Chirurgia (2011) 106: 661-664

Nr. 5, Septembrie - Octombrie

Copyright Celsius

Hemoragiile digestive superioare postduodenopancreatectomii cefalice

N. Al Hajjar1, T. Murean, P. Boruah, C. Iancu, O. Bl
UMF Iuliu Haieganu, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, Romnia
Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, Romnia

Rezumat
Hemoragia digestiv superioar ca i complicaie postoperatorie
a duodenopancreatectomiei cefalice, s-a meninut constant ca
frecven n ultimele decenii, n ciuda scderii globale a
incidenei mortalitii postduodenopancreatectomie cefalic.
Este a doua ca frecven dup fistulele anastomotice, ns mult
mai frecvent letal, n special cnd pancreasul este anastomozat
la stomac. Cazul prezentat este al unui pacient de 55 de ani,
diagnosticat n clinica noastr cu ampulom vaterian, pentru
care s-a practicat dodenopancreatectomie cefalic cu anastomoz pancreato-gastric termino-lateral, hepatico-jejuno-anastomoz termino-lateral i gastro-jejuno-anastomoz terminolateral pe ans ascensionat transmezocolic. Evoluia postoperatorie a pacientului a fost marcat de dou episoade de
hemoragie digestiv superioar, primul fiind rezolvat prin
relaparotomie, iar al doilea beneficiind de aportul endoscopiei.
Pornind de la acest caz, vom analiza factorii de risc ai hemoragiilor digestive superioare postduodenopancreatectomie
cefalic i modalitile terapeutice, tiut fiind c la ora actual
nu exist un consens n aceast privin n rndul specialitilor.
Cuvinte cheie: hemoragie digestiv superioar, duodenopancreatectomie cefalic, factori de risc, modaliti terapeutice

Abstract
Upper digestive hemorrhage appearing after cephalic
duodeno-pancreatectomy
The frequency of upper gastrointestinal hemorrhage as a postoperative complication of cephalic duodenopancreatectomy
remained constant for decades despite the overall decrease in
the incidence of mortality occuring after cephalic duodenopancreatomy. It is the second most common complication
after anastomotic fistulas, but more frequently fatal, especially
when the pancreas is anastomosed with the stomach. The case
presented here is of a patient of 55 years age, diagnosed in our
clinic with vaterian ampuloma for which was performed
cephalic duodeno pancreatectomy and gastrointestinal and
hepatobiliary continuity was restored by performing terminolateral pancreato-gastric anastomosis, termino-lateral hepatojejunal anatomosis and termino-lateral gastro-jejunal anastomosis on a jejunal loop ascended transmezocolic. Postoperative
evolution of the patient was marked by appearance of two
episodes of upper gastrointestinal hemorrhage, the first being
solved by relaparotomy and the second benefiting from the
contribution of an endoscopic intervention. From this case, we
analyze risk factors for upper gastrointestinal hemorrhage
appearing after cephalic duodeno-pancreatectomy and its
therapeutic modalities, starting from the fact that currently
there is no consensus among experts on this matter.
Key words: upper digestive hemorrhage, cephalic duodenopancreatectomy, risk factors, therapeutic modalities

Coresponden:

Dr. Nadim Al Hajjar

Clinica Chirurgie III
Str. Croitorilor, Nr. 19 - 21, Cluj Napoca, Cluj
Romania, 400162
E-mail: na_hajjar@yahoo.com

662

Introducere
n ultimele decenii, spectrul interveniilor chirurgicale
practicate pentru neoplasmele pancreatice i ale cailor biliare
principale s-a lrgit mult, cu scderea consecutiv a mortalitii
postoperatorii. (1,2,3) Hemoragia digestiv superioar ca i
complicaie a duodenopancreatectomiei cefalice s-a meninut
ns constant ca i frecven (ntre 2 i 18 %), n multe cazuri
fiind letal. (4)
Precoce sau tardiv (4), hemoragia digestiv superioar
postduodenopancreatectomie cefalic, poate avea ca surs
vasele mari: artera hepatic, vasele mezenterice (sngerare
axial) sau vase de calibru mai mic (vase splenice, vase de la
nivelul bontului pancreatic). (5) Tehnicile imagistice actuale
coroborate cu experiena clinic permit diagnosticul acestei
complicaii severe, iar metoda terapeutic rmne s fie aleas
n funcie de statusul clinic al pacientului i disponibilitile
terapeutice ale unitii spitaliceti, mai ales n contextul
absenei unor protocoale standard privind managementul
terapeutic al acestei complicaii.

Prezentare de caz
Vom prezenta cazul unui pacient de 55 de ani, cu hipertensiune arterial esenial n antecedente care s-a internat n clinica noastr cu urmtoarele acuze: scdere ponderal semnificativ (12 kg n 2 luni), dureri epigastrice,
vrsturi alimentare, pirozis, gust amar matinal.
Analizele de laborator au relevat un uor grad de anemie,
hipopotasemie, o usoar cretere a bilirubinei i timp de
coagulare prelungit. Ecografia abdominal a evideniat un
ficat cu ecostructur omogen, colecist alitiazic i ci biliare
principale cu diametru de 10 mm. Dat fiind contextul clinic i
depistarea ecografic a dilatrii de cale biliar principal, s-a
decis efectuarea endoscopiei digestive superioare. Aspectele
endoscopice au fost urmtoerele: esofag cu esofagit clasa B
Los Angeles; stomac normal la nivelul corpului; antru friabil
cu eritem; bulb de aspect normal; n poriunea D2 a duodenului exist pe peretele anterior o formaiune de aproximativ 1 cm
diametru cu aspect nalt sugestiv pentru un ampulom vaterian
(s-au recolat biopsii de la acest nivel).
Corobornd statusul clinic al pacientului cu datele paraclinice s-a stabilit diagnosticul preoperator: ampulom vaterian
(confirmat histopatologic), hipertensiune arterial esenial,
esofagit clasa B Los Angeles, gastrit antral i s-a decis
efectuarea interveniei chirurgicale. Diagnosticul de ampulom
vaterian s-a confirmat intraoperator. S-a practicat duodenopancreatectomie cefalic cu anastomoz pancreatogastric termino-lateral (cu poziionarea bontului pancreatic
pe faa posterioar a stomacului), hepatico-jejuno-anastomoz
termino-lateral, gastro-jejuno-anastomoz termino-lateral
pe ans ascensionat transmezocolic, drenaj n bursa omental, subhepatic i n spaiul Douglas. Nu s-au descoperit
adenopatii metastatice locoregionale, metastaze hepatice sau
peritoneale. Pancreasul a avut textur moale i friabil,
fiind necesar completarea hemostazei la nivelul bontului
pancreatic restant cu fire n X si Tacho-comb.

Pacientul a prezentat o serie de particulariti

anatomice: apendice subhepatic, mezenter unic, anomalii de
origine i distribuie ale arborelui arterial hepatic.
Evoluia postoperatorie a pacientului, iniial favorabil,
a fost marcat de apariia n ziua a opta postoperator de
apariia unei hemoragii digestive superioare, exteriorizat
prin hematemez abundent i melen. Serviciul endoscopic
nu a fost disponibil din motive tehnice si astfel s-a luat
decizia relaparotomiei imediate. La gastrotomie, dup
evacuarea sngelui acumulat n cavitatea gastric, s-a
descoperit sursa hemoragiei la nivelul bontului pancreatic.
S-a practicat hemostaz cu fire n X i completarea acesteia
cu Tacho-comb. S-a verificat anastomoza gastro-jejunal
pentru a exclude un eventual ulcer la acest nivel, ca surs
potenial de hemoragie.
Timp de dou zile postreintervenie, pacientul a fost
stabil hemodinamic, ns hemoragia digestiv superioar
s-a repetat n ziua a treia postreintervenie. La intervenia
endoscopic efectuat de aceast dat s-a descoperit
hemoragie difuz la nivelul bontului pancreatic implantat
intragastric, precum i la nivelul mucoasei gastrice din jurul
bontului pancreatic. S-a practicat coagulare cu flacra de
Argon si injectarea de alcool n scopul opririi hemoragiei.
(Fig. 1, 2).
n continuare pacientul a evoluat fr probleme, externndu-se ameliorat din punct de vedere chirurgical dup o
spitalizare de 34 de zile. La controalele ulterioare, parametrii
clinici i paraclinici s-au ncadrat n limite normale.

Figura 1.

Coagularea cu flacra de Argon a hemoragiei de

la nivelul bontului pancreatic intragastric - aspecte
endoscopice

663

Figura 2.

Coagularea cu flacra de Argon a hemoragiei de

la nivelul bontului pancreatic intragastric - aspecte
endoscopice

Discuii
Cazul prezentat readuce n discuie problema managementului
terapeutic al hemoragiilor digestive superioare aprute postduodenopancreatectomie cefalic, tiut fiind faptul c aceast
complicaie este una dintre cele mai grave, soldndu-se de
multe ori cu decesul pacientului. (4,5,6)
La ora actual, n literatura de specialitate nu exist o
unanimitate de opinie privind factorii de risc responsabili de
apariia acestei complicaii i nici privind protocoalele
terapeutice. Studiile enumer o serie de factori de risc cum ar
fi: injuria peretelui arterial n cursul interveniei chirurgicale
(n special n cazul practicrii limfadenecomiei extinse), iritaia
arterial produs de abcesele localizate, digestia peretelui
arterial de ctre sucul pancreatic activat (provenit din lichidul
de fistul, n special pancreatic), cu apariia de pseudoanevrisme predispuse la ruptur, (6,7) textura moale i friabil
a bontului pancreatic restant care ngreuneaz realizarea corespunztoare a hemostazei la acest nivel. De asemenea, se pare
ca radio-chimio-terapia preoperatorie sensibilizeaz peretele
arterial la injurie. (5,8,9) Unii autori consider c pacienii cu
un nivel crescut al bilirubinei i coagulare alterat prezint un
risc mai mare de hemoragie digestiv superioar. (10)
Pacientul nostru a prezentat cel puin doi dintre aceti
factori de risc: pancreas moale i friabil i coalgulare alterat.
n funcie de intervalul de timp scurs de la intervenia
chirurgical, hemoragiile disgestive superioare postduodenopancreatectomie cefalic pot fi considerate precoce sau tardive.
(4,8)

Hemoragiile precoce apar n primele 48 de ore dup intervenia chirurgical. (8,11) Frecvent sunt cauzate de sngerare la
nivelul liniei de sutur (8) sau sngerri difuze. n rare cazuri
sunt cauzate de ulcere acute de stress. n 30% din cazuri se
apreciaz c se datoreaz unor erori de tehnic chirurgical. (4)
n majoritatea cazurilor de acest fel atitudinea terapeutic este
clar: relaparotomie cu rezolvarea sursei hemoragice.
Hemoragiile tardive sunt cele care apar la un interval de
peste 48 de ore de la intervenia chirurgical, n general
acest moment situndu-se la 10 zile postoperator (8 zile n
cazul pacientului nostru). n cazul hemoragiilor tardive, cele
mai frecvente surse de sngerare sunt: vasele splenice (38%),
artera hepatic (31%), artera mezenteric superioar (13%),
bontul pancreatic restant (13%), vena port (5 %).
Studiile din literatur raporteaz o mortalitate mult mai
mare n cazul sngerrilor axiale (arter hepatic, vase mezenterice), dect n cazul sngerrilor laterale (bont pancreatic
restant, vase splenice).
De obicei hemoragiile tardive sunt abundente, determinnd
alterarea rapid a statusului hemodinamic al pacientului. n
majoritatea cazurilor sunt precedate de aa numitele hemoragii
santinel, definite n 1991 de Brodsky i Turnbull ca pierdere
minor de snge pe drenuri sau la nivelul tractului gastrointestinal, cu un interval asimptomatic pn la dezvoltarea
ocului hemoragic. Monitorizarea atent clinic i hemodinamic a pacientului permite n general diagnosticarea
precoce a acestor hemoragii santinel, permind intervenia
terapeutic ntr-un moment n care statusul clinic i hemodinamic al pacientului nu sunt extrem de alterate.
Managementul terapeutic al hemoragiilor tardive postduodenopancreatectomie cefalic rmne unul neclar, alegerile
specialitilor oscilnd ntre angiografie cu embolizarea selectiv
a sursei de sngerare, endoscopie i relaparotomie.
Endoscopia digestiv superioar este intervenia de prim
linie n sngerrile gastrointestinale superioare. Pe lng posibilitatea detectrii sursei de hemoragie, endoscopia permite i
realizarea unor manevre terapeutice (utilizarea flcrii cu
Argon sau alcoolizarea sursei de sngerare). Uneori endoscopia
poate eua ca tentativ terapeutic, deoarece poate ntmpina
dificulti n a localiza sursa hemoragiei, n special n
condiiile prezenei unei cantiti mari de snge la nivel
gastric. Din aceste motive multi autori consider c endoscopia nu are rol esenial n tratamentul iniial al sngerrii
postoperatorii dup duodenopancreatectomie cefalic.
Angigrafia selectiv este la ora actual cea mai de valoare
examinare iniial pentru identificarea sursei de sngerare, permind efectuarea unui gest terapeutic (embolizarea arterial
selectiv), dac starea hemodinamic a pacientului o permite.
Angigrafia selectiv este util att n sngerrile precoce, ct i
n cele tardive, deoarece face posibil controlul cel puin
temporar al hemoragiei i eventual stabilizarea hemodinamic
a pacientului pn la luarea unei alte decizii terapeutice.
Totui, angiografia selectiv are valoare limitat cnd
sngerarea este venoas sau difuz. (3)
Laparotomia a fost mult vreme prima alegere terapeutic
n cazul hemoragiilor digestive superioare postduodenopancreatectomie cefalic, permind repoziionarea ligaturilor derapate,

664

tratamentul fistulelor i al coleciilor intraabdominale.

Comparativ cu radiologia intervenional, relaparotomia
determin o rat mai mare a mortalitii din dou motive: se
desfoar frecvent pe fondul unei instabiliti hemodinamice
accentuate i reprezint o msur invaziv la un pacient deja
debilitat de duodenopancreatectomia iniial. Se preconizeaz
c dezvoltarea radiologiei intervenionale va face ca aceasta s
fie prima linie de tratament n hemoragiile digestive superioare
postduodenopancreatectomie cefalic, att precoce ct i
tardive.
Din pcate, centrul nostru nu are acces la angiografie, iar
accesul la endocopie este uneori limitat. n aceste condiii,
laparotomia rmne pentru noi tactica cel mai frecvent de ales
pentru explorarea i tratamentul hemoragiilor digestive postduodenopancreatectomie cefalic.
n majoritatea cazurilor, fistula pancreatic este factorul
declanator al cascadei de evenimente care duce la apariia
hemoragiei digestive superioare postduodenopancreatectomie
cefalic. Astfel, diagnosticarea fistulei pancreatice trebuie s
constituie un obiectiv major pentru chirurg, deoarece sucul
pancreatic este cel care induce alterarea pereilor vasculari cu
risc de ruptur ulterioar. n acest context trebuie controlat
orice focar septic care ar putea induce deteriorarea anastomozelor.

Concluzii
n final putem formula cteva reguli care s scad riscul
sngerrii postduodenopancreatectomie cefalic i care s
optimizeze managementul terapeutic n cazul n care sngerarea
s-a produs.
n primul rand, pregtirea preoperatorie a pacientului
trebuie s fie una riguroas, ncercndu-se optimizarea inclusiv
a parametrilor afectai de nivelul crescut al bilirubinei (coagularea).
De asemenea, chirurgul trebuie s prezinte o atenie sporit
n timpul acestor intervenii de mare amploare.
Se impune de asemenea monitorizarea atent clinic i
imagistic a pacientului pentru detectarea precoce a oricrui
semn de fistul, sepsis sau hemoragie santinel.
Urmarea acestor reguli de aur poate duce, alturi de
dezvoltarea tehnicilor radioimagistice, la mbuntirea prog-

nosticului pacienilor cu hemoragii digestive superioare postduodenopancreatectomie cefalic.

Bibliografie
1.

de Castro SM, Kuhlmann KF, Busch OR, van Delden OM,

Lamris JS, van Gulik TM, et al. Delayed massive hemorrhage
after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery?
Ann Surg. 2005;241(1):85-91.
2. Pezzilli R. Early identification of postoperative pancreatic
fistula may reduce the risk of postoperative hemorrhage in
pancreatic resected patients. JOP. 2007;8(5):637-9.
3. Popescu I, Dumitracu T. Pancreatoduodenectomy--past, present and future. Chirurgia (Bucur). 2011;106(3):287-96. [Article
in Romanian]
4. Rumstadt B, Schwab M, Korth P, Samman M, Trede M.
Hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 1998;
227(2):236-41.
5. Turrini O, Moutardier V, Guiramand J, Lelong B, Bories E,
Sannini A, et al. Hemorrhage after duodenopancreatectomy:
impact of neoadjuvant radiochemotherapy and experience
with sentinel bleeding. World J Surg. 2005;29(2):212-6.
6. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival
after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma.
Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg.
1996; 223(3):273-9.
7. Tajima Y, Kuroki T, Tsutsumi R, Sakamoto I, Uetani M,
Kanematsu T. Extrahepatic collaterals and liver damage in
embolotherapy for ruptured hepatic artery pseudoaneurysm
following hepatobiliary pancreatic surgery. World J Gastroenterol.
2007;13(3):408-13.
8. Khorsandi SE, Limongelli P, Jackson JE, Tait P, Williamson RC,
Habib NA, et al. Management of delayed arterial hemorrhage
after pancreaticoduodenectomy. A case series. A Case Series.
JOP. 2008;9(2):172-8.
9. Magnin V, Moutardier V, Giovannini MH, Lelong B, Giovannini
M, Viret F, et al. Neoadjuvant preoperative chemoradiation in
patients with pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2003;55(5):1300-4.
10. Pisters PW, Hudec WA, Hess KR, Lee JE, Vauthey JN, Lahoti S,
et al. Effect of biliary decompression on pancreaticoduodenectomy associated morbidity in 300 consecutive patients.
Ann Surg. 2001;234(1):47-55.
11. Jordan GL Jr. Pancreatic resection for pancreatic cancer. Surg
Clin North Am. 1989;69(3):569-97.