CERERE

deeliberareaadeverineiprincareseatestrestituirea/nerestituireataxeipe
poluarepentruautovehicule/taxeispecialepentruautoturismeiautovehicule/taxei
pentruemisiilepoluanteprovenitedelaautovehicule/timbruluidemediupentru
autovehiculesauavaloriirezidualeatimbrului

Nr........./data.........
Ctre............................
(organulfiscalcompetent)

Subsemnatul/Subscrisa, ...................................................................................., cu
domiciliul/sediul
n
localitatea
.............................................................,
str.
.............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ......, ap. ....., judeul/sectorul
.................................................., avnd C.N.P./C.U.I. ..............................................., n
temeiulprevederilorart.4alin.(1)dinNormelemetodologicedeaplicareaOrdonaneide
urgen a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule, aprobate
prinHotrreaGuvernuluinr.88/2013,solicit/solicitmatestareafaptuluicnusarestituit
taxapepoluarepentruautovehicule/taxaspecialpentruautoturismeiautovehicule/tax
pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru
autovehicule sau valoarea rezidual a timbrului pentru autoturismul/autovehiculul marca
................................................, tipul/varianta ....................................., fabricat n anul
......., avnd numrul de nmatriculare ........................................, numrul de
identificare
................................................,
seria
crii
de
identitate
...............................................................

Contribuabilul/Reprezentantullegalalcontribuabilului,
..........................................................................
(numeleiprenumele)

Semntura
..............

L.S.
..............

Data.........