Incizii raionale n purulene pe fa, flegmon parafaringian i retrofaringian.

Trepanaia i puncia sinusului frontal i maxilar. Toaleta chirurgical primar a

plgilor maxilofaciale.
Dezvoltarea frecventa a a abceselor si flegmoanelor zonei OMF, e conditionata de raspindirea inalta a leziunilor infectioase
inflamatorii ale pielii si mucoasei, infectii odontogene, tonzilogene. Sistematizarea acestor abcese si flegmoane e bazata pe
evidenta datelor despre localizarea procesul infecto-inflamator in unele sau altele regiuni anatomice, spatii OMF.
In caz de abces sau flegmon al regiunilor anatomice, ce au structura stratigrafica, diagnosticul topic consta in concretizarea
stratului ce contine focarul inflamatiei purulente: subcutan, subfascial, subfascial, interfascial, submuscular, sau
subperiostal.
Pentru abcesele si flegmoanele localizate superficial, e caracteristica manifestarea semnelor clinice locale ale profesului
inflamatoriu: tumor, rubor, calor. Dolor si functio laesa sunt mai putin manifestate.
Pentru abcesele si flegmoanele localizate profund in regiunea laterala a fetei, fundului cavitatii bucale coraportul
simptomelor manifestate se schimba: in primul rind bolnavii acuza durere corespunzatoare locului localizarii focarului
purulent-inflamator si ingreunarea inghitirii, masticatiei, vorbirii, respiratiei din cauza durerii, contractura inflamatorie a
mm masticatori si ingustarea istmului faringian.
Deschiderea focarului purulent se face pe cale externa sau intraorala. La alegerea caii de acces, se va opta pentru metoda
care va corespunde urmatoarelor cerinte:
Calea catre focar (grosimea straturilor incizate si despartite ) e mai scurta
La incizia tesuturilor spre focarul purulent, pericolul lezarii organelor sau a structurilor functional importante (vase,
nervi) e minima
Incizia postoperator pe pielea fetii va fi mai putin observabila
Crearea conditiilor mai bune pentru drenarea exsudatului
La efectuarea inciziilor pe fara e necesar de a ne conduce strict dupa reperele anatomice ale ramurilor n. facial. N. facial la
iesire din foramen stilomastoid intra in loja glandei parotide si se ramifica:

Rr. Temporales trec in sus anterior de pavilionul urechii

Rr. Zygomatici se indreapta oblic anterior si sus prin mijlocul arcului zigomatic si ating unghiul extern al orbitei
Rr. Bucales trec spre unghiul gurii
Rr. Marginales manfibulae trec in jos si anterior pe marginea mandibulei
Rr. Colitrec pe gat se indreapta in jos si anterior in spatele unghiului mandibulei, aceste ramuri inerveaza muschiul
Platysma

La deschiderea abcesului (flegmonului) pielea, mucoasa si fasciile deasupra focarului purulent se incizeaza, muschii se
separa, si se depareaza de la locul insertiei pe os (m. temporalis, m. buccalis). Exceptie face m. platysma si m.
mylohoideus. Fiberele lor se intersecteaza in directie transversala, ceea ce asigura deschiderea ranii si creaza conditii bune
pentru drenarea exsudatului purulent. Tesutul celular dispus pe calea de acces spre focar, pentru evitarea lezarii vaselor,
nervilor si ducturilor de excretie ce se contin, se separa si se mobilizeaza cu pensa hemostatica.
La deschiderea proceselor supurate superficiale, incizia se efectueaza reiesind dispunerea topo-anatomica a ramurilor de
baza ale n. facial si se alege spatiul cel mai neutral intre ele.
Clasificarea abceselor si flegmoanelor capului si gitului
Calvaria
Portiunea medie regio frontalis, regio parietalis, regio occipitalis
Portiunea laterala regio temporalis
Portiunea faciala
Portiunea anterioara a fetei
Regiuni superficiale regio palpebralis, regio infraorbitalis, regio nasi, regio labii oris, regio mentalis

 Regiuni adinci regio orbitalis, cavum nasi, cavum oris, palatum durum, palatum molle, periostium maxillae et
mandibulae
Portiunea laterala a fetei
Regiuni superficiale regio zygomatica, regio buccalis, regio parotidomassetertica (1) regio massetercia, 2) regio
parotidis, 3) fossa retromandibularis)
Regiuni adinci fossa infratemporalis, spatium pterygomandibular, spatium parapheryngeum
La realizarea operatiilor pe fata trebuie de luat in consideratie:
Pozitionarea superficiala a numeroase vase si nervi de calibru mare
Relieful complicat al viscerocraniului
Prezenta spatiilor fasciale si cavitatilor infectate bucala, nazala cu sinusurile adiacente
PIELEA bariera de protective, prezenta a numeroase vase, insertia muschilor mimici
(marginile plagii diverg)

1. La efectuarea inciziilor pe fata se ia in consideratie traiectul ramurilor n. facial lezarea carora

duce la pareza mm mimici, deformarea fetei, dereglari functionale severe.
2. Pe palpebrele superioara si inferioara inciziile se fac parallel mariginilor acestora. Daca e
necesar de a continua incizia palpebrei superioare, linia inciziei deviaza in sus. La
continuarea inciziei palpebrei inferioare linia deviaza jos sub unghi de 70-80 grade
3. Pe regiunea laterala a fetei se considera corecta incizia facuta parallel plicii nazolabiale sau
in adiciturile ei. Totodata inciziile trebuie sa coincide cu liniile radiale trasate de la baza
lobului urechii
4. Inciziile pe pielea buzelor se fac perpendicular marginii rosului buzelor
5. In plica mentolabiala incizia se face parallel plicii iar pe menton perpendicular ei
6. Pe naz incizia pielii se poate face longitudinal in regiunea pielei mobile a septului nazal sau o
incizie perpendiculara deasupra foselor nazale

Flegmonul parafaringian
Limite: medial de la fascia interpterigoidiana si m. pterigoid medial se afla spatiul parafaringian. E limitat din exterior de
glanda parotida impreuna cu muschii pterigoidieni lateral si medial si fascia interpterigoidiana. Din interior suprafata
laterala a faringelui, acoperita de fascia viscerala cu muschii palatului moale adiacente acesteia (mm. Tensor et levator veli
palatini).

Sursele si caile de raspindire a infectiei: focare de infectie tonsilogena, pericoronarita ultimilor molari inferiori, proces
inflamator infectios in regiunile parotidomaseterica, submandibulara si pterigoid-maxilar. In caz de angina poate surveni
tromboflbita v. palatina ascendente ce primeste singe de la amigdalele palatine, cu formarea flegmonului. De aici procesul
se poate propaga pe venele fetei si mai departe pe venele jugulare
Prin tes celular al portiunii postero inferior trec a. carotida interna, v. jugulara interna, n. glosofaringian, n. vag, accesor, n.
hypoglos, trunchiul simpatic reprezentat de nodul superior. Pe traiectul acestor formatiuni procesul inflamator se poate
raspindi in zona submandibulara, mediastinul anterior si posterior.
Distrugnd peretele exterior relativ subtire, puroiul poate din spatiul parafaringian sa patrunda in parotidomaseterian,
sublingual si regiunea fundului triunghiului submandibular.

Diseminarea procesului inflamator

In 5 directii:
1.
2.
3.
4.
5.

Regiunea submandibulara
Regiunea sublinguala
Regiunea pterigomaxilara si de acolo in reg retromandibulara
Parotidomaseterica
Infratemporala

O deschidere si drenarea adecvata a flegmonului parafaringian se poate obtine doar prin deschidere externa.
Anestezie: locala/generala
Incizie pe straturi de 5-6 cm, ce inconjoara unghiul mandibulei, cu 1-1,5 cm inferior si posterior de la marginea ei. Se
incizeaza m. platysma si a 2a fascie a gitului. Apoi decolind bont tesuturile se descopera marginea inferioara si unghiul
mandibulei. Dea lungul suprafetei interne a m. pterigoid medial se patrunde in spatial parafaringian. Dupa aceasta se trece
tendonul m. pterigoid si departindul de suprafata interna a ramului mandibulei se patrunde in spatial pterigomaxilar.

Flegmonul retrofaringian
Limite: anterior faringe, acoperit de fascia viscerala
Posterior fascia previscerala
Lateral ramificatiile fasciale Charpi
Spatiul retrofaringian se intinde de la baza craniului pina la C6-7. Spatiul e separat de un perete despartitor in portiunile
drapta si stinga. Prin acesta se explica faptul ca abcesele retrofaringiene deseori sunt unilaterale. Procesul inflamator poate
trece in spatial retrovisceral al gitului, sau mai posterior in mediastinul posterior.
Surse de infectie: plagile infectate a peretelui posterior a faringelui. Secundar din spatiile vecine: parafaringian, peritonsilar.
Anestezie generala
Metoda intraorala bolnavul e in pozitie sezinda. Lama bisturiului e invelita in mesa de tifon, lasind un capat de 1 cm. Cu
degetul mainii stingi sau o spatula se indeparteaza limba spre inferior. Bisturiul e inaintat pe degetul mainii stingi si
deasupra locului proeminent se face incizie vertical de 1 cm adincime si 2 cm lungime pentru a deschide abcesul. Pentru
evitarea aspirarii capul bolnavului imediat se apleaca inainte.

Prelegere: in caz de flegmon izolat acces extern

Incizie 5-6 cm pe fata anterioara a m SCM, de la marginea superioara a cartilajului tiroid

Straturi: pielea, str subcutan, fascia pina la SCM se lucreaza bont, SCM se deplaseaza lateral iar pachetul neurovascular
spre posterior; traheea cu gl tiroida spre medial. Cu un corag retrovisceral se dreneaza focarul.

Trepanaia sinusului maxilar (procedeul Koldwell-Luc)

I n d i c a i i : inflamaia purulent a sinusului (inclusiv de origine odontogen), tumori, prezena chisturilor, a corpurilor strine.
Operaia se efectueaz prin a n e s t e z i e l o c a l . Unghiul gurii i buza superioar se trag n sus cu deprttoare boante (fig.
48). Se incizeaz esuturile moi pn la os de-a lungul cutei fundului de sac conjunctival al vestibulului gurii, pe traiectul de la al
doilea molar pn la incisivul medial. Se detaeaz cu rzua lamboul mucoperiostic, denudnd fossa canina n aa mod, ca s
nu lezm n. infraorbitalis. Sinusul se deschide cu o dalt obinuit, cu freza conic fisurat sau cu dalta Voiacek. De obicei se
fac un ir de orificii perforante (dup A. I. Evdokimov), care apoi se unesc ntre ele cu ajutorul dlii conice fisurate sau cu dalta
Voiacek. Dac highmorita a evoluat pe fondul osteomielitei i e necesar de efectuat concomitent trepanaia sinusului maxilar

i sechestrectomia, atunci n aa caz incizia pe gingie urmeaz s fie exercitat, lund In consideraie posibilitatea de a avea un
acces liber la sechestre. E mai raional de efectuat o incizie trapezoidal.
n cazul cnd apofiza alveolar e deteriorat de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului maxilar se poate ncepe prin lrgirea
bolii superioare a cavitii sechestrale, fr a recurge la trepanaia special a peretelui anterior al sinusului, La fel se procedeaz
i In cazul cnd este un defect n bolta sinusului maxilar ca urmare a invadrii unui chist dentar. Dac diagnosticul se confirm,
atunci orificiul se lrgete n aa msur ca s se poat examina minuios sinusul, s se nlture puroiul i s se chiureteze toat
mucoasa deteriorat de polipi. Zonele nemodificate ale mucoasei nu se nltur. Sinusul trebuie deschis n aa mod ca s nu se
lezeze osul n apro-pierea rdcinilor dinilor. Dup aceasta, din partea sinusului, n peretele lui medial, la mijlocul meatului nazal
inferior, se face cu dalta un orificiu, care e necesar pentru a asigura drenarea secreiei sinusului n cavitatea nazal.
n operaiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintului etmoidal. n acest scop cu cletele
fenestrate sau nazale, prin sinus, se deschide partea superioar a peretelui sinusal medial (care este n acelai timp i peretele
lateral al labirintului etmoidal), se distrug celulele i se nltur toate esuturile modificate patologic. Sinusul maxilar se dreneaz
cu tuburi din policlorvinil i se spal cu soluii antiseptice n combinaie cu antibiotice.

Lamboul mucoperiostal al vestibulului oral se sutureaz ermetic.

Puncia sinusului maxilar n scop diagnostic i curativ se efectueaz cu un ac special sau cu un trocar. Mucoasa nasului se
badijoneaz cu o soluie 2-3% de dicain.
Puncia se face prin meatul nazal inferior cu 1,5-2 cm mai posterior de captul anterior al cornetului nazal inferior. Sinusul se
spal cu soluie de antiseptice dup ce se introduc antibiotice.

Trepanaia sinusului frontal

I n d i c a i i : inflamaia purulent a sinusului, prezena de corpi strini, chisturi, osteomie- lita osului frontal, starea septic.
A n e s t e z i a - local.
O metod radical de deschidere a sinusului frontal e procedeul dup Killian. Dar din cauza complexitii lui, n prezent se
folosete rar. Actualmente cea mai rspndit e metoda lui Ritter i lansen. Pielea se secioneaz de-a lungul sprncenei i n jos,
pe faa lateral a nasului pn la marginea inferioar a orbitei. Subperiostal, n limitele inciziei cutanate, se separ esuturile moi
de la peretele superior al orbitei, de la arcada supraorbital i de la peretele nazal lateral. Dup aceasta cu dalta i pensa ciupitoare
se nltur o poriune a peretelui superior al orbitei (peretele inferior al sinusului frontal) pn la arcada supraorbital. Dup
deschiderea sinusului, se chiure- teaz mucoasa modificat patologic, puroiul i granulaiile. n etapa final a operaiei se rezecioneaz poriunea superioar a apofizei frontale maxilare i parial oasele nazale i lacrimale, n aa fel se obine o comunicare
stabil ntre sinusul frontal i cavitatea nazal. n acelai timp se distrug i celulele labirintului etmoidal care, de asemenea, snt
afectate. n sinusul frontal prin cavitatea nazal se introduce pe un termen de 3-4 sptmni un tub de dren, prin care periodic se
spal sinusul. Plaga exterioar se sutureaz etan.

Fiecare plaga pe fata are particularitatile sale, de aceea e nevoie de o abordare individuala. Dar la
tratamentul leziunilor frontale si traumelor OMF trebuie de luat in considerare principiile generale.
Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata cit mai precoce. Se distinge
prelucrare chirurgicala precoce (primele 24 h de la trauma), amanata (24-48 h) si tirzie
(>48h).
Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata nu doar precoce ci si definitiv.
Spre deosebire de plagile altor regiuni, marginile nu se excizeaza ci se inlatura doar
tesuturile evident neviabile. Plaga e curatita de murdarie, fragmente osoase libere si se
spala cu sol dezinfectante (1-2% peroxid de hidrogen sau furacilina, clorhexidina sau
permanganat de kaliu). Canalele de plaga inguste, facute cu obiecte ce impung sau taie,
gloante, cioburi; de obicei nu se taie (sau partial), se opreste hemoragia, se curata plaga
de obiecte straine si tesuturi neviabile, se spala plaga cu sol antiseptica.
Corpurile straine trebuie inlaturate din plaga, dar nu trebuie de cautat corpi straini dispuis in
locuri greu accesibile daca aceasta va duce la lezare suplimentara
Plagile ce patrund in cavitatea bucala, numaidecit de izoleaza de cavitatea bucala prin
aplicarea unor suturi rare pe mucoasa bucala si dupa posibilitate inca un rind de suturi
inconjuratoare/circumscrise. E foarte important de a feri de continutul cav bucale o leziune
osoasa, intrucit nimerirea pe plaga osoasa a salivei sau resturilor alimentare poate duce la
osteomielita.

 Pe plagile aripilor nasului si pleoapelor mereu se face sutura primara indiferent de termenii
prelucrarii chirurgicale si starea plagii. Aceasta e necesar deoarece, orice aminare duce la
deformari ireversibile, defecte cosmetice, dereglari functionale. Suturarea e posibila gratie
faptului ca in regiunea aripilor nasului, buzelor si pleoapelor e putin tes subcutan ce
serveste ca loc pentru dezvoltarea proceselor purulente dupa lezarea sau infectare. Daca
se prelucreaza o rana curata in primele zile, testurile aproape ca nu se vor exciza.
In toate celelalte regiuni OMF suturarea primara e posibila doar la respectarea
urmatoarelor conditii
Prelucrarea chirurgicala se va efectua precoce, adica in primele 24 h
In primele ore dupa lezare se vor administra antibiotice, care se vor continua si in perioada
postoperatorie
Se considera rationala utilizarea tuburilor de polietilena/cauciuc de drenaj, ce se pot
introduce in acela mai adici portiuni ale plagii, nu doar pentru realizarea drenajului
continutului plagii dar si pentru aspirarea activa a acestuia. De asemenea e posibila
irigarea practionara sau capilara a plagii cu sol de antibiotice sau antiseptice.
Daca din oarecare cauza suturarea primara imediat dupa prelucrarea chirurgicala a fost
imposibila, trebuie de retinut ca plaga mai tirziu oricum va trebui inchisa. De obicei dupa
terapia antiinflamatoare si antiedem, manifestarile inflamatorii in plaga simtitor se micsoreaza,
pe suprafata ei nu sunt depuneri purulente si tes necrotic, deci sunt creata conditii favorabile
pentru suturarea primara intirziata/amanata pana la aparitia granulatiilor (ziua 4-5).
Uneori autocuratirea plagii decurge lent, plaga mult timp e acoperita de depuneri purulente si
tes necrotizate. In aceste cazuri se va astepta mai mult. Doar cind apar granulatiile, iar tes
necrotizate vor fi respinse se va putea face sutura secundara precoce sau de inchis suprafata
granulara cu transplant cutan.
Daca procesul respingerii tes necrotizat decurge indelungat si in plaga inafara de tes granular,
incepe sa se formeze cicatriciu, atunci in termeni tirzii se poate sutura secundar. Uneori in
aceste cazuri se face prelucrare chirurgicala secundara cu inlaturarea tes moi si osoase
necrotizate.
In cazurile in care, in rezultatul lezarii se pierd semnificativ tes moi, trebuie de vizat deja in
timpul prelucrarii chirurgicale primare, luarea masurilor de indepartare a defectului. In acest
scop, se recurge la cele mai simple metode ale chirurgiei restaurative ():
mobilizarea marginilor plagiisi mobilizarea tes inacte dispuse linga plaga.
Daca prelucrarea primara se face in termini tirzii sau defectul e atit de mare incit e imposibil de
inchis, plaga se lasa deschisa, se inchide cu pansament steril uscat sau inmuiat cu sol
antiseptic, iar ulterior se foloseste transplantat cutan liber.
Plagile buzei superioare fara pierderea tesuturilor dupa oprirea hemoragiei si anestezie se
sutureaza strat cu strat. Mai intii se sutureaza stratul muscular, apoi se restabileste linia rosului
buzelor, pielea si se applica suture pe mucoasa de la linia rosie pina la plica de trecere. Daca la
lezarea buzei superioare a avut loc pierderea partial a tesuturilor in centrul ei sau la margini,
defectul se inlocuieste cu mobilizarea tesuturilor.
La lezarea obrazului, ce patrund in cavitatea bucala, pe muschi se fac suturi cu catgut, iar pe
piele cu fir de poliamida. La suturare e important de a nu coase ductul Stenon. La leziunile
geniene ce patrund in cavitatea bucala, se inspecteaza atent rana, atragind atentie la situarea
ductului fata de plaga. Apoi se aplica suture de catgut (monofilament, absorbabil), pe mucoasa
si muschi. La lezarea ductului trebuie de adus din partea cavitatii bucale un dren, stuturindul
pentru 10-12 zile, in scopul crearii unui duct artificial de excretie. Apoi se sutureaza pielea.
La combinarea leziunii buzei superioare cu aripilor nasului sau septului nazal, mai intii se
sutureaza mucoasa si tesuturile buzei superioare, apoi se face prelucrarea chirurgicala a plagii
aripilor nazale si virfului nasului. Marginile plagii virfului nasului si aripilor, si axul trebuie
suprapuse maximal exact si unite prin suturi.
Plagile regiunii submentale cel mai des se combina cu trauma mandibulei. Prelucrarea
chirurgicala a ranilor acestei regiuni se incepe cu prelucraera plagii osoase si fixarea
fragmentelor mandibulei, se termina cu aplicarea suturilor pe piele.
Leziunile osoase alre viscerocraniului in conditii pasnice constituie 3.8% din traumele
scheletului.
Toate traumele osoase ale maxilarului superior si nasului, traumele mandibulei ce trec prin
corpul ei prin arcada dentara, mereu sunt deschise si infectate.

Traumele ramului mandibulei si arcului zygomatic se atirna catre trauma inchise. Trauma osului
zygomatic pot fi inchise si deschise. Se considera deschise daca in rezultatul traumei are loc
distrugerea peretelui sinusului maxilar si ruperea mucoasei ce o acopera.