraia endobronic.
Tensiunea arterial, pulsul, respiraia i temperatura se vor controla la intervale indicate
de medic de la caz la caz.
Urmrind aspectul clinic al pacientului, asistenta va putea recunoate semnele presiunii
crescute n cavitatea toracic. n aceste cazuri pacientul este nelinitit, palid, cu puls
tahicardie, respiraie frecvent i superficial ; eventual poate s apar o bombare a regiunii
supra- sau subclaviculare. Dac asistenta suspecteaz creterea presiunii intratoracice va
anuna imediat medicul, pregtind aparatura necesar pentru a lua msurile adecvate n
vederea reducerii presiunii la valori normale. Eliminarea exsudatului, sngelui sau aerului se
va face prin puncie evacuatoare, n urma creia starea general a pacientului se va ameliora.
22

Combaterea compresiunii prin evacuarea continu a aerului intrapleural se realizeaz


prin instituirea unui sifonaj sau prin aspiraie continu.
Dac pacientul operat n narcoz nu se trezete la timp, asistenta va controla starea
pupilelor i tonicitatea membrelor. Anizocoria, paraliziile extremitilor precum i alte semne
neurologice aprute dup revenirea pacientului din narcoz, ca tulburrile de vorbire
pledeaz pentru embolie cerebral, care apare n special dup intervenii asupra orificiilor
atrio-ventricular stng i aortic, n urma mobilizrii unor cheaguri din inima sting. Pericolul
emboliilor dup intervenii asupra cordului intereseaz i alte artere. Din acest motiv,
paloarea, temperatura mai sczut sau lipsa pulsaiilor arteriale ale unui membru n raport cu
cellalt trebuie raportate medicului nentrziat, pentru a se putea efectua embolectomia din
timp.
Pacienii operai la cord trebuie s fie supravegheai i n privina hemoragiilor, att
privind pierderile prin dren, ct i cele interioare, care pe lng pierderea masei sanguine, pot
produce fenomene de tamponare intratoracic. Perfuzoarele i cantitile necesare de snge
izogrup trebuie s fie totdeauna rezervate la punctul de transfuzie din momentul scoaterii
acestor pacieni din sala de operaie.
ngrijirea pacienilor inui n hipotermie controlata dup intervenie se acomodeaz
strii pacienilor.
c) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb
ascendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv.
Durerea postoperatorie este o problema de permanenta actualitate i, deii metodele de
control ale durerii au evoluat, se pare ca pn la 70% din pacienii operai acuza dureri
moderate sau severe postoperatorii. Durerea post-toracotomie este considerata ca fiind una
dintre cele mai severe, alturi de cea de dup interveniile pe abdomenul superior. n aceste
situaii analgezia adecvata are, n mod dovedit de numeroase studii, un efect benefic asupra
reaciilor de stres postoperatorii, reduce incidenta apariiei durerii cronice post-toracotomie i
scade incidenta complicaiilor postoperatorii, ndeosebi a celor respiratorii i cardio-vasculare,
mbuntind astfel prognosticul.
Durerea posttoracotomie este extrem de severa iar controlul eficient al acesteia
mbuntete prognosticul postoperator prin scderea mortalitii i a morbiditii. n prezent
se recomanda abordarea multimodal, combinnd tehnici i substane analgetice cu mecanism
farmacologic diferit dar cu efect complementar sau sinergic. Dintre mijloacele analgetice
utilizate analgezia peridural toracica ofer cele mai bune rezultate. Se folosete nc foarte
frecvent analgezia parenterala prin combinarea opioizilor cu NSAID i paracetamolul.
Exista numeroase substane opioide i non-opioide utilizate n mod curent i care permit
o abordare multimodal a analgeziei n perioada preoperatorie. Combinaiile analgetice au
doua scopuri bine definite i anume reducerea dozelor, n special a celor opioide, i efectul
analgetic sinergic. Controlul durerii datorate toracotomiei este important att pentru evoluia
postoperatorie imediata ct i pentru reducerea spitalizrii i pentru prevenirea sindroamelor
algice cronice. Percepia durerii este diferita de la un pacient la altul, astfel nct rolul
analgeziei multimodale este acela ca, prin combinaiile de tehnici i medicamente analgetice,
s satisfac cerinele fiecrui bolnav. Un alt element important tine de organizarea serviciilor
de ngrijire postoperatorie, respectiv de educaia i antrenamentul personalului n diferitele
tehnici de control ale durerii.
Particularitile durerii post-toracotomie
Incizia elementelor parietale toracice, luxarea articulaiilor costale, frecventa fracturare
costala, manipularea structurilor pulmonare i mediastinale, elongarea plexului brahial,
23

tensiunea asupra articulaiei umrului n poziia axilara sau posterolaterala, iritaia pleurala
datorata sngelui sau altor soluii ramase intra-pleural sunt stimuli nociceptivi puternici care
justifica caracterul sever al durerii post-toracotomie. Cile de transmisie care n final duc la
percepia durerii parietale sunt n principal nervii intercostali, nervul frenic pentru zona
diafragmatica i nervul vag pentru stimulii provenii din zonele pulmonare i mediastinale.
Nervii sistemului nervos simpatic, cei ai plexului brahial i al umrului pot fi de asemenea
implicai.
O alta particularitate a durerii din chirurgia toracica este legata de impactul negativ
asupra funciei respiratorii deja afectate de reducerea suprafeei pulmonare att datorita
rezeciei n sine ct i edemului i distorsiunilor bronice dup manipularea chirurgicala. O
influenta negativa asupra funciei respiratorii o au i alte evenimente postoperatorii, cum este
anestezia reziduala, distensia abdominala, disfuncia diafragmatica sau scderea clearenceului mucociliar.
Metodele analgetice
Tehnica chirurgicala . nainte de a aborda metodele analgetice farmacologice utilizate n
chirurgia toracica trebuie subliniate elementele care contribuie la intensitatea durerii
postoperatorii i care sunt legate de actul chirurgical n sine. Incizia postero-laterala toracica
este, n ordine, cea mai dureroasa, urmata de cea axilara, de sternotomie i de cea din
chirurgia video-asistata. Uneori riscurile legate de tarele asociate ale pacienilor (BPCO,
cardiopatie ischemica, diabet zaharat, consum cronic de opiozi, etc.) determina echipa
anestezico-chirurgicala s elaboreze o strategie analgetica n care s se ia n consideraie att
tipul inciziei i gradul de manipulare al esuturilor ct i tehnicile speciale de control ale
durerii.
Metodele farmacologice.
n mod practic cel mai frecvent se asociaz n prima zi opioidele sistemice cu tehnicile
loco-regionale i alte analgetice non-opioide i pe msur ce durerea diminua n zilele
urmtoare se trece treptat la administrarea orala a analgeticilor de diferite clase, n funcie de
amploarea interveniei, toleranta la durere a pacientului, preferinele medicului i experiena
personalului.
1/ Opioidele sistemice. Analgezia post-toracotomie a fost asigurata n trecut, n mod
preferenial de opioidele administrate sistemic. Obiectivul principal era pstrarea unei valori
ct mai apropiate de cea reala a capacitaii reziduale funcionale pulmonare. Din pcate
opioidele prezint numeroase incoveniente. n primul rnd rspunsul analgetic individual este
variabil i necontrolat, ceea ce duce la analgezie incompleta. Efectele adverse sunt de
asemenea redutabile (sedare, suprimarea reflexului de tuse, greaa i voma, hipoventilaie)
ceea ce determina ca personalul de ngrijire, n special cel mai puin experimentat, s
subdozeze medicaia sau s creasc intervalul de administrare ceea ce duce iari la un control
inadecvat al durerii. Administrarea opioidelor se poate face pe cale i.v, i.m, subcutanat, oral,
sublingual, rectal, intranazal sau transcutanat.
Tabel Analgetice Opioide

Analgetic

Cale administrare

Doza
(mg)
24

Durata de aciune

Morfina

Intramuscular,
subcutanat

10-15

2-4 ore

Metadone

Intramuscular

7.5-10

4-6 ore

Buprenorfina

Sublingual

0.2-0.4

6-8 ore

Tramadol

i.v, i.m, oral

100-300

6-8 ore

2/ Analgeticele neopioidiene. n aceasta categorie intra mai multe clase de medicamente


cele mai utilizate fiind analgeticele-antiinflamatorii nesteroidiene paracetamolul sau
acetaminofen-ul, ketamina dar i alte asocieri analgetice.
Analgeticele-antiinflamatoriile nesteroidiene (nonsteroidal anti-inflamatory drugsNSAID) au mecanismul principal antiinflamator legat de blocarea sintezei prostaglandinelor
prin inhibiia ciclooxigenazei. Dei sunt n continuare utilizate larg n tratamentul durerii
posttoracotomie, efectele adverse impun prudenta n administrarea lor, cel puin la unele
categorii de pacieni. Dintre cele mai serioase sunt sngerrile digestive datorate interferentei
cu sinteza mucusului protector gastric i scderea tranzitorie a clearence-ului la creatinina,
mai ales la vrstnici, la pacienii cu insuficienta cardiaca i la cei hipovolemici.
Tabel Analgetice-antiinflamataorii nesteroide (NSAID)

NSAID

Administrare

Doze

Ibuprofen

Tablete, sirop

600- 1200mg

Diclofenac

Tablete, supozitoare, im

75- 150mg

Naproxen

Tablete, suspensie, supozitoare

500- 1000mg

Piroxicam

Capsule, supozitoare, im

10- 30mg

Indomethacin

Capsule, suspensie, supozitoare

50- 200mg

25

T
1/2

12

12

14

35
+

Prudenta administrrii la vrstnici i la pacienii coronarieni le limiteaz indicaia.


Calea orala este utilizata, n funcie de toleranta digestiva, de obicei ca o metoda
adjuvanta, din prima zi postoperator i apoi ca medicaie analgetica de baza dup a 3-4-a zi
postoperator. Administrarea pe cale rectala a unor NSAID este o alternativa la administrarea
parenterala utila la copii dar i la aduli n ziua operaiei. Cele mai utilizate cai sunt im i iv, n
asociere cu alte tipuri de analgetice sau tehnici de control ale durerii.
3/ Anestezicele locale sunt utilizate n tehnicile loco-regionale de combatere ale durerii.
4/ Alte medicamente pot fi adjuvante utile n terapia durerii posttoracotomie chiar daca
nu sunt utilizate de rutina n acest scop. Din aceasta categorie fac parte ketamina, clonidina,
gabapantina, o serie de neuroleptice s.a.
Tehnici analgetice
Pentru un control eficient al durerii din chirurgia toracica se practica o abordare
multimodal, prin combinaii farmacologice administrate pe cai diferite (parenterale, orale,
analgezie loco-regionala, etc)
Analgezia peridurala. Folosirea pe scara larga n ultimele doua decenii a analgeziei
peridurale toracice a fost determinata de studiile tot mai numeroase care demonstreaz ca,
alturi de calitatea buna a analgeziei, scderea complicaiilor respiratorii i cardio-vasculare,
diminuarea reaciei la stress i, implicit, mbuntirea prognosticului.
Principalele complicaii legate de analgezia peridurala toracica, utiliznd medicamentele
n dozele recomandate, sunt datorate n special opioidelor i aceste sunt: depresia respiratorie,
retenia urinara, pareza gastrica, greaa, voma, constipaia. Concentraiile i dozele mici ale
anestezicelor locale determina ca reaciile adverse la administrarea peridurala a acestora s fie
foarte reduse. Depresia respiratorie este mai frecventa dup amestecurile cu opiozi hidrofilici
(morfina) ceea ce a determinat ca n ultima vreme s fie utilizat cu precdere Fentanylul. n
situaiile n care se instaleaz un grad de depresie respiratorie se recomanda admnistrarea
antagonitilor opiozi, cel mai utilizat fiind Naloxona, uneori n doze repetate de 200-400 m g.
Administrarea acesteia trebuie rezervata doar cazurilor amenintoare de via i nu
complicaiilor mai blnde (retenia urinara) aceasta contracarnd i efectul analgetic al
opioidelor. Pareza gastrica apare doar dup administrarea de opioide, care scad motilitatea
gastrica, i nu dup anestezice locale care accelereaz golirea stomacului prin efectul
simpaticolitic.
Exista i posibilitatea de administrare epidural, n bolusuri repetate la cererea
pacientului, cu infuzomat programabil pe modelul PCA.
n unele situaii n care nu se poate realiza inseria peridurala toracica a cateterului (ex.
cifo-scolioze marcate) se poate folosi calea lombara de administrare peridurala a opioidelor,
n special a morfinei.
Analgezia subarahnoidiana este neobinuita n durerea toracica i am rezervat-o
cazurilor rare de puncii accidentale ale durei n timpul manevrelor din tehnica peridurala. Se
26

administreaz de obicei un opioid, de preferat morfina iar durata de aciune poate fi pn la 24


ore.
Blocul paravertebral. - n chirurgia toracica metoda cea mai lipsita de riscuri este
poziionarea unui cateter paravertebral, n profunzime de fascia endotoracic i scos la piele
printr-o mini-incizie intercostala. Blocurile paravertebrale sunt eficiente dar durata lor relativ
scurta i posibilele efecte toxice sistemice le limiteaz utilizarea.
Alte tehnici analgetice pot fi de asemenea utile, n asociere cu tehnicile prezentate, n
scopul scderii dozelor unor substane cu potenial toxic sau a reaciilor sistemice
Blocurile intrapleurale(interpleurale sau blocul pleural) sunt relativ uor de realizat i
presupun introducerea unui anestezic local ntre cele doua foie pleurale care realizeaz blocul
n. intercostali. Din pcate analgezia nu este de cea mai bun calitate probabil datorita
ntinderii suprafeei pleurale, dilurii anestezicului local n cavitatea posttoracotomie plin cu
aer, snge i lichide de splare precum i pierderilor prin tuburile de dren. Poate fi un adjuvant
util alturi de terapia analgetica parenterala.
d) Mobilizarea bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru operaiile mici i
mijlocii, chiar n ziua operaiei; pentru cele ample, n funcie de starea general a bolnavului.
Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele. Dac nu survin complicaii, a
3-a a 4-a zi dup operaie, pacientul se ridic din pat. n caz de intervenii asupra inimii,
mobilizarea pacientului se va face numai n prezena medicului.
e) Reluarea alimentaiei se va face n funcie de tipul operaiei, ct mai repede posibil.
La nceput i se permite bolnavului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), apoi se prescrie
supa de zarzavat strecurat, srat normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele, piureul de
legume, carnea fiart, n funcie de reluarea tranzitului. Alimentaia pacienilor se va face n
general ca dup orice intervenie mai mare. Pacientul va primi n prima zi numai lichide, a
doua zi se completeaz regimul cu mncruri uor digerabile, pireuri iar dup restabilirea
funciilor digestive, se trece la alimentaia normal. Face excepie alimentarea pacienilor
operai pe esofag, la care se sisteaz alimentaia pe cale bucal timp de 3 zile. Asistenta va
lmuri pacientul s nu-i nghit nici saliva, ci s o elimine ntr-o scuiptoare anume pregtit,
pentru a fi determinat cantitativ i adugat la bilanul pierderilor de lichide. La aceti
pacieni se va efectua toaleta cavitii bucale de mai multe ori pe zi, prin cltirea gurii cu o
soluie dezinfectant, sau prin tergerea mucoaselor cu glicerina boraxat. n aceste cazuri
stimularea i rehidratarea organismului se va face de asemenea pe cale parenteral i abia n a
patra zi se va putea ncepe administrarea de lichide per os, din 10 n 10 minute, cte o
linguri de ceai, la o temperatur indiferent. n zilele urmtoare se va trece la alimente de
consisten pstoas.
n unele cazuri, n cursul interveniei se va introduce n duoden o sond de alimentaie,
prin care se va face alimentarea, administrnd ncepnd din ziua a doua, din jumtate n
jumtate de or cte 3050 ml lichide (ceai, cafea cu lapte, lapte, sup strecurat etc.).
Compensarea pierderilor de lichide se va face ns parenteral. A 3-a a 4-a zi se scoate
sonda i se continu alimentarea pe cale bucal.
f) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favorabile.
n mod normal la 48-72 ore de la operaie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun.
Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant +colinagonist, ulei
de ricin sau parafin, clisme uoare (contraindicate n suturile digestive joase), supozitoare
emoliente.
g) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:
- Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie,
masaj toracic, mucolitice, tuse asistat, antibiotice. Pentru a preveni formarea aderenelor
27

pleurale i limitarea capacitii respiratorii, asistenta va ndruma pacientul s fac exerciii


sistematice de gimnastic respiratorie, pe care o va continua i dup plecarea din spital.
Gimnastica respiratorie se poate ncepe cu inspiraii i expiraii profunde, executate nti liber,
apoi cu un obstacol realizat prin strngerea uoar a buzelor. Pentru copii se poate da un balon
s-1 umfle cu aer sau sunt pui s sufle prin tuburi de diferite calibre. Exerciiile de
gimnastic se completeaz cu mobilizarea braului de partea interveniei. Neglijarea
gimnasticii poate avea ca urmare reducerea mobilitii articulaiei umrului.
- Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat,
anticoagulante.
- Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare
a miciunii (alfa i beta blocante)
h) Supravegherea evoluiei plgii i a drenajului.
Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de
la nivelul plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea bolnavului
chirurgical.
De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac
plaga evoluiaz fr nici o problem, firele se scot n a 8-a zi la operaiile mijlocii i n a 1012 zi la neoplazici, vrstnici, denutrii.
Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl,
nedureroas, iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile.
Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se
schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor.
n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare
febra nsoit de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea
pansamentului se constat o zon congestionat (roie, bombat cu tegu-mente locale calde).
Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu
pensa, constatndu-se apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia puroiului impune
scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i eventual
drenarea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i
antibiogram. Plgile supurate pot conduce la complicaii severe (septicemii, gangrene,
evisceraii etc.). Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri
eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd
secreiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran.
COMPLICAIILE POSTOPERATORII
Complicaiile aparatului respirator
Complicaiile aparatului respirator sunt:
1. Laringotraheita, este determinat de intubaia traheal. Clinic se manifest prin
senzaii de usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat.
2. Edemul glotei. Simptomatologie dramatic: cianoz, tahipnee, cornaj.
3. Atelectezia pulmonar este cea mai ntlnit complicaie postoperatorie pulmonar.
Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un plmn (masiv), lob (lobar) sau segment
(segmentar). Zona astfel afectat este nefuncional. Factorii favorizani: dureri i
imobilizare reflex a bazei toracelui i diafragmului, pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei.
Simptomatologie: junghi toracic sau jen n inspir, febr, dispnee, cianoz, matitate, lipsa
murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic evideniaz o umbr de ntindere
variabil, deplasarea mediastinului, ridicarea i imobilitatea diafragmului.
Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraia secreiilor bronice, suprimarea
bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic respiratorie), intraoperator i
postoperator. Tratamentul curativ const n: bronhoaspiraie, antibioterapie, ageni mucolitici,
uneori traheostomie.
28

4. Pneumotoraxul poate apare ca rezultat al pierderilor aeriene pulmonare sau al


ocluziei tuburilor de dren, ceea ce poate duce la pneumotorax compresiv n special la pacienii
ventilai mecanic.
5. Complicaii infecioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul
de prevenire l constituie intubaia, cu condiia sterilizrii corecte a materialului de intubaie.
6. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraie), este un accident foarte grav
aprut n urma inhalrii coninutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoz, tahicardie.
Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) i curativ (intubaie orotraheal,
aspiraie traheobronic, corticoterapie, antibioterapie).
7. Embolia pulmonar.
Complicaiile aparatului cardio-vascular
1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru
circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronic i a
interstiiului pulmonar cu plasm necoagulat. Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee
marcat, tahipnee, expectoraie caracteristic (spumoas, alb sau roz), cianoz, tuse.
Tratamentul urgent const din: schimbarea poziiei bolnavului (fotoliu), oxigenoterapie,
flebotomie, asigurarea libertii cilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice,
bronhodilatatoare, ventilaie mecanic.
2- Boala tromboembolic este o complicaie sever postoperatorie. Afeciunea are dou
aspecte: procesul de tromboz i potenialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup
operaiile care necesit imobilizare. Simptomatologia este variat: accelerarea progresiv a
pulsului, febr n jur de 380C, senzaia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului,
edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o bun pregtire preoperatorie i o
mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medicaie anticoagulant
(Heparin i Trombostop).
3- Embolia pulmonar este cea mai grav complicaie a trombozelor. Ea const din
migrarea unui embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizani sunt: micarea dup
imobilizarea prelungit, efortul de tuse, efortul de defecaie. Din punct de vedere clinic poate
fi de mai multe forme: forma letal (moarte subit), embolia pulmonar masiv (bolnavul este
rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frust.
Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare.
Tratamentul curativ este medical: vasopresoare n perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenoterapie,
anticoagulante) i chirurgical (embolectomie).
4- Infarctul miocardic acut postoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacieni
peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoz,
slbiciune cu transpiraie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru.
Tratamentul: oxigenoterapie, meninerea TA, heparinoterapie, tratamentul tulburrilor de ritm
etc.
5. Hernia cardiac este o complicaie rar care apare dup deschiderea pericardului.
Angularea cordului i a vaselor mari duce la moarte subit.
6. Hemoragia masiv este foarte rar i se datoreaz lezrii unor vase importante (arter,
ven lobar /sublobar). Alt cauz de hemoragie este sngerarea din pleura parietal.
7. Tulburri de ritm. Cele mai frecvente sunt aritmiile supraventriculare ce apar frecvent
dup rezeciile pulmonare (pneumonectomii). Majoritatea autorilor recomand digitalizarea
postpneumonectomie.
8. Insuficiena ventricular dreapt, este o complicaie tardiv, relativ frecvent dup
rezeciile pulmonare extinse. Dac apare n faza postoperatorie imediat este util folosirea
inhibitorilor de fosfodiesteraz, nitroglicerin sau oxid nitric.
Complicaiile aparatului renal
1- Retenia acut de urin este o complicaie relativ frecvent. Se ntlnete mai ales
dup rahianestezie, dup operaii anorectale, perianale .a. Bolnavul acuz dureri n
29

hipocondru, este agitat, are senzaii de miciune, face efort s urineze dar se scurg cteva
picturi. La palpare se constat o tumor hipogastric ovoidal, regulat, neted, renitent,
foarte dureroas, mat la percuie. Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretro-vezical.n
situaii extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic puncia vezicii urinare cu un
trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene.
2- Insuficiena renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaie mai rar
ntlnit, ea reprezentnd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical. Din
punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinar scade, crete ureea
sangvin i creatinina.
IRA p.o. poate fi: funcional, asociat altei complicaii i adevrat.
a) IRA p.o. funcional poate s apar dup orice operaie necomplicat sau cu o
complicaie minor i se caracterizeaz prin azotemie crescut i oligurie. Ea este o urmare a
dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce i
tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic,
eventual i administrare de manitol.
b) IRA p.o. asociat altei complicaii este determinat de stri de oc, ocluzie intestinal,
peritonit, infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame acute
abdominale. Prognosticul depinde de afeciunea cauzat.
c) IRA p.o. adevrat reprezint principala complicaie p.o. Tratamentul const n:
hemodializ, masuri de restricie hidric, control al balanei hidroelectrolitice, diminuarea
catabolismului proteic, terapie antiinfecioas.
3- Insuficiena urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonai n aparatul urinar:
colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectuiaz
urocultura cu antibiogram. Tratamentul const n combaterea infeciei.
Complicaiile plgii operatorii
- Complicaii septice ale plgilor chirurgicale (supuraii ale plgii)
- Fistule postoperatorii intratoracice dup chirurgie esogastric: sunt complicaii grave,
ce apar precoce (n primele 3-5 zile postoperator) sau tardiv (dup ziua 10).

NGRIJIREA PACIENILOR CU CHIST HIDADIC PULMONAR


Definiie: este o boal provocat de localizarea i dezvoltarea n plmni a larvei de
Taenia echinococus.
Culegerea datelor:
Circumstane de apariie: Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu cinele, prin
mini murdare, fie indirect, prin ap sau alimente infestate. Oule parazitului eliminate din
intestinele cinelui - gazda definitiv - infesteaz omul, care este gazda intermediar,
excepional pe cale respiratorie, prin inhalare, obinuit pe cale digestiv.
manifestri de dependen:
- prima faz: durerea toracic, tusea, dispneea respiratorie i mai ales hemoptizia care sunt
de natur s atrag atenia bolnavului asupra unei suferine pulmonare. Manifestrile cutanate de
genul unui prurit sau, mai trziu, chiar al unei urticarii, nsoesc hidatidoza pulmonar ntr-o parte
relativ mic din cazuri
- faza a doua, de vomic hidatic, se caracterizeaz prin deschiderea ntr-o bronhie, prin
care se elimin un lichid clar, cu gust srat, eventual i membrane; vomica poate fi unic sau
fracionat; se nsoete de un acces de tuse, de dispnee i dureri toracice violente, uneori i de
hemoptizie; frecvent apar fenomene anafilactice;
- faza de chist infectat, ultima faz, realizeaz simptomatologia unei supuraii pulmonare
Problemele pacientului
- risc de alterare a funciei respiratorii din cauza alterrii parenchimului pulmonar,
hipoxiei manifestat prin dispnee, tuse etc.:
Deficit de eliminare a secreiilor aeriene;
30

Deficit de ventilaie;
Deficit al schimb gazoase.
- risc de aspiraie favorizat de hemoptizie, vomic
- circulaie inadecvat
- alterarea funciei respiratorii
- alterarea confortului legat de prurit, durere
- hipertermie
risc de complicaii
anxietate
Obiective
- favorizarea ventilaiei pulmonare
- favorizarea perfuziei tisulare
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului
- prevenirea complicaiilor
combaterea infeciei
Intervenii
Asistenta:
asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada postoperatorie
supravegheaz hemoptizia, vomica cantitativ i calitativ i noteaz n foaia
de temperatur
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser
fiziologic, glucoza 5%, bicarbonat de sodiu, dup datele ionogramei
asigur alimentaia postoperator - regim hidric mbogit cu finoase, supe
de zarzavat, apoi brnz de vaci, carne fiart de pui sau de vit.
pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea
stabilirii diagnosticului.
recolteaz snge pentru examene de laborator: VSH, hemoleucograma,
bilirubina, factori de coagulare etc.
- administreaz tratamentul prescris de ctre medic
supravegheaz durerea, notnd caracteristicile ei i mijloacele
nefarmacologice (punga cu ghea) folosite pentru diminuarea ei
monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea
instruiete pacientul privind regimul de via dup externarea din spital, l
nva s-i prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere, nbuire) i s
evite excesele alimentare
instruiete pacientul privind profilaxia bolii: evitarea contactului prea intim
cu cinii, splarea sistematic a minilor nainte de mas, precum i splarea fructelor i a
zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejeciile cinilor
pregtete psihic, pacientul n vederea actului chirurgical, atunci cnd
medicul hotrte aceast conduit terapeutic.

31