C12: Perineul

Perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid inferior cavitatea pelvina
In pozitie anatomica perineul se prezionta sub forma unui sant realtiv adanc cu
dispozitie sagitala situat intre radacinile celor 2 membre inferior. In aceasta
pozitie standard inspectia perineului este imposibila
In vederea inspectiei perineului trebuie ca pacienta sa adopte o pozitie specifica
(pozitie ginecologieca in cazul sexului feminin decubit dorsdal cu coapsele
semiflectate si abduse si gambele semiflecate). La barbat, pozitia se numeste
pozitia taliei
Perineul are forma unui romb cu axul mare dispus sagital si se intinde inttre
marginea inferioara a simfizei pubiene situata anterior si varful coccisului
posterior. Axul mic al rombului cu dispozitie transversala se intinde intre fetele
mediale ale celor doua tuberozitati inschiadice. Acest ax mic imparte rombul
perineal in 2 triunghiuri
Anterior: cu unul din varfuri orientat anterior si se numeste perineu anterior
sau perineu urogenital
Posterior: cu unul dintre varfuri orienat spre coccis se numeste perineu
posterior sau perineu anal
Denumirea secundara deriva din formatiunile anatomice specifice centrate in
cele 2 trigouane
Din punct de vedere al structurilor anatomice marginilor perineului le corespund
unrmatoarelor structuri anatomice
Celor 2 margini antero-laterale le corespund cele doua arcuri ischio-pubiene
palpabile
Celor 2 margini postero-laterale le corespund marginile inferioare ale
ligamentelor sacro-tuberale, elemente anatomice palpabile
Diferenta fundamentala din punct de vedere anatomo-topografic intre perineul
feminin si cel masculin e contituita de dimensiunea diametrului transversal care
la femeie este semnificativ mai mare decat cel al barbatului (adaptare la
necesitatile functionale ale femeii la care perineul trebuie sa dea trecere in
momentul nasterii ovoidului fetal)
Din punct de vedere structural, cele doua jumatati anterioara si posterioara ale
perineului sunt net diferite
Jumatatea posterioara
este identica la cele 2 sexe
este centrata de portiunea perineala a rectului
contine structural 2 muschi cu dispozitie aproape indentica
muschiul ridicator anal
muschiul coccigian
cei doi muschi impreuna cu fasciile lor alcatuiesc o structura
musculoaponevrotica in forma de trunchi de con cu baza mica
1

orientata inferior si circumscrisa portiunii anale a rectului si baza

mare orientata superior. Aceasta structura se numeste diafragma
pelvina. Diafragma pelvina nu este completa in partea ei anterioara
unde intre cei doi muschi ridicatori anali stang si drept ramane un
spatiu numit hiatus urogenital. Acesta corespunde trigonului
perineal anterior si este inchis de structurile musculoaponevrotice
ale perineului anterior
aceste structuri includ la randul lor 2 muschi
muschiul transvers superficial al perineului
muschiul transvers profund al perineului
acesti muschi impreuna cu aponevrozele lor alcatuiesc o structura
diafragmatica de forma aproximativ triunghiulara ce acopera
intreaga suprafata a trigounului perineal anterior si se numeste
diafragma urogenitala.
In timp ce diafragma urogenitala este o structura vasiplana cu
dispoiztie transversala, diafragma pelvina are o structura 3D
tronconica. Cele 2 diafragme sunt dispuse astfel incat cea urogenitala
se gaseste la acelasi nivel cu punctul cel mai decliv al diafragmei
pelvine. Astfel, structurile musculoaponevrotice ale perineului posterior
se extind anterior deasupra diafragmei urogenitale
La nivelul diafragmei pelvine din muschiul ridicator anal se izoleaza si
se constituie drept formatiune musculara aparte muschiul sfincter
extern sau striat al anusului care va fi la randul sau parte componenta
a diafragmei pelvine
Diaframgma urogenitala este strabatuta de uretra la ambele sexe si in
plus de vagina la sexul feminin. Suplimentar ea asigura suport pentru
prostata in cazul sexului masculin
Partea muschiului transvers profund al perineului se constituie intr-o
structura anatomica ce va inconjura uretra feminina respectiv
portiunea inferioara a prostatei la barbat alcatuind astfel muschiul
sfincter extern/striat al uretrei. Si acest sfincter este considerat drept
parte integranta a structurilor musculare perineale anterioare
Asadar, in jurul principalelor ducte care strabat fiecare dintre cele 2
jumatati ale perineului (anus-posterior uretra-anterior) se constituie
niste fibre musculare aparent cu dispozitie circulare cu functie
sfincteriana care se numesc sfinctere externe. Avand in vedere ca ele
sunt derivate ale muschilor principali ai perineului ele sunt considerate
si ele elemente musculare constitutive ale perineului
Muschii diaframgei pelvine (ai perineului posterior)
Muschiul ridicator anal
Este un muschi pereche care intra in categoria muschilor lati (atat la
origine cat si la insertie are de descris cate o linie in lungul careia fibrele
musculare se prind pe strcturile de rezitenta)
Originea
2

Porneste pe fata posterioara a pubelui si se extinde postero-lateral pe

fata interna a bazinuluiosos de asa natura incat ajunge la gaura
obturatorie. Aceasta este inchisa de membrana obturatorie acoperita
la interior de corpul si fascia obturator intern
Prin urmare linia de origine a ridicatorului anal se continua peste fascia
proprie a obturatorului intern de care adera. Aceasta are drept
consecinta ingrosarea semnificativa a acestei fascie la locul de
prindere a ridicatorului anal
Se formeaza astfel o structura ligmanetara trasversala intinsa intre
extremitatile anterioara si posterioara ale gaurii obturate numita
ligament arcuat (dependinta a fasciei obturatorului intern nu e
acelasi lucru cu linia arcuata)
Linia de origine a acestui muschi sfarseste la nivelul spinei ischiadice
(nu a tuberozitatii ischiadice)
Insertia
De la aceasta linie fibrele au un traiect cu tripla oblicitate: spre
posterior, medial si inferior pentru a ajunge la linia de insertie
Fiberele anterioare
trec pe partile laterale ale rectului, il inconjoara pe acesta prin
posterior si se unesc cu cele de partea opusa printr-o structura
conjunctiv-ligamentara cu dispozitie sagitala.
Aceasta structura se intinde intre adeventitia fetei posterioare a
rectului si varful coccisului ligament anococcigian. In acest fel
aceste fibre formeaza o chinga cu deschiderea anterioara ce
inconjoara prin posterior portiunea inferioara a rectului.
Aceasta este portiunea pubococcigiana ar muschiulu generand
numele muschiului.
Prin contractia acestor fibre portiunea inferiaora a rectului este
impinsa anterior si tractionata in sus
Fibrele posterioare
Au originea la nivelul ligamentului arcuat si a spinei ischiadice
Au o orientare similara precendentelor convergand spre
portiunea psoterioara a aceluiasi ligament anococcigian precum
si spre marginile laterale ale coccisului portiunea iliococcigiana
a muschiului ridicator anal
O parte a fibrelor cu originea pe fata posterioara a pubelui fac la
nivelul vaginei sau a portiunii inferioara a prostatei la barbat un
lucru similar cu cel descris in general pentru fibrele
pubococcigiene: inconjoara latero-posterior posrtiunea inferiaora
a vaginei respectiv a prostatei. In mod obisnuit dar nerecunoscut
de NA aceasta componenta fibrilara a muschiului se numeste
pubovaginal/puboprostatic sau ridicator al vaginei/ridicator al
prostatei.

 Din punct de vedere al staticii pelvine ele sunt foarte importante

ele intalnidu-se cu cele de partea opusa pe linia mediana intr-un
spatiucuprns intre vagina si anus la femeie si intre portiunea
inferioara a prostatei si anus la barbat. In aceasta zona se
formeaza o structura conjuctiva foarte bine reprezentata
centrul tendinos al perineului.
Centrul tendinos al perineului reprezinta cheia de bolta a
domului inversat reprezentat de diafragma pelvina. Distrugerea
centrului tendinos duce la imposibilitatea mentinerii tonusului
muscular in structurile diafragmei pelvine cu coborarea
consecvutiva a punctului cel mai decliv al acestuia clinic se
numeste ruptura perineala. (extrem de frecventa la sexul
feminin si reprezinta o consecinta a nasterilor incorect conduse
farmaco-dinamic)
Muschiul coccigian
Se intinde la la partile laterale ale coccisului si tuberozitatile ischiadice
Inchide spatiul care ar fi exsitat intre marginea posterioara a ridicatorului
anal si marginea anterioara a piriformului
Muschiul sfincter striat al anusului
Prin contractie inchide voluntar canalul anal fiind esential in exercitarea
controlului asupra actului defecatiei
Eficienta reflexului de defecatiei poate fi controlata voluntar prin
contractia acestui muschi care este o structura somatica de tip voluntar
care inchide canalul anal chiar daca muschiul sfincter neted este relaxat in
virtutea reflexului de defecatie
Muschii diafragmei pelvine sun acoperiti de fascie proprie (din punct de vedere
anatomo-descriptiv) atat pe fata lor inferioara cat si pe cea superioara.
Structurile fasciale mentionate alcatuiesc fascia pelvina cu doua foite: inferioara
si superioara
Foita inferioara a fasciei pelvine nu este altceva, in regiunea perineului
posterior, fascia superificala a acelei regiuni si fascie endopelvina pentru
portiunea superioara a ridicatorului anal
Din punct de vedere topografic local asceste fascii impreuna formeaza
portiunea membranoasa a diafragmei pelvine si prin urmare vor reprezentata
foita inferioara si superioara a aponevrozei pelvine. Aceeasi structura fasciala
din punct de vedere morfo-functional se poate numi fascie pelvina cu o foita
inferioara si una superioara
Muschii perineului anterior
Perineul anterior este acoperit in intreaga sa suprafata de diafragma
urogenitala in alcatuirea careia intra muschii transversi superficial si profund
perineali
Transvers superificial al perineului
Banda ingusta cu dispozitia transversala situata de o parte si de alta a
centrului tendinos al perineului si pana la unghiurile laterale ale
acestuia
4

Originea este pe fata mediala a tuberozitatii ischiadice

Insertia la nivelu lcentrului tendinos perineal
Are rolul de sustinere si asigurare a tonusului perineal
Datorita dimensiunilor redusa la om este un muschi vasi-nefunctional
Transvers profund al perineului
Muschi pereche triunghiular a carui linie de origine se intinde de-a
lungul fetei meidale a arcului ischipubian
De la acest nivel au un traiect transversal orizontal si se termina diferit
la cele 2 sexe
La sexul masculin se intalnesc pe mijloc cu cele de partea
controlaterala unde formeaza o structura sagitala conjunctiva
numita rafeul perineului anterior
La sexul feminin muschii se unesc posterior vaginului la nivelul
centrului tendinos. Linia de insertie mediala este o structura
fibrilara in Y ake carei brate anterioara trec lateral portiunii
inferioare a vaginului pana la pubis. Pe aceste structuri se insera
fibrele muschiului transvers profund
In rest cei doi muschi sunt acoperiti de fascia proprie. Muschii cu fascia
lor alcatuiesc diafragma urogenitala. Din acest punct de vedere
structurile fasciale se numesc foite inferioara si superioara a
aponevrozei urogenitale
Dedesubtul planseului alcatuit de diafragma urogenitala pana la fascia
superficiala care se intinde dedesubtul marginilor inferioare a celor2
arcuri ischiopubiene se formeaza astfel un spatiu care se numeste
spatiu superficial al perineului sau in functie de sex loja
peniana/clitoridiana. Aceasta denumire secundara este conferita de
faptul ca acest spatiu gazduieste radacinile organelor erectile in cazul
ambelor sexe
Aceastor radacini le sunt atasate niste formatiuni musculare striate
suplimentare in forma de hemimanson. Astfel:
Celor doua radacini ale corpilor cavernosi le sunt atasate la ambele
sexe 2 hemimansoane musculare muschi ischiocavernosi
Fibrele acestor muschi au atat originea cat si insertia pe fata
mediala a arcului ischiopubian alaturat
Fibrele musculare descriu un arc de circa jumatate de cerc care
acopera spre medial radacina corpului cavernos corespunzator
Astfel, radacina corpului cavernos este cuprinsa intr-un tunel
osteomuscular alcatuit lateral de arcul ischipubian si medial de
hemicilindul muschiului ischicavernos
Prin contractia muschiului ischiocavernos comprima radacina
corpilor cavernosi cu rezultat expulzia sangelui spre portiunea
corporala a penisului sau clitorisului si rezulta cresterea
suplimentara rapida a volumului si consistentei corpilor
organelor erectile. Aceasta se produce in faza terminala
5

orgasmica a copulatiei cand se produc contractii ritmice

succesive ale musculaturii perineale
De o parte si de alta a liniei mediane a lojelor se gaeste portiunea
superioara a corpului spongios care aspect bulbar la sexul masculin
si aspect bifid la nivelul sexului feminin ( bulbii vestibulari situati de
o aprte si de alta a vestibulului vaginal)
Si intr-un caz si altul radacina bulbului spongios e inconjurat de o
formatiune musculara pereche numit amuschi bulbospongios
Cei doi muschi bulbospongiosi se intalnesc pe linia mediana si se
continua unul cu celalat la sexul masculin si formeaza in manson
unic ce inconjoara latero-inferior corpul spongios. La sexul
feminin ei inconjura separat bulbul vestibular corepsunzator.
Functional au aceeasi semnificatie ca muschii ischiocavernosi
Perineul este vascularziat de manunchiul vascular pudendal intern care provine
din hipogastric din iliaca interna
Organele genitale externe sunt vascularizate din pudendala externa ram din
femurala
Drenajul limfatic se face aproape in totalitate catre nodulii limfatici inghinali
superficiali (cadranul supero-medial). Infectiile de la acest nivel determina
adenopatie inghinala in portiunea supero-mediala palpabila a canalului inghinal
lucru important in diagnosticarea infectiilor veneriene. Bolile cu transmitere
sexduala nu au uneori manifestare cutaneo-mucoasa si identificarea unei
adenopatii inghinale cu anumite caracteristici si cu o anumita localizare poate fi
un bun indiciu clinic in cautarea alot argumente pentru diagnosticul repectiv
(sifilis)
Inervatia este asigurata de nervul rusinos din plexul sacrat S2-S4 asigurand
inervatie mixta. Uneori nervul rusinos are un triaect aberant si se desprinde ca
un colateral al ischiadicului si ia traiectul nervului ischiadic mare si sa abordeze
perineul dupa acest traiect transischiadic. Acest aspect are consecinte neplacute
in cazul in care se produc leziuni inalte ale sciaticului mare, dar se intampla rar
In ceea ce priveste vascularizatia, traumatismele perineale sunt foarte
sangeroase iar interventiile chirurgicale pe perineu sunt deosebit de sangerande