CURS 3.

NEUROLOGIE
Sindromul cerebelos si sindromul vestibular
Cerebelul este acel segment al sistemului nervos care are rol in coordonarea
miscarilor, in mentinerea tonusului muscular si al echilibrului organismului in
limite normale.Anatomic el se gaseste in fosa cerebrala posterioara fiind
acoperit de cortul cerebelului care-l separa de fata inferioara a lobilor
occipitali.
Topografic el se gaseste posterior fata de trunchiul cerebral, fiind separat de
acesta prin ventriculul IV.
Filogenetic cerebelul
neocerebel.

este

alcatuit

din

arhicerebel,

paleocerebel

si

Arhicerebelul are corelatii cu sistemul vestibular, avand rol in mentinerea

echilibrului organismului. Este format din lobul floculonodular.
Paleocerebelul primeste informatii de la tendoane si muschi prin
intermediul fasciculelor spinocerebeloase, avand rol in mentinerea tonusului
muscular.El reprezinta portiunea anterioara a cerebelului.
Neocerebelul care are conexiuni cu scoarta cerebrala avand rol in
coordonarea miscarilor.
Conexiunile cerebelului se gasesc in cei 3 pedunculi cerebelosi:
inferior/corpul restiform si care uneste cerebelul cu maduva spinarii, mijlociu
care leaga cerebelul cu puntea, superior care leaga cerebelul cu
mezencefalul.
Pedunculul cerebelos inferior contine aferente si eferente.Aferente: fasciculul
spinocerebelos dorsal direct, fasciculul vestibulo-cerebelos, fasciculul
reticulo-cerebelos.Eferente: fibre cerebelo-vestibulare si fibre cerebelo
reticulate.
Pedunculul cerebelos mijlociu contine fibre aferente si eferente catre punte.
Pedunculul cerebelos superior este eferenta principala a cerebelului, fibrele
pornesc din nucleul dintat, merg la nucleul rosu din mezencefal de partea
opusa, iar de aici pornesc fibre la talamus si de la talamus la scoarta
cerebrala-aria 4. Ca aferente- fasciculul spinocerebelos ventral incrucisat.

Histologic scoarta cerebelului are 3 straturi:

-molecular extern
-celulelor Purkinje
-granular intern
Importanta au celulele Purkinje care trimit eferente catre cei 4 nuclei
cerebelosi pentru fiecare emisfera.Acesti nuclei sunt: nucleul acoperisului
care apartine arhicerebelului, nucleii globosus si emboliform care apartin
paleocerebelului, nucleul dintat care apartine neocerebelului.
Fiziologic
Controlul cerebelului asupra miscarii este posibil gratie multiplelor aferente
pe care le primeste de la vestibule, tendoane, muschi, organe(vaz, auz),
scoarta, substanta reticulata.
Cerebelul se afla in derivatie fata de caile motorii, el actionand ca un
modulator care armonizeaza miscarile induse de scoarta cerebrala, fara ca
prin distrugerea lui sa apara paralizii ci o dezorganizare in contractia
diversilor muschi.
Coordonarea miscarilor consta in contractia armonioasa a diversilor muschi
care participa la miscare.Tulburarea coordonarii poarta denumirea de ataxie.
In ataxie este tulburata coordonarea contractiilor muschilor agonisti cu a
muschilor antagonisti, cu a muschilor sinergici si a muschilor fixatori.
In mod normal contractia muschilor agonisti este controlata si ajustata de
contractia muschilor antagonisti care limiteaza miscarea muschilor agonisti,
a muschilor sinergici care favorizeaza contractia muschilor agonisti.
La coordonarea armonioasa a muschilor participa 3 factori:

sensibilitatea profunda
cerebelul
sistemul vestibular

Sensibilitatea profunda urmeaza 2 cai:

-sensibilitatea profunda constienta care porneste tot de la tendoane, dar prin
fasciculele Goll si Burdach ajung la scoarta crebrala
-sensibilitatea profunda inconstienta care porneste tot de la tendoane, dar
prin cele 2 fascicule spinocerebeloase ajung numai pana la cerebel

In functie de leziune putem avea:

a) ataxie prin leziuni ale sensibilitatii profunde constiente=ataxia
tabetica deoarece se intalneste in tabes
b) ataxie prin leziuni cerebeloase=ataxia cerebeloasa
c) ataxie prin leziuni ale sistemului vestibular=ataxie vestibulara
Ataxia cerebeloasa are simptomatologie foarte bogata si impartim
alterarile miscarii in 4 categorii:
1)
2)
3)
4)

Alterari
Alterari
Alterari
Alterari

in
in
in
in

amplitudinea miscarii
succesiunea miscarii
sinergia miscarii
continuitatea miscarii

1)Alterari in amplitudinea miscarii=dismetrie, in sindromul cerebelos exista

o hipermetrie(micari cu amplitudine mai mare).Probe care pun in evidenta
hipermetria sunt:
-proba indice-nas la membrul superior
-proba calcai-genunchi la membrul inferior
Proba indice-nas: cerem bolnavului sa duca varful indexului pe varful nasului,
dar din cauza hipermetriei bolnavul duce indexul pe obrazul de partea
cealalta.
Proba calcai-genunchi: duce calcaiul pe coapsa opusa.
-proba prehensiunii: cerem bolnavului sa apuce un obiect, bolnavul desface
mana mai mult, disproportional de mare fata de volumul obiectului.
-proba supinatie-pronatie: cerem bolnavului sa faca supinatie si pronatie, de
partea cerebeloasa bolnavul face o hiperpronatie si o hipersupinatie
-proba tonico-dinamica: ccerem bolnavului sa duca membrele superioare
extinse in fata si sa le opreasca in mod brusc la nivelul umerilor, de partea
sindromului cerebelos bratul merge mult mai sus
-proba liniilor orizontale: cerem bolnavului sa duca linii orizontale intre 2 linii
vertical si tot din cauza hipermetriei bolnavul depaseste linia la care trebuia
sa se opreasca.

2)Alterari in succesiunea miscarii-posibilitatea de a efectua miscari

alternative de sens opus, in mod succesiv si repetat=diadocokinezie,
tulburarea diadocokineziei se numeste adiadocokinezie.

Probe care pun in evidenta adiodocokinezia:

-proba marionetelor: cerem bolnavului sa faca supinatie si pronatie
-proba moristii: invarte un deget aratator in jurul celuilalt
-proba batutului tactului: face miscari de flexie si extensie a labei piciorului
In diadocokinezie miscarile se fac lent, sunt intrerupte si neregulate.

3)Alterari in sinergia miscarii=asinergie, determinata de faptul ca muschii

sinergici nu se mai contracta in timpul miscarii. Asinergia se evidentiaza in
ortostatiune, in mers si in decubit dorsal.In ortostatiune se pratica proba
aplecarii pe spate, in mod normal aplecarea unui individ pe spate este
insotita de contractia muschilor sinergici de la membrele inferioare, care
produc flexia genunchilor, astfel incat echilibrul este pastrat.Din cauza
asinergiei, bolnavul cade pe spate. In decubit dorsal, in mod normal ridicarea
din decubit dorsal in pozitie sezanda, fara ajutorul mainilor este posibila prin
contractia muschilor sinergici de la membrele inferioare, care apasa calcaiul
pe planul patului, astfel incat se obtine un punct de sprijin.In sindromul
cerebelos, din cauza asinergiei bolnavul nu se poate ridica.

4)Alterari in continuitatea miscarii-miscarea nu mai este lina, ci este

intrerupta, fiind parazitata de tremuratura cerebeloasa care se accentueaza
in timpul miscarii cand se apropie de tinta. Se pune in evidenta practic in
proba indice-nas.
Aceste alterari ale miscarii se evidentiaza si in ortostatiunea, in mersul, in
vorbitul si in scrisul bolnavului. In ortostatiune bolnavul sta cu baza de
sustinere largita, avand tendinta de a cadea intr-o parte sau alta. Mersul se
face tot cu baza de sustinere mai larga, cu pasi hipermetrici, inegali ca
ritm=mers ebrios. Vorbitul din cauza ataxie muschilor care intervin in
vorbire bolnavul are initial o voce monotona, apoi exploziva. Scrisul se face
cu litere mari datorita hipermetriei, un scris neregulat, depasind liniile.
Etiologia sindromului cerebelos
-factori inflamatori
-leuconevraxitele, in special scleroza in placi
-meningite, encefalite

-abcese cerebrale
-factori toxici
-intoxicatii cornice(fenitoina in cadrul epilepsiei)
-intoxicatii acute cu alcool
-traumatismele craniene
-factori vasculari: ischemii, hemoragii, hematoame intracerebeloase
-factori degenerativi: degenerescenta spinocerebeloasa(boala Charcot
Marie), heredoataxia spinocerebeloasa(boala lui Friedeich), atrofii olivoponto-cerebeloase,
atrofia
dento-rubrica,
tulburari
in
dezvoltarea
cerebelului(hipoplazia cerebeloasa)
-boli ereditare: boala Arnold Chiarri(orificiul occipital este mai mare si atunci
cerebelul herniaza in regiunea cervicala)

Sindromul vestibular
Anatomic sistemul vestibular este format din labirintul vestibular, nervii
vestibulari, nucleii vestibulari, caile vestibulare central, proiectia vestibulara
corticala.
Labirintul vestibular este format din cele 3 canale semicirculare si 2
formatiuni ovoide, utricula si sacula. Receptorii vestibulari se gasesc in
ampulele canalelor semicirculare si in macula din utricula si sacula. Fibrele
sensitive ajung in ganglionul lui Scarpa, iar axonii acestui ganglion formeaza
nervii vestibulari care patrund in trunchiul cerebral la cei 4 nuclei vestibulari,
iar de aici pornesc caile vestibulare central ajungand la scoarta cerebrala-in
regiunea temporala, circumvolutia T2.
Fiziologic sistemul vestibular asigura echilibrul organismului in ortostatiune si
mers.Simptomele vestibulare sunt explicate prin conexiunile sistemului
vestibular cu alte formatiuni ale sistemului nervos, astfel vertijul se explica
prin conexiunile sistemului vestibular cu scoarta cerebrala.Nistagmusul se
explica prin conexiunile sistemului vestibular cu nucleii nervilor oculomotori
prin intermediul bandeletei longitudinale posterioare si tulburarile de
echilibru se explica prin conexiunile sistemului vestibular cu cerebelul.
Principalele simptome:

-vertijul=senzatia constienta de deplasare intr-unul din cele 3 planuri ale

spatiului, deplasari ale obiectelor din jur sau a corpului. Este insotit uneori de
greturi, varsaturi, ajungand la stari lipotimice.
-nistagmusul=miscari sincrone involuntare si ritmice ale globilor ocular
formate din doua componente, una lenta sau secusa lenta si una rapida sau
secusa rapida de redresare. Ca sa obtinem nistagmusul cerem bolnavului sa
priveasca la un unghi de 45 de grade. Secusa rapida da sensul
nistagmusului, dupa planul in care se produce nistagmusul exista: nistagmus
orizontal, vertical, rotator. Nistagmusul vestibular trebuie diferentiat de altfel
de nistagmus care nu are o etiologie vestibulara, astfel exista nistagmus
congenital, nistagmus pendular, unde cele 2 secuse sunt egale. Nistagmusul
congenital apare si cand bolnavul priveste in fata. Alte tipuri: nistagmus
paretic- in paralizia de oculomotor, nistagmus ambioptic-in tulburari mari de
vedere, nistagmus medicamentos- in tratamentul indelungat cu
anticonvulsivante.
-tulburari ale echilibrului static si dynamic
Tulburarile echilibrului static se evidntiaza cercetand proba Romberg-bolavul
cu picioarele apropiate il punem sa inchida ochii si se observa cum incepe sa
aiba dezechilibre, proba bratelor intinse-bolnavul cu membrele superioare
extinse in fata il punem sa inchida ochii si se constata cum membrele
superioare deviaza stanga-dreapta.
Echilibrul dynamic-se studiaza mersul bolnavului care deviaza in timpul
mersului, deviatie care se accentueaza cand bolnavul inchide ochii, aici
cercetam proba mersului-mersul in stea.
Dupa sediul leziunii, sindromul vestibular este de 2 feluri:
-sindrom vestibular de tip periferic cand leziunea este fie la nivelul
labirintului vestibular, fie la nivelul nervilor vestibulari
-sindrom vestibular de tip central cand leziunea incepe de la nivelul nucleilor
vestibular din bulb pana la nivelul scoartei cerebrale
Din punct de vedere simptomatologic, sindromul vestibular de tip periferic se
mai numeste si sindrom vestibular armonic, deoarece contine toate
semnele vestibulare si exista o corelatie intre ele, astfel vertijul este foarte
accentuat, insotit de greturi si varsaturi, secusa lenta a nistagmusului bate
spre labirintul lezat, nistagmusul este numai orizontal, la proba Romberg
bolnavul cade spre partea labirintului lezat, in timpul mersului deviaza tot
spre labirintul lezat, la proba bratelor intinse bratele deviaza spre labirintul

afectat, bolnavul prezinta si tulburari acustice=hipoacuzie, acufene in

urechea respectiva. Ca si etiologie in sindromul vestibular periferic:
traumatisme auriculare, hemoragii in vestibul, neurinomul de acustic si
tratament medicamentos cu streptomicina, hidrazida. Acest sindrom
vestibular periferic are o evolutie mai buna.
Sindromul vestibular de tip central este un sindrom denumit si dizarmonic
deoarece nu prezinta toate semnele vestibulare si nu exista o corelatie intre
ele, astfel veritjul este destul de mic, nu are greturi, varsaturi, in schimb
nistagmusul este foarte accentuat si poate prezenta nistagmus orizontal
cand leziunea este la nivelul puntii, vertical cand leziunea este la nivelul
mezencefalului, rotator cand leziunea este la nivelul bulbului. La proba
Romberg bolnavul nu cade numai intr-o singura parte, in timpul mersului nu
deviaza numai intr-o singura parte, bolnavul nu prezinta tulburari cohleare,
ca etiologie: insuficienta circulatorie cerebrala, tumori infiltrative de trunchi
cerebral, scleroza multipla, tumori de fosa cerebrala posterioara, diverse
encefalite. Prognosticul este mult mai rezervat.
Tratamentul sindromului vertiginos din cadrul sindromului vestibular se face
complex, etiologic si symptomatic.
Medicatie:
-medicatie antivertiginoasa- are ca si actiune deprimarea reflexelor
labirintice si a excitabilitatii formatiunilor vestibulare- betahistina, emetiral(si
actiune antiemetica)
-medicatia antihistaminica-ratiunea introducerii ei in tratamentul vestibularse crede ca ar avea o componenta alergica- Romergan, in special in
sindroamele vestibulare de tip central
-medicatia vasodilatatorie-in sindroamele vestibulare de etiologie arterialalcaloizi din secara cornuta, papaverina cu actiune simpaticolitica centrala si
vasodilatatorie periferica, se poate folosi singura sau in combinatie cu
chinina si fenobarbital sunt forma de casete, vincamina cu derivatul eioxipralul
-complexe din vitamina D1, B6, B12-rol trofic asupra nervului vestibular