Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Gastroenterologie nr.4

Sef catedra d.h.s.m.,prof.
universitar Dumbrava V-T,A
Conducatorul grupei, d.s.m.
Conf.Univ. Sofroni A.V

Foaie de observatie clinica

Pacienta: Brighidin Valentina
Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV si
HCV, faza activa, activitate minimala, evolutie progresiva,
subcompensata, Child-Pugh B( 8 puncte) , cu sindrom de
hipersplenism sever. Pneumonie comunitara bazala pe dreapta ,

evolutie de severitate moderata.

Efectuat: Salinschi Elena gr.1507

Chiinu 2012
1

I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Brighidin Valentina
Virsta: 64 ani
Data naterii: 08 septembrie 1948
Sexul: Feminin
Domiciliu: raionul Soroca, s. Badiceni
Locul de munca: pensionara
Data internrii: 23.08.12
Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica de etiologie neprecizata, forma
acuta,evolutie lent progresiva, subcompensata.
Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala HBV si HCV, faza activa,
activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B(8 puncte),
cu sindrom de hipersplenism sever. Pneumonie comunitara bazala pe dreapta ,
evolutie de severitate moderata.
Diagnosticul clinic e argumentat in baza:

II. DATELOR SUBIECTIVE

A) Acuzele
1)SIMPTOME DIGESTIVE
A) Sindromul Algic
Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la
pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate
de alimentatie.
B) Sindromul asteno-vegetativ
Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
C) Sindromul dispeptic
Balonarea abdomenului.
Meteorism

2)SIMPTOME RESPIRATORII
2

 Tuse
Expectoratii mucoase
Febra 38 C

B) Istoricul actualei boli

Se considera bolnava din 1963 cind pacienta declara ca a avut icterul
sclerotegumentar( extrasul lipseste).
In 2005 a suferit hemoragie digestiva superioara( hematemeza) cu internare
in spitalul raional Soroca. Aici se pune diagnosticul de ciroza hepatica si se
efectuiaza sclerozarea varicelor esofagiene.
In vara anului 2011 se interneaza la spitalul de Urgenta din Chisinau
deoarece avea varice esofagiene de gr III, unde s-a efectuat
endoligaturarea varicelor esofagiene( 10 inele) (extrasul lipseste). Dupa
tratament starea s-a ameliorat.
De 2 saptamini apare tuse, febra 38 C. A urmat in ambulator Amoxicilina
p/os fara ameliorare, dupa care a fost internata in spitalul raional Soroca
unde a urmat tratament de pe 17 august 2012- 22. 08.2012 cu aminoacizi,
diuretice, cefazolin 1x3ori pe zi., dar febra se mentine. Pacienta e indreptata
la SCR sectia de hepatologie pe 28 august 2012 cu scop de diagnostic si
tratament.
Din tratament si investigatii anterioare nu se poate de concretizat nimic
deoarece cartela medicala lipseste.
De aici rezulta----Sindromul hemoragipar.

C) Istoricul vietii

Antecedente eredo-colaterale : negative

Personale: casatorita, 2 copii
Fiziologice: menopauza la 55 ani
Alergologice: neaga
Patologice : hepatita acuta in 1963 de etiologie necunoscuta( posibil virala).
Toxice: (alcool,tutun, noxe profesionale) neaga.
Conditii de trai: satisfacatoare.
3

 Alimentatia dieta 5( exclude alimentele bogate in grasimi, prajite, mincaruri

picante).

III. DATELOR O B I E C T I VE
A) Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie.
Starea de contiin : clara, la intrebari raspunde adecvat.
Expresia fetei : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenica, masa 80 kg, talia- 1,69m
Tegumentele : curate, de culoare pale, cu temperatura 38 C
Edeme gambiene moderate. Dilatatii venoase pe gambe.
Unghii : forma pastrata.
Capul si gitul: proporionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
Sistemul osteo-articular : fara particularitati.

B) Inspectia pe sisteme
I.

Aparatul respirator

Inspectia. Ambii hemitorace participa uniform in actul de respiratie, respiratia

ritmica 18 r/min
Palparea Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, Vibraia vocala
se propaga simetric.
Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Auscultatia. Murmur vezicular inasprit, bazal pe dreapta raluri crepitante de
calibru mediu si mic.

II. Aparatul cardiovascular

Palpare: Socul apexian este deplasat spre stinga la nivelul liniei

medioclaviculare stingi in spatiul V intercostal, Pulsul 68/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului sunt deplasate spre stinga(la
nivelul liniei medioclaviculare stingi).
Auscultatie: Zgomotele cardiace ritmice. Zg. I- atenuat. TA = 120/70 mm col. Hg,
FCC- 68b/min.

III. Aparatul digestiv

Inspectie:
Limba e umeda, rosietica fara depuneri.
Forma abdomenului- obisnuita,e simetric, participa in actul de respiratie,
marit moderat pe seama lichidului ascitic.
Palpare:
Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
Ficatul la palpare e marit,proiemina de sub rebordul costal drept cu 5
cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
Splina se palpeaza la nivelul rebordului costal sting.
Percutie:
In abdomen se determina o cantitate moderata de lichid ascitic.
Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
Splina marita cu 2 cm.
De aici rezulta: Sindromul hepatomegaliei si splenomegaliei.

IV. Aparatul urogenital

Edemele superioare absente. Miciunile sunt libere, indolore. Semnul
giordano negativ bilateral. Oligurie.

V. Sistemul endocrin si nervos

In limitele normei.

IV. DATELOR INVESTIGATIILOR DE

LABORATOR
1) ANALIZA GENERALA A SINGELUI
24.08.2012
Hemoglobina:
Eritrocitele:
Leucocitele:
Nesegmentate:
Segmentate:
Eozinofile:
Basofile:
Limfocite:
Monocite:
Trombocite
VSH:

30.08.2012

Norma

99
113
3,39
3,78
2,6
3,9
8%
2
68%
64
2
20%
22
4%
10
54,8 (16 promile) 66,8
7 mm/h
10

130-160 g/l
4-5 x 1012 /l
4-9 x109 /l
1-6%
47-72%
1-5%
0-1%
19-37%
3-11%
180-320
2-10 mm/h

De aici rezulta: Sindromul de hipersplenism sever.

1) ANALIZA GENERALA A URINEI
Norma
Cantitatea:
Culoare:
Densitatea:
Reactia:
Proteine:
Glucoza:
Epiteliu plat :
Epiteliu tranzitie:
Epiteliu renal:
Leucocite:
Eritrocite:

100ml
galbena
1020
acida
absente
absenta
cantitati mici
cantitati mici
0-1
0
abs.

galbena-deschisa
1008-1026
ph 4,5-7
absente sau unice
absenta
<5 c/v
0-5 c/v
0-3 c/v.

2) ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI

Proteina totala

24.08.2012
56,3

30.08.2012
63,3

NORMA
64-83g/l
6

Albumina
Uree
Creatinina
Bilirubine tot:
Bilirubina dir:
ALAT
ASAT:
Glucoza :
Amilaza :
GGTP
Protrombina:
Colesterol:
Fe seric:

23,8
7,9
69
20,9
9,8
15,1
32,7
4,4
35,8
17,4
48%
2,2
6,6

28,3
20,7
9,2
4,4
-

38-51
2,5-8,3 mmol/l
53-115
0-17,0 mkmol
0-5.1
0-65 UI (F-19)
0-40 UI
3.5-5.5 mmol/
22-80
0-55
80-100
3,9- 5,2
11.6- 31,3

De aici rezulta: Sindromul hepatopriv; Sindromul colestatic.

3) COAGULOGRAMA
Rezultate
Protrombina dupa Quink
53,3
INR
1,77
Timpul de tromboplastina partial activat 40s
Fibrinogen
2,1g/l

Norma
80-120%
0,84-1,38
35-45s
2-4 g/l

4) MARKERII HEPATICI
Anti Hb cor sumar + 0,064
Anti HCV Ig M + 2,488

V. DATELOR INVESTIGATIILOR
INSTRUMENTALE
1) USG ABDOMINALA
Ficatul LD: 13.0cm N=9cm
LS: 8,5 cm N=7cm
Contur net, neregulat,parenchim neomogen, ecogenitate difuza crescuta .
V portae 1,63cm N=1,1cm
V. lienalis 1.20cm N=0,6 cm
Pancreasul 2.62 x 2.92 x 2.09 Contur net. Parenchim omogen; ecogenitate
omogena.
Splina : 16,48 *6,88 N= 8-12 cm
Rinichiul drept : Norma
7

 Rinichiul sting: Norma

Colectii lichidiene- lichid liber sub diafragm, in pelvis.
CONCLUZIE: Splenomegalie. Hepatomegalie . Ascita moderata.
De aici rezulta: Sindromul hipertensiunii portale; hepatosplenomegaliei.
2) RADIOSCOPIA ESOFAGIANA
CONCLUZIE: Varice esofagiene gr I-II.
3) RADIOGRAFIA CUTIEI TORACICE
CONCLUZIE: Pneumonie bazala pe dreapta. Evolutie de severitate moderata.
4) ECHO-CORD:
CONCLUZIE: stenoza moderata a V. Ao
Insuficienta V.Ao- gr I-II
Insuficienta V. Tr-gr II-III
Insuficienta V. Mt gr II
Dilatarea moderata a AS, hipertrofia atriala stinga moderata, seme de
aortoscleroza. HTP moderata.
Conform sindroamelor depistate mai sus:
1) Sindromul algic
2) Sindromul asteno-vegetativ
3) Sindromul dispeptic
4) Sindromul hemoragipar
5) Sindromul colestatic
6) Sindromul insuficientei hepatocelulare( hepatopriv)
7) Sindromul de hipersplenism
8) Sindromul hepatosplenomegaliei
9) Sindromul hipertensiunii portale
Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC: Ciroza

hepatica de
etiologie virala HBV si HCV, faza activa,activitate moderata,
evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B (8 puncte),
cu sindrom de hipersplenism sever. Pneumonie comunitara
bazalape dreapta, evolutie de severitate moderata.
8

VI.
CRITERII
Acuze :

Obiectiv:

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DATELE
PACIENTEI
Durere
moderata in
hipocondrul
drept si sting
Astenie fizica
Fatigabilitate
Balonare
Meteorism.
Oligurie.
Inspectie:
Abdomen marit
in volum pe
seama ascitei si
tes adipos.
Edeme pe
gambe.
Palpare:
Ficatul
proemina de sub
rebordul costal
drept cu 5 cm,
suprafata
neregulata,
marginea
ascutita, dura.
Splina la nivelul
rebordului
costal sting.

HEMOCROMATOZA CIROZA
BILIARA A
FICATULUI
Amenoree,menopauza Uscaciunea
precoce.
ochilor.
Dureri articulare
Sindrom Sjogren.
Poliurie.

Inspectie:
Tegumente colorate in
nuanta metalicabronzata, aparitia
scuamelor ca solzii de
peste.unghii plate,
albicioase.
Percutie:
Marirea dimensiunilor
cordului si a ficatului.
Auscultatie: aritmii
cardiace. In plamini
scurtatea respiratiei.

Inspectie:
Degete in
betisoare de
tobosar.
Afectarea oaselor.
Neuropatia
periferica.
Xantelasme.

Date de
laborator:

Date
instrumentale:

Percutie: ficatul
dupa Curlov
(14/13/12),
splina marita cu
2 cm.
AGS- scazut nr
de Er, Leu,Hb,
Tr (semne de
hipersplenism)
ABSscazute( protein
a totala,
albumina,
protrombina)
Crescute( biliru
bina tot,
bilirubina
directa).
Markerii
hepatici:
Anti Hb cor
sum+
Anti HCV Ig M
+

USG:
Ficatul marit in
dimen. Contur
neregulat,
ecogenitate
difuz crescuta.
Splina marita in
dimensiuni.
VP,VL marite;
lichid ascitic in

Nivelul de
saturare a
transferinei e
marita (N= 30%).
Fe seric majorat
(> 220 mg/dl)
Feritina in ser
majorata.
Glucoza
majorata cu
aparitia DZ.

Teste genetice
pentru
determinarea
defectelor genei
HFE.
Biopsia ficatuluidepozite de Fecoloratia Pearls
predominant in
hepatocite si cel

AGS- VSH
accelerat.
Urina:
proteinuria,
bilirubinuria,lips
a urobilinei.
ABS: bil tot pe
baza celei
conjugate.
FA,
colesterina,B
lipoproteine,
GGTP, gama si
beta globuline,
Teste imune:
Ig M,A,G
Auto Ac
mitocondriali,
nucleari.
T limfocitelor.
Sindrom
colestatic mult
accentuat.
Biopsia ficatului:
Se deosebesc 4
faze morfologice
de dezvoltare a
cirozei biliare a
ficatului cu
modificari
caracteristice
doar acestora.
10

cavitatea
abdominala.
Radioscopia
esofagului:
Varice
esofagiene gr III

VII.

epiteliale biliare.

TRATAMENT

SCOPURI:
Oprirea evoluiei
Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii
Prevenirea decompensrii i complicaiilor
Tratamentul complicaiilor n caz de apariie a acestora.
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
Regimul 2
Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite,
puternic condimentate, alcool, ape gazate).

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Luind in considerare ca pacienta are trombocitopenie( < 90000) ce este o
contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientei nu-I vor fi
prescrise antivirale. (tratament etiologic).
I.
In Ciroza hepatica:
Tratament patogenetic:
1. Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
2. Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant,
antifibrozant)
3. Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant.
4. Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va
indica : Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de
trombocite si leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in
saptamina pina cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet.
11

5.
6.
7.
8.
9.

Tratament simptomatic:
Sol. Riboxina(2%-10ml) i/v (vasodilatator)
Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic)
Tab. Diuver 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi

II. In Pneumonie:
10)
Sol. Ceftriaxon : 1 x 2/zi zi/7 zile, i/m.
11)
Sol. Ciprinol 30,0 i/v+ sol NaCl 0.5%-200 perf de 2 ori pe zi.

RECOMANDARI:
Evidenta la medicul de familie
La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru
excuderea cancerului hepatic)
Dieta 5
Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector)
Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant).
Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus.
Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.

PROFILAXIE:
Nu exista profilaxie activa cu vaccine sau cu Ig specific pentru virusul C.
Monitoringul si tratamentul adecvat a pacientei.
Evitarea folosirii alcoolului, medicamentelor hepatotoxice fara prescriptia
medicului
Vaccinarea contra hepatitei A si B
Excluderea donarii singelui, organelor.
Igiena personala stricta.
BIBLIOGRAFIE:
Protocol clinic national Ciroza hepatica de etiologie virala compensate la
adult aprobat de consiliul de experti ai MS 2008.
Curs de prelegeri Gastroenterologie 2012, autor prof.univ Dumbrava
Vlada-Tatiana.
Harrisons principles of Internal Medicine , 2011, capitolul 41.
12

13