CURS VIII

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR TUBULUI DIGESTIV

Diagnostic imagistic al afeciunilor duodenului
Aspectul radiologic normal al bulbului i cadrului duodenal
Bulbul duodenal. Prima poriune a duodenului, bulbul prezint o form i dimensiuni
sensibil dependente de tonusul pereilor si. Bulbul normoton apare de form aproximativ
triunghiular, cu baza centrat pe pilor i unghiurile bazale uor rotunjite.
Dispoziia bulbului este n mod normal oblic ascendent spre dreapta.
Contururile sunt formate n incidena frontal de cele dou curburi, denumite prin
analogie cu curburile corespunztoare ale stomacului curbura.
Duodenul II (descendent) are un traiect vertical, paralel cu marginea dreapt a
coloanei vertebrale; el prezint la nivelul extremitii inferioare o inflexiune, genunchiul
inferior. Duodenul III are un traiect orizontal i se situeaz n faa coloanei; el se continu
cu duodenul IV, care unete cu prima ans jejunal, formnd unghiul duodeno jejunal
(Treitz).
Relieful mucoasei duodenale este format din pliuri subiri, care la nivelul bulbului au
o direcie longitudinal, similar celei a pliurilor antrului gastric.
Tranzitul prin cadrul duodenal dureaz n mod normal 60 90 de secunde.

3.antru gastric;12 pilor;8 bulb;5.DII

Diverticulii duodenali sunt expansiuni circumscrise ale pereilor duodenali.

Radiologic, diverticulul apare ca o opacitate adiional, de form rotund sau ovalar,
ataat de lumenul duodenal printr-un pedicul sau o baz de implantare larg. Imaginile
opace ale diverticulilor persist de obicei dup evacuarea duodenului.

Ulcerul duodenal. Localizarea cea mai frecvent a bolii ulceroase, ulcerul

duodenal i are sediul n peste 90% din cazuri la nivelul bulbului; ulcerele postbulbare
sunt ntlnite pe segmentul intermediar i duodenul II.
Semnul radiologic direct, de certitudine, al ulcerului este reprezentat de ni, care se
situeaz de regul pe una din feele bulbului, foarte rar pe curburi.

Ni benign bulbar, edem periulceros

n incidena frontal, nia localizat pe o fa a bulbului apare sub forma unei

pete opace, rotunde sau ovalare, cu contururi nete, nconjurat de o zon transparent,
datorat edemului periulceros (imagine n coard). Zona de edem poate fi foarte
ntins, afectnd o poriune important din aria de proiecie a bulbului sau poate avea un
aspect neuniform, cu ntreruperi.
n incidena OAS se prezint sub forma unei proeminene din contur.

Semnele indirecte, sunt de natur funcional i morfologic. Pilorul prezint

frecvent spasme de durat variabil. La nivelul bulbului, accentuarea tonusului i
peristaltismului produce aspectul de bulb iritabil, intolerant.
Modificrile duodenului n procesele patologice de vecintate. Dilataia veziculei
biliare produce frecvent amprente pe conturul lateral al bulbului, n timp ce mrirea de
volum a lobului drept hepatic realizeaz amprente sau deplasri ale regiunii superioare a
duodenului II.
Pancreatita cronic se poate traduce prin lrgirea moderat a cadrului duodenal.
Cancerul capului pancreasului produce lrgirea potcoavei duodenale,
tergerea conturului intern al acesteia, iar n cazuri mai rare mici defecte de umplere sau,

dimpotriv, imagini pseudodiverticulare create de necroza esutului tumoral.

Largire cadru duodenal

Diagnosticul imagistic al afeciunilor intestinului subire

Aspectul radiologic al intestinului subire normal
Situaia. Ansele jejunului se proiecteaz n regiunea superioar a hemiabdomenului
stng i n regiunea periombilical; cele ale ileonului se situeaz n mod normal n partea
inferioar a hemiabdomenului drept i n micul bazin. Ultima ans ileal are un traiect
oblic ascendent n afar, implantndu-se pe peretele intern al cecului, la nivelul valvulei
lui Bauhin.

Diverticulii Meckel rezult din persistena parial a canalului omfalo vitelin;

este situat n poriunea terminal a ileonului, la o distan de 20 50 cm de valvula
Bauhin.
Enterita tuberculoas se localizeaz de predilecie la nivelul regiunii ileo cecale.
Radiologic, perioada incipient de evoluie este dominat de modificri funcionale,
constnd din hipertonie, hiperperistaltism, provocnd un tranzit accelerat.
Procesele spastice afecteaz frecvent valvula ileo cecal, ultima ans intestinal,
deseori cecul.
Modificrile morfologice constau iniial din imagini lacunare, rotunde sau ovalare,
proiectate n lumenul ileonului.
ntr-o etap ulterioar, se constat apariia ulceraiilor de dimensiuni variabile.
Procesele stenozante , datorate retraciei fibroase a pereilor aprut n etapele tardive,
se traduc prin ngustri neregulate de lumen.
Perioada evolutiv final se caracterizeaz prin apariia aderenelor.
Ileita terminal (boala Crohn) afeciune de etiologie obscur cu patogenie n care
factorii alergici sunt implicai n mare msur, afecteaz iniial i cu predominan ileonul
terminal.
Examenul radiologic evideniaz n faza evolutiv iniial modificri funcionale ale
ansei terminale, constnd din hipotonie i staz.
3

Modificrile morfologice apar trziu cu atrofia pliurilor mucoasei, infiltraia pereilor

ileonul terminal este transformat n tub rigid, apariia de imagini lacunare multiple sunt
datorate hipertrofiei foliculilor limfatici i plcilor Payer i din ulceraii ce dau contur
neregulat dinat al ileonului i cecului.
Faza evolutiv tardiv este dominat de procese de fibroz retractil care produc
ngustarea neomogen a lumenului i apariia de stenoze.
Fistulele i procesele de periviscerit sunt complicaii frecvente n evoluii
ndelungate.

Ileita terminal

Diagnosticul imagistic al bolilor recto-colonice

Aspectul radiologic al colonului normal . Examenul n repleie evideniaz
dispoziia diverselor segmente ale colonului, realiznd n ansamblu cadrul colonic:
Cecul este dispus n fosa iliac dreapt;
Colonul ascendent situat n francul drept;
Unghiul hepatic, poriunea de legtur cu transversul
Colonul transvers descrie o curb cu concavitatea superioar, haustraia este
foarte exprimat;
Unghiul splenic, situat sub hemidiafragmul stng ;

Colonul descendent, situat n flancul stng;

Colonul sigmoid, n regiunea pelvin;
Ampula rectal, cu aspect piriform.
Anomalii de poziie
Ptoza este etichetat ca atare dac include i cele dou flexuri ale colonului (punctele
fixe).
Interpoziia colonului ntre ficat i diafragm Sindrom Chilaiditi.

Deplasrile se pot nsoi de amprente sau ngustri de calibru. Contururile rmn

nentrerupte, iar pliurile mucoasei apar deviate.
Modificri dimensionale
Dolicocolonul const din lungimea anormal a unui segment al colonului sau a
acestuia n ntregime.
Megacolonul calibrul mult crescut al colonului.
Megacolonul congenital (boala Hirschprung) produs de distonie aganglionar (lipsa
de dezvoltare a plexului nervos mienteric).

Megacolon congenital

Megacolonul secundar consecin a unui obstacol organic durabil.

Diverticulii
Radiologic, apar sub forma unor opaciti adiionale, rotunde sau ovalare dispuse
n vecintatea lumenului colonului, de care se leag uneori printr-un pedicul vizibil.

Diverticulii multipli realizeaz tabloul radiologic al diverticulozei.

Colitele
Radiologic, se traduc prin modificri de ordin funcional sau morfologic.
Modificrile funcionale sunt reprezentate de tulburrile tranzitului (accelerat sau
ntrziat), de hipertonie care produce ngustarea calibrului colonului, hipersecreia se
traduce prin opacifiere neomogen.

Modificrile morfologice afecteaz relieful mucoasei, contururile, calibrul colonului.

Pliurile sunt neregulate, dezorganizate, alterrile contururilor sunt n formele avansate;
colita ulcero hemoragic produce ulceraii parietale profunde multiple, dispuse pe
poriuni ntinse.
Modificrile de calibru sunt n stadii evolutive avansate, apare aspect tubular rigid,
fr haustraii.
Tumorile colonului
Tumorile benigne sunt n marea majoritate polipi. Radiologic, apare o imagine
lacunar.

Multiple imagini lacunare - polipi_colon

n polipoza rectocolonic generalizat, lumenul colonului prezint imagini

lacunare.
Tumorile maligne, cancerele pot fi:
form vegetant, tradus radiologic prin imagini lacunare unice, mai rar multiple,

cu contur neregulat ters, dimensiuni variabile.

Imagine lacunar cec

"Cotor de mr" - cancer vegetant sigmoid

form infiltrativ, se manifest prin apariia unei zone de rigiditate; n stadiile

avansate apare stenoza axial a lumenului.

forma ulcerativ apar n formele vegetante sau infiltrative. Ele apar radiologic ca
nie maligne.
Ocluzia intestinal
Caracterizat prin suprimarea tranzitului intestinal poate fi determinat de cauze
mecanice (procese expansive dezvoltate n lumenul intestinului, compresiuni extrinseci,
torsiuni, aderene) sau dinamice (funcionale, pareze ale musculaturii parietale).
Examenul radiologic pe gol efectuat n ortostatism evideniaz n primele ore de
la instalarea ocluziei acumularea de gaze n ansele situate deasupra zonei obstruate;
ulterior, aspectul este dominat de prezena imaginilor.hidroaerice

Multiple nivele hidro-aerice, ocluzie intestinal

Examenul cu substan de contrast nu trebuie practicat dect prin clism, poate

preciza dac obstacolul se gsete la nivelul colonului i n funcie de forma stenozei,
natura acesteia. Dac opacifierea colonului este complet obstacolul este la nivelul
intestinului subire sau este funcional.

Diagnostic imagistic al afeciunilor hepato bilio pancreatice

o
o

o
o

o
o

Metodele utilizate pentru explorarea ficatului, pancreasului, splinei i regiunii

nvecinate se mpart n:
Metode principale;
Metode complementare;
Metode cu scop terapeutic.
Metode principale
n aceast grup sunt incluse:
Radiografia abdominal simpl;
Ecografia;
Scintigrafia;
Colangiocolecistografia:
per os;
intravenoas;
Computertomografia (CT).
Metode complementare
Angiografia;
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
Duodenografia hipoton;
Colangiografia direct
endoscopic retrograd;
percutan transhepatic.
Metode cu scop terapeutic
Drenajul percutan al coleciilor fluide
hepatice;
(peri)pancreatice.
Drenajul biliar extern;
Protezrile biliare;
Procedurile intervenionale arteriale.
Elemente de anatomie radiologic
Lobulaia hepatic. Ficatul este mprit n doi lobi de o linie imaginar care pe
seciunile axiale unete vena cav cu patul colecistului i cu peretele cavitii toracoabdominale, de obicei n aceast linie este inclus i vena port.
Metode de investigaie a ficatului i semiologia leziunilor elementare
A. Radiografia abdominal simpl
Se efectueaz cu bolnavul n decubit dorsal i se completeaz la nevoie cu radiografii
n decubit lateral, preferabil drept.
Hepatomegalia: nu se poate aprecia dect aproximativ.
Calcificrile: cele mai frecvente cauze de calcificri intrahepatice sunt:
Granuloamele sunt calcificri date cel mai des de leziuni tuberculoase sau n
histoplasmoz.
Abcesele vechi.
Neoplasmele hepatocelulare
Hemangioamele
Metastazele
Hidatidoza
Biliare sunt rare.
8

Prezena de gaz este complet anormal n interiorul parenchimului hepatic.

Intraparenchimatos n masa unor tumori ca urmare a unor procese necrotice
Biliar dup anastomoze biliodigestive.
Portal dup necrozele enterale inflamatorii
A. Radioscopia
localizarea coleciilor gazoase sau calcificrilor;
n asociere cu examenul baritat;
n cutarea cilor de abord pentru puncii diagnostice i terapeutice;
pentru monitorizarea plasrii cateterelor biliare sau arteriale.
A. Examenul baritat
Varicele esofagiene la bolnavii cu hipertensiune portal. Ele reprezint o cale de shunt
dinspre port ctre sistemul cav inferior.
Ulceraii i eroziuni apar la bolnavii cu hipertensiune portal.
A. Ultrasonografia
Este cu att mai eficient ca metod de diagnostic cu ct dou esuturi contigue sunt
mai net diferite ca i consisten.
Leziunile focalizate sunt reprezentate de zone limitate cu reflectivitate modificat
fa de parenchimul nconjurtor.
Leziunile difuze sunt mai puin uor de pus n eviden din cauza imposibilitii de a
gsi un esut de comparaie. Randamentul general de diagnostic nu depete 50%.
A. Scintigrafia
Este o metod cu un scor bun n diagnosticul prezenei leziunilor focalizate. Este de
asemenea de valoare n aprecierea volumului i configuraiei hepatice.
A. Computertomografia
Tehnica de examinare const n esen n explorarea cu seciuni contigue, groase de
0,8-1 cm a ntregului parenchim la nceput fr contrast i n funcie de datele obinute n
continuare cu contrast administrat ct mai rapid. n acest fel se realizeaz obiectivul
principal de a crete diferena de densitate dintre parenchinul normal i leziunile
nlocuitoare de spaiu.
Metode de investigaie i semiologia elementar a afeciunilor cilor biliare
A. Radiografia abdominal simpl
Este justificat n cutarea calcificrilor biliare. Ecografia este metoda care restrnge
indicaiile de utilizare nu numai ale radiografiei simple, dar chiar i a colecistografiei n
ansamblu. Cea mai frecvent cauz este aerobilia consecutiv anastomozelor biliodigestive.

Litiaz vezicular - calcului radioopaci

A. Colecistografia oral
Const n administrarea unui produs iodat resorbabil prin mucoasa intestinal.
Secvena unui examen colecistografic complet implic minim dou incidene i
administrarea unui prnz colecistografic.
A. Colangiocolecistografia intravenoas Este considerat anacronic.

Colangiografie,

imagini

lacunar

prin

calcul

transparent
A. Colangiografia percutan transhepatic
Este o metod agresiv care ns a devenit mult mai sigur prin utilizarea acului
elastic, nontraumatic, Chiba.
Tehnica const n reperarea vaselor biliare intrahepatice prin fluoroscopie, aspirarea
unei cantiti de bil i injectarea sub control fluoroscopic de contrast iodat hidrosolubil.
Se obine o opacifiere omogen a ntregului arbore biliar.
E. Coledocopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
Reprezint metoda de reperare i cateterizare endoscopic a papilei Vater i injectarea
direct de substan de contrast pentru vizualizarea cilor biliare. Prezint fa de
colanogiografia percutan anterograd o serie de avantaje:
permite opacifierea percutan concomitent a cilor biliare i a canalelor
pancreatice;
permite inspecia endoscopic concomitent a stomacului i duodenului;
permite recoltarea de biopsii de la nivelul papilei;
creeaz condiiile optimale pentru operaiuni intervenionale.
10

F. Colangiografia peroperatorie
Este reprezentat de un grup de tehnici legate de actul chirurgical.
Colangiografia intraoperatorie este metoda de explorare a unor ci biliare n vederea
precizrii existenei de eventuali calculi.

Colangiografie, imagini lacunar prin calcul

transparent
Colangiografia postoperatorie pe tub Kher este metoda de elecie pentru
cutarea litiazelor restante sau a obstruciilor biliare acute postoperatorii precoci.

Colangiografie pe tub Kehr - stop al substanei de contrast, calcul

coledocian
G Fistulografia
La pacienii cu comunicri patologice externe ale cilor biliare aduce precizri asupra
locului unde s-a produs fistula i asupra strii cilor biliare.
H. Ecografia Este metoda de elecie pentru studiul neinvaziv al cilor biliar.
I. Computertomografia
Este superpozabil ca randament ecografiei. Randamentul metodei este tot 97%
pentru precizarea sediului obstruciei i 94% pentru precizarea cauzei.
J. Metodele radioizotopice
Produii permit o vizualizare convenabil att a paranechiului hepatic ct i a
eliminrii biliare.
K. Angiografia
Const n explorarea circulaiei arteriale i venoase. Are cteva indicaii primordiale i
anume:
hemobilia;
traumatismele;
alctuirea planningului de abord chirurgical al tumorilor;
diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor hepatice.
L. Proceduri intervenionale cu scop bioptic
Fragmentele de esut biliar se pot obine prin oricare dintre metodele de abord
instrumental direct a lumenului biliar: tuburile de drenaj biliar extern,, tuburile Kher,
endoscopic transpapilar sau chiar transvenos.
11

Explorarea radio imagistic a pancreasului

Metode de investigaie i semiologia elementar a afeciunilor pancreatice
A. Radiografia abdominal simpl
Poart o cantitate mic de informaii.
n pancreatita cronic se pot vizualiza calcificri.
B. Duodenografia hipoton
A fost nlocuit n timp de alte metode mai specifice. Const n administrarea de
Sulfat de bariu pe sonda duodenal dup o prealabil administrare parenteral sau local
de Buscopan sau Glucagon, produse care paralizeaz peristaltica.
C. Ecografia
Este metoda de baz n gestul diagnostic de prim intenie. Se obine o delimitare
bun a pancreasului n 60 85% din cazuri.
D. Medicina nuclear Nu se mai folosete din cauza slabei vizualizri a
parenchimului
E. Computertomografia
Constituie metoda de baz de diagnostic a afeciunilor pancreatice. Pancreasul se
vede bine n special la bolnavii mai grai.
Cancerele de pancreas beneficiaz n mod diferit de diagnosticul
computertomografiei. Infiltraia neoplazic, precum i adenopatiile regionale sau la
distan sunt unul dintre beneficiile examenului computertomografic. Metastazele
hepatice, cel mai sigur argument de cancer pancreatic, se pun n eviden chiar de la
nceputurile diseminrii sub form de leziuni mici multiple.
n rupturile traumatice de pancreas soluiile de continuitate ale organului se pot
completa cu colecii fluide peripancreatice.
F. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
Se cateterizeaz endoscopic papila i se injecteaz o cantitate minim de contrast sub
control fluoroscopic pentru a prentmpina refluarea de substane de contrast n
parenchim, cauza de pancreatit acut.
G. Colangiografia percutan transhepatic
Este indicat n diagnosticul obstruciilor biliare distale.
H. Angiografia
Este o metod care i-a pierdut mult din interes.
I. Imagistica prin rezonan magnetic
Este superpozabil ca randament diagnostic computertomografiei cu i fr contrast.
Metode imagistice interventionale gastrointestinale
Gastrostomia i enterostomia percutan este indicat n stenozele complete a
tractului gastro-intestinal superior sau la bolnavii psihici.
Dilatarea cu balona realizata cu ajutorul unor catetere conduse de ghide metalice
este utilizata in stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor chirurgicale.
n tumorile maligne esofagiene sau n recidivele pe anastomoz dup gastrectomie total
sau parial, dilatarea cu balona nu ofer o paleaie durabil. n aceste cazuri se
utilizeaz proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din Nitinol.

12