Psihopatologie PDF

FLORIN TUDOSE
PSIHOPATOLOGIE
I ORIENTRI TERAPEUTICE
N PSIHIATRIE
Universitatea SPIRU HARET
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tudose, Florin
Psihopatologie i orientri terapeutice n psihiatrie /
Florin Tudose Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de
Mine, 2007
Bibliogr.
336 p.; 20,5cm.
ISBN 978-973-725-755-0
616.89
Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007
Redactor: Adriana ZAMFIR

Tehnoredactor: Marcela OLARU
Coperta: erban TUDOR
Bun de tipar: 7.02.2007; Coli tipar: 21
Format: 16/6186
Editura Fundaiei Romnia de Mine
Bulevardul Timioara nr.58, Bucureti, Sector 6
Tel./Fax: 021/444.20.91; www.spiruharet.ro
e-mail: contact@edituraromaniademaine.ro
2
UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE
FLORIN TUDOSE
PSIHOPATOLOGIE
I ORIENTRI TERAPEUTICE
N PSIHIATRIE
EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE

Bucureti, 2007
3
SUMAR
Cuvnt-nainte ..
CAPITOLUL 1
OBIECTUL I CONINUTUL PSIHOPATOLOGIEI.
MODELE N PSIHOPATOLOGIE.
CONCEPTUL DE NORMALITATE. ADAPTARE I BOAL.
DIFICULTI N EPIDEMIOLOGIA PSIHIATRIC.
CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC.
STIGMATIZAREA BOLNAVULUI PSIHIC ..
15
1.1 Definiia, obiectul i coninutul psihopatologiei ..

1.2. Modele n psihopatologie ..
1.3. Obiectul psihopatologiei ...
1.4. Conceptul de normalitate ...
1.5. Diferite perspective ale normalitii ...
1.6. Adaptare i boal ..
1.7. Dificulti n epidemiologia psihiatric ..
1.8. Conceptul de boal psihic. Boal psihic i ecosistem .
1.9. Stigmatizarea bolnavului psihic .....
15
18
26
27
29
31
33
35
38
CAPITOLUL 2
SEMIOLOGIE PSIHIATRIC ..
42
2.1. Tulburrile percepiei .....

2.2. Tulburrile de atenie .....
2.3. Tulburrile de memorie ......
2.4. Tulburrile de gndire ....
2.5. Tulburrile comunicrii .
42
52
53
60
64
5
2.6. Tulburrile de voin ..

2.7. Tulburrile de contiin ...
2.8. Conduita motorie i tulburrile ei ..
2.9. Tulburrile afectivitii ..
2.10. Comportamente agresive extreme
2.11. Suicidul ....
2.12. Homicidul ...
2.13. Infanticidul ..
71
73
84
89
100
102
120
121
PSIHOPATOLOGIE SPECIAL
CAPITOLUL 3
PERSONALITATEA I PSIHOPATOLOGIA ..
123
3.1. ncercri de definire a personalitii. Delimitri conceptuale ..

3.2. Recunoaterea tulburrilor de personalitate
3.3. Clasificarea tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale
ale acestora ...
3.3.1. Tulburarea de personalitate paranoid .
3.3.2. Tulburarea de personalitate schizoid ..
3.3.3. Tulburarea de personalitate schizotipal ...
3.3.4. Tulburarea de personalitate antisocial
3.3.5. Tulburarea de personalitate borderline .
3.3.6. Tulburarea de personalitate histrionic .
3.3.7. Tulburarea de personalitate narcisic ...
3.3.8. Tulburarea de personalitate evitant
3.3.9. Tulburarea de personalitate dependent ...
3.3.10. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv
3.3.11. Alte tulburri de personalitate
3.3.12. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv
3.3.13. Tulburarea de personalitate depresiv
3.4. O posibil etiologie a tulburrilor de personalitate .
3.5. Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate
3.6. Tratamentul tulburrilor de personalitate ...
3.6.1. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare
de personalitate internat ...
3.6.2. Managementul medical al pacienilor cu tulburri
de personalitate
124
128
131
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
141
142
142
144
146
146
147
CAPITOLUL 4
PSIHOZELE. TULBURRILE DELIRANTE.
SCHIZOFRENIA. TULBURRILE AFECTIVITII
149
4.1. Conceptul de psihoz .....

4.2. Clasificarea psihozelor ...
4.3. Tulburri delirante .....
4.4. Schizofrenia ..
4.5. Tulburrile afective ....
4.5.1. Tulburarea afectiv bipolar
4.5.2. Distimia ...
4.5.3. Ciclotimia ....
149
150
151
157
167
167
180
183
CAPITOLUL 5
NEVROZELE. PSIHOPATOLOGIA TULBURRILOR
ANXIOASE. NEURASTENIA ..
186
5.1. Despre conceptul de nevroz .....

5.2. Tulburrile anxioase ..
5.2.1. Tulburarea anxioas generalizat .
5.2.2. Tulburarea de panic ....
5.2.3. Tulburrile fobic anxioase fobiile ..
5.2.4. Tulburrile obsesiv-compulsive ...
5.2.5. Tulburarea de stres posttraumatic .
5.3. Neurastenia ....
186
192
193
195
198
206
213
218
CAPITOLUL 6
PSIHOPATOLOGIA LEGAT DE VRST I ALTE
TULBURRI ORGANICE
225
6.1. ntrzierea mintal .....

6.2. Tulburri organice ale vrstei a III-a ..
6.2.1. Sindromul psihoorganic cronic
6.2.2. Demena. Boala Alzheimer ..
6.3. ADHD .......
225
231
231
232
241
CAPITOLUL 7
PSIHOPATOLOGIA ADICIEI .
252
7.1. Conceptul de adicie ..

7.2. Alcoolismul .......
7.3. Toxicomania ..
7.4. Adicia sexual (dependena la sex, comportamentul sexual
compulsiv) .....
7.5. Alte tipuri de comportament adictiv ...
252
253
263
273
276
CAPITOLUL 8
TERAPII PSIHOFARMACOLOGICE. TERAPIA
ELECTROCONVULSIVANT
281
8.1. Neuroleptice ......

8.2. Antidepresivele ..
8.3. Anxiolitice i tranchilizante ...
8.4. Timostabilizatoare
8.5. Tratamentul electroconvulsivant
281
285
291
294
297
CAPITOLUL 9
AMENINRI I PROVOCRI LA ADRESA PSIHIATRIEI.
ORIENTRI CONTEMPORANE. PSIHIATRIA
O PRACTIC ETIC ..
300
Bibliografie ..
315
CUVNT-NAINTE
Nscute n acelai timp ca domenii specifice de cunoatere i de

aciune, psihologia i psihiatria s-au dezvoltat mpreun n ultimele dou
secole, dei sursele lor au fost complet diferite: filosofia n cazul psihologiei i medicina n cel al psihiatriei.
Odat cu publicarea, n 1801, a crii medicului Philip Pinel
nume emblematic n psihiatria modern, cu titlul Tratat medico-filosofic
asupra alienrii mintale, s-a conturat o nou dimensiune a medicinei i o
coordonat indispensabil psihiatriei, cea filosofic.
Dup apariia lucrrilor lui Pierre Janet i Sigmund Freud
medici care au spart, pur i simplu, tiparele doctrinare ale epocii
multiplicnd demersul psihologiei i mbogind conceptele fundamentale
ale acesteia , istoria comun a celor dou discipline a devenit mai
bogat, dar i mai complicat. Opera de tineree a medicului i
filosofului Karl Jaspers a dat consisten fenomenologic psiho-patologiei; principiile metodologice elaborate de el au completat i au
contribuit la aprofundarea sistematic a rezultatelor abordrii clinice pe
care coala kraepelian le obinuse i au oferit premise critice de
raportare la coala psihanalitic i chiar la existenialism. De altfel,
fenomenologia se va dovedi una din cele mai fertile surse de dezvoltare i
nelegere a psihopatologiei.
Modelul de boal psihic kraepelian orientat spre biologia
cerebral postulnd atingerea creierului a fost relativizat i mbogit de
viziunea dinamic a lui Adolf Mayer care a adugat dimensiunea
psihosocial determinismului bolii.
Progresul enorm al medicinei n ultimele decenii s-a rsfrnt i
asupra psihiatriei att n ceea ce privete configurarea nosografic, dar
i asupra interpretrii mecanismelor etiopatogenice sau a semnificaiilor
psihopatologice. Acest progres, n special n psihofarmacologie, a
9
antrenat i dezvoltarea unor domenii de grani, cum ar fi neuropsihoendocrinologia, neurolingvistica, psihoimunologia, care vin s ntregeasc patrimoniul de cunoatere al psihiatriei moderne. Acceptarea
tehnicilor psihoterapeutice n tratamentul tulburrilor psihice a dus la
enorma lor dezvoltare i a restabilit un teritoriu de comunicare fertil
ntre psihiatru i psiholog. Aa cum psihiatrul nu va putea s ignore nicio
clip n demersul su medical datele pe care psihologia ca tiin a
comportamentului le ofer, psihologul nu ar putea schia niciun gest
terapeutic fr o temeinic cunoatere a psihopatologiei i psihiatriei.
Subliniem faptul c psihologul modern nu se mai poate opri doar
la studiul psihopatologiei atta timp ct psihiatrul prin definiie este un
vindector (iatros vindecare). Ignorarea sau minimalizarea unei pri
din mijloacele pe care terapia contemporan le pune la dispoziia
medicului ar fi o greeal n defavoarea celui n suferin, dar i un gest
anetic i neprofesional.
Evaluator sau psihoterapeut, cercettor sau practician, psihologul este obligat n demersul su s-i asimileze tezaurul complex de
noiuni i concepte cu care psihiatria opereaz, i subliniem, cu plcere,
dar i ngrijorare, pe cel al psihopatologiei. ngrijorarea noastr este
generat de apariia unor modele mai mult sau mai puin ateoretice care
abordeaz psihiatria nu din perspectiva fundamental a faptului psihopatologic singurul care evideniaz dimensiunea antropologic a
psihiatriei , ci ntr-o manier tehnicist, n care biologia, biochimia,
statistica, sociologia sau chiar informatica in locul dimensiunii fireti a
psihopatologiei cea cultural-spiritual.
Psihologia nu a fost, cum ar fi fost de ateptat, un aliat i un
susintor al psihiatriei dei confuzia psihiatru-psiholog este una
frecvent (ba chiar una ntreinut deliberat de unii psihologi!). Au
existat deseori pactizri din partea psihologilor cu opinia public n
jurul unor prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice.
Dogma inexistenei bolii psihice a fost esena antipsihiatriei care
a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de boal i de aici
necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale. Psihopatologia este
redus la un conflict generic individ-societate. Iniial antipsihiatria a
relevat importana analizei sociologice i a poziiei sociogenetice n
determinarea cauzelor bolii psihice, cadru depit rapid prin contestarea
instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele
10
int acuzate de promulgarea violenei sanatoriilor mpotriva celor

etichetai drept bolnavi.
Bosseur, Ch. subliniaz faptul c antipsihiatria apare la proba
timpului ca un curent de idei scandalos, percutant contestatar, uneori
folcloric, nscut n deceniul al aptelea.
Cu toat zgomotoasa contestare i negaie, antipsihiatria nu a
reuit s ofere nimic n schimbul modelelor pe care le dorea disprute,
transformndu-se, aa cum arta H. Ey, prin lipsa de coeren i metod,
ca i prin abordarea inadecvat a concepiilor teoretice i tiini-fice pe
care psihiatria se fondeaz, ntr-o micare antimedical, antiinstituional i anticivilizatorie.
Realitatea bolii psihice, corelaiile sale organice i transculturale, suferina i alienarea bolnavului psihic, precum i nevoia acestuia
de ajutor constituie adevrurile cu care psihiatria opereaz eficient, dar
pe care antipsihiatria le-a negat cu vehemen, construindu-i un
eafodaj de fantasme care au transformat-o n apsihiatrie.
Vom prezenta pe larg unele din prejudeci (sau poate fantasme)
legate de domeniul psihiatriei i psihopatologiei, n special atacul
antipsihiatric, pentru c n ciuda unor progrese metodologice, tiinifice
i praxiologice excepionale, psihiatria este specialitatea medical cea mai
controversat (Teodorescu, R., 2000).
Abordrile dogmatice legate de anumite curente de gndire care
au dominat sau domin psihologia la un moment dat, orict de
seductoare ar fi n dimensiunea lor explicativ sau ordonatoare, s-au
dovedit incomplete. Am preferat de aceea, cu toate limitele sale,
abordarea eclectic i pragmatic recunoscnd c psihiatria a devenit
un spaiu de constelaie a tuturor direciilor dup care se studiaz natura
uman (Lzrescu, M., Ogodescu, D., 1993).
n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o
tendin important de a acorda interes unor perturbri, disfuncii sau
dizabiliti aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre
patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama,
tristeea, oboseala, frica, indiferena). Preocuparea deosebit din
societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o
component fundamental a sntii, ci i ca o cheie de bolt a fericirii
perpetue (Bruckner, P.) cutat de lumea occidental a extins, de
asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei.
11
Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit,

chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit sntate
mintal. Psihiatrul nu este un grnicer care pzete o frontier, care i
schimb permanent traseul transformndu-l ntr-un Sisif al normalitii.
O recent sintez arta c, pe msur ce perspectiva soluiilor la
problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice, graniele tradiionale ale tulburrii psihiatrice s-au
lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale
s-au medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii
mintale poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i
sociale diferite.
Medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul
reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice.
Este deosebit de interesant c adepii viziunilor biologice n
psihiatrie nu numai c nu neag noile entiti, ci gsesc modele
neurochimice cu o suspect uurin creatoare. Mai mult, marile
companii productoare de psihotrope produc ntr-un vrtej ameitor de
nnoire medicamente precis circumscrise noilor entiti. La fel de
inventivi, psihoterapeui de cele mai diverse orientri doctrinare gsesc
soluii rapid adaptate noilor provocri.
O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie
s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i
limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial.
Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac
fa sunt urmtoarele: ncrederea n puterea tiinei i tehnologiei de a
soluiona problemele sociale i umane este n scdere, psihiatria trebuie
s mearg dincolo de caracterul su modernist pentru a se corela cu
propunerile guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce
mai mare a utilizatorilor de servicii, postpsihiatria accentueaz
contextele sociale i culturale, pune etica naintea tehnologiei i ncearc
s reduc, ct de mult posibil, controlul medical al interveniilor
coercitive.
Aceast direcie se dorete o cale de mijloc ntre excesele
psihiatriei i orgoliile antipsihiatriei, dar sunt muli aceia care arat c
psihiatria poate trece fr secuse n epoca postmodern dac pregtirea
medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i filosofic i dac
12
psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut

ntotdeauna.
Se demonstreaz c afirmaia de acum un deceniu a colii de la
Timioara tutelat de spiritul profesorului Pamfil, psihopatolog i
psihiatru de excepie, dup care: Psihiatria constituie un document
autentic al curajului, generozitii i responsabilitii de a nfrunta,
descifra i asista una dintre cele mai cumplite i, n acelai timp,
misterioase tragedii ale fiinei umane, numit generic boal psihic este
mai actual ca niciodat.
Parcurgerea acestui manual nu va transforma n niciun caz
psihologul ntr-un psihiatru simplificat. Reiterm pn la banalizare
ideea c psihiatria i psihopatologia aparin domeniului medical. Aa
cum psihologii care lucreaz n laboratoarele de neuropsihologie, de
exemplu, nu devin neurologi, nici psihologul clinician nu va substitui
psihiatrul.
ntr-o vreme n care mareea informaional se materializeaz
nu rareori n voluminoase tratate n domeniu, ne-am orientat efortul
pentru o carte de sintez, un ghid accesibil celui aflat la nceput de drum.
O descifrare corect a orizontului suferinei psihice va mbogi nu doar
percepia profesional a fiecrui specialist, ci i viziunea mai larg,
umanist, pe care psihologul trebuie s o aib.
Aceast carte este i o ncercare de a defini locul n care
demersul psihologului este maxim, n echipa terapeutic sau individual,
ntr-o afeciune sau alta.
13
14
CAPITOLUL 1
OBIECTUL I CONINUTUL PSIHOPATOLOGIEI.

MODELE N PSIHOPATOLOGIE. CONCEPTUL DE
NORMALITATE. ADAPTARE I BOAL.
DIFICULTI N EPIDEMIOLOGIA PSIHIATRIC.
CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC.
STIGMATIZAREA BOLNAVULUI PSIHIC
1.1. Definiia, obiectul i coninutul psihopatologiei
Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri eseniale despre om, despre infrastructura
existenei contiente i aduce mrturie despre situaii limit n care
persoana uman contient alunec spre minusul dezorganizrii i anulrii
specificitii sale, afirm M. Lzrescu (1989) abordnd domeniul dintro perspectiv antropologic.
Definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus
disputelor, cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia
clinic. Dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre
psihopatologie i psihologia patologic (disciplina avnd drept obiect
studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare
N. Sillamy, 1995). Psihopatologia se plaseaz la jumtatea drumului
dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin
metode experimentale, teste i statistic.
Uneori exist tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei
psihologiei medicale i de a o prezenta pe aceasta ca forma n care
medicul sau psihologul ia cunotin de tulburrile psihice.
Psihopatologia i propune s ptrund n universul morbid al
subiectului (N. Sillamy, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal
n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu
(K. Jaspers, 1928). Simptomele nu sunt abordate ntr-o perspectiv
organic prin care s-ar rspunde la ntrebarea de ce?, ci ntr-o
15
perspectiv funcional care se refer la desfurarea acestora n

comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?.
E. Minkowski (1966) a sintetizat aceast diferen preciznd c
psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n
raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei
surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale,
cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor
mintale (A. Sims, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ aflat n raport cu construciile
teoretice, i cea descriptiv care descrie i clasific experienele
anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.
Pentru ali autori psihopatologia este un studiu sistematic care

presupune evidenierea etiologiei, simptomatologiei i evoluiei bolilor
mintale, iar alii consider c este parte a psihologiei patologice care se
ocup cu boala psihic, cu manifestrile psihice ale bolii somatice sau cu
dezadaptarea. Se poate uor observa c psihopatologia i suprapune
domeniul peste cel al psihiatriei de care este desprit de intervenia psihoterapeutic. Totui, exist deja descrieri psihopatologice privind
patologia adugat prin intervenia terapeutic fie c aceasta este biologic sau psihologic.
16
Relaiile dintre disciplinele psihologice dup C. Enchescu (2000)
Trebuie notat i distincia fcut de K. Jaspers care arta c, n

timp ce psihiatria, tiina aplicativ are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul pentru a-l exprima n concepte i relaii.
Dac K. Jaspers (1913) se referea la aa numita psihopatologie general,
K. Schneider vorbete de psihopatologia clinic (1955) ca fiind studiul
anormalitii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la cunoaterea simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda
descriptiv-analitic, psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui
autor, sub semnul unui dualism empiric: pe de o parte abordarea anomaliilor psihice ca varieti anormale ale fiinei psihice, iar pe de alt
parte abordarea acestora drept consecin ale bolilor i malformaiilor. n
acest fel conceptele utilizate i diagnosticele se subordoneaz att direciei somatice, ct i celei psihice.
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical
creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din
cunoaterea topografiei i dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de
17
psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.
1.2. Modele n psihopatologie
n domeniul psihopatologiei termenul de model revine frecvent. Fr ndoial, aa cum sublinia H. Rouanet (1983), modelele sunt
la mod. n fiecare zi, ntlnim noi modele; le folosim i apoi, mai
devreme sau mai trziu, le uitm, fr a fi ncercat cu adevrat s aprofundm nici motivele pentru care au fost la mod i nici pe cele ale
declinului lor.
Dup H. Rouanet exist dou tipuri de modele:
(a) modelul-cadru, model pe care nu l readucem n discuie i
care furnizeaz un context pentru interpretarea datelor culese. Acesta ar
fi, dup cum spunea Goguelin (1983) modelul ca instrument tiinific.
(b) modelul-ipotetic, model pe care ncercm a-l valida,
probndu-l prin rezultate experimentale.
Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou
direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor de sub care domeniul a
fost analizat. . Ionescu (1995) inventariaz nu mai puin de 14 perspective diferite care n ordine alfabetic sunt: abordarea ateoretic, behaviorist (comportamentalist), biologic, cognitivist, din perspectiva
dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic (developmental), psihanalitic, social i
structuralist. Vom trece n revist aceste modele i pentru a sublinia
enorma diversitate a ncercrilor de explicare a manifestrilor psihologice
patologice.
MODELUL ATEORETIC
Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete

ateoretic, a fost creat n Statele Unite, odat cu elaborarea celei de-a
doua i, ulterior, a celei de-a treia ediii a Manualului diagnostic i
statistic al tulburrilor mintale, cunoscute sub numele de DSM II i
DSM III. Abordarea ateoretic vizeaz depirea limitelor cunotinelor
noastre actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea
comunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice diferite.
18
n cazul DSM III i DSM IV, adoptarea unui sistem multiaxial de

diagnostic este consecina ateorismului etiologic ce a fcut necesar
nregistrarea ansamblului informaiilor disponibile: tulburrile mintale
(Axele I i II), tulburrile sau afeciunile fizice prezente la persoana
evaluat i susceptibile de a avea importan n nelegerea sau
tratamentul cazului (Axa III), problemele psihosociale i de mediu care ar
putea influena diagnosticul, tratamentul sau prognosticul tulburrilor
mintale (Axa IV) i, n fine, funcionarea psihologic, social i
profesional a persoanei evaluate (Axa V).
Pentru a ameliora fidelitatea diagnostic, DSM III i IV se
bazeaz pe un sistem operaional de criterii diagnostice. Aceste criterii
sunt descriptive, definirea lor este precis i univoc. Ele au fost validate
empiric i posed o nalt fidelitate inter-evaluatori. Aceste criterii se
bazeaz totui pe un raionament clinic i nu au fost nc validate
complet. Modelul ateoretic este, de fapt, nu un model ateoretic, ci unul
care nu valideaz ca important nicio teorie explicativ i contureaz
configuraii patologice plecnd de la elemente disparate, ajungnd la un
excesiv eclectism. Dac iniial manualele DSM au strnit reacii dintre
cele mai entuziaste i au fost asimilate i de psihologi drept ghiduri
importante (dei algoritmii diagnostici pe care i genereaz sunt strict
modelai, conform stereotipiilor gndirii medicale) la ora actual, exist
un curent important de rentoarcere spre coninuturile psihopatologice
clasice ale bolilor. n opinia noastr, modelul ateoretic genereaz
dificulti insurmontabile pentru numeroase abordri psihoterapeutice.
MODELUL BEHAVIORIST (COMPORTAMENTALIST)
Trei principale direcii n dezvoltarea behaviorismului primele

dou bazate pe paradigmele condiionrii clasice i a condiionrii
operante i, a treia, reprezentat de behaviorismul social sau paradigmatic
au influenat nu numai intervenia terapeutic, dar au marcat de
asemenea ntr-o manier important modul de nelegere al tulburrilor
psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale
i normale sunt dobndite i meninute prin mecanisme identice i n
conformitate cu legile generale ale nvrii. Behavioritii resping orice
cauz intern ca o cauz ultim a comportamentului i leag apariia
oricrui comportament de mediul nconjurtor al subiectului. Din acest
19
motiv, clinicienii ncearc s precizeze condiiile specifice de mediu care

preced, acompaniaz sau urmeaz comportamentele studiate. Este vorba
de o analiz destinat a preciza variabilele de mediu care sunt n relaie cu
comportamentele respective. Behaviorismul paradigmatic sau social
acord o greutate superioar investigaiilor sistemelor de personalitate
descrise de A.W. Staats i constituite din repertorii comportamentale de
baz. Aceasta implic un examen al fiecrei sfere de personalitate n
termeni de lacune comportamentale sau de comportamente incorecte. n
cadrul acestei abordri, o importan particular este acordat istoriei
perioadei de nvare a pacientului i a condiiilor de nvare descrise ca
lacunare sau inadecvate.
MODELUL BIOLOGIC
Psihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus

n principal pe influena modificrilor morfologice sau funcionale ale
sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale. Teza conform
creia afeciunile mintale sunt substratul organic este veche i lucrarea lui
E. Kraepelin este, n general, considerat ca apogeul psihiatriei
organiciste. Evoluia ulterioar implic apariia a dou curente:
psihobiologia dezvoltat de A. Meyer i organodinamismul lui H. Ey.
n prezent a devenit alarmant dimensiunea la care tulburrile
psihice tind s fie explicate i abordate din perspectiv neurobiologic i
neurochimic, accentundu-se defecte la nivel de receptor, neuromediator, sinaps etc. i golindu-se de orice fel de coninut psihopatologic. Continuarea abordrii tulburrilor psihice din aceast perspectiv organicist va conduce la ndeprtarea psihologului de psihopatologie
i medicalizarea absolut a acesteia.
MODELUL COGNITIVIST
Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea

tulburrilor mintale innd cont de procesele prin intermediul crora o
persoan dobndete informaii despre sine i mediu, asimilndu-le
pentru a-i regla comportamentul.
Dou teorii explic apariia depresiei. Prima, teoria lui Aaron
Beck, poate fi schematizat sub forma unei secvene ce cuprinde
urmtoarele cauze:
20
(a)
cauzele contributive distale reprezentate de schema

depresogen (care constituie o diatez sau predispoziie) i
de stresul generat de evenimentele de via negative;
(b) cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele tipuri de erori logice comise de
subiect);
(c) cauza suficient proximal constituit din triada negativ
(un punct de vedere negativ privind propria sa persoan,
judeci pesimiste privind lumea exterioar i un punct de
vedere negativ referitor la viitor).
A doua teorie, elaborat de L.Y. Abramson, M.E.P. Seligman i
J.D. Teasdale, este denumit teoria disperrii. Ea se refer la o secven
care ncepe prin dou cauze contributive distale:
(a) apariia de evenimente de via negative sau neapariia de
evenimente pozitive;
(b) o diatez legat de atribuire (stil depresogen de atribuire),
care nseamn c anumite persoane au tendina general de a
atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili i
globali i de a considera aceste evenimente ca fiind foarte
importante.
Cauza contributiv proximal o reprezint faptul c, pe de o
parte, subiectul atribuie evenimentele de via negative unor factori stabili
i globali, iar, pe de alt parte el acord o mare importan acestor
evenimente. Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este actualmente paradigma tratamentului informaiei. Numeroase
cercetri sunt consacrate tratamentului incontient al informaiei,
problematic important pentru psihopatolog.
MODELUL DEZVOLTRII
Printre contribuiile care au condus la constituirea abordrii din

perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei, lucrrile lui Edward Zigler i
ale colaboratorilor si ocup un loc important. Cercetrile acestora sunt
influenate de conceptualizarea organizaional a dezvoltrii propuse de
H. Werner. coala lui E. Ziegler consider dezvoltarea patologic drept
o lips de integrare a competenelor sociale, emoionale i cognitive
importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare.
21
Printre celelalte contribuii la constituirea unei abordri a

psihopatologiei din perspectiva teoriei dezvoltrii, dou sunt mai
importante. Prima, cea a lui T.M. Achenbach constituie spre deosebire
de E. Zigler care s-a interesat de psihopatologia adult o abordare din
perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei copilului i adolescentului. A
doua contribuie a rezultat din studiul sistematic al derulrii vieii
diferitelor persoane cu scopul de a decela indici privind originile i
dezvoltarea tulburrilor mintale.
MODELUL ECOSISTEMIC
Interacionismul sintez dialectic ntre personalism i situaionism a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese
epistemologice: teoria general a sistemelor i ecologia uman. Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb
permanent pentru a-i menine stabilitatea. nelegerea acestui paradox
aparent necesit utilizarea unui model cu niveluri multiple, cum ar fi, de
exemplu, cel cu ase niveluri propus de J. Stachowiak i S.L. Briggs,
pentru o utilizare diagnostic i terapeutic.
Abordarea ecosistemic are importante implicaii n psihologie.
Ea propune o interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i
patologie, precum i a noiunii de simptom. n acest cadru, simptomele
unei persoane pot fi considerate drept o metafor a relaiilor
interpersonale. Spiritul abordrii ecosistemice este ilustrat ntr-o seciune
a acestui capitol, prin modelul interacionist al psihopatologiei propus de
Marsella. Acest model are patru componente de baz:
(1) persoane care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice
sau sociologice), ncearc s nfrunte stresul;
(2) mediul de unde provin factorii de stres;
(3) interaciunea factorilor de stres cu resursele organismului, care
conduce la starea de stres;
(4) psihopatologia, conceput drept adaptativ, ntruct ea este
constituit din configuraii de rspunsuri psihologice i
fiziologice la stres.
Reelele sociale constituie a doua tem utilizat pentru a ilustra
abordarea ecosistemic. Cu ajutorul unei metodologii special concepute,
E.M. Pattison difereniaz trei tipuri de reele sociale cea a persoanei
22
normale i cea de tip nevrotic i psihotic tipuri de reele care au

implicaii practice n dezvoltarea strategiilor de intervenie asupra
reelelor sociale.
MODELUL ETNOPSIHOPATOLOGIC
Etnospihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile

psihopatologice i cultura pacientului. S. Freud, reprezentanii colii
culturaliste i neofreudiene americane, precum i G. Devereux, au adus
contribuii majore la dezvoltarea acestei abordri.
Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective. Prima, denumit emic, subliniaz ceea ce este specific unei
anumite culturi i poate fi ilustrat, n special, prin sindromurile cu
specificitate cultural sau legate de cultur care nu apar dect n anumite comuniti culturale. Printre aceste sindromuri pot fi citate latah,
koro i amok. A doua perspectiv, numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena unor invariani clinici. Programele de
cercetare ale Organizaiei Mondiale a Sntii asupra tulburrilor
depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei poziii.
MODELUL ETOLOGIC
Cu precdere dup apariia teoriei ataamentului, etologia adic

studiul comportamentelor speciilor animale n mediul lor natural a
nceput s exercite o influen metodologic i conceptual asupra psihopatologiei. Aportul etologiei este i euristic, ntruct ea permite
formularea de ipoteze privind originea tulburrilor psihopatologice. O
component important a contribuiei etologilor la nelegerea manifestrilor psihopatologice este constituit de o descriere minuioas a
schemelor comportamentale. Aceast faz descriptiv este un preambul
obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz formularea de ipoteze privind
cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o abordare etologic
cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ. n ultima
perioad exist un interes deosebit, n special, n studierea efectelor
stresului i cele ale interaciunii sociale n determinarea unor fenomene
psihopatologice.
23
MODELUL EXISTENIALIST
Profund influenat de filosofia existenialist de la care

mprumut elemente eseniale ale cadrului teoretic i o mare parte din
vocabular, psihopatologia existenialist, abordare relativ puin cunoscut,
are implicaii importante pentru nelegerea existenei persoanei care
prezint tulburri psihologice, precum i pentru nelegerea tulburrilor n
cauz. n cadrul acestei orientri trebuie ncercat, nainte de toate, o
percepere a pacientului aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca
fiin uman, ca fiin-n-lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor
noastre despre el. Aceast abordare ne arat c persoana uman trebuie
considerat drept un proces i nu un produs. Preocupai de problemele
voinei i deciziei umane, existenialitii insist asupra faptului c fiina
uman i poate influena relaia cu destinul. Abordarea existenialist
repune n discuie frontiera dintre normalitate i patologie, fcndune s descoperim o psihopatologie a majoritii larg rspndit printre
membrii societii noastre, care triesc angoasa izolrii i alienrii.
MODELUL EXPERIMENTAL
n 1903, I.P. Pavlov folosete pentru prima dat termenul de

psihopatologie experimental i subliniaz importana experimentelor pe
animale pentru nelegerea patologiei umane. Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului comportamentului patologic
experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic.
O a doua direcie de cercetare este iniiat de H. Baruk i de Jong care, n
anii 1928-1930, ncep s studieze realizarea la animal a catatoniei. Aceste
cercetri au atras atenia asupra importanei studiului biochimic al
psihozelor i au artat c se pot produce n laborator cu ajutorul
bulbocapninei perturbri psihomotorii de tip catatonic, specifice
schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns
semnificativ. Studiul experimental al tulburrilor psihopatologice
prezentate de pacienii psihiatrici poate fi ilustrat prin cercetrile privind
viteza de tratare a informaiei la persoanele cu schizofrenie.
MODELUL FENOMENOLOGIC
Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia

german cu acelai nume. Aportul fenomenologiei a condus la dou
demersuri principale n psihopatologie. Prima, care ar putea fi calificat
24
drept descriptiv, este cea a lui K. Jaspers. n acest caz, psihopatologia se

ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti,
ncercnd s le dezvluie semnificaiile. Al doilea demers este cel al lui
L. Binswanger, mult mai impregnat de referine filosofice i cunoscut
mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei.
Modelul fenomenologic de cercetare, ilustrat n acest capitol de studiul
asupra spitalizrii n psihiatrie, are dou caracteristici principale: (1) nu
caut cauzele unei boli sau ale unei deviaii care au condus la internare;
(2) ncearc s descopere care este experiena nebuniei pornind de la cei
care au trit-o i care devin astfel principalele surse de informaii i date.
MODELUL PSIHANALITIC
Abordarea psihanalitic are o importan capital. Acest lucru

este valabil din motive diferite, att pentru partizanii ei, ct i pentru
adversari sau pentru cei care se situeaz ntre aceste dou poziii extreme.
n ciuda imensitii operei psihanalitice, unele contribuii ale abordrii
psihanalitice n psihopatologie au o semnificaie deosebit: importana
trecutului personal, a sexualitii, a experienelor individuale i faptul de a
concepe boala mintal dintr-o perspectiv funcional, ca o tentativ de
ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi rezolvate ntr-o
alt manier, mai satisfctoare.
Prima seciune a capitolului este consacrat rspunsurilor privind
problema caracterului tiinific al psihanalizei. Punctele de vedere
cuprinse n aceste rspunsuri sunt grupate n cinci categorii:
(1) psihanaliza este o tiin; (2) psihanaliza este parial o tiin;
(3) psihanaliza este o tiin hermeneutic; (4) psihanaliza nu este o
tiin; (5) psihanaliza este altceva.
MODELUL SOCIAL
Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale:

(1) rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor psihopatologice (sau
sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii mintale asupra relaiilor
pacientului cu mediul su social.
Dou teme de cercetare ilustreaz preocuprile specifice
cmpului psihopatologiei sociale. Prima este cea a relaiei dintre apariia
tulburrilor mintale i apartenena la o clas social. Datele disponibile
25
i n special cele obinute n cercetarea lui R.J. Goldberg i Morrison

(1963) tind s sprijine ipoteza derivei sociale, care afirm c
persoanele atinse de schizofrenie (i probabil i de alte tulburri mintale)
alunec spre partea de jos a structurii sociale, ca rezultat al incapacitii
lor de a face fa problemelor cotidiene. A doua tem abordat este
variaia istoric a datelor epidemiologice. Observarea unor astfel de
modificri permite formularea unor ipoteze privind relaiile dintre ele i
schimbrile sociale observate n perioada respectiv. Rezultatele obinute
pn acum arat c astfel de relaii exist, de exemplu, n cazul suicidului
i al schizofreniei.
MODELUL STRUCTURALIST
Apariia i dezvoltarea unei abordri structuraliste a psihopatologiei sunt legate, mai nti, de dezvoltarea puternic a structuralismului, important curent de gndire care propune cutarea unor
explicaii prin folosirea noiunii de structur. Aceasta poate fi definit
drept aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i, prin
urmare, solidare ntre ele. Legat de noiunea de structur, J. Piaget insist
pe caracterul ei de totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c
descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare.
1.3. Obiectul psihopatologiei
Ambiia psihopatologiei de a cuceri n ntregime un domeniu
imens nu se poate realiza, n opinia lui K. Jaspers, dect cu criterii i
limite care s o ajute s nu-i depeasc atribuiile.
G. Lanteri Laura citat de D. Prelipceanu (1989) stabilete
criteriile de clasificare a teoriilor psihopatologice:
concepia psihiatric iniial, care difereniaz teoriile
intrinseci domeniului psihiatric (ca organicismul,
organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele
extrinseci acestui domeniu (psihologice, ca behaviorismul, sau sociologice, ca teoriile sociogenetice);
extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii
care pretind c studiaz totalitatea psihismului sau numai
un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu
26
permite validarea teoriilor psihopatologice n funcie de

sectoarele de patologie psihic efectiv studiate;
criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative
psihiatrice.
n ceea ce privete obiectul psihopatologiei, aa cum artam,
acesta nu este individul n sens restrns, ci persoana uman n toate
ipostazele organizrii sale multinivelare.
Personalitatea
Fiina uman
Individul social
Fiina istoric
Fiina metafizic
Nivele n organizarea persoanei

Corpul + psihismul (soma + psyche)
Supraeu + contiin uman
Persoana uman ca instituie social-juridic
Existena persoanei n sens psihobiografic
Persoana ca proiecie sau ca transsubiectivitate individual
(dup C. Enchescu, 2000)
Desigur, descrierea faptelor psihopatologice necesit un

instrumentar adecvat ca i un limbaj corespunztor pentru a obine acel
continuum de nuane i delimitri care alctuiesc realitatea patologic sau
disfuncional a individului. A existat i exist tendina de a descrie
situaii psihopatologice cu ajutorul unor teste sau chestionare.
Considerm aceast direcie una extrem de limitat care nu corespunde
globalitii reprezentat de persoana aflat n suferin.
1.4. Conceptul de normalitate
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a
fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai
vieii organice i sociale aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe
modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i
morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi
existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate
de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de
a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
Ca i n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat, n
primul rnd, a defini normalul, la fel i sntatea mintal, aici fiind mai
27
adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se

poate cuantifica precis.
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de
norm pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, n
special n domeniul medicinii, o specialitate diacritic (H. Ey), pentru
care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond)

contiin clar a eului personal
capacitate de orientare n via
nivel nalt de toleran la frustrare
autoacceptare
flexibilitate n gndire i aciunea
realism i gndire antiutopic
asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale
angajarea n activiti creatoare
angajarea moderat i prudent n activiti riscante
contiin clar a interesului social
gndire realist
acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia
mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv
M. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin

normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd
problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de
cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i
pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
G. Ionescu (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal
artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un
fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate.
Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la
procese morbide. Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care
consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine
deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale,
28
care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu

pare o limit, dei din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor
concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei
acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere de fapt ele se
completeaz una pe cealalt i numai nsumarea lor poate da imaginea
cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate
este una tradiional cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri
echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie
caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi
nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar
dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.
1.5. Diferite perspective ale normalitii
Normalitatea ca sntate
Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat,
interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil
labirint. Niciun univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i
nicio nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de
standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm
n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani
dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n
permanen nivelul organizaional sau poate entropia informaional.
Boala poate fi privit ca o greeal n organizarea terenului pe care se
nscrie textul vieii. n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n
propria sa normativitate constrngndu-l la pierderea din aceast cauz a
direciei existeniale. H. Ey arat c bolnavul mintal este privat att de
libertatea exterioar ct i de cea intern. Faptul psihopatologic este,
desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar
percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale
cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a
organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos, sentiment
direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei
nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial marcnd o
ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic
ntre prezent i trecut. G. Ionescu consider sntatea ca o stare ideal, ca
29
un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile

organismului.
Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect
parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al
doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd
anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de
abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct.
Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate
prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se
integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune
pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul
miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci
pe terenul normalitii fizice. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat
mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i
testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.
Norma ideal (valoric) stabilete un ideal de normalitate att
din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi
exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le
promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative,
prescriptive. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o
mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd
drept rezultant o funcionalitate optim. S. Freud afirma despre
normalitate un Ego normal este ca i normalitatea n general, o ficiune
ideal. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd
cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba
chiar i pentru intervale restrnse de timp. F. Cloutier afirm conceptul
de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al
unei colectiviti.
Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport
cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende
i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea
ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c
persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu
poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n
funcie de contextul sociocultural, istoric i geografic (etnic, comunitar,
statal, religios, .a.). Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe
30
bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor

civilizaii, ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor
fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire
kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime
alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz
eticheta de anormali.
Un alt mod de a aprecia normalitatea este perspectiva responsiv
sau funcional (Kolle, K.) care reflect msura n care un organism, o
persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n
economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare
aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa
definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces
consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire
transversal a normalitii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea
care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la
ntrebarea care este rolul funcional pentru care o persoan exist?
1.6. Adaptare i boal
Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a
dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de
stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial,
urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare.
A. Meyer va defini boala mintal ca o adaptare greit,
insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere,
considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz
boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative,
subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a
cobor ctre unul mult mai redus.
Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la
problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul
timpului n afara jocului. Dup C. Enchescu nevrozele ar aprea ca
un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia. n procesele
organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca
mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest
sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor
(vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din
31
deceniile 4-6, ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, i nu o

cauz a bolii.
Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i
specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de
sntate i bolilor. Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri,
stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne
permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte
aspecte ale succesului funcionrii umane. Dup cum rezult din cele de
mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la
nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea
noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i
lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu
cultural, obiecte etc.
32
Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate,
ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus,
urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui
eec. n acest context, trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a
eecului, n sensul c, dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret,
efectul dezadaptrii, uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate
adaptativ, deci este semnificantul nceputului unui proces de tip
adaptativ.
n al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare
n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c
adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care, de cele mai multe
ori, ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin
evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu
presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea la
timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o
importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
1.7. Dificulti n epidemiologia psihiatric
Epidemiologia contribuie la nelegerea relaiei dintre o anumit
problem de patologie psihiatric i anumite caracteristici ale individului:
vrst, antecedente, personalitate anterioar, sex, evenimente de via.
Frecvena acestor tulburri este exprimat de obicei ca:
prevalen
pe o perioad de timp;
la un singur punct (moment);
inciden
(cazuri noi/perioad, de obicei un an).
Fiecare astfel de caracteristic poate fi msurat/definit brut sau
mai departe procesat (de exemplu, prin detalierea cadrului i relaiilor
sociale structurii sociale respective), pentru a permite examinarea unei
ipoteze sociale respective.
Alte caracteristici asociate cu subgrupurile definite pentru
analiza ipotezelor, pot fi derivate din:
factori de risc (suspectai);
gradul i tipul de utilizare a serviciilor;
probleme de sntate, altele dect cele psihice etc.
33
Probleme psihiatrice nseamn, n general, categorii de

diagnostic, dar pot fi: 1) restrnse la nomenclatur (ex.,: ICD-10
sau DSM-IV) sau 2) extinse astfel nct s se refere la categorii
noi, simptome diferite sau probleme nespecifice, cum ar fi
consecinele funcionale ale tulburrilor mintale.
Epidemiologia are semnificaie redus dac e restrns la definirea subgrupului i enumerri statistice; importana clinic e dat de analiza circumstanelor care au dus la variaiile respective.
O serie de ali indicatori pot ghida estimrile epidemiologice, cum ar fi:
durata natural a bolii/episodului acut, i ratele de
recuperare/recdere cu i fr tratament;
frecvena i severitatea consecinelor bolii;
mrimea i localizarea grupurilor cu risc crescut.
Toi aceti indicatori epidemiologici sunt relativ incomplet
documentai. Totui, este evident din studiul prevalenei bolii psihice c
acestea sunt frecvente n timpul perioadei desemnate (convenional) drept
vrsta a treia ncepnd cu vrsta de 65 de ani.
Astfel, n comunitate (adic, loturi reprezentative pentru toate
persoanele neinstituionalizate, 65 de ani, ntr-o anumit arie
geografic), depresia este gsit la 2 4% din populaie (Myers i alii,
1984), din care depresie major <1% (Blazer i alii, 1980). Dac sunt
incluse toate persoanele cu simptomatologie depresiv cu semnificaie
clinic, rata va crete la 10-15% (Blazer i Williams, 1980; Gurland i
alii, 1983).
Episoade active la vechii schizofrenici (ajuni la >65 de ani) i
statusuri paranoide cu debut tardiv sunt observate la sub 0,5%
din populaie (Kay, 1972). Dac se iau n considerare criterii mai
sensibile de diagnostic, peste 11% dintre btrni apar paranoizi
(Lowentahl, 1964; Savage i alii, 1972).
Demenele progresive afecteaz 7,5% din populaia de peste 65
de ani, din care 2/3 rmn n comunitate (Gurland i Cross,
1982), dei proporia poate scdea la sub 50% acolo unde exist
faciliti ample de ngrijire/instituionalizare cronic (Bland i
alii, 1988).
Tulburrile anxioase (incluznd fobii, panica, bolile
obsesionale i de somatizare) afecteaz >4%, cele mai frecvente
34
fiind: agorafobiile n special la femei btrne (Turnbull i

Turnbull, 1985).
Dependena de alcool/droguri se situeaz ntre 1-2% (Bland i
alii, 1985; Weissman i alii, 1985).
1.8. Conceptul de boal psihic
Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s

apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o
form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce
implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a
organismului cu mediul (integrarea).
Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la
diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului
unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea
nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau
deteriorrii grave. Boala psihic este considerat o problem de sntate
public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile
psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care
tratamentul i incapacitatea temporar de munc le genereaz. n practica
curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au
tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Psihiatria modern beneficiaz de un important aport terapeutic,
deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor
medicamente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale
(anxiolitice, antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug
dezvoltarea fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie,
precum i a reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor
inserai n mediul profesional i familiar, la fel ca n orice alt boal
somatic.
Exist, la oara actual, trei direcii explicative n ceea ce privete
boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt:
modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice
i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc
35
explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n
numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze;
modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen biologic, avnd diverse cauze genetice i mezologice.
Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i
pare s ofere o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i
neurochimie. Adepii acestui model au credina c, prin
cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale
pot fi descoperite n totalitate i, probabil eliminate ntr-un
timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest
model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic.
modelul psihosociologic pune n valoare influena factorilor
sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor.
Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic
l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i
grupului social din care individul face parte. El insist asupra
terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii
patologiei, ct i planul terapiei propriu-zise; acest model are
numeroase lacune.
Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul
biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord
cele trei orientri anterioare.
G. Engel a fost cel mai important susintor al modelului dup
care se pune accentul pe abordarea integrat, sistemic a comportamentului uman i a bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i
molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a
pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor
psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia
la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i
familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei.
coala romneasc de psihiatrie a avut importani susintori i
reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de
la Spitalul de Psihiatrie Socola, precum i n coala de la Bucureti.
36
BOAL PSIHIC I ECOSISTEM
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin

uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social.
Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice a psihismului vzut cu
un multiplex s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale,
culturale, epistemologice i dinamice.
Dup M. Lzrescu, boala psihic const ntr-o denivelare
(simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie)
a vieii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n
starea normal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este
izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este
determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii
contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele
nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i
de factorii socioculturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i
natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul.
Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c
dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de
natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice omnatur-societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea
contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i
individual. Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional
diminueaz i perturb libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei n plan
sociocultural sunt de asemenea grav afectate, iar, n formele severe ale
bolii psihice, individul apare ca o fiin alienat, nstrinat de viaa
comunitar sociospiritual, desprins de nsi existena uman. Boala
psihic anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului
i poate conduce la diverse forme i intensiti de defect psihic
(Lzrescu, M., 1995).
37
Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate

determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau
mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit
substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific.
Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient
siei, fcnd eforturi pentru a se accepta (ori neacceptndu-se, ori
neacceptndu-i nici pe alii), acordnd o atenie i o preocupare crescut
pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i
linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (G. Cornuiu, 1998).
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai
tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea
ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a
subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul
colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. n
acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu.
1.9. Stigmatizarea bolnavului psihic
STIGMA deriv din limba greac i se refer la semne corporale
desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul
moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care
semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un
trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public. n perioada
cretinismului s-au adugat alte dou modificri metaforice. Prima se
referea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau harului divin, aa
numitele stigmata incluznd erupii i rni corporale asemntoare cu
cele pe care le suferise Iisus. A doua se referea la semnele corporale ale
unei boli somatice n clasica stigmat a leprei sau a cirozei alcoolice
avansate. Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de
stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana
respectiv. Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de ras,
etnie, sex, statut social, naionalitate i orientare sexual, ca i funcionarea fizic i mintal.
E. Goffman (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c
persoana cu o stigm este mult mai adesea definit ca fiind mai puin
uman i c pentru a explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se
recurge ntotdeauna o ideologie particular.
38
Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijin pe

teoriile care se refer la slbiciunea moral, periculozitate, contaminare i
culpabilitate. Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XIX-lea,
fiind legat de teoria degenerrii elaborat de Morel care l-a introdus n
limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup
care corpul traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat n
teoria frenologic a lui Gall. Magnan a precizat coninutul termenului,
distingnd stigmate morale (ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare
social) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n
1895 c degenerescena se traduce prin stigmate permanente i
esenialmente progresive, n afara regenerrii intercurente.
Lombroso va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi
celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra
antropologiei criminale. n lucrarea sa Uomo criminale, el identific
pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate sigure, printre
care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii
faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg.
Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n
plan sociopolitic, fiind folosit ca argument tiinific de unele ideologii.
Mai mult, sub o form elevat, sociobiologia contemporan ncearc
transpunerea stigmatelor la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea
biologic a indivizilor. n prezent, accepiunea termenului este mult restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu
anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformaii
craniene etc.
Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i
dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut
i respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu
implicaii severe n evoluia bolii.
Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea
i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul.
Stigma reduce accesul pacienilor la resurse i diferite oportuniti (cum
ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i
nefericire. n cele mai multe dintre formele sale publice, stigma genereaz
discriminare i abuz. Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind
boala psihic din timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii;
39
n timp, imaginaia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor

informaii neclare cu un coninut amenintor anumite tipuri de expectaii
privind boala psihic.
Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i
consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel, limbajul
privitor la sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o
manier care stigmatizeaz explicit folosirea unor cuvinte ca dement,
maniac, diliu, sisi, sonat prin acestea denigrndu-i pe cei
bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. Abuzul politic din
psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s fie ateni la pericolul profesional
de a fi folosii ca ageni n controlul social i de a contribui la procesul
stigmatizrii bolnavilor psihici.
Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i
ngrijesc se bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor,
ar necesita anumite msuri specifice.
CONVINGERE
MSURI NECESARE
Boala psihic fals boal

Boal simulat
Acuze exagerate
Evitarea responsabilitilor
Bolnavii trebuie fcui responsabili de

aciunile lor i trebuie s li se nege
ipostaza de suferinzi (rolul de
bolnavi)
Bolnavul psihic
este periculos
este contagios
d dovad de slbiciune
este vinovat
Control, custodie, disciplin

Izolare
Respingere necesit autocontrol
Trebuie fcut responsabil i pedepsit
(dup Anthony Clare)
40
Mituri care fac ru S le confruntm cu realitatea!

Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate?
Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i dizabilitate.
Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de
infrastructur biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai
nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu
ochiul liber.
Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu.
Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter?
Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale.
S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala
Alzheimer;
Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice
din creier;
Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o
slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali;
Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor
tulburri. Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane
dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu
abuzul de alcool, suicid, depresie;
Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influeneaz apariia, durata i
severitatea tulburrilor mintale.
Trebuie pur i simplu s nchidem persoanele care au tulburri mintale?
Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate.
Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse
locuri: acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre
de zi;
Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social,
locuri de munc protejate, locuine protejate;
Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi
tranzitorii (cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi
tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expan-sivitate,
alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi
schizofrenia);
Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit
stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate.
(Deschidei calea bolnavilor psihici Liga Romn de Sntate Mintal, 2002)
41
CAPITOLUL 2
SEMIOLOGIE PSIHIATRIC
Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect

a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie
s fie identic pentru toi receptorii de mesaj este condiia primordial a
reuitei. Iat de ce vom continua s preferm o abordare didactic a
semiologiei. Din motive pragmatice, vom prezenta aceste elemente
semiologice ntr-o manier sistematic i operaional care nu va face
apel la formalizri teoretice sau la tentante prezentri fenomenologice.
2.1. Tulburrile percepiei
CADRUL CONCEPTUAL
Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care
se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i
nsuirilor obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii
externe, ct i asupra propriului organism.
Dei fenomene psihice primare, elementare senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese
afectiv-cognitive, caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social.
Senzaia furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a
propriului organism, transformnd excitaia de la nivelul receptorilor n
imagine subiectiv la nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci
identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea
nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect
ca tot unitar.
Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce
privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a
operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex,
42
plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu

numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spaio-temporale.
Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive,
subiectul generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial
obiectul sau fenomenul perceput suprasemnificndu-l personal.
Percepia este simit i constatat ca un fapt unic i omogen,
provenind din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud).
Jaspers a evideniat principalele caracteristici i elemente de
difereniere dintre cele dou procese:
PERCEPIA
caracter de corporalitate
(obiectivitate)
apare n spaiul exterior, obiectiv, iar
reprezentarea n spaiul intern,
subiectiv
este complet, detailat este un desen
terminat
senzaiile au caracter de prospeime
senzorial
sunt constante, pot pstra cu uurin
aceeai form
sunt independente de voin i nu pot
fi create prin voin, le acceptm cu
sentimentul de pasivitate
REPREZENTAREA
caracter de imagine (subiectivitate)
apare n spaiul intern, subiectiv
este incomplet, cu detalii izolate
este un desen neterminat
numai unele elemente sunt adecvate
obiectelor percepiei le
reprezentm, n general, n gri-uri
se mprtie, curg, trebuie tot timpul
s fie recreate
depind de voin, pot fi create i
transformate de voin, le producem
cu sentimentul de activitate
Aa cum am artat, percepia nu este un fenomen analizabil dect

n interaciunea ei complex cu celelalte funcii psihice gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt percepia realitii, trirea acesteia de
ctre subiect.
CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE
Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului
senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii
senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor hiperestezie
general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni
psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii.
43
Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de

diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani
receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice isterice,
oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie.
Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial
diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex., Audiie
colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
Agnoziile reprezint deficite psihosenzoriale, care determin
incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor
senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci.
Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau
deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect
identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat
imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic
crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i
corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n
iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat,
considernd-o imagine veridic a realitii.
Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n:
iluzii fiziologice i iluzii patologice.
Iluzii fiziologice se produc prin modificarea condiiilor perceptive
(obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective).
o Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive stimulare
sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate
reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin.
o Iluzii prin modificarea mediului perceptual stimulare
monoton, prelungit, deprivare senzorial.
o Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
prin tulburri de atenie (false identificri);
din stri afective (fric, anxietate, euforie);
modificri fiziologice ale strii de contien
iluzii hipnapompice i hipnogogice;
stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj.
44
n categoria iluziilor patologice se nscriu:

Falsele recunoateri fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit;
Falsele nerecunoateri fenomenele de tip niciodat vzut,
cunoscut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul
principal n mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice;
Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i
vivacitate a fenomenului iluzoriu (entitate material, Jaspers) n care
complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie.
Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de
tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H. Ey);
Alte iluzii pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu
are tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor
dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai
mari macropsii, mai mici micropsii, alungite sau lrgite
dismegalopsii, deformate metamorfopsii, distana dintre obiecte este
modificat poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate teleopsii), auditive
(sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai
distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate),
iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc.
Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni
ale analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie
variat. De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte
tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul
psihozelor schizofrenice, strile depresive.
Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect,
(Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre H. Ey prin meniunea
fr obiect de perceput, la care o adugm pe cea a lui A. Porot
experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte
ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile
exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz, ne
conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor.
45
Simptomele psihiatrice ni se las separate, pentru c fiecare nu i

atinge valoarea semiologic i psihopatologic dect n raport cu
celelalte; n acest sens, se poate spune c bolnavul halucinant nu are
tulburri de percepie, ci c ntregul sistem al realitii (H. Ey) sufer o
destructurare, o dezintegrare.
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug
i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv permite o prim
clasificare descriptiv a halucinaiilor.
CARACTERIS-
HALUCINAII
PSIHO-SENZORIALE
HALUCINOZE
senzorialitatea
experienei
mare
medie
nul
proiecia
spaial
n spaiul senzorial
n spaiul
senzorial
n afara spaiului
senzorial
convingerea n
realitatea lor
absent
absent
absolut, dar cu
caracter xenopatic
rezonana
afectiv
anxiogen
nelinite legat
de patogenia
tulburrilor
impunerea unor
sentimente
TICI
HALUCINAII
PSIHICE
nainte de abordarea propriu-zis a diverselor aspecte

semiologice legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de
fenomene asemntoare acestora prin coninutul sau mecanismele de
producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect);
cu toate acestea, numeroi autori clasici moderni le ncadreaz ca atare.
46
FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE
FENOMENE
DE TIP
HALUCINATOR
Senzaiile
parazite
Halucinaiile
funcionale
Halucinaiile
eidetice
Halucinaiile
fiziologice
Halucinozele
Halucinoidele
DESCRIERE FENOMENOLOGIC
un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic,
provoac apariia unei senzaii elementare, care nu
corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu, un
curent electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca
senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse)
percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie
real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de
perceperea zgomotului unor avioane)
reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine
percepute recent n mprejurri legate de stri afective
intense
apar n condiii care modific starea de vigilitate trecerea
dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe
(hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas
fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este
recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu
va aborda un comportament legat de coninutul acestor
percepii
fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre
reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele
de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila
halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra
existenei lor reale
Halucinaiile psihosenzoriale sunt cele care corespund ntrutotul

definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n
spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele
au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi
termeni este un paradox lingvistic.
47
TIPURI DE HALUCINAII PSIHOSENZORIALE

TIPUL DE
HALUCINAIE
Halucinaii
auditive
SUBTIPURI
elementare
comune
complexe (halucinaii
acustico-verbale)
Halucinaiile
vizuale
elementare
complexe
scenice
CIRCUMSTANE DE
acoasme, foneme-sunt percepute
ca zgomote nedistincte (fonete,
iuituri, pocnete)
sunete crora subiectul le atribuie o
surs sau o modalitate de
producere bine definit (ex.,:
dangt de clopot, curgerea apei,
sunete muzicale, zgomotul de
motor etc.)
pot fi fragmentare, cnd bolnavul
percepe silabe, cuvinte fr
semnificaie, fragmente sintactice
sau pot avea un coninut precis,
distinct, inteligibil.
cnd subiectul nu poate nelege
vocile pe care le aude, se vorbete
de vergiberaie halucinatorie.
fosfene, fotopsii, percepute ca
puncte luminoase, scntei, linii.
care pot fi fantasmoscopii, atunci
cnd obiectele i figurile nu sunt
precis conturate sau figurate, cnd
se refer la obiecte precise: dintre
acestea, cele care reprezint
animale poart numele de zoopsii.
care pot fi panoramice (statice) sau
cinematografice (micare).
APARIIE
48
patologia urechii,
boli neurologice,
stri confuzionale cu
aur epileptic,
unele psihoze.
psihozele
schizofrenice,
sindroamele
paranoide,
strile depresive,
parafrenie,
psihozele alcoolice
cronice
afeciuni
oftalmologice,
neurologice (migrena
oftalmic),
tumori i leziuni ale
lobului occipital,
epilepsie etc.
stri confuzionale (n
special n cele
alcoolice), clasic
descrise sub form de
zoopsii,
schizofrenii paranoide,
parafrenii.
TIPUL DE
HALUCINAIE
Halucinaii
olfactive i
gustative
SUBTIPURI
plcute
neplcute
CIRCUMSTANE DE
parfumuri, esene, miresme
mirosuri grele, respingtoare, de
putrefacie, gusturi metalice,
astringente
APARIIE
Halucinaiile tactile
interne
externe
arsuri, dureri, micri ale unor

insecte sau viermi subcutanat
arsuri, cldur, atingere, srut,
curent de aer, neptur
crizele uncinate n
epilepsia temporal,
unele tumori i leziuni
ale lobului temporal,
psihoze afective fiind
n concordan cu
totalitatea afectiv,
delirium tremens,
sindroame paranoide,
unde pot fi nsoite de
un comportament
halucinator,
psihoze de involuie,
nevroze de tip obsesiv,
fobic i isteric.
intoxicaii cu cocain,
chloral, hai, LSD
psihoze alcoolice
acute i subacute
(lund adesea aspectul
de halucinaii
zoopatice percepia
de gndaci, insecte,
parazii, viermi
mergnd pe piele sau
n piele),
psihoze de involuie
iau aspectul particular
al delirului cu
ectoparazii Ekbom.
49
TIPUL DE
HALUCINAIE
Halucinaiile
corporale
(halucinaii ale
sensibilitii generale
i interne
propioceptive i
interoceptive)
SUBTIPURI
Modificri ale
organelor
interne
Posesiunea
zoopatic
Metamorfozare
CIRCUMSTANE DE
arsuri interioare, modificri ale
viscerelor (stomacul, plmnii,
inima sunt putrezite, rupte,
nlocuite cu obiecte metalice),
schimbarea poziiei unor organe
localizri genitale a acestora,
percepute ca violuri directe sau de
la distan, senzaii de orgasm,
introducerea de corpuri strine n
rect
percepute ca existena unor fiine
naturale (erpi, lupi etc.) sau
supranaturale (demoni, spirite etc.)
n interiorul corpului
transformare ntr-un animal
APARIIE
deliruri hipocondriace,
schizofrenii paranoide,
psihoze de involuie
sindromul Cotard
descris cu un secol n
urm, grupeaz idei
delirante de negaie, de
enormitate i de
imoralitate, asociind
negarea halucinatorie
a viscerelor
Asocieri halucinatorii halucinaiile psihosenzoriale sunt

adesea combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp;
halucinaiile vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i
corporale sunt cel mai adesea asociate. n patologia de intensitate psihotic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate n
special n zonele genitale, asociate cu halucinaii olfactive. De asemenea,
se descrie reunirea n cadrul parazitozelor halucinatorii a halucinaiilor
vizuale cu cele tactile (din intoxicaii cu alcool, chloral, cocain etc.).
Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i
exogenitate (G. Petit).
Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor
psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele
sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect
obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin
contrast cu halucinaiile psihosenzoriale ele mai sunt denumite i
pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de
stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale
obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar,
50
care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate

controla prin propria voin.
TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUCINAII)
TIPURI DE
HALUCINAIE
Halucinaiile
psihice
acusticoverbale
Halucinaiile
psihice vizuale
Halucinaiile
psihice motorii
voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur intrapsihic, gnduri transmise
tririle vin din afara subiectului prin
intruziune, se insinueaz n gndirea lui,
fiind atribuite altcuiva
,,transmiterea gndurilor care este interpretat ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea
gndirii sale, facultatea de a se conduce
dup voina sa, fiind supus influenei
altcuiva
apar ca simple imagini sau sub form de
scene panoramice, n spaiul subiectiv al
bolnavului, dndu-i impresia c triete
ntr-o lume a scenelor imaginare, a
viziunilor interioare sau artificiale
bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii
minii lor
sunt legate de limbajul interior i de
expresia motorie a acestuia (verbale i
scrise)
- bolnavul are senzaia c vorbete
(fr s fac niciun fel de micare);
- bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor;
- bolnavul are impulsiuni verbale
este fcut s vorbeasc (sentimentul de automatism verbal).
CIRCUMSTANE DE APARIIE
n delirurile
cronice,
n cea mai
mare parte a
psihozelor,
Not: apariia
lor este un
indice de
gravitate,
stabilind
intensitatea
psihotic a
tulburrilor.
Asocieri halucinatorii aa cum am mai artat, clasificarea pe

care o facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are
o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate,
51
modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite

ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz
diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia.
Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kandinski.
grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi
de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i
incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de
triplul ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, idei,
ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin
prisma unor modele lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un
rezultat al proieciilor, al refulrilor din incontient. Organicitii au ncercat
n diferite variante, avnd drept model de producere analizatorul, regiuni
ale cortexului, inhibiie-dezinhibiie, substane psihedelice care nu au artat
dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex,
insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor.
2.2. Tulburrile de atenie
CADRU CONCEPTUAL
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia
este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea,
mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor
psihocomportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a
realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii.
nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma
unitilor informaionale relevate concomitent n planul contiinei),
concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade),
stabilitate (ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol
antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al
reflexiei n care momentan se impune o singur dominant, dar care este
n legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim
plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de
restructurare rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontan
(involuntar), o atenie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt
adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele
interesnd att atenia voluntar, ct i pe cea involuntar.
52
Hiperprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom

frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit
domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba
de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea
concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n
condiii normale, ct i n condiii patologice n mod normal, n situaii de
cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile
uoare cu alcool sau cafein, n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a
orientrii selective a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete n
mod normal, n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n
condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia
voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru
instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal.
Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri
confuzionale, sindromul catatonic, demene i oligofrenii, prin scderea
global a performanelor intelectuale.
2.3. Tulburrile de memorie
CADRU CONCEPTUAL
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor
de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin
recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul
psihic de stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a
experienei cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare selectiv,
activ i inteligibil a trecutului experenial, memoria este n acelai timp i
un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte
componente ale sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi
considerat (E. Minkowski) o conduit de ordin temporal care stabilete
relaia dintre nainte i dup, ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi.
n ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii),
vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative.
Desigur, aceast delimitare apare artificial, n primul rnd, deoarece,
pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja
53
tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea

cazurilor intricate.
DISMNEZII CANTITATIVE
Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice
constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple,
realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite,

cu caracter plcut sau neplcut din viaa subiectului, dar
trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism,
evenimente deosebite);
n afeciunile psihice: n genere, atunci cnd se realizeaz o

ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funcilor psihice: psihopatia paranoic i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani), debutul demenei luetice, nevroze: n
unele forme obsesionale, isterice (memoria hiperestezic);
n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul

hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Targowla)
consecutive strilor febrile, intoxicaiei uoare cu eter,
cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau
ca echivalen);
forme particulare:
Mentismul reprezint o derulare involuntar caleidoscopic a
unor amintiri i idei.
Viziunea retrospectiv form suprem a hipermneziei,
subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din
ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial
iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri
confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal.
Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd
n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut,
realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv.
Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor,
se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de
deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
54
la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente

insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal
sau surmenaj;
n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n

oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri
predemeniale;
forme particulare:
Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de
element al frazei.
Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice,
n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente
care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru
totul justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ.
Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n:
prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii, realiznd
o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de
conjunctur.
n funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin
sistematizarea sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare)
i retrograde (de evocare).
Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea
factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
Deficiena se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat,
putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce
memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea
permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria
imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a
trecutului), avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale.
Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom
Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal,
psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie.
Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic
caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor
situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de
fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale.
55
Deficiena se datorete evocrii; stocajul fiind alterat, fixarea este

relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei
evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor
recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei
retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului)
pstrat i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat,
avnd ca element de referin, momentul agresiunii factoriale.
Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui J. Delay care
aseamn memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe
aceasta este amnezia lacunar pasaje care se refer la anumite
evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit
nelizibile aceasta este amnezia electiv alteori au fost rupte
ultimele pagini i continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta
este amnezia retrograd.
Lund drept element de referin momentul agresiunii
factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a
prezentului fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului
evocare) se pot obine urmtoarele relaii:
Tipul
amneziei
Anterograd
Retrograd
Memoria
prezentului
fixarea
(-)
alterat
(+)
conservat
Memoria
trecutului
evocarea
(+)
conservat
(-)
alterat
Tipul
disocierii
alterarea
fixrii
conservarea
evocrii
conservarea
fixrii
alterarea
evocrii
Circumstane de
apariie
Subtipuri
Lacunare
Lacunare
elective
Progresive
56
demena senil;
afazia Wernicke
(considerat o
adevrat
demen a
limbajului);
sindromul
Korsakov;
postparoxisme
epileptice;
posttraumatismele
cranio-cerebrale;
unele nevroze;
sindroame
psihoorganice.
Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept

rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment,
eveniment/etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat
pauz de fixare.
Amneziile lacunare elective sunt totdeauna psihogene, cu
ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate incontient,
pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, la fel
de rapid ca i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale,
subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate
aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalitile alternante
descrise n psihiatria secolului al XIX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele
noastre.
Amnezii retrograde progresive (retroanterograde) pot fi
considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att
evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o
adevrat lacun care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de
referin (agresiunea factorial).
n genere, se accept c disoluia funciilor psihice nu este
niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare. De
asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele,
apoi amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a
amintirilor din copilrie i tineree (legea Ribot). ntr-un stadiu mai
avansat, memorizarea devine deficitar, realizndu-se amnezia progresiv
retro-anterograd. Legea Ribot este argumentat de J. Delay prin
ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o
tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat
al trecutului ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai
vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine la agresiuni.
DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII)
Dac n tulburrile cantitative cu deficit mnezic (hipomnezii i
amnezii), subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile
calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin
aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie schimbnd
poziia sa fa de evenimentul evocat. Aceast categorie de tulburri are
ca trstur comun o alterare a noiunii de timp trit. Sentimentul c
57
prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau se prezint n

contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n
sinteza mnezic imaginile i afectele sale.
Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz
prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat,
fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect
cronologic, fie sub aspectul realitii.
Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia
sa.
Paramneziile se grupeaz n:
tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice);
tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii).
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice):
cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp
i spaiu sau, dei trite, ne recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o
lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul i pe
care o consider drept a sa (nu este un plagiat afirmaia se face
incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce).
Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice
sau parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale
demenelor senile i vasculare.
Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o
persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept
cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend
impresia de dj vu, deja entendu, deja raconte, i n final de deja
vecu (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja
resimit). Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau
stare a contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere:
bolnavul crede c cunoate persoane pe care nu le-a vzut i nu este
sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul avansat, de la a
recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc
nimic, nicieri, niciodat (J. Delay).
Iluzia sosiilor (descris de Capgras, 1924) este o fals
nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o
persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj,
58
obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i

involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
Falsa nerecunoatere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic
n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept
necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit,
prezent n psihastenii.
Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o
persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie
trit anterior. Este destul de rar i ntlnit mai ales n demenele
presenile.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind
clasificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul
siturii n real.
Pseudoreminiscenele: falsificarea mnezic sub aspectul siturii
n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din
trecut. E ntlnit n sindromul Korsakov.
Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n
cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i
retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt
tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite
ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitoriu. Au fost descrise pentru
prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea
personalitii prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se
desfura episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul
corespunztor.
Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare
ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinat sau ntr-un pericol
vital este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu
ntreaga existen. Se ntlnete n: demena senil, confuzia mintal,
epilepsia temporal, isterie.
Confabulaiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real,
constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare,
ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a
suplini deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situaii, cu ultimele resurse ale criticii sale i cu
contiina parial a perturbrilor funciei mnezice, face eforturi de a-i
suplini lacunele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale
59
ct de ct subordonate cronologic. n funcie de gradul de deteriorare sau

nedezvoltare a personalitii, confabulaiile pot fi ierarhizate n:
confabulaii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice,
onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic
sau de micile adaosuri sau omisiuni ale copilului sau adultului normal
n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional
i absena deficitului mnezic. Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov,
confuzia mintal, oligofrenie i n accesul maniacal (confabulaii cu
caracter ludic).
2.4. Tulburrile de gndire
CADRU CONCEPTUAL
Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului,
prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea
exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al
cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal,
general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la
posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n
mecanismele gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea,
atitudinile emoionale, datele mnezice ca i experiena anterioar.
Aa cum am artat, gndirea opereaz asupra informaiei
obinute prin percepie i reprezentare i nu direct asupra obiectelor
sensibile, deci gndirea are caracter mijlocit, deosebindu-se prin aceasta
de cunoaterea perceptiv.
Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar
raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental,
de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei.
Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor
probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este
transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni
organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii.
60
TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII

Tulburri n ritmul gndirii
Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o
extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar
pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de
numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar
tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei
teme precise.
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului
ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de
reprezentare i a imaginaiei.
TULBURRI N FLUENA GNDIRII
Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de
ctre GUIRAUD, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i
cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.
Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna
doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la
oprirea ritmului ideativ.
TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII
Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor
gndirii.
Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul
celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de
anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi
hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.
Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de
WERNICKE, este o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem
delirant.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n
a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii
formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i
tririle.
61
TIPUL DE IDEE
CONINUT PSIHOPATOLOGIC
DELIRANT
Idei de persecuie
Idei delirante cu coninut
depresiv-de vinovie,
autoacuzare, de ruin
Idei hipocondriace
Sindromul hipocondriac
Idei de gelozie
erotomanice
Idei de filiaie
Idei delirante de invenie,
de reform, mistice
Ideile de grandoare
Ideile de relaie
Ideile de influen
Idei metafizice i
cosmogonice
convingerea bolnavului c sufer prejudicii

morale, materiale sau fizice, simind lumea ca
fiindu-i ostil.
raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile
reale la aciunile sau tririle bolnavului, negarea
capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor
materiale.
convingeri privind existena unei boli incurabile,
cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi,
n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau
puin modificat a subiectului.
centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se
adaug anxietatea i cenestopatiile.
legate de infidelitate, a crei victim ar fi
subiectul (Bleuler le-a apropiat de ideile de
persecuie).
convingerea bolnavului c nu aparine familiei
sale, ci ar descinde dintr-o familie mult
superioar sau chiar ar avea descenden divin.
idei legate de capacitatea subiectului, de
omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific,
sociopolitic sau religios
idei legate de calitile deosebite fizice i
spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de
bunurile materiale i situaia social pe care
acesta ar poseda-o.
convingerea subiectului c anturajul i-a
schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra
sa o influen defavorabil, c face aprecieri
negative asupra calitilor sale.
credina subiectului c se afl sub influena
aciunii unor fore xenopatice.
preocuparea subiectului de a elucida probleme ca
metempshihoza, cosmogonia, biogeneza etc.
62
Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural

clasificate sau monotematice; ele au tendina de a se articula i
sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular.
Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i
raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate false
(Clerambault).
TIPUL DE DELIR
SISTEMATIZAT
Delirurile pasionale i de
revendicare
Delirul senzitiv de relaie
(KRETSCHMER)
Delirul de interpretare
(SRIEUX i CAPGRAS)
caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri

unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energodinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir
trirea unei experiene conflictuale a individului
fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti
slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile
propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n
aspiraii biografice chinuitoare
se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente,
care se vor organiza conform unui postulat iniial
Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor

delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru
care subiectul nu caut o argumentaie raional.
TIPUL DE DELIR
NESISTEMATIZAT
Delirurile fantastice sau de

imaginaie (parafrenice)
caracterizate de fantasticul tematicii, bogia

imaginativ, coexistena lumii delirante
fantastice n paralel cu cea real, creia
subiectul continu s i se adapteze.
deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri
perceptuale de tip halucinator.
Strile delirant-halucinatorii, bufeele delirante

(sindroamele paranoide)
Delirul indus
(folie deux)
aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la

delirul celuilalt;
exist forme de delir n trei, n patru, multiplu;
psihozele de mas respect acelai model
psihopatologic.
63
TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII

Pot fi pasagere i reversibile se refer la scderea, n grade
variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a
capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj,
posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau permanente.
Dintre tulburrile permanente menionm:
Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refer la incapacitatea
gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai
complexe (abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul
articulat, capacitatea de autongrijire).
Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive
i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n
cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare.
Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea
socioprofesional;
tulburri evidente de memorie i gndire;
modificarea trsturilor personalitii premorbide;
absena tulburrilor de vigilitate.
2.5. Tulburrile comunicrii
Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia
cibernetic a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe
ansamblul specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel
verbal la care se adaug canalele nonverbale. Codurile folosite n transferul
de informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de
integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena limbajului ca modalitate de
comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o
polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se realizeaz
prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare inut, mimic,
atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc limbajul, avnd ns
cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta.
Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental
urmtoarele tipuri de comunicare nonverbal: comunicarea metaverbal
(care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal
(diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal
64
(aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii nonverbale).

Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale
comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii nonverbale.
TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE
Tulburri ale expresiei verbale

Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri:
TULBURAREA DE
DEBIT VERBAL
Hiperactivitatea
verbal simpl
(bavardajul)
Logoreea
Hipoactivitatea
simpl
Inactivitatea total
mutismul
CONINUT
PSIHOPATOLOGIC
fluxul de cuvinte este
crescut
cretere a ritmului i
debitului cuvintelor
vorbirea are un aspect
ezitant i monoton
absena vorbirii legat de un
factor afectiv mai mult sau
mai puin involuntar, fr a se
datora unei leziuni a centrilor
sau organelor vorbirii.
mutismul relativ expresia
verbal este redus cu
pstrarea expresiei mimice,
gestuale i a limbajului scris
o alt form a mutismului
relativ: mutismul
discontinuu (semimutismul)
mutism deliberat, voluntar
Inactivitatea total
mutacismul
CIRCUMSTANE
DE APARIIE
normal.
personaliti dizarmonice de
teama schimbului liber de idei
vorbesc permanent fr a
interesa opiniile celorlali.
n stri de excitaie, de
agitaie, n mania acut, la
paranoici.
se observ la persoanele
timide, psihastenice, care evit
s-i expun ideile proprii i
caut s nu lezeze auditoriul.
isterie, strile stuporoase
reactive, catatonie, stuporul
depresiv, strile confuzionale,
demen, tulburarea obsesivcompulsiv.
stri confuzionale;
stri delirante.
manie, strile delirante,

tulburarea de personalitate
histrionic i schizoid,
oligofrenie, demene,
simulaie.
65
Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:

TULBURRIL
E RITMULUI
VERBAL
CONINUT
PSIHOPATOLOGIC
Tahifemia
accelerarea ritmului limbajului
Bradifemia
ncetinirea ritmului limbajului
Afemia
imposibilitatea de a vorbi; dei

subiectul mic limba i buzele,
i exprim incapacitatea sa de
comunicare verbal prin
mimic.
Ritmul
neregulat
CIRCUMSTANE
DE APARIIE
n stri de insomnie, stri

de agitaie, n palilalie
unde se asociaz cu
iteraia
stri depresive, demene,
oligofrenie, epilepsie
baraj verbal
(discontinuitate
corespunztoare
barajului ideativ),
balbism,
iteraie.
Intonaia. Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la

paranoici, la hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile,
vorbirea cu strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie
poart numele de musitaie.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n
depresie), afectat, pueril, manierist (n schizofrenie).
Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii
cuvintelor (dizartrii), care sunt date de dificultate de execuie a micrilor
coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni
neurologice (exemplu: boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n
afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene).
Aceste tulburri sunt reprezentate de balbism, rotacism, sigmatism,
rinolalie).
Tulburrile semanticii i sintaxei se refer la modificrile
aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj.
66
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit

de cel uzual.
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele
obinuite de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare,
fuziune a unor fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai
multor cuvinte strine frazei care revin periodic.
Agramatismul (Kssmaul) este limbajul lipsit de articole,
conjuncii, prepoziii, redus la un schelet de stil telegrafic.
Paragramatismul (Bleuler) const n expresii bizare i
neoformaii verbale, plecnd de la rdcini corecte.
Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a
prepoziiilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns
incluse n structura ei.
Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai
multor cuvinte, n general grosolane.
Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical
constnd ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia.
Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte
izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei
asociat cu reproducerea intonaiei.
Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal.
Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale
neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest
limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic ntlnit n
manie i schizofrenie.
Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr
legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu
deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n
schizofrenie, deliruri cronice, confuzie oniric, n afazii, datorit
parafaziei i jargonofaziei, tulburri demeniale.
67
TULBURRILE SEMANTICE ALE LIMBAJULUI

N SCHIZOFRENIE
DENUMIRE
MANIFESTRI PSIHOPATOLOGICE
discurs specific n care, dup un debut prin cteva
Schizofazie (Kraepelin)
sau discordana verbal fraze comprehensibile, se transform, prin
gruparea cuvintelor i neologismelor intercalate cu
(CHASLIN)
debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar
intonaia i traduce o not afectiv inteligibil
interogaie, ur, declaraie etc.
structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se
Glosolalie (FLOURNAY)
organizeaz i se mbogete progresiv; are de
obicei un coninut delirant de tip paranoid ce
creeaz un limbaj nou.
deformri sistematice ale unor cuvinte genernd
Pseudoglosolaliile
un limbaj nou n aparen, puin diferit filologic de
un jargon.
introducerea de litere parazite n cuvintele pe care
Schizoparalexia
le pronun bolnavul.
reprezint gradul extrem al discordanei verbale.
Schizoparafazia
(BOBON)
ca form de maxim alterare, incomprehensibil,
Limbajul incoerent
ireductibil la o analiz gramatical.
Tulburri ale expresiei grafice

Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint
tulburri care sunt paralele cu ale acestuia.
Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i
se manifest simultan cu logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n
manie, unde bolnavii scriu pe coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n
deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil,
intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee,
ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei.
Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat
mutismului, dar exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd
s vorbeasc, dar acceptnd s scrie.
Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim:
Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme,
stereotipii etc.);
68
Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n

ptrat, adnotri bizare etc.);
Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori
atunci cnd nu este cazul).
Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale
expresiei grafice precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudografia, ermetismul (semne cabalistice,
simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o mzglitur).
Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i
nelegere a limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i Lhermitte). Au un substrat neurologic clar.
TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE
inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea bolnavului i semnific gradul de aderen al acestuia la
regulile de convenien social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic,
necesitile sociale.
inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular gatismul, care se ntlnete n
demenele profunde i oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form particular n schizofrenie.
inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii,
deliruri cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului).
inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare:
Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta

sau situaia n care se afl subiectul i se ntlnete la
structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i
schizofreni.
Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului
opus de ctre persoane al cror sex biologic este bine
exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca
perversiune sexual. Se asociaz uneori cu
homosexualitatea i este mai frecvent la brbai.
69
Mimica reprezint un tip de comunicare nonverbal folosind

drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o
important determinare sociocultural i etnic.
Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri
maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie).
Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul
depresiv, n oligofrenii etc.
Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i
expresia mimic. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul
sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice,
mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor.
Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau
involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit
semnificaie.
Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea
obiectiv, atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd
n general o micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii
normale, n absena oricrei cauze organice. Ele se pot prezenta ntr-o
nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de
umr etc.) pn la acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt
amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminuate atunci
cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesivcompulsive, la structurile psihastenice. Ca o variant particular amintim
aici sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), reprezentat de
asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i
membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri etc.) i
impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie).
Manierismul este reprezentat de micri parazitare care
accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial.
Se ntlnete n simulaie i ca un semn de mare valoare n schizofrenie,
isterie.
Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a
manierismului, gestualitatea fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce
mai incomprehensibil.
70
Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului la orice

solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n
schizofrenie, dar poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o
alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie.
Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu
caracter mai mult sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de
inteigibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui
sens iniial al expresiei motorii deoarece actele au o logic n sine, dar
aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii,
oligofrenii, demene, afeciuni neurologice cronice.
Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i
gesturi care se repet iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau
de o comand sau se ntlnesc n tulburrile demeniale n oligofrenii, n
schizofrenie.
2.6. Tulburrile de voin
CADRU CONCEPTUAL
Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este
un domeniu care nu este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un
model comprehensiv care s cuprind satisfctor termenii variai folosii.
Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i
realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i
structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional,
conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional
specific, modelat sociocultural, ca declanator al aciunii.
71
TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN

TIPUL DE
TULBURARE
SUPORT
MOTIVAIONAL
MANIFESTRI
PSIHOPATOLOGICE
CIRCUMSTANE
la anumite tipuri de personaliti sectorizat n patologie
toxicomanii;
nevroz obsesivo-fobic
afeciuni de intensitate
nevrotic, cerebrastenie
posttraumatic, toxicomanii,
ntrzieri n dezvoltarea
psihic (oligofrenii),
sindroame psihoorganice,
cronice, demene. n strile
maniacale, hipobulia este
secundar incapacitii de
concentrare a ateniei,
excitaiei psihice i agitaiei
psihomotorii.
nevroza obsesivo-fobic
Hiperbulia
precis
Hiperbulia
delirant
Hiperbulia
electiv
Hipobulia cu
caracter global
precis
creterea forei voliionale,

avnd caracter global i
fiziologic
nivel foarte ridicat
precis
se desfoar sectorizat
pierdut
diminuarea forei
voliionale cu scderea
capacitii de aciune,
legate de un sistem
motivaional mai slab
conturat sau chiar absent,
dei contiina nu e
modificat i operaiile
gndirii sunt intacte
Hipobulia cu
caracter electiv
pierdut
Abulia
pierdut
Impulsivitatea
pierdut
Parabulia
destructurat
incapacitatea de a face fa
situaiilor fobogene sau
obsesiilor ideative
nivel maxim de scdere a
forei voliionale i
pierderea aproape total a
iniiativei i capacitii de
aciune
un sistem motivaional
modificat prin pulsiuni
interioare imperioase,
presante, care se impun
contiinei i determin
trecerea la act, n condiiile
unei capaciti voliionale
sczute
scderea forei voliionale
determinat n principal de
dezorganizarea sistemului
voliional prin sentimente,
dorine ambivalente,
bizare, consecine ale
disocierii ideo-afective
PATOLOGICE
afeciuni psihotice
depresii psihotice,
schizofrenii, oligofrenii
severe, stri demeniale
avansate
constituional la structurile
dizarmonice de personalitate
de tip impulsiv, sau poate
aprea n afeciuni nevrotice,
reacii i psihoze, cnd
mbrac aspectul de raptus
schizofrenie sau generat de
aciuni simultane, parazite,
din nevrozele motorii
72
2.7. Tulburrile de contiin

CADRU CONCEPTUAL
Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic la un moment
dat. Trebuie adugat c modelarea experienelor trite acum i aici
(H. Ey) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a
subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al
psihismului, deoarece i d specificitate uman, deosebindu-l decisiv i
calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz
experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la
identitatea unic a subiectului perceput ca atare.
n acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidisciplinar a termenului de contiin, circumscriindu-ne doar la accepiunea psihiatric a termenului i la fenomenele psihopatologice care
afecteaz modalitile de existen ale contiinei:
cmpul contiinei integrator al prezenei n lume a subiectului,
care permite acestuia s se raporteze la semeni i s-i neleag
lucid, s se adapteze la schimbare;
contiina de sine ca sentiment al propriei identiti;
nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca
posibilitate de nelegere i judecat conform cu norme
deontologice i axiologice, cu rsunet n comportamentul i
relaionarea subiectului.
TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN
Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete
evidenierea unor tulburri de contiin (Jaspers):
dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu
dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil,
acioneaz fr s in seama de situaia real);
dezorientarea (legat de simptomul de mai sus);
incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei);
dificulti de gndire (reflecie);
i amnezie consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i
conservare).
73
Nivelul acestei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri

senzoriale sau cu absena acestora.
Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de
contiin corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din
descrierile clasice sau tulburrilor de contien (Arseni, 1983).
Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic
n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se
nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu creterea intensitilor,
cu tulburri vegetative:
Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special
spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n
nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
Hebetudinea desprindere de realitate, pe care nu o mai poate
cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea
participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii,
cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor
senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o
greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor,
rspunsurile pot crete n precizie i claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie
psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu
reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i
nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este
inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar
opune rezisten la micrile provocate.
Soporul stare de somnolen patologic n care contactul cu
ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic,
lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a
funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care
ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade.
Tulburri ale structurii cmpului de contiin
ngustarea cmpului de contiin descris de P. Janet (1899)
se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri,
74
aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este

incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea
psihotraumatizant.
Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o
neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea
relaiei cu realitatea.
Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu
debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade,
asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti
automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu
ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta amnezie total,
lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilitii.
Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea
fenomene delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii
afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil
comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial
criminogen).
Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia
temporal, beia patologic, reacii psihogene.
Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10
descrie o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre
amintirile trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i
controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul contient asupra
amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate este afectat, este
variabil de la or la or sau de la zi la zi.
Starea crepuscular isteric aspect particular n care subiectul
triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate
centrat n general pe ideea fix (P. Janet) (eveniment psihotraumatizant
pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care
memoria l reprim).
O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser
i pseudodemena isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul
modificrii contiinei de tip crepuscular, pacientul prezint o
nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi
(rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea
ntrebrilor).
75
Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de

false personaliti diferite, a fost descris de M. Prince (1905). Pacienii
si prezentau simptomatologie isteric, dar unii dintre ei prezentau i
patologie organic. Uneori aceste personaliti susineau c au cunotin
de celelalte personaliti ale aceleiai persoane i chiar nu se plceau, iar
uneori negau cunotina asupra altor personaliti. La ora actual aceast
tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n
care ea este iatrogen sau sociocultural. Trstura esenial ar fi aparenta
existen a mai multor personaliti la un singur individ cu evidenierea
clar a uneia singure la un moment dat. Personalitile succesive pot fi n
contrast marcate cu personalitatea premorbid a individului. Personalitile diferite par s nu aib cunotin de amintirile i preferinele
celeilalte i s nu realizeze existena acestora. Trecerea de la o personalitate la alta se face brusc n asociere cu evenimente psihotraumatizante.
Confuzia mintal (strile confuzionale): descris iniial de
Chaslin (1895) ca o afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o
form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de
delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei
suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i
globale al epsihismului n care locul central este ocupat de modificrile n
planul contiinei avnd caracter tranzitoriu.
Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n
cteva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n
eviden fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus cu
comportamentul anterior al bolnavului.
Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea
proceselor normale de sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei.
n aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai deficitar.
Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie
cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi
fixat, orientat i meninut.
Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa
cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea
proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a
orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n
cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii.
76
S. Heller, citat de V. Predescu i Nica, consider c, atunci cnd

pacientul nu-i cunoate numele, este mai curnd cazul unei stri
disociativ-isterice. Jaspers aprecia aceast pstrare a contiinei de sine
ca fiind un element de difereniere fa de psihozele paranoide.
Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei constituie
faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt
rudimentar analizate, ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai
rar la iluzii. Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor
senzoriale. Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare,
datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute, biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate.
Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria
bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o
cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica
pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat,
absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori
incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile,
cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea
unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace,
ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i
comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare,
stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti
doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care, dup tot mai muli autori, justific termenul de encefalopatie).
Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom
sistematiza astfel:
afeciuni intracraniene: traumatisme craniocerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electro-convulsivant,
encefalopatii careniale (n special Gayet-Wernicke),
afeciuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite
febrile), afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n
special fronto-caloase i temporale drepte), accidente
vasculare cerebrale, n teritoriul arterei cerebrale anterioare i
posterioare;
77
afeciuni generale:
stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel,
grip, malarie);
alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium
tremens);
toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid);
intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice,
hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice,
tranchilizante etc.);
intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de
carbon, insecticide organofosforice);
intoxicaii alimentare (ciuperci);
encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic,
insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie
spontan, porfirie acut intermitent);
afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize
adisoniene, hiperparatirodidia);
stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare);
boli sanguine (leucemii, anemii);
alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn,
avitaminoze);
n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum,
schizofrenie, manie, depresie, demen).
Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul
somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc
starea de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce
privete sindromul de confuzie mintal.
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n
aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific
comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni
haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive,
cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept
punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile
sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai
frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale
(J.L. Signoret). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la
78
aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn

la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. n starea confuzional,
onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n
grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s
vorbeasc de:
confuzia mintal simpl ale crei trsturi ar fi: pasivitatea,
perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de
starea de obtuzie;
strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut
asociat de regul cu fenomene productive psihotice.
Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai
substrat anatomo-fiziologic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una
n alta.
Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real
vis, la care bolnavul nu particip, ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i
interpretarea realitii prin idei de vis au o anumit coeren i n genere
mai mult sistematizare dect onirismul; nu este urmat de amnezie
complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii.
Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit iniial de
coala german ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz
actualmente o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim,
n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care
nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este
incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice
sau stuporoase.
Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate,
poate mbrca mai multe forme:
delirul oniric cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene
terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti
marcate;
confuzia variabil de la un moment la altul, contiina se
poate clarifica pentru scurte momente;
strile de agitaie intense i dezordonate, nsoite de
agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de
suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;
79
sitiofobia intens i total, durnd mai multe zile,

agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului:
semne neurologice variabile exagerarea reflexelor
tendinoase, hipertonie muscular, tremor;
semne generale deshidratare masiv, ochii nfundai n
orbite, cearcne, limb uscat cu funginoziti, tulburri
sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este
ntotdeauna prezent, fr s existe ns un paralelism
ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei;
hiperazotemia este un semn constant i precoce.
TULBURRILE CONTIINEI DE SINE

Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia)
Tulburri de schem corporal vizeaz schema corporal
(imaginea de sine) care este conceput ca proiectarea reprezentativ
integral n contiin a propriului nostru corp, fiind o funcie global i
nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date
perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri,
amintiri i emoii.
Tulburri de schem corporal de tip neurologic:
Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de
agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de
dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman.
Sindromul Anton Babinski este reprezentat de
hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii
acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n
leziunile emisferului minor.
Tulburri de schem corporal de natur psihic:
Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor
senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se
ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC.
Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate
variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului
considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat.
Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei
80
cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse

mbrcnd aspectul acestora asteno-hipocondriac (astenie, debutul
schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivofobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti
paranoiace, paranoia).
Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie
corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de
enormitate i de imortalitate. Este o form particular a sindromului
hipocondriac considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a
devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n
melancolie.
Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este
reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu,
ireal, cu limite imprecise sau devitalizat.
Dismorfofobia reprezint o form localizat a depersonalizrii
somatice, constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate
cu care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i
sau modificndu-i datele reale.
Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe
ori cu evoluie benign, fiind expresia noii identiti somatice pe care
subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza
obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei.
Heautoscopia const n perceperea imaginii propriului corp ca
o imagine n oglind, n spaiul perceptual. Imaginea dedublat poate fi
total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau
reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere
profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen,
credina c imaginea i este proprie. Apariia este favorizat de diverse
circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii
cmpului contiinei, perioadei hipnagogice, stri de epuizare, cnd au
caracter de halucinoz hipnagogic; survine, de asemenea, n psihastenie,
epilepsie temporal, schizofrenie.
Tulburrile contiinei realitii obiectuale
Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare,
pe care subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive.
81
Subiectul pierde funcia realului (P. Janet), adic senzaia de

familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n
forma sa minor, se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. n forma sa extrem se manifest ca
o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire
fr nlime.
Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i
orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu. Destul de des se poate
nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a
nu tri n ritmul lumii (Ajurriguerra). Fenomenme de tip deja vu
sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nozologic.
Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.
Tulburri ale contiinei propriei persoane
Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a
contiinei de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a
contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalitii funciilor de
integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consecin
pierderea consecvenei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de
procese psihice, rezultnd o aparent independen n funcionarea uneia
dintre ele.
Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza
fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la
personalitile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxim,
mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor personaliti
distincte, deseori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat
alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc,
deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existena
trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar.
Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este, de obicei, foarte
dificil, necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea
discontinuitii brute a psihismului. n general de origine psihogen,
frecvena acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de
secol.
Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului eu, a
sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii
existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia.
82
Sindromul de depersonalizare are urmtoarele componente:

Alterarea sentimentului propriului eu este resimit ca o
nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate,
ca i cum acestea ar fi n pericol iminent de dispariie.
Pstrnd contiina personalitii lor anterioare, unii bolnavi
triesc dureros modificarea eului, nstrinarea fa de el.
Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte
clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de
inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea
personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa
pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi
un spectacol dramatic pentru sine nsui;
Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea);
Derealizarea;
Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de
lumea obiectual, pe care bolnavul o face pentru a ncerca s
i neleag propria subiectivitate. n efortul de regsire,
bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizez i s l
verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de real, ajungnd
pn la heautoscopie.
Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se
ntlnete cu o intensitate variabil n situaii nepsihiatrice: surmenaj, stri
hipnagogice, i hipnapompice, ct i n cele psihiatrice: reacii afective,
neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivofobic,
personalitatea psihastenic, debutul psihozelor.
Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este
focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic a vieii psihice
(impresii, idei, amintiri) impuse contiinei subiectului care i pierde
intimitatea (transparen psihic), simindu-se dirijat din exterior
(fenomene xenopatice).
Sindromul de automatism mintal este sintetizat de EY n urmtoarea form:
Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile,
gustative, cenestezice);
83
Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic

(idei impuse) i ideoverbal (cuvinte, formulri ideoverbale
spontane). n aceast categorie se noteaz alterrile limbajului,
mentismul, depnarea de gnduri;
Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al
gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe
enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor;
Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor,
depnarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al
psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame
organice (alcoolism, epilepsie, involuie).
2.8. Conduita motorie i tulburrile ei
CADRU CONCEPTUAL
Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc
realizarea unui scop definit. n realizarea ei concur integritatea
efectorilor cu sistemul motivaional voliional, capacitatea anticipativ
decizional, claritatea cmpului de contiin. Numeroi factori pot
contribui la dezorganizarea ei, realiznd astfel o serie de manifestri pe
care ncercm s le sistematizm astfel:
DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII
TIPUL DE
DEZORGANIZARE
Agitaia
Inhibiia
motorie
DESCRIERE PSIHOPATOLOGIC
CIRCUMSTANE
DE APARIIE
dezorganizare global a
conduitelor motorii, fiind de regul
corelat cu dezorganizarea
ierarhizrii instanelor psihice i
concretizndu-se n acte motorii
necoordonate care se desfoar
aleatoriu i care se difereniaz
dup structurile psihopatologice de
care depind
ncetinirea pn la dispariie a
activitii motorii nsoit de regul
de tulburri n discursivitatea
gndirii i ale comunicrii
nonverbale
stri confuzionale,
stri reziduale,
tulburri n structurarea
personalitii,
stri maniacale,
schizofrenie,
epilepsie.
stri reziduale,
depresii de diferite intensiti,
schizofrenii,
forma catatonic i dup
tratament neuroleptic.
84
TIPUL DE
DEZORGANIZARE
Catatonia
Impulsiunile
Impulsivitatea
Raptusul
Fugile
DESCRIERE PSIHOPATOLOGIC
CIRCUMSTANE
dezintegrare a conduitei
psihomotorii prin lips de iniiativ
motorie, tradus prin catalepsie,
inadecvare complet a micrilor,
reducerea lor la un nivel
semiautomat i stereotip
Sindromul catatonic grupeaz o
serie de fenomene psihomotorii:
catalepsia, flexibilitate ceroas,
parakinezii, la care se adaug
negativismul i sugestibilitatea ca
i o serie de tulburri
neurovegetative
aciuni cu declanare brusc, cu
caracter iraional, brutal sau
periculos, care apar spontan sau ca
o reacie disproporionat la un
stimul extern, scap controlului
voliional al subiectului
se pot manifesta ca acte
heteroagresive, autoagresive sau
ca note comportamentale,
predominant afectiv-instinctuale
predispoziia unui subiect de a
avea impulsiuni
stri toxico-septice,
encefalite acute i subacute,
sifilis central,
paralizie central progresiv,
intoxicaii,
tumori cerebrale,
schizofrenie,
depresie major.
DE APARIIE
manifestri paroxistice cu exprimare

motorie i debut exploziv care apar
dup o tensiune afectiv extrem sau
n automatismul motor incoercibil.
Se poate nsoi de amnezie lacunar
prsirea brusc a domiciliului sau
a locului de munc datorat nevoii
irezistibile a subiectului de a pleca.
Fuga este imprevizibil, iraional
i limitat n timp
tulburri organice de
personalitate,
tulburri de personalitate,
stri deficitare: schizofrenie,
epilepsie.
poate fi genetic: tulburri de

personalitate,
oligofrenii,
personaliti organice,
patologie cerebral,
senilitate.
depresie inhibat,
schizofrenie catatonic,
epilepsie,
alcoolism.
epilepsie,
reacii posttraumatice,
tulburri de personalitate,
boli toxicoinfecioase,
schizofrenie,
deliruri sistematizate,
demene senile,
dipsomanie.
85
TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE

Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte
nedorite, care sunt n legtur cu proprietile lor antidopaminergice,
antiadrenergice i anticolinergice. Efectele extrapiramidale sunt dintre
cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel
nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii.
Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n
patru grupe:
Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate
ale musculaturii axiale, feei, limbii etc. din care rezult atitudini motorii
contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai
frecvente distonii induse de neuroleptice sunt:
Torticolis;
Protruzia limbii;
Crize oculogire cu plafonarea privirii;
Distonii cu aspect convulsiv ale braelor;
Trismus, stridor cu cianoz perioral.
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att
mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore.
n general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent
n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de
neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie
menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la
cele cu poten antipsihotic mare.
Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor
medicamente anticolinergice sau Diazepam.
Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce
asociaz o component psihic i una motorie. A fost descris de Picard
n 1924 i aparine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor
paradoxale. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi, de a-i
pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia
imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia
mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd
din nevoia de a se mica n permanen. CLOVIC descrie i termenul de
tasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin
mobilizare efectiv.
86
Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la

iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui
medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.
Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea
n regiunea perioral, dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul
musculaturii axiale i la extremiti, i sunt atribuite medicaiei
neuroleptice. n timp ce nu exist nicio ndoial c diskineziile sunt
cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este
clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici
este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic. Aceste stri sunt numite
diskinezie tardiv (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de
anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era
neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n
zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai
frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o
component a statusului defectual din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii
buco-maxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
Are caracter intenional;
Dispare n somn;
Prezint o ireversibilitate.
Nu toi pacienii care iau tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie
tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii
menionm:
Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de
tratament n special distonia acut;
Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei);
Vrstnici;
Diabet zaharat tip II;
Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau dept, n doze
mari sau dimpotriv;
Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat.
87
88
Sindromul Parkinsonian
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare
la cteva zile, sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n
cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia,
hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la
care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie,
sialoree, seboree. n prima etap de la apariia acestui sindrom, se
constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor
automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele,
este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de contiin.
Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul
membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn i
se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii
dinate. Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte.
Micrile automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe
scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti
n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici,
trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot care i
sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de
neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic.
2.9. Tulburrile afectivitii
CADRU CONCEPTUAL
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care
asigur reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i
cea extern, ca proces dinamic i continuu.
Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i
cea a ambianei pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i
irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific.
Trebuie notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz:
Afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile
primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii
nnscute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control
voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor
89
contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile

subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea
neurotransmitorilor (noradrenalina, serotonin, dopamin).
Afectivitatea elaborat (catatimic H.W. Maier) creia i-ar
corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se
formeaz n cadrul sistemului de condiionare-nvare, prin
opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale,
filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele
gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei.
Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant
complex a unei serii de judeci valorice, de analize i
interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza
neurofiziologic a acestora este nivelul cortical.
Cele dou nivele afectivitatea bazal i cea elaborat nu
acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din
corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau
de sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect
dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimicopantomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul
contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate prin
inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre
acestea furia i frica.
TULBURRILE DISPOZIIEI
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate
instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre
sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi
poli extremi ai plcerii i ai durerii (DELAY, J.). Deci dispoziia
reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat,
modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.
Hipotimiile
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective traduse
prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac,
rezonan afectiv tears.
Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i
slab modulare a paletei emoionale.
90
Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i

dezinteres auto i allopsihic.
Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o
rezonan afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a
rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimicopantomimic este caracteristic.
Hipertimiile reprezint o cretere a ncrcturilor afective,
antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului.
Anxietatea a fost definit de P. Janet ca team fr obiect,
manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii
comportamentale.
Psihoze
disociative
Schizofrenie
Psihoze
non-disociative
(maniaco-depresia, paranoia)
Depresia non-psihotica
Fobii - Obsesii - Isterie

Hipocondrie - Tulburari
somatoforme
ANXIETATEA
Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea

prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare.
91
Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la

activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru
aciune. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om
s se adapteze mai bine. Anxietatea, teama i instinctul de a fugi sunt
mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt
considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i impieteaz asupra
vieii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau
teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu
un grad de dificultate sporit, al crui rsunet asupra activitii este pozitiv
(concentrare, mobilizare a forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
este nemotivat;
se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care
apare o atitudine de ateptare (stare de alert);
este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n
faa pericolului;
asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de
disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin
care anxietatea se autontreine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice:
n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte
nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la
toxicomani, n debutul psihozelor presenile i demenelor.
Anxietatea nevrotic toate strile nevrotice au ca element
comun prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n
tabloul simptomatologic.
Anxietatea psihotic apare fie ca nsoitor al depresiei, fie independent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin
perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic.
Raptusul anxios poate apare n reacii acute de oc sau psihoze,
ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare
a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau, mai rar,
acte heteroagresive.
Echivalene somatice ale anxietii recunoaterea acestor semne
faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de
92
excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat,

midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase
i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i
hiperlipemie.
TIPUL
SIMPTOMULUI
PSIHICE
MANIFESTRI CLINICE
iritabilitate
anxietate anticipatorie
concentrare insuficient
gastrointestinale
respiratorii
SOMATICE
cardiovasculare
genito-urinare
neuromusculare
TULB. DE SOMN
ALTELE
gur uscat
dificultate de deglutiie
inspir dificil
senzaie de constricie
toracic
palpitaii
insuficiena ereciei
disconfort menstrual
tremurturi
dureri musculare
insomnie
depresie
idei obsesive
Tulburrile anxioase (conform clasificrii DSM-IV):

Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia);
Atacuri de panic;
Tulburarea anxioas generalizat;
Tulburarea obsesiv-compulsiv;
Reacia acut la stres;
Tulburarea de stres posttraumatic.
93
Depresia definiia de cea mai larg generalitate consider

depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor
neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea
profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot
attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresiasimptom i definiia nu este dect scolastic, deoarece, n realitatea
practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic.
n cele ce urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect
(sindrom), pe care-l vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional,
componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic al
tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia
depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care
se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia
depresiv este trit ca tristee vital (K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu,
nebulos uneori.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism,
incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua
forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate,
ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se
desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz
ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de
aciune autentic (A. Tatossian).
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea
micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie),
dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop
(inerie psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o
tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) astenie, lips de vigoare
fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii
sexuale.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic
dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice,
meteorism, constipaie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort
94
precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri

difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n
practica psihiatric i nu numai n aceasta.
Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic
cu cel etiologic. Se descriu astfel:
depresii somatogene: organice, simptomatice;
depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare,
involuionale;
depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie
nevrotic i o depresie psihotic.
Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se
manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ,
intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri
de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia
nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, ,neurastenie, nevroza
depresiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective,
n stri de epuizare i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic n depresia psihotic, fiecare
din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea
maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic.
Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a
contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte
dureros: aceast anestezie afectiv se manifest ca un veritabil baraj n
faa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la
pierderea interesului pentru lucruri i oameni.
ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i
srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez,
hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie
selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal traduce n mare msur
inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism.
Scderea performanelor intelectuale, prezena anesteziei psihicei
genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral.
Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, care
deschid calea ctre ideile suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i
95
imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de

derealizare i depersonalizare.
Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibiie
profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea
spontan este redus la minimum.
Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic
insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie,
atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte
impulsive, auto- i, mai rar, heteroagresive. Complicaia cea mai de temut
a depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit.
(vezi suicidul).
Depresia mascat termenul se folosete de la sfritul anilor
20, fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominant
copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit
existena lui i n depresiile psihogene. n 1973, este definit ca boal
depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care
simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat).
Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu
disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament
coleros; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete
n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele afective.
Euforia este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o
tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul
depresiei, trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal i cea
simptom patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui
sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia
euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se
adaug o serie de simptome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri,
optimism debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n
forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie
excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al
subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are
96
o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid

de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea
proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndiri
(tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii
de idei superficiale fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri
de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea
imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante idei de
invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu
seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund
n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii nlnuite la ntmplare ntr-un
flux continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor
afective.
Tulburri ale dinamicii dispoziionale sunt fluctuaiile pe care
le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate de la un interval de timp la
altul, care sunt, dup unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice
n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copil, se
desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp,
contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri
afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a
personalitii, antrennd o rigidificare a sistemului de credine i valori,
motivaii etc., care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe.
Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale frecvente, lipsite de contextualitate sau, dimpotriv, fiind legate
doar de starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n
strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, PGP, la
unele personaliti dizarmonice (isterice, afective).
Tulburri ale emoiilor elaborate
Paratimiile modificri predominant calitative ale emoiilor
elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul
situaional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n
stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie.
97
Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a

sentimentelor, pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii fa
de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii,
delirul de gelozie i rar n paranoia.
Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.
Fobiile
Fobia e definit ca o reacie somatic i psihologic fa de
obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui.
Simptomele incluse n fobie:
a) victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare,
teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol;
b) persoana recunoate c teama depete limitele normale i
este o ameninare n faa unui pericol;
c) reacia fobic este automat, necontrolabil i persistent i
interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri,
pericole imaginare;
d) apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace,
respiraie superficial, tremor etc.;
e) persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le
evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o
consultaie psihiatric.
Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie,
care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter
iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii
ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii
de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup
Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari,
iar cele din a doua copilrie de animale mici i insecte. Dac n cazul
anxietii teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific
(form, nume, localizare).
Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate
ca pertinent i corespunztoare coninutului psihopatologic dominant.
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis).
98
O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin

temerar, ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte
interumane, de animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reaciei
i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic.
Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic.
Agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din
care persoana crede c este greu s evadeze sau din care este greu s fie
ajutat, dac s-ar afla n primejdie.
Pacienii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur
i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei.
Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie.
Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau
progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri
de panic spontane. Aceste atacuri par c apar la ntmplare i n situaii
fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul
declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic n mod
anticipativ. De aceea, ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei
tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i
depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii.
Fobia social este teama iraional i evitarea de a se afla n
situaia n care activitatea propriei persoane poate fi urmrit de alii, de
team de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei cri de credit,
luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent este teama de a
vorbi n public, chiar i n faa unui grup restrns. Ea apare egal la brbai
i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de ani.
Fobii speciale. Cea mai ntlnit fobie special este teama de
animale, n special de cini, insecte, oareci, arpe. Alt fobie special
este claustrofobia (teama de spaii nchise) i acrofobia (teama de
nlime). Majoritatea fobiilor speciale apar n copilrie i apoi dispar. La
adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei.
La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz
o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n
nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi
considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au
aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la
personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul
99
schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare

sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre
subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute.
Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat,
bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu
situaia fobogen.
Extazul
Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia
subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic
exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie,
oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie.
Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen reacia de bucurie
la o mare reuit care, de asemenea, rupe comunicarea cu mediul
ntocmai ca o secus.
2.10. Comportamente agresive extreme
AGRESIVITATEA CA SIMPTOM. CADRU CONCEPTUAL
n majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a
agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fa de ceilali
se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare,
realizat prin cuvinte care rnesc atitudinea amenintoare sau chiar acte
de violen (BERNARD P., TROUVE S., 1977). n timpul unor afeciuni
psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor
cronice, demenelor, psihozelor organice, n special a epilepsiei creterea
actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra
celorlali, sau chiar asupra subiectului sub forma unor acte autoagresive.
IPOSTAZE CLINICE ALE AGRESIVITII
n tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de autoagresivitate, n special la personalitile dissociale, la
personalitile borderline i la personalitile emoional-instabile. De
asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de
tip organic.
O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de
tip sadic care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea.
2
100
Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de comportament agresiv i umilitor, care
apare devreme n viaa adult (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb,
1994).
n tulburrile dispoziionale de tipul depresiei majore sau
excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub
forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa
numita furie maniacal stare de excitaie extrem care poate aprea n
episoadele maniacale.
n psihozele acute n timpul strilor confuzionale se pot
nregistra acte grave de violen n special n intoxicaiile acute cu alcool
(beie acut, beia patologic) sau deliriumului tremens. De asemenea,
comportamentul toxicomanic este marcat de violen i agresivitate,
unele din droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ecstasy,
LSD).
n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de
agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot
restul bolii. Agresivitatea poate fi ndreptat mpotriva celorlali, dar i a
subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de
caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr
participarea emoional a subiectului. Caracterul simbolic al actelor de
autoagresiune este, de asemenea, caracteristic schizofreniei: castrare sau
emasculare, mutilare sexual, enucleerea globilor oculari.
Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma
unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin
aa-numita furie epileptic, conduit agresiv marcat de o violen
slbatic, ct i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali.
n ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers
cu nivelul inteligenei, fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai
sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control,
lipsei de modulaie fa de oscilaiile dispoziionale, tendinei de a se
exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilitii crescute,
confuzii ntre dorin i trire, frustrrilor permanente la care este supus
deficient (BERNARD, P.). Actele hetero i autoagresive ale debililor
101
mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de

grave.
n circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o
cretere bazal a agresivitii, uneori reprezentnd un prim simptom care
anun demena. n demene se observ numeroase reacii agresive de tip
clastic.
2.11. Suicidul
Definiie. Cadru conceptual
Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific
orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv
sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest
rezultat (E. Durkheim).
Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit
suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de
sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului
cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o
opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege.
Suicidul comport i o definiie operaional-psihologic n
virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din via,
autoprodus i cu intenie proprie (E.S. Shneidman, 1980). Problematica
suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie
i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial,
Le Suicid (1897) al lui Emile Durkheim. Biberi consider c
sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i
social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele
mai puternic nrdcinate ale structurii biologice. Sensul sinuciderii,
dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrof, ntruct se revine la o
negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan
ca dramatic i fr nicio alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului
unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul
transformrii subiectului dintr-un om activ, ntr-un infirm; considernduse inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura
soluie de evitare a suferinei). Dei, la prima vedere ar prea paradoxal,
s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit calamiti
naturale, rzboi, prizonierat etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste
situaii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan
102
se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant.

Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizat de
diferii autori n funcie de numeroase criterii; s-au luat n consideraie
aspectul libertii i aspectul etic, aspectul psihiatric i cel social, aspectul
ereditar i cel profund pulsional.
Din perspectiv psihiatric, A. Delmas face distincia ntre
pseudosinucidere i sinucidere veritabil. Din prima categorie fac parte:
morile accidentale, reaciile suicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex., din demen), sinuciderea prin constrngere (ex., sacrificiul
impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o
postur defavorabil, sinuciderea etic (din raiuni morale), n care
moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriuzis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. n a doua
categorie sinuciderea veritabil individul simte dorina de moarte, fr
vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din
punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c
sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind
deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin n
alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit suicidar.
Deshaies consider c sinuciderea nu este provocat de un singur
factor, ci reprezint un comportament specializat, ca oricare alt atitudine
uman, cu un determinism multiplu. Concepia psihanalitic (Freud,
Friedman, Garman, Szondi) consider ca factor central n etiologia
sinuciderii relaia dintre pulsiunea autoagresiv i cea heteroagresiv (se
sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud
leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct
de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care
nceteaz orice interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de
a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. n concepia lui,
aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii
autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi.
La baza melancoliei, Freud pune existena a trei condiii: pierderea
obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul
pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul fiind obligat s renune la
legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina
acestei pierderi, este n permanen trist, avnd o diminuare important a
103
stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i

autodistrugerea reprezint, de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate
obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz
de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul
nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv
cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care
Freud l va numi mai trziu introiecie i pe care Szondi l va relua n
teoria sa despre analiza destinului. Introiecia se realizeaz n cazul n care
exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezisten a
investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s
deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o
dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea
obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n
existena, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente
majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin
pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se
refugiaz n Eu care are tendina de autodistrugere. Eul nu se poate
distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale obiectuale dect
dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el
nsui ostilitatea ndreptat spre obiect (ostilitatea reprezint reacia
primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). Melanie Klein vorbete
despre o relaie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, relaie
care i afl expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii
libidinale (oral i anal): faza paranoid sau anxietatea persecutorie i faza
melancolic sau anxietatea depresiv. Simultan cu dorina de a ncorpora
obiectul exist teama de a fi ncorporat (distrus) de obiect, ceea ce
provoac dorina de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide;
aceast dorin antreneaz ns teama de obiect i, deci, dorina de a-l
ntregi, restaura, caracteristic melancoliei. ntre teama de a fi distrus i
teama de a distruge, persoana triete un conflict interior care conduce, n
ultim instan, la autodistrugere. Szondi definete sindromul suicidal
n care se pot regsi cele trei condiii ale lui Freud (pierderea obiectului,
ambivalena i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n
concepia lui Szondi, un ataament ireal fa de un obiect deja pierdut,
pierdere pe care o respinge, meninnd fixaia la obiect, ajungnd ntr-o
stare de izolare i solitudine. Eul manifest tendine vindicative i
agresive fa de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexistnd,
104
Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca soluie

tentativa de sinucidere.
n ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul
ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente.
n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de
deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la ar la ar, de la o
cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o
important problem de sntate public. Literatura de specialitate
vorbete de aa numitele valuri sau epidemii de suicid. Practic, nu
exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n
care se vorbete mai mult despre suicid.
Instane ale fenomenului suicidar
G. Ionescu descrie mai multe instane ale fenomenului suicidar:
Ideea de suicid veleitar reprezint o dorin tranzitorie de
autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului fr punerea sa n practic,
dorina fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment.
antajul cu suicidul apare la persoanele cu o structur psihic
labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligen cu scopul de a
obine mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim mai frecvent la
femei i adolesceni.
Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice
(mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane
strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n
ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei
nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului fa de care
subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere
poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare
suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideaie
suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat,
trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i
starea psihic a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai
frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre
brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situaie
conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre
105
deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal. Tentativa de

suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar,
de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ
suicidar trebuie ns privit cu mult atenie, deoarece poate reui.
Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind
caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i
nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea
punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei
predispoziii de ordin caracterial.
Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a
actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast
modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii
sau pentru a-i proteja de reacia anturajului.
Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile
de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid,
folosind orice mijloc are la ndemn.
Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele
suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul
tratamentului, conduitele de risc i aa-numitele sinucideri cronice
(alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic,
prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o
deturnare a actului greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine.
Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman n
monografia sa Parasuicide aprut n 1970. Se presupune c un episod
parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a
autoagresiunii, fiind astfel capabili s acioneze n sensul oricror impulsuri
suicidare care pot surveni. n 1979, Morgan a sugerat introducerea
termenului de autoagresiune deliberat, incluznd aici att intoxicaiile cu
medicamente sau substane chimice, ct i automutilarea.
Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n
vederea acestui scop, un fel de regie a actului suicidar. Individul i
viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul dup care
se sinucide.
Suicidul n doi (suicidul dual)
Poate mbrca mai multe aspecte:
Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim
situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun.
106
Fiecare partener se poate sinucide separat.

Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l
urmeze n moarte.
Suicidul colectiv
Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un
inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea
suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale,
conform crora moartea ar avea un rol eliberator.
Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri)
Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca
atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit,
nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor
confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ
din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale.
Factori de risc pentru suicid
Factori socioeconomici
Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment.
Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz
suicidul. Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n
care dezechilibrul politic, economic, religios i, nu n ultim instan, cel
moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic
creat de DURKHEIM. Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite.
Pe de o parte, el definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate
n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz
economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat suicidului, el insist
asupra unui alt aspect al anomiei: relaia individului cu normele societii
sale i modul de interiorizare a acestora. DURKHEIM vorbete de
instabilitatea material i familial care crete n timpul crizelor
economice. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile
sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere. Din
punct de vedere social, tendina de marginalizare, de excludere din grup
favorizeaz suicidul.
Statutul marital
Rata suicidului la celibatari este dubl fa de rata suicidului n
populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a
107
suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. n rndul

persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la
brbai fa de femei.
Suicidul n funcie de sex

n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare
(6:1) fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai mare la brbai
(3:1).
Habitatul
Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane.
Statutul profesional
Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau
cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea
implic un anumit nivel intelectual, precum i un anumit mod de via.
Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu
n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai
ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor.
Factorii meteorologici i cosmici
Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor
frecvenei crescute a debutului i recderilor n psihoze.
Factorii somatici
Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic,
operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV
fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut.
Ereditatea
Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are
un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut
fie n cadrul unei depresii majore sau a unei psihoze. Aadar, nu suicidul
este ereditar, ci boala care l ocazioneaz.
Suicidul n funcie de vrst
0-10 ani. Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este
rezultatul imitaiei, innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani,
nu se poate vorbi de contiina morii.
11-15 ani. Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst
suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor
pedepse exagerate.
108
16-24 ani. Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete

numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3
cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer.
Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea
sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi
efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare.
Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de
prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un
eveniment stresant n ultimul an.
Unele evenimente precipitante acioneaz ca triggeri pentru actul
suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate,
dispute familiale, eecuri colare.
Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot
sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc
lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de
speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speran
a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului,
plcerea sau satisfacia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus).
Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul
acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este
nesigur i chiar mai amenintor.
Ali importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale
(vidul narcisismului) i lipsa speranei. Ali civa factori minori pot fi
anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive.
Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilena
atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie
calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni s
cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite
sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc. Departe de
aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe
profesionist; este momentul ateptrii calme de dinaintea actului, un act
care apoi tinde s surprind pe oricine. Acesta este momentul
acumulrii. Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le
nghii toate odat; ateapt s fie singur pe balcon, s pun mna pe o
arm sau pe un obiect de buctrie. Statisticile evideniaz faptul c mai
mult de 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului,
109
dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul

mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze.
Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o
rat foarte crescut a suicidului.
31-40 ani. Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool
asociat depresiei.
51-60 ani. Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid.
peste 60 ani. Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din
via care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici
traumatice.
Pensionarea este, n mod obinuit, un factor de risc pentru
predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece
implic nu numai pierderea statutului social, dar i scderea venitului
obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consumatori de
alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizic, ct i
echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. n plus, pierderea ocaziilor de
ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea
rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea,
frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra
posibilitii introspeciei, aa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n
trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie
o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau spnzurare.
Suicidul n bolile psihice
Suicidul n depresie
Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie
ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la
nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c
suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul
sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n
depresie. n consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea
sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni
ajung s afirme c o depresie foarte sever ar constitui o profilaxie a
suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul
110
pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii

depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu
un risc suicidar mai crescut.
Bilanul evalurii riscului suicidar
ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent
ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului
suicidar la un pacient cu depresie.
Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine
cresctoare a gravitii)
Idei suicidare:
Gndul la moarte;
Preferina de a fi mort;
Gndul la suicid;
Gndul de a putea comite suicid.
Planificarea unui gest:
Proiectarea unei modaliti de suicid;
Alegerea unei modaliti de suicid;
Pregtirea suicidului;
Dispoziii legale (testament sau scrisori);
Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente,
arme n cas);
Procurarea unei arme.
Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a
se putea confesa.
Simptomatologia actual:
Durere moral i suferin;
Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate;
Pesimism, disperare;
Insomnie persistent;
Tendin la retragere;
Agitaie, confuzie;
Anxietate;
Agresivitate i ostilitate;
Idei delirante i halucinaii;
Alterarea capacitilor de adaptare;
111
Efectul tratamentului asupra simptomatologiei

(dezinhibiie);
Comorbiditate.
Antecedente personale:
Conduite suicidare:
Ideaii suicidare;
Tentative de suicid anterioare.
Maladie depresiv:
Diagnostic;
Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i
maniacale);
Stri mixte;
Episoade cu simptome psihotice;
Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare.
Comorbiditate:
Alcoolism, toxicomanii;
Probleme anxioase;
Probleme de conduit (n mod special la adolescent);
Alterarea funciilor superioare.
Comportamente violente i impulsive:
Temperament violent;
Antecedente de agresiune fizic;
Relaii interpersonale haotice i conflictuale;
Antecedente medico-legale;
Conduite antisociale.
Context psihosocial:
Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt
tratai umilitor;
Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental;
omaj, schimbri sau conflict profesional;
Pierderea unei persoane apropiate;
Afeciuni somatice cronice;
Abuz de alcool;
Izolare social.
112
Personalitate:
Impulsivitate;
Agresivitate, ostilitate;
Disperare, pesimism;
Stil cognitiv rigid;
Consideraie redus despre sine;
Personalitate borderline.
Antecedente familiale:
Conduite suicidare;
Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare);
Alcoolism;
Violene.
Evaluarea gravitii unei tentative suicidare:
Caracteristicile evenimentului precipitant;
Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii);
A muri (msurarea gradului de ambivalen i de
determinare);
Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire);
Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un
sentiment intern insuportabil.
Premeditarea:
Gest planificat;
Achiziie specific a mijlocului utilizat;
Punerea afacerilor n ordine;
Scrisoare lsat anturajului;
Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat,
gradul de informare asupra letalitii toxicului;
Precauii luate pentru a nu fi descoperit.
113
Suicidul n schizofrenie
Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al
psihozei, putnd fi expresia unei ideaii delirante, manifestare n cadrul
comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinaii
auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act
incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de
suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are
unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai
multe cazuri lipsete motivaia, iar modul de realizare este prin mijloace
atroce, brutale.
Suicidul n epilepsie
Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi
expresia unui automatism motor epileptic care poate fi comis n virtutea
actului automat al crizei. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama
comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient, pn
la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul
depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se
obinuiasc cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a rndul
societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n
corolarul lor i conduita de antaj suicidar.
114
Suicidul n ntrzierea mintal

n oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act
suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i
sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i n
consecin a actului suicidar.
Suicidul n demene
Este expresia deteriorrii. Statistic dup 65 de ani, numrul
actelor suicidare scade. Ca act intenional i deliberat, suicidul apare mai
ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica
necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece.
Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate,
inutilitate i incurabilitate. n perioada de stare, tentativele se rresc
considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i
pentru c ideile delirante se pierd n masa demenei.
Suicidul n alcoolism i toxicomanii
Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii
apare din urmtoarele motive:
30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool
sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor
supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi
conform creia alcoolicul, contient de continua degradare,
recurge dezndjduit la suicid.
Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de
simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul
strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei
intoxicaii cu diferite droguri.
Exist situaii n care nainte de realizarea actului suicidar,
individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce
la catalogarea lui drept alcoolic.
Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox.
15% din cei cu dependen), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar.
Consumul de droguri n special de alcool joac un rol
important n suicid. ntre 5% i 25% din indivizii alcoolici mor prin
sinucidere. n diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit
suicid variaz ntre 6% i 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului
variaz ntre 7% i 15% pentru indivizii alcoolici.
115
Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o

tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente;
brbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale
alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s
caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa
ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor
directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat ca
alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i
monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede
definit. Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i
problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente
este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai
frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea
celor dou droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii.
Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia
cele mai mari precauii n ceea ce privete sigurana pacientului, cum ar fi
supravegherea continu a pacientului n timpul tratamentului, prescriind
numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite, i selectarea
medicaiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice.
Suicidul n nevroze
Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci
cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de
remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu
tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare. Weissman i
colab. au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu
forme complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt
comparabile cu cele asociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea
crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri
crete riscul tentativelor de sinucidere la femei.
Suicidul n tulburrile de personalitate
Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul
episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie
este expresia unei tentative suicidare reuit, dar iniial veleitar, formal,
de natur s argumenteze un antaj.
116
Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca

atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit,
nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor
confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ
din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale.
Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele
suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul
tratametului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim
moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului.
Mituri i false preri despre suicid
MIT
Oamenii care vorbesc
despre suicid nu comit
suicid
Suicidul i tentativa de
suicid sunt n aceeai
clas de comportament
REALITATE
ntre 60% i 80% dintre persoanele care au
comis suicid au comunicat intenia lor din timp.
Numai persoanele foarte

deprimate comit suicid
Celelalte religii sunt mai

predispuse s comit
suicidul dect catolicii
Rata suicidului este mai
mare n lunile ploioase
dect n cele nsorite
Tentativa de suicid este
un comportament
familial
Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce

ceilali pot face gesturi suicidare care sunt
chemri n ajutor sau ncercri de a comunica ct
de adnc (mare) este disperarea lor. Pot fi
diferite motivaii, dar comportamentul care
sugereaz suicidul real trebuie privit serios.
Muli oameni care comit suicid sunt depresivi,
dar foarte muli depresivi nu au suficient
energie s comit suicidul i l comit cnd se simt
mai bine. Dei multitudinea deciziilor de
comitere a suicidului poate releva stresul sau
depresia, muli oameni, nainte de a comite actul
suicidal, par mai puin depresivi.
Evidena care privete aceast afirmaie este
mixt, dar nu apare a fi o diferen a ratei n
aceste grupuri religioase.
Totui este evident c rata suicidului poate crete
cnd vine primvara.
Factorul de suicid alearg n familie, este
probabil un factor dual el avnd ca baz un factor
genetic de depresie, i depresia este cauzatoare
de suicid.
117
Tipuri particulare de suicid

Sinuciderea de abandon
Reprezint un act reacional la un abandon real, care face viaa
subiectului insuportabil fie prin intensitatea suferinelor pe care le va
avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc o existen
incompatibil cu sensul pe care el l acord demnitii umane. Acest
tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil.
Cele trei categorii de subieci cu risc crescut pentru acest tip de
sinucidere sunt:
Btrnii, adesea izolai afectiv, cu dificulti financiare care

se agraveaz n timp, cu tulburri somatice sau psihice care
i mpiedic s-i satisfac vechile necesiti i s-i obin
micile satisfacii obinuite. Perspectiva existenei ntr-un
spital de cronici sau ntr-un azil este considerat ca
inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar
pentru societate.
Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip
de sinucidere raional, reacie la boal (bolnavul de
cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i
care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri
intense care nu sunt ameninai de un pronostic vital
nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reacie la
consecinele bolii (schizofrenul, epilepticul, care i dau
seama n perioadele intercritice, c sunt definitiv etichetai;
marii suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i
refuz condiia de povar pentru familie i societate).
Indivizii total abandonai pe plan afectiv.
Semnificaia adevratului suicid de abandon este dup
L. Bonnaf (1955), aceea de unic ieire posibil dintr-o situaie
(o sinucidere de situaie). Sinuciderea de abandon ar fi ntlnit, dup
unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importana
factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este
constant i n multe cazuri s-a putut demonstra o insuficien a
tratamentului antidepresiv. n cazul tentativelor nereuite, recidivele
sunt frecvente.
118
Sinuciderea Samsonic
Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorina
de a pricinui prin aceasta o suferin altcuiva. Din punct de vedere
clinic, n perioada presuicidar, subiectul este mai frecvent agitat,
iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este expresia
urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fa de alte persoane, care nu
pot fi ns lezate dect n acest mod. n unele societi, sinuciderile
samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o
modalitate instituionalizat de expresie a unor relaii interindividuale.
Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice:
cea care poate chema spiritele;
cea care cere snge;
cea corectiv.
Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i ali membri ai
societii respective mprtesc credine asemntoare), sinuciderea
care cheam spiritele poate fi ntlnit la unele popoare din sudul i din
estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credina n duhurile ce
pot rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins
la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea
unor rzbunri sngeroase a devenit mai puin frecvent n secolul
nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n care splarea cu
snge a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete
provocarea unei reacii n lan, moartea sa fiind dovada unui ultraj
deosebit de grav pe care l-a suferit de la persoane sau familii adverse.
Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care
exist o puternic credin n justiia social, precum i convingerea c o
persoan sntoas mintal nu va comite un suicid dect dac a fost
nedreptit sau abandonat de ceilali. Principiile morale care stau la
baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradiiile locale) necesit o
atenie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de
comunitate. A fost descris la populaiile din vestul Africii, Noua
Britanie, ca i n alte societi, n care acest comportament este
instituionalizat drept corectiv al unor situaii. Aa-numitele sinucideri
eroice, n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite att
n societile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al VI-lea i
al VII-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de
119
acest tip de sinucidere: corectarea unor situaii sociale sau politice, de a

crei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de
Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson care,
czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea
Dalilei, a prbuit templul n care era judecat peste judectorii si,
sinucigndu-se, dar rzbunndu-se totodat.
2.12. Homicidul
Definit ca actul de provocare direct a morii unei fiine umane
de ctre o alt fiin uman, homicidul trebuie difereniat de crim,
deoarece homicidul, dei apare uneori ca deliberat i premeditat, este
expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l distinge de crim,
nfptuit de persoane sntoase pentru un beneficiu. Actele homicidare
sunt rar extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale orientate asupra
prinilor (paricid), tatlui (patricid), mamei (matricid), copilului
(infanticid). Victimele pot fi mai rar i soul/soia, fratele sau sora.
Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui
raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n
vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai
frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i
erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului
recurgndu-se la homicid.
Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd
pacienii beneficiaz de un tratament adecvat. n bolile psihice,
homicidul poate fi ntlnit ca:
Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric;
Expresie a unor halucinaii auditive imperative sau a unei
halucinaii vizuale terifiante de care pacientul dorete s
se apere;
Manifestare ntmpltoare, de aprare a unui bolnav cu
idei delirante de persecuie;
Aciune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri explozive;
Act delirant altruist care apare n psihozele depresive.
Bolnavul are ideea delirant conform creia viaa
constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate
120
tri. El hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe

cei apropiai care nu sunt contieni de supliciul acestei
existene.
Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile
delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau
alcoolismului, strile obsesive.
2.13. Infanticidul
Const n provocarea morii nou-nscutului de ctre mam prin
diferite mijloace. Autorii de limb francez (Porot) difereniaz acest
termen de libericid sau filicid, termen care denumete uciderea unui
copil mai mare.
Din punct de vedere istoric, problema morii nou-nscuilor
este veche de cnd lumea, cu toate c n diverse locuri i n perioade
de timp diferite perspectivele au suferit numeroase transformri.
Slbaticii i barbarii aveau n fa problema eliminrii afluenei de
copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excepia evreilor
i asirienilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai
trziu, chiar n rndul societilor mai dezvoltate, cei slabi i fragili
erau sortii morii, deoarece aceti nou-nscui nu erau considerai ca
avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns
de viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsai n via i erau
socotii printre cetenii capabili s-i serveasc ara. De exemplu, n
Sparta, Statul avea dreptul de decizie asupra vieii tuturor nounscuilor. Pruncii care i ctigau dreptul la via erau alei cu foarte
mare atenie, iar rezultatul acestei practici a fost c spartanii au
devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor
timpuri. Licurg, Solon, Aristotel i Platon au privit acest infanticid
drept o atitudine care asigura prosperitatea i aciona favorabil n
prevenirea creterii rapide a populaiei i, n aceeai msur, constituia
o soluie pentru eliminarea celor slabi sau handicapai. La romani,
tatl avea drept de via i de moarte asupra nou-nscutului. n prima
perioad a Romei, a fost urmat practica grecilor prin care erau trimii
la moarte nou-nscuii considerai a fi prea fragili sau deformai. O
dat cu trecerea timpului, viaa nou-nscutului a nceput s ctige
121
importan. n vremurile lui Traian, existau organizaii care se ocupau

cu acordarea asistenei pentru copii. Dei la nceput victimele erau
doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se
refuza dreptul la via au intrat i copii de sex masculin care se nteau
cu malformaii sau aveau constituii fragile. Motivele care argumentau
aceast practic erau aceleai peste tot: eliminarea srciei sau
creterea eficienei naiunii prin eliminarea celor slabi. n India i
China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i, dei
mai este practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul
public. Cretinismul a adus cu el i iertarea pruncilor. nc din primele
secole de cretinism se poate vorbi despre o atitudine mult mai
responsabil n ceea ce privete viaa nou-nscuilor. Prima atestare a
unei legislaii avnd ca obiect pruncii abandonai dateaz de la
cretinarea Romei. n prezent, infanticidul constituie un delict grav,
pedepsit de lege.
Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi
expresia unui homicid altruist, n care mama sau tatl i ucide
copiii i apoi se sinucide pentru a se salva mpreun de la chinurile
existenei lor, pentru a nu trece i copiii prin tortura vieii prin care a
trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul
realizrii infanticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat
psihozelor puerperale netratate ct i rata de suicid n aceast perioad
este de 4 ori mai mare dect la populaia general. n unele cazuri,
infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee deliranthalucinatorii, stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice),
infanticidul putnd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din
aceste motive, ori de cte ori se ridic suspiciunea unei tulburri psihice
n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i
medico-legal.
122
PSIHOPATOLOGIE SPECIAL
CAPITOLUL 3
PERSONALITATEA I PSIHOPATOLOGIA
TULBURRILE DE PERSONALITATE
Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n
aceast lucrare este legat cel puin de urmtoarele aspecte:
Personalitatea i, implicit, tulburrile de personalitate reprezint
fundalul pe care se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice
i n acest context perceperea ei de ctre medic sau psihologul
clinician va suferi distorsiuni caracteristice.
Situate la limita normalitate-boal, fr s i poat defini un
statut, tulburrile de personalitate vor fi uneori confundate cu
boala psihic, crend dificulti de diagnostic i abordare.
Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului
pot complica n cele mai diverse ipostaze intervenia terapeutic.
Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nsi personaliti care
se nscriu n aceast sfer, iar acest lucru va genera dificulti de
relaionare extreme.
Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate indiferent de
suferina pe care o au psihic sau somatic cere abiliti i
efort suplimentar.
Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care
consider c aceste personaliti sunt sarea i piperul omenirii... tulbur
valurile vieii sociale i uneori le dau culoare. Amestecul armoniedizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine-delimitare ca fundal
acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi doar un inutil mar
n deert spre o int care este fata morgana. Acolo cel care va rtci se
imagineaz ca un stpn al adevrului acceptnd paradoxul c orice
aseriune poate fi n acest context adevrat sau fals.
123
3.1. ncercri de definire a personalitii.

Delimitri conceptuale
Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme
dificulti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al
noiunii, iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o
presupune.
Personalitatea uman constituie, direct sau indirect, terenul de
intersecie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe
considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin complexitatea maxim a fiinei
umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om.
ntre pesimismul lui Nietzsche care afirma c omul este animalul
care nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui Protagoras
care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate
nelinititoarea ntrebare cum s evaluezi ceva care nu este msurabil?
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn
retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care
opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un
rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex n contextul creterii
vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o viziune
multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin
interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra
personalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un
oarecare consens asupra unui numr de noiuni care sunt, n genere,
cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem
n revist:
personalitatea este un concept global, o structur care nu se
poate descrie dect prin elementele sale structurale;
ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o
economie proprie;
este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr-un
mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere
sociocultural;
dezvoltarea personalitii este secvenial.
124
Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de

referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a
ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii.
Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de
personalitate, care arat o persisten maladaptativ i inflexibilitate.
Trsturile de personalitate sunt Patternurile durabile ale comportamentului. Prin trsturi de personalitate se neleg modelele de gndire i
de relaionare cu mediul social i cu propria individualitate a subiectului.
Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca
tulburri mintale.
Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic
n nelegerea reaciei fa de stres, boal sau oricare alt situaie
cu implicaii medicale.
Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem
i le denumim azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu
destin lingvistic variabil i cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin
important. Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie moral
(J.C. Prichard), inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L. Koch),
anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic (E. Kraepelin),
nevroz de caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n contextul n care chiar conceptul de
personalitate, cheia de bolt a psihologiei i a psihopatologiei, cunoate zeci
de definiii i sute de accepii (G. Ionescu). Formulrile menionate au inut
seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de autori, fie chiar de tabloul
psihopatologic.
SURSA
Ph. Pinel
J.C. Prichard
Cleckley
J.L. Koch, Emil Kraeplin
S. Freud
ICD 10, DSM IV
Alte denumiri:
DENUMIRE
Nebunie fr delir, personalitate anormal
Nebunie moral
Sociopatie
Personalitate psihopatic psihopatie
Nevroz de caracter
Tulburare de personalitate
Personalitate imatur,
Personalitate inadecvat,
Personalitate accentuat,
Personalitate dizarmonic.
125
Prin tulburri de personalitate nelegem acele trsturi

inflexibile i dezadaptative care provoac fie perturbri n funcionalitatea
socioprofesional a individului, fie disconfort subiectiv. Tulburrile de
personalitate se recunosc nc din adolescen i persist toat viaa,
atenundu-se de obicei cu vrsta.
Vom trece n revist o serie de definiii care ni s-au prut mai
complete din ultima jumtate de veac:
Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care
sufer datorit anormalitilor structurale sau care, prin acestea, fac
societatea s sufere (K. Schneider, 1934).
Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte
simptomele conflictului interior (S. Levine, 1942).
Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale
personalitii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau
printr-o incapacitate episodic sau permanent de integrare armonic
i supl la condiiile obinuite ale mediului familial, profesional sau,
n general, social (V. Predescu, 1976).
Principalele trsturi sunt reprezentate de modele rigide,
necorespunztoare, de relaie, de percepie i de apreciere a lumii i
sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburri severe n
adaptarea socioprofesional, fie suferine obiective (DSM III, 1980).
Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectivvoliionale i instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas n mediul social (F. Tudose i
C. Gorgos, 1985)
Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n
constituia caracteriologic i tendinele comportamentale ale
individului, implicnd de obicei mai multe arii ale personalitii i
asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie personal
i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria
tardiv sau n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult.
Din aceast cauz, este improbabil ca diagnosticul de tulburare de
personalitate s fie cel corect pentru un pacient care nu a mplinit
nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992)
Tulburarea de personalitate este un Pattern persistent de experien
interioar i comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile
126
pe care le avem din partea insului; acest Pattern este pervaziv i

inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n viaa adult, stabil
n timp i care determin disfuncionalitate. (DSM-IV, 1994)
Elementul esenial al tulburrii de personalitate l constituie un
pattern (model) durabil de experien intern i de comportament care
deviaz considerabil de la expectaiile culturii individului i care
(conform DSM IV):
Se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii:
cunoatere, afectivitate, funcionare interpersonal, control al
impulsului (criteriul A);
Acest Pattern durabil este inflexibil i extins n majoritatea
situaiilor sociale i personale ale individului (criteriul B);
Duce la deteriorarea semnificativ n domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de funcionare (criteriul C);
Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi
gsit n copilrie sau la nceputul perioadei adulte (criteriul D);
Patternul nu poate fi explicat mai bine ca manifestare sau
consecin a altei tulburri mentale (criteriul E);
Patternul nu se datoreaz consecinelor fizice directe ale unei
substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul F).
CARACTERE CLINICE GENERALE ALE DIZARMONIEI
Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:

o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim
prin diverse tipologii;
aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena
interpersonal-social a individului; judecarea moral poate fi
deseori, deficitar;
dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei;
anormalitatea fiind neevolutiv i greu influenabil prin
educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod
obligatoriu la toate cazurile de psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca
sociopatice ori nucleare:
subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri
fr a ine cont de alii (egocentric, hedonic);
127
subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic);

n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai
(extrapunitivitate);
i determin pe alii s sufere mai mult dect sufer el nsui;
atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei
inhibate;
lipsa de adecvare nuanat la diverse situaii, incapacitatea de
a nva din experien (psihorigiditate) (M. Lzrescu i
D. Ogodescu, 1995).
3.2. Recunoaterea tulburrilor de personalitate
Acordarea importanei cuvenite factorilor psihodinamici, de

dezvoltare i de personalitate este important att pentru medic, ct i
pentru psiholog din urmtoarele motive:
reaciile negative ale unui specialist n faa pacientului pot
ndeprta clinicianul de problemele medicale reale;
tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic
incorect, un tratament insuficient sau nepotrivit i o intervenie
psihoterapeutic inadecvat sau ineficient (de exemplu,
comportamentul neajutorat i indecis al unui pacient cu tulburare
de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit ca
aparinnd unei depresii i deci tratat cu medicaie antidepresiv);
complicaiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei
ntr-un termen scurt.
Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a
nelege comportamentele pacientului fa de boal, un exemplu clasic
fiind cel al comportamentelor adictive n care abuzul de droguri nu poate
fi tratat fr a nelege trsturile de personalitate care l nsoesc.
Frecvent tulburrile de personalitate complic relaia terapeut-pacient, dar, tot att de frecvent, tulburrile de personalitate sunt trecute cu
vederea, n special la vrstnici. La aceast vrst, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitii sau a
deteriorrii cognitive datorat vrstei. Cu toate acestea, retrospectiva
evenimentelor i conduitelor din trecut, poate orienta rapid medicul n
identificarea unei tulburri de personalitate.
128
Informaii utile n descrierea personalitii pot fi obinute din

observarea felului n care pacientul este mbrcat i modul n care
particip la dialogul cu medicul. Machiajul strident sau, dimpotriv
aspectul nengrijit, mimica exagerat sau indiferena fa de situaie sunt
elemente importante. Ascultarea modului n care pacienii i exprim
nevoile, a faptului c prezentarea este prea dramatic sau excesiv de
patetic, orienteaz att spre existena unei tulburri de personalitate, ct
i spre tipul acesteia. Acelai lucru se ntmpl atunci cnd pacientul
ncearc s se prezinte ntr-o lumin exagerat de mgulitoare.
Rspunsurile la ntrebri specifice de tipul:
Cum a interacionat cu persoane importante?
Se simte pacientul apropiat sau ncreztor n cineva?
Pacientul are un comportament manipulator sau exagerat de
dependent?
Ce comportament anormal a mai prezentat pacientul n trecut?
n ce fel se comport n relaia cu cei care l ngrijesc?
Dac a intrat vreodat n conflict cu acetia?
Ce a fost benefic i ce nu n relaiile cu terapeuii care l-au
ngrijit anterior?
vor aduce informaia necesar creionrii tipului de personalitate i va
permite evaluarea necesar plasrii acestuia ntre normalitate i tulburare.
Relaii suplimentare care s contureze tabloul personalitii pacientului
pot fi obinute de la prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu.
Exist de asemenea cteva observaii cheie care ajut la
identificarea unui individ cu tulburare de personalitate.
Deseori afirm c a fcut sau a fost dintotdeuna aa sau
dintotdeauna a simit astfel;
Pacientul nu este compliant cu regimul terapeutic;
Progresul terapiei pare s se fi oprit definitiv fr niciun motiv
aparent;
Pacienii nu sunt contieni de efectul comportamentului lor
asupra celorlali;
Problemele pacientului par s fie acceptabile i naturale pentru
ei.
129
De asemenea, tabloul poate fi i mai bine conturat prin folosirea

unor teste de psihodiagnostic, cum ar fi: inventarul multifazic de
personalitate Minnesota (MMPI) considerat de psihologii i medicii
americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitii. Un
avantaj suplimentar al MMPI-ului este faptul c se autoadministreaz i
c n ultima vreme poate fi prelucrat automat pe computer. Dintre
dezavantaje enumerm lipsa unei standardizri romneti recunoscute i
timpul mare necesitat de completare a acestuia.
n recunoaterea pacienilor cu tulburri de personalitate este
util identificarea unor caracteristici care pot orienta ctre aceast ipostaz
diagnostic medicul sau psihologul.
Caracteristicile obinuite ale pacienilor
cu tulburri de personalitate
Modele de comportament cronice i durabile, nu episodice

Blamarea constant a altora
Uor de nfuriat sau de fcut geloi
Ego-sintonic
Funcia social i ocupaional tulburat
Dependen sau independen excesiv
Frecvent dezamgii de ctre partener
Impulsivi sau compulsivi
Exacerbare produs de afeciunile SNC, traumatism cranian i stres
Standarde i opinii inflexibile
Iritabilitate
Abiliti empatice reduse
nelarea persoanelor pentru a ajunge la un rezultat final
Egocentrism
Deseori rezisten la tratament
Trecere de la subevaluare la supraevaluare
Relaii interpersonale tulburi sau instabile
130
3.3. Clasificarea tulburrilor de personalitate

i ipostaze medicale ale acestora
Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza
similitudinilor descriptive:
3.3.1. Tulburarea de personalitate paranoid

Indivizii manifest nencredere i suspiciozitate fa de alii ale cror intenii
sunt interpretate ca ru-voitoare i care
persist chiar n faa unor dovezi
puternice c nu exist niciun motiv de
ngrijorare. Sunt exagerat de suspicioi
tinznd s testeze deseori fidelitatea
partenerilor. Au dubii nejustificate
referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor. Ei tind s
fie anxioi, distani, fr umor i certrei
i fac adeseori din nar armsar.
Poart pic tot timpul i sunt implacabili
fa de insulte, injurii sau ofense.
131
n activitatea profesional depun multe eforturi i, dac se afl n

situaia de a munci individual, se descurc foarte bine. Faptul c sunt
distani i reinui le creeaz numeroase dificulti interrelaionale, de
integrare i armonizare.Exist ns persoane n rndul celor cu
tulburare de personalitate paranoid care au mult rigoare logic, argumentativitate, persuasiune, combativitate i tenacitate, devenind astfel
extrem de dificil de contracarat ntr-un schimb de opinii. Dac sunt
contrazii sau respini tolereaz greu frustrarea i contraatac violent.
n situaia n care greesc heteroatribuie eecul. Sunt muli care au
tendina de a obine i pstra puterea, nu de puine ori supraestimndu-i calitile. Au o marcat tendin la autonomie fiind aproape incapabili s coopereze deoarece i dispreuiesc pe cei slabi, incapabili i
sunt extrem de exigeni i intransigeni.
Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-2,5%. Incidena este
crescut n familiile probanzilor cu schizofrenie i tulburri delirante.
Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. Prevalena este
mai mare la minoriti, imigrani i surzi.
Complicaii: tulburare delirant, schizofrenie, depresie, anxietate,
tulburri de abuz i dependen de substan (droguri, alcool)
3.3.2. Tulburarea de personalitate schizoid
Caracteristica principal a acestei personaliti este lipsa de interes fa de alte
persoane i relaii sociale. Sunt indifereni
la laude sau critici. Sunt nite singuratici i
exprim foarte puine emoii, fiind n
general introveri. Sunt nclinai spre
introspecie i reverie i sunt retrai, lipsii
de sim al umorului, reci i aplatizai emoional. Prefer activitile solitare, comportamentul lor putnd prea neconvenional sau bizar. Au preocupri reduse ori
absente pentru activitatea sexual.
132
Dei sunt izolai social i au afectivitate aplatizat (caracteristici ale

schizofreniei), nu au tulburri de gndire (halucinaii, idei delirante sau
tulburri de limbaj) i de aceea nu pot fi considerai schizofrenici.
Date epidemiologice: Aceast tulburare poate s afecteze 7,5% din
populaia general. Incidena este crescut la familiile probanzilor cu
schizofrenie. Incidena este mai mare la brbai dect la femei, cu un
posibil raport de 2:1.
Complicaii: tulburare delirant, schizofrenie sau tulburare depresiv
major.
3.3.3. Tulburarea de personalitate schizotipal
Este n principal caracterizat de
deficite sociale i interpersonale
manifestate prin disconfort acut n
relaii i reducerea capacitii de a
stabili relaii intime, precum i prin
distorsiuni cognitive i de percepie
i excentriciti de comportament.
Indivizii au o gndire magic sau
credine stranii care influeneaz
comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale.
Ideaia este dominat de convingerea c posed nsuiri rare, particulare
ilustrate prin: clarviziune, capacitate de premoniie, telepatie sau superstiie.
De asemenea, ei triesc experiene perceptive insolite, incluznd iluzii
corporale, obsesii cu coninut dismorfofobic. Au o gndire de tip magic
i un limbaj bizar (ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip).
Date epidemiologice: Prevalena acestei tulburri este de 3%.
Prevalena este crescut n familiile probanzilor schozofrenici. A fost
evideniat o concordan mai mare la gemenii monozigoi. Tulburarea
se constat mai frecvent la brbai dect la femei.
Complicaii: Suicid, episoade psihotice tranzitorii, tulburarea delirant,
tulburarea schizofreniform, schizofrenie, distimia, episoade depresive
majore.
133
3.3.4. Tulburarea de personalitate antisocial

Denumii adeseori i sociopai, aceti
indivizi sunt caracterizai de: desconsiderarea i violarea drepturilor altora,
impulsivitate i incapacitate de a face
planuri pe durat lung, iritabilitate i
agresivitate, neglijen nesbuit pentru
sigurana sa sau a altora, iresposabilitate
considerabil indicat prin incapacitatea
repetat de a avea un comportament
consecvent la munc ori de a-i onora
obligaiile financiare, lipsa de remucare,
indiferen fa de faptul de a fi furat sau maltratat sau ncercarea de
justificare a acestor fapte, incapacitate de a se conforma normelor
sociale n legtur cu comportamentele legale (comiterea repetat de
acte care constituie motive de arest), incorectitudine, minit repetat,
manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Ignor
problemele personale curente i de perspectiv. Au o instabilitate
psihic crescut. Afieaz siguran de sine, arogan, se supraestimeaz. n antecedentele personale distingem minciuna, nelciunea,
evaziune fiscal i numeroase alte acte ilegale sau n orice caz imorale.
Aceti indivizi pot forma cu uurin relaii interpersonale, dar natura
acestora este superficial.
Date epidemiologice: Prevalena este de 3% la brbai (ar putea fi de
7%) i de 1% la femei. n populaia penitenciarelor poate s ajung la
75%. Incidena crescut n unele familii a tulburrii antisociale de
personalitate, a tulburrii de somatizare i a alcoolismului. Tulburarea
este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor
de sex masculin dect printre subiecii de control. Tulburarea este mai
frecvent n grupurile socioeconomice mai joase. Condiiile
predispozante includ tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate
(ADHD) i tulburarea de conduit.
Complicaii: Alcoolismul i dependena de droguri, tulburarea de
somatizare, tulburarea ciclotimic, suicidul, moartea violent, tulburri
medicale
134
3.3.5. Tulburarea de personalitate borderline

Caracteristica principal este instabilitatea relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectului i impulsivitatea manifestat prin cheltuieli
abuzive, joc patologic, abuz de
substan, mncat excesiv, relaii
sexuale dezorganizate etc. Indivizii
alterneaz ntre extremele de idealizare i devalorizare. Pot avea o
perturbare de identitate i sentimentul cronic de vid interior.
Apar manifestri frecvente de furie cu incapacitatea de a-i controla
mnia Au un comportament automutilant i ameninri recurente de
suicid. Nu suport singurtatea i sunt instabili afectiv. Au frecvente
reacii impulsiv-agresive la incitaii minime. Triesc sentimentul
inconsistenei sau dispersiei identitii. Comportamentul lor este
imprevizibil, acrediteaz exclusiv afectiv celelalte persoane mprindu-i n cei pe care i iubesc i cei pe care i ursc. n istoricul
personal ntlnim acte autodistructive repetitive.
Date epidemiologice: Prevalena este n jur de 2% n populaia
general. Este mai frecvent la femei dect la brbai. Dintre aceste
persoane, 90% au un diagnostic psihiatric, iar 40% au nc dou
diagnostice psihiatrice, pe lng cel de tulburare de personalitate
borderline. Prevalena familial a tulburrilor dispoziiei i a
tulburrilor legate de substane este crescut. Prevalena tulburrii de
personalitate borderline este crescut la mamele pacienilor borderline.
Complicaii: Episoade psihotice, episoade depresive majore, tentative
de suicid, alcoolism, tulburri somatoforme, tulburri sexuale,
autolezarea.
135
3.3.6. Tulburarea de personalitate histrionic

Este caracterizat de emoionalitate
excesiv i de cutare a ateniei. Istericul se simte nemulumit atunci cnd
nu se afl n centrul ateniei. i
schimb rapid emoiile care sunt superficiale. Catarsisul afectiv este facil.
mprumut cu uurin temperatura
afectiv a anturajului n care se afl fr
s manifeste o empatie autentic fa de
ceilali. Este sugestionabil, uor de
influenat. Are tendina de a dramatiza
coninutul vorbirii i un stil de comunicare colorat, impresionabil.
Consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate. Are un
comportament seductor i provocator sexual. Sunt manipulativi,
orientai spre satisfacerea propriilor interese. Personalizeaz relaiile,
dar au o redus disponibilitate de meninere a acestora. Manifest
interes pentru noutate, stimulare sau schimbare. Se entuziasmeaz facil
i efemer. Se autoipostaziaz n roluri extreme sau insolite. Manifest
intoleran la ignorare sau periferizare, putnd exista repetate
ameninri cu suicidul. Pot manifesta amnezia traumelor, frustrrilor i
afectelor dramatice, prnd detaai n comparaie cu dramatismul
evenimentelor trite i povestite (la belle indifference).
Date epidemiologice: Prevalena tulburrii de personalitate histrionice
este de 2-3%. Dintre pacienii care sunt n tratament, se raporteaz c
10-15% au aceast tulburare. Prevalena este mai mare la femei dect
la brbai, dar tulburarea probabil c este subdiagnosticat la brbai.
Se asociaz cu tulburarea de somatizare, cu tulburrile dispoziiei i cu
uzul de alcool.
Complicaii: Tulburri de somatizare, episoade depresive, dependene
medicamentoase, tentative suicidare, tulburri de dinamic sexual,
tulburri conversive, tulburri disociative.
136
3.3.7. Tulburarea de personalitate narcisic

Caracterizat prin grandoare, necesitatea de admiraie i lipsa de empatie.
Are sentimentul de autoimportan,
fantasme de succes nelimitat, putere.
Necesit admiraie excesiv i i
subliniaz repetat i exagerat calitile.
Este sensibil la critic, insucces sau
pierdere. Are pretenii exagerate de
tratament favorabil i supunere dorinelor sale. Profit de alii pentru a-i
atinge scopurile. Este lipsit de empatie:
este incapabil s cunoasc sau s se
identifice cu sentimentele i necesitile altora. Are un comportament
arogant, sfidtor. De asemenea, are
sentimente ostile sau de invidie pe care le proiecteaz asupra
interlocutorilor. Afieaz o conduit distant, arogant, emfatic, fiind
non-receptiv i insensibil la opinii diferite, sfaturi sau ndemnuri. Nu
rareori poate avea sentimente ostile sau malefice, pe care le proiecteaz
asupra interlocutorilor. Este avid de titluri, demniti, onoruri, ranguri
care consider c i se cuvin.
Date epidemiologice: Prevalena constatat este de sub 1% din
populaia general, dar se consider c tulburarea este semnificativ mai
frecvent dect arat aceast cifr i este posibil ca numrul de
persoane afectate s fie n cretere. n populaia din clinicile psihiatrice
prevalena este de 2-16%. Este suspectat o transmitere familial.
Complicaii: Tulburarea distimic, tulburarea depresiv major,
abuzul i dependena de droguri sau alcoolismul, tulburare
somatoform, episoade psihotice tranzitorii.
137
3.3.8. Tulburarea de personalitate evitant

Caracterizat prin inhibiie social,
sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ.
Evit activitile profesionale care
implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic,
dezaprobare sau respingere.
Manifest reinere n relaiile intime
de teama de a nu fi ridiculizat i
inhibat n relaii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Prezint teama de a nu fi criticat sau umilit n
public, trind o stare de aprehensiune
sau de anxietate persistent i limitativ. Dei i dorete s fie acceptat i
simpatizat, evit i i este team s iniieze noi relaii interpersonale.
Are nevoie de tandree, securizare i reasigurare.
Se consider inapt social, inferior celorlali, neatractiv i se
subestimeaz. Este ezitant n a-i asuma riscuri ori n a se angaja n
activiti noi pentru a nu fi pus n dificultate. Are tendina de a exagera
eventualele riscuri, eecuri, pericole.
Triete intens, dureros inacceptarea, refuzul, respingerea i discriminarea, fiind extrem de interpretativ i hipersensibil fa de comentariile celorlali.
Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-1% din populaia
general. S-au raportat i cifre mult mai ridicate, de 10%. Posibilii
factori predispozani includ tulburarea evitant din copilrie sau
adolescen sau o boal fizic (somatic) deformant.
Complicaii: Tulburri anxioase, fobia social, tulburri de dispoziie.
138
3.3.9. Tulburarea de personalitate dependent

Principala caracteristic este necesitatea excesiv de a fi supervizat, care
duce la un comportament submisiv i
adeziv i la frica de separare. Are
dificulti n a lua decizii simple fr
reasigurri i sfaturi din partea altora.
Necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante
domenii ale vieii lui, reducndu-i
sau chiar anulndu-i ini-iativele.
Are dificulti n a-i exprima dezaprobarea fa de alii de teama de a nu
pierde aprobarea sau suportul acestora.
Au stim de sine redus i i subestimeaz calitile i disponibilitile
proprii. Au nevoie de aprobare, de acceptare i de susinere. Fac
sacrificii n vederea obinerii aprobrii suportului i ngrijirii. Acord
altora girul propriilor sale responsabiliti. Le este team de a fi
abandonat, manifestnd o toleran excesiv fa de persoana investit
ca protector. i limiteaz relaiile sociale la cei de care sunt
dependeni. Au tendina de a interpreta orice contrariere sau
dezaprobare ca expresia nencrederii sau incapacitrii sale. Merge
foarte departe spre a obine solicitudine pn la punctul de a se oferi
voluntar s fac lucruri care sunt neplcute. Caut urgent o alt relaie
drept surs de supervizare cnd o relaie strns se termin. i este
exagerat de fric de a nu fi lsat s aib grij de sine i se simte lipsit de
ajutor cnd rmne singur.
Date epidemiologice: Tulburarea este mai prevalent la femei dect la
brbai. Tulburarea este frecvent, constituind, poate, 2,5% din totalul
tulburrilor de personalitate.
Complicaii: Tulburare de adaptare, tulburare anxioas, tulburare
depresiv.
139
3.3.10. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv

Caracterizat de preocuparea ctre
ordine, perfecionism i control
mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei. Este preocupat de detalii,
reguli, liste, ordine, organizare sau
planuri n aa fel nct obiectivul
major al activitii este pierdut. Prezint perfecionism care interfereaz
cu ndeplinirea sarcinilor, inflexibilitate, intoleran fa de indiferen, compromis i corupie. Sunt
militani ai standardelor nalte autoimpuse i n aceeai msur sunt
foarte exigeni cu ceilali, avnd tendina de a le impune propriile
standarde, rigori sau stil de via.Este excesiv de devotat muncii i
productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i
amiciiilor. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de
moral, etic, valori. Refuz se delege sarcini sau s lucreze cu alii n
afara situaiei cnd acetia se supun stilului su. Adopt un stil avar de a
cheltui n ideea de a fi pregtit financiar n orice situaie neprevzut.
Manifest team de schimbare a activitii cotidiene, a locului de munc,
a locuinei, fiind adepi ai stabilitii, conservatori. Au incapacitate n a
exprima sentimente tandre avnd puine relaii interpersonale.
Date epidemiologice: Prevalena este mai mare la brbai dect la
femei. Este probabil transmiterea familial. Concordana este crescut
la gemenii monozigoi. Tulburarea se diagnosticheaz mai frecvent la
copiii mai mari din familie.
Complicaii: Schizofrenie, depresie major, dezvoltri delirante de
tipul delirului de relaie, tulburare hipocondriac, tulburri anxioase.
140
3.3.11. Alte tulburri de personalitate

Dei nu sunt incluse n cele trei grupe de tulburri de personalitate descrise n DSM IV, alte tulburri de personalitate descrise sunt:
Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv
Tulburarea de personalitate depresiv
3.3.12. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv
Caracteristicile principale ale
acestei tulburri de personalitate
sunt rezistena la solicitri sau
ndemnuri nsoit de amnarea
rspunsului la rugmini sau
solicitri, temporizarea ndeplinirii sarcinilor. Pasiv agresivul formuleaz indirect sau chiar disimuleaz cererile pe care le face i
dorinele pe care le exprim. Este
ntr-o relaie de dependen ostil
cu persoana semnificativ cu care
se afl n relaie.
Are un comportament frecvent lamentativ, avnd impresia c sunt
nenelei i insuficient apreciai. Sunt cvasipermanent mbufnai i
certrei manifestnd resentimente i invidie, iritabilitate i cinism fa
de colegi. Verbalizeaz acuze exagerate i persistente de ghinion
personal. Sunt ambivaleni n deliberri, alternnd ntre sfidarea ostil
i remucri. Nu au ncredere n forele proprii i au o stim de sine
sczut. n mod deplasat critic i vegheaz cu atenie persoana care
reprezint autoritatea n grupurile din care face parte.
Nu se cunoate epidemiologia tulburrii.
Complicaii: Suicidul, distimia, abuzul de alcool.
141
3.3.13. Tulburarea de personalitate depresiv

Se caracterizeaz prin gnduri i
comportamente depresive. Dispoziia
obinuit este dominat de amrciune,
lips de bucurii, veselie i spontaneitate. Are cvasipermanent un aer posomort, nefericit. Are o stim de sine
sczut, simindu-se inadecvat i lipsit
de valoare. Este critic i acuzator fa
de sine. Prezint frecvent ruminaii
anxioase i depresive. Este negativist i
critic n legtur cu alii. Este pesimist
i are predispoziie ctre sentimente de
vinovie i remucare.
Date epidemiologice: apare probabil n familiile cu depresie. Apare n
mod egal la brbai i femei.
Complicaii: distimie, tulburare depresiv major.
3.4. O posibil etiologie a tulburrilor de personalitate
Dintre factorii incriminai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate sunt de menionat: ereditatea, factori perinatali,
factori de microorganicitate, factori mezologici, factori de dezvoltare,
factori psihodinamici, fr ca s existe, pn n acest moment, niciun
consens tiinific i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate
suficient de importante pentru a fi luat n discuie.
O teorie interesant asupra apariiei tulburrilor de personalitate
este teoria lui Beck conform creia anumite modele sau strategii
comportamentale care au avut o valoare adaptativ din punct de vedere
evoluionist devin dezadaptative n societatea contemporan odat ce
aceste strategii devin exagerate.
Exist o legtur puternic ntre schemele cognitive i
Patternurile afective i comportamentale. Schemele sunt structuri relative
stabile de procesare a informaiei. Dei pot fi recunoscute, evaluate, iar
interpretrile lor pot fi verificate, schemele cognitive nu sunt pe n
ntregime contiente.
142
Caracteristiicle schemelor cognitive sunt:

Integreaz i ataeaz semnificaie evenimentelor;
Pot fi recunoscute i descrise n funcie de nivelul lor de
activare i manifestare;
Pot avea un coninut idiosincratic;
Variaz n funcie de rolul pe care l joac.
Fiecare tulburare de personalitate are profilul ei care poate fi
caracterizat prin cogniiile de baz despre sine i ceilali i strategiile
compensatorii asociate acestor cogniii.
Tulburarea
de
personalitate
Evitant
(anxioas)
Imaginea de
sine
Cum sunt
ceilali privii
Vulnerabil la
respingere,
Inapt,
Incompetent.
Critici,
Superiori,
Umilitori.
Paranoid
Drept,
Inocent,
Nobil,
Vulnerabil.
Intruzivi,
Ri,
Abuzivi.
Dependent
Are multe
nevoi,
Slab,
Neajutorat,
Incompetent.
Suportivi,
Competeni.
Obsesivcompulsiv
(anankast,
psihastenic)
Responsabil,
De ncredere,
Competent,
Pretenios.
Iresponsabili,
Incompeteni,
Autongduitori.
Credina
principal
Este ngrozitor s
fii respins;
Dac oamenii
ajung s m
cunoasc, m vor
respinge.
S ii garda sus,
S nu ai
ncredere,
Motivele
celorlali sunt
suspecte.
Am nevoie de
ceilali pentru a
supravieui;
Am permanent
nevoie de
ncurajare i
susinere.
tiu cum este mai
bine,
Detaliile sunt
eseniale,
Oamenii ar trebui
s ncerce mai
mult.
Strategia
principal
Evit
situaiile de
evaluare.
Acuz,
Contraatac.
Cultiv relaii
de
dependen.
Aplic reguli,
Perfecionism,
Evalueaz,
Controleaz,
Critic.
143
Tulburarea
de
personalitate
Narcisic
Schizoid
Imaginea de
sine
Special,
unic,
Superioar,
Merit
tratament
special.
Auto-suficient,
Singuratic.
Cum sunt
ceilali privii
Credina
principal
Strategia
principal
Inferiori,
Admiratori.
Sunt mai bun

dect ceilali,
Merit alte reguli
deoarece sunt
special.
i folosete pe
alii,
Nu respect
regulile,
Manipuleaz.
Intruzivi.
Alii nu m
intereseaz,
Relaiile nu sunt
de dorit.
Stau
deoparte.
3.5. Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate

Revizia a X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate
organic pe care o caracterizeaz ca: o alterare semnificativ a modelelor
obinuite a comportamentului premorbid. n special sunt afectate
expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt
defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i
anticiprii consecinelor lor pentru subiect.
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal,
leziune, sau disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a
dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici:
a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu
scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i
satisfacii amnate;
b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin
labilitate emoional, bun dispoziie superficial i
nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare
rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i
agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi
trstura predominant;
c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a
lua n considerare consecinele sau conveniile sociale
(pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul,
144
avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest

desconsiderare pentru igiena personal);
d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie
paranoid i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem,
de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul,
eroarea etc.);
e) Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce
se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare,
vscozitate i hipergrafie;
f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau
schimbarea preferinei sexuale).
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie
fr tulburri neurovegetative i endocrine, afirm, n 1973, Sivadon), tot
aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate
(dup M.K. Popkin, 1986)
Demene (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu leziunile
orbitale sau cu tumori)
Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip
iritativ/convulsiv)
Traumatism cranian
Intoxicaii (de ex., plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
145
3.6. Tratamentul tulburrilor de personalitate

De regul, pacienii solicit intervenia terapeutic doar atunci
cnd apar complicaii psihiatrice sau medicale, neexistnd un alt fel de
motivaie pentru tratament. Se folosesc modaliti multiple, de cele mai
multe ori abordarea fiind mixt i implicnd psihanaliz, psihoterapie
psihanalitic, psihoterapie suportiv, terapie cognitiv i comportamental, terapie de grup, terapie familial, spitalizare i farmacoterapie.
Rezistena la terapie i colaborarea dificil n general cu
pacientul cu tulburare de personalitate sunt determinate de cogniiile puin
flexibile ale pacientului i credina lui iniial c tratamentul este sortit
eecului pe de o parte, pe de alt parte nivelul crescut de frustrare n lipsa
unui progres semnificativ sau rapid. Terapia le provoac de cele mai
multe ori anxietate deoarece pacientului i se cere s-i schimbe felul de a
fi. Defensele rigide fac ca persoanele cu tulburri de personalitate s fie
mult mai greu de tratat. Pe de alt parte durata terapiei este mai lung,
este mai mult de lucrat n timpul unei edine terapeutice, presupune mai
multe aptitudini i rbdare din partea terapeutului, apare frecvent un
puternic contratransfer negative, exist o complian terapeutic sczut.
3.6.1. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare
de personalitate internat
Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive,
deseori, au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un
comportament evitant fa de personalul seciei. Medicul i psihologul
clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu
privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pentru
reaciile puternice afiate. Aceast abor-dare detensioneaz, de obicei, situaia
prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului i, ca urmare
a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale pacientului.
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient,
este esenial s se aib n vedere dac acuzele pacientului sunt
ndreptite. Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate.
Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii
obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a
ntri aprarea intelectual a pacientului poate ajuta foarte mult. Oferirea
pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct
mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor
asupra activitilor zilnice pot scdea anxietatea i revendicativitatea.
146
Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate

necesit limite, structur i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut
pacientul regresat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul
intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv, ci
asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de
personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist
sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur.
3.6.2. Managementul medical al pacienilor
cu tulburri de personalitate
TIPUL DE
PERSONALITATE
Dependent
Obsesivcompulsiv
Histrionic
Paranoid
SEMNIFICAIA
BOLII
Ateapt ngrijire
i interes
nelimitate
Amenin
controlul
Defect, pedepsire
RSPUNS
Revendicativ sau
retras n sine
Obstinant,
necooperant
Seductiv
Confirm
suspiciunile,
ateapt atacul
Amenin mreia
subiectului
Anxietate cu
contact forat
O ocazie potenial
de profit
Mai mult
anxietate
Altcineva a
provocat boala
Blameaz pe
ceilali, ostilitate
Evitant
O povar n plus
Masochist
Dragoste i
ngrijire-suferin
O alt frustrare
Cerere disperat de
ajutor
Multiple acuze,
respingere
Cere, blameaz
Narcisiac
Schizoid
Antisocial
Borderline
Schizotipal
Pasiv-agresiv
Infatuare,
fanfaronad
Izolat, necooperant
Caut un avantaj
Dezorganizare
crescut
Crete
suspiciozitatea
INTERVENIE
Satisfacei
nevoile cu
condiii limit
Informaii;
oferii control
Reasigurai;
evitai
interaciunea
Planuri clare,
pstrai distana
ncredere,
profesionalism
Acceptai
distana
Stabilii limite
Stabilii limite
Invocai
mijloace i fore
neconvenionale
Suportivitate
Recunoatei-i
dificultile
Controlai-v
contratransferul
147
ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate

considerat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie
de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori:
Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i
adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care
trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart
personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin
relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor
persoane diferite. La raportul de predare-primire a turelor va fi
obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni
Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac
nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai
pentru a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibil n lumea
real, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare
de tur sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient.
De aceea, la nceputul fiecrei ture, un membru din personal
repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s
se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar
lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu.
Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib
grij de el permanent. Dei este dificil pentru personal s
tolereze acest lucru, este important de reinut c acest sentiment
este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin
care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament
strnete un puternic contratransfer care trebuie cunoscut i
evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c
nelegei ce cere, dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai
bun ngrijire posibil, vei continua s urmai tratamentul
recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete.
Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n
conflict unele cu altele, i se nfurie foarte repede atunci cnd
aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate face
personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi
de vin c pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul
poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul
dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu
ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod
repetat, stabilii limitele pentru problema de comportament,
cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pacientul
amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai-l c va
fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.
148
CAPITOLUL 4
PSIHOZELE. TULBURRILE DELIRANTE. SCHIZOFRENIA.

TULBURRILE AFECTIVE
4.1. Conceptul de psihoz

Pn la DSM III, sistemele de clasificare includeau categoriile de
boli mintale: psihoze i nevroze. Termenul de psihoz cuprinde un cadru
larg de entiti nosografice care se refer, n linii mari, la formele mai
severe de boal psihic din care fac parte (tulburrile mintale organice,
schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv, bolile afective, tulburrile
delirante i tulburrile afective). Pentru definirea mai precis a termenului
au fost propuse numeroase criterii, unele a cror valoare este discutabil
(criteriul gravitii, criteriul evolutiv, criteriul etiologic). Pentru a
sistematiza (i, de ce nu, a simplifica lucrurile), le vom meniona pe
urmtoarele:
Pierderea capacitii de autoapreciere a propriei suferine;
Incapacitatea de a distinge ntre experiena subiectiv i
realitate;
Apariia tulburrilor de percepie (halucinaii, iluzii);
Existena ideaiei delirante;
Gndire ilogic;
Comportamente inadecvate, bizare.
Altfel spus, modelul psihotic presupune dezorganizarea global a
persoanei tradus prin distrugerea unitii psihice i pierderea contactului
cu realitatea. Psihoza instaureaz o dezordine mintal care se manifest n
plan expresiv (prin comportament, limbaj etc.) i a crui trstur
fundamental este incomprehensibilitatea.
Nu putem vorbi despre psihoze fr s facem referire la
conceptul de endogenitate. Prima utilizare a acestui termen aparine lui
Moebius n 1893 care grupeaz bolile n boli exogene i endogene n
funcie de cauzele bolii care in sau nu de individ. Noiunea de
149
endogenitate se referea iniial la leziunile organice ale creierului,

indiferent dac acestea erau provocate din exterior sau interior, nelegndu-se o etiologie somatic. Mai trziu, s-au cutat criterii psihopatologice care s defineasc endogenitatea, psihozele fiind mprite n
psihoze endogene (cu cauz organic) i exogene (funcionale, psihogene,
neorganice). Dar, dei din punct de vedere semantic termenii de endogen
i exogen sunt clari, ei au provocat o serie de confuzii. De exemplu, un
delir uremic (creterea acidului uric i ureei n insuficiena renal) este
endogen (are originea n corp), dar din punct de vedere clinic este
considerat ca o suferin psihotic exterioar, exogen. Psihozele
endogene cuprind schizofrenia, psihoza afectiv (maniaco-depresiv),
psihozele halucinator-delirante, iar prin endogenie se consider c factorii
care le produc se datoreaz structurii dinamice a personalitii bolnavului,
interiorului psihismului bolnavului.
4.2. Clasificarea psihozelor
Bogia descrierilor psihopatologice din psihiatria clasic, pe de
o parte, dar i lipsa unei sistematizri clare, pe de alt parte, a condus
multiple ncercri de a clasifica psihozele. Iniial, acestea erau pur i
simplu denumite n funcie de presupusul agent cauzal sau de situaia n
care apreau ori evoluia pe care o parcurgeau. Astfel, au fost descrise
psihoze acute, cu evoluie cronic prelungit i psihoze intermitente,
psihoze endocrine (aprute n tulburrile hormonale severe), psihoze
infecioase (n sifilis, boli microbiene i virale febrile etc.), psihoze toxice
(provocate de acumularea de metale, alcool, folosirea de psihodisleptice
LSD, psilocibina, marihuana etc.), psihozele careniale (avitaminoze, ex.,
Pelagra carena de vitamina C), psihoze gravidice (psihoza puerperal,
psihoza postpartum i psihoza de lactaie), psihoza de detenie, psihoza
familial de contagiune (delirul indus), psihoze senile sau de involuie,
psihoze vasculare, psihoze traumatice, psihoze exotice (din rile calde),
psihoza epileptic, psihoza isteric, reaciile psihotice-bufeele delirante,
psihoza copilului autismul etc. Pe lng acestea au fost descrise
psihozele endogene care formau marea psihiatrie:
Psihoza maniaco depresiv;
Psihozele schizofrenice;
Psihozele delirante nonschizofrenice: paranoia, psihozele

delirante sistematizate (delirul de interpretare, delirul senzitiv de relaie, delirul pasional sau de gelozie), parafrenia.
150
Dificultatea definirii psihozei, trsturile puin comune a

entitilor pe care le cuprinde i faptul c clasificarea unei tulburri ca
psihoz ar fi mai srac n informaii dect clasificarea ca tulburare
distinct n cadrul psihozelor (ex., schizofrenie) i-a determinat pe autorii
americani ai manualelor de clasificare a bolilor mintale s renune la
termenul de psihoz ncepnd cu DSM III.
n prezent, clasificarea bolilor mintale cuprinse n trecut sub
termenul de psihoz arat astfel:
Tulburare psihotic indus de alcool;
Tulburare psihotic indus de substan (amfetamine,
cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee,
phenczclidin, sedative, hipnotice sau anxiolitice, alte
substane sau substane necunoscute);
Schizofrenia i alte tulburri psihotice (tulburarea
schizofreniform, tulburarea schizoafectiv, tulburarea
delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic
indus, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburare psihotic fr alt specificaie);
Tulburarea afectiv (tulburarea bipolar).
4.3. Tulburri delirante
Definiie
Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica
sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca
fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofrenie.
CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANT
A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situaii care survin n

viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit
de la distan, nelat de soie/so ori de a avea o maladie, cu
durat de cel puin o lun).
B. Nu sunt satisfcute niciodat criteriile A pentru schizofrenie.
Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea
delirant dac sunt n raport cu tema delirant.
151
C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea

individului nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul
nu este n mod straniu sau bizar.
D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile
delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor
delirante.
E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane
(ex., medicamente, droguri) sau ale unei boli.
n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic,
dar ele trebuie s fie prezente cel puin 3 luni. Tulburarea delirant
include sub aceast denumire urmtoarele psihoze delirante cronice
neschizofrenice:
Paranoia;
Psihoza paranoid;
Parafrenia (tardiv);
Delirul senzitiv de relaie.
Paranoia
Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen
care const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i
impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservrii
complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii.
Elementele definitorii sunt realizate de:
delir cronic bine sistematizat nehalucinator;
discrepan ntre aspiraii i posibiliti;
personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui).
Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de
persecuie din tulburrile delirante.
Parafrenia
nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate
prin luxuriana fantastic a produciei delirante n contrast cu buna
adaptare la mediu.
Elementele definitorii sunt realizate de:
Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a
imaginarului;
Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul
continu s se adapteze bine;
152
Meninerea ndelungat a nucleului personalitii;

Predominana limbajului asupra aciunii.
Delirul senzitiv de relaie
Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de
interpretare care se instaleaz insidios pe fondul unei personaliti
premorbide senzitive; este un delir de relaie, declanat brusc de
conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi).
Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are
brusc revelaia c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de
nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii
rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile
n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari.
Subtipuri de tulburare delirant
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei
delirante predominante.
a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema
central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit
de individ(). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic,
idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atracia sexual.
Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un
statut mai nalt (ex., o persoan faimoas sau un superior de la serviciu),
dar poate fi i una complet strin. Efortul de a contacta obiectul ideii
delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate ine
secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medico-legale cei mai
muli indivizi sunt brbai). Unii indivizi cu acest subtip, n special
brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii
lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva de la un pericol
imaginar.
b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema
central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar
nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire.
Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relaie special
cu o persoan marcant (ex., un consilier al preedintelui) ori c ar fi o
153
persoan marcant (n care caz respectivul poate fi considerat drept

impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios
(ex., persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate).
c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema
central a delirului persoanei o constituie faptul c soul (soia) sau
amantul (amanta) persoanei este infidel(). La aceast convingere se
ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte susinute de aazise dovezi (ex., neglijena vestimentar sau pete pe ptur) care sunt
colectate i utilizate spre a-i justifica delirul. Persoana cu tulburare
delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n
presupusa infidelitate (ex., restrnge autonomia partenerului de via, l(o)
urmrete n secret, investigheaz amantul(a) presupus(), i atac
soul(soia)).
d. Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema
central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir
mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat,
tratat cu rutate sau vexat sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor
sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui
sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare
care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia cverulent), iar
persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a
satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale.
Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente
i coleroi i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c iau ofensat.
e. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema
central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante
somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din
convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau
vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazii interni,
c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar
oricrei evidene) ori c pri ale corpului (ex., intestinul gros) nu
funcioneaz.
f. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin
nicio tem delirant, ci apar elemente din mai multe teme.
g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd
convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie
154
n tipurile specificate (ex., idei delirante de referin, fr o component

de persecuie sau de grandoare notabil).
Elemente i tulburri asociate
Probleme sociale, maritale, de serviciu;
Idei de referin;
Dispoziie disforic, iritabil;
Episoade depresive;
Stare coleroas;
Comportament litigios, violent;
Probleme legale.
Epidemiologie, date de evoluie i prognostic
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, fiind
responsabil de 1-2% din internri.
Prevalena este de 24-30 la 100 000 de locuitori.
Incidena este de 0,7 3 la 100 000 de locuitori.
Vrsta la debut este n general perioada adult medie sau trzie
(media 34-45 ani). Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip.
Evoluia este foarte variabil. n general, tulburarea delirant este cronic
cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile
delirante. Alteori, perioade de remisiune complet pot fi urmate de
recderi. n alte cazuri, tulburarea se remite n decursul a cteva luni,
adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tulburarea
delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie, dar
alte studii nu au remarcat nicio relaie familial ntre tulburarea delirant
i schizofrenie.
Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii
Cauza tulburrii delirante este necunoscut. Studiile
epidemiologice i clinice sugereaz faptul c anumii factori de risc sunt
relevani n apariia acestei tulburri:
Vrsta avansat;
Deteriorarea senzorial/ Izolarea;
Istoricul familial;
Izolarea social;
Trsturile de personalitate;
Emigrare recent.
155
Trsturile paranoide incluznd tipuri de idei delirante ntlnite n

aceast tulburare pot aprea ntr-un numr mare de condiii medicale
dintre care enumerm cteva:
Tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, demen, pierderea auzului etc.);
Boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, deficien de
vitamin B12 sau folai, boli tiroidiene i de corticosuprarenal etc.);
Infecii (SIDA, sifilis, encefalit viral etc.);
Alte boli psihiatrice;
Abuz de alcool i droguri;
Intoxicaii (arsenic, CO, mercur etc.);
Unele medicamente.
Investigaii psihologice specifice
Examinarea psihic obinuit trebuie completat cu obinerea
informaiilor legate de:
Tipul debutului, factori precipitani;
Consecinele simptomelor prezente (tentative de suicid sau
homicid, probleme legale, refuzul hranei sau apei n ideile de
otrvire etc.);
Severitatea tulburrii;
Prezena altor tulburri psihiatrice (depresie, consum de alcool
sau droguri, tulburare obsesiv compulsiv, dismorfofobie,
tulburare de personalitate paranoid, schizoid sau evitant);
Istoricul familial;
Istoricul personal (injurii pre sau postnatale, mediu ostil,
periculos, abuzuri n copilrie, izolare, emigrare etc.);
Probleme legale (litigii, probleme cu poliia, condamnri,
asalturi);
Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuaiile simptomatologiei,
tratamente urmate i rspuns la tratament);
Istoric medical (traumatisme craniocerebrale, boli
cardiovasculare, HIV, droguri i alcool, infecii cerebrale etc.);
Personalitatea premorbid (teste de personalitate).
156
Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician

Prima etap a terapiei const n stabilirea unei aliane terapeutice.
Un astfel de pacient are nevoie de o ascultare empatic, direct, fr
confruntri i fr afirmaii evazive. Schema de tratament a unei tulburri
delirante trebuie s cuprind paii urmtori:
Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide;
Confirmarea absenei unui alt tip de psihopatologie;
Evaluarea consecinelor comportamentului delirant:
o Demoralizare;
o Fric, Furie;
o Depresie;
o Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale,
ocupaionale dat de aciunile pacientului de a cuta
soluii n justiie, dovezi de infidelitate, diagnostice
medicale;
Evaluarea anxietii i agitaiei;
Evaluarea potenialului suicidar i agresiv;
Estimarea necesitii internrii;
Psihoterapie i tratament farmacologic;
Meninerea contactului pe perioada remisiunii.
4.4. Schizofrenia
Definiie
Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine
din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit.
n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale
DSM IV, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintal care
dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun
existena unei stri de boal (adic existena a dou sau mai multe
simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic,
simptome negative).
Iniial denumit demena precoce pentru incapacitatea sever
n funcionalitatea zilnic pe care o produce (demen) i avnd n mod
tipic un debut n adolescen (precoce), schizofrenia este o boal a crei
gravitate ar putea fi pe scurt caracterizat prin urmtoarele trsturi:
157
Distruge coeziunea i unitatea contiinei i personalitii.

Bolnavul este un suflet frnt care reflect realitatea ca o
oglind spart (fiecare fragment altceva).
Bolnavul pierde contactul vital cu realul (Minkowski).
Are o frecven important 0.5-1% din populaie. Este o boal
catastrofic denumit i Cancerul bolilor mintale. Are o
mare probabilitate s rmn cronic.
Are o rat de suicid de 10%.
Prezentare clinic
Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur
trstur definitorie, ci multiple simptome caracteristice din domenii
multiple: cogniie, emoie, personalitate, activitate motorie. Principala
trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului
pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i
ambian care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate i
intrapsihic ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i
pierde unitatea, iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod
individual aspectele realitii.
Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea
principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt:
srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii
(Kraepelin);
gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern
(Bleuler);
tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider).
BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE
A renumit boala SCHIZOFRENIE;

S-a concentrat pe simptomele caracteristice;
A subliniat fragmentarea gndirii;
Posibila revenire parial;
Inexistena restitutiom ad integrum;
Un concept mai lrgit;
Heterogenitate: grupul schizofreniilor;
158
Simptomele fundamentale ale lui Bleuler:

Asociaii patologice;
Afectivitate tocit;
Abulie;
Autism;
Ambivalen;
Atenie tulburat.
Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni:
1. Dimensiunea psihotic:
Idei delirante;
Halucinaii;
2. Dezorganizare:
Dezorganizarea vorbirii;
Dezorganizarea
comportamentului;
Afect nepotrivit;
3. Negative:
Srcirea vorbirii.
O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n
grupuri de simptome polare:
Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale;
Negative: diminuarea funciilor normale.
SIMPTOME POZITIVE
Simptome
Funcia
deteriorat
halucinaii
percepie
SIMPTOME NEGATIVE
Simptome Funcia deteriorat
idei delirante
gndirea
inferenial
gndire/limbaj
aplatizarea
afectului
abulie
voin i pulsiune
comportament
anhedonie
capacitate hedonic
vorbire
dezorganizat
comportament
bizar
alogie
fluena
vorbirii/gndirii
expresia emoional
159
n ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile

delirante sunt de mai multe tipuri:
Tipuri de halucinaii
auditive
vizuale
tactile
olfactive
kinestezice
Tipuri de idei delirante

de persecuie
de grandoare
mistice
de gelozie
somatice
Importana simptomelor negative const n faptul c ele

deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un
serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib relaii
intime familiale.
FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE
Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de

simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicia prognosticului
funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament.
1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT
apare n adolescen/la oamenii foarte tineri;
pare a fi mai frecvent la brbai;
debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei,
cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament.
Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n
trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare
ideativ i comportamental masiv.
Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever.
Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce
vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul
ideilor, ci i al cuvintelor spuse la ntmplare, fr legtur.
Dezorganizare comportamental: pacientul este ntr-o continu
deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul
pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun dispoziie
surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie
160
ntng. Sub aspectul coninutului comunicrii, el folosete cuvinte

noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine:
neologisme active cuvinte care aparin limbii
respective/sau
neologisme pasive folosirea de cuvinte auzite, al cror
coninut nu-l stpnete, nu-i este cunoscut.
Dup mai multe sptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod
treptat mai limitat n aberaiile lui verbale i comportamentale, tulburarea
evolund treptat spre remisiune. Rezumnd, putem spune c indivizii care
sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoereni, au o
dispoziie neadecvat contextului situaional sau detaare afectiv.
Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex., grimase,
neobinuite). Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare,
idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat de idei delirante,
neexistnd astfel o structur clar a patternului simptomatic.
2. SCHIZOFRENIA CATATONIC
Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n
modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas
ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint
mutism, iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n
acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor
psihomotorii sunt, pe de o parte, starea de stupor n care pacientul este
complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd
o forma maxim de agitaie-psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care
l face s fie extrem de periculos.
n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i
pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este:
greit definit i prezentat; e prezentat ca opoziionism;
depete disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da
curs invitaiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune;
ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n
plan verbal sau motor, niciun mijloc de convingere/constrngere,
nu poate da rezultate;
un fenomen incomprehensibil;
161
negativismul alimentar este o problem de intervenie

psihofarmacologic de urgen, viaa pacientului ajunge n
pericol prin nealimentare.
Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul
supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare
lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor i frazelor spuse de o alt
persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului.
Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului.
Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat.
Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva
decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i
eficiente a medicaiei neuroleptice.
3. SCHIZOFRENIA PARANOID
Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de
persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai
adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante.
Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot
trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel
periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n
cursul vieii dect la celelalte forme, iar trsturile distinctive mai stabile
de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor
sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social,
ambivalena sau inversiunea afectiv.
Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele
neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele
clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional i
capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu
alte tipuri de schizofrenie.
4. SCHIZOFRENIA REZIDUAL
Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod
acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome
psihotice pozitive notabile (ex., idei delirante, halucinaii, dezorganizare a
vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie.
Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament, dar ele nu
mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt
162
puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt

identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia
rezidual pe care o prezint face, de fapt, parte din evoluia acestei boli.
5. SCHIZOFRENIA SIMPL
Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un
element clinic semnificativ, caracteristic, ci printr-o gam larg de
simptome negative:
o scdere a capacitii voliionale;
o scdere a capacitii de rezonan afectiv;
o scdere pn la anulare a funcionalitii profesionale i
sociale;
o anumit detaare;
o nsingurare, izolare;
un comportament autist.
6. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT desemneaz n general o categorie
care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n niciuna din categoriile
precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur
form clinic.
ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe
tipul tulburrilor i pe aspectul cognitiv al acestora.
Prevalena (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o

populaie)= 0,2- 2%
Nu difer n raport cu zona geografic, cu excepia rilor nordice unde
prevalena este mai mare.
Prevalena pe via (o persoan dintr-o sut poate face schizofrenie
la un moment dat) = 0,5 1%
Incidena (nr. de mbolnviri noi pe an)= 1/10 000
Debutul majoritar ntre 20-35 de ani.
Vrsta de debut mai mic la brbai.
Raportul brbai / femei = 1.
Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii
auditive i mult mai rar simptome negative.
163
Prevalena la populaii specifice:

general 1%;
frai non gemeni ai pacientului schizofren 8%;
copii cu un printe schizofren 12%;
gemeni dizigoi ai pacientului schizofren 12%;
copii a doi prini schizofreni 40%;
gemeni monozigoi ai pacientului schizofren 47%.
Schizofrenia cu pronostic bun
Predomin simptomele afective

Debut brusc
Istoric familial de boal afectiv
Funcionalitate premorbid bun
Prezena criticii bolii
FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII
Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute.

Posibil o heterogenitate etiologic (sunt implicai factori
biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.).
Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate.
Anomaliile pot fi n zone nc insuficient investigate.
Investigaii psihologice specifice

n examinarea psihologic, n general, i n schizofrenie, n
special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie
comprehensiv i securizant, n care examinatul s fie acceptat (i s se
simt astfel), s realizeze persoana examinatorului ca o persoan real
(I. Talaban, 1992).
Schizofrenul coopereaz greu nu dintr-o intenionalitate negativ
contient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la cellalt i la o situaie,
de a schimba mesaje n situaie. n puseul acut, investigaia psihologic
(dealtfel, i alte investigaii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil
datorit lipsei de cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute,
psihoticul schizofren se pstreaz ntr-un registru de regresie, mental i a
164
ntregii personaliti mai mult sau mai puin accentuat, n funcie de

intensitatea fazei acute.
Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub
terapie medicamentoas; este ns necesar suprimarea
acesteia cu 24 ore nainte de investigare.
Investigarea psihologic a schizofrenului este util, n special, n:
cazurile de debut ca adjuvant n diagnosticul diferenial,
pentru a se preciza modul n care este afectat structura
personalitii, precum i gradul de afectare;
cazuri de remisiune, debutul stabilizrii remisiunii, ca
instrument n evaluarea cantitativ i calitativ a defectului psihologic, de precizare i apreciere a capacitilor
restante, n perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului
(n activitatea anterioar a bolii sau ntr-o terapie ocupaional, n regim instituionalizat, ambulatoriu sau unitate
de cronici);
pentru evaluarea persoanei (personalitii) n perspectiva
unui tratament psihoterapeutic (cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup etc.).
Investigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor
evidente, ci registrul latent, acela n care manifestarea se articuleaz i din
care i extrage coninuturile. Exist o corelaie ntre manifestarea
psihologic, aa cum apare ea ca simptom n boal, i manifestarea ntr-o
prob dat, aa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a
soluiona, n ultim instan, de a rspunde la o anumit situaie-stimul.
Atitudinea schizofrenului n edina de investigare psihologic
este o atitudine modificat, n funcie de intensitatea patologiei; aadar,
atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de la dificultatea
intrrii n relaie pn la cooperarea minim, de la apelul nonverbal la
sprijinul examinatorului pn la comentariile, ntreruperile, relurile i
referinele personale, friznd incoerena i plasnd pacientul n afara
relaiei i a situaiei, chiar dac, aparent, el are reacii emoionale ce ar
pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n situaie. n
edina de investigare se vor observa atent comportamentul
schizofrenului, modificrile acestui comportament i, mai ales, msura
participrii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boal.
165
Pentru evaluarea eficienei cognitive exist diferite teste de

atenie, ns cu puin aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n
cercetare.
POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI
CLINICIAN
n ceea ce privete tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii

pentru intervenia eficient:
Detecie i intervenie timpurie;
Facilitarea farmacoterapiei;
Tehnici de tratament n internare;
Managementul stresului ngrijitorului;
nvarea aptitudinilor traiului zilnic;
Managementul cazurilor sociale;
Tehnici educaionale i terapie familial;
Intervenii cognitiv-comportamentale.
Dup externare, o edin de psihoterapie dureaz n medie
45-50 de minute i se face n general sptmnal. Terapeutul trebuie s
poarte o discuie deschis i s stabileasc care sunt problemele, motivele
de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezint din cauza
medicaiei pentru a-l ajuta s-i creasc compliana, care sunt scopurile
terapeutice pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial
este esenial n schema terapeutic, unul din punctele cheie fiind
aciunea de informare asupra bolii i tratamentului.
Terapeutul trebuie s fie contient c suicidul este cea mai
frecvent cauz de moarte prematur n schizofrenie i c pacienii
schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan inteniile suicidare. Drept
urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre ideaia
suicidar. Cteva studii arat c mai mult de dou treimi dintre pacienii
schizofrenici care s-au sinucis au vzut un medic n ultimele 72 de ore,
dar c acesta nu a suspectat nimic n acest sens. Cei mai susceptibili la a
comite actul suicidar sunt pacienii cu puine simptome negative, care
nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea
din spital i dup pierderea unei relaii importante au fost identificate ca
perioade cu risc crescut pentru suicid.
166
INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN

SCALA
PANSS Scala
sindromului pozitiv
i negativ n
schizofrenie
CDSS Scala de
depresie Calgary n
schizofrenie
BPRS Scurt scal
de cotare psihiatric
SCURT DESCRIERE
Evalueaz simptomele pozitive i negative n
schizofrenie. Se bazeaz pe: observaiile din timpul
interviului, interviu clinic, raportrile fcute de
membrii familiei i cele ale personalului medical.
Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt.
simptome pozitive i o scal de psihopatologie
general de 16 itemi.
Evalueaz simptomele depresiei la pacientul
schizofrenic. Msoar severitatea dispoziiei
depresive, sentimentelor de vinovie, lips de
speran, insomniei i comportamentului suicidar.
Probabil cel mai folosit instrument n psihiatrie.
Conine 16 itemi cotai de la 0 la 6 n funcie de
severitate i include simptome ca acuze somatice,
anxietate, depresie, ostilitate i halucinaii. Este o
scal cantitativ care coteaz tabloul clinic din
ultimele 3 zile, fr s fie un instrument diagnostic.
4.5. Tulburrile afective

Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispoziiei i afectivitii care sunt
asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii.
Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major
(denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit
i psihoza maniaco-depresiv) i tulburarea distimic.
4.5.1. Tulburarea afectiv bipolar
Definiie
Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni
medicali ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de
manifestare a tulburrilor afective.
Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze,
dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i
Areteu din Capadocia.
167
n accepia lui Kraepelin boala se caracterizeaz prin episoade

maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se
ntmpl (n aproximativ 20 maximum 25% din cazuri), iar n
aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade depresive
(90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).
Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore.
Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive
sau maniacale).
Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice
vrst, PMD debuteaz, n general, naintea vrstei de 35 de ani.
Scurt prezentare clinic
Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de
depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin
perioade normale.
Exist aa numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu
elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz.
Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt
persoan.
EPISODUL MANIACAL
Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac

brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n
decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav.
SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE
Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic
(veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.
Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.
Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.
ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider
c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici.
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot
conduce la rezultate nedorite.
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual).
Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n
mod necontrolat.
Necesitatea redus de somn, insomnii.
Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre
detalii neimportante.
Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase
ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat.
168
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist

urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum
urmeaz:
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv =
bun dispoziie, veselie sau iritabil sarcasm, comentarii
sentenioase, anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn;
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe)
din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este
numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai
trei ore de somn);
3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii
(se simte presat s vorbeasc continuu); vorbete tare, cu voce
sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar
are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee,
asociaii prin asonan, rim; se poate ajunge i la un limbaj
destructurat fonetic i semantic.
Lingvistic nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural,
lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic.
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt
accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli
externi fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli);
6) capacitatea de judecat superficial, formal, situaional,
noncauzal ; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz
n consecin n diverse aciuni;
7) imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat;
8) creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic
i incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din
punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial
de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi
excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite);
10) sistem pulsional dezinhibat plan erotic, sexual, alimentar;
169
11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare intruziv,

solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific
partenerul de discuie
12) trirea timpului, pacientul devor prezentul, triete numai
prezentul, boal a prezentului;
13) psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat
pn la hiperkinezie nestpnit (furor maniacal, dezlnuire
motorie), manifestri clastice i agresive (comutare a polaritii),
deci manie coleroas i violent.
Elemente facultative:
1. idei delirante concordante cu dispoziia:
de supraestimare, supraevaluare;
de grandoare, putere, relaie, filiaie;
2. idei delirante incongruente idei de persecuie, urmrire,
prejudiciu;
3. manifestri halucinatorii;
4. manifestri catatonice;
5. sentimente de derealizare i depersonalizare.
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena
tulburrilor afective predominante.
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i
ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de
pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au: iritabilitate (80%),
dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispoziional (69%). Simptomele
cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%),
agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%),
hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai puin
ntlnite sunt: violena (49%), religiozitatea (39%), regresia pronunat
(28%) i catatonia (22%).
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia,
indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor
maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n
cursul unui episod afectiv.
Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni.
170
INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI MANIACAL

SCALA
MRS Scala de cotare
a maniei
MSRS Scala de
cotare a statusului
maniacal
YMRS Scala de
cotare a maniacalului
tnr
SCURT DESCRIERE
Este o scal de evaluare a pacienilor cu simptome
maniacale. Cuprinde 11 itemi reprezentnd
simptome maniacale i critica bolii care se coteaz
de la 0 la 4 n funcie de frecven i intensitate.
Sunt observate 26 de comportamente ale pacientului
maniacal. Scorul obinut pentru fiecare
comportament este rezultatul punctelor obinute n
funcie de intensitatea i frecvena
comportamentului.
Instrument din 11 itemi pentru evaluarea pacientului
diagnosticat cu tulburare afectiv bipolar. Cotarea
se face n funcie de observaiile clinicianului n
combinaie cu simptomele autoraportate.
EPISODUL DEPRESIV
SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE
sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare;
indiferen fa de orice;
sentimentul de vin nejustificat;
tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate;
activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care altdat i fceau
plcere, nu-i mai trezesc interesul;
imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii;
gnduri de moarte, ncercri de suicid;
pierderea apetitului sau apetit exagerat;
fatigabilitate persistent, letargie;
insomnie sau nevoie crescut de somn;
dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o
cauz obiectiv.
Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist

urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum
urmeaz:
1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin observaie fcut de alii
171
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil i la adult accese

inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a
interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile;
simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare
parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat fie prin relatarea
subiectului, fie prin observaii fcute de alii);
2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai
important, frecvent, e constant; nu mai are interes:
pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii;
sub toate aspectele existenei;
estetic, erotic.
2) Pierderea plcerii corelate cu 1:
nu mai are interes:
de a aprecia din punct de vedere gustativ alimente, buturi;
pentru activitatea sexual;
de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic;
este indiferent fa de orice;
hobbyurile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul.
3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n
greutate, dei nu ine diet, ori ctig ponderal ( pot exista i situaii
atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal);
4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea
somnului (pacienii depresivi au u somn redus i superficial, iar
aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit);
5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie,
scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a
latenei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi
(oservabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite
sau de lentoare);
6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
7) Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de
reprezentare i a capacitilor imaginative diminuarea capacitii de
a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare
zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alii);
8) Scderea elanului vital;
172
9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de

speran, triri de neajutorarecare aparin spectrului depresiv;
10) Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai
autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind);
11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie
suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau
elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului.
Tulburri asociate:
Anxietate
Tulburri fobice;
Expresivitate pantomimic caracteristic;
Somatic: constipaie, acuze somatice multiple;
Ideaie delirant mai ampl de srcie, de ruin,
negare, pierdere.
Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu

consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., abuz de drog sau medicament ) ori al unei condiii
generale medicale (de ex., hipotiroidism);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie
determinat de pierderea unei fiine iubite.
GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI
Att recunoaterea, ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea

i sesizarea factorilor de risc, ca i cunoaterea semnelor cheie,
simptomelor, a istoricului suferinei.
Factorii primari de risc pentru depresie:
Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia
practicianului pentru probabilitatea existenei unei tulburri de
dispoziie episoade anterioare de depresie;
istoric familial de boal depresiv;
tentative anterioare de suicid;
sexul feminin;
173
vrst de debut sub 40 de ani;

perioad postpartum;
comorbiditate medical;
lipsa suportului social;
evenimente stresante de via;
consum obinuit de alcool, medicamente.
Importana istoricului de depresie

Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade
depresive ulterioare:
un episod probabilitate 50% de repetare;
dou episoade probabilitate 70%;
trei episoade sau mai multe probabilitate 90%.
Istoricul familial la rudele de gradul I crete probabilitatea de
dezvoltare a depresiei.
Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective
bipolare. Rudele de gradul I ai bipolarilor au risc crescut (aprox. 12%) de
a face episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%).
Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici
joac, de asemenea un rol important.
Pentru cei care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent,
rolul factorilor genetici nu este clar.
Totui se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore
sub 20 de ani au o mai mare morbiditate familial pentru depresie
(Goodwin i Jamsison 1990).
Istoricul de tentative suicidare trebuie s atrag n mod deosebit
atenia asupra tulburrilor depresive.
Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de
dispoziie.
n plus, un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul
pacienilor pentru depresii i tentative ulterioare.
Diagnostic pozitiv de depresie
Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din
informaii obinute de la aparintori i prieteni.
Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin
excludere.
174
Evenimente stresante de via pot preceda instalarea unui episod

major depresiv.
Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a
explica episodul depresiv major.
Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic
Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i
caracteristicile evolutive.
In mod similar se identific simptomele i caracteristicile
evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie,
i alte tipuri de tulburri de dispoziie.
Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor
clinice
Primele elemente cutate sunt: dispoziie depresiv, pesimism
sau pierderea plcerii i interesului.
In momentul suspicionrii unei stri depresive, medicul va
trebuie s efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale
obiective:
evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare;
dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ;
dac manifest un nivel normal de activitate motorie;
dac sunt tulburri psihotice.
Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia
simptome somatice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului
alimentar, modificri n greutate.
Medicul trebuie s insiste n aceste cazuri asupra dispoziiei i
intereselor bolnavului. Acetia se pot plnge iniial de insomnii, scderea
apetitului, a energiei, a capacitii de concentrare, a scderii libidoului sau
acuz dureri intermitente sau anxietate. ntr-o asemenea situaie
practicianul trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie.
Dac simptomele sunt prezente, este important s se stabileasc
cum s-au instalat ele n timp:
*
de ct timp este depresiv;
*
au mai existat episoade anterioare;
*
ct de bun a fost remisiune inter episoade;
*
ct de severe sunt actualele simptome.
175
Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu multiple

simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare, cu
att se impune intervenia medicamentoas.
Concomitent va trebui s se stabileasc:
dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta
poate fi cauza depresiei;
dac exist consum de alcool sau alte droguri;
dac exist alt tulburare psihic diferite (nu de dispoziie)
asociat sau cauzal.
INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI DEPRESIV
SCALA
Ham-D Scala de depresie
Hamilton
MADRS Scala de depresie

Montgomery- Asberg
GDS Scala geriatric de

depresie
Zung scala
autoadministrabil de depresie
Zung
BDI Inventarul de depresie
Beck
SCURT DESCRIERE
Evalueaz severitatea depresiei. Dezvoltat
iniial pentru evaluarea pacienilor deja
diagnosticai cu depresie. Exist o scal cu
21 de itemi i una cu 17 itemi. ntrebrile
sunt legate de aspecte ca dispoziia
depresiv, sentimente de vinovie, suicid,
tulburri de somn, nivel de anxietate i
pierdere n greutate.
Msoar schimbrile depresiei sub
tratament; severitatea mai multor simptome
ale depresiei precum dispoziia, tristeea,
starea de tensiune, somnul, apetitul,
energia, concentrarea, nelinitea i starea de
nelinite.
Poate fi folosit pentru a evalua simptomele
depresiei la vrstnic. Este o scal
autoaplicabil care cuprinde 30 de itemi.
Este un instrument de evaluare simpl i
specific a trsturilor ntlnite n
tulburrile depressive. Chestionarul
cuprinde 20 de ntrebri.
Msoar manifestrile comportamentale ale
depresiei. Poate fi folosit de mai multe ori
pentru a monitoriza simptomele i a evalua
rspunsul la interveniiile terapeutice.
Cuprinde 21 de itemi.
176
EPISOADE MIXTE
n evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec

simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic
schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot
ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt
urmtoarele :
A. Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul maniacal, ct i pentru
episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n
cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o
deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n
activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita
spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist
elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori
ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Boala bipolar apare la aproximativ 1% din populaie. Dac i
includem i pe indivizii cu hipomanie i ciclotimie, procentul persoanelor
care vor avea boala va fi de dou ori mai mare. Perioada de risc pentru
debutul bolii se ntinde de la 15 la 60 de ani, dar cel mai frecvent boala
debuteaz ntre 25 i 30 de ani. Vrsta de debut este mai mic dect la
tulburarea depresiv unipolar (numai cu episoade depresive) care apare
mai frecvent ntre 35 i 45 de ani. Boala bipolar apare n mod egal la
femei i brbai (M:F = 1:1) n timp ce, n tulburarea depresiv unipolar,
raportul este n favoarea femeilor (M:F = 1:2). Episoadele depresive i
maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de normalitate,
iar episoadele revin stabilind un ciclu de evoluie diferit de la caz la caz.
Dac nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descrete
progresiv, iar durata episoadelor crete.
Un subgrup mic de pacieni cu tulburare bipolar manifest
modele ciclice de la patru episoade pe an pn la episoade care se succed
la fiecare 24 ore. Exist o corelaie direct ntre durata ciclurilor i
severitatea bolii. Administrarea cronic a unor medicamente poate
precipita un episod depresiv major.
177
Boala afectiv bipolar, aa cum tim din descrierea lui

Kraepelin, const n apariia att a unor episoade expansive, ct i a unor
episoade depresive.
Au fost descrise o serie de particulariti ale pacienilor cu
tulburri bipolare i ale celor cu tulburri unipolare.
ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE PMD
Asemeni altor afeciuni severe, PMD poate determina

autosubestimare, alterarea relaiilor cu cei din jur, n special cu soul sau
familia. n absena tratamentului boala are un prognostic grav, putnd
duce la dezintegrare social i profesional, chiar suicid. Totui, pacienii
cu PMD pot beneficia de psihoterapie. Pacientul i medicul conlucreaz
pentru restabilirea relaiilor sociale, a strii de sntate, a imaginii proprii.
De cele mai multe ori, este nevoie de sprijinul psihiatrului pentru
colaborarea pacientului la tratament. Aceast boal poate afecta n mod
serios relaiile de familie. Membrii de familie trebuie s nvee s imite
strategia psihiatrului i s fie o parte activ n echipa de tratare a bolnavului.
COMORBIDITATE
Exist o suprapunere considerabil cu simptomatologia

tulburrilor anxioase. Simptomele care caracterizeaz anxietatea pot
precede depresia, se pot manifesta n timpul episodului depresiv sau pot
continua un episod depresiv. Exist un risc crescut pentru consum abuziv
de alcool sau medicamente; de multe ori, pacientul ncearc s-i
amelioreze starea n acest mod, tiut fiind faptul c alcoolul are i un efect
anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afeciunilor cerebrale,
cardiovasculare, endocrine apar cu o frecven crescut la persoanele cu
tulburare afectiv. Simptomatologia depresiv are un impact negativ
asupra evoluiei acestor afeciuni. Pe de alt parte, un episod depresiv
poate fi precipitat de complicaii somatice.
FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA
TULBURRII
Teorii privind cauzele bolii

Studiile recente asupra originii bolii bipolare au fost canalizate
ctre cercetarea genetic.
Rudele apropiate ale pacienilor sunt de 10-20 de ori mai
susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD.
178
De fapt, 80-90% din pacienii cu PMD au rude apropiate care

sufer de depresie.
Dac un printe are PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta
PMD.
Dac ambii prini sufer de PMD, riscurile copilului cresc la
25%.
Alte studii sugereaz c factorii de mediu sunt implicai n
dezvoltarea bolii.
Studiile psihanalitice arat c i relaiile de familie ncordate pot
agrava PMD.
Alte studii sugereaz c dezechilibrul controlului endocrin
contribuie la apariia bolii.
INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE
Exist puine scale specifice de evaluare a depresiei din

tulburarea afectiv: Inventarul Beck pentru Depresie (BDI), Chestionarul
pentru dispoziie i sentimente (MFQ), Scala de cotare a maniei la tineri
(YMRS).
INTERVENIA TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN
Trsturile eseniale ale tulburrii afective bipolare natura sa

recurent i ciclic o fac s constituie o boal dificil de tratat.
Tratamentul farmacologic este complicat de riscul inducerii unei
schimbri n dispoziie: din manie n depresie i invers. Episoadele
maniacale acute severe constituie urgene medicale care necesit
spitalizare pentru a asigura, n primul rnd, sigurana pacientului i a-i
facilita o remisiune rapid.
Principala form de tratament n tulburrile afective este cea
psihofarmacologic. Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat n
favoarea diferitelor forme de psihoterapie, innd seama de riscul suicidar
crescut. Pentru simptomatologia depresiv se folosete medicaia
antidepresiv: antidepresive triciclice, serotoninergice, IMAO, sruri de
litiu, carbamazepin i valproat de sodiu, terapie cu electroocuri n
formele severe de depresie stuporul depresiv). n depresiile cu anxietate
se poate folosi medicaia anxiolitic, iar n formele cu simptome
psihotice, neurolepticele.
179
Prerea unanim a terapeuilor este c cea mai eficient abordare

terapeutic a tulburrii afective este cea mixt: psihofarmacologie-psihoterapie.
Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care
amintim:
Terapie interpersonal ale crei scopuri sunt reducerea
simptomelor depresive mpreun cu mbuntirea imaginii de
sine i ajutarea pacientului s-i dezvolte strategii eficiente de
abordare a relaiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurt
durat care nu urmrete restructurarea personalitii.
Terapia cognitiv-comportamental prin care se urmrete
creterea complianei la tratament pe termen lung.
Tehnici de nvare. Aceast abordare pleac de la ipoteza c
depresia apare n situaia unui dezechilibru n cadrul sistemului
recompens-pedeaps (recompense minime i mai multe
pedepse). Tehnica i propune s-i ajute pe pacieni s identifice
surse noi de recompense i s dezvolte strategii de minimalizare,
evitare i depire a pedepselor.
Abordarea psihodinamic pleac de la ipoteza c depresia i
are originea ntr-o serie de conflicte asociate cu pierderi i stres.
Identificarea acestor pierderi i surse de stres este urmat de
gsirea unor noi strategii de adaptare.
4.5.2. Distimia
Reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor
afective. Iniial, termenul de distimie a fost introdus de DSM III, care
ncerca s creioneze astfel un concept diagnostic care s cuprind un grup
heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz
depresiv.
Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri definite n
funcie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezena
sau absena altor tulburri medicale sau psihiatrice nonafective (distimie
primar sau secundar).
Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vieii i la majoritatea
acestor pacieni survin ulterior episoade majore depresive. Aceast
condiie a fost denumit dubl depresie.
180
Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispoziionale,

deoarece numeroase studii biologice i asupra rspunsului la tratament au
gsit similitudini cu depresia major. La un moment dat n cursul vieii, n
peste 90% din cazuri, pacienii distimici dezvolt episoade depresive
majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz pe
un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important
caracteristic de difereniere este persistena simptomelor cel puin 2 ani
n cazul distimiei.
Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt:
Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de
inadecvare;
Pesimism, disperare i lips de speran;
Pierderea generalizat a interesului sau plcerii;
Retragere social;
Oboseal cronic, fatigabilitate;
Sentimente de vinovie, ruminaii cu privire la trecut;
Sentimente subiective de iritabilitate i furie excesiv;
Activitate diminuat, eficien i productivitate sczute;
Dificulti de gndire, reflectate prin concentrare
sczut, indecizie, slab capacitate de memorare.
Diagnosticul de distimie dup criteriile DSM IV
A) Dispoziie depresiv cronic (iritabilitate la adolesceni)
Pentru cea mai mare parte a zilei, prezent n majoritatea zilelor, pe
care o relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre
ceilali persistent cel puin 2 ani (1 an la adolesceni).
B) Manifestri specifice de mic amplitudine, criterii insuficiente
pentru diagnosticul de episod depresiv major (5 simptome dintre
care 1 sau 2).
Prezena, n timp ce e deprimat, a cel puin 2 din urmtoarele:
modificri de apetit (sczut sau crescut);
modificri de somn: insomnii sau hipersomnii;
scderea energiei sau fatigabilitatea;
elan vital sczut;
aprecierea de sine sczut de diferite grade;
181
capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii

deciziilor;
sentimente de disperare, dezndejde;
nencredere, scepticism.
C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolesceni) niciodat fr
simptomele de la punctul A nu dureaz mai mult de 2 luni.
D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal.
E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice.
F) Nu exist factori organici care s ntrein/menin depresia
(ex., administrarea de medicamente antihipertensive etc.).
Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcie de vrsta la
care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani).
Prevalena distimiei pe durata vieii n populaia general este de
3,2%, fiind de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburarea
distimic apare de obicei nainte de 45 de ani, avnd de cele mai multe ori
un debut timpuriu (la adolescent sau la adultul tnr) i insidios i o
evoluie cronic. Tulburarea distimic apare mai frecvent la rudele de
gradul I ale persoanelor cu depresie major dect n populaia general. n
marea majoritate a cazurilor, distimia are o evoluie cronic cu frecvente
recderi.
Aspecte terapeutice
Terapia
tulburrii
distimice
farmacoterapiei cu psihoterapia.
ABORDAREA TERAPEUTIC
Psihoterapie
Farmacologic
presupune
combinarea
METODA FOLOSIT
Psihoterapie interpersonal
Terapie cognitiv-comportamental
Antidepresive serotoninergice
Antidepresive triciclice
Antidepresive IMAO
Psihoterapia interpersonal subliniaz interaciunea dintre individ

i mediul su psihosocial. Scopurile terapeutice sunt de a reduce
simptomele depresive i de a dezvolta strategii mai eficiente n cadrul
mediului social i n relaiile interpersonale. Terapeutul l ajut pe pacient
s-i identifice nevoile personale, s i le afirme i s stabileasc limite.
182
Psihoterapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe ideea c depresia se

asociaz patternurilor de gndire negativ, erori cognitive i procesare
defectuoas a informaiei, care pot fi modificate prin strategii specifice.
Aceste strategii l ajut pe pacient s identifice i s testeze cogniiile
negative i s le nlocuiasc cu scheme mai flexibile, care sunt apoi
repetate i studiate.
4.5.3. Ciclotimia
Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare
caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade
expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Dei i-a ctigat
autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic, o similaritate
simptomatologic. Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi
existat un episod depresiv maniacal sau episod depresiv major n primii
doi ani de boal.
Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici:
Simptomatologie este insuficient de sever ca intensitate pentru a
putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar,
Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui
episod afectiv din boala bipolar,
Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideaia
delirant, halucinaii, tulburri de contiin.
Faza depresiv
Dispoziie depresiv a crei manifestare esenial este
scderea sau pierderea interesului sau plcerii fa de toate
aspectele existenei care l interesau anterior.
Cel puin 3 simptome din urmtoarele:
1. reducerea elanul vital scderea energiei, oboseal
cronic;
2. sentiment de inadecvare;
3. scderea eficienei i creativitii n plan profesional
i colar;
4. somn redus, superficial sau hipersomnie;
5. hipoprosexie;
6. retragere i evitare social;
183
7. reducerea activitii sexuale;

8. sentimentul de culpabilitate pentru activiti din
trecut;
9. bradipsihie;
10. nencredere;
11. catharsis afectiv facil.
Faza hipomaniacal
Dispoziie expansiv sau iritabil.
Cel puin 3 simptome din urmtoarele:
1. creterea energiei i iniiativei;
2. creterea stimei de sine;
3. creterea eficienei i creativitii;
4. reducerea nevoii de somn;
5. hiperprosexie;
6. sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor;
7. implicarea excesiv n activiti cu numeroase
consecine negative i cu mari riscuri;
8. creterea activitii sexuale;
9. tahipsihie;
10. optimism nefondat.
Ciclotimia poate avea multiple complicaii, mai ales din cauza:
perturbrii relaiilor socioprofesionale cu
severe dificulti de integrare i armonizare
social;
toxicomaniilor sau alcoolismului;
boli afective bipolare.
Ciclotimia poate cunoate mai multe posibiliti de evoluie:
poate persista de-a lungul ntregii viei;
se poate opri din evoluie printr-o vindecare fr
recidive;
treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv
bipolar de-a lungul ntregii viei.
n general, evoluia ciclotimiei este n faze ntrerupte de
remisiuni n care funcionarea social i interpersonal este normal.
184
Aspecte terapeutice
Tratamentul const n asocierea psihoterapiei cu medicaie
ortotimizant. Psihoterapia singur nu este eficient, deoarece ciclotimia
are un determinism genetic.
Bolnavul trebuie ajutat s contientizeze modificrile afective i
consecina actelor lui. Datorit evoluiei acestei boli, tratament este de
lung durat.
Cele mai folosite forme de psihoterapie sunt:
terapia de grup i familial;
suportiv;
educaional;
terapeutic.
Medicamentele utilizate frecvent n tratamentul ciclotimiei sunt
srurile de litiu i antidepresivele (n fazele depresive). Trebuie inut cont
de faptul c tratamentul antidepresiv poate induce apariia unui episod
hipomaniacal sau maniacal. Acest viraj expansiv la antidepresive
triciclice constituie o similaritate de responsivitate terapeutic dintre
ciclotimie i tulburarea afectiv bipolar.
185
CAPITOLUL 5
NEVROZELE. PSIHOPATOLOGIA TULBURRILOR

ANXIOASE. NEURASTENIA
5.1. Despre conceptul de nevroz

Domeniul cel mai ntins al psihopatologiei cu etiologie dominant
psihogen l reprezint nevrozele. Cnd vorbim despre psihogenii, ne
referim la un grup polimorf de afeciuni psihice de intensitate i
coloratur psihopatologic variabil, cu etiologie n principal reprezentat
de traume psihice care interfereaz cu istoria individului, brutal sau
trenant, depindu-i capacitile de adaptare i rspuns, a cror apariie i
evoluie depind de durata i intensitatea psihotraumei ca i de particularitile psihologice i somatice ale subiectului. Cunoscute i ca tulburri funcionale, deoarece nu poate fi identificat un substrat organic pentru justificarea simptomatologiei, psihogeniile au ca elemente definitorii:
prezena evenimentului psihotraumatizant;
terenul constituional;
legtura inteligibil ntre coninutul tririlor patologice i
traum.
Psihogeniile pot fi clasificate n:
Reacii psihice patologice:
o reacii de intensitate psihotic;
o reacii de intensitate nevrotic;
Nevroze:
o nevroze nedifereniate;
o nevroze difereniate;
Dezvoltri patologice reactive.
186
CUM DEFINIM NEVROZELE?

Exist multiple ncercri de a defini nevroza. Fr pretenia de a
fi exhaustivi, vom ncerca s selectm cteva dintre definiiile nevrozei
pentru a contura ct mai exact graniele conceptului. Nevrozele sunt un
grup de afeciuni cu determinare psihogen, intricate inteligibil n istoria
individual a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu
debut insidios i intensitate redus, recunoscut i resimit neplcut de
bolnav, cruia nu-i altereaz inseria n real, dar i provoac dificulti de
adaptare caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate,
iritabilitate, tulburri ale principalelor funcii fiziologice (somn, apetit,
sexualitate), crend un disconfort somatic care evolueaz pe fundalul unei
predispoziii specifice a personalitii premorbide.
ntr-o alt ncercare de definire a nevrozelor, acestea reprezint
un grup de tulburri cu etiologie psihogen, cu mecanisme psihice
profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialul unui
conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Nevroza ar putea fi
considerat ca un rspuns de adaptare ineficient, existena ei bazndu-se
pe dezacordul dintre dorin i posibilitile ei de realizare. Nevroticul nu
se confrunt cu realul, ci se apr de real, n acest sens rspunsul lui fiind
un compromis ntre aprare i dorin.
n tratatul de psihiatrie Oxford ediia a II-a, definiia nevrozelor
este formulat prin sublinierea caracteristicilor acestora, i anume:
1. sunt tulburri funcionale, adic nu sunt nsoite de o
boal cerebral organic,
2. nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu
realitatea exterioar orict de sever este starea sa,
3. ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut
distinct i nu o dezvoltare continu din primii ani ai
vrstei adulte.
Definiia nevrozei rmne discutabil i arbitrar, deoarece
caracteristicile sale sunt prezentate n contrast cu termenul de psihoz,
accentundu-se determinarea lor psihogen. De aceea, ni se pare util ca n
continuare s prezentm diferenele dintre psihoz i nevroz.
Cea mai bun difereniere a fost fcut de K. Jaspers:
1. Nevrozele sunt anomalii sufleteti care vizeaz persoana
ntr-un anumit domeniu, cum ar fi profesional, familial
187
2.
3.
4.
sau interesele personale. Psihozele lezeaz omul n

ntregime, global.
Esenialul nevrozei st n situaie i conflict, nevroticul
utiliznd mecanisme specifice care modific tririle ntrun sens care survine i la normali. Psihoza are n special
o etiologie endogen i rar una exogen, circumstanial.
Nevrozele cuprind dou mari domenii de psihopatologie:
a. nevrozele de organ, cnd simptomatologia
se fixeaz exclusiv pe un aparat sau sistem
i
b. psihonevroza, cnd simptomatologia este
cu precdere psihic (dismnezii, disprosexii, distimii, desistematizarea activitii
mentale, .a.).
Psihozele cuprind un domeniu mai redus, dar, fiind
incomprehensibile, structura lor psihopatologic permite
mai uor stabilirea unei limite de demarcaie ntre bolnav
i sntos. Fenomenul nevrotic poate aprea pasager i
la indivizi absolut normali.
Spre deosebire de Freud, nici fenomenul nevrotic, nici
fenomenul psihotic nu pot fi considerate ca modificri
exclusiv cantitative sau calitative. Ele se deosebesc de
normal din ambele puncte de vedere, ns n
predominene diferite.
S. Freud, diferenele dintre nevroze i psihoze sunt
Pentru
urmtoarele:
1. Nevroza ia natere n urma conflictului dintre Eu i Sine.
Psihoza ia natere din conflictul dintre Eu i Lumea
exterioar.
2. Nevroticul pierde simul realitii numai parial.
Nevroticul nu vrea s tie dect despre un decupaj
(bucat) a realitii, exact cea la care se refer refularea sa
personal. Psihoticul neag ntreaga realitate, i ntoarce
spatele i construiete o lume nou (ruminaie, delir).
ntr-adevr, n cazul psihozelor se produce o ruptur de
realitatea exterioar care poate fi respins parial sau
total i nlocuit de realitatea proprie, incomprehensibil
188
3.
4.
5.
6.
pentru ceilali. Nevroticul, pe de alt parte, mprtete

experienele comune cu realitatea celorlali. El i va
comunica suferina care nu va fi de neneles pentru
ceilali i nu i va rupe de realitate.
Nevroticul ajunge n situaia sa paradoxal de fric ca nu
cumva decupajul de lume pe care l-a refulat s se
reactiveze i s-l indispun. Psihoticul refuz realitatea
din frica de a-i pierde lumea proprie pe care a construito sau ca nu cumva aceast lume s se prbueasc (delir
de gelozie, de grandoare, melancolic etc.).
Conflictul nevrotic poate fi developat i soluionat
printr-o ndelungat cur psihanalitic (vezi psihoterapie) i niciodat spontan. La psihotic, refularea poate
fi recunoscut spontan de bolnav, ea apare la suprafa
fr niciun fel de rezisten, dar aceasta nu echivaleaz
cu sntatea.
Limbajul nevrotic rmne intact (e comprehensibil),
limbajul psihoticului se dezorganizeaz n mod obligatoriu (pn la psitacism salat de cuvinte). n discursul
nevrotic precumpnesc relaiile obiectuale (decuplaj), n
cel al psihoticului, relaiile formal verbale (pur formale,
comprimare, transformare prin similitudine sonor).
Cu timpul, psihoticul devine incapabil s comunice, iar,
atunci cnd o face, informaiile furnizate nu pot fi
nelese i folosite de ctre ceilali. i n cazul nevrozelor
comunicarea poate fi ngreunat de anumite inhibiii, dar
nu este niciodat ntrerupt total, iar modificrile sunt n
special cantitative.
Nevroticul i formeaz surogate de obiect prin
asemnarea real dintre obiecte. Reprezentanii realitii
oricrui obiect este pstrat la nevrotic mai mult sau mai
puin normal. Cuvntul, simbolizarea verbal acoper
realitatea, la nevrotic. Dar la psihotic, surogatul
obiectului (simbolizarea sa verbal) nu se mai bazeaz
pe nimic faptic, pe nimic real, ci numai pe asemnarea
verbal, pe asonana verbal. Cuvntul i realitatea nu
mai au nimic n comun, la psihotic.
189
O alt diferen important dintre psihoze i nevroze ine de

absena sau prezena caracterului morbid al tulburrii, de critica pe care
individul o are asupra problemelor sale. De regul, nevroticul i cunoate
problemele i este capabil s le contientizeze i s cear ajutor. De
regul, pacientul psihotic nu recunoate caracterul patologic al ideilor i
percepiilor sale, considerndu-se perfect sntos.
O caracteristic proprie psihozelor este stranietatea, bizarul
tulburrilor sale care creeaz disfuncionalitate n raporturile cu un
psihotic, o stare de angoas n relaionarea cu pacientul psihotic, mai ales
dac nu suntem obinuii cu acest tip de patologie.
Un alt criteriu propus pentru a distinge nevrozele de psihoze a
fost criteriul gravitii. n general, tulburrile nevrotice sunt uoare sau de
o gravitate medie i nu rup legturile familiale, profesionale sau sociale.
Spitalizrile sunt rareori necesare i, atunci cnd este cazul, sunt de scurt
durat. Dimpotriv, tulburrile produse de psihoze sunt grave, spitalizarea
fiind de cele mai multe ori necesar i uneori ndelungat. Exist desigur
i excepii de la aceste situaii, existnd nevroze grave care ating uneori
un nivel psihotic sau psihoze care, cu ajutorul terapiei, permit continuarea
unei viei profesionale i familiale normale.
Nu n ultimul rnd, o alt diferen extrem de important ntre
nevroz i psihoz deriv din etiologia acestor tipuri de tulburri psihice.
Dac n cazul psihozelor factorii exogeni, de mediu, sunt extrem de puin
implicai, n cazul nevrozelor ei sunt fundamentali n generarea
tulburrilor. Desigur, i vulnerabilitatea persoanei, trsturile de
personalitate contribuie la apariia nevrozei, dar este necesar un trigger
extern care s o declaneze.
TERMINOLOGIE I CLASIFICARE
Primele observaii legate de individul nevrotic au fost fcute
nc din antichitate de ctre Hipocrate, care i-a caracterizat ca nvini.
Tot n antichitate a aprut prima clasificare a nevrozelor i s-au elaborat
diferite remedii terapeutice pentru combaterea lor. n secolul al XVII-lea
se nmulesc observaiile asupra fenomenelor nevrotice i apar diverse
teorii privind mecanismele rspunztoare de producerea fenomenelor
nevrotice (teorii comportamentale, biologice, culturaliste, fenomenologice, psihanalitice). Termenul de nevroz a fost introdus n 1976 de
W. Cullen care definea prin el totalitatea tulburrilor psihice fr substrat
190
organic. Contribuiile ulterioare ale lui Pinel, Beard, Charcot, Babinski,

Janet, Ey, Freud contureaz cadrul clinic al nevrozei, descriind forme
clinice difereniate.
CLASIFICAREA CLASIC N TULBURRILE NEVROTICE
Nevroze nedifereniate:
Nevroze difereniate:
neurastenia
nevroza fobic
nevroza depresiv
nevroza obsesiv-compulsiv
stri nevrotice cu exprimare motorie
nevroza anxioas
nevroza isteric
Elementele definitorii ale nevrozei erau considerate a fi:

anxietatea, iritabilitatea, tulburri funcionale i disconfort somatic.
Elementele definitorii ale sindroamelor nevrotice:
sindromul astenic: astenie, fatigabilitate, cefalee, dispoziie
trist;
sindromul fobic: fobii, conduite de asigurare/evitare, anxietate
concentric;
sindromul obsesiv: obsesii, compulsii/ritualuri, anxietate;
sindromul hipocondriac: cenestopatii, idei hipocondriace,
anxietate concentric;
sindromul isteric: sugestibilitate/autosugestibilitate, demonstrativitate, hiperemotivitate, caracterul polimorf atipic al acuzelor n raport cu sindroamele organice pe care le mimeaz.
n clasificarea american a bolilor mintale DSM III-R se renun
la termenul de nevroz, deoarece muli dintre psihiatri asociaz termenul
cu teoriile psihanalitice referitoare la etiologie, teorii pe care autorii
americani nu le-au acceptat. n consecin, noua clasificare a devenit
urmtoarea:
191
NEVROZELE N CLASIFICAREA BOLILOR MINTALE DSM IIIR

TULBURRI
ALTE
TULBURRI
TULBURRI
ANXIOSTULBURRI
SOMATODISOCIATIVE
FOBICE
ANXIOASE
FORME
Tulburarea de
Amnezie
Tulburarea de
Agorafobie
panic
psihogen
conversie
Tulburare
Tulburarea de
Fobie simpl
Fug psihogen
anxioas
somatizare
generalizat
Tulburarea
Personalitate
Tulburarea
obsesivmultipl
dismorfic
compulsiv
Fobie social
Tulburarea de
Tulburare de
Hipocondrie
adaptare
posedare/trans
Reacia de stres
Tulburare de
Durere
postraumatic
depersonalizare
somatoform
5.2. Tulburrile anxioase

Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se
ntlnete ntr-o proporie mai mult sau mai puin important n
majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din psihiatrie. n mod
clasic ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care
clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate
au fost grupate de autorii americani n urmtoarele categorii:
TULBURRILE ANXIOASE (PE BAZA CLASIFICRII
DSM-IV) 1994
Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia)
Atacuri de panic
Tulburarea anxioas generalizat
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Reacia acut la stres
Tulburarea de stres posttraumatic
192
5.2.1. Tulburarea anxioas generalizat

Definiie
Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate
persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele
somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie ale bolii: ngrijorare i
nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i
hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare).
Vrsta de debut este n ultima parte a adolescenei, pn la 20 de
ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacienilor.
Tulburarea anxioas generalizat este de obicei persistent i n lipsa
tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu
naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin
afectai. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de
tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung.
Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un prognostic
mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent
s predispun pacientul la depresie.
Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este
anxietatea, generalizat i persistent, care nu apare doar n anumite
condiii de mediu.
Cele mai comune simptome sunt:
nervozitate;
tremor;
tensiune muscular;
transpiraii;
ameeal;
palpitaii;
disconfort epigastric.
Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la
persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie,
hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive i vigilen. Pacienii cu
tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii acute ale
nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Spre
193
deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii

cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz
persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic,
panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv.
Teoriile psihanalitice
Conform concepiei definitivate de Freud, anxietatea este un
semnal pentru pericolul penetrrii n contient a dorinelor infantile
inacceptabile reprimate de natur sexual. Dac mecanismele de defens
nu reuesc s neutralizeze pericolul, apare anxietatea simptomatic, iar
teoriile moderne analitice afirm c prin cedarea complet a
mecanismelor de defens, anxietatea progreseaz spre un status de panic.
Teoria psihanalitic afirm c, prin perceperea anxietii ca o tulburare, se
pierde din vedere semnificaia de semnal i exist pericolul ignorrii
cauzelor subiacente. Astfel, scopul interveniei psihanalitice nu este, n
primul rnd, eliminarea anxietii, ci creterea toleranei la aceasta, pentru
a putea percepe adecvat semnalul i conflictul subiacent. Conform acestei
teorii, cuparea cu mijloace psihofarmacologice a anxietii nseamn a
ignora situaiile de via care au provocat apariia acesteia.
Teoriile comportamentale referitoare la anxietate au pus bazele
unor tratamente eficiente. Conform acestor teorii, anxietatea reprezint un
rspuns condiionat la stimuli specifici de mediu sau un rspuns imitat
dup reaciile anxioase ale prinilor. Teoriile comportamentale au
ncercat s explice apariia anxietii prin mai multe modele.
Teoriile biologice au aprut ca urmare a modelelor de anxietate
provocat la animale, studiului factorilor neurobiologici la pacienii cu
anxietate i lrgirii cunotinelor referitoare la psihotrope. n cadrul
conceptului biologic despre anxietate exist dou tendine: prima
consider c modificrile biologice reflect conflictele psihologice, cea de
a doua, opus, postuleaz c modificrile biologice preced i determin
conflictele psihologice.
Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician
n general, anxietatea se trateaz cu o terapie combinat, uor
accesibil. Medicamentele sunt tratamentul de elecie; uneori se folosesc
singure, alteori n asociere cu terapia comportamental sau alte tehnici de
psihoterapie. Sunt multe motive de optimism n legtur cu tratamentul
194
unora din strile de anxietate cele mai severe. Studiile arat c, sub un
tratament corect, 70% dintre pacienii cu atac de panic se amelioreaz.
Pentru a realiza un tratament complex i eficient este util combinarea
tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii
simptomelor i nvarea tehnicilor de controlare a anxietii provocate de
gndurile parazite. Pacienii anxioi interpreteaz eronat semnificaia unor
simptome ca palpitaiile sau ameeala, temndu-se c acestea sunt
semnele unei boli somatice grave. De aceea, este util s se explice
pacientului fiziologia rspunsului anxios i relaia sa cu tulburrile
anxioase. Li se cere pacienilor s-i reduc gndurile parazite n dou
moduri. Prima modalitate este distragerea. De exemplu, pacientului i se
poate cere s-i concentreze atenia asupra unor detalii din jur sau s
mediteze la o anumit situaie sugerat eventual de terapeut. O a doua
metod este repetarea unor propoziii linititoare care combate mesajul
gndului parazit. De exemplu, la gndul ameeala pe care o am nseamn
c nnebunesc i se cere pacientului s-i repete dei multe persoane
ameesc, ele nu nnebunesc.
5.2.2. Tulburarea de panic
Definiie
Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i
spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma atac de panic
caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de
semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de
derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilor de panic variaz n
limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe an.
n cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X)
include:
atacul de panic;
statusul de panic.
Prezentare clinic
Tulburarea de panic i are originile n sindromul Da Costa
(sindromul inimii iritabile), diagnosticat prima oar la soldaii care au
luptat n Rzboiul de Secesiune. Cu un secol n urm, Sigmund Freud
definea nevroza anxioas ca un sindrom caracterizat prin iritabilitate,
ateptare anxioas, vertij, parestezii, palpitaii, transpiraii, tulburri de
195
respiraie. Conceptul de tulburare de panic a fost introdus n literatur

abia n 1980 de ctre D.F. Klein i imediat nsuit i consacrat de DSMIII. O tulburare de panic implic perioade scurte de anxietate extrem de
intens. Aceste perioade apar i dispar brusc, durnd de obicei doar
cteva minute, iar apariia lor nu este predictibil. Atacurile par s apar
din senin. n afar de simptomele psihologice de: fric, teroare, team
de moarte, team de a nu nnebuni, sentimente de derealizare,
depersonalizare, individul poate avea oricare din urmtoarele simptome
fizice: dispnee cu tahipnee, palpitaii, tahicardie, dureri de tip anginos,
senzaia de nec, vertij, parestezii n extremitile membrelor, senzaia de
valuri de rece i cald.
Dac aceste atacuri apar ntr-o situaie specific, cum ar fi ntr-un
autobuz sau ntr-o mulime, pacienii pot ulterior evita situaia respectiv.
n mod similar, atacuri de panic frecvente i imprevizibile pot produce
teama de a nu fi singur sau de a merge n locuri publice. Un atac de
panic este adesea urmat de o team persistent de a avea un alt atac.
Pentru un diagnostic cert de tulburare de panic, trebuie s aib loc
mai multe atacuri de panic severe ntr-o perioad de aproximativ o lun:
n circumstane n care nu exist un pericol obiectiv.
Atacurile s nu poat fi datorate unor situaii cunoscute sau
previzibile.
ntre atacuri trebuie s existe intervale libere de simptome
anxioase (dei anxietatea anticipatorie este obinuit).
Dintre factorii implicai n apariia tulburrii de panic, cei mai
importani sunt:
FACTORII BIOLOGICI
Determinrile de laborator au relevat o gam larg de modificri
biologice n morfologia i funcionalitatea creierului. Administrarea de
substane stimulante pentru a induce atacuri de panic a dus la elaborarea
de ipoteze privind implicarea sistemului nervos central i periferic n
apariia tulburrii de panic.
FACTORII GENETICI
Studiile au artat c la rudele de gradul I ale probanzilor cu
tulburare de panic riscul de a dezvolta aceeai tulburare este de 4-8 ori
196
mai mare dect la rudele de acelai grad ale indivizilor din grupul de
control.
Concordana tulburrii de panic la gemenii monozigoi este mai
mare dect la cei dizigoi.
FACTORII PSIHOLOGICI
Teoriile cognitiv-comportamentale afirm c anxietatea
reprezint un rspuns condiionat elaborat, fie prin imitarea comportamentului prinilor, fie prin procesul clasic de condiionare, care implic
asocierea unui stimul neplcut cu o situaie neutr. Ipoteza poate explica
modificrile numrului de atacuri de panic, dar nu d satisfacie n
motivarea apariiei primului atac de panic, neateptat i neprovocat,
experimentat la debutul tulburrii de panic.
Teoriile psihanalitice concep atacul de panic ca euarea
defenselor contra stimulilor care provoac anxietatea. Muli pacieni
descriu atacul de panic ca aprnd din senin, dar interpretrile
psihodinamice relev frecvent un eveniment psihologic care acioneaz ca
un element declanator. Instalarea panicii este legat de factori psihologici sau de mediu. Pacienii cu tulburare de panic au o via plin de
evenimente stresante, mai ales cu pierderi ale rudelor n lunile precedente
instalrii tulburrii de panic. Cteva din temele psihodinamice care ar sta
la baza atacurilor de panic ar putea fi (Gabard G, 2000): dificulti n
tolerarea furiei, separarea fizic sau emoional de persoane apropiate att
n copilrie, ct i n viaa adult, creterea responsabilitii la serviciu,
perceperea prinilor ca fiind critici, prea exigeni i dorind s dein
controlul, reprezentri interne a relaiilor care implic abuz fizic sau sexual,
un sentiment cronic de constrngere, un cerc vicios n care furia fa de
comportamentul de respingere al prinilor este urmat de anxietatea c
fantasma sa de agresiune va distruge legtura cu prinii, mecanisme de
aprare tipice ca somatizarea, externalizarea, formaiunea reacional.
POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A
PSIHOLOGULUI CLINICIAN
n general, tratamentul tulburrii de panic presupune:

abordare psihofarmacologic (tratamentul medicamentos
modern constnd n antidepresive de tip serotoninergic
(SSRI inhibitori selectivi ai recaptrii de serotonin i
sedative benzodiazepinice);
197
informarea pacienii cu atacuri de panic frecvente au

convingerea c simptomele somatice ale anxietii
reprezint o boal foarte sever. Aceste convingeri,
adesea legate de boala de inim, creeaz un cerc vicios
n care simptomele anxietii (ex., tahicardia) genereaz
anxietate. Pacientului trebuie s i se explice originea
acestor manifestri i s li se ofere exemple de situaii
benigne n care pot aprea manifestri asemntoare cu
ale lor;
msuri suportive, tehnici de relaxare i tehnici de
distragere n vederea evitrii gndurilor provocatoare de
anxietate, consiliere, meditaie;
psihoterapie (cognitiv, raional-emotiv, psihodinamic) individual i de grup.
5.2.3. Tulburrile fobic anxioase fobiile
Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau

situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens declanat
de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos,
cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat
volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i
situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod
oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt
fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie de animale mici i
insecte. Dac n cazul anxietii teama nu avea obiect, n fobie ea capt
caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost denumite cu
echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup
coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a
lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu,
de contacte interumane, de animale, de boli.
La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team
difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza
anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute.
Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la
debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n:
198
nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze

depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure
evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac
tririle anxioase neplcute. Menionm, totui, c aceste conduite de
evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea
anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen.
Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care
este cea mai frecvent boal psihiatric n S.U.A. Fobia apare la orice
vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice.
Prezentare clinic
Simptomele incluse n fobie:
a. Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz,
oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol.
b. Persoana recunoate c teama depete limitele normale
i este resimit ca o ameninare n faa unui pericol.
c. Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i
interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de
ameninri, pericole imaginare.
d. Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii
cardiace, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc.
e. Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de
a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i
necesit o consultaie psihiatric.
f. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic
genereaz, de obicei anxietate anticipatorie.
Categorii de fobie
Ele definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate
dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut
niciodat un atac de panic. O clasificare a fobiilor le mparte n:
agorafobie, fobie social (anxietate social), fobii specifice.
A. AGORAFOBIA
Agorafobia se definete prin teama de a fi singur ntr-un loc
public, mai ales n locuri care nu pot fi prsite imediat n eventualitatea
c ar aprea un atac de panic. Termenul deriv din cuvintele greceti
199
agora (pia) i phobos (fric, spaim). Sintagma a aprut n 1871, pentru

a ilustra condiia celor care se temeau s apar singuri n locuri publice.
Agorafobia se numr printre cele mai grave fobii, ntruct interfer cu
funcionalitatea individului n societate i n situaiile din locuri deschise.
Prezentare clinic
Dup cum am mai menionat, agorafobia este teama de a fi
singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este
greu s evadeze sau din care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla
n primejdie. Pacientul evit strzile circulate, teatrele, bisericile.
Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa.
2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist
anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea
simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv.
Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri
de panic spontane. Aceste atacuri par c apar la ntmplare i
n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se
cunoate factorul declanator. De aceea, pacienii se tem de un
nou atac de panic n mod anticipativ (anxietate anticipatorie).
De aceea, ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei tiu
c a aprut un atac de panic.
Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune,
alcoolism, obsesii.

Factorii corelativi-etiologici responsabili de apariia acestei
tulburri sunt:
A. FACTORI BIOLOGICI
Majoritatea datelor indic modificri n anumite structuri cerebrale care
mediaz probabil anxietatea anticipatorie, respectiv evitarea determinat
fobic. Substanele inductoare de panic (yohimbin, fenfluramin,
cafein, isoproterenol) determin o exacerbare a anxietii anticipatorii la
pacienii cu agorafobie.
B. FACTORI GENETICI
Datele rezultate din puinele studii controlate care au ncercat evaluarea
bazelor genetice ale agorafobiei indic faptul c aceast condiie
psihiatric are o component genetic distinct.
200
C. FACTORI PSIHOSOCIALI
Teoriile cognitiv-comportamentale afirm c anxietatea

reprezint rspunsul condiionat la:
patternul de comportament al prinilor;
un proces de condiionare clasic.
Procesul clasic de condiionare implic asocierea unui stimul
neplcut sau nociv (palpitaii, ameeal, stare de disconfort) cu o situaie
neutr (situarea ntr-un loc deschis i populat). Ulterior, la o rentlnire cu
stimulul neutru, acesta va cpta valene de stimul condiionat i va
declana reacia agorafobic.
Teoriile psihanalitice accentueaz rolul:
pierderii unui printe n copilrie;
anxietii de separare.
Conform acestor teorii, teama copilului de a fi abandonat este adus la
nivelul contientului de situarea individului singur ntr-un mediu populat.
B. FOBIA SOCIAL
Fobia social (denumit de americani i tulburare anxioas
social) se caracterizeaz prin fric excesiv de a fi umilit sau jenat n
diverse situaii sociale, cum ar fi:
o vorbitul n public,
o vorbitul la telefon,
o urinatul n toaletele publice (aa-numita vezic ruinoas),
o mersul la o ntlnire,
o mncatul n locuri publice.
Cnd fobia social se extinde la aproape toate situaiile sociale, ea
devine generalizat, cu un grad extrem de disfuncionalitate i este foarte
greu de difereniat de tulburarea de personalitate evitant (anxioas).
Etiologia fobiei sociale are un model integrativ. Sunt implicai:
Factori genetici (30% eredibilitate);
Experienele nvate;
Inhibiia comportamental;
Rolul prinilor (relaiilor parentale) i al relaiilor dintre
frai;
Factori biologici.
201
Mecanismele de apariie a fobiilor sociale sunt comune cu cele

ale anxietii i fobiilor n general. Fobiile sociale apar dup modelul
rspunsului condiionat: un stimul nociv sau neplcut (remarca unei alte
persoane, privirile celor din jur etc., interpretate de cele mai multe ori
eronat) se asociaz cu o situaie neutr (n spe situarea ntr-un anumit
cadru social). n mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului condiionat,
este necesar repetarea asocierii de mai sus. Interesant la mecanismul de
producere a fobiilor apare faptul c stimulul neplcut nu este necesar s
fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai muli ani fr ca
asocierea cu evenimentul neplcut s fie ntrit. Simptomul fobic schimb
comportamentul individului, pentru c evitarea situaiilor sociale neplcute
devine un simptom stabil n timp i, n cele din urm, o pies central n
rutina zilnic, al crei rol este de a proteja individul de anxietate.
Intervenii psihoterapeutice
Patru tipuri de intervenii psihoterapeutice par s-i fi ctigat
legitimitatea n ultimele dou decenii:
antrenamentul abilitilor sociale;
expunerea la stimulii evitai;
managementul anxietii (relaxare, distragere);
terapia cognitiv (Z. Musa, J.P. Lepine, R. Teodorescu, 2002).
Autorii citai mai sus afirm c terapia cognitiv comportamental
de grup este intervenia care i-a probat n cele mai multe cazuri
eficacitatea.
C. FOBII SPECIFICE (FOBIA SIMPL)
Definiie
Teama de anumite obiecte sau situaii care provoac teroare.
Poate aprea la orice vrst. Unele dintre aceste fobii sunt ntlnite n mod
normal la primii ani de via ai copilului. Cele mai frecvente fobii simple
sunt frica de spaii nchise, frica de locuri la nlime, frica de animale,
boli, moarte, furtuni.
Fobiile specifice apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar ele pot
surveni i mai trziu (la fobiile fa de snge i injecii), iar fobiile fa de
anumite situaii debuteaz de obicei mai trziu, n al treilea deceniu de
via.
202
Prezentare clinic
Conform definiiei, fobia specific este frica produs de prezena
sau anticiparea prezenei unui obiect sau situaii specifice. Obiectul sau
situaia sunt evitate sau sunt suportate cu un distres marcat, iar frica
aprut este recunoscut de individ ca excesiv, inadecvat i produce o
afectare semnificativ a vieii.
Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite toate criteriile de mai jos
(ICD 10)
A) Simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifestri
primare ale anxietii i nu secundare altor simptome ca idei
delirante sau gnduri obsesive.
B) Anxietatea trebuie s fie limitat la prezena situaiilor sau
obiectelor particulare.
C) Situaiile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil.
Factori corelativi-etiologici implicai n apariia fobiilor simple
sunt:
1. Factori comportamentali
Apariia fobiilor specifice se produce prin asocierea unui obiect

sau situaii neutre cu frica sau panica. Cnd un eveniment neplcut sau
asociat survine n situaii specifice se elaboreaz un rspuns condiionat,
conform cruia situaia va produce, chiar i n lipsa stimulului
necondiionat, reacia fobic.
n afara condiionrii clasice, exist alte dou modele incriminate
n producerea fobiilor specifice:
imitarea reaciei unui printe;
avertizarea de ctre o alt persoan relativ la
pericolul reprezentat de anumite obiecte sau
situaii.
2. Factori psihanalitici
Conceptualizarea de ctre Freud a nevrozei fobice reprezint o
explicaie analitic a fobiilor. Freud a conceput fobia ca rezultatul
conflictelor centrate pe complexele oedipiene nerezolvate. Odat cu
maturizarea sexual apare o anxietate caracteristic, aa-numita fric de
castrare. Cnd aceast fric nu mai poate fi reprimat eficient, apar
defense auxiliare, care la pacienii fobici sunt reprezentate n principal de
203
substituie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana iniial

la un obiect neimportant, care este investit cu puterea de a declana o
multitudine de afecte, inclusiv anxietatea. Prin apariia unui alt mecanism
de defens, evitarea, practic probabilitatea ntlnirii cu acea situaie
devine foarte mic, lucru prin urmare valabil i pentru anxietate.
3. Factori genetici
Fobiile specifice au tendina de agregare familial, mai ales cele
fa de snge, injecii i lovituri/injurii. Se consider c cel puin 2/3
dintre probanzii cu fobii sociale au minimum o rud cu aceeai fobie.
CLINICIAN
Cu un tratament adecvat majoritatea pacienilor se remit decisiv
sau parial. Odat tratat un episod de fobie, urmeaz o lung perioad
asimptomatic, de ani sau toat viaa.
A. Terapia comportamental
Cel mai eficace tratament este terapia comportamental numit
i expunere-demascare, prin care pacientul descrie obiectul sau situaia
ce i provoac fobie. Sunt dou metode: desensibilizarea sistematic i
izbucnirea. n ambele e nevoie de un terapeut calificat. Cu timpul,
persoana se va obinui cu situaiile ce i generau teama i nu va mai avea
team, oroare, panic.
Desensibilizarea sistematic este o form de terapie cu
expunere progresiv, n serii de mai multe trepte; pacientul nva mai
nti relaxarea i controlul reaciilor fizice. Apoi el i imagineaz obiectul
de care i este fric i cu timpul se obinuiete cu prezena acestuia n
preajma sa. n ultimii ani s-a dezvoltat terapia VR (virtual reality
realitate virtual) prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen n
casca de realitate virtual. Softul produs special n funcie de fobia
specific a pacientului prezint avantajul c permite acestuia s controleze
apropierea i intensitatea expunerii i, de asemenea, se pot monitoriza
continuu simptomele neurovegetative prezente.
Imersia pacientul este expus in vivo direct i imediat
celui mai puternic stimul declanator al fobiei. Rmne n aceast stare
pn cnd anxietatea i se reduce la nivelul anterior. Sunt necesare cam 2
ore pe edin.
204
Cercetrile au artat c terapia de expunere a redus semnificativ

reaciile fobice n ultimii ani.
Terapia comportamental eueaz dac pacientul nu se
mobilizeaz cu tot sufletul, dac intervin n mintea sa alte probleme
familiale sau dac este ntr-o stare foarte depresiv combinat cu fobia,
dac a consumat alcool sau sedative.
B. Terapia cognitiv
Sunt folosite cteva tehnici cognitive pentru a schimba gndurile
care conduc la anxietate:
Terapia cognitiv propriu-zis (Beck & Emery, 1985) (se
identific erorile de gndire ale clientului i i se ofer formulri
corecte pentru a i se schimba felul n care privete i se
raporteaz la o anumit situaie).
Terapia raional emotiv (Ellis, 1962, Ellis & Grieger, 1977,
1986) (n aceast terapie se ajut pacientul s-i formeze singur
propriile lui noi gnduri, prin forarea lui de a-i reexamina i
confrunta gndurile de pn atunci i de a identifica singur
erorile logice pe care le face).
Terapia prin autoinstrucie (Meichenbaum, 1975) (tehnica se
bazeaz pe ipoteza c anumite gnduri anxiogene sunt rspunsuri
automate pe care pacienii le au i le afirm fr s se gndeasc
cu adevrat; tehnica presupune nlocuirea i repetarea unor
afirmaii care s conin un mesaj nonanxiogen).
Distragerea (prin aceast tehnic nu se schimb, ci se evit
gndurile anxiogene. Se realizeaz prin meditaie, relaxare,
ndreptarea ateniei ctre stimuli exteriori etc.).
C. Medicaia
Cnd sunt necesare i medicamente, se folosesc anxiolitice, mai
ales n agorafobie i fobia social (ele reduc panica i anxietatea).
Antidepresivele pot fi utile pentru controlul reaciilor de panic. Recent,
s-au introdus benzodiazepine cu rezultate bune; necesit doze adecvate i
o administrare zilnic.
205
5.2.4. Tulburrile obsesiv-compulsive

TABLOUL CLINIC AL TULBURRILOR
Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezena
unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor diferite grade de
anxietate, depresie i depersonalizare.
Obsesia
tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezena n
psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur
buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor,
individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete
mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o
intensitate mai mare;
obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i
persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor
acesteia de a le exclude;
persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei
mini i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n
inseria gndirii).
Compulsia
definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o
idee obsesiv sau o fobie;
dup ali autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care
par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv
pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea
acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a
suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a
produce plcere sau gratificare;
prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate
realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn;
n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe,
conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s
spun de ce face aceasta.
Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu
cultural sau social):
contaminare (microbi, murdrie, substane chimice) este unul din cele
mai ntlnite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta
206
SIDA sau alte boli infecioase, de a atinge obiectele din baie i pot
deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge alimentele pe care
au intenia s le consume;
ndoial;
ordine i simetrie-lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntrun anumit mod;
imagini cu coninut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei,
sinucidere, uciderea altor persoane);
imagini cu tem sexual;
obsesii pe tem religioas, moral (scrupule).
Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i
simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt
complet nlocuite de unele noi.
Ritualuri compulsive frecvente
ritualuri de splare (igien);
ritualuri de numrare se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive.
Numrarea este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii
pot s nu-i dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea
ndeplini o sarcin care i se ncredineaz. ntruct ndoiala este de
asemenea ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, pacientul poate
ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost corect
ndeplinit i se poate simi obligat s l reia pn cnd consider c l-a
efectuat corespunztor;
verificare i reverificare exagerat fie c este vorba de a verifica dac
ua a fost ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu
cumva individul a accidentat pe cineva n timp ce i conducea maina.
Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile la coal sau la
serviciu, ntruct pacienii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste
ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la
termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea unor
eventuale erori;
colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi,
numere vechi de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare);
solicitarea de asigurri;
ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest
ntr-un anume fel pn cnd se obine senzaia de aa cum trebuie;
207
perfecionismul copiii cu astfel de compulsii se pot simi obligai s

tearg i s i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup.
De asemenea, ei pot rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorina de
a face totul perfect;
Rugciune. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca
pedeaps sau pentru a alunga gndurile nedorite). Copiii cu scrupule se
simt obligai s anune atunci cnd cuiva i se face o nedreptate sau o
acuzaie fals.
ritualuri de repetare ex.,: copii care trebuie s citeasc de la coad la
cap o propoziie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva
ngrozitor s se ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de
mai multe ori de-a lungul unui culoar sau s intre ntr-un anumit mod pe
u de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studeni, astfel de
ritualuri compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de
completat (mai ales acele tipuri de formulare care se completeaz prin
colorarea unui cerc) indivizii se simt obligai s coloreze perfect
cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru);
evitarea compulsiv atunci cnd o anumit situaie sau un anume loc
este asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s
evite situaia sau locul respectiv, de teama c i-ar putea pierde controlul
i ar rmne blocat ndeplinind un ritual compulsiv. n alte cazuri, un
anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar
persoana evit respectivul stimul, consecinele putnd fi grave de ex.,
un student care nu poate privi sau scrie un numr din cauza obsesiei c se
poate ntmpla ceva ngrozitor. Ca urmare o problem de matematic
incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar calculele
implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem
astfel nct individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de
ritualuri compulsive pentru a mpiedica producerea catastrofei.
Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt
ntlnite frecvent n viaa de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice
doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau duc la o deteriorare
semnificativ clinic. De asemenea, comportamentul ritual prescris
cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesiv-compulsiv, dac
nu excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate
208
inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi i nu interfereaz cu

funcionarea social a individului.
Lentoarea obsesiv este, de obicei, rezultatul ritualurilor
compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa
acestora (lentoare obsesiv primar).
Anxietatea este o component important a tulburrii obsesivcompulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp
ce altele duc la o cretere a acesteia.
FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII
Factori biologici
Factori genetici
rata de concordan pentru tulburarea obsesiv-compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi dect
pentru gemenii dizigoi;
rata tulburrii obsesiv-compulsive la rudele biologice de
gradul I ale pacienilor cu aceast afeciune i la rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea
Tourette este mai mare dect cea din populaia general;
exist o relaie invers ntre ponderea factorului genetic
n producerea tulburrii obsesiv-compulsive i vrsta
individului la debutul afeciunii.
o
Tulburri ale procesului de dezvoltare neurologic normal
n cazul bolii cu debut n copilrie.
o
Etiologie infecioas
s-a evideniat existena unei legturi ntre infecia
streptococic i tulburri neuropsihiatrice pediatrice
(ex., ticuri, obsesii, compulsii)
la adult, s-a remarcat o asociere ntre tulburarea obsesivcompulsiv i infecii SNC (encefalite).
o
o
o
Traumatisme cranio-cerebrale.
Factori neuroendocrini hormoni, neuropeptide al cror nivel
este crescut n LCR la indivizii cu tulburare obsesivcompulsiv.
209
Factori psihosociali
Nu se cunoate rolul exact al experienelor din copilrie n
apariia afeciunii. Ar fi de ateptat ca mamele obsesive s transmit
simptomele copiilor lor, prin nvare imitativ. Totui, n acest caz exist
un risc mai mare de apariie a unor simptome nevrotice nespecifice.
Teorii psihanalitice
Freud (1895) a sugerat pentru prima dat c:
simptomele obsesive rezult din pulsiuni refulate, de natur
agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele
fantasme sexuale ale multor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i
nbu propriile pulsiuni sexuale i agresive;
simptomele obsesive apar ca rezultat al regresiei la stadiul de
dezvoltare anal ideea e n concordan cu preocuprile frecvente
ale pacientului obsesiv legate de murdrie i de funcia excretorie.
Ideile lui Freud au atras atenia asupra naturii agresive a multora
dintre simptome. Totui, ca explicaie cauzal a tulburrii obsesivcompulsive, aceast teorie nu este convingtoare.
Teoria nvrii
S-a sugerat c ritualurile obsesive constituie echivalentul rspunsurilor prin evitare, ceea ce nu se poate susine ns ca explicaie general,
deoarece dup unele ritualuri anxietatea nu scade, ci dimpotriv crete.
Teoria Evoluionist
sistemele biologice, funciile psihice au evoluat ca urmare a
seleciei naturale,
tulburarea obsesiv-compulsiv este o variant anormal a unei
strategii adaptative care permitea indivizilor o mai bun
confruntare cu factorii de mediu;
exist dou modaliti fundamentale de gndire: on-line (comun
multor organisme complexe, implic o activitate mental menit
s rezolve o problem cu care individul se confrunt n mod
direct) i off-line (activitate mental ce are ca scop rezolvarea
unei probleme cu care individul s-ar putea confrunta la un
moment dat; este bazat pe limbaj, fiind specific uman);
obsesiile reprezint o variant primitiv de gndire off-line, de tip
involuntar
210
sistemul neurobiologic ce st la baza obsesiilor (Involuntary Risk

Scenario Generating System IRSGS) are funcia de a genera n
mod involuntar scenarii de risc, permind individului s-i
dezvolte strategii comportamentale de evitare a pericolelor fr a
se afla efectiv n situaia respectiv.

CLINICIAN
Terapia comportamental
Scopul terapiei comportamentale este acela de a reduce
anxietatea asociat obsesiilor, ceea ce ar scdea frecvena
comportamentelor compulsive (prin diminuarea anxietii pe care
individul o triete, acesta nu se va mai simi att de constrns s
ndeplineasc diferite ritualuri).
Desensibilizarea sistematic
individul alctuiete o list a situaiilor care i provoac anxietate
ordonarea cresctoare a circumstanelor cauzatoare de stres (
ex., o persoan cu obsesii legate de curenie poate afirma c
situaia cea mai puin stresant este reprezentat de mersul pe
iarb cu nclminte; urmtorul loc n ierarhie l ocup mersul pe
iarb fr nclminte, apoi statul pe iarb .a.m.d. pn la
situaia generatoare de stres maxim);
pacientul avanseaz treptat ctre finalul listei pe msur ce
devine capabil s se confrunte cu respectiva situaie fr a
ndeplini ritualuri compulsive sau fr a simi o anxietate
extrem;
acest tip de terapie comportamental poate fi practicat
confruntnd efectiv individul cu contextul stresant sau solicitnd
pacientului s i imagineze respectivul context; o alternativ
poate fi reprezentat de terapia VR (realitate virtual);
persoanele care urmeaz acest tip de terapie sunt nvate s
utilizeze tehnici de relaxare care s le ajute s fac fa mai uor
situaiilor anxiogene;
un alt element al terapiei poate fi reprezentat de un contract
ntre terapeut i pacient, prin care acesta din urm hotrte s
limiteze numrul de ritualuri compulsive efectuate.
211
Prevenirea rspunsului
tehnic cognitiv-comportamental;
iniial, terapeutul identific evenimentele care declaneaz
ritualurile compulsive, oferind apoi pacientului o explicaie ct
mai concis cu privire la metoda de tratament ce urmeaz a fi
aplicat;
ulterior, situaia stresant este n mod sistematic indus, iar
pacientul trebuie s ncerce s nu se comporte n mod compulsiv;
anxietatea atinge un nivel ridicat la nceput, dar diminu pe
msur ce timpul de expunere i numrul de expuneri cresc;
n cursul confruntrii cu evenimentul anxiogen, pacientul trebuie
ajutat s fac fa sentimentului de team;
exist o mic diferen fa de metoda anterioar, constnd n
prezena elementului cognitiv.
Terapia Familial
familia poate fi privit ca un sistem a crui bun funcionare
depinde de funcionarea normal a tuturor componentelor. De
obicei, familiile ignor simptomele obsesiv-compulsive att timp
ct ele nu le afecteaz activitatea, obiceiurile;
nevoia de asigurare din partea familiei poate deveni un
comportament compulsiv; individul devine din ce n ce mai
anxios, pn cnd primete aceste asigurri; dei familia dorete
s sprijine pacientul, aceasta nu este atitudinea cea mai potrivit,
ntruct nu face altceva dect s accentueze comportamentul
compulsiv; n mod corect, pacientului trebuie s i se refuze aceste
asigurri, demonstrndu-i-se astfel c, dei cererile sale nu sunt
ndeplinite, consecinele nu sunt nici pe departe att de severe.
Medicaia
Se pot utiliza: antidepresive i anxiolitice. Durata tratamentului
este de minim 10-12 sptmni, pn la 6 luni.
Psihochirurgia
Este o metod radical de tratament constnd n distrugerea
chirurgical de ci nervoase la nivelul creierului. Este utilizat extrem de
rar n prezent, doar n acele cazuri care sunt extrem de severe i care nu
rspund deloc la nicio alt form de tratament.
212
5.2.5. Tulburarea de stres posttraumatic

DEFINIIE
Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse
adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment.
n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii
anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei
viei, care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun, ar
trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist:
tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri
legate de incident);
tulburri ale comportamentului alimentar;
gnduri, imagini recurente;
tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent
nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran,
capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie,
anxietate ce se intensific mai ales n situaii care
amintesc de traum);
sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur;
tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de
atenie i de concentrare;
dificulti n luarea deciziilor;
atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team
exagerat pentru sigurana acestora;
evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care
au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant.
SCURT PREZENTARE CLINIC
Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii
de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav
fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau
care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres posttraumatic.
Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost
neateptat. Din aceast cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres
posttraumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i
ndelungate. Soldaii se ateapt totui la anumite violene. Cei care sunt
victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun
viaa n pericol.
213
Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experiena

traumatic:
Comaruri, vise terifiante, flashbackuri ale evenimentului. n
puine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a
realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde
pn la zile.
Anestezie emoional (amoreal psihic), anestezie psihic
dureroas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i
pentru activitile care i fceau n trecut plcere.
Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un
pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei
maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt.
Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei,
dificultate n concentrare etc.
Stresul posttraumatic poate fi:
primar persoanele afectate sunt n mod direct expuse
evenimentului traumatizant;
secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar by proxi) poate aprea la cei care vin n ajutorul
victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite specialiti
(inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pompieri),
dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului.
Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de
stres secundar sunt:
expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor
directe ale dezastrelor;
sensibilitatea empatic a celor expui;
aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau
simbolic de suferinele la care individul asist.
Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea
depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia
specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare,
consumul de droguri.
INTERVENIILE PSIHOFARMACOLOGICE
Dintre psihotropele care au fost creditate ca ameliornd starea
pacienilor cu PTSD, s-au remarcat urmtoarele grupe de medicamente:
214
antidepresivele triciclice;
antidepresive serotoninergice;
benzodiazepinele se pot utiliza n tratamentul de scurt durat al
afeciunii.
CLINICIAN
Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tine s fie extrem de

complex. Ea implic o confruntare a tuturor participanilor cu experiene
emoionale intense, obligndu-i s-i exploreze colurile cele mai
ntunecate ale minii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii
umane.
PSIHOTERAPIA DE GRUP
Reprezint terapia de elecie n cazul stresului posttraumatic.
Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protecie
mpotriva traumelor att timp ct reeaua de suport social este intact,
indivizii sunt protejai inclusiv n cazul evenimentelor catastrofale.
Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura
grupului de lucru, finalitatea e reprezentat de recptarea sentimentului
de siguran, de control asupra propriei viei, de sprijinirea pacienilor n a
face fa n mod activ cerinelor de moment care apar n viaa de zi cu zi,
fr reactualizri intruzive ale experienelor, percepiilor din trecut. Dup
un stres acut, cea mai eficient legtur pe termen scurt se poate stabili cu
persoanele care au trit, de asemenea, experiena respectiv (experien
care poate constitui punctul de plecare n procesul de refacere a
sentimentului apartenenei la o comunitate). Confruntndu-i propriile
probleme n cadrul unui grup restrns, pacienii pot deveni capabili s
fac fa problemelor care apar n comunitile mai mari.
PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP
stabilizarea reaciilor fiziologice i psihologice la traum
explorarea i validarea percepiilor i emoiilor
nelegerea efectelor experienelor trecute asupra comportamentului, tririlor
din prezent
nvarea unor noi modaliti de a face fa stresului interpersonal
TERAPIA COMPORTAMENTAL
n cadrul acestui tip de terapie, atenia este ndreptat spre
modificarea anumitor comportamente.
215
Exist mai multe tehnici de reducere/stopare a comportamentelor

nedorite. Un exemplu este respiraia diafragmatic (un exerciiu special
de respiraie constnd n inspirri lente i profunde n scopul reducerii
anxietii). Aceast tehnic este extrem de util, ntruct persoanele
anxioase prezint ameeli, palpitaii i alte simptome din cauza
hiperventilaiei. O alt metod este terapia prin expunere (expunerea
gradat a pacientului la stimulii anxiogeni i ajutarea acestuia s fac fa
propriilor temeri).
TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Este asemntoare pn la un punct cu terapia comportamental.
Pacienilor li se explic ns i influena pe care modul lor de a gndi o
are asupra simptomatologiei. De asemenea, sunt nvai cum s i
modifice gndirea astfel nct simptomele s se diminueze treptat, pn la
dispariie. Aceast contientizare a patternului de gndire este combinat
cu alte tehnici comportamentale, astfel nct pacientul s fie capabil s
fac fa situaiilor anxiogene.
PSIHOTERAPIA SENZITIVOMOTORIE
Constituie o metod de procesare a memoriei traumatice.
Formele uzuale de psihoterapie abordeaz aspectele cognitive i
emoionale ale evenimentului traumatizant, nu ns i pe cele somatice,
dei multe din simptomele pe care pacienii le prezint au o baz
somatic. Modificarea raporturilor normale existente ntre nivelele
cognitiv, emoional i senzitivomotor de procesare a informaiilor
conduce, de fapt, la simptomatologia tulburrii de stres posttraumatic.
Utiliznd corpul (i nu contiina sau emoiile) ca punct de
plecare n procesarea evenimentului, acest tip de psihoterapie trateaz n
mod direct efectele traumei asupra organismului, ceea ce faciliteaz apoi
procesarea cognitiv i emoional. Procesarea senzitivomotorie este ns
insuficient; integrarea tuturor celor trei nivele de procesare senzitivomotor, emoional i cognitiv este esenial pentru refacerea pacientului.
TERAPIA PRIN EXPUNERE PRELUNGIT PENTRU PTSD
Pilonii terapiei prin expunere prelungit pentru stresul
posttraumatic sunt urmtorii:
Educare despre reaciile obinuite la traum;
Perfecionarea tehnicilor de respiraie, ex., s se arate
pacientului cum s respire ntr-un mod calm;
216
Expunere prelungit (repetat) la amintiri traumatice;

Expunere repetat in vivo la situaii pe care pacientul le evit
datorit sentimentului de team declanat de traum.
Terapia are o durat de zece edine sptmnale care se
desfoar dup programul pe care l prezentm mai jos. Fiecare edin
dureaz ntre o jumtate de or i o or.
INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI ANXIOS
SCALE
SCURT DESCRIERE
Ham A Scala Hamilton de
Scala const n 14 itemi care msoar
cotare a anxietii
severitatea simptomelor anxietii precum
starea de tensiune, anxietatea, dispoziia
depresiv, palpitaii, tulburri de respiraie,
tulburri de somn, nelinite i alte
simptome somatice.
Y-BOCS Scala Yale-Brown Este o scal format din 10 itemi care
de msurare a obsesivmsoar severitatea i tipurile de simptome
compulsivitii
la pacienii cu TOC tulburare obsesivcompulsiv. Include timpul ocupat de
compulsii, interferena lor cu activitile
sociale obinuite, gradul de distres,
rezistena i controlul.
SPIN Inventarul Fobiei
Cuprinde 17 itemi cu variante de rspuns
Sociale
pe 5 nivele. Cel cruia i se aplic inventarul
este rugat s specifice ct de mult
problemele expuse n itemii instrumentului
l-au deranjat n sptmna precedent.
MINI SPIN variant redus
Instrument extrem de flexibil care cuprinde
a testului SPIN
doar 3 itemi din cei 17 ai testului SPIN.
LSAS Scala anxietii
sociale Liebowitz
ASI Inventarul strilor

anxioase Zung
Evalueaz att situaiile de team i evitare

n situaii sociale, ct i anxietatea de a
desfura anumite activiti n prezena
altor persoane (engl. performance anxiety).
Cuprinde 24 de itemi.
Dezvoltat de Zung ca instrument de cotare
a tulburrilor anxioase. Cuprinde 20 de
simptome afective i somatice asociate cu
anxietatea care sunt cotate de observator n
funcie de interviul cu pacientul.
217
SCALE
Scala pentru Severitatea
Tulburrii de Panic
Testul CAPS
(clinician
administered PTSD
scale)
Clinician administered
ptsd scale-child and
adolescent (CAPSCA).
Tesi-c (the traumatic events
screening inventory-child)
Cattel Chestionarul de
anxietate
SCURT DESCRIERE
Aceast scal conine 7 itemi, fiecare dintre
ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total
putnd varia ntre 0 i 28. Cei 7 itemi se
adreseaz frecvenei atacurilor, distresului
asociat atacurilor, anxietii anticipatorii,
evitrii fobice i deteriorrii funcionalitii
zilnice a individului.
CAPS este un interviu clinic structurat, al
crui scop este de a aprecia (la adult) cele 17
simptome ale tulburrii de stres prevzute n
DSM-IV, precum i a 5 caracteristici asociate (vinovie, disociere, derealizare, depersonalizare i diminuarea simului realitii).
Exist o variant a testului special adaptat
pentru copii i adolesceni.
Este un interviu clinic ce evalueaz expunerea copiilor (implicare direct sau n calitate
de martori) la evenimente potenial traumatizante (accidente severe, boli, dezastre, violen n familie sau comunitate, abuz
sexual). Discuia se poart cu copilul i nu
cu adulii. ntrebrile (16 la numr) au o
anumit ordine gradul de intimitate al
evenimentelor analizate crete progresiv,
pentru ca pacientul s poat face fa
stresului reamintirii traumei.
Permite evaluarea global a anxietii.
Cuprinde 40 de itemi pentru anxietate
voalat, necontientizat sau inhibat i
pentru anxietate manifest, simptomatic.
5.3. Neurastenia
NEURASTENIA DEFINIIE
n ceea ce privete poziia adoptat de coala romneasc de
psihiatrie n dou lucrri recent publicate sub titlul Psihiatrie,
neurastenia este vzut ca:
O reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic
evideniaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate,
epuizare rapid hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare,
218
iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii cu

stare general de disconfort psihic i somatic adesea nsoite de o stare
depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav
(Predescu V., 1998).
Neurastenia este boala epuizrii i suprasolicitrii, era foarte
frecvent i n trecut, cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte
etichete (pentru concedii i pensionri) (Romil A., 1997). Acelai autor
ncearc s delimiteze principalele manifestri ale neurasteniei ca fiind
irascibilitatea, hiperestezia, fatigabilitatea, insomnia, cefalea, ameeala
(ameeala sperie cu mult mai mult dect cefalea ,cci d nesiguran n
mers i bolnavului i este fric s traverseze strada, s urce n tramvai),
paresteziile, aerofagia, diskinezia biliar i patologia genital.
Se poate uor observa tendina ambilor autori de a face o
descriere fenomenologic ca o tentativ de a delimita un cmp conceptual
imposibil altfel de a fi abordat mai riguros.
De altfel i ICD-10 a revenit i a introdus neurastenia (codul F48)
subliniind c n prezentarea acestei tulburri exist variaii culturale considerabile, dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important:
Un tip are ca principal trstur o acuz de fatigabilitate
crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n
performana ocupaional, de a face fa eficient n sarcinile cotidiene.
Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor
asociaii sau reamintiri care distrag atenia, dificulti de concentrare i, n
general, o gndire ineficient.
n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul unei slbiciuni i
epuizri fizice sau corporale dup un efort minim, nsoit de algii i dureri
musculare i incapacitate de relaxare.
n ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice
neplcute, cum ar fi ameeala, cefalea de tensiune i sentimentul unei
instabiliti generale. ngrijorare privind o scdere a strii de bine mintale
i corporale, iritabilitatea, anhedonia i grade minore variabile att de
depresie, ct i de anxietate sunt obinuite. Somnul adesea perturbat n fazele iniiale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent. Un recent
studiu publicat de Krasnov, V.N. i Veltishev Dlu (1999) obin date certe pentru a mpri neurastenia n dou variante: cea hipostenic cu hiporeactivitate, depresivitate i alte tulburri din spectrul afectiv i cea hiperstenic cu hiperreactivitate, hiperestezie i tulburri n sfera anxietii.
219
CRITERIILE ICD-10 PENTRU NEURASTENIE

A. Una din urmtoarele trebuie s fie prezent:
1) sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi
mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice
care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit);
2) sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune
corporal dup eforturi fizice minore.
B. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent:
(1) sentimentul de durere i suferin muscular;
(2) ameeal;
(3) cefalee difuz;
(4) tulburri de somn;
(5) incapacitate de relaxare;
(6) iritabilitate.
Pacientul este incapabil s treac de la simptomele de la criteriul
(1) sau (2) cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului.
Durata tulburrii este n ultimele trei luni.
Cele mai obinuite cauze care trebuie excluse:
tulburrile trebuie s nu apar n prezena unei labiliti
emoionale datorat encefalitei, traumatismului craniocerebral, unei boli
afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat.
CONSENSUL DE NEURASTENIE
Subliniind trsturile clinice ale sindromului neurastenic, un grup
de lucru al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie condus de profesorul
Edmond Chiu (1999) dedicat consensului n neurastenie delimiteaz cele
cinci domenii n care trebuiesc cutate principalele semne clinice ale
sindromului neurastenic i ale sindroamelor asemntoare n care apar
diferene culturale.
220
DOMENIU
DOMENIU
DOMENIU
DOMENIU
COGNITIV
EMOIONAL
SOMATIC
ENERGETIC
Excitabilitate
mintal
TULBURRI
DE SOMN
Insomnie
de
diferite
tipuri
Reducerea timpului de
somn
Iritabilitate
Cefalee i alte
dureri
Fatigabilitate
Team
excesiv
Disforie
Crampe i dureri
nespecifice
Slbiciune
fizic i
oboseal
Incapacitate de
concentrare
Tensiune
emoional
Sensibilitate
excesiv la
zgomot i la ali
stimuli senzoriali
Lips de
energie
Incapacitate
pentru o
activitate
intelectual
susinut
Lips de
stpnire
Intoleran la
schimbrile de
temperatur
Vise care
tulbur
somnul
Acuze privind
memoria
Neplcere,
plictiseal
Slbiciune fizic
general
Somn
neodihnitor
Gndire
ineficient i
neproductiv
Fric nemotivat fa de
greutile vieii
Somn
ntrerupt
Dispepsie sau
alte probleme
gastrointestinale
Palpitaii
Disfuncii
sexuale
NEURASTENIA I TULBURRILE SOMATOFORME

O a doua categorie de tulburri care se suprapun teritoriului
clasic al neurasteniei sunt tulburrile somatoforme care n DSM-III-R i
DSM-IV au acoperit o bun parte din mai vechea neurastenie. Totui,
anumii pacieni au simptome att de variate nct neurastenia rmne
diagnosticul preferat. Aceti pacieni pot fi diagnosticai folosind criteriile
221
ICD-10 sau vor primi un diagnostic de tulburare somatoform

nedifereniat, potrivit criteriilor DSM-IV.
Tabelul 10
CRITERIILE ICD-10 PENTRU
NEURASTENIE
A. Una din urmtoarele trebuie s fie

prezent:
(1) sentimentul de oboseal dureroas i
persistent dup eforturi mintale minore
(ca: executarea sau desfurarea sarcinilor
zilnice care nu ar trebui s cear un efort
mintal deosebit);
(2) sentimentul persistent i neplcut de
oboseal i slbiciune corporal dup
eforturi fizice minore.
Unul din urmtoarele simptome trebuie
s fie prezent:
(1) sentimentul de durere i suferin
muscular;
(2) ameeal;
(3) cefalee difuz;
(4) tulburri de somn;
(5) incapacitate de relaxare;
(6) iritabilitate.
Pacientul este incapabil s treac de la
simptomele de la criteriul (1) sau (2) cu
ajutorul odihnei, relaxrii sau
divertismentului.
Durata tulburrii este n ultimele trei luni.
Cele mai obinuite cauze care trebuiesc
excluse:
tulburrile trebuie s nu apar n
prezena unei labiliti emoionale
datorat encefalitei, traumatismului
craniocerbral, unei boli afective,
tulburrii de panic sau tulburrii de
anxietate generalizat.
CRITERIILE DSM IV PENTRU

TULBURAREA SOMATOFORM
NEDIFERENIAT
Una sau mai multe plngeri somatice

(ex.,: oboseal, scderea apetitului,
tulburri urinare sau gastrointestinale).
Oricare din (1) sau (2):
(1) dup investigaii amnunite
simptomele nu pot fi integral
explicate ca aparinnd unei afeciuni
de medicin intern sau ca fiind
consecina unor factori fizici (efectul
unor traumatisme, medicamente,
droguri sau alcool);
(2) dac simptomele sunt legate de o
suferin medical, acuzele somatice
sau consecinele negative sociale sau
ocupaionale sunt excesive fa de
cele ateptate dup istoric, examinare
corporal sau probe de laborator.
Simptomele cauzeaz suferine
clinice semnificative sau consecine
negative sociale sau ocupaionale sau
n alte zone importante ale
funcionrii individului.
Durata tulburrii este cel puin 6 luni.
Tulburarea nu este ntr-o relaie clar
cu o alt tulburare mintal. (ex.,: o
alt boal somatoform, disfuncie
sexual, tulburare afectiv, tulburare
de anxietate, tulburare de somn sau
tulburare psihotic).
Simptomul nu este intenionat produs
sau simulat (ca n tulburarea factic
sau simulare).
NEURASTENIA I SINDROMUL BURNOUT

O alt zon din vechiul concept de neurastenie a fost redefinit
dup 1974 cnd psihanalistul american H. Freundenberg a introdus
termenul de sindrom burnout pentru a desemna euarea, uzura i
222
epuizarea energiei i forelor sau resurselor care i provoac individului o

scdere global a ntregului potenial de aciune. Acest termen venea s
defineasc mai bine aa numitul stres profesional (W. Paine), depresia de
epuizare a autorilor sovietici, sindromul efului stresat (Larouche).
Sindromul de burnout va deveni obiectul unei monografii aprut n urm
cu trei decenii, redactat de M. Lauderdale, care sublinia ideea c
burnout nseamn existena unei discrepane ntre ceea ce se ateapt
de la un rol profesional i ceea ce se obine de la el.
Sindromul de burnout apare frecvent n profesiunile care
presupun o implicare direct n ajutorarea celorlali (servicii sociale,
publice, administrative, asigurarea ordinii). A. Pines (1982) considera
sindromul mai frecvent n sectoarele auxiliare, la persoanele predispuse,
cele care idealizeaz natura muncii i scopurile lor profesionale.
Profesiunile care predispun la apariia acestui sindrom de epuizare ar fi
profesiunile care implic o mare dependen a individului aflat n poziia
de simplu executant al unor operaiuni de mare precizie, dar a cror
reuit nu influeneaz n niciun fel prestigiul pe care profesiunea ar
trebui s i-l confere, profesiunile cu un program neconvenional sau care
nu in seama de bioritmurile obinuite i care conduc la desincronizri n
cadrul familiar ntre partenerii cuplului, profesiuni care sub presiunea
ritmului informaional crescut i a cererilor tot mai mari din partea
membrilor comunitari i-au schimbat profilul tradiional precum i
metodele obinuite de adresabilitate. Este uor de constatat c exist un
grup profesional cel mai defavorizat, care din pcate ndeplinete toate
cele trei condiii, acesta fiind grupul personalului medical. n acest fel
vom fi n acord cu cele mai multe anchete care au demonstrat frecvena
cea mai crescut a sindromului de burnout la medici (Vaillant, Shortt,
Crombez, Saucier). Caracteristicile comune ale meseriilor predispozante
la burnout au fost prezentate de Ch. Dejous ca obligaie permanent a
individului de a-i susine o imagine personal idealizat indiferent de
progresul tehnologic i de condiiile socioeconomice reale. Dei
majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de sindrom de
burnout este eterogen i c nu se poate vorbi de o patologie specific. Se
accept un tablou clinic minim cu urmtoarele aspecte:
semne i simptome somatice: cefalee perpetu, tulburri
digestive, astenie, oboseal etc.;
223
comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, ruperea

relaiilor cu colaboratorii pn atunci apropiai, nencredere,
atitudine de superioritate (subiectul cunoate totul, e la curent
cu orice, tie dinainte rezultatele unor aciuni i nu mai
dorete s-i asculte colaboratorii);
atitudini defensive cum ar fi: rigiditate, negativism,
pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de
munc, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune fr
s fie contient pe deplin de acest lucru), rezistena la schimbare.
224
CAPITOLUL 6
PSIHOPATOLOGIA LEGAT DE VRST I ALTE

TULBURRI ORGANICE
6.1. ntrzierea mintal

DEFINIIE
Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un

trecut ndelungat. Esquirol (1843) este considerat primul care a creionat
o definiie, privind retardarea mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o
tulburare de dezvoltare, concept meninut i n definiiile moderne. n
practic, cea mai util definiie modern este probabil cea folosit de
Asociaia American pentru Deficiena Mintal (AAMD), care definete
retardarea mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub
medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o
deficien a comportamentului adaptativ.
SCURT PREZENTARE CLINIC
Retardarea mintal uoar (IQ 55-70) vrst mintal 9-12 ani

Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare
grup (85%) dintre retardaii mintal. De obicei, nfiarea lor nu prezint
nimic deosebit i orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile.
Muli dintre ei obin rezultate colare care le permit s ajung n clasa
a VI-a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s intre n liceu.
Ca aduli, muli dintre ei au un loc de munc, familii i copii, dar au nevoie
de ajutor n rezolvarea unor probleme de via mai complexe i sunt leni.
Capacitile de limbaj i comportamentul social este mai mult sau mai puin
normal dezvoltat, marea majoritate reuind s triasc independent.
Retardarea mintal moderat (IQ 40-55) vrst mintal
6-9 ani
Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel,
muli prezint probleme neurologice, motorii i de locomoie. Ei pot
225
nva s comunice i pot nva s se ngrijeasc, dar sub o oarecare

supraveghere. Ca aduli, pot s ncerce o munc de rutin.
Retardarea mintal sever (IQ 25-40) vrsta mintal
3-6 ani
Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal.
n perioada precolar, dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit.
Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesit o supraveghere
atent i ngrijire specializat.
Retardarea mintal profund (IQ sub 25) vrsta mintal
mai mic de 3 ani
Reprezint mai puin de 1% din persoanele cu retard i implic
deficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din copilrie. Persoanele cu
retard mintal profund au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta
independen n efectuarea celor mai rudimentare activiti zilnice (mncatul, toaleta). Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ntrzierea mintal i necesit supraveghere pe parcursul ntregii viei.
EPIDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUIE I PRONOSTIC
Potrivit unor estimri, aproximativ 1-3 % din populaie are retard

mintal.
Retardarea mintal se afl ntr-o relaie de comorbiditate cu o
serie de tulburri psihice:
Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie;
Tulburri ale controlului impulsului (agresivitatea i
automutilarea);
Tulburri de conduit;
Tulburri anxioase;
Tulburri de alimentare;
Tulburri mintale datorate unei condiii medicale generale;
Psihoze;
Tulburri afective.
Evoluia retardului mintal este influenat de evoluia bolilor
subiacente i de factori externi (oportunitile de instruire, stimulare
ambiental etc.).
226
FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA

TULBURRII
Principalii factori etiopatogenici ai retardrii mintale sunt ereditatea, factorii sociali i factorii de mediu. S-a fcut distincia ntre dou
feluri de retardare mintal: subcultural (limita inferioar de distribuie
normal a inteligenei ntr-o populaie) i patologic (datorat proceselor
patologice specifice). Cele mai multe cazuri de retardare mintal se
datoreaz nu unei singure cauze, ci unei interaciuni de factori ereditari i
de mediu.
Etiologia retardrii mintale
Genetic
1. Anomalii cromozomiale;
2. Tulburri metabolice care afecteaz sistemul nervos central;
3. Boli cerebrale;
4. Malformaii craniene.
Prenatal:
1. Infecii (rubeol, infecia cu virusul citomegalic, sifilis,
toxoplasmoz);
2. Intoxicaii (plumb, medicamente, alcool);
3. Afectare somatic (traumatism, iradiere, hipoxie);
4. Disfuncie placentar (toxemie, ntrziere n cretere prin
subalimentaie);
5. Boli endocrine (hipotiroidism, hipoparatiroidism).
Perinatal:
1. Asfixia la natere;
2. Complicaiile prematuritii;
3. Icterul nuclear;
4. Hemoragia intraventricular.
Postnatal:
1. Traumatism (accidental, prin abuz asupra copilului);
2. Intoxicaie cu plumb;
3. Infecii (encefalite, meningite).
Malnutriie
227
INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE
Exist o serie de teste de inteligen folosite pentru diagnosticarea

retardului mintal. Tabelul urmtor prezint principalele instrumente de
msurare a IQ-ului.
Testul de inteligen
Scala de inteligen pentru
copii Wechsler forma
revizuit (WISC-R)
Grupa de
vrst
(ani, luni)
6 14 ani
Scala de inteligen Wechsler

precolar i primar revizuit
(WPPSI R)
3 7 ani i 3
luni
Scala de inteligen StandfordBinet
2 ani adult
Scalele de aptitudini (britanice)
2,5-17 ani
Testul de desen GoodenoughHarris

Test de inteligen nonverbal
(Brown, Sherbenou, Johnsen)
3-10 ani
Testul desenrii unei persoane
5-85 ani
2-6 ani-adult
Domeniile testate
Ofer un profil al
aptitudinilor verbale i de
performan, IQ. Nu poate
fi folosit pentru un IQ mai
mic de 40.
Este o versiune a WISC
folosit cu copii mai mici,
ca i pentru cei cu ntrziere
mintal.
Evalueaz aptitudinile
verbale, memoria de scurt
durat, capacitatea de
vizualizare abstract.
Rezultatele sunt influenate
de cultur.
Exist 24 de subscale
adecvate diferitelor vrste i
acoperind ase domenii:
viteza de prelucrare a
informaiilor, gndirea,
reprezentrile spaiale,
adecvarea percepiei,
memoria, aplicarea
cunotinelor. Analiza poate
fi general sau specific.
Test de inteligen
nonverbal.
Evalueaz capacitatea de
raionare, asemnri,
deosebiri, relaii.
Apreciaz dezvoltarea
vizual-motorie, funciile
nonverbale.
228
Evaluri ale dezvoltrii

sociale
Scala de maturitate social
Vineland
Scala comportamentului
adaptativ (Nihira)
Diagramele Gunzburg de
evaluare a progresului
Alte evaluri ale

dezvoltrii
Scala Denver de
dezvoltare
Scala Bayley de
dezvoltare a
copilului
Domeniile testate
Este scala original de dezvoltare, recent
revizuit, care are limitri psihosometrice.
Acoper: ajutorarea general, mbrcatul singur,
locomoia, comunicarea, autodirecionarea,
izolarea social, ocupaia. Ofer vrsta social.
Ofer posibilitatea de evaluare a aptitudinilor i
obiceiurilor n zece domenii comportamentale.
Ofer o imagine vizual clar a ajutorrii,
comunicrii, aptitudinilor sociale i ocupaionale.
Grupa de
vrst
(ani, luni)
Vrst mai
mare de 2 ani
2 luni 2
ani
Analiza citirii Neale

Testul Schonell de citire
gradat
Testul Schonell de
pronunie gradat
Testul de aptitudini
matematice
Domenii testate
Evaluri ale dezvoltrii fine i grosiere
motorii, sociale i a limbajului.
nsuirea de subiecte care pot fi
cuantificate n indici de dezvoltare
mintal i psihomotorie.
Achiziii educaionale
Test gradat al capacitii de a citi, claritii,
nelegerii i vitezei pentru copii mai mari de 6
ani.
Copilul citete cuvinte de dificultate
crescnd.
Copilul silabisete cuvinte de dificultate
crescnd.
Nu exist un test satisfctor. Exist subteste
aritmetice ale WISC-R, WPPSI i ale scalelor
britanice de aptitudini.
229
Msurarea comportamentului adaptativ

Grupa de
Domeniile testate
vrst
Scalele
Natere 18
Comunicare: receptivitate,
expresivitate, scriere; aptitudini ale
Vineland
activitii zilnice: personale, domestice.
Scalele revizuite
Natere 80
Motorii: micri fine i grosiere;
de
interaciune social i comunicare,
comportament
nelegerea limbajului, expresivitatea
independent
limbajului; aptitudini ale activitii
zilnice: mncatul i prepararea mesei,
igiena, mbrcarea; aptitudini sociale:
timpul i punctualitatea, banii i
valoarea lor, munca.
Scalele AAMR
3 18
Funcionalitatea independent,
dezvoltarea fizic, activitile
economice, coala.
Aptitudini
15 58
Aptitudini matematice i de citire.
Academice
Kaufman
Chestionarul de
9 40 +
Concepte de baz, sntate,
aptitudini de
instrumente, semne funcionale.
supravieuire pe
strad
Scala
POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC ALE

PSIHOLOGULUI CLINICIAN
Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei

echipe multidisciplinare formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupaional. De regul se abordeaz familia n ntregul ei.
Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme
de tratament:
Tratament medicamentos (principalele indicaii fiind epilepsia,
tulburrile depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn,
tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie);
Psihoterapie individual (n prezent se utilizeaz frecvent
psihoterapii de scurt durat pentru rezolvarea problemelor
curente, situaiilor de criz);
230
Terapia familial (considerndu-se c multe din simptomele

asociate retardului sunt o expresie a vieii de familie n care
triete persoana cu retard, mai ales atunci cnd aceasta este la
vrsta copilriei);
Terapie de grup;
Terapie comportamental (n special pentru formarea
aptitudinilor sociale la persoanele cu retard uor i moderat);
Terapie ocupaional;
Educaie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit,
scris, calcul aritmetic).
6.2. Tulburri organice ale vrstei a III-a
6.2.1. Sindromul psihoorganic cronic
Sindromul psihoorganic cronic a fost descris de Bleuler ca o

tulburare psihic cauzat de o disfuncie cerebral general caracterizat
de urmtoarele simptome:
slbirea memoriei;
scderea ateniei;
scderea capacitii de judecat, abstractizare, generalizare;
fatigabilitate accentuat;
bradipsihie;
srcirea modulrii afective;
tendin la perseverare;
modificri frapante ale personalitii;
egoism.
Sub aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi
desemnat dup unii autori, prin trei patternuri simptomatologice (3D):
Dezorientare (confuzional-senzorial);
Distimii (dismitic-emoional);
Deteriorare (cognitiv-involuional).
231
6.2.2. Demena. Boala Alzheimer

Cuvntul demen are origine latin fiind creat din prefixul de cu
sens privativ semnificnd separare, cedare sau scdere-micorare i
un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligen). n consecin,
prin demen s-ar nelege o micorare a minii. O alt traducere a
termenului demens din latin este cea de afar din mintea proprie.
DIAGNOSTICUL DE DEMEN
DSM III-R considera necesar prezena a cinci criterii pentru

diagnosticul de demen:
A. Afectarea memoriei de scurt i lung durat
B. Unul dintre urmtoarele:
1) Tulburarea gndirii abstracte;
2) Tulburarea judecii;
3) Afazie, apraxie, agnozie;
4) Modificare a personalitii.
C. Afectare a relaiilor sociale i/sau, a activitilor de munc.
D. Simptomele s nu apar exclusiv n timpul deliriumului.
E. Evidenierea sau presupunerea unui factor etiologic organic.
DSMIV privete diagnosticul de deteriorare mintal general
caracteristic demenei ca pe o dezvoltare de multiple deficite cognitive. n
aceast definiie, deficitele includ deteriorarea memoriei i trebuie s
fie suficient de severe pentru a provoca deteriorare n funcionalitatea
social i ocupaional. De asemenea, trebuie s reprezinte un declin de
la nivelul anterior de funcionare.
n viziunea celei de-a zecea revizii a clasificrii internaionale a
bolilor (ICD-10, OMS, 1992), demena este un sindrom datorat unei boli
cerebrale, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o
deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria,
gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva,
limbajul i judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Deteriorrile
funciei cognitive sunt n mod obinuit nsoite (i ocazional precedate),
de deteriorarea controlului emoional, comportamentului social sau a
motivaiei. Acest sindrom apare n boala Alzheimer i boala
cerebrovascular ca, i n alte afeciuni ce afecteaz primar sau secundar
creierul. Demena produce un declin apreciabil n funcionarea
intelectual i, ulterior, perturbri ale activitilor cotidiene obinuite.
232
Modul de manifestare a acestui declin depinde n mare msur de nivelul

social i cultural n care triete subiectul. Afectri n performana de a
ndeplini rolurilor sociale, cum ar fi scderea i dispariia capacitii de a
menine sau de a gsi un loc de munc, nu vor fi considerate drept criterii
de demen, innd cont de marile diferene transculturale existente.
Etiolgia demenelor este multipl:
Demene de tip Alzheimer cea mai frecvent aprox. 50%;
Demene vasculare;
Demene mixte;
Alte demene:
Demena cu corpi Lewy;
Demena alcoolic;
Demena care nsoete uneori boala Parkinson;
Demene infecioase (ex., HIV, sifilis etc.);
Demene traumatice (ex., demena boxerilor);
Demene datorate unor tumori cerebrale;
Demene reversibile prin tratament datorate unor carene
vitaminice sau unor boli endocrine (ex., Hipotiroidismul) etc.
BOALA ALZHEIMER
Definiia operaional a boli Alzheimer cuprinde:

Tulburare neurodegenerativ progresiv;
Caractere clinice i trsturi patologice specifice;
Variaii individuale, privind vrsta de debut, modalitatea
progresiunii, ritmul deteriorrii;
Etiologii multiple care conduc la distrugere neuronal n regiunea
hipocampului i n ariile corticale asociative.
Definiie i istoric. Descriere

Demena Alzheimer este o afectare progresiv a celulelor
nervoase ale creierului care sunt distruse lent. Afeciunea a fost descris
de dr. Alois Alzheimer n anii 1904-1906 pe baza examenului
anatomopatologic efectuat unei femei n vrst de 51 de ani. Boala
Alzheimer ncepe de obicei dup 70 de ani. ntr-un studiu extensiv s-a
gsit vrsta medie a debutului de 73 de ani la brbai i 75 la femei
(Larsson i colaboratorii).
233
Epidemiologie
n populaia general se estimeaz un risc de 0,1%. S-a estimat
c 5% din populaia de peste 65 de ani are Alzheimer i riscul crete cu
vrsta. Pe la 85 de ani una din 3 persoane are Alzheimer. Boala
Alzheimer este cea mai frecvent form de demen. Aproximativ 50%
dintre pacieni cu demen au Alzheimer, 15% au demen vascular, iar
15% au ambele forme de demen. Demena secundar bolii Parkinson,
hidrocefaliei cu presiune normal sau depresie, demena fronto-temporal
sau demena cu incluziuni au restul de 20%.
Evoluia bolii
Debutul bolii este, de obicei, lent, progresiv i poate dura de la
cteva luni la 2-4 ani, deseori este greu de stabilit un timp. n mod
normal, evoluia bolii variaz dar, de obicei, implic un declin gradat al
abilitilor cognitive n 7 pn la 10 ani. Sunt afectate toate funciile
creierului, limbajul, abilitile motorii, gndirea, gndirea abstract,
comportamentul i personalitatea, la fel ca i memoria. Evoluia acestor
schimbri seamn dezvoltrii umane normale, dar n sens invers. Astfel,
copilul nva la nceput s nghit, apoi s deprind aptitudinile sociale,
cum ar fi: zmbitul sau conectarea cu cei care l ngrijesc. Chiar dac n
aceast etap ei nu pot merge, pot totui vocaliza i repeta cuvinte. Nu
sunt nc flueni verbal cnd ncep s mearg, de asemenea, cnd sunt n
stadiul n care abia ncep s umble, ei nu au continena fecalelor i a
urinei. Aptitudinile verbale ncep s se dezvolte. n curnd obin i
continena sfincterian. Pe msur ce trece timpul, vorbirea i memoria se
mbuntesc. n final, li se dezvolt judecata. Acest proces se inverseaz
la pacienii cu Alzheimer. Astfel, de timpuriu sunt evidente tulburrile de
gndire, memorie i limbaj, chiar dac funcia motorie i controlul
sfincteral sunt pstrate. n scurt timp apare incontinena, dar pacienii sunt
nc capabili s mearg, dar numrul czturilor ncepe s creasc. Dac
pacienii triesc destul, ei nu vor mai fi capabili s mearg i posibil nici
s nghit. Pacienii mor adesea din cauza pneumoniei de aspiraie.
Persoanele cu boala Alzheimer dezvolt la nceput modificri ale
personalitii i de pierdere a memoriei aproape imperceptibile. Ei
obosesc mult mai uor i se enerveaz mult mai repede. Nu pot face fa
schimbrilor, astfel ei ar putea merge pe un traseu cunoscut, dar cltoria
ntr-un loc nou i dezorienteaz i se pierd uor. Ei gsesc cu greu
234
cuvintele pentru o conversaie oarecare. Dezorientarea este, de regul, un

semn precoce i poate deveni evident pentru prima dat atunci cnd
subiectul se gsete ntr-un mediu care nu-i este familiar, de exemplu n
vacan. Dispoziia poate fi predominant deprimat, euforic, aplatizat.
Autongrijirea i comportamentul social se prbuesc, dei unii pacieni
i pstreaz o bun faad social n ciuda deteriorrii cognitive severe.
n stadiile timpurii trsturile clinice sunt substanial modificate de ctre
personalitatea premorbid, iar orice defect de personalitate tinde spre
exagerare.
Perioada de stare nu este bine determinat, apar tulburi afazoagnozo-apraxice.
Afazia are aspect senzorial bolnavul nu nelege limbajul, d
rspunsuri parafrazice, gsete cu greu sau deloc numele unor obiecte
uzuale, prezint intoxicaie prin cuvinte. n unele cazuri limbajul ia
aspectul logoreei neinteligibile din cauza tulburrilor disartrice i a
logocloniilor. Iteraia verbal exprimat clinic prin ecolalie i palilalie i,
mai ales, prin logoclonii este considerat ca fiind caracteristic acestei
demene.
Agnozia optic (a culorilor, formelor, fizionomiilor), dei greu de
difereniat de tulburrile mari de memorie i de atenie, face parte din
boala Alzheimer fiind explicat prin leziunile atrofice corticale care
intereseaz polul occipital. Se consider ca fiind tipic pentru boala
Alzheimer agnozia structurilor spaiale i aciunilor n spaiu care
constituie suportul destul de timpuriu al dezorientrii nu numai n situaii
noi, ci i n cele obinuite.
nc din perioada incipient apar tulburrile apraxice, exprimate
prin diminuarea progresiv a ndemnrii i a capacitii de executare a
unor aciuni obinuite (mbrcatul, dezbrcatul, ncheierea nasturilor,
splatul, descuiatul uii cu cheia, aprinderea unui chibrit). Mai trziu,
pierderea memoriei se nrutete aa nct pacienii cu Alzheimer pun
de mai multe ori aceeai ntrebare, nu pot lua decizii coerente i devin
furioi cnd membrii familiei ncearc s-i ajute n activiti obinuite
(calcului sumei de pe CEC). Viaa social devine mai dificil, iar acetia
ncep din ce n ce s se izoleze mai mult. Condiia lor poate fi, de
asemenea, agravat de ctre reacii la medicamente sau de ctre un mediu
de via necorespunztor, iar alterarea treptat a relaiilor de prietenie
poate crete suferina acestor bolnavi.
235
Stadiul terminal se caracterizeaz printr-o demen general i

profund n care tulburrile afazo-agnozo-apraxice se confund cu
demena. n aceast faz apar reflexele orale i de prehensiune forat (la
apropierea unui obiect bolnavul mic buzele, plescie din limb sau face
gestul de a apuca obiectele cu gura). Bolnavii duc obiectele la gur, le sug
sau mestec mneca halatului, a cmii, colurile lenjeriei de pat aa
nct ntreaga musculatur bucal se afl ntr-o micare automat aproape
continu. Moartea survine fie ca urmare a unor infecii intercurente (n
formele prelungite), fie n timpul crizelor de aspect epileptic.
ETAPE N INVESTIGAREA DEMENEI
Anamneza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau

absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea
general medical i tratamentele prezente i trecute. Este important s se
exclud o stare acut confuzional sau o boal psihiatric funcional
primar.
Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj,
de obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului
propria versiune, separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt).
Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i
adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care l-ar putea simi
pe intervievator ca nefiind un bun asculttor fa de ceea ce el ar dori s
spun. Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin
defensiv i mai dornic s divulge informaiile revelatoare. Interviului i
se va acorda timpul necesar. Este necesar mult rbdare mai ales dac
informaiile revelatoare trebuie discutate adecvat. Investigatorul trebuie
s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror rspunsuri devin n acelai
timp elemente de anamnez: Exist n cabinet surse de stimulare care ar
putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul pacientului sunt bune?
St el confortabil? Se va acorda atenie comunicrii nonverbale a
pacientului. Privete el unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie
sau anxietate? Este el mbrcat i aranjat corespunztor? De asemenea, se
va acorda atenie strii emoionale i fizice a persoanelor apropiate afectiv
de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri sunt cutate de la acetia fiind:
Ct grij i ce fel de supraveghere i asum acetia? Ct neleg despre
236
natura condiiei pacientului? Care sunt nevoile i speranele lor pentru

viitor? Ce efort depun pentru pacient?
Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut
sistematic n urmtoarele direcii:
trasarea unui arbore familial, notnd vrsta fiecrui membru,
cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia.
Se vor nota separat:
Boala Parkinson;
Sindrom Down;
Boli cardiovasculare/cerebrovasculare, hipertensiune;
Depresia, demen, senilitatea, i alte boli psihiatrice;
Internrile psihiatrice.
Pentru fiecare din simptomele prezente, anamneza va ncerca s
evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile sau exacerbrile acestor simptome, modul de evoluie al acestora.
Examinarea somatic general va respecta regulile generale
punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular.
Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome
care ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi
urmrit cu atenie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se
existena oricror semne privind:
Simptome ale tulburrilor cerebrale organice
Tulburri de memorie;
Tulburri de vorbire (capacitate de conversaie srac, probleme
n a gsi cuvintele, nenelegere, repetiie);
Tulburri la scris, citit, calcul matematic;
Tulburri ale ateniei;
Apraxie, agnozie;
Judecat greoaie.
Simptome de comportament sau psihiatrice
Halucinaii;
Depresie;
Anxietate;
Agresiune;
237
Tulburri de somn;
Vagabondaj;
Obsesii.
Posibilitatea de a-i desfura activiti le de zi cu zi

ngrijirea personal (baie, mbrcare, aranjare);
Mobilitate;
Cumprturi;
Finane;
Cltorii;
Conducere auto.
Stare medical prezent i trecut
Boli sistemice sau neurologice;
Traumatisme craniene;
Depresii n antecedente sau boli psihiatrice.
Medicaie curent
Ce i s-a prescris?
Ce ia pacientul n momentul de fa?
Ce efecte (bune sau rele) are terapia curent?
Probleme educaionale i ocupaionale
Vrsta la care a prsit coala;
Studii medii sau superioare;
Natura meseriei;
Probleme la locul de munc;
mprejurrile pensionrii.
Mediul social
Structura familial;
Contactele sociale curente;
Cererile emoionale i fizice ale persoanelor apropiate din punct
de vedere afectiv;
Implicare n conveniile vieii sociale;
mprejurrile financiare.
Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent)
Puncte de interes i hobbyuri;
Canalizarea energiei n anumite direcii;
238
Grija pentru alii;

Relaiile cu prietenii i familia.
Consumul de alcool
Examinarea medical va respecta criteriile obinuite ale
examenului medical subliniind unele modificri care ar putea sugera
existena demenei sau a unei posibile etiologii a acesteia.
inuta i mersul reprezint o surs important de informaii
diagnostice.
Modificri de mers
Dificulti la ridicarea de pe
scaun
Mersul cu pai mici (dar cu
micarea normal a braelor)
Mers mpleticit cu dificulti de
ntoarcere sau pornire
Mers cu baz lrgit, ataxic
Micri coreiforme
Semnificaie
Dispraxie
Tulburri extrapiramidale
Tumoare de lob frontal sau degenerescen
frontal
Demen vascular prin afectarea vaselor
mici
Hidrocefalie
Boala Jacob Creutzfeld
Demen alcoolic
Boala Huntigton
Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri n

urmtoarele domenii:
Schimbri ale
personalitii
Idei delirante
Halucinaii i iluzii
patologice
Tulburri ale
dispoziiei
Modificri
neurovegetative
Comportamente
neadecvate
Detaare, apatie, dezinhibiie

Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare,
delir cu ectoparazii
Sindromul Capgras (iluzia sosiilor)
Sindromul de Clerambant (falsa recunoatere)
Semnul fotografiei
Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile
Depresie, hipomanie, disforie, apatie
Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale
comportamentului sexual
Nelinite, psihomotorie (hoinreal sau lentoare
psihomotorie) comportamente stereotipe, agresiune
verbal i/sau fizic
239
n demene, s-au nregistrat urmtoarele tulburri psihologice i

de comportament n ordine descresctoare:
Agitaie mai mult de 75%;
Rtcire mai mult de 60%;
Depresie mai mult de 50%;
Tulburri psihotice mai mult de 30%;
ipete mai mult de 25%;
Violen mai mult de 20%;
Tulburri de comportament sexual mai mult de 10%.
Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima
cale de investigare a demenei, deoarece ofer posibilitatea evalurii unor
variate domenii ale funciei cognitive. Evaluarea neuropsihologic
implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii
aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns anormal
n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Baza
teoretic a evalurii neuropsihologice este derivat, pe de o parte, din
psihologia cognitiv care se ocup de elaborarea testelor cognitive pentru
a demonstra modelele teoretice ale funcionrii cognitive normale, iar pe
de alt parte, din neurologia comportamental (Karen Ritchie, 1999).
Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini
Mintal State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la
ndemna oricrui medic sau psiholog clinician. Alte teste folosite n
evaluarea demenei sunt: CDR = Scala de cotare a demenei clinice,
GDR = Scala deteriorrii globale, ADAS-Cog = Scal de evaluare a
cogniiei n boala Alzheimer.
240
Cteva teste frecvent folosite pentru evaluarea funciilor cognitive

n demen
Testul
Funcia cognitiv
Cogniia global
Abilitatea verbal
Memoria semantic
Abilitatea vizuospaial
Memoria de scurt durat,
verbal
Memoria de scurt durat,
spaial
Memoria episodic, verbal
Memoria episodic, spaial
Atenia
Funciile de execuie
WAIS-R (Scala de inteligen a

adultului Wechsler-revizuit) sau FSIQ
(Scal complet de evaluare a
coeficientului de inteligen)
Boston Naming
FAS fluency
Informaii
Asemnri
Vocabular
Desenarea unui cub
Rey-Osterreith Copiere
Interval Numeric (Digit Span)
Corsi Span
nvarea verbal auditorie Rey
nvarea verbal California
Test de Reinere Rey-Osterreith
Retenia vizual Benton
Simboluri numerice
Labirintul
Turnul din Hanoi
6.3. ADHD
DEFINIREA ADHD
ADHD nseamn Deficit de Atenie / Tulburare Hiperkinetic

i este una dintre cele mai frecvente afeciuni comportamentale ntlnite la
copii i adolesceni. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst
colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30).
Buitelaar (2004) comenteaz c este o mare diferen ntre
definiia ideal a unei entiti nosologice psihiatrice i realitatea de astzi.
El insist c nu exist astzi nicio tulburare psihiatric la care s se fi
neles pe deplin substratul fiziopatologic, astfel nct pentru niciuna nu
241
exist un test biologic sau psihologic suficient de sensibil i de specific

nct s stabileasc diagnosticul.
Faptul c ADHD este o tulburare real i nu o etichet asociat
unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern
(elementele de comportament incriminate nu reprezint o colecie
ntmpltoare de simptome, ci ele se coreleaz statistic puternic ntre ele
n cadrul ADHD i mult mai puin cu alte simptome ale altor tulburri),
ct i de validitatea extern a bolii (relaiile care exist ntre simptomele
comportamentale ale ADHD i variabilele externe, cum ar fi evoluia n
timp, performanele cognitive, anomaliile cerebrale).
Dezvoltarea conceptului
n 1980, DSM III redenumete conceptul ca fiind tulburare cu
deficit de atenie cu sau fr hiperactivitate. Sunt listate, pentru prima
oar cele trei dimensiuni ale tulburrii: neatenia (cinci simptome),
impulsivitatea (cinci simptome) i hiperactivitatea (patru simptome).
Pentru ca diagnosticul de ADD/H s fie pus era nevoie s fie ndeplinite
trei simptome de neatenie, trei de impulsivitate i dou de hiperactivitate.
Dac erau ndeplinite doar criteriile de neatenie i de impulsivitate,
diagnosticul era de ADD fr hiperactivitate.
DSM-III-R, n 1987, modific terminologia n cea actual, de
tulburare hiperactiv cu deficit de atenie. Conine, de data aceasta,
o singur list cu 14 simptome, care acoper neatenia, impulsivitatea i
hiperactivitatea. Motivul pentru a nu mai pstra cele trei dimensiuni
separate a fost imposibilitatea de a delimita clar care simptome reflect
neatenia, care impulsivitatea i care hiperactivitatea motorie (Lahey,
1988). Cnd opt simptome erau ndeplinite, diagnosticul era stabilit.
DSM-III-R include i categoria numit tulburare nedifereniat cu deficit
de atenie, comparabil cu ADD fr hiperactivitate din DSM III, dar
fr criterii clare de diagnostic. n 1994, DSM IV, dei pstreaz
terminologia folosit de DSM-III-R, modific mult criteriile de
diagnostic. Se listeaz din nou simptomele, separat, pentru cele trei
dimensiuni: neatenie nou, impulsivitate trei, hiperactivitate ase.
Se descriu cele trei tipuri de ADHD: combinat, predominant cu neatenie
i predominant cu impulsivitate i hiperactivitate. n plus, DSM IV
specific faptul c simptomele trebuie s fie prezente n cel puin dou
situaii sociale diferite (de exemplu, la coal i acas). DSM-IV-TR,
242
alctuit n 2000, pstreaz terminologia i criteriile de diagnostic ale

ediiei precedente. Aduce, ns, precizri suplimentare privind prevalena,
raportul pe sexe i prezena tulburrii i la vrst adult.
DATE EPIDEMIOLOGICE I ETIOPATOGENIE
Prevalena
ADHD este de aproximativ 6-9% cu un raport biei: fete de 3:1
pn la 5:1. Se consider c ADHD este o tulburare neurobiologic a
cilor dopaminergice i noradrenergice avnd o puternic transmitere
genetic. Datele publicate recent n Pediatric Annals arat c un copil cu
un printe care prezint simptome ADHD are anse n proporie de
aproximativ 25% de a avea ADHD. S-a demonstrat c tipul de ADHD
care persist la vrsta adult are un caracter genetic mai pronunat dect
tipul care dispare spre sfritul copilriei.
Istoricul familial de alcoolism i de tulburri afective pare s se
asocieze cu un risc crescut de ADHD. Acest fapt poate implica un anumit
model genetic comun al acestor dou afeciuni. n afara cauzelor genetice
exist i ali factori de mediu i medicali care pot produce simptome
asemntoare celor prezente n ADHD. Examinarea atent evideniaz
totui diferene importante ntre aceste afeciuni i ADHD. Studii
epidemologice au ajuns la concluzia c ereditatea explic, n medie,
majoritatea comportamentelor de tip ADHD pe care le manifest copiii,
n timp ce factorii de mediu nu explic dect aproximativ 20% din acest
tip de comportament.
n trecut, incertitudinea legat de cauzele ADHD a creat un
climat fertil pentru diverse speculaii. Au fost emise numeroase teorii
printre care unele i nvinoveau ntr-o anumit msur pe prini pentru
comportamentul necontrolat al copilului lor. Ulterior s-a stabilit c aceste
teorii sunt nefondate.
Iat cteva dintre cele mai frecvente percepii cu privire la
cauzele ADHD, dei acestea nu sunt documentate tiinific:
Alimentaia/dieta;
Atitudinea parental deficitar;
Urmrirea excesiv a emisiunilor TV sau preocuparea excesiv
fa de jocurile video;
Hormonii.
243
O teorie extrem de disputat este cea a lui Thom Hartmann,

care susine c ADHD este un comportament adaptiv al Vntorului fr
odihn la modul de via al Agricultorului. Partea pozitiv a teoriei
este c gndirea, folosind noiunea de diferen ntre indivizi n loc de
cea de tulburare, este bun pentru ntrirea ncrederii n sine a
individului. Partea proast este c aceast teorie i poate ntri persoanei
suferinde de ADHD credina c nu are nimic. Potrivit teoriei Vntorul
mpotriva Agricultorului, ADHD poate fi explicat mai degrab ca o
problem social dect ca o tulburare obiectiv (Timimi, 2002).
Astfel, n societile n care pasivitatea i ordinea sunt la mare pre, cei
aflai n partea activ a spectrului activ-pasiv pot fi catalogai drept
problematici. Punerea acestui diagnostic ar putea servi, n respectivele
cazuri, la marginalizarea problematicilor. Argumentele celor care
susin teoria social-construcionist vin dintr-un numr de studii ce
demonstreaz diferenele semnificative dintre ADHD i alte tulburri
psihiatrice. Pur i simplu, aceast teorie susine c grania dintre normal i
anormal este arbitrar i subiectiv, iar ADHD nu exist ca entitate
obiectiv, ci numai ca o construcie.
DIAGNOSTICUL ADHD
Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-IV-TR), simptomele ADHD se mpart n trei categorii: cu deficit
de atenie, hiperactivitate i impulsivitate, putnd surveni i n form
combinat.
1. Tipul cu deficit de atenie
Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase
sau mai multe simptome de inatenie.
Copilul cu deficit de atenie nu se poate concentra, face adesea
greeli din neglijen, nu ascult pn la capt atunci cnd i se adreseaz
cineva, nu finalizeaz sarcinile, nu respect instruciunile, evit efortul
intelectual susinut.
2. Tipul hiperactiv-impulsiv
sau mai multe simptome de hiperactivitate impulsivitate.
Simptomatologia include: neastmpr, vorbire excesiv, agitaie
fizic n momente nepotrivite, ntreruperea persoanelor care vorbesc i
dificultatea n a-i atepta rndul.
244
3.Tipul combinat
sau mai multe simptome de inatenie sau ase sau mai multe simptome de
hiperactivitate impulsivitate.
Toi copiii se comport n moduri care ar putea fi interpretate ca
deficit de atenie, hiperactivitate sau impulsivitate. simptome centrale ale
ADHD, dar nu toi sufer de ADHD. Specialitii stabilesc diagnosticul de
ADHD numai atunci cnd un copil:
A manifestat comportamente inadecvate nivelului su de dezvoltare.
Manifest cel puin ase astfel de comportamente n mod
constant, timp de cel puin ase luni.
A prezentat unele simptome nainte de vrsta de apte ani.
Este afectat de aceste simptome n activitile curente, n mai
mult dect un singur context, de exemplu la coal i acas.
Prezint simptome care nu sunt explicate mai bine de o alt
boal.
TABLOUL CLINIC ADHD
Simptomele ADHD se mpart n dou categorii principale: deficit

de atenie i hiperactivitate-impulsivitate. Diagnosticul de ADHD se
bazeaz pe numrul, persistena i istoricul simptomelor ADHD, i
totodat pe msura n care acestea produc modificri ale comportamentului copilului n mai mult dect un singur context.
Simptomele de deficit de atenie
Adeseori ignor detaliile; greete din neglijen.
Adeseori i menine cu greutate concentrarea la lucru sau la
joac.
Adeseori pare s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz
direct.
Adeseori nu respect instruciunile; nu termin ceea ce a nceput.
Adeseori are dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile.
Adeseori evit activitile care necesit efort intelectual susinut.
Adeseori pierde lucruri de care are nevoie.
Adeseori este distras de zgomote exterioare.
Adeseori este uituc n activitile cotidiene.
245
Simptomele de hiperactivitate-impulsivitate
Hiperactivitatea
Adeseori se agit sau se foiete.
Adeseori trebuie s se ridice de pe scaun.
Adeseori alearg sau se car atunci cnd nu ar trebui.
Adeseori are dificulti n desfurarea activitilor de timp liber
nezgomotoase.
Adeseori este n micare, parc ar avea motora.
Adeseori vorbete excesiv.
Impulsivitatea
Adeseori rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete.
Adeseori are dificulti n a-i atepta rndul.
Adeseori ntrerupe sau deranjeaz alte persoane.
COMORBIDITATEA ADHD
Muli copii cu ADHD sufer i de alte boli care pot complica

diagnosticul i tratamentul. Cele mai frecvente afeciuni care pot coexista
cu ADHD sunt:
Dizabilitile de nvare
Dizabilitile de nvare includ dizabiliti de citire, probleme la
matematic i la formulrile scrise. Pacienii cu dizabiliti de nvare
obin note mult mai mici dect cele considerate normale n conformitate
cu vrsta, colarizarea i nivelul de inteligen. n plus, aceste caracteristici includ incapacitatea de autoapreciere i abiliti sociale reduse.
Tulburarea de opoziionism (ODD, Oppositional Defiant
Disorder) i tulburarea de conduit (CD, Conduct Disorder)
Conform National Institute of Mental Health (NIMH) din
S.U.A., copiii cu ADHD, n special bieii, au un risc mai mare de a
dezvolta dou tulburri psihiatrice: tulburarea de opoziionism i tulburarea de conduit. ODD se caracterizeaz printr-un comportament
nesupus, sfidtor, negativ i ostil fa de formele de autoritate, care persist timp de cel puin ase luni. CD se caracterizeaz printr-un comportament persistent de violare a normelor sociale i a drepturilor altora.
246
Tulburrile afective i anxioase

Copiii cu ADHD au risc mai mare de a dezvolta tulburri
anxioase i depresive dei este posibil ca aceste tulburri afective s nu se
manifeste nainte de adolescen sau de vrsta adult. Indiferent de
originea tulburrilor, muli experi consider c unele consecine ale
comportamentelor cauzate de ADHD pot s produc prin ele nsele
anxietate sau depresie i pot reduce stima de sine. Atunci cnd sunt
prezente, tulburrile afective sau anxioase necesit tratament specific,
suplimentar fa de ADHD.
SCALE SPECIFICE DE MSURARE ADHD
Ghidurile Asociaiei Americane de Psihiatrie recomand

folosirea scalelor de cotare specifice n evaluarea ADHD. Exist mai
multe opiuni incluznd:
Scala SNAP Swanson Nolan Pelham IV;
Scala de cotare a comportamentului disruptive IV;
Scala revizuit Coners pentru prini i profesori.
Exist i scale care evalueaz un spectru mai larg de simptome,
utile n screeningul tulburrilor comorbide, dar mai puin utile n diagnosticarea ADHD.
CBCL/4-18-R,Total Problem Scale
Lista comportamentului copilului de vrst 4-18 ani, formular pentru
prini i formular pentru profesori
DSMB-Total Scale
Scalele Devereaux de tulburri mintale
CPRS-R:L-Global Problem Index
1997 Revizuirea scalelor de cotare Conners pentru prini i copii,
versiunea lung
Caracteristicile majore ale copiilor cu ADHD (Barkley, 1991):
1. Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului n
sarcin, n special la copiii care sunt relativ dezinteresai i
delstori. Aceasta se vede frecvent la indivizii care se plictisesc
rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat
247
la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul sarcinii i

greind la sarcinile de rutin fr supraveghere.
2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei.
Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se
opri i gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se
joac sau a discuta cu alii, de a lucra pentru recompense mai
mari i pe termen lung dect de a opta pentru recompense mari,
dar imediate, i de a-i inhiba comportamentul n funcie de
cerinele situaiei.
3. Activitate excesiv, irelevant pentru sarcin sau slab reglat de
cererile situaionale. Copiii hiperactivi se mic excesiv,
realiznd foarte multe micri suplimentare, inutile pentru
executarea sarcinilor pe care le au de fcut.
4. Respectarea deficitar a regulilor. Copiii hiperactivi au frecvent
dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special cnd nu
sunt supravegheai. Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri
a limbajului, neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c
nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul.
5. O varietate mai mare dect normal, n timpul executrii sarcinii.
Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei
caracteristici printre celelalte tulburri. Mult mai multe cercetri
sugereaz c indivizii hiperactivi prezint o foarte mare
instabilitate n privina calitii, acurateii i vitezei cu care i
realizeaz sarcinile. Aceasta se oglindete n performanele
colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel
de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i
neinteresante.
O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoanele
normale, n special, la copiii mici. Ceea ce distinge copiii cu
hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este
gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se
manifest.
Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare:
1. Manifestarea timpurie a caracteristicilor majore. Muli copii
hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilria
timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani.
248
2. Variaia situaional. Caracteristicile majore prezint o

variabilitate situaional foarte mare. Astfel, performana este
bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci
cnd se implic tatl sau alt autoritate. De asemenea,
performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd
activitile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes
sau implic consecine imediate ce i afecteaz. Situaiile de grup
sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s
fie mai problematice pentru ei.
3. Evoluia relativ cronic. Muli copii hiperactivi manifest
caracteristicile nc din timpul copilriei i adolescenei.
Principalele simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea
copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de vrsta lor n
abilitatea de a-i susine atenia, de a-i inhiba comportamentul i
de a-i regla nivelul de activitate.
TRATAMENT ADHD
Ca tratament al ADHD se recomand o combinaie ntre

modificarea comportamentului, medicaie i tehnici de management la
coal i acas ofer cele mai promitoare rezultate. Numai o abordare
personalizat aplicat de prini i profesori, sub conducerea i supervizarea psihologilor i medicilor, va satisface necesitile speciale ale copiilor cu ADHD. Abordarea multimodal poate conduce la beneficii
terapeutice.
Ca principii de tratament, organizaia CHADD (Children and
Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) recomand:
abordarea simptomelor int: cele care afecteaz copilul i sunt
considerate importante de ctre prini i profesori;
se vor lua n considerare i simptomele asociate diagnosticului
diferenial;
familia i educatorii vor opta mpreun pentru modalitile de intervenie;
motivarea familiei i dinamica acesteia pentru participarea la planul
terapeutic;
se vor avea n vedere rezultatele evalurii mediului familial i scolar, se
vor stabili resursele existente i posibilitatea colaborrii cu alte persoane
implicate n educaia copilului cu ADHD.
249
Tratamentul multimodal cuprinde intervenia medical,

educaional, comportamentala i psihologic i include:
pregatirea prinilor;
strategii de intervenie comportamental;
un program de educare adaptat profilului psihologic al copilului;
informarea i cunoaterea noutilor despre ADHD;
consiliere individual i familial;
medicaie cnd este necesar.
Managementul terapeutic al ADHD cuprinde schematic:
A. Intervenia psihoterapeutic:
1. psihoterapia familiei;
2. psihoterapia individual;
3. psihoterapia de grup.
B. Intervenia medicamentoas:
Tratamentul farmacologic este prima linie de tratament al ADHD
i s-a dovedit eficace att pentru copii, ct i pentru aduli. Exist mai
multe tipuri de medicamente disponibile, dar pacienii trebuie informai
despre efectele secundare asociate fiecrui tip de medicament i care pot
aprea n primele 3 luni de la iniierea tratamentului. Ghidurile de practic
prezente precizeaz c pacienii trebuie monitorizai pn la stabilizarea
strii lor i apoi la fiecare alte 3 luni pentru a verifica semnelor vitale,
apariia efectelor adverse i complianei terapeutice.
Educaia pacienilor cu ADHD i a familiilor acestora reprezint
ns primul pas n abordarea terapeutic. Aceasta trebuie s cuprind att
informaii despre boal ct i consiliere n vederea adaptrii la
consecinele bolii, sisteme de suport.
Practicile psihoterapeutice curente includ:

Psihoeducaie;
Grupuri de suport;
Antrenarea aptitudinilor sociale, organizaionale, vocaionale,
managementul timpului;
Terapie cognitiv-comportamental;
Terapie psihosocial.
250
Tratamentul psihosocial se divide n procedee operaionale i

procedee cognitiv-comportamentale. Un program operaional implic
urmtorii pai:
1. Identificarea comportamentelor int specifice (compliana,
completarea sarcinilor de serviciu i sarcinilor casnice,
comportamentul din timpul unei sarcini);
2. Dezvoltarea unui sistem specific de gratificaii i pedepse;
3. Stabilirea unui sistem de plat (puncte, stele sau insigne,
daruri) care s urmreasc gradul de succes al copilului i s
semnaleze astfel progresul sau regresul copilului.
Abordarea cognitiv-comportamental variaz n form i
coninut i include antrenarea aptitudinilor precum: autoinstruirea,
autoevaluarea, automonitorizarea, managementul furiei, comportamentului social. Astfel de procedee antreneaz copilul s-i modifice prin
dialog cu el nsui cogniiile care preced i nsoesc comportamentul
ajutnd la orientarea copilului ctre sarcina ncredinat, organiznd o
strategie comportamental i reglnd performanele pn la terminarea
sarcinii. De exemplu, n antrenamentul rezolvrii de probleme (o strategie
de autoinstruire), copii sunt nvai s identifice problemele, s genereze
soluii alternative, s anticipeze i s cntreasc rezultatele fiecrei
soluii i s-i rsplteasc sau s-i sancioneze rezultatele pozitive i
negative. Aceste aptitudini cognitive sunt antrenate att individual, ct i
n grup cu jocuri de rol i acionare dup model.
251
CAPITOLUL 7
PSIHOPATOLOGIA ADICIEI
7.1. Conceptul de adicie

Noiunea de adicie este o noiune descriptiv i definete
comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor
caracterizate de acte repetate n care predomin dependena fa de o
situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate. n
comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de
interes cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu
constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil (Peele). ntr-o
manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la
alcoolism sau toxicomanie, fcnd, de asemenea, parte din aceasta:
bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale.
Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei
termenului care servete a desemna toxicomanii cu alte comportamente
pe care Fenichel (1945) i-a numit toxicomanii fr drog.
Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n faa unei obligaii,
eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetenei
personale i sociale). ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv
subliniaz c relaiile obiectuale sunt n adicie caracterizate de inexistena
relaiilor genitale i de predominana obiectului parial. Gestul adictiv
survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispariia
obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid, chiar de pierdere a
limitelor sau cu sentimentul inexistenei. Economia adiciilor este
construit pe reducerea dorinelor la nevoie, se caracterizeaz prin
importana pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a
elabora tensiuni pulsionale crora subiectul le rspunde printr-o regresie
comportamental (J.L. Pedinielli, 1991). Comportamentul adictiv se
252
manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile pulsionale sau

violena fundamental (Bergeret, 1981).
Noiunea de act-simptom propus de McDougall (1978, 1982) a
demonstrat raportul ntre descrcarea n comportament i eecul funciei
reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c diferenele comportamentale,
subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie s fie situate nu
ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoca axa narcisist.
nelesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de
insuccesul aciunii de identificare. Impasurile de identificare sunt
determinante. Comportamentul adictiv reprezint un eec de
INTROIECIE, de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de
renatere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci, s
se situeze ntr-o patologie a axei narcisist.
7.2. Alcoolismul
DEFINIIE
Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal.
Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate de factori: genetici,
psihosociali, de mediu
Se caracterizeaz prin:
scderea controlului asupra butului;
interesul pentru alcool;
consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse;
distorsiuni n gndire negarea.
Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice.
EPIDEMIOLOGIA ALCOOLISMULUI
Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta
de 16-30 ani.
Prevalena abuzului/consumului de alcool 13,6%
n populaia general.
Probleme medicale induse de alcool 7,4%.
Doar 22% dintre acetia apeleaz la servicii de
specialitate. Adresabilitatea acestor pacieni se
mparte n mod egal ntre medici generaliti i
medici psihiatri.
253
53% dintre persoanele cu alcoolism au o boal

psihic n relaie de comorbiditate.
25% dintre pacienii unui spital general i 20% din
pacienii policlinicilor au diverse tulburri legate de
alcool.
COMPLICAII ALE ALCOOLISMULUI

COMPLICAII MEDICALE
Gastrit
Pneumonie
Insuficien hepatic
Ulcer
Pancreatit
Hematom subdural
Cardiomiopatie
Anemie
Neuropatie periferic
Sdr. Alcoolic fetal
Psihoza Korsakoff
Demen alcoolic
Creterea riscului apariiei
cancerului de limb, laringe,
esofag, stomac, ficat, pancreas
ALTE COMPLICAII
Creterea criminalitii globale
(violuri, molestarea copiilor,
tentative de crim, crime)
Creterea numrului de accidente
rutiere
Crete numrul tentativelor de
suicid
(o rat a suicidului de 60-120 de ori
mai mare, cu un risc suicidar de
2%-3,4% n timpul vieii)
PREDISPOZIIE I FACTORI DE RISC N ALCOOLISM

Exist o interaciune complex ntre: vulnerabilitate, familie,
mediu, cultur.
Factorii genetici influeneaz n mare msur prevalena
alcoolismului.
Factorii ereditari au influen prin transmiterea unor deficiene n:
serotonin, endorfine, prostaglandine. Nu s-au gsit dovezi pentru
existena unui anumit tip de personalitate care s fie predictiv pentru
alcoolism. Exist ns, tulburri de personalitate (borderline, antisocial)
care se asociaz cu alcoolismul. Se asociaz cu: tulburrile de somatizare,
anxietatea, depresia (2/3 din alcoolici au cel puin un episod depresiv
major n timpul vieii). Un consum ndelungat poate preceda apariia
atacurilor de panic sau tulburrii anxioase generalizate i poate urma
dup un istoric de agorafobie i fobie social.
254
CIRCUMSTANE PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL

Intoxicaia alcoolic
Sevrajul necomplicat
Sevrajul complicat cu convulsii
Delirium tremens
Tulburarea psihotic indus de alcool
Tulburarea amnezic persistent indus de alcool
Boli neurologice
Boli hepatice
INTOXICAIA ALCOOLIC
Variaz de la ebrietate uoar la insuficien respiratore, com i
moarte.
n efectele fiziologice sunt implicai: acidul aminobutiric (gaba)
n transmisia activ, receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) i
mesageri secunzi.
activeaz canalele ionice gaba
Alcoolul
inhib canalele ionice nmda
poteneaz canalele ionice de 5HT3
Se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i
cocaina rezultnd metabolii toxici.
Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or.
Cei care nu au dezvoltat toleran la alcool dezvolt la:
0,03 mg% disforie;
0,05 mg% incoordonare motorie;
0,1 mg% ataxie;
0,4 mg% anestezie, com, moarte.
DELIRIUM TREMENS
Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea
contienei, tulburri de percepie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante,
halucinaiile terifiante, vii (ex., micropsii, zoopsii), agitaie, insomnii,
febr, hiperactivitate neurovegetativ.
Simptomele apar la 2-3 zile dup ncetarea unui consum
important de alcool, cu intensitate maxim n ziua 4-5.
255
La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de

delirium tremens de-a lungul vieii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5
sptmni. Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile.
TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL
Halucinaii auditive marcate pentru cel puin 1 sptmn, care
apar puin dup reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool.
Persoana rspunde la aceste halucinaii prin team, anxietate,
agitaie.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe istoricul de consum recent de
alcool n doze mari i absena schizofreniei sau maniei.
TRATAMENTUL N ALCOOLISM
Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul
medical i cuprinde cteva etape:
Educaia
Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic
ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul
Sugerarea tratamentului farmacologic
Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool n schema
general de tratament
Facilitarea transferului n alte secii pentru tratament
specific.
Strategia terapeutic n alcoolism
Proiectul terapeutic pentru un alcoolic dat nu poate fi codificat.
El const n a propune fiecrui subiect, cu maximum de suplee posibil,
un larg evantai de metode n care folosirea lor depinde de:
o personalitatea subiectului,
o de tipul sau de relaie cu alcoolul,
o de gradul sau de motivare,
o de momentul evolutiv al comportamentului alcoolic,
o de prezena/absena tulburrilor mintale asociate.
inta acestor metode, condiie necesar, dar nu suficient a
succesului terapeutic, este obinerea i meninerea prelungit a acestui
sevraj total de alcool, n cazul n care existase dependen sau abuz.
Rentoarcerea la un consum moderat pare imposibil la alcoolicii
dependeni. Ea nu a fost, deocamdat, propus dect n cadrul
256
programelor comportamentale n caz de consum abuziv fr dependen.

Strategia terapeutic, pe termen mediu i lung, vizeaz s ntreasc
beneficiile multiple ale sevrajului meninut.
n mod clasic terapia alcoolismului este conceput ca o cur ale crei
etape le vom trece pe scurt n revist.
(a) Precura
Este un timp pregtitor a crui importan e fundamental. Este un
timp medical i psihoterapeutic ale crui principii eseniale sunt urmtoarele:
stabilirea unei relaii de ncredere, permind libertatea de
expresie, evitnd pericolul (obstacolul) unor atitudini autoritare
culpabilizante, i atitudinile de ngduin excesiv ineficace.
bilan psihologic i somatic al comportamentului alcoolic
(vechimea i tipul relaiei cu alcoolul, bilanul afectrilor
somatice, psihoafective, familiale, sociale legate de alcool).
psihoterapia explicativ favoriznd luarea la cunotin
(nelegerea) a abuzului sau dependenei, eliberarea de atitudinile
de banalizare sau de negare, iniierea unei motivaii a sevrajului.
Aceast precur poate fi un timp mai lung sau mai puin
prelungit. Trecerea la cur, la un subiect nemotivat, poate fi amnat i
timpul pregtitor se poate dovedi eficace prin contactele cu familia sau
prin punerea n legtur cu grupuri de vechi bolnavi.
(b) Cura de sevraj
Strategia terapeutic a curei dup cele mai multe opinii este mult
mai uor realizat n mediu spitalicesc dect n ambulator; ea
permite, n mediu specializat, aplicarea mai complet a
metodelor medicale i psihoterapeutice.
Cura implic un proiect clar de abstinen, care a fost enunat
pacientului, explicitat i nscris n timp. (Utilitatea unei postcure
trebuie evocat nc din timpul curei, care trebuie neleas ca un
prim moment al sevrajului mai degrab dect s fie realizat ca un
timp miracol ale crui efecte terapeutice vor fi definitive).
Sevrajul de alcool este total i imediat. n afara rehidratrii
suficiente pe cale oral, vitaminoterapia B, pe cale i.m., prescrierea
medicamentelor psihotrope este regula. Acest tratament substitutiv are
drept int prevenirea incidentelor i accidentelor sevrajului i asigurarea
257
unui confort psihologic pacientului. Caracterul su sistematic este admis

de majoritatea. Produsele preconizate sunt forme variabile: benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, betablocante.
Cura de dezgust
Derivat din tehnicile comportamentale, ea const teoretic n a
crea o aversiune fa de alcool prin folosirea unei substane cu efect
emetizant legat de acumularea de acetaldehid.
Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt eseniale. Ele confer
perioadei de sevraj spitalicesc valoarea sa simbolic.
Numeroase tehnici sunt utilizate i aici foarte variabil, n funcie
de ar sau de centru de ngrijire.
Metodele colective constau n reuniuni didactice referitoare la
alcoolism, viznd favorizarea unei deculpabilizri, a unei revalorizri
narcisiste, o stpnire a comportamentului alcoolic i diverse tehnici de
grup mai mult sau mai puin structurate (jocuri de roluri, psihodrame,
grupe psihoterapeutice de inspiraie analitic).
Obiectivul esenial n cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea
alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbal a conflictelor, de a conferi
sevrajului sensul unui demers personal activ.
Printre metodele individuale, psihoterapia de susinere are primul
loc, n cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate:
relaxare i mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea
sinelui) viznd rentoarcerea eventual la un consum moderat de alcool la
consumatorii excesivi nedependeni.
(c) Postcura. ngrijirea pe termen lung
Acest timp esenial al ngrijirii, fr ndoial cel mai puin
codificat, condiioneaz prognosticul comportamentului alcoolic.
ngrijirea implic o relaie nentrerupt i prelungit cu un terapeut.
Strategiile terapeutice fac apel la:
chimioterapie:
locul tratamentelor chimioterapice n timpul postcurei nu
este fundamental. Tratamentele substitutive ale
sevrajului, tranchilizantele n special, trebuie s fie
reduse progresiv, apoi ntrerupte la captul a cteva
saptamni, dac sevrajul este meninut.
258
obinerea i meninerea sevrajului total de alcool, ntrit

de ngrijirea psihoterapeutic antreneaz n 80% din
cazuri, vindecarea tulburrilor mintale asociate, cel mai
des secundare alcoolizrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificri de caracter, comporta-ment
heteroagresiv).
Unele tratamente chimioterapice pot diminua apetitul pentru
alcool.
Psihoterapiile n alcoolism
Multiple metode sunt utilizate cteodat simultan n cursul
postcurei la alcoolici. Ele fac apel, n funcie de personalitatea fiecrui
pacient, la tehnici diverse, dintre care niciuna nu poate fi estimat
(apreciat) global ca superioar celorlali pe ansamblul cazurilor.
Psihoterapia n cursul postcurei la alcoolici
Metode individuale:
Psihoterapia de susinere;
Psihoterapia;
Psihoterapia analitic;
Relaxarea;
Terapii comportamentale;
Psihoterapii de grup:
Grupe de vechi (foti) bolnavi, vechi butori;
Grupe de discuii;
Grupe de informaie;
Psihodrame;
Analize tranzacionale;
Terapii familiale sistemice sau analitice;

Psihoterapii instituionale:
Centre de postcur;
Socioterapie;
Ergoterapie.
259
Trebuie subliniat imposibilitatea de a codifica o strategie

terapeutic univoc, aplicabil tuturor pacienilor. Diversitatea metodelor
propuse rspunde heterogenitii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect n
parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcie de gravitatea i de
tipul de alcoolism (abuz sau dependen, form intermitent sau permanent) de personalitatea de baz, de mediul sociofamilial, de prezena sau
absena unei patologii mintale asociate.
TRATAMENTUL CU CEL MAI BUN PROGNOSTIC PE TERMEN LUNG:
cura de sevraj n mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism

selecia pacienilor admii
postcura energic i prelungit
ngrijire simultan n anturajul familial
utilizarea terapiilor comportamentale
administrare prelungit de disulfiram
absena unei patologii mintale primare
un statut conjugal i socioprofesional stabil
intervenia elementelor vitale pozitive (Vaillant).
INTERVENIA PSIHOLOGULUI N ALCOOLISM

Prin multitudinea factorilor implicai n etiopatogenia sa,
alcoolismul necesit o abordare terapeutic complex, ampl, i de lung
durat care trebuie s cuprind interveniile familiei, medicului psihiatru,
psihologului, asistentului social.
Terapia alcoolismului ca boal nu va fi eficient dect avnd n
vedere individualitatea cazului cu relaiile interpersonale stabilite n
cadrul familiei i mediului social, mecanisme de aprare, fondul
premorbid al bolnavului i factorii situaionali.
Indiferent de tipul de psihoterapei folosit, principiile generale ale
interveniei psihologice vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii.
260
Principii generale ale interveniei psihologice

Stabilirea unei aliane terapeutice
Controlul fenomenului de contratransfer
Identificarea cauzelor care determin consumul de alcool
Depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o
intervenie care s-l determine s-i recunoasc boala
Identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii
motivaionale pe termen lung
Dezvoltarea unor strategii noi de adaptare i a abilitilor sociale
Alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate a
fazelor de cur n care se prezint pacientul:
Ajutarea pacientului s se neleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i
planifice realist comportamentele
Consiliere
Psihoterapie de grup
Psihoterapie suportiv
Psihoterapie familial
Psihoterapie cognitiv-comportamental Asociaii de tipul Alcoolicilor
Psihoterapie sugestiv
Anonimi
Psihoterapie raional-emotiv
Psihoterapie experenial
Psihoterapie psihanalitic
Stabilirea de legturi cu familia, medicul, asistentul social n vederea crerii
unei reele de suport
INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI ALCOOLIC

INSTRUMENTE DE
SCREENING
SCURT DESCRIERE
AUDIT Testul de Identificare a

tulburrii de uz a alcoolului
Chestionar care cuprinde 10 itemi.

Furnizeaz informaii despre cantitatea i
frecvena consumului, sindromul de
dependen de alcool i problemele
cauzate de alcool.
Chestionar extrem de scurt de numai 4
itemi foarte folosit pentru uurina la
aplicare.
CAGE
261
SCALE DIAGNOSTICE DE
COTARE
ADS Scala de dependen la
alcool
SADQ Chestionar pt. evaluarea
severitii dependenei alcoolice.
CIWA-r Scal revizuit de
evaluare a sevrajului la alcool n
institute clinice.
INTERVIURI DIAGNOSTICE
STRUCTURATE
SCID Interviu clinic structurat
pentru DSM IV
PRISM- Interviu de cercetare
psihiatric n tulburri mintale
induse de substane
EVALUAREA
COMPORTAMENTULUI
BUTORULUI
EVALURI N
PLANIFICAREA, PROCESUL
I REZULTATELE
TRATAMENTULUI
DrInC Inventarul consecinelor
butului
ASI Indexul de severitate a
adiciei
SCURT DESCRIERE
Ofer o metod de msurare a severitii
sindromului de dependen.
Necesit aproximativ 5-7 minute pentru
administrare i ofer o evaluare
comprehensiv a sevrajului la alcool.
SCURT DESCRIERE
Dei ofer informaii diagnostice
detaliate, aplicarea acestor instrumente
consum extrem de mult timp.
SCURT DESCRIERE
SCURT DESCRIERE
Evalueaz tipul de consum, planificarea,

procesul i rezultatele tratamentului.
Se obin indici de severitate pentru 7
domenii legate de sntate incluznd
alcoolul, droguri, domenii psihiatric,
medical, familial, social i legal. n plus,
msoar schimbrile severitii i
frecvenei folosirii alcoolului i
drogurilor n timp.
262
7.3. Toxicomania
DEFINIIE: este un consum patologic, cronic sau periodic,
impulsiv de substane care modific starea afectiv sau de contiin.
Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i
interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n
copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n
adolescen joac un rol important n geneza toxicomaniilor.
Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru
cteva zile, consumul fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV
A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei
substane (sau expunerii la o substan); not: substane diferite pot produce
sindroame similare sau identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative
clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de
ex., beligeran, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii,
deteriorarea funcional, social sau profesional) i apar n cursul consumului
de substan sau la scurt timp dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de o alt tulburare mintal.
Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut

s obin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic
neurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte.
Criterii de diagnostic pentru abstinena de o substan
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane datorat ncetrii
(sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i
prelungit.
B. Sindromul specific substanei cauzeaz suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu
sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal
263
Craving sau apetena

Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i
cutarea compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important
n apariia dependenei.
Crave (engl.) = a dori ceva cu ardoare, implicnd solicitare insistent
sete de drog.
Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei
substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia
acestei triri, condensndu-se n pofida oricror riscuri i neajunsuri
spre procurarea drogului.
Dependena
Reprezint tulburarea comportamental definit prin dorina
puternic, compulsiv de a utiliza o substan psihoactiv
Dificultate de a opri consumul
Comportament de cutare a drogurilor cu invazia progresiv a
ntregii existene de ctre acest fenomen.
Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include:
Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective.
n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul.
Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a
substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine,
satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor, dar i de a evita
senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului.
CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENA DE O SUBSTAN
Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la

o deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni
oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe)
din urmtoarele simptome:
1) Toleran, definitiv prin oricare din urmtoarele:
a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de
substan pentru a ajunge la intoxicaie sau efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul
continuu al aceleiai cantiti de substan;
264
2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:

a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se
refer la criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru
abstinen la substane specifice);
b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat
pentru a uura sau evita simptomele de abstinen);
3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul
unei perioade mai lungi dect se inteniona;
4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau
de a controla consumul de sustan;
5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii
substanei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea
unor lungi distane), consumului substanei (de ex., fumatul n lan)
sau recuperrii din efectele acesteia;
6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt
abandonate sau reduse din cauza consumului de substan;
7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c
pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic
persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau
exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n ciuda
recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n
ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul
de alcool).
De specificat:
Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau
abstinen adic, este prezent, fie itemul 1, fie itemul 2),
Fr dependen fiziologic: nicio prob de toleran sau
de abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e
prezent).
Specificaii de evoluie:
Remisiune complet precoce;
Remisiune parial complet;
Remisiune complet prelungit;
Remisiune parial prelungit;
Sub terapie agonist;
ntr-un mediu controlat.
265
PRINCIPALELE DROGURI:
derivaii de opiu (morfina, heroina)
cocaina
canabis (hais, marijuana)
tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine)
psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy)
amfetamine
inhalani
FACTORI IMPLICAI N CONSUMUL DE DROGURI

Dizarmonii ale structurii personalitii
pasiv dependent
borderline
disocial
Insuficiena controlului vieii pulsionale
Lipsa capacitii volitive abulie
Stri afective particulare
anxietate
depresie
hiperemotivitate
timiditate
Strile de decepie i nemulumire
monotonia vieii
lipsa scrii valorice
Obinuina social
Influena grupului de prieteni
Influene sociale nocive (modele culturale)
Vagabondajul
Incapacitatea de inserie n grup
Inseria n grupuri anomice
266
TULBURRILE PSIHICE PRODUSE DE CONSUMUL

DE SUBSTANE
Intoxicaii i sevraj
Delirium
Tulburri psihotice
Tulburri de dispoziie
Tulburri anxioase
Sindrom amnestic
Tulburare demenial
Disfuncii sexuale
Tulburri de somn
DERIVAII DE OPIU
n categoria derivailor de opiu, aa-numitele opiacee, se nscriu
opiaceele naturale morfin, heroin, codein i cele sintetice
petidin i metadon.
Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca
analgezic major.
Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru
efectul su euforizant dintre cile de administrare, cel mai frecvent
este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas.
Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd
urmtoarea succesiune:
Iniial: senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau
superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia
iniial
Dependen apare rapid pe msur ce se instaleaz tolerana.
La scurt timp apar:
1) Disforie;
2) Efecte somatice:
deprimare respiratorie;
constipaie sever;
scderea apetitului;
treptat scderea libidoului, ceea ce conduce la
creterea dozelor.
267
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu opiacee (DSM-IV)

A. Consum al unui derivat de opiu.
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptive semnificative
clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau
lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea
funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt
timp dup consum.
C. Constricie pupilar (sau dilataie pupilar datorat anoxiei prin
supradoz sever) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne,
aprnd n cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee:
1) Torpoare sau com;
2) Dizartrie;
3) Deteriorarea atenei sau memoriei.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii mediale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat:
Cu tulburri de percepie.
Sevrajul la opiacee
Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj:
La 6-8-10 ore de la ultima doz:
Nelinite;
Insomnie;
Dureri musculare i articulare;
Rinoree, lcrimare, transpiraii, cscat;
Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale;
Dup 36 ore:
Piloerecie (piele de gin) foarte neplcut;
Midriaza (mrire pupilar);
Tahicardie (accelerarea pulsului);
Hipertensiune arterial;
Dereglarea homeostaziei termice, mbujorare;
Micri involuntare.
Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor fiind de 15 ori
mai mare dect n populaia general.
268
De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este

crescut:
De la injecii- infecii, hepatite, endocardite, TBC,
SIDA;
Supradozaj: insuficien respiratorie;
Depresie- suicid frecvent.
COCAINA
Este un drog a crui administrare se face frecvent prin aspiraie
nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid
(minute) conducnd la dependen puternic. Consumul produce:
fenomene euforice de diferereniat de manie;
fenomene confuzionale de difereniat de tulburrile
psihotice;
stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist
supraadugate palpitaii i hiperventilaie.
Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor,
senzaie de reptaie. ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli,
convulsii, aritmii fibrilaie ventricular stop cardiac.
HALUCINOGENE
Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri
emoionale secundare intense. Consumul de fenciclidina, mai ales,
conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie.
Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt:
LSD dietilamina acidului lisergic;
Psihocibina;
Fenciclidina;
Mescalina;
Mdma ecstasy/metilen-dioxi-metamfetamina.
DERIVAII DE CANABIS (HAI, MARIJUANA)
Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine,
relaxare, linite.
Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia,
cel puin n Statele Unite de a fi droguri sociale fiind extrem de rspndite
n populaia studeneasc. De asemenea, n unele ri asiatice exist un
269
consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast

categorie sunt haiul i marijuana.
Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie
euforic (greu de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu
apatie, stri depresive sau disforice, care se pot agrava.
BARBITURICE
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom
toxicomanic complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii
acestei categorii de substane n practica medical. Intoxicaia cu
barbiturice produce urmtoarele:
Simptome somatice:
1) Inapeten;
2) Scdere ponderal;
3) Paloare;
4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme);
5) Alergii de aspect reumatoid;
6) Insuficien hepatic.
Simptome psihice:
1) Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiva;
2) Scderea posibilitii adaptative;
3) Scderea randamentului profesional;
4) Modificri caracteriale.
Manifestri comportamentale:
1. Slbirea cenzurii morale;
2. Slbirea simului estetic;
3. Scderea responsabilitii.
Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice:
a) Excitaie;
b) Fenomene confuzionale;
c) Fenomene halucinatorii.
Diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu barbiturice se face cu:
beia alcoolic;
stri confuzionale.
270
TRANCHILIZANTE
Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast
categorie care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanic sunt:
meprobamatul i benzodiazepinele. De aceea, aceste medicamente nu
trebuie administrate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar
meninerea tratamentului anxiolitic, preparatul va fi nlocuit.
Abstinena la anxiolitice se manifest prin:
ameeli;
tremurturi;
slbiciune;
insomnie;
hipersensitivitate;
insomnii;
iritabilitate.
PROBLEME N CONSULTAREA PACIENILOR CU ABUZ DE MEDICAMENTE
SAU DROGURI
n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este

recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare.
Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere.
Ajustarea procesului de dezintoxicaie la pacienii cu boli somatice.
n tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative.
Recunoaterea interaciunilor medicamentoase.
Recunoaterea unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice,
precum i a intoxicaiei vs. sevraj.
INTERVENIA PSIHOLOGULUI N TOXICOMANII

Cea mai important form de psihoterapie a toxicomanilor este
psihoterapia cognitiv-comportamental. Etapele pe care psihologul va
trebui s le parcurg sunt: stabilirea unei relaii terapeutice i interviul
motivaional. Acesta evalueaz motivaia pacientului pentru schimbarea
comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitiv-comportamental, adresat rezolvrii ambivalenei pacientului fa de drog i
angajrii n schimbare. Pacientul are diferite grade de motivaie n funcie
de stadiul n care se afl n raport cu consumul de drog. ProchaskaDiClemente (1986) a elaborat un sistem de evaluare a motivaiei
pacientului toxicoman.
271
Stadiul
Precontemplativ
Contemplativ
Preparativ
De aciune
De meninere a
abstinenei i
prevenie a
recderilor
Caracteristicile stadiului
Ignorarea aspectelor
negative ale adiciei
Contientizarea problemelor
legate de consumul de drog
Angajarea n mici
comportamente de
schimbare
Optarea pentru cura de
detoxifiere; apariia de
scurte schimbri de
comportament tranzitorii
Creterea
duratei
de
meninere a schimbrii de
comportament (minim 6
luni)
Intervenii
Interviuri motivaionale
Realizarea unei balane
decizionale
Stabilirea unui plan de
aciune cu repere spaiotemporale precise
Implementarea planului
de aciune; nsuirea de
noi tehnici de adaptare;
strategii cognitivcomportamentale
Evaluarea situaiilor de
risc crescut pentru
recdere i strategii de
abordare a strii de
craving
Psihologul l va ajuta pe pacient s-i construiasc motivaia i

s-i consolideze angajarea n schimbare fr ns a uita niciun moment
c responsabilitatea pentru schimbare aparine pacientului. Rolul
psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se
rezum la ajutarea pacientului s menin abstinena.
Urmtoarele etape n care psihoterapia i-a dovedit utilitatea i
eficiena sunt: episoadele de recdere, perioadele de craving dorina
imperioas de a experimenta din nou efectele drogului i cutarea acestuia.
Tipurile de psihoterapie folosite n abordarea toxicomanului sunt:
terapia cognitiv-comportamental, centrat pe existena unor comportamente dezadaptative ale consumatorului de droguri i care pleac de
la ideea c modul n care se comport un pacient este determinat de
contextul situaional i de felul n care individul l interpreteaz;
terapia structural strategic care consider consumul de droguri un
rspuns dezadaptativ la dificultile de comunicare i relaionare cu
membrii familiei i care urmrete restructurarea sistemului familial
prin introducerea unor noi patternuri comportamentale;
272
terapia familial i propune drept obiective asigurarea suportului

familial pentru orientarea ctre abstinen, meninerea acesteia i
prevenirea recderilor, furnizarea de informaii cu privire la consumul
de droguri i efectele diverse ale acestora, mbuntirea relaiilor
intrafamiliale. Abordarea psihodinamic a familiei este mai rar
folosit. Aceast terapie abordeaz consumul de droguri n contextul
analizei trecutului fiecrui membru al familiei. Scopul final al acestei
forme de terapie este eliminarea disfunciilor din cadrul sistemului
familial. Exist i o abordare comportamental a familiei care i
propune s introduc la nivelul acesteia comportamente cu ajutorul
crora s se poat atinge i menine abstinena.
Este de remarcat c n toate unitile i serviciile medicale pentru
persoanele dependente de droguri psihologul este o figur important a
echipei terapeutice. Astfel, n unitile nchise de detoxifiere cu
capacitatea de maxim 20 de locuri psihologul psihoterapeut este prezent
ca i n unitile de tip detox de tip scurt sau lung din ambulatoriu. n
comunitile terapeutice psihologul psihoterapeut, alturi de asisteni
sociali i foarte rar de medic, este cea mai important figur. n sfrit, n
centrele de consiliere psihologii lucreaz alturi de asistenii sociali.
Este sigur c intervenia terapeutic la nivelul toxicomanului
trebuie s fie una global: s vizeze toate componentele vieii acestuia, de
la familie, grup de prieteni pn la reinserie profesional. Problemele
toxicomanului nu sunt numai psihice, dar i sociale, ntruct mediul social
al acestuia este n general unul patogen.
7.4. Adicia sexual (dependena la sex,
comportamentul sexual compulsiv)
O problem aparte de ncadrare diagnostic o pune dependena la
sex sau adicia sexual. Este vorba despre pacieni cu o afectare important
a funcionrii lor sociofamiliale i profesionale datorit unei compulsiviti
sexuale exprimat prin cutarea repetat i necontrolat a activitii sexuale.
Se ncadreaz aceast categorie la parafilii sau nu? Rspunsul clinicienilor
nu este unanim. Atunci cnd comportamentul compulsiv cuprinde practici
perverse, nscrierea n cadrul parafiliilor este evident. Dar numeroi
pacieni prezint aceast compulsivitate sexual pentru un comportament
sexual normal, care nu poate fi definit n sine ca pervers.
273
Elemente definitorii ale adiciei (dup Brown, 1991)

Este compulsiv.
Conduce la creterea preocuprilor despre sex.
Continu n ciuda problemelor asociate.
Este caracterizat prin asumarea riscurilor i a necesitii de a depi
sau de a se elibera de sentimentele dureroase, asigurndu-se acele mijloace
vitale nlturrii nevoii adictive.
Nu este ncurajat de ataamentul emoional pentru un partener sexual.
Este necunoscut de ctre ceilali, conduce la creterea fisurilor din
personalitatea adictiv.
Adesea conduce la implicarea n numeroase aventuri.
Este o surs de sentimente de vinovie i ruine n sexualitatea
adictiv.
Adesea merge netratat pn la un punct de criz, cum ar fi divorul
sau expunerea public a comportamentului adictiv.
Este ciclic cu obsesionalitate i raionalizri care conduc ctre
episoade de acting out urmate de sentimente de team ruine care tind s
opreasc acest comportament, continuat de obsesionalitate i raionalizare.
Termenul de adicie sexual pune accentul pe pierderea controlului

asupra comportamentului, asemntor cu ce se ntmpl n dependena de
substane, ncadrnd aceste cazuri n marele capitol al adiciilor. n
termeni clinici, se consider c 7 sau mai multe orgasme pe sptmn ar
fi o definiie rezonabil a compulsivitii sexuale, de cea mai mare importan pentru diagnostic rmnnd totui mai puin numrul de orgasme ct
absena controlului asupra comportamentului. Cu toate c normale n
sine, ca act sexual distinct, repetarea lor necontrolat poate fi duntoare
att subiectului, ct i partenerului acestuia, acesta fiind un argument n
sprijinul apropierii adiciei sexuale de parafilii. Un punct de vedere pe
care l mprtim folosete termenul de adicie sexual atunci cnd
inteniile contiente al subiectului sunt convenionale, neparafile, rmnnd s se ncadreze ca parafilii cazurile cu intenii contiente i punere n
practic.
Conceptul de dependen la sex s-a dezvoltat n ultimele dou
decenii, odat cu apariia modelului adiciilor. Esena adiciei este
reprezentat de lipsa controlului asupra comportamentului respectiv, care
se repet i persist n mod inadaptat. Subiectul nu poate rezista
impulsului de a adopta acel comportament, trind o perioad prodromal
274
de tensiune urmat de un sentiment de eliberare odat cu realizarea

actului. Comportamentul poate fi mediat de administrarea unei substane
(dependen la alcool i alte substane psihoactive), caz n care de cele
mai multe ori la dependena psihologic se adaug i cea fizic. n alte
cazuri este vorba despre un comportament repetitiv n sine (jocul
patologic, cumprturile patologice, bulimia etc.). n aceast a doua
categorie se nscrie adicia la sex, n care pacientul se implic n mod
compulsiv n activiti sexuale, tentativa de a stopa comportamentulproblem soldndu-se cu o marcat stare de frustrare i disconfort. Individul intr astfel sub semnul repetiiei incontrolabile a aceluiai comportament, ajungnd la o afectare a funcionrii sale socioprofesionale i
familiale.
CARACTERISTICILE ADICIEI SEXUALE (dup Carnes, 1991)
Pierderea controlului asupra comportamentului respectiv
Consecine adverse severe (medicale, legale, interpersonale)
Persistena unor comportamente sexuale autodistructive sau de risc
ncercri repetate de a limita sau stopa comportamentul
Obsesia sexual sau fantezia sexual ca mecanism primar de coping
Nevoia unei activiti sexuale crescnde
Schimbri severe de dispoziie legate de activitatea sexual (de exemplu,
depresie, euforie)
Un timp neobinuit de mare pentru a obine, a desfura i a-i reveni din
activitatea sexual
Interferena comportamentului sexual cu activitile sociale, ocupaionale sau
recreaionale
Este vorba despre persoane a cror via este sub semnul cutrii
permanente a sexului i activitilor legate de el, petrecnd un timp
excesiv n aceste activiti i fcnd tentative nereuite de a stopa acest
comportament, a crui oprire declaneaz importante simptome de distres
(Kaplan i Saddock, 2000). n clasificarea internaional a maladiilor
(ICD-10) se ntlnete diagnosticul de Activitate sexual excesiv
F52.7, definit ca prezena unor pulsiuni sexuale excesive. Din pcate,
acest diagnostic trece cu vederea nucleul su adictiv, care are implicaii
majore n terapia acestui tip de comportament.
275
Tablouri clinice care pot trimite la adicia sexual se ntlnesc n

donjuanism i nimfomanie. n donjuanism (sau satiriazis) brbatul
respectiv i multiplic ntlnirile i cuceririle, aprnd ca hipersexual. De
obicei nu se mai arat interesat de o femeie o dat cucerit. Spre deosebire de adicia sexual pur, n donjuanism accentul este pus pe a avea o
relaie sexual cu o nou cucerire i nu pe relaia sexual n sine. Se
presupune c la baza acestui comportament ar sta sentimente marcate de
inferioritate, compensate n acest fel, sau impulsiuni homosexuale latente.
n nimfomanie pacienta prezint o dorin excesiv sau patologic
de a avea relaii sexuale. Adesea n nimfomanie exist o nevoie marcat
de dependen i teama de a pierde dragostea, mai mult dect o simpl
nevoie de a satisface un impuls sexual.
Nimfomania autentic este mai mult un exhibiionism (obinerea
satisfaciei sexuale prin expunerea nuditii corporale, a zonelor erogene
sau a organelor genitale). Sunt femei care obin adevrata plcere doar n
acest mod, pentru ele actul sexual n sine neavnd o valoare deosebit.
n adicia sexual de obicei anamneza revela un lung istoric al
tulburrii, cu repetate ncercri euate de a opri comportamentul. Cu toate
c subiectul poate traversa sentimente de culpabilitate dup ce trece la act,
acestea nu previn recurentele.
7.5. Alte tipuri de comportament adictiv
ADICIA DE INTERNET
Dependena de internet ar putea fi privit din perspectiva

orientrii behavioriste. Skinner a creat teoria condiionrii operante al
crei principiu este: oamenii au tendina de a repeta un comportament
dac acesta este ntrit sau recompensat. Odat ce nvm s asociem
rspunsul sau reacia noastr la mediu cu consecinele rspunsului nostru
vom continua s rspundem n maniere care duc la rezultate plcute i
vom rri rspunsurile urmate de rezultate neplcute. Timpul este foarte
important pentru eficiena oricrei recompense. Dac recompensa
ntrzie, ea i va pierde mult din putere i este mai puin probabil ca noi
s o asociem cu rspunsul nostru. Un comportament nvat prin
condiionare operant poate fi eliminat dac nu mai este ntrit, ns de
cele mai multe ori, comportamentul poate fi incredibil de persistent, chiar
dac recompensa nu a aprut de mult timp. n cazul chat-ului i a jocurilor
276
pe internet recompensa poate fi recunoaterea i atenia din partea

celorlali, care sunt de multe ori necunoscui i aproape sigur idealizai.
n cazul jocurilor, o alt recompens ar fi adrenalina juctorului
atunci cnd ctig o lupt, rezolv o enigm sau gsete calea secret
ctre urmtorul nivel. Recompensele sociale sunt, de asemenea, foarte
importante. Atunci cnd un juctor a marcat un punct, cei din echipa lui i
trimit mesaj (eti cel mai tare) i trimit baloane colorate cu numele lui etc.
Juctorii cu cele mai mari scoruri sunt recompensai cu respect, admiraie
chiar veneraie din partea celorlali. n viaa real, oamenii primesc rareori
o astfel de recunoatere social, dar pe internet poi s devii cel mai tare
dac petreci suficient de mult timp n faa calculatorului.
Productorii jocurilor pe calculator au inventat recompense,
premii, fiind contieni de principiile psihologice care i in pe oameni
lipii de calculator. De exemplu, la nceputul jocului este uor s treci la
un nou nivel, pe msur ce jocul evolueaz este din ce n ce mai greu s
avansezi. Recompensa pentru un nceptor al crui comportament nu a
fost nc puternic condiionat apare mai repede. Recompensa juctorului
avansat poate s nu apar aa repede, el oricum i va pstra
comportamentul i n absena ei. Tot din iniiativa productorilor jocurilor
foarte populare i jucate n toat lumea, sunt organizate concursuri,
campionate la care se ntlnesc cei mai buni juctori, de data asta n afara
cadrului virtual. Astfel personajele din spatele caracterelor animate au
posibilitatea s ias din anonimat.
Unii cercettori sunt de prere c termenul de adicie la internet
este prea nespecific pentru c nu definete un comportament precis i c
mai corect ar fi s se vorbeasc de una din urmtoarele comportamente:
adicie cibersexual, adicie Cyberrelationship, compulsion Net, Information overload, Interactive gaming compulsion.
277
CRITERIILE FOLOSITE PENTRU DIAGNOSTICAREA ADICIEI

DE INTERNET (adaptat dupa Young)
1. Tolerana se refer la nevoia de a petrece din ce n ce mai mult timp
pe internet, pentru a ajunge la efectul dorit, pentru a obine aceeai
satisfacie.
2. Apariia unor simptome, a unor fenomene disconfortante: agitaie
psihomotorie, tremurat, anxietate, fantezii i vise despre activitatea
desfurat pe internet, micri involuntare ale degetelor care imit
tastarea etc.
3. Utilizarea internetului pe perioade mai lungi dect s-a intenionat.
4. Acordarea unui timp semnificativ de mare activitilor desfurate
pe internet (comer, lecturi).
5. Renunarea la relaii importante sau la oportuniti ce in de carier
din cauza utilizrii n exces a internetului.
6. Eforturi repetate i fr succes de a stopa sau, cel puin, de a
controla timpul petrecut pe internet.
7. Stri de depresie, iritabilitate, indispoziie, cnd se ncearc oprirea
accesului la internet.
8. Utilizarea internetului ca o cale de a scpa de probleme (inclusiv cele
ce in de anxietate, depresie, vinovie).
9. nelarea familiei, a prietenilor cu privire la implicarea excesiv n
activiti legate de internet.
Pacienii sunt considerai dependeni dac prezint 5 sau mai

multe simptome.
ANOREXIA MINTAL
Anorexia (n greac an lips i orexis apetit, poft de

mncare) nervoas reprezint un concept psihosomatic n care lipsa
apetitului alimentar este de natur psihogen cu interferene socioculturale, motiv pentru care este denumit i boal a civilizaiei. Este o
tulburare a conduitei alimentare. Relaia dintre psihic i comportamentul
alimentar este de natur dual, adic psihic i somatic, demonstrat prin
faptul c tulburrile psihice duc frecvent la modificri ale apetitului i
consumului de alimente i invers, bolile organice intervin n modificri
ale conduitelor alimentare.
278
Are un determinism multifactorial, afecteaz cu predilecie fetele

tinere, se caracterizeaz printr-o restricie progresiv, durabil i voluntar
a consumului de alimente motivat de dorina de a avea o greutate de
manechin conform sistemului sociocultural referitor la estetismul frumuseii feminine. Acesta este un factor favorizant al anorexiei, deoarece
duce frecvent la cure de slbire exagerate. Se poate conchide c problematica central a anorexiei nervoase o reprezint neintegrarea armonioas
a corporalitii n structura personalitii psihice ceea ce duce la
dezvoltarea unor contradicii ntre psihism i componenta somatic.
Riscul bolii este letal i de aceea echipa trebuie s aib mult perseveren.
Tratamentul anorexiei se bazeaz pe:
reabilitarea nutriional prin creterea n greutate a

bolnavilor;
corectarea imaginii corporale;
o echip multidisciplinar.
BULIMIA I CORPUL PERFECT
Se caracterizeaz prin episoade paroxistice de supraalimentare

marcate de consumul rapid al unor mari cantiti de alimente. Reprezint
o tulburare de comportament caracteristic femeilor care ncepe de obicei
n adolescen sau la nceputul vrstei adulte.
nc de diminea este preocupat de hran, tie c va ceda nc o
dat i consider acest comportament inevitabil i de necontrolat. Criza
apare la sfritul zilei cnd i cumpr alimentele i le mnnc pe
strad, n main, n magazine, acas. Un alt comportament frecvent este
acela de a goli frigiderul. Dac locuiete cu familia se va izola i i va
domoli senzaiile de tensiune interioar consumnd alimente dulci i
srate.
Pentru a stopa efectul de ngrare asupra corpului, persoana
bulimic se va fora s vomite la toalet, acas sau chiar n restaurante.
Dup o lung practic a ritualului, bulimicii i las o urm pe mna
dreapt de care se muc pentru a atenua sentimentul de culpabiliatate.
Vomitrile sunt mult timp ascunse anturajului.
279
Criterii de diagnostic DSM IV

1. Crize recurente:
consumul rapid al unei mari cantiti de hran n timp scurt 2

ore;
sentimentul de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar n timpul crizei (sentimentul c nu te

mai poi opri din mncat sau c nu poi controla ceea ce
mnnci ori cantitatea n care mnnci);
2. Comportamente compensatorii inadecvate i recurente care s previn
ngrarea cum ar fi: vomitri provocate i recurente care s previn
ngrarea, diuretice, clisme, post, exerciii fizice excesive;
3. Crizele de bulimie i comportamentele compensatorii inadecvate apar,
n medie, de 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni;
4. Respectul de sine este influenat excesiv de greutate i de forma
corporal;
5. Tulburarea nu survine exclusiv n timpul episoadelor de anorexie
mintal.
Specificarea formei
vomitri i purgative;
alte comportamente compensatorii inadecvate: inaniia, exerciii fizice excesive.
280
CAPITOLUL 8
TERAPII PSIHOFARMACOLOGICE. TERAPIA

ELECTROCONVULSIVANT
8.1. Neuroleptice
Neurolepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca
efect principal aciunea antipsihotic. n momentul actual,
psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice:
antipsihotice din prima generaie neurolepticele clasice;
antipsihotice atipice ageni antipsihotici din a doua generaie.
TIPUL DE
NEUROLEPTIC
antipsihotice din
prima generaie
neurolepticele
clasice
DEFINIIE
EFECTE
definite de Delay i
Denicker (1957), ca fiind
caracterizate prin aciunea
de blocare a receptorilor
D2 predominant
subcortical, i a
receptorilor 2 NA
reducerea tulburrilor
psihotice, predominant
a simptomatologiei
pozitive;
producerea sindromului
extrapiramidal i a unor
manifestri
neurovegetative;
crearea strii de
indiferen
psihomotorie;
diminuarea excitaiei i
agitaiei motorii.
281
TIPUL DE
NEUROLEPTIC
antipsihotice atipice
ageni antipsihotici
din a doua generaie
DEFINIIE
definite de Martres
(1994), drept substane
psihotrope antagoniste ale
receptorilor
dopaminergici D2 variani
(D2, D3, D4), D1, D5
serotoninergici 5-HT2,
nicotinici, muscarinici i
histaminici; aceast
aciune polivalent,
exprimat la nivel
mezencefalic, hipocampic
i cortical
EFECTE
efect antipsihotic
asupra
simptomatologiei
pozitive i negative;
foarte rar fenomene
extrapiramidale sau
diskinezii tardive;
efect cataleptigen puin
exprimat;
tendine de modificare
a formulei sanguine.
Dup Marinescu, D., Chiri, A., 2001
EFECTELE TERAPEUTICE ALE NEUROLEPTICELOR

1. Efectul sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau
fr aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de
excitaie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii.
2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de
neantizare sau angoasa de destructurare, depersonalizare.
n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat, n comparaie cu neurolepticele
denumite iniial tranchilizante majore.
3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea
substanelor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din
schizofrenie:
aciune antidelirant (deliriolitic);
aciune antihalucinatorie (halucinolitic).
Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea
altor mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante secundare (munca delirant).
282
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor

Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor
negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena,
aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale postprocesuale dominate de simptome negative. n cadrul
acestor efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc.).
5. Efectul antimaniacal, anticonfuzional
Clasificarea neurolepticelor dup activitatea psihofarmacologic
ACIUNE
Antidopaminergic
+
Antinoradrenergic
Antidopaminergice
selective
Antidopaminergice
moderate
ACIUNE
TERAPEUTIC
Puternic sedativ,
combate:
agit. psihomotorie,
anxietatea psihotic,
excitaia psihomotorie.
Antipsihotic:
deliriolitic,
halucinolitic,
antimaniacal,
sedativ.
Antipsihotic moderat:
dezinhibitorie,
combat simptomele
negative din schizofrenie
antidepresiv.
EFECTE ADVERSE
somnolen,
hipotensiune,
sindrom neuroleptic
malign (SNM).
Extrapiramidale:
akatisie,
diskinezie tardiv,
SNM.
Extrapiramidale.
Efecte adverse
Aceste efecte nedorite, dar n acelai timp inevitabile prin
frecvena i amplitudinea lor, constituie o component important a
terapiei antipsihotice, ce scade semnificativ compliana terapeutic.
Depistarea i contracararea lor depind n egal msur de cooperarea
dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu anturajul su, ct i de
monitorizarea acestor fenomene i o corect informare.
283
Efect advers
Efecte anticolinergice
Efecte cognitive
Efecte neurologice
Sindrom neuroleptic
malign
Efecte cardiovasculare
Efecte gastrointestinale
Efecte secundare
sexuale
Efecte endocrine
Tulburri oculare
Reacii de sensibilitate
Efecte asupra
termoreglrii
Manifestri
Disfuncii cognitive, uscciunea mucoaselor, vedere
nceoat, constipaie, retenie urinar, sindromul
anticolinergic: dezorientare, confuzie, amnezie, febr, tahicardie
Sedare, confuzie, dificulti de concentrare a ateniei, dezorientare, tulburri de memorie
Reacii extrapiramidale: distonii (micri lente,
prelungite ale musculaturii membrelor, feei, limbii
din care rezult contorsionri sau contracturi musculare), akatisie (bolnavul simte n permanen
nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele), pseudoparkinsonism (bradipsihie, bradilalie, tremor fin,
rigiditate), disfagie, incontinen urinar, voma
tardiv
Rigiditate muscular, tahicardie, hipertermie, alterri ale funciilor vitale, tulburri de contien
Hipotensiune arterial, tahicardie, ameeli, aritmii,
moarte subit
Anorexie, disfagie, constipaie, diaree, modificarea
gustului, glosite, senzaie de vom
Scderea libidoului, dificulti de erecie, inhibarea
ejaculrii, anorgasmie, priapism
Mrirea snilor, hiperlactaie, galactoree, amenoree,
creterea apetitului, creterea n greutate, hiperglicemie, sdr. hipotalamic tardiv
Reducerea acuitii vizuale, retinopatia pigmentar
Fotosensibilitate, reacii fotoalergice, anomalii de
pigmentare a pielii, rashuri, agranulocitoz, eozinofilie
Alterarea capacitii organismului de autoreglare la
temperatur i umiditate, creterea tranzitorie a
tempe-raturii
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa

neurolepticelor depozit. Indicaia major este de fapt tratamentul de
ntreinere n schizofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective
bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de
personalitate etc.
284
Fcnd sinteza privind terapia somatic, trebuie subliniat c:
Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei;

Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect anti
schizofrenice;
Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic
doz posibil;
Eficacitatea dozei este tipic stabilit empiric;
Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu.
n ultimul deceniu noua clas de antipsihotice atipice

(neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor:
puterea antipsihotic, mai puine, active n multe din cazurile refractare,
active i n simptomele negative (Clozapina, Risperidona).
8.2. Antidepresivele
Aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major,
boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament.
Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea
medicaie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacienii cu
depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicaie
antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele
dispar.
Tipuri de antidepresive:
Trei clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive:
antidepresivele heterociclice (triciclice), agenii serotonin specifici i ali
ageni antidepresivi.
Antidepresivele heterociclice:
Acest grup cuprinde amitriptilina, amoxapina, desipramina,
doxepinul, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina i trimipraminul. Aproximativ 80% din pacienii cu depresie rspund pozitiv la
acest tip de medicaie. La nceputul tratamentului, antidepresivele
heterociclice pot determina o serie de efecte neplcute ca: vedere
nceoat, constipaie, ameeal n ortostatism, gur uscat, retenie de
285
urin, confuzie. Un mic procent dintre pacieni pot avea alte efecte
secundare, ca de exemplu transpiraie, tahicardie, hipotensiune, reacii
alergice cutanate, fotosensibilitate. Aceste efecte secundare pot fi
nlturate prin sugestii practice, ca de exemplu includerea fibrelor de
celuloz n diet, ingestia de lichide, ridicarea lent din clinostatism.
Efectele neplcute dispar n majoritatea cazurilor dup primele sptmni,
cnd se instaleaz efectele terapeutice ale medicamentelor. Pe msur ce
efectele secundare se diminueaz, vor predomina efectele terapeutice.
Treptat dispare insomnia i energia revine. Sentimentele de disperare,
neajutorare, tristee dispar, iar autoevaluarea personal devine mai
optimist.
Agenii serotonin specifici:
Agenii serotoninergici specifici, ca de exemplu, fluoxetin i
sertralin, reprezint cea mai nou clas de medicamente pentru depresie.
Aceste medicamente nu au efecte secundare n raport cu sistemul
cardiovascular i, de aceea, sunt utile pentru pacienii cu afeciuni
cardiace. Ele au n general mai puine efecte secundare dect alte
antidepresive. n primele zile pacienii pot fi anxioi sau nervoi, pot avea
tulburri de somn, crampe gastrice, greuri, rash cutanat i rareori
somnolen. n extrem de rare cazuri pot dezvolta un acces.
Ali ageni antidepresivi:
n ultimul deceniu au fost dezvoltai o serie de ageni antidepresivi care acioneaz n mod specific la nivelul diferitelor etape ale
neurotransmiterii. Dintre acetia, inhibitorii de monoaminooxidaz reversibili, inhibitorii recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Scopul declarat
al psihofarmacologilor este gsirea acelor antidepresive care s aib un
maxim de eficacitate i specificitate i un minim de efecte secundare.
286
Noi medicamente antidepresive

DCI
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopram
Paroxetina
Reboxetina
Venlafaxin
Nefazodon
Bupropion
Mirtazepin
Medicament
Prozac
Fevarin
Floxyfral
Luvox
Zoloft
Cipramil
Seropram
Seroxat
Paxil
Clasa
SSRI
SSRI
Edronax
Effexor
Dutomin
Serzone
Wellbutrin
Remeron
NaRI
SNRI
SARI
SSRI
SSRI
SSRI
NDRI
NaSSA
SSRI inhibitor al recaptrii de serotonin

NaRI inhibitor al recaptrii de noradrenalin
SNRI inhibitor al recaptrii de serotonin i noradrenalin
SARI inhibitor al recaptrii de adrenalin i serotonin
NDRI inhibitor al recaptrii de noradrenalin i dopamin
NaSSA-antagonist al receptorilor 2 adrenergici
ANTIDEPRESIVUL IDEAL
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
Ieftin
Monoterapie
Nu d toleran
Raportul doz eficace /doz periculoas foarte mic
Fr efecte teratogene
Fr interferene
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
287
Indicaiile tratamentului cu antidepresive

Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul
simptomelor depresive din:
Depresia major;
Episoadele depresive din tulburarea bipolar.
Alte utilizri ale antidepresivelor:
Simptomele depresive secundare unor probleme medicale;
Distimia;
Tulburarea obsesiv-compulsiv;
Tulburarea de panic;
Tulburarea anxioas generalizat, mai ales n cazurile care
asociaz i simptome depresive;
Folosite ca medicaie auxiliar pentru controlul durerii (de
ex., n neuropatia diabetic);
Tulburarea disforic premenstrual;
Tulburarea afectiv sezonier;
Depresia postpartum;
Tulburarea de stres posttraumatic;
Fobia social.
Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din
pacieni cu depresie major rspund la tratament dac:
Diagnosticul de depresie este corect,
Pacientul tolereaz medicamentul,
Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i
efectelor adverse este frecvent,
Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate.
Efectele adverse ale antidepresivelor
Efectele anticolinergice
Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice
sunt cele ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea
mucoaselor (asociate ocazional cu adenite sublinguale), tulburarea vederii
ca rezultat al midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare,
hipertermie, constipaie, ocluzie intestinal adinamic, retenie urinar i
dilataie a tractului urinar. S-a observat c substanele au redus tonusul
288
sfincterului esofagogastric i au provocat hernia hiatal la indivizi

susceptibili sau au exacerbat-o la indivizii cu hernie hiatal existent.
Antidepresivele triciclice trebuie scoase din schema terapeutic dac se
dezvolt simptome de reflux esofagian. Dac se impune terapia
antidepresiv, atunci se poate administra cu atenie un agent colinergic,
cum ar fi betanecol, folosit simultan cu un antidepresiv. Anticolinergice
devin mult mai frecvente la pacienii n vrst.
Efecte asupra sistemului nervos
Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod
frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la
antidepresivele triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea
de slbiciune. S-au observat i stri precum agitaie, anxietate, ruminaii
obsesive, ngrijorare, insomnie. La pacienii vrstnici, cele mai ntlnite
stri sunt confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru
enurezisul funcional pot dezvolta stri precum somnolena, anxietate,
instabilitate emoional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar
dac efectele difer de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de
obicei accentuate cu amitriptilin sau doxepin i cel mai puin cu
maprotilin.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice poate aprea o
exacerbre a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate
sau euforie. Exacerbarea psihozelor a aprut la pacieni cu schizofrenie
sau cu simptome paranoide tratai cu aceste substane. Pacienii cu
tulburare bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri
psihotice pot fi tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice
sau prin administrarea unei medicaii antipsihotice, cum ar fi fenotiazina
ca antidepresiv. Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n mod
ocazional nregistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult
mai frecvente la copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot
aprea la pacienii ce au primit antidepresive triciclice. La pacienii tineri,
ct i la cei vrstnici, poate persista un tremor aproape insesizabil, iar
sindromul parkinsonian este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li
s-au administrat doze ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea
sunt: rigiditatea, akatisia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul,
dizartria i disfagia. Diskinezia tardiv asociat terapiei cu amoxapin, a
289
fost rareori nregistrat. Asemenea agenilor antipsihotici, amoxapina a

fost asociat sindromului neuroleptic malign (SNM), un sindrom
potenial fatal ce impune o ntrerupere imediat a medicaiei i un
tratament simptomatic intensiv.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice, au fost nregistrate
de asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii,
incoordonare motorie, ataxie.
Efecte cardiovasculare
n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni
hipotensiunea postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medicaie
se refer la unde T anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor
semne ECG, propagarea blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite
aritmii (tahicardie ventricular), bradicardie, fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole ventriculare, sincop, colaps,
exitus subit, hipertensiune, tromboze i tromboflebite, astm ischemic
cerebral, insuficien cardiac congestiv. Pacienii cu boli cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medicaiei. n timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au
administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive.
Astfel c se impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de
intervenia programat. La pacienii cardiaci aflai sub terapie antidepresiv triciclic, s-a observat c medicaia induce o accentuare a incidenei morii subite. Chiar dac infarctul de miocard a fost atribuit terapiei
cu antidepresive triciclice, nu a fost totui stabilit o relaie cauzal.
Efecte hematologice
Arareori s-a nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie, leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de
discrazie sanguin, cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat
formula leucocitar difereniat. Medicaia antidepresiv triciclic trebuie
ntrerupt dac apare neutropenia.
Efecte hepatice
Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a
fosfatazei alcaline sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive
triciclice. Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic
necesitatea repetrii testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia
trebuie ntrerupt. Icterul i hepatita devin reversibile ca urmare a
290
ntreruperii medicaiei, dar trebuie s menionm c s-au nregistrat

decese generate de hepatite toxice care au survenit atunci cnd s-a
continuat administrarea de antidepresive triciclice.
Reacii de sensibilitate
Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria,
pruritul, eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra
medicamentoas i fotosensibilitatea. Pacienii care manifest fotosensibilitate trebuie s evite expunerea la soare.
Alte efecte adverse
La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au
fost nregistrate efecte adverse gastrointestinale, cum ar fi anorexia,
greaa i vomismentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic
i colorarea neagr a limbii.
Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li
s-au administrat antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten, inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea la femei, sindromul de
secreie inadecvat a hormonului antidiuretic i creterea/scderea
glicemiei. n mod paradoxal, au fost nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii pacieni au manifestat
durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea parotidei,
accentuarea apetitului i cretere sau scdere n greutate.
8.3. Anxiolitice i tranchilizante
Anxioliticele reprezint o clas de substane ce se distinge prin
diminuarea anxietii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra
strilor de excitaie agitaie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de
comportament, echilibrarea reaciilor emoionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxietii sau depresiei mascate.
Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea
i n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice
pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele
de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Dei, din
cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i o serie de plante
291
(passiflora, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor sedative,

prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul
1954. Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de
substane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect
terapeutic este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice.
Principalele anxiolitice folosite n practica medical
Denumire internaional
D.C.I.
Procalmadiol
Meprobamat
Hidroxizin
Atarax
Propranolol
Clordiazepoxid
Napoton
Diazepam
Seduxen
Oxazepam
Serax
Medazepam
Rudotel
Clonazepam
Rivotril
Mitrazepam
Mogadon
Flunitrazepam
Dormicum
Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD).

Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu
aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne
intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu aciune
lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad
compliana la tratament, n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste
substane se poate anticipa riscul vital.
Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de aciune
(dup Marinescu, D., Chiri, A.)
DURAT DE ACIUNE
Ultrascurt
Scurt
Intermediar
PRODUSUL
Midazolam (Versed)
Triazolam (Halcion)
Alprazolam (Xanax)
Bromazepam (Lexonil)
Lorazepam (Ativan)
Oxazepam (Seresta)
Temazepam (Restoril)
292
DURAT DE ACIUNE
Lung
PRODUSUL
Clordiazepoxid
Clonazepam (Rivotril)
Clorazepat (Tranxene)
Diazepam (Valium)
Flurazepam (Dalmane)
Nitrazepam(Mogadon)
Prazepam (Centrax)
Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate

conduce fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s
cunoasc potenialul toxicomanic al benzodiazepinelor.
Dup aciunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate n mai multe subclase:
Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid;
Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam;
Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam;
Antidepresive: alprazolam (Xanax);
Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam
(Temesta);
Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a
avea i aciune antimaniacal.
EFECTE SECUNDARE
Efectele secundare ale tranchilizantelor sunt puin frecvente i de
gravitate redus, repartizndu-se n dou categorii:
efecte secundare legate de accentuarea efectelor terapeutice,
greu tolerat de ctre pacient;
efecte secundare necorelate cu aciunea terapeutic.
Principalele efecte adverse ale tranchilizantelor, care de obicei
dispar la ajustarea dozelor, constau n:
fatigabilitate, slbiciune, tulburri de concentrare,
incoordonare;
oboseal muscular;
excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei,
agresivitii (clordiazepoxid);
risc teratogen;
293
agravarea insuficienei respiratorii;

efecte secundare rare: tulburri de deglutiie, intoleran
local, afectare hepatic, disfuncii sexuale, leucopenie,
manifestri cutanate.
8.4. Timostabilizatoare
Definiie
Grup polimorf de substane cu aciune psihotrop cu proprietatea
de a stabiliza dispoziia, evitnd distorsiunile hipertimice pozitive sau
negative i putnd preveni accesul maniacal sau pe cel depresiv. Dei s-a
folosit termenul de efect psihostatic (Lehmann, 1965), ce reprezint
calitatea farmacologic a unor neuroleptice de a stabiliza tulburrile
psihotice i de a preveni astfel recderile, unii autori prefer termenul de
psihostabilizatoare (Liebermann, 1989) sau pe cel de stabilizatoare ale
dispoziiei (Martin, 1994).
n sens psihofarmacologic, se consider c termenul de timostabilizator este mai adecvat, subliniind mecanismele de aciune complexe
ale acestor substane, mecanisme ce acioneaz asupra ntregului psihism
i nu numai asupra faadei timice.
Clasificare
Principalele clase de substane timoreglatoare sunt:
Litiul i srurile de litiu;
Anticonvulsivante (AEDs Anti-Epileptic Drugs):
valproat;
carbamazepin;
lamotrigin;
gabapentin;
topiramat;
vegabatrin;
clonazepam.
SRURILE DE LITIU
Indicaiile tratamentului cu sruri de litiu au fost constatate nc

din 1949, cnd Cade remarc aciunea sedativ a acestora n strile de
agitaie psihomotorie. Studiile ulterioare confirm aciunea
normotimizant a srurilor de litiu i n particular faptul c efectul sedativ
294
al litiului nu este nsoit de sindromul inerie pasivitate specific

neurolepticelor. Principalele indicaii ale srurilor de litiu, recunoscute
astzi, sunt:
profilaxia i tratamentul de ntreinere n boala afectiv
bipolar;
tratamentul episodului maniacal;
prevenirea sau diminuarea intensitii episoadelor recurente
maniacale sau depresive;
poteneaz efectul antidepresiv n tulburrile depresive i
obsesiv-compulsive;
tulburri afective secundare din sindroamele psihoorganice;
comportament antisocial / agresiv;
cefalee migrenoid;
medicina general: vertij Meniere;
torticolis spasmodic;
tireotoxicoz;
discrazii sanguine (neutropenii).
Contraindicaiile tratamentului cu sruri de litiu decurg n
primul rnd din toxicitatea pe termen lung a acestuia, dat fiind durata
nedeterminat a tratamentului de ntreinere. Cele mai frecvente contraindicaii sunt reprezentate de:
insuficien renal sau hepatic;
tulburri cardiovasculare;
diabet zaharat decompensat;
asocierea cu terapia electroconvulsivant;
asocierea cu unele neuroleptice (de ex., Haloperidol) poate
crete riscul de neurotoxicitate (afirmaie contestat de unii
autori).
Efectele adverse coincid cu vrful concentraiei litiului i apar
probabil prin absorbia rapid a ionului de litiu, disprnd n cteva sptmni:
iritaie gastrointestinal (grea, dureri abdominale, diaree);
oboseal muscular, fatigabilitate, disartrie, vedere
nceoat, vertij;
295
tremor fin al extremitilor, cretere n greutate, poliurie,

polidipsie, edeme;
cefalee, rashuri cutanate, exacerbarea psoriazisului, prurit,
disfuncii sexuale, hiperglicemie, anemie, ameeli;
pe termen lung afectare renal, hipotiroidism, hiperparatiroidism cu hipercalcemie.
CARBAMAZEPINA
Carbamazepina (CBZ) este o substan antiepileptic cu structur

triciclic, al crei efect timoreglator este direct legat de aciunea anticonvulsivant. Aciunea CBZ se exercit n primul rnd asupra dispoziiei
i tulburrilor de somn, dar mai puin asupra agitaiei psihomotorii. Nu
s-au semnalat cazuri de viraj dispoziional sub tratament cu CBZ.
Actualmente, CBZ reprezint o alternativ posibil a litiu-terapiei,
principalele sale indicaii fiind n:
tratamentul bolii afective, mai ales la pacienii cu cicluri
rapide sau Li-rezisteni;
profilaxia episodului maniacal acut;
crize convulsive temporale i ale regiunii limbice;
sindroame dureroase paroxismale (nevralgie trigeminal);
tulburri distonice la copii;
sevraj la sedative hipnotice sau alcool;
diabet insipid.
Contraindicaiile, rare, se reduc la boli cardio-vasculare sau
hepatice grave, discrazii sanguine sau hipersensibilitate la compuii
triciclici.
Efectele adverse, moderate, constau n:
uscciunea mucoaselor, ataxie, vedere nceoat, diplopie,
cefalee, tremor, grea, febr;
efecte hematologice (anemie aplastic, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie, purpur, agranulocitoz;
rash-uri, reacii dermatologice severe;
icter colestatic, hiponatremie, intoxicaii cu ap;
diskinezie tardiv i reacii distonice acute;
poate exacerba schizofrenia, n special la sevraj.
296
n ciuda realitii apariiei efectelor adverse, la pacienii vrstnici,

mai ales n timpul tratamentului de lung durat, se impune controlul
regulat al formulei sanguine.
8.5. Tratamentul electroconvulsivant
Foarte controversat att n psihiatrie, ct i n mass-media, acest
lucru se datoreaz parial pentru c s-a folosit abuziv i n afara situaiilor
n care ar fi fost util i parial pentru c era dificil s se fac o cercetare cu
acuratee. Mai multe studii au demonstrat c ECT e superior medicaiei
antidepresive i de departe superior placeboului n tratamentul depresiei.
Indicaii clinice
Principala folosire a electroocului este boala depresiv sever.
Trsturile bolii care pot prevedea un bun rspuns la electroocuri sunt
urmtoarele:
1) Scderea ponderal sever;
2) Sculare foarte devreme dimineaa;
3) Lentoare psihomotorie;
4) Trsturile psihotice idei delirante depresive.
n practic, n clinic electroocul este folosit:
1) Cnd o boala depresiv cu trsturi descrise mai sus nu
rspunde la tratament antidepresiv;
2) n depresia psihotic cnd suferina este sever, n special
atunci cnd sunt prezente idei delirante;
3) n stuporul depresiv;
4) n stuporul catatonic;
5) n psihozele puerperale, n special acelea cu clouding,
perplexitate i importante trsturi afective.
Administrarea electroocului
Electroocul necesit un anestezic general i, n consecin, toate
precauiile necesare. Tratamentul este n mod obinuit administrat
dimineaa devreme, astfel ca pacientul s nu mnnce.
Atropina este administrat ca premedicaie pentru a usca
secreiile salivare i bronhice i, de asemenea, pentru a preveni o
bradicardie extern. Un anestezic de scurt aciune este administrat
mpreun cu un relaxant muscular pentru a modifica criza, urmeaz
297
ventilaia cu oxigen (s-a demonstrat c aceasta reduce anestezia

ulterioar),electrozii umezii pentru a realiza un bun contact cu pielea
sunt plasai unul n regiunea temporal i unul aproape de vertex pe partea
emisferului nondominant (ECT unilateral). Pentru electroocul bilateral,
electrozii sunt plasai fiecare n regiunea lateral.
Tratamentul se administreaz de 2/sptmn cu 2 zile libere
ntre administrri pn se obine un rspuns satisfctor; aceasta se
ntmpl de obicei de la 6 pn la 8 tratamente.
Efecte nedorite
Electroocul este un tratament sigur. Rata mortalitii este
similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomatologie
sau n investigaii medicale. Cele mai mari studii au nregistrat un deces la
20.000 de tratamente. Tratamentul determin:
o modificare a pulsului;
o cretere a tensiunii arteriale;
o cretere a debitului sangvin cerebral.
Contraindicaii
Se refer la bolile cardiovasculare i afeciunile SNC:
anevrisme cerebrale i aortice;
hemoragii cerebrale recente;
Infarct miocardic;
aritmii cardiace;
hipertensiune intracranian i tumori cerebrale;
infecii acute respiratorii;
reprezint o contra indicaie pentru anestezic i necesit
tratament nainte de administrarea electroocurilor;
Efectele somatice care apar dup administrarea electroocurilor
sunt rare. Totui efectele somatice consecutive anestezicului pot include:
infarct miocardic;
aritmii cardiace;
embolism pulmonar
pneumonie.
Dac relaxantul muscular nu a fost administrat adecvat pot aprea:
dislocri;
fracturi.
298
Creterea tensiunii arteriale care poate aprea n timpul crizei:

hemoragie cerebral;
sngerarea ntr-un ulcer peptic.
Efecte adverse psihologice
Mania este precipitat de electrooc n aproximativ 5% din
cazuri. Acest procent este similar cu cel gsit n tratamentul cu
antidepresive, triciclice i apare la acei pacieni cunoscui ca avnd sau
vulnerabili s aib, boala bipolar maniaco-depresiv. O stare confuzional poate s dureze n mod obinuit aproximativ or; o cefalee
poate, de asemenea, s apar, dar de scurt durat. Tulburrile de
memorie sunt cele mai importante efecte secundare. Exist o amnezie de
scurt durat i rapid trectoare pentru evenimentele care preced fiecare
electrooc (amnezie retrograd) i o amnezie de lung durat post
electrooc amnezia aterogradat. Pacienii se pot plnge de dificultatea
de a-i reaminti lucruri anterior bine nvate cum ar numere de telefon
sau adrese. Aceste evenimente sunt greu de demonstrat cu teste obiective
de memorie. Totui, urmtorii factori pot reduce tulburrile de memorie:
1) oc unilateral pe emisfera nondominant;
2) evitarea administrrii de prea multe edine;
3) evitarea administrrii unui tratament prea frecvent;
4) evitarea folosirii unei cantiti inutile i prea mare de
electricitate.
299
CAPITOLUL 9
AMENINRI I PROVOCRI LA ADRESA PSIHIATRIEI.
ORIENTRI CONTEMPORANE. PSIHIATRIA
O PRACTIC ETIC
O serie de ameninri la adresa psihiatriei contemporane i
implicit la adresa psihopatologiei ca i la statutul profesional al
psihiatrului i al psihologului clinician se manifest n lumea contemporan. Ele izvorsc fie din direcii de cercetare i orientare teoretic
unilateral care absolutizeaz o latur sau alta a modelului biopsihosocial,
ncercnd o simplificare pn la caricatur a instanelor ce determin
comportamentul uman normal i patologic, fie din modele culturale care
se subsumeaz mai repede gndirii magice i prejudecilor dect
modelelor umanist-tiinifice.
DIRECIA PSIHOBIOLOGIC
Puternica tendin psihobiologic tinde s transforme psihiatria i

psihopatologia ntr-un soi de alchimie neuronal care nu vede individul
dect prin perspectiva sinapsei. Evident sinapsa nu are relaii sociale, nu
reacioneaz la schimbri istorice i culturale, iar creierul pare din aceast
perspectiv, o main, este adevrat complex, dar cu reacii mecanice.
Universul existenial al fiinei umane nu i gsete locul n aceast
descriere n care iubirea, credina, morala, nu sunt dect nite ipotetice
reacii chimice complicate. Psihiatria devine acum o tautologie
neurologic (Bracken, P., Thomas, P., 2001).
PREJUDECI FA DE BOALA PSIHIC
O serie de prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice

sunt adesea avocaii celor care i-ar dori ntr-un fel sau altul dispariia
psihiatriei ca specialitate medical i nlocuirea ei cu practici difuze sau
arogante demersuri teoretice fcute de specialiti formai n tiinele
comportamentului ntr-o ncercare modern (dar mereu stupid) de a
separa psihicul de corp sub motive a cror subtilitate este evident doar
300
celor care le enun. Aceste prejudeci au fost sistematizate de

Mihailescu, R. (1999) astfel:
nu exist boal psihic;
boala psihic este ereditar;
boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice
distorsionate;
boala psihic este rezultatul unei sexualiti anormale;
boala psihic este o consecin a stresului.
DOGMA INEXISTENEI BOLII PSIHICE
A fost esena antipsihiatriei care a negat apartenena tulburrilor
psihice la conceptul de boal. Dac tulburrile psihice nu sunt boli este
clar n opinia liderilor antipsihiatriei c nu exist nici necesitatea de a
institui msuri terapeutice medicale i, cu att mai puin, de a avea
instituii specializate de tipul spitalului sau seciei de psihiatrie.
Psihopatologia a fost redus la un conflict generic individ-societate n
care societatea capitalist procustian ncearc s i gseasc mijloace
prin care s constrng individul la comportamente conforme. Au fost
negate tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al
ambiguitii limbajului i relaiei pacient-medic i s-a cerut cu insisten
desfiinarea barierei normal/bolnav psihic. A fost afirmat inexistena
fenomenului patologic care a fost considerat doar diferit lundu-se
ntotdeauna exemple extreme.
Contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care
devin personajele int acuzate de promulgarea violenei spitalelor
mpotriva celor etichetai drept bolnavi a fost esena acestei micri
care nu propune n schimbul msurilor de asisten pe care le contest
nimic, sau cel mult, o revoluie a marginalilor care s se reintegreze cu
fora n societatea care i-a respins.
Antipsihiatria a fost un curent de idei scandalos, percutant,
contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul apte (Bosseur, Ch.), sub
diferite forme pusee antipsihiatrice au fost nregistrate i n ultimul
deceniu al secolului al XX-lea odat cu prbuirea sistemului comunist,
dar paradoxal este c de data aceasta sistemul socialist le prea autorilor
generator de dogm psihiatric. n acest fel antipsihiatria o micare
stngist n ideologia ei s-a reactivat pe fundalul prbuirii ideologiilor de
stnga.
301
EREDITATE I DEGENERESCEN
Boala psihic este ereditar cea de-a doua mare prejudecat i
are rdcini istorice importante n secolul al XIX-lea vezi celebra
degenerescen, dar este i un reflex al exagerrilor biologizante gata s
gseasc genele fiecrui comportament sau simptom.
NVAREA SOCIAL
Teoriile nvrii sociale i datele psihologiei comportamentale
crediteaz cea de-a treia prejudecat dup care boala psihic este
rezultatul distorsiunilor din copilrie. Versantul social este aici cel pe care
se rostogolete avalana de confuzii.
BOAL PSIHIC I SEXUALITATE
Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualiti anormale
rezult din exagerarea i vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene
colportat ntr-o manier folcloric
STRESUL CAUZ UNIC
n sfrit, prezentarea bolii psihice ca o consecin a stresului este
exogenizarea maxim a cauzalitilor.
Stresul maladia epocii informaionale este, cel puin n opinia
mass-mediei, cauza princeps a bolii psihice putnd fi gsit drept
component cauz n cvasitotalitatea bolilor. Este interesant participarea
entuziast a unor medici organiciti la aceast teorie explicativ n care
este implicat stresul acest veritabil flagel al vieii contemporane ne
modific actele noastre comportamentale ce se constituie n adevrai
factori de risc pentru mbolnvire (Iamandescu, I.B., 2002). La fel de
pasionate par s fie i unele importante grupuri de psihologi pentru care
aceast versiune simplificat a bolii ca reacie este suficient de
intelectualizat pentru a cpta legitimitate.
DOGMA I ECLECTISM
Abordrile dogmatice legate de anumite curente de gndire care

au dominat sau domin psihologia la un moment dat, orict de
seductoare ar fi n dimensiunea lor explicativ sau ordonatoare s-au
dovedit incomplete. Am preferat de aceea cu toate limitele sale, abordarea
eclectic i pragmatic, recunoscnd c psihiatria a devenit un spaiu de
constelaie a tuturor direciilor dup care se studiaz natura uman
(Lzrescu, M., Ogodescu, D., 1993).
302
NOILE PATOLOGII I SNTATEA MINTAL
n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o

tendin important de a acorda interes unor perturbri, disfuncii sau
dizabiliti aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre
patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama,
tristeea, oboseala, frica, indiferena). Preocuparea deosebit din
societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o
component fundamental a sntii, ci i ca o cheie de bolt a fericirii
perpetue (Bruckner, P.) cutat de lumea occidental a extins, de
asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria
nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea acestui concept
extrem de mediatizat numit sntate mintal. Psihiatrul nu este un
grnicer care pzete o frontier care i schimb permanent traseul
transformndu-l ntr-un Sisif al normalitii.
O recent sintez arat c, pe msur ce perspectiva soluiilor la
problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin
tratamentele psihiatrice graniele tradiionale ale tulburrii psihiatrice s-au
lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale s-au
medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale
poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale
diferite. Spre exemplu, diagnosticul tulburrii de deficit de
atenie/hiperactivitate la copii a crescut dramatic n ultimii ani n rile
anglo-saxone, n paralel cu o cretere la fel de exploziv a prescrierilor de
medicamente stimulante. Totui, comportamentul copiilor la care se
identific tulburarea deficitului de atenie/hiperactivitate se suprapune cu
comportamentul care apare frecvent la copii cnd acetia se simt frustrai,
anxioi, plictisii, abandonai sau stresai n orice alt mod. Dintr-o
perspectiv critic este evident c fenomenul social de suprancrcare
medicamentoas a copiilor nu indic o cretere real a frecvenei unei
tulburri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de la sarcina
dificil de mbuntire a calitii vieii de familie i a sistemelor colare.
Recurgerea la tratament medicamentos descurajeaz ns asumarea
responsabilitii individului i, deci, exacerbeaz dificultile pe care
acesta ar trebui s le remedieze. Un alt exemplu este cel al tulburrii de
stres posttraumatic oficial admis n clasificri n Statele Unite n urma
unor repetate intervenii la nivel politic pentru a recunoate suferina
psihic a veteranilor de rzboi din Vietnam care au trecut prin situaii
303
dramatice. Nu dup mult timp, diagnosticarea a nceput s se asocieze cu

experiene mai puin extreme, ceea ce a ncurajat cererile de
recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea, medicalizarea
suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul
unei probleme tehnice. Exemplele pot continua cu adevrate noi capitole
de patologie, cum ar fi cazul anxietii sociale. Este deosebit de interesant
c adepii viziunilor biologice n psihiatrie nu numai c nu neag noile
entiti, ci gsesc modele neurochimice cu o suspect uurin creatoare.
Mai mult, marile companii productoare de psihotrope produc ntr-un
vrtej ameitor de nnoire medicamente precis circumscrise noilor entiti.
La fel de inventivi, psihoterapeui de cele mai diverse orientri doctrinare
gsesc soluii rapid adaptate noilor provocri.
O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie
s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i
limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial.
POSTPSIHIATRIA
O nou direcie numit postpsihiatrie (Bracken, P. i Thomas, P.,

2001) ridic o serie de probleme n aceast perioad n care societatea
trece mpreun cu medicina n epoca postmodern. ntrebrile pe care
reprezentanii acestui curent le consider legitime ar fi urmtoarele:
(1) Dac psihiatria este produsul instituiei, nu putem s nu ne
ntrebm care va fi capacitatea sa de a determina natura ngrijirilor
postinstituionale?
(2) Putem s ne imaginm o relaie ntre medicin i bolnavul
psihic diferit de cea care s-a format n sistemul azilar al epocilor
precedente?
(3) Dac psihiatria este produsul unei culturi preocupat de
raionalitate i individualitate, ce fel de sntate mintal se potrivete
lumii postmoderne n care aceste preocupri sunt n evident scdere?
(4) Ct de adecvat este psihiatria occidental pentru grupurile
culturale care sunt adeptele unei ordini spirituale a lumii i a punerii unui
accent etic asupra importanei familiei i comunitii?
(5) Cum am putea interveni i separa problematica ngrijirilor de
sntate mintal de excluderea social i coerciia exercitat n ultimele
dou secole n acest domeniu?
304
Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac fa

sunt urmtoarele:
ncrederea n puterea tiinei i tehnologiei de a soluiona
problemele sociale i umane este n scdere;
Psihiatria trebuie s mearg dincolo de caracterul su
modernist pentru a se corela cu propunerile
guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce
mai mare a utilizatorilor de servicii;
Post-psihiatria accentueaz contextele sociale i culturale,
pune etica naintea tehnologiei i ncearc s reduc, ct de
mult posibil, controlul medical al interveniilor coercitive.
Aceast direcie se dorete o cale de mijloc ntre excesele
psihiatriei i orgoliile antipsihiatriei, dar sunt muli aceia care arat c
psihiatria poate trece fr secuse n epoca postmodern dac pregtirea
medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i filosofic i dac
psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut
ntotdeauna.
Se demonstreaz c afirmaia de acum un deceniu a colii de la
Timioara tutelat de spiritul profesorului Pamfil dup care: Psihiatria
constituie un document autentic al curajului, generozitii i
responsabilitii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele mai
cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiinei umane, numit
generic boal psihic (Lzrescu, M., Ogodescu, D., 1993) este mai
actual ca niciodat.
HRI GENETICE I VIITORUL PSIHOPATOLOGIEI
Secolul al XXI-lea a pornit sub auspiciile unor progrese n

cercetarea medico-biologic care par de domeniul literaturii tiinificofantastice. Am numit aici descifrarea genomului uman, realizarea hrilor
genetice i clonarea. Aceste descoperiri au pulverizat pur i simplu
graniele tradiionale ale bioeticii, i aa fragilizate de implicaiile descoperirilor i evoluiilor tehnice anterioare. Sunt greu sau imposibil de
anticipat consecinele aplicrii practice ale noilor cuceriri, fr ca s nu
existe temerea c n medicina contemporan este prezent riscul
rencarnrii doctorului Frankenstein. C este aa, exist deja indicii, dac
ne gndim la mbogirea arsenalului medical cu sinuciderea asistat i
la faptul c doar un timp scurt ne desparte de naterea primilor ceteni305
clone ai planetei. (Poate acest lucru s-a i petrecut undeva ntr-o clinic
privat dotat cu laboratoare de ultim generaie.) Oare vor fi acetia
euthanasiai de guvernele rilor care au interzis categoric clonarea
uman? Oare vor fi excomunicai de bisericile care au considerat o erezie
suprem practicarea acestui procedeu de a accede la valoarea suprem:
viaa? Dac noua fiin nu va avea trsturile celorlali oameni, va fi
pstrat pentru a fi expus n grdini zoologice sau vor fi nfiinate
grdinile antropologice? Parc s-a mai pltit cndva tax de vizitare la
ospicii! Lucrurile se ntmplau acum dou secole, iar ngrijitorii ntrtau
bolnavii cu furcile de fier pentru a face spectacolul mai interesant. Oare
ne vom ntoarce? Oare mine selecia psihologic i examinarea
pacientului va mai fi fcut de psiholog, de psihiatru, sau de genetician
sau psihogenetician, cum se va fi numind el, studiind la microscopul
electronic, asistat de calculator, harta genomic a individului? Sau poate
la spectrometrul de mas psihochimistul, sau la ecranul tomografului cu
emisie de pozitroni psihoinginerul, vor pune irefutabile etichete
melancolicului, maniacalului, obsesionalului sau poetului. Toate aceste
ameninri ale viitorului, numeroasele nempliniri i incertitudini ale
prezentului precum i tragediile i ororile trecute i poteniale fac util
discuia dimensiunii etice a psihiatriei.
PSIHIATRIA O PRACTIC ETIC
Practica psihiatric este caracterizat de anumite incertitudini i

ambiguiti ce trebuie acceptate, dar limitate (Chiri, V., Chiri, R., 1994).
Responsabilitatea muncii clinice nseamn aciune, implicare,
detaare i convingerea c ajui pacienii (Mechanic, D., 1989).
Profesionalizarea psihiatriei i aprofundarea psihopatologiei pot s apar
ca baz etic.
Cunoaterea este ntotdeauna un principiu fundamental n
medicin i psihologie. Problema ncepe atunci cnd se pun n discuie
fundamentele comportamentului social, deoarece psihiatrul nu se poate
opri n demersul su la determinarea strict biologic sau etiologic, ci i
pune n acord activitatea cu concepiile societii despre comportamentul
social, aa cum arat orice analiz istoric. Exist un mare numr de
tulburri psihice n care nu se poate vorbi de un determinism etiologic
cert. Atitudinea psihiatrului fa de acestea, n special fa de cele care par
s aib o determinare net psihosocial, nu va fi una de pasivitate doar
306
pentru c acest model nu mai este modelul medical al bolii. Implicarea

terapeutic, n special atunci cnd este vorba de psihoterapie devine una
clar implicat n modelele normalitii, acceptate la un moment dat i
legat de modele ideologice i axiologice ale fiecrui psihiatru.
Cu toate posibilele nuane i limite, credem c aciunea n
favoarea i spre binele pacientului este calea etic i nu ruminaia steril
despre dreptul de ingerin sau imperfeciunea sistemului diagnostic vzut
ca un tablou mendeleevian.
Chiar comparat cu, s spunem, o disciplin medical extrem de
precis, cum ar fi chirurgia, psihiatria nu se va dovedi un domeniu mai
puin exact sau cu o intervenie mai neglijent. Medicina rmne o tiin
empiric, un demers al fiecrui caz i cu att mai mult psihiatria va fi aa.
Nu grupa schizofreniilor este o invenie psihiatric, ci faptul c unul sau
altul dintre psihiatri au inclus n mod greit un pacient pentru care nu
existau suficiente argumente de includere. Rigoarea procustian devine o
arm mpotriva psihiatriei atunci cnd ea opereaz cu un model al
normalitii exagerat i nu cu unul al bolii.
Este evident c excesul de zel nosografic poate lsa cel mult fr
asistena psihiatric un numr de bolnavi i n niciun caz nu va include
ntre asistaii psihiatriei sntoii. De altfel, se exagereaz mult n faptul
c psihiatrii ncearc s psihiatrizeze societatea. Nu psihiatrul este cel care
poate lansa comanda social i nicieri n lume psihiatrii sau psihologii nu
sunt ndrituii s intervin n mod activ n selectarea de pacieni.
DESPRE ABUZUL PSIHIATRIC
S-a vorbit i se vorbete mult de fenomenul abuzului psihiatric

vzut ca un fenomen politic. Credem c trebuie foarte clar difereniate
cele dou fenomene: abuzul de putere personal i colaboraionismul
care poate privi orice activitate medical sau social n care specialitii
aplic politici sau creeaz realiti paralele cu realitatea social.
Afirmm rspicat c acest demers nu vrea s scuze pe nimeni i nici s
diminueze cu nimic vina celor care, prbuii din dimensiunea moral i
etic, au folosit autoritatea sau cunotinele profesionale pentru a limita la
comand politic drepturile indivizilor sntoi sau bolnavi n numele
psihiatriei.
Fiecare trebuie s poarte rspunderea actelor sale. A face
generalizri asupra psihiatriei dintr-o anumit epoc sau asupra tuturor
307
psihiatrilor care au lucrat pn n 1989 este, credem, adevratul abuz.

Nimeni nu a deschis o dezbatere incriminatorie despre felul n care
ginecologii erau obligai s raporteze numrul de sarcini nou depistate cu
ocazia examenelor ginecologice obligatorii.
Nimeni nu s-a ntrebat i nu se ntreab de ce examenul
ginecologic, de exemplu, este obligatoriu la obinerea carnetului auto.
Nimeni nu se ntreab ce raiuni incontiente au fcut ca n Romnia
termenul de reabilitare universal recunoscut n psihiatria european s fie
nlocuit cu cel de resocializare i pentru ce un institut de psihiatrie
social (realizat atenie! dup cderea comunismului) are gratii la
ferestre.
Revenind la cellalt tip de abuz, abuzul de putere personal n
numele psihiatriei, mai frecvent i, din acest motiv, la fel de periculos ca
i primul, trebuie s notm aici cteva din principalele cauze ale acestuia:
influena social asupra raionamentului diagnostic;
biografiile personale i sociale ale psihiatrului;
contextul sociocultural;
constrngeri sociale.
DIAGNOSTIC PSIHIATRIC I ETIC
Importana eticii psihiatrice decurge din complexitatea aspectelor

care caracterizeaz aceast specialitate medical n care, de ce s nu
recunoatem, exist mai multe incertitudini i ambiguiti dect n
celelalte specialiti clinice.
Pentru a reliefa obligaia de a cunoate i aprofunda dimensiunea
etic a actului medical n psihiatrie, s lum mai nti exemplul
diagnosticului psihiatric.
Dintotdeauna, diagnosticul psihiatric a sedus i nspimntat
deopotriv prin multiplele valene pe care le presupune. Reich, W. trece
n revist doar o parte dintre rolurile pe care acesta le poate juca. Astfel,
diagnosticul psihiatric poate fi privit ca:
Explicaie, atenuare i disculpare;
Transformare a devianei sociale n boal;
Excludere i dezumanizare;
Ipotez care se autoconfirm (profeie autorealizatoare);
Discreditare i pedeaps.
308
DIAGNOSTIC I ETICHETARE
Nu de puine ori un diagnostic de boal psihic a fost solicitat ca

protecie n faa unei situaii limit. Se poate evita astfel o pedeaps
penal, obine o scutire de stagiu militar, aproba un avort ntr-o lun mare
de sarcin, obine o pensionare medical etc. Pe de alt parte, au existat
perioade n care diagnosticul a reuit s purifice societatea i s
liniteasc angoasele puritanilor, atribuind unor comportamente inacceptabile social (ex.: homosexualitatea) explicaii psihopatologice.
Unele regimuri dictatoriale au folosit eticheta bolii psihice pentru
a exclude i chiar extermina indivizi sau grupuri sociale considerate
indezirabile. Pentru exemplificare, nu e nevoie dect s reamintim de
perioada hitlerist sau pe cea stalinist.
Una dintre cele mai nefericite consecine ale unui diagnostic
psihiatric rmne ns aceea de a ntri prejudecile celor care consider
o anumit persoan nebun. n absena unor criterii obiective bazate pe
probe paraclinice, multe diagnostice psihiatrice formulate neglijent sau
superficial, se pot autoconfirma prin depresia, anxietatea sau chiar reacia
catastrofic pe care o pot provoca individului etichetat ca fiind bolnav
psihic. Din pcate, diagnosticul psihiatric poate fi folosit i ca o redutabil
arm de discreditare. Este suficient uneori ca medicul s scape un
cuvnt ca schizofren, maniacal, dement, instabil emoional, referindu-se la
o persoan public pentru ca mass-media s preia imediat cuvintele
acestuia i, n acest fel, s compromit i, poate, s distrug acea persoan.
Iat doar cteva argumente pentru a recunoate c abuzul de
diagnostic psihiatric este o problem major de etic pentru c, aa cum
concluziona Reich, W., el este mai nti de toate o problem uman care
ine probabil mai puin de coruptibilitatea membrilor profesiunii i mai
curnd de nevoile i de vulnerabilitile omeneti.
n psihiatrie exist o serie de legturi importante ntre conceptele
de diagnostic i etic (Reich, W., 1999; Fulford, K.W.M., 1994).
Justificarea etic pentru tratamentul psihiatric fr consimmntul pacientului se leag direct de diagnosticul unei tulburri mintale.
Acest lucru este reflectat de legile sntii mintale privind tratamentul
fr consimmntul pacientului care necesit, pe lng un element de
risc, prezena unei tulburri mintale. n mod asemntor, n dreptul penal,
aprarea bazat pe evocarea nebuniei, pe faptul c cineva care a comis o
infraciune nu este responsabil moral pentru aciunile sale, se bazeaz pe
309
diagnosticarea unei tulburri mintale (n general psihotic). O mare parte

a diagnosticelor difereniale din psihiatrie au o dimensiune moral. Cel
mai elocvent exemplu este diferenierea ntre personalitatea psihopatic
(un concept medical) i delicvena (un concept moral). Alte diagnostice
difereniate din punctul de vedere medical/moral includ isteria/simularea
n vederea sustragerii din faa unei responsabiliti i alcoolismul/beia
simpl. Unele dintre cele mai grave abuzuri ale psihiatriei, n care a fost
folosit ca mijloc de control social, au fost produse prin folosirea eronat
a conceptelor de diagnostic.
Aceste legturi ntre diagnostic i etic, dei exist n toat
medicina, sunt mult mai evidente n cazul psihiatriei. Scuza nebun, nu
vinovat folosit n faa legii pentru a scpa de pedepsele legale reflect,
spre exemplu, faptul c boala implic, n general, pierderea simului
responsabilitii.
Legtura mai accentuat ntre diagnostic i etic, n cazul
psihiatriei, este una din particularitile de difereniere ntre boala mintal
i cea somatic. Din acest punct de vedere, diferena dintre psihiatrie i
restul medicinei este una de nivel.
TERAPIE I ETIC
Actul terapeutic, fie c este vorba de psihoterapie sau de tratament medicamentos, cuprinde, de asemenea, aspecte etice pe care orice
profesionist din domeniul sntii psihice este obligat s le cunoasc.
Primul dintre aspectele etice care caracterizeaz relaia terapeutpacient, cu att mai mult n psihiatrie, este pstrarea confidenialitii.
CONFIDENIALITATEA
Confidenialitatea este una dintre pietrele de temelie ale relaiei
terapeutice. nc din vremea lui Hipocrate, s-a considerat c medicul
trebuie s pstreze secret informaia obinut de la pacient n cursul evalurii strii sale de sntate sau de-a lungul desfurrii tratamentului su.
Ceea ce a putea vedea sau auzi, n cursul tratamentului sau n
afara lui, despre viaa pacienilor, povestiri ce ar putea fi rspndite
pretutindeni, lucruri ruinoase vor fi pstrate doar pentru mine, pentru a
nu se vorbi despre ele.
Fiecare medic este guvernat de etica profesiei sale, care cere ca
informaia primit de la pacient s fie secret.
310
Principiile Eticii Medicale ale Asociaiei Medicale Americane

stabilesc urmtoarele: un medic trebuie s respecte drepturile
pacienilor..., i s protejeze informaiile confideniale ale acestuia, n
conformitate cu constrngerile legii. Consiliul Asociaiei de Etic i
Afaceri Juridice a enunat: Medicul nu trebuie s dezvluie informaii
confideniale fr consensul pacientului, cu excepia situaiilor prevzute
de lege sau n cazul protejrii bunstrii individuale sau a interesului
public (Barbara, A.W.; Robert, M.W.).
Vizita sptmnal un caz de abuz psihiatric
O sal plin cu bolnavi i medici, studeni i psihologi.
n faa bolnavilor adunai cu fora din saloane (vizita de vineri
este obligatorie) unii dintre ei avnd o mare nelinite provocat de
situaie, alii resemnai sau indifereni st comisia medical. n
fruntea comisiei eful seciei, un soi de Charcot dmboviean, care face
din apelarea pacienilor i prezentarea public a acestora celorlali
pacieni, a simptomelor i tratamentului fiecruia un spectacol pe care l
consider tiinific i avnd valene terapeutice. Ceilali medici prezint
cu zel cazurile; bolnavii nominalizai stau umili n picioare, i raporteaz
cu jen starea sau, uneori, nu zic nimic. Experiena este de neuitat i
numeroi pacieni, dup externare, refuz orice contact cu secia n care
au fost internai. O parte din ei cer externarea numai pentru a nu fi expui
la spectacolul vizitei publice. Satisfacerea fantasmelor sadice i
exhibiioniste ale psihiatrilor este evident; justificrile sunt legate de
potenialul didactic al prezentrii i pstrarea unei tradiii care ar disculpa
psihiatrul de orice responsabilitate pe criteriul domeniului de excepie n
care alternativele sunt egale.
Este bine cunoscut c, atunci cnd o persoan caut ngrijire

medical, problemele pe care el le dezvluie sunt att de personale, nct
medicul este obligat s nu le discute dect cu persoanele direct implicate
n tratamentul pacientului respectiv. ngrijirea medical a unei persoane
poate fi important ntr-un litigiu de genul divorului sau cazurile medicolegale. Istoricul medical al unei persoane poate interesa sistemul
criminalistic de justiie, mai ales dac persoana respectiv a fost acuzat
pentru o crim i poate influena, de asemenea, natura sentinei. n plus,
mass-media este deseori interesat de problemele medicale ale
persoanelor publice, de exemplu, politicieni, sportivi de performan i
aceasta doar pentru a face deliciul revistelor de scandal. Cu toate
311
acestea, n fiecare dintre aceste circumstane, doar pacientul hotrte cine

este cel care are grij de sntatea sa i care tie detaliile privind ngrijirea
i tratamentul su.
Dezvluirile pacientului, concluziile examinrii, investigaiile
paraclinice, diagnostice, planurile de tratament, prognosticul sunt
confideniale i nu pot fi dezvluite fr consimmntul pacientului,
dect n cazul unei cereri fcute de autoriti n numele legii. n general,
informaiile medicale nu pot fi dezvluite nici familiei acestuia fr
consimmntul pacientului.
Evident c n aceeai situaie, n ceea ce privete secretul
profesional, se afl i psihologul clinician care direct sau indirect afl
informaii cu caracter confidenial n timpul examinrii bolnavului psihic.
Domeniul terapeutic n care confidenialitatea are cea mai mare
valoare este psihoterapia. Prin profunzimea i intimitatea pe care le capt
relaia medic-pacient aflai ntr-un proces psihoterapeutic, aceasta devine
teritoriul unor ample dezbateri despre etica psihiatric.
ETIC, TRANSFER I CONTRATRANSFER
Prghiile care imprim relaiei psihoterapeut-pacient poate cea
mai intens dinamic sunt transferul i contratransferul, care, dei caracterizeaz orice relaie medic-pacient, n psihiatrie sunt extrem de puternice.
Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri,
convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia
medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este
medicul, sau cum acioneaz el, ci mai degrab pe experienele continue
pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte personaliti.
Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a
atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast
atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist n care doctorul se
ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare nsoit nu de puine ori de fantasme erotice pn la una de
nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i eventual abuziv.
Sunt necesare mult profesionalism i experien pentru rezolvarea transferului pacienilor. n caz contrar, exploatarea unui transfer
pozitiv fr ca acest lucru s fie n scop pur terapeutic, se nscrie ca unul
dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie.
312
Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta

favorurile sexuale ale unei paciente aflate ntr-un episod maniacal, fr ca
aceasta, n dezinhibiia care o caracterizeaz, s realizeze mcar consecinele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa sau influena un astfel de
pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critic i
sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar
dac, aflat n faa unui pacient vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renune, de exemplu, la bunurile sale imobiliare n favoarea lui?
Au existat suficiente cazuri, din pcate ct se poate de reale, ca s
nu vorbim de bogata cazuistic din beletristic i cinematografie, n care
psihoterapeutul profitnd de sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a
dezvoltat de-a lungul edinelor de psihoterapie, a solicitat sau acceptat
favoruri materiale sau s-a angajat n relaii erotice. Uneori, n astfel de
cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea ruvoitoare a psihoterapeutului, ci de naiva credin c a gsit pe cineva sensibil, care s-i
mprteasc propriile sentimente de dragoste autentice.
Este, de fapt, vorba numai despre un contratransfer care poate lua
forma sentimentelor negative, ce dezbin relaia medic-pacient, dar poate,
de asemenea, s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau avnd
reacii erotice.
Indiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o
relaie erotic ntre specialist i pacient, acest tip de legtur constituie un
caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit ct timp ar trebui s treac de la
ncheierea unei terapii pentru ca relaia terapeut-pacient s redevin una
normal. Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic i legal
mai sigur dac ader la principiul exprimat sintetic de Karasu, B.T.
(1991): odat ce o persoan este pacient, pacient s rmn.
Aa cum pacientul are fa de medic ateptri privind
competena, i absena oricrei tentative de a-i exploata sau specula
suferina, obiectivitate, confort, ameliorarea suferinei, medicii au adesea
expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni. Dac aceste expectaii
nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesiti
incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca
antipatic, cu care nu se poate lucra sau ru.
Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici
(psihologi) i pacieni necesit o evaluare constant. Cu ct
medicul/psihologul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se
313
simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive.

Terapeuii au nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma
problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi
salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele
pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i
foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relaii care poate
le lipsesc n viaa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile
lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere,
dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.
PSIHOFARMACOLOGIE I ETIC
Brown, P. accentueaz punctul de vedere etic din perspectiva
tratamentului medicamentos care n psihiatrie, afirm el, nu a fost analizat
sistematic pn la revoluia medicamentelor psihotrope.
n paralel cu apariia studiilor clinice asupra eficacitii medicamentelor, farmacocineticii i psihofarmacologiei, s-a nregistrat un declin
global i de-a dreptul dramatic al numrului pacienilor tratai n spitalele
de psihiatrie.
Odat cu apariia unor psihotrope eficiente care a fcut s scad
numrul necesar de zile de spitalizare, descarcerarea pacienilor psihici
a dus la o tot mai frecvent neglijare a tratamentului n afara mediului
spitalicesc. Instituiile care se ocupau de tratamentul medicamentos s-au
vzut fr o nlocuire eficient prin mijloace terapeutice cu baz
comunitar. De aceea, afirm Brown, nu trebuie privit ca un paradox
faptul c revoluia medicamentului a fost urmat de dispute i contribuii
tiinifice, dar i etice.
Psihotropele sunt ageni terapeutici redutabili, cu efecte secundare majore i unele dintre ele cu probleme de complian i de
dependen. Polipragmazia le crete gradul de periculozitate, motiv
pentru care sunt necesare ndelungi testri de laborator, msuri speciale
de administrare la copii, vrstnici, indivizi cu retard psihomotor, bolnavi
cu afeciuni somatice i femeile gravide sau care alpteaz. Odat cu
utilizarea fenotiazinelor i a tranchilizantelor minore, riscurile tratamentului medicamentos n psihiatrie au devenit mai evidente, fie din
cauza unor efecte secundare importante, fie din cauza dependenei pe care
o pot induce. Simptomele de dependen sau abstinen date de
tranchilizante apar pn la 40% din consumatorii cronici!
Multe colegii medicale au inclus codul eticii profesionale n
practica lor, o violare a eticii medicale putnd duce la sancionarea celui
care a nclcat-o.
314
BIBLIOGRAFIE
*** Toward an Integrated Medicine Classics From Psychosomatic

Medicine, 1959-1979, Editura American Psychiatric Press, Inc.,
Washington DC, 1995.
Ackerman, A.D.; Lyons, J.S.; Hammer, J.S. i colab., The impact of coexisting
depression and timing of psychiatric consultation on medical patients
length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
Alexandrescu, L.C., Clasificarea stresului psihic, Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia
Medical Romn, Bucureti, 1993.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th, Editura Washington DC, American Psychiatric
Association, 1994.
American Psychiatric Association, Practice Guidelines, Editura Washington
DC, American Psychiatric Association, 1996.
Andreasen, N.C., Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of
Psychiatry, Edited by Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadok
B.J Baltimore, M.D, Williams & Wilkins, 1980, pp. 1517-1525.
Andreasen, N.C.; Bardach, J., Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J
Psychiatry, 134:673-676, 1977.
Arches, J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991.
Azorin, J.M., (Management of somatization in depression), Encephale, Dec
1995, 21 Spec. no 7: 17-22.
Bailly, D.; Parquet, J., Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les
nouvelles adictions, Editura Masson, Paris, 1991.
Baker, P.G., Munchausen's syndrome. Still alive and well, Aust Fam Physician
1999 Aug; 28(8): 805-7.
Baker, W.Y.; Smith, S.H., Facial disfigurement and personality, JAMA,
112:301-304, 1993.
Blceanu-Stolnici, C., Geriatrie practic, Editura Medical AMALTEA,
Bucureti, 1998.
315
Baldwin, D., Hirschfeld, R., Fast Facts. Depression, second edition, Health
Press Limited, Oxford, 2005.
Barschneider, M., Gedachtnisschwache, Wien Med Wochenschr, 1996, 146
(17) pp. 482.
Beaudichon, J., La communication. Processus, formes et application, Armand
Colin, Paris, 1999.
Bergeret, J., La depression et les etats-limites, Editura Payot, Paris, 1974.
Bergeret, J., Psychologie pathologique, theorique et clinique, 8 edition, Editura
Masson, Paris, 2000.
Bernard, P.; Trouve, S., Semiologie psychiatrique, Editura Masson, Paris, 1977.
Besanon, G., Qu est-ce que la psychologie medicale?, Institut Synthlabo,
Paris, 1999.
Blackwell, B., No. Margin, No. Mission, JAMA: The Journal of the American
Medical Association, 271(19):1466, 1994, May 18.
Bloch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a, Editura APLR i GIP,
Bucureti, 2000.
Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in
cervical whiplash patients without direct headstrike, Acta Neurol Belg,
1993, 93 (1) pp. 23-31.
Bondolfi, G., Traitement integre de la depression, Steinkopff, Darmstadt, 2004.
Bostwich, M.D.; Rundell, J.R., Suicidality, pp. 138-162, in Text book of
Consultation-Liaison Psychiatry, Inc. Washington DC, 1997.
Botezat Antonescu, L., Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and
Cultures Bucharest, Roumanie, 19-23 Mai 1992.
Bourassa, M.; Bolduc, A.; Ratte, B., Signs, symptoms and prevention of
professional burnout, J-Dent-Que, Sep. 1990.
Bracken, P, Thomas P., A new debate on mental health, Open Mind 1998; 89: 17.
Bracken, P; Thomas, P., Postpsychiatry: a new direction for mental health,
BMJ 2001; 322:724-727.
Brnzei, P., Itinerar psihiatric, Editura Junimea, Iai, 1975.
Briley, M.; Montogomery, S., Antidepressant therapy, Editura Martin Dunitz,
London, 1999.
Brilez, M., Understanding antidepressants, Martin Dunitz, UK, 2000.
Brill, N.Q., Family psychotjerapy of the patient with cronic organic brain
syndrome, Psychiatric Annals, 14.121-129, 1984.
Brinster, Ph., Terapia cognitiv, Editura Teora, Bucureti, 1998.
Brisset, Ch. (coord.), Quelle psychiatrie, quels psychiatres pour demain?,
Editura Privat, Toulouse, 1984.
Britchnell, S.A., Dysmorphophobia: A centenary discussion, Br.J.Psychiatry,
153: 41-43, 1988 (suppl.2).
316
Buckley, P.F., Substance abuse in schizophrenia: a review. J Clin Psychiatry,

1998; 59: (3) 26-30.
Burbiel, I.; Jeanneau, M.; Losinskya, E.; Wied, V., The treatment ideology
dimensions of the burn-out syndrome in psychiatric institutions, 11-th
World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry
WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
Butoi, T.; Iftenie, V.; Boroi, A.; Butoi, A., Sinuciderea un paradox
consideraii psihosociologice, bio-medicale i juridice, Editura
tiinelor Medicale, Bucureti.
Bychowski, G., Disorders of the body image in the clinical picture of the
psychoses. J Nerv Ment Dis, 97: 310-334, 1943.
Can, J., Le champ psychosomatique, Editure Presses Universitaires de France,
Paris, 1990.
Can, J., Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, Iai, 1998.
Calza, A., Contant, M., Le symptome psychosomatique, Ellipses, Paris, 2002.
Cathebras, P.; Bouchou, K.; Charmion, S.; Rousset, H., Le syndrome de
fatigue chronique: une revue critique, Rev Med Interne, Apr 1993,
14 (4) pp. 233-42.
Chambers, R., Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):544-5.
Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, Iai, 1994.
Chiu E., Ames D., Katona, C., Vascular Disease and Affective Disorders,
Martin Dunitz Ltd, UK, 2002.
Christenson, G.A.; Mackenzie, T.B., Trichotillomania, In Handbook of
Prescriptive Treatments for Adults, Edited by Hersen M., Ammerman
R.T., New York, Plenum Press, 1994.
Cloninger, C.; Guze, M.R. i colab., Diagnosis and prognosis in schizophrenia,
Arch Gen Psychiatry, 1985;42:15-25.
Cloninger, R.C., Somatoform Disorders and Personality in the General
Population and in Psychiatric Outpatients, 8-th ECNP Congress,
Veneia, 1995.
Cociorva, G.; Niculi, A.; Tudose, F., Sindromul de burnout suferina
epidemic a medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V,
1997, pp. 34-36.
Cohen, L.J.; Hollander, E.; Badarucco, M.A., What the eyes cant see:
Diagnosis and treatment of somatic obsessions and delusions. Harvard
Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
Coleman, J.C.; Broen, W.E.Jr., Abnormal Psychology and Modern Life
fourth edition, London, 1979.
317
Collier, J.A.B.; Longmore, J.M.; Hodgetts, T.J., Manual de medicin clinic

specialiti, Editura Medical, Bucureti, 1997.
Constantinescu, D.; Manea, M.; Ene, F., Incursiuni n problematica
alcoolismului, Editura Tehnic, Bucureti, 2001.
Cornuiu, G., Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de
Vest, Oradea, 1998.
Cosman, D., Sinuciderea studiu n perspectiv biopsihosocial, Editura
Risoprint, Cluj-Napoca, 1999.
Cotterill, J.A., Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63.
Cottraux, J., Les therapies cognitives, Editure Imprimerie France Quercy, Paris,
august 1998.
Crocq, L., Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt dernieres
annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3 pp. 615-8.
Crow, S.J.; Mitchell, J.E., Rational therapy of eating disorders, Drugs, 1994,
48(3): 372-9.
Dantzer, R., (Stress theories and the somatization process), Encephale, Dec
1995, 21 Spec. no 7: 3-9.
David, D., Tratat de psihoterapii, Editura Polirom, Iasi, 2006.
Davis, C.; Yager, J., Transcultural aspects of eating disorders: a critical
literature review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
de Souzenelle, Annick. Simbolismul corpului uman, Editura Amarcord,
Timioara, 1996.
Debray, Q.; Granger, B.; Azais, F., Psychopathologie de ladulte, Editure
Masson, Paris, 2000.
Degonda, M.; Angst, J., The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp. 95-102.
Deitrich, H., Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr
Nervenkr, 203: 511-518, 1962.
Dejours, C., Le corps entre biologie et psychanalyse, Editure Payot, 1986.
Del Zompo, M.; Ruiu, S.; Severino, G.; Cherchi, A.; Usaia, P.; Bocchetta, A.,
Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders, 8-th ECNP
Congress, Veneia, 1995.
Deniker, P.; Ganry, H., Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale,
May-Jun 1992, 18 (3) pp. 247-50.
Didier, J., Dictionnaire de la philosophie, Editure Larousse, 1988.
Dorian, B.; Garfinkel, P.E., Stress, immunity and illness a review. Psychol
Med, 1987, 17: 393-407.
Dragomirescu, V.; Hanganu, O.; Prelipceanu, D., Expertiza medico-legal
psihiatric, Editura Medical, Bucureti, 1990.
318
Eckhardt-Henn, A., Factitious disorders and Munchausens's syndrome. The

state of research. Psychother Psychosom Med Psychol 1999 MarApr;49(3-4):75-89.
Ekhardt, A.; Tettenborn, B.; Krauthauser, H.; Thomalskeb, C.; Hartmann,
O.; Hoffmann, S.O.; Hopf, H.C., Vertigo and anxiety disorders
results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept
1966, 75(9): 517-22.
Enchescu, C., Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit,
Editura Tehnic, Bucureti, 2001.
Entescu, V., Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981.
Escobar, J.I., Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and
management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
Ey, H., Etudes psychiatriques, vol. III, Etude-no17; pp. 453-483, Hypochondrie,
Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
Ey, H., Traite des hallucinations, Editure Masson et Cie, Paris, 1973.
Ey, H.; Bernard, P.; Brisset, C.H., Manuel de psychiatrie, Editure Masson,
Paris, 1978.
Fallon, B.A.; Rasmussen, S.A.; Liebowitz, M., Hypocondriasis. In: ObsessiveCompulsive Related Disorders, Editura Hollander E, American
Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
Farmer, A.; Jones, I.; Hillier, J.; Llewelyn, M.; Borysiewicz, L.; Smith, A.,
Neuraesthenia revisited: ICD-10 and DSM-III-R psychiatric syndromes
in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry,
167 (4) pp. 503-6, Oct 1995.
Feb; 105(2):336-42.
Ferreol, G., Adolescenii i toxicomania, Editura Polirom, 2000.
Finkelstein, B.A., Dysmorphophobia, Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
Fisher, E., Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An educational
programme, CME 2001.
Fodoreanu, L., Elemente de diagnostic i tratament n psihiatrie. Editura
Medicala Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2006
Folkman, S.; Lazarus, R.S., The relationship between coping and emotion.
Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988.
Francis, J.; Martin, D.; Kapoor, W.N., A prospective study of delirium in
hospitalized elderly, JAMA, 263:1097-1101, 1990.
Fratta, W.; Diana, M.; Azzena, G.B.; Forgione, A.; Mancinelli, R., New
Perspectives on Physioopathology and Therapy of Somatoform
Diseases, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Freud, A., Le Moi et les Mechanismes de defense, Paris, PUF, 1993.
Freud, S., Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974.
319
Frisch, F., lments de mdicine psichosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976.

Frommer, J.; Frommer, S., Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu
Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20.
Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6)
pp. 219-24.
Fulop, G.; Strain, J.J., Patients who self-initiate a psychiatric consultation.
Gen Hosp Psychiatry, 7:267-271, 1985.
Gantz, N.M.; Holmes, G.P., Treatment of patients with chronic fatigue
syndrome. Drugs, 1989, 38: 855-862.
Garrabe, J.; Pascal, C.; Kipman, S.D.; Jouselin, D., Images de la psychiatrie,
Editure Frison-Roche, Paris, 1996.
Gelder, M.; Lopez-Ibor, J.; Andreasen, N., New Oxford Textbook of
Psychiatry, Editura Oxford University Press, New York, 2000.
Glass, R.; Mulvihill, M.; Smith, H. i colab., The 4-score: an index for
predicting a patients non-medical hospital days, Am J Public Health,
8:751-755, 1978.
Gluzman, S., On soviet totalitarian psychiatry, Editura IAPUP, Amsterdam,
1989.
Goldberg, R., Ghid clinic de psihiatrie, Editurile ALL, Bucureti, 2001.
Goldberg, R.J., Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby,
Missouri, 1995.
Goldstein, M.Z., Family Involvement in the treatment of schizophrenia, Editura
APA, Washington DC, 1986.
Gorgos, C.; Tudose, C.; Tudose, F.; Botezat Antonescu, I.; Botezat
Antonescu, L., Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti,
1985.
Gorgos, C.; Tudose, F. i colab., Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol. I-IV,
Editura Medical, Bucureti, 1986-1990.
Gorgos, C.; Tudose, F., Depresia mascat. Revista Infomedica, vol. I, nr.1, iulie
1993, pp. 8-9.
Gori, R.C.; Poinso, Y., Dictionnaire pratique de psychopathologie.
Ed. Universitaires, Paris, 1972.
Govoni, S.; Bolis, CL.; Trabucchi, M., Dementias Biological Bases and
Clinical Approach to Treatment, Editura Springer, Milano, 1999.
Grecu Gabos I., Grecu Gabos M., Anorexia nervoas. Concept. Date generale
i clinico-terapeutice, University Press, Trgu Mure, 2006.
Grecu Gabos I., Grecu Gabos M., Drogurile, aspecte istorice, epidemiologice
i clinico-terapeutice, Editura Ardealul, 2002.
320
Grecu, G.; Grecu-Gabo, I.; Grecu-Gabo, M., Depresia: aspecte istorice,

etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice, Editura Ardealul,
Tg. Mure, 2000.
Green, BL., Psychosocial research in traumatic stress: an update, J Trauma
Stress, 7:341-362, 1994.
Greimas, A.; Fontanille, J., Semiotica pasiunilor, Editura Scripta, Bucureti,
1997.
Grunhaus, L.; Greden, J., Severe Depressive Disorders, Editura American
Psychiatric Press, Washington DC, 1994.
Halaris, A., The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press,
Athens, 16-20 April, 1999.
Hamburg, D.; Sartorius, N., Health and Behaviour: selected perspectives,
WORLD HEALTH ORGANIZATION, Cambridge University Press,
Geneva, 1989.
Hamburger, J., La puissance et la fragilite, Editura Flammarion, Paris, 1972.
Hamilton, M., Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of
clinical psychopatology, Editura WPA Symposium, 1979.
Hanninen, T.; Reinikainen, K.J.; Helkala, E.L.; Koivisto, K.; Mykkanen, L.;
Laakso, M.; Pyorala, K., Subjective memory complaints and
personality traits in normal elderly subjects, J Am Geriatr Soc, Jan
1994, 42 (1) pp. 1-4.
Harvey, R.; Fox, N.; Rossor, M., Dementia HandBook, Editura Martin Duntiz,
London, 1999.
Hay, G.G., Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
Henry, J.P.; Stephens, P.M., Stress, Health and the Social Environment: A
Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977.
Hermant, G., Le corps et sa memoire, Editure Doin, Paris, 1986.
Hersch, J., Mirarea filosofic, Editura Humanitas, Bucureti, 1994.
Holahan, C.J.; Moos, R.H.; Schafer, J.A., Handbook of Coping. Theory,
Research, Applications, John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996.
Hollander, E.; Phillips, K., Body image and experience disorders, in ObsessiveCompulsive Related Disorders, Edited by Hollander E. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1993.
Holmes, D., Abnormal Psychology, Editura Harper Collins Publishers, New
York, 1991.
Holmes, G.P.; Kaplan, J.E.; Gantz, N.M. i colab., Chronic fatigue syndrome:
a working case definition, Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
Horney, K., Personalitatea nevrotic a epocii noastre, Editura IRI, Cluj, 1996.
Huber, W., Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique, Presses
Universitaires de France, Paris, 1993.
321
Huber, W., Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient, Editura tiin i

Tehnic, Bucureti, 1997.
Hyman S.E.; Jenike M.A., Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little,
Brown, and company, Boston, 1990.
Iamandescu, I.B., Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura
Infomedica, Bucureti, 1999.
Iamandescu, I.B., Manual de psihologie medical, Editura Infomedica,
Bucureti, 1995.
Iamandescu, I.B., Stresul psihic din perspectiv psihologic i psihosomatic,
Editura Infomedica, Bucureti, 2002.
ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament, Editura All,
Bucureti, 1998.
Igoin-Apfelbaum, L., Psychopathologie clinique de la boulimie, Confrontations
Psychiatr., 31, pp. 165-176, 1989.
Ionescu, G., Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) o
taxinomie psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradiional,
revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical serie nou, 1/1993.
Ionescu, G., Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista
Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie
nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
Ionescu, G., Introducere n psihologia medical, Editura tiinific, Bucureti,
1973.
Ionescu, G., Psihiatrie clinic standardizat i codificat, Editura Univers
Enciclopedic, Bucureti, 2000.
Ionescu, G., Psihosomatica, Editura tiinific i Enciclopedic, 1975.
Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios,
Bucureti, 1995.
Ionescu, G., Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti, 1997.
Ionescu, ., Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris,
Nathan-Universite, 1995.
Ionescu, .; Jacquet, M.M.; Lhote, C., Les Mechanismes de defense, theorie et
clinique, Paris, Nathan-Universite, 1997.
Jacquet, M.M., Lalcoolique, son corp et lautre. These de doctorat, Paris, 1987.
James, R.R.; Wise, M.G., Textbook of consultation liaison psychiatry.
American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996.
Jamison, K.R., Touched with fire, Editura Free Press, New York, 1993.
Janca, A., WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of
Methods and Results, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Jankelevitch, V., Tratat despre moarte, Editura Amarcord, Timioara, 2000.
322
Jaspers, K., Psychopatologie generale, Editura Felix Alcan, Paris, 1933.

Jeddi, E. (coord.), Le corps en psychiatrie, Editura Masson, 1982.
Jonas C., Tribolet S., Psychiatrie du generaliste. Modalites pratiques, situations
concretes, Editions scientifiques & LC, Paris, 1999.
Jonas, H.S.; Etzel, S.I.; Barzansky, B., Educational Programs in US Medical
Schools, 1993-1994, JAMA: The Journal of the American Medical
Association, 272(9): 694-701, September 7 1994.
Jones, P.; Cannon, M., The new epidemiology of schizophrenia: The Psychiatric
Clinics of North America,1998; 21(1):1-25.
Judd, F.R.; Burows, G.D.; Lipsitt, D.R., Handbook of studies on general
hospital psychiatry, Elsevier Science Publishers Biomedical Division,
Amsterdam, 1991.
Juntunen, J., Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents.
Environ Res, Jan 1993, 60 (1) pp. 98-111.
Kabanov, M.M., Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29.
Jahrgang, 5.-6. Heft 1996, Nr.160/161, pp. 309-316.
Kaplan, H.I.; Sadock, B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, Editia a VIII-a, Williams and Wilkins,
Baltimore, 1997.
Katschnig, H.; Freeman, H.; Sartorius, N., Quality of life in mental disorders,
Editura John Wiley & Sons, London, 1998.
Keiser, L., The Traumatic Neurosis, JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996.
Kennedy, H.G., Fatigue and fatigability, Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5.
Kinzie, J.D.; Goetz, R.R., A century of controversy surrounding posttraumatic
stress spectrum syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV,
J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp. 159-79.
Kraus, A., Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia
Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 11-15.
Kruesi, M.J.P.; Dale, J.; Straus, S.E., Psychiatric diagnoses in patients who
have chronic fatigue syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
Lanteri-Laura, G., La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de
P.Janet. Encephale, Nov. 1994, 20 Spec. No. 3 pp. 551-7.
Laplanche, J.; Pontalis, J.B., Vocabular de psihanaliz, Editura Humanitas,
Bucureti, 1995.
Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998.
Lauderdale, M., Burnout, Editura Saunders, Montreal, 1982.
Lzrescu, M., Calitatea vieii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti,
1999.
323
Lzrescu, M., Introducere n psihopatologie antropologic, Editura Facla,

Timioara, 1989.
Lzrescu, M., Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994.
Lzrescu, M.; Mircea T., Curs i ndreptar de psihiatrie, Editura Lito-i.m.t.,
1986.
Lzrescu, M.; Ogodescu, D., ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon,
Timioara, 1993.
Lecrubier, Y.; Weiller, E., La neurasthenie et la thymasthenie. Encephale, Nov
1994, 20 Spec. No. 3, pp. 559-62.
Lee, S., Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international
classification of mental disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996,
20 (4) pp. 421-72.
Lee, S.; Wong, K.C., Rethinking neurasthenia: the illness concepts of shenjing
shuairuo among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med
Psychiatry, Mar 1995, 19 (1) pp. 91-111.
Leger, J.M.; Clement, J.P., La depression et le vieillissement. Encephale, Sep
1992, 18 Spec. No. 4 pp. 511-6.
Lemperiere, Th., (coord.). Aspects evolutifs de la depression. Programme de
Recherche et dInformation sur la Depression, Editura Masson, Paris,
1996.
Lemperiere, Th. (coord.), Les depressions reactionnelles, Editura Masson, 1997.
Levenson, J.L.; Colenda, C.C.; Larson, D.B. i colab., Methodology in
consultation-liaison research: a classification of biases.
Psychosomatics, 31:367-376, 1990.
Levitan, S.; Kornfeld, D., Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J
Psychiatry, 138:790-793, 1981.
Libow J.A., Child and adolescent illness falsification, Pediatrics 2000.
Lickey, Marvin E., Gordon, Barbara, Medicine and mental illness, Editura
WH Freeman & Company, New York, 1991.
Lishman, W.A., Organic psychiatry: the psychological consequences of
cerebral disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub.,
1987.
Lopez Ibor, J.J.; Frances, A.; Jones, C., Dysthymic disorder: a comparison of
DSM-IV and ICD-10 and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr
Scand Suppl, 1994, 383 pp. 12-8.
Luban-Plozza, B.; Poldinger, W.; Kroger, F., Boli psihosomatice n practica
medical, Editura Medical, Bucureti, 1996.
Luban-Plozza, B.; Pozzi, U.; Carlevaro, T., Convieuirea cu stresul strategii
de nfrnare a anxietii, ediia a 2-a, Editura Medical, Bucureti,
2000.
324
Macdonald, A.; Box, O.; Klemperer, F., Glossary of descriptive psychopathology

and neuropsychiatry, Editura Martin Dunitz, London, 2000.
Mace, N., Dementia Care. Patient family and community, Editura Johns Hopkins
University Press, Baltimore, 1990.
Maj, M.; Sartorius, N., Dementia, Editura John Wiley & Sons, Ltd, Londra,
2000.
Mrgineanu, N., Condiia uman, Editura tiinific, Bucureti, 1973.
Marinescu D., Mihaescu C., Medicaia psihotrop modern ghid terapeutic,
Editura ACSA, Craiova, 1996.
Marinov V., Mc. Dougall J. i colab., Anorexie, adicii i fragiliti narcisice,
Editura Trei, Bucureti, 2005.
Marple, R.; Pangaro, L.; Kroenke, K., Third-Year Medical Student Attitudes
Toward Internal Medicine, Archives of Internal Medicine,
154(21):2459-2464, Nov 14, 1994.
Mason, W.; Bedwell, C.; Zwaag, R. i colab., Why people are hospitalized: a
decription of preventable factors leading to admission for medical
illness, Med Care, 18:147-163, 1980.
Matsuno, T.; Hikita, K.; Matsuo, T., Chronic fatigue syndrome and psychiatric
diseases, Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5), pp. 1339-44.
May;22(1):52-64; quiz 90-1.
Mayou, R.; Hawton, K.; Feldman, E. i colab., Psychiatric problems among
medical admissions, Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991.
Meggle, D., Les therapies breves, Editura Retz, Paris, 1990.
Menninger, Men against himself, Editura Harcourt, New York, 1938.
Merikangas, K.; Angst, J., Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young
adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) pp. 1013-24.
Mihescu, V. (sub redacia), Psihoterapie i psihosomatic, Editura Polirom,
Iai, 1996.
Mincowski, E., Trait de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de
France, Paris, 1966.
Miroiu, M., Convenio Despre natur, femei i moral, Editura Alternative,
Bucureti, 1996.
Mitchell, J.E.; Raymond, N.; Specker, S., A review of the controlled trials of
pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bulimia
nervosa, Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47.
Montgomerz SA, Cassano GB. Management of bipolar disorders. Martin
Dunity, 2002
Moscicki-Ek, Epidemiology of suicidal behavior, Suicide-Life-Threat-Behav.,
1995 Spring; 25(1): 22-35.
325
Musa C.Z.; Lepine, J.P.; Teodorescu, R., Cercetare fundamental, modele i

intervenii cognitive n fobia social, Revista Romn de Psihiatrie,
seria III, vol. III, Nr. 3-4, 2001.
Nakdimen, A., A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977.
Nijenhuis, E.R.; Spinhoven, P.; Van Dyck, R.; Van der Hart, O.;
Vanderlinden, J., The development and psychometric characteristical
of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20),
J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94.
Niretean, A. (coord.), Personalitatea normal i patologic. Tulburri anxioase
i de dispoziie, Editura Prisma, Tg. Mure, 2001.
Niretean, A.; Ardelean M., Personalitate i profesie, Editura University Press,
Trgu Mure, 2001.
Nutt D., Ballenger J., Anxiety Disorders. Generalized Anxiety Disorders,
Obsessive Compulsive Disorder and Post-Traumatic Stress Disorder,
Blackwell Publishing Ltd., 2005.
Nutt D., Ballenger J., Anxiety Disorders. Panic Disorder and Social Anxiety
Disorder, Blackwell Publishing Ltd., 2005.
Osman, A.A., Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.). The British
Journal of Psychiatry, Sep 1991, vol. 159, pp. 428-430.
Pasqualone, G.A.; Fitzgerald, S.M., Munchausen by proxy syndrome: the
forensic challenge of recognition, diagnosis, and reporting, Crit Care
Nurs Q 1999.
Pelicier, Y., Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20
Spec. No. 3, pp. 541-4.
Phillips, K.A., Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined
ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
Phillips, K.A., Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder,
Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 597-605.
Pichot, P., La neurasthenie, hier et aujourd'hui, Encephale, 20 Spec. No. 3, pp.
545-9, Nov 1994.
Pichot, P., Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts,
Encephale, Dec 1996, 22, Spec. No. 5, pp. 3-8.
Pieron, H., Vocabularul psihologiei, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
2001.
Pirozynski, T., Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de
psihiatrie, Institutul de medicin i farmacie, Iai, 1984.
Popper, K.R., Cunoaterea i problema raportului corp-minte, Editura Trei,
Bucureti, 1997.
Porot, A.; Porot, M., Toxicomaniile, Editura tiinific, Bucureti, 1999.
326
Portegijs, P.J.; Van-der-Horst, F.G.; Proot, I.M.; Kraan, H.F.; Gunther,

N.C.; Knotterus, J.A., Somatization in frequent attenders of general
practice, Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(1):29-37.
Postel, J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique,
References Larousse, Paris, 1993.
Predescu, V. (coord.), Psihiatrie vol. 1, Editura Medical, Bucureti, 1989.
Predescu, V. (coord.), Psihiatrie vol. 2, Editura Medical, Bucureti, 1997.
Predescu, V.; Alexandru, S.; Prelipceanu, D.; Ionescu, R.; Tudose, C.,
Tudose, F., Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei
psihiatrice la adolescent i adultul tnr, Revista de Neurologie,
Psihiatrie, Neurochirurgie, nr. 3, iul.-sept. 1984.
Predescu, V.; Prelipceanu, D.; Alexandrescu, L.; Tudose C., Limite i
perspective n patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XIII-a
Consftuire Naional de Psihiatrie, Bucureti, 11-14 Mai 1988.
Prelipceanu, D. i colab., Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive,
Editura Infomedica, Bucureti, 2001.
Prelipceanu, D.; Mihailescu, R.; Teodorescu, R., Tratat de sntate mintal,
vol I, Editura Enciclopedic, Bucureti, 2000.
Priest, R.G.; Bullock, T.; Lynch, S.P.; Roberts, M.; Steinert, J.; Vize, C., Les
etats depressifs et les syndromes d'asthenie chronique en medecine
praticienne, Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 571-4.
Pulver, A.E. i colab., Risk factors in Schizophrenia: season of birth, gender and
familial risk. British J of Psychiatry. 1992;160:65-71.
Ram, R.; Bromet, E.J.; Eaton, W.W.; Pato, C.; Schwarz, J.E., The natural
course of schizophrenia: a review of first-admission studies,
Schizophrenia Bull, 1992; 18(2): 185-207.
Rcanu, R., Psihologie medical i asisten social, Editura Societatea tiin
i Tehnic, Bucureti, 1996.
Rasmussen, S.A., Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice, J Am
Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986.
Restian, A., Patologie Informaional, Editura Academiei Romne, 1997,
Bucureti.
Richter, G., Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia lor
pentru tulburrile depresive, pp. 94-107 n Depresii noi perspective
(coord. Vrati R., Eisemann M.), Editura All, Bucureti, 1996.
Rief, W.; Heuser, J.; Mayrhuber, E.; Stelzer, I.; Hiller, W.; Fichter, M.M.,
The classification of multiple somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis,
Nov 1996, 184(11): 680-7.
Riemann F., Formele fundamentale ale angoasei, Editura trei, Bucureti, 2005.
327
Rouillon, F.; Delhommeau, L.; Vinceneux, P., Le syndrome de fatigue

chronique, Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40), pp. 2031-6.
Rowan, G.; Stain, J.J.; Gise, L.H., The liaison clinic: a model for liaison
psychiatry funding, training and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109115, 1984.
Sadock B., Sadock V., Terapie medicamentoasa in psihiatrie. Lippincott
Wiliams Wilkins, Editura Medical Callisto, 2002.
Sadock, B.; Sadock, V., Comprehensive Textbook of Psychitry. Ediia a 7-a,
Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
Shleanu, V., Popescu-Sibiu, I., Introducere critic n psihanaliz, Editura
Dacia, Cluj, 1972.
Salloum, I.M.; Daley, D.C.; Thase, M.E., Male Depression, Alcoholism and
Violence, Editura Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000.
Sami-Ali, Corps reel. Corps imaginaire pour une epistemologie
psychanalytique, Editura Bordas, Paris, 1984.
Saravay, S.M.; Lavin, M., Psychiatric comorbidity and length of stay in the
general hospital: a review of outcome studies, Psychosomatics,
35:233-252, 1994.
Sartorius, N.; Ustun, T.B.; Lecrubier, Y.; Wittchen, H.U., Depression
comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological
disorders in primary health care, Br J Psychiatry Suppl, Jun 1996, (30),
pp. 38-43.
Schaechter, M., Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire
ou
conviction
deliraute
de
dysmorphophobie),
Ann
Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971.
Schatzberg, A., Nemeroff, C., Textbook of Psychopharmacology, Third Edition,
American Psychiatric Publishing, Inc., USA, 2004.
Schnieden, V., Synthesis of Psychiatric Cases, Editura Vivienne Schnieden
Greenwich Medical Media, Londra, 2000.
Schukit, M., Drug and Alcohol Abuse a clinical guide to diagnosis and
treatment, fourth edition, Editura Plenum Medical Book Company,
New York, 1995.
Schweitzer, B., Stress and burnout in junior doctors, S-Afr-Med-J, Jun 1994.
Sensky, T.; MacLeod, A.K.; Rigby, M.F., Causal attributions about common
somatic sensations among frequent general practice attenders, PsycholMed, May 1996, 26(3):641-6.
Sharpe, M., Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp,
1993, 173, pp. 298-308; discussion 308-17.
Shiloh R., Stryjer R., Weizman A., Nutt D., Atlas of psychiatric
pharmacotherapy, Second Edition, Taylor & Francis, UK, 2006.
328
Shorter, E., Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993,
173, pp. 6-16, discussion 16-22.
Shorter, E., Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-orthop,
Mar. 1997 (336):52-60.
Sims, A., Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopatology,
Saunders Company ltd., Norfolk, 1995.
Somerfeld-Ziskind, E., Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry:
Modern Approaches, JAMA: The Journal of the American Medical
Association, 272(18):1465-1467, Nov 9 1994.
Stahl M.S., Essential psychopharmacology. The Prescribers Guide, Cambridge
University PressNew York, 2006.
Stahl, S., Psychopharmacology of Antypsichotics, Editura Martin Dunitz,
Londra, 1999.
Stein J., Hollander E., Anxiety disorders Comorbid with Depression, Martin
Dunitz, 2002.
Stein, D.J.; Hollander, E., Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social
anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety
disorder and obsessive-compulsive disorder, Editura Martin Dunitz
Ltd., Londra, 2002.
Stern, T.A., How to spot the patient who's faking it, Med Econ 1999 May 24;
76(10):105-6, 108-9.
Stinett, J.L., The functional Somatic Symptom, Psychiatr Clin N-Am, 10:19-33,
1987.
Stoudemire, A.; Fogel, S. (ed.), ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin
intern, New York, Oxford University Press, 1993.
Strain, J.J.; Fulop, G.; Strain, J.J. i colab., Use of the computer for teaching
in the psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178186, 1986.
Strain, J.J.; Grossman, S., Psychological Care of the Medically Ill, A Primer in
Liaison Psychiatry, New York, Appleton-Century-Crofts, 1975.
Strain, J.J.; Lyons, J.S.; Hammers, J.S. i colab., Cost offset from a psychiatric
consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients, Am
J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
Strain, J.J.; Strain, J.W., Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in
Clinical Psychiatry, Edited by Howells JG, New York, Brunner/Mazel,
1988, pp. 76-101.
Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing
cardiac surgery, Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974.
329
Svedlund, J.; Sullivan, M.; Sjodin, I.; Liedman, B.; Lundell, L., Quality of life
in gastric cancer prior to gastrectomy, Qual Life Res, Apr 1996, 5 (2)
pp. 255-64.
Tacchini, G.; Musazzi, A.; Recchia, M.; Altamura, A.C.; Carta, M.G.;
Italian Collaborative Group of Somatoform Disorders, The present
Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian
Epidemiological Study of Somatoform Disorders, 8-th ECNP Congress,
Veneia, 1995.
Tatossian, A., Phenomenologie des psychoses, Editura Masson, Paris, 1979.
Taylor D., Paton C., Kerwin R., The Maudsley 2005-2006 Prescribing
Guidelines, 8th Edition, Taylor & Francis Group, London and New
York, 2005.
Teodorescu, M.C., Valorile vitale i morale n practica medical, Editura
Progresul Romnesc, Bucureti, 1996.
Teodorescu, R. (coord.), Actualiti n tulburrile anxioase, Editura CRIS CAD,
Bucureti, 1999.
Terbancea, M.; Scripcaru, Gh., Coordonate deontologice ale actului medical,
Editura Medical, Bucureti, 1989
Thomas, C.S., Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry,
144:513-516, 1984.
Truchon, M.; Lemyre, L., Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante
Mentale au Quebec, XX, 1995.
Tudose F., Marian A.M., Alfabetar de sexologie, Editura Infomedica, Bucureti,
2004.
Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului in psihiatrie, Editura Infomedica,
Bucureti, 2004.
Tudose F., Tudose C. i colab., Sindroame rtcitoare, Editura Infomedica,
Bucureti, 2005.
Tudose, C., De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la
ngrijirile reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000,
seria a III-a, vol II, nr. 2-3: 71-76.
Tudose, C., Demenele o provocare pentru medicul de familie, Editura
Infomedica, Bucureti, 2001.
Tudose, C., Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiiile unor
modificri sociale majore, lucrare de doctorat, UMF Carol Davila,
Bucureti, 1996.
Tudose, C., Situaia bolii Alzheimer n Romnia, lucrare prezentat la
Simpozionul Aricept o speran pentru pacient i familie, simpozion
organizat de firma Pfizer International Corporation, 7 februarie 1998,
Bucureti.
330
Tudose, C., The occurrence of Depression in Alzheimers Disease and its

treatment in Romania, lucrare prezentat la cel de-al III-lea Congres al
Asociaiei Internaionale de Gerontologie, Noiembrie 1996,
Thessaloniki, Greece.
Tudose, C.; Pretorian, R., Depressive Disorders Frequency at Old Women the
Main Carers in Alzheimer Disease, 1st. World Congress on Womens
Mental Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001.
Tudose, C.; Tudose F., The Role of the Major Social Changes in the Affective
Disorder Pathomorphosis, prezentat la al XVI-lea Congres al
Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, August 1998, Vancouver,
British Columbia, Canada.
Tudose, C.; Tudose, F., Estrogenii i bolile demeniale posibile corelaii
etiopatogenice, Infomedica, nr. 8, an 5, 1997.
Tudose, C.; Tudose, F., Dificulti n protejarea btrnilor cu tulburri de tip
Alzheimer, lucrare prezentat la Conferina de Geriatrie organizat de
Fundaia Ana Aslan septembrie 1993.
Tudose, C.; Tudose, F., Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr. 9 (67), anul
VII, 1999.
Tudose, C.; Tudose, F., Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic
ntre mbtrnirea normal i organicitate, prezentat la a VIII-a
Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 1999, Bile Felix.
Tudose, C.; Tudose, F.; Vasilescu, A; Niculi, A., Difficulties in
implementing the first liaison psychiatry service in a general hospital in
Romania, prezentat la Mental health Economics and Psychiatric
Practice in Central and Eastern Europe, august 1999, Varovia.
Tudose, C; Tudose, F.; Voicil, C., Diagnosticul precoce al demenei
Alzheimer, Infomedica nr. 3 (18-21), anul V, 1997.
Tudose, C.; Voicil, C., Tulburrile depresive la membrii de familie ai
pacienilor suferinzi de boala Alzheimer, lucrare prezentat la al II-lea
Congres Naional de Gerontologie i Geriatrie 1997, Bucureti.
Tudose, F., Adolescent Suicide A Case History of Addictive Behaviour, lucrare
comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie
1996, Timioara.
Tudose, F., Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze, Lucrare de diplom,
Bucureti, 1977.
Tudose, F., Binomul anxietate-depresie n condiii postrevoluionare, a IX-a
Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie,
23-26 septembrie 1992, Thessaloniki.
331
Tudose, F., Coaxil o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile

somatoforme, Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul
depresiei, Bucureti, 2000.
Tudose, F., Corpul n psihopatologie, Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila,
Bucureti, 1997.
Tudose, F., Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur,
Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie, Craiova,
1998.
Tudose, F., Drepturile omului i drepturile oamenilor, Infomedica nr. 1, an VI,
1998.
Tudose, F., Erotica n cotidian, Editura Infomedica, Bucureti, 2001.
Tudose, F., Etic i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu
medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la
Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 1999.
Tudose, F., Impactul economic i social al depresiei, Simpozionul Noi
antidepresive, Bucureti, 2000.
Tudose, F., Liaison Psychiatry A Novelty in Romania, poster prezentat la cel de
al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996.
Tudose, F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare
comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie,
1997, Geneva.
Tudose, F., Medici obosii, Revista Colegiul,, nr. 4(7), anul II, iunie 1998.
Tudose, F., O abordare modern a psihologie medicale, Editura Infomedica,
Bucureti, 2000.
Tudose, F., Psihiatria de legtur n Spitalul General direcie contemporan
n reforma psihiatric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 10 (2),
1998.
Tudose, F., Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de alt
specialitate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry,
Hamburg, 1999.
Tudose, F., Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr. 8 (11), vol.
II, anul 2, 1998.
Tudose, F., Risc i eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor.
Revista Infomedica nr. 2(14), pp. 70-72, Feb 1995.
Tudose, F., Sinuciderea la adolescenii tineri un comportament adictiv tipic.
Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, pp. 354-358.
Tudose, F., Somatizarea un nou concept sau o abordare eclectic a
nosologiei?. Revista romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie
Clinic, anul III, nr.1/1995, pp. 12-21.
332
Tudose, F., The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service

Connected with the General Hospital, lucrare prezentat la a XI-a
Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie,
1996, Thessaloniki.
Tudose, F., The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service
Connected with the General Hospital, Thessaloniki, 1996.
Tudose, F., The Psychoterapeutic Approaches An Important Contribution to
the Medical Treatment in the First Liaison-Psychiatry Department in
Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al
Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, Munich, Germania, 1997.
Tudose, F., Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia
nosologiei, lucrare prezentat la Conferina Actualiti n terapia
depresiei, Iai, 2000.
Tudose, F., Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal al tulburrilor
somatoforme un impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul
Actualitatea depresiei, Bucureti, 2001.
Tudose, F.; Dobranici, L.; Niculi, A., Sindromul Mnchausen revine pe
internet, Revista Medicala Romn, vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161.
Tudose, F.; Dobrea, L., For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric
training in the General Hospital?, a 12-a Conferin a Societii SudEst Europene, Thessaloniki, 1998.
Tudose, F.; Gorgos, C., Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n
staionarul de zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare
prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982.
Tudose, F.; Gorgos, C., Un sistem deschis psihiatria deceniului IX, lucrare
prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
Tudose, F.; Gorgos, C.; Antonescu-Botezat, I., Boala psihic- concept i
realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a
Policlinicii Titan, 1981.
Tudose, F.; Gorgos, C.; Botezat-Antonescu, I.; tefnescu, V.G., Studiu
longitudinal asupra unui sistem multifuncional de asisten psihiatric
Centrul de Sntate Mintal Titan, lucrare comunicat la Sesiunea
tiinific Anual a Dispensarului Policlinic Titan, 1985.
Tudose, F.; Gorgos, C.; Tudose, C., Orientri moderne n psihiatria
contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a
VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1983.
Tudose, F.; Gorgos, C.; Tudose, C.; Croitoru, O.; Dumitriu, G.; Frsineanu,
C., Asistena ambulatorie i semi-ambulatorie o etap necesar sau o
necesitate obiectiv?, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a
Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM), Bucureti, 1984.
333
Tudose, F.; Iorgulescu, M., Corpul n depresie, Revista Infomedica, vol. II, nr. 6
(10), 1994, pp. 186-188.
Tudose, F.; Niculi, A., Alice n ara minunilor sau despre folosirea
psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina
Naional de Psihiatrie Terapia psihofarmacologic n practica
psihiatric, Bucureti, 1997.
Tudose, F.; Niculi, A., Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista
Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, nr. 1/1997/volum 5, pp. 1625.
Tudose, F.; Niculi, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de
psihiatrie de legtur din spitalul general, Conferina Naional de
Psihiatrie Braov, iunie 1999.
Tudose, F.; Niculi, A., Le role des troubles de la personalitee dans les
tendances suicidaires graves, lucrare comunicat la Seminarul francoromn de psihiatrie, Bucureti, 1999.
Tudose, F.; Prelipceanu, D., Depresia sau tentaia modelului, comunicat la
Consftuirea USSM, Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile,
Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile, 1987,
pp. 480-481.
Tudose, F.; Radu E., Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People
as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres
Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului
(I.A.C.A.P.A.P.), Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
Tudose, F.; Tudose, C., Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la
Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
Tudose, F.; Vasilescu, A., Gender Related Difference In Symptom Localization
In Somatoform Disorders, 1st. World Congress on Womens Mental
Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001.
Tudose, F.; Vasilescu, A., The Frequency of Depresssion -Anxiety Syndrome at
Women in the Liaison-Consultation Psychiatric Department, 1st.
World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March
27- 31, 2001.
Tudose, F.; Vasilescu, A.; Tudose, C.; Dobrea, L., Patogeneza sindromului de
oboseal cronic ntre ipoteza endocrin i ipoteza imunologic, al IXlea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie, iunie 1999.
Tusques, J., Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976.
Uexkll, Th.von; Adler, Ir.; Herrmann, Jm.; Khle, K.; Schonecke, O.W.;
Westack, W., Psychosomatische medizin, Editura Urban &
Schwarzenberg, 1996.
334
Updegraff, H.L.; Menninger, K.A., Some psychoanalytic aspects of plastic

surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993.
Usten, T.B.; Bertelsen, A., Dilling, H. i colab., ICD-10 Casebook The Many
Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
Vileanu, V.; Constantin, D., Psihosomatic feminin, Editura Medical,
Bucureti, 1977.
van Voren, R., Soviet psychiatric abuse in the gorbachev era, Editura IAPUP,
Amsterdam, 1989.
Van-Hemert, A.M.; Speckens, A.E.; Rooijmans, H.G.; Bolk, J.H., Criteria
for somatization studied in an outpatient clinic for general internal
medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6.
Vasilescu, A.; Vasilescu, L.; Tudose, F., Abordarea cognitiva a obezitii de
la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de
Psihoneuroendocrinologie, Bucureti,1999.
Venisse, J.L. (coord.), Les nouvelles addictions, Editura Masson, 1991.
Villey, G., La psychiatrie et les sciences de l'homme, Editura Felix Alcan, Paris,
1933.
Vitello, A., Schizofrenie e dismorfofobie, Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
Vlad, N., Psihopatiile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat,
Botoani, 1995.
Vrasti, R.; Eisenmann, M., Depresii noi perspective, Editura All, Bucureti,
1996.
Wallen, J.; Pincus, H.A.; Goldman, H.H. i colab., Psychiatric consultations in
short term hospitals, Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
Ware, N.C.; Kleinman, A., Culture and somatic experience: the social course of
illness in neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med,
Sep-Oct 1992, 54 (5), pp. 546-60.
Weinberger, D.R., The biological basis of schizophrenia: new directions, J Clin
Psychiatry, 1997;58(10):22-27.
Weintrob, A., Munchausen by proxy, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000
May; 39(5): 543-4.
Wessely, S., Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
Westenberg, H.G.M.; den Boer J.A., Social Anxiety Disorder, Editura
SynThesis Pub. Amsterdam, 1999.
Whitcomb, M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education,
JAMA: The Journal of the American Medical Association,
272(9):702-704, Sep. 7 1994.
Widlocher, D., Les Logiques de la depression, Paris, Fayard, 1983.
Widlocher, D., Les processus d identification, Buletin de Psychologie,
23 (17-19, 1199-1114) 1970.
335
Wilcock, G.; Bucks, R.; Rockwood, K., Diagnosis and management of

dementia a manual for memory disorders teams, Editura Oxford
University Press, 1999.
Wise M.G., Ford C.V., Factitious disorders, Prim Care 1999 Jun;26(2):315-26.
Wolpert, L., Malignant Sadness The anatomy of Depression, Editura Faber
and Faber Ltd, London, 1999.
World Health Organization, International Classification of Diseases, 10th
Revision. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1991.
World Health Organization, Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms,
2nd Edition, Geneva, World Health Organization, 1994.
World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World
Health Organization, Geneva, 1993.
Wright, S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological
Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General
Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994.
Yager, J., Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie, Archives of
General Psychiatry 57(11):153-164, Nov. 1994.
Yapko, M., Breaking the patterns of Depression, Editura Bantam Doubleday
Dell Publishing Group, Inc., New York, 1997.
Zheng, Y.P.; Lin, K.M.; Zhao, J.P.; Zhang, M.Y.; Yong, D., Comparative
study of diagnostic systems: Chinese Classification of Mental
Disorders-Second, Ed. versus DSM-III-R, Compr Psychiatry, Nov-Dec
1994, 35 (6) pp. 441-9.
Zimmer, J., Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care,
14:453-462, 1974.
Zlate, M., Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994
Zohar J., Schatzberg A.F., DeBattista Ch., The International black Book of
Psychotropic Dosing and Monitoring. MBL Communication Inc, New
York, 2006.
336

Psihopatologie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihopatologie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FLORIN TUDOSE

Universitatea SPIRU HARET

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007

Redactor: Adriana ZAMFIR

Universitatea SPIRU HARET

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

1.1 Definiia, obiectul i coninutul psihopatologiei ..

2.1. Tulburrile percepiei .....

Universitatea SPIRU HARET

2.6. Tulburrile de voin ..

3.1. ncercri de definire a personalitii. Delimitri conceptuale ..

Universitatea SPIRU HARET

4.1. Conceptul de psihoz .....

5.1. Despre conceptul de nevroz .....

6.1. ntrzierea mintal .....

Universitatea SPIRU HARET

7.1. Conceptul de adicie ..

8.1. Neuroleptice ......

Universitatea SPIRU HARET

Nscute n acelai timp ca domenii specifice de cunoatere i de

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

int acuzate de promulgarea violenei sanatoriilor mpotriva celor

Universitatea SPIRU HARET

Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit,

Universitatea SPIRU HARET

psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

OBIECTUL I CONINUTUL PSIHOPATOLOGIEI.

Universitatea SPIRU HARET

perspectiv funcional care se refer la desfurarea acestora n

Pentru ali autori psihopatologia este un studiu sistematic care

Universitatea SPIRU HARET

Relaiile dintre disciplinele psihologice dup C. Enchescu (2000)

Trebuie notat i distincia fcut de K. Jaspers care arta c, n

Universitatea SPIRU HARET

Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete

Universitatea SPIRU HARET

n cazul DSM III i DSM IV, adoptarea unui sistem multiaxial de

Trei principale direcii n dezvoltarea behaviorismului primele

Universitatea SPIRU HARET

motiv, clinicienii ncearc s precizeze condiiile specifice de mediu care

Psihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus

Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea

Universitatea SPIRU HARET

cauzele contributive distale reprezentate de schema

Printre contribuiile care au condus la constituirea abordrii din

Universitatea SPIRU HARET

Printre celelalte contribuii la constituirea unei abordri a

Universitatea SPIRU HARET

normale i cea de tip nevrotic i psihotic tipuri de reele care au

Etnospihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile

Cu precdere dup apariia teoriei ataamentului, etologia adic

Universitatea SPIRU HARET

Profund influenat de filosofia existenialist de la care

n 1903, I.P. Pavlov folosete pentru prima dat termenul de

Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia

Universitatea SPIRU HARET