Injuria acut a rinichiului

Insuficiena renal acut

Insuficiena renal acut
- Sindrom care asociaz oligo-anurie i retenie azotat sever, instalate brusc (ore-zile)
Injuria acut a rinichiului
- Injuria acut a rinichiului este definit de oricare dintre urmtoarele:
o Creterea creatininei serice cu mai mult de 0,3mg/dL n 48 de ore sau
o Creterea creatininei serice de 1,5 ori fa de valoarea bazal cunoscut sau bnuit s fi aprut n
ultimele 7 zile; sau
o Volum urinar mai mic de 0,5mL/kg timp de 6 ore (~350mL).
Stadiile injuriei acute a rinichiului

Riscul de mortalitate intraspitaliceasc n IAR

Prognostic IAR
Mortalitate pe termen lung

BCR pe termen lung

Sunt utili bioindicatorii n diagnosticul IAR ?

Lipocalina Asociat Neutrofil Gelatinazei - NGAL

Caz clinic
NM, 75 ani
- Antecedente
o HTA de 20 ani, relativ controlat cu IECA
o Caludicaie intermitent de 5 ani
o Investigaii de laborator normale (CrS 1.1mg/dL; iunie)
o Fumtor, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiete singur
- Istoric
o Dureri abdominale colicative, vrsturi i diaree, nsoite de subfebr, aprute brusc dup ce a mncat
ngheat (august), cu o durat de 36 ore
o Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice
o Este gsit de vecini la 72 ore de la debut, zcnd n pat i adus la CG
- La CG
o PA 115/70 clino i 90/60mmHg orto; AV 110
o Limba uscat
o Diureza (afirmativ) 500mL
o CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL
o Ex urin: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)
Inciden
- n populaia general:
o cazuri noi
1500-2000 (300) pmp/an
o necesit dializ
270 (40-50) pmp/an
- n populaii speciale:
o copii (<18ani)
40 pmp/an
o la femeia gravid
1/20.000 nateri
o la vrstnici (7% din populaie) 45-72% din cazuri
o la bolnavi spitalizai
Secii generale 2-4,5%
TI
>30%
(55% factori iatrogeni)

Incidenta IAR

IAR n spital

Factori de risc pentru IAR

Expunere
1. Sepsis
2. Boli critice
3. oc circulator
4. Arsuri
5. Traumatisme
6. Chirurgie cardiac (mai ales cu by-pass CP)
7. Chirurgie major non-cardiac
8. Medicamente nefrotoxice
9. Ageni de contrast
10. Toxice (plante, animale)
Forme etio-patogenice de IAR

Susceptibilitate
1. Deshidratare/depleie volemic
2. Vrst naintat
3. Sex feminin
4. Etnie (africani)
5. BCR
6. Boli cronice (cord, pulmon, ficat)
7. Diabet zaharat
8. Cancer
9. Anemie

Patogenia IAR din nefrita tubulo-int. acut

Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG n condiii de presiune de perfuzie redus i de reducere a FG de

medicamente

Patogenia IAR din NTA

Mecanismele fiziopatologice ale IAR ischemice

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Oligurie/anurie
3. Cretere creatinin seric cu mai mult de 0,3mg/dL (de 1,5 ori) n 24 ore
Etapele diagnosticului IAR

Boal acut a rinichiului (BAR), IAR, BCR:

- BAR: saptamani/luni
- IAR:ore/zile
- BCR:Luni/ani

Excluderea IAR obstructive

- Date clinice
A. Anamnez sugestiv
o Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii chirurgicale n micul
bazin etc
o Ccitostatic/radioteraontext etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant,
tratament pic etc)
o Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie
poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie
o Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie
B. Examen obiectiv
o Rinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral);
o Vezica urinar:
destins n obstacole subvezicale
goal n cele supravezicale
o Semne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc)
o Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil
C. Explorri imagistice
o Ecografia renal aduce informaii despre (test de triaj):
dimensiunile rinichilor (normale/crescute)
aspectul parenchimului renal
consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n raport cu bruscheea instalrii
ocluziei
localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, cnd vezica urinar
este plin).

o
o

Radiografia renal simpl:

calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructiv);
dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.
Tomografia computerizat axial cerific i permite precizarea naturii obstacolului.
Urografia rareori indicat:
nefrogram absent obstrucie tubular total;
nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare;
poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).
Nefrograma izotopic rareori indicat

Diferenierea IAR prerenal IAR renal

1) Condiii clinice care pot produce IAR pre-renal

a) Reducerea volumului circulant efectiv
b) Scderea debitului cardiac
c) Vasodilataie periferic
d) Creterea rezistenei vasculare renale
2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
3) Indici diagnostici
Cauze ale reducerii volumului circulant efectiv
1. Pierderi de volum
a) Ap i electrolii, pe cale:
- gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie
- cutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit buloas/exfoliativ a
- urinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR, supradozare diuretice
b) Snge:
- hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu)
- ileus, peritonite, pancreatite
- hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbie
- traumatisme tisulare ntinse
- insolaii, arsuri, cldur excesiv
- expuneri la frig, degerturi
Cauze ale scderii debitului cadiac
1. Insuficien cardiac congestiv sever
2. Infarct miocardic acut
3. Tahiaritmii paroxistice prelungite
4. Pericardit exudativ cu tamponad
5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar sever
6. Ventilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv

Cauze ale vasodilataiei sistemice severe

1. Sepsis/Septicemii cu germeni Gram (-)
2. Reacii anafilactice sistemice grave
3. oc termic
4. Medicamente:
- vasodilatatoare
- antihipertensive
Evaluarea status-ului volemic
a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
1. Presiune venoas jugular redus
2. Vene periferice colabate
3. Scderea diametrului i colabare n inspir a VCI
4. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n
ortostatis (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)
5. Creterea cu 10% a PA dup ridicarea membrelor inferioare
6. Extremiti reci (nas, degete)
7. Puls mic i rapid
8. Oligurie cu urini concentrate
b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1) Sete, astenie
2) Scdere recent rapid a greutii corporale
3) Deshidratare (Bioimpedan)
4) Reducerea temperaturii cutanate
5) Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent
6) Mucoase uscate
7) Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)
c) Semne clinice de hipervolemie
- Presiune venoas jugular crescut
- Creterea diametrului VCI
- Galop
- Creterea presiunii arteriale
- Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz
- Hiperhidratare (Bioimpedan)
d) Parametri hemodinamici
- Presiunea venoas central
- Presiunea n capilarul pulmonar
e) Test terapeutic
- Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
- Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ) n hipervolemie

Diferenierea IAR prerenal IAR

renal

Etapele diagnosticului IAR

Diagosticul formei patogenice a IAR