Denumire Furnizor ..............................

ANEXA 43
Medic ..........................................
Contract/convenie nr. ........../ CAS

SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ......................................................., nscut la data de
.....................,CNP/cod unic de asigurare .............................., a fost consultat n serviciul nostru la data
de.................. nr. F.O./nr. din Registrul de consultaii ...........................
Motivele
prezentrii:........................................................................................................................................................
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Diagnosticul:.....................................................................................................................................................
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Anamneza:........................................................................................................................................................
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factori de
risc:...................................................................................................................................................................
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Examen
clinic:general....................................................................................................................................................
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local:.................................................................................................................................................................
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Examene de laborator: cu valori
normale.................................................................................................................................................
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cu valori
patologice..............................................................................................................................................
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Examene
paraclinice:EKG.................................................................................................................................................
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ECO........................................................................................................................................................
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Rx..........................................................................................................................................................
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Altele.................................................................................................................................................................
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Tratament
efectuat:...........................................................................................................................................................
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Alte informaii referitoare la starea de sntate a
asiguratului:...............................................................................................................
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Tratament
recomandat.......................................................................................................................................................
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Indicaie de revenire pentru internare
da, revine pentru internare n termen de..............
nu, nu este necesar revenirea pentru internare
Se completeaz obligatoriu una din cele trei informaii:
S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul acesteia
Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
Nu s-a eliberat prescripie medical
Se completeaz obligatoriu una din cele trei informaii:
S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i numrul acestuia
Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
Nu s-a eliberat concediu medical la externare
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
Nu s-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu
Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)

Unitate judeteana de Diabet zaharat
Nr. nregistrare a asiguratului
Data ..........................
Calea de transmitere: prin asigurat
prin pot

Semntura i parafa medicului

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*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul care a efectuat consultaia/serviciul n ambulatoriul de
specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data externrii, ntr-un singur exemplar care este
transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;