HTA INDUSA DE SARCINA

HTA reprezinta cea mai frecventa complicatie medicala din cursul sarcinii.
-

V = 5 10 % din toate sarcinile

Mortalitate materna = 2 % = eclampsie

Denumiri:
-

Toxemie si preeclampsie
Disgravidia de ultim trimestru si sindromul vasculo- renal gravidic
Gestoza EPH

Clasificare:
A)
1.
2.
B)
C)
D)

HTA indusa de sarcina

Preeclampsia
Eclampsia
HTA cronica preexistenta sarcinii
HTA cronica cu preeclampsia supraadaugata
HTA tranzitorie

HTA indusa de sarcina = TA mai mare sau egala cu 140/ 190 mm Hg

dupa saptamana 20, aunci cand valorile tensionale anterioare sarcinii nu
sunt cunoscute.
Daca aceste valori sunt cunoscute = cu cel putin 30 mmHg a valorii
tensionale sistolice sau de 15 mmHg a acelei diastolice: valori determinate la
cel putin doua examinari separate de un interval de 6 ore.
Este considerata patognomonica si o a presiunii arteriale medii de peste
20 mmHg sau daca presiunea anterioara nu a fost cunoscuta, o valoare de
105 mmHG sau mai mare.
Preeclampsia :
-

HTA apare dupa sapt. 20

+ proteinuria mai mare de 0,3 g/l pe urina de 24 ore sau peste 1 gr/l
+ edeme persistente dupa repaos decliv. De 12 ore.

Aceste modificari apar si inainte de sapt. 20 in cazul modif. Hidatiforme la

nivelul vilozitatilor coriale.
Eclampsia: convulsii tonico- clonice care nu sunt legate de nici o afectiune
neurologica concomitenta

HTA cronica :

Prez. de HTA preexistenta de orice cauza, existenta dinainte gestatiei

sau inainte de sapt 20
HTA care persista la mai mult de 42 zile in post partum

HTA tranzitorie: HTA in cursul sarcinii sau in primele 24 post partum fara
semen de preeclampsia sau HTA preexistenta.
Valorile tensionale se normalizeaza spontan in primele 10 zile postpartum.
Etiopatologie:
1. Teoria imunologica
Zigotul este o alografa = ap. precoce a reactiilor imunologice legate de
sistemul Rh, ABO, HLA. Teoria este sustinuta si de leziunile renale asem.
glomerulonefritei induse experimental.
Sistemul immunologic interactioneaza cu cel al coagularii, factorii
imunologici putand modifica sistemul de coagulare in preeclampsie si
determina modificari in patul placentar.
2. Alternarea perfuziei placentare
Cauze:
a) Compresiunea mecanica a vaselor de catre uterul gravid.
b) Imposib. art. uterine la debitul sangvin crescut in sarcina : - primipare
tinere
c) Alterarea peretilor vasculari ale arterelor spinale in special in
segmentul miometrial
d) Alterarea functiei cel. endoteliale consecutiva perfuziei trofoblastice
diminuate
Cea mai importanta anomalie morfologica este leziunea renala numita
endotelioza glomerulara.
3. Alterarea reactivitatii vasculare retentia sodiului altereaza
compozitia electrolitica a peretilor arteriali. Excesul de Na induce o
hipersensibilitate vasculara.
Factori genetici
Frecventa preeclampsiei sau eclampsiei este mai mare la surorile sau
ficele femeilor cu eclampsie susceptibilitatea la eclampsie este
transmisa genetic, fapt de care ar fi responsabila o singura gena recesiva.
Factori de dieta
1. Metabolism anormal al Ca
2. Teoria retentiei de Na

3. Deficient Mg in dieta: a fost implica in patogenia pre.eclampsiei

hipotrofiei fetale si nasterii premature.
Coagularea intravasculara diseminata
Un element important in preeclampsia este activarea cascadei coagularii.
Multe manifest. sunt consecinta a depunerii de fibrin in organele vitale
datorita CID initiata de tromboplastina eliberata in circumferinta materna
din placenta. Trombocitele circulante sunt , agregarea si degranularea
trombocitelor precum si o a productiei si consumului de trombocite.

Fiziopatologic
Sange: CID poate sa ap. in preeclampsie; prezenta fibrinei este
demonstrata in vasele mici ale multor organe
-

consumul de factori de coagulare prin CID hemoragii si soc CID

nivelului de fibrinogen si trombocite
protrombina si timpul partial de tromboplastina cresc
cresc prod. de degradare ai fibrinei
depinde de fibrina la nivelul vaselor mici fragmentarea si
hemoliza hematiilor anemie hemolitica microangiopatica.

Aparatul renal : ratei filtratirei glomerulare datorita reducerii volumului

plasmatic
-

creatinina
ac. uric
Retentie sodata

Ficat:
-

Necroza hemoragica periportala. Leziunile hepatice sunt in estenta de

origine vasculara si reflecta ischemia hepatica
Icter rar
Rupture hepatica este rara dar poate fi simptomul inaugural, ea putand
sa apara si postpartum. Socul este present si mortalitatea materna
fetala este de 50 %.

SNC: vasospoasm; ischemie; infarcte si sufuziuni sanguine

Ochi: modificari vasculare retiniene
-

Modificari de calibru vascular

Edem papilar retinian decolare de retina

Sistemul pulmonar

Edem pulmonar:
-

Cardiogen
Necardiogen

Cea mai temuta complicatie = aspirarea continutului gastric care poate

duce la deces.
Placenta ocupa un loc central in aceasta afectiune.
Perfuzie placentara compromisa prin vasospasm. In masa tesutului
placentar care are un aspect palid cenusiu se gasesc numeroase
hematoame si infacte de diferite varste si dimensiuni situate mai ales in
portiunea centrala si paracentrala a placentei.
Form. hematoamelor decolarea prematura a placentei aplopexie
Modif. hidro- electrolitice
-

Hipovolemie + hiperhidratare extra celulare extravasculare

Edemul este evident dar nu reprezinta un semn de prognostic
defavorabil asa cum absenta edemului nu va asigura o evolutie mai
buna pentru sarcinile complicate cu preeclampsie.

Manif. clinice
1. Preeclampsia
a) Cresterea anormala a TA - 140/ 90 mm Hg sau mai mare
- O caracteristica a tensiunii arteriale este labilitatea valorilor si
modificarea ritmului circadian = valorii pe timpul noptii
- Un alt aspect important = dezv. un raspuns presor in pozitia de decubit
dorsal ( TA diastolice cu peste 20 mm Hg cand trec din pozitia de
decubit lateral in decubit dorsal) = testul raspunsului presor la decubit
b) Proteinuria este de obicei moderata sub 2 gr / 24 ore si rareori in
formele severe poate fi intensa asocindu- se cu un sindrom nefrotic
- Prezenta proteinuriei are semnificatie in privinta prognosticului fetal
- Mortalitatea perinaltala este de 2 3 ori mai mare la gravidele cu
proteinurie
c) Edemul semn precoce
Semn de preeclampsie este si excesiva in greutate.
Semne clinice asociate
-

Cefalee localizata frontal sau occipital

Este rara in formele usoare. Cefaleea severa precede primele convulsii

eclamptice.

Durerea epigastrica sau in hipocondru apare in preeclampsia severa si

poate semnala iminenta convulsiilor. Este determinata de distensia
capsulei hepatice det. de edem si hemoragie.
Tulburari de vedere - acuitatii vizuale ; scotoame.

Investigatii paraclinice
-

Hb si Ht - prin hemoconcentratie poate exista si anemie hemoliza in

cazurile severe
Trombocitopenie semn precoce
Consum crescut de factor VIII
Ac. uric crescut peste 6 mg%
Creatinina normala sau crescuta
Glicemia si electrolitii serici normali
Prot. totale, albuminele si gamaglobulinele sunt semnificativ scazute
Lipide totale moderat crescute
Examen urina
Proteinurie si uneori cilindri hialini

Complicatii materne
1. Eclampsia convulsii tonico- clonice (cauza este putin cunoscuta
posibil vasoconstr. sau focare hemoragice)
- Criza debuteaza fara aura (20 30 )
Contractii ale muschior fetii
Contractura musculara generaliz. tonica
Apnee
Cianoza
- Faza contr. clonice - 1-2 min
- Coma durata variabila
Proteinuria este constanta cu val. soc de hemoglobinurie
Debit urinar scazut = anurie
Travaliul se poate declansa spontan cu evolutie rapida a dilatatiei.
Dupa criza eclamptica poate aparea edem pulmonar acut; decesul subit
datorat hemoragiei cerebrale; orbire prin dezlipire de retina sau hemoragii
retiniene.
2. Sindrom HELLP
Se poate asocia preeclampsiei.
Se caracterizeaza prin:
-

Anemie hemolitica microangiopatica

Transaminaze hepatice crescute

Trombocitopenie

Indiferent de varsta sarcinii in sindromul HELLP sarcina trebuie intrerupta

3. Insuficienta renala acuta
Poate aparea aproape de termen sau postpartum.
Se produce necroza tubulara.
Se caract.:
-

Oligurie
Crestere rapida a azotemiei
Tulburari in metab. apei si electrolitilor

Complicatie grava cu mortalitate materna de 50 %.

4. Accident vascular cerebral: apare in urma encefalopatiei hipertensive
declansat deun episode de HTA paroxistica
- Cresterea presiunii intracraniene este o complicatie severa apare la
pacientele care prezinta o stare comatoasa persist.
5. Apoplexia utero placentara
DNNP :
6.

Accident dramatic
Durere brusca si evol. rapid progr.
Sangerare vaginala
Paloare, astenie, transpiratii
Tulburari hemodinamice
Contractura uterina perm.
BCF alterate sau absente
Cronicizarea HTA

Complicatii fetale
Mortalitate perinatala intre 52 20%
Riscurile fetale sunt legate de :
-

Avort
Moartea in utero
Hipotrofie
Prematuritate

Malnutritia si hipoxia fetala cronica sunt rezultatul alterarii schimburilor fetoplacentare.

TRATAMENT
Tratamentul medical al HTA consta in :

1. Masuri de supraveghere
- Supraveghere ambulatorie cu exceptia primiparelor foarte tinere
- Control de 2 ori / sapt : masurarea TA, greutate, proteinuria, uricenie
saptamanal
- Starea de dezvoltare a fatului
- Repaus la pat in decubit lateral stang
- Internarea in cazul cresterii TA peste 140 / 90 mm Hg
2. Regim igieno- dietetic
- Aport caloric 2000 2500 cal/ zi, normal sau hiperproteica
- Regim hiposodat este contraindicat prin agravarea hipovolemiei
accent. ischemiei placentare
- Se va asigura un aport crescut de vitamine Ca, fosfor, fier
Tratament medicamentos
1. Medicatia antihipertensiva
2. Medicatie sedativa si tranchilizanta : diazepam 2 3 tb/ zi
3. Medicatie diuretica cu prudenta
Tratament obstetrical
Rezolvarea nasterii depinde de trei parametric
1. Severitatea cazului
2. Varsta sarcinii : inainte de 34 saptamani este indicat tratamentul
medicamentos
3. Semen de suferinta fetala : efect :
- Testul de nonstres
- Testul de toleranta la ocitocina
- Profil biofizic fetal
Tratarea eclampsiei
Tratamentul curativ urmareste:
-

Indepartarea crizei eclamptice

Evacuarea uterului

Obiectivele tratamentului:
-

Controlul convulsiilor sulf de Mg

Corectia hipoxiei si acidozei
Controlul TA
Nasterea dupa controlul convulsiilor