Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
E. Senkus 2013. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014. Acest articol este o traducere a articolului Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 0: 117, 2013. doi:10.1093/annonc/mdt284
Senkus et al.
Tabelul 1. Proceduri de diagnostic pentru cancerul de sn
incipient
Evaluarea strii
Anamnez
generale de sntate Statusul menopauzal
Examen clinic
Hemoleucograma
Teste de evaluare a funcie hepatice i renale,
determinarea fosfatazei alcaline i calcemiei
Evaluarea tumorii
primare
Examen clinic
Mamografie
Ecografie mamar
RMN mamara
Biopsie
Evaluarea
ganglionilor
limfatici regionali
Examen clinic
Ecografie
Biopsie ghidat ecografic n cazul n care
exist suspiciuni
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
Senkus et al.
Tabelul 2. Definiii surogat ale subtipurilor intrinseci de cancer de sn conform Conferinei de consens St Gallen 2013 i
recomandate de asemenea de Ghidurile ESMO de practic clinic [20]
Subtip intrinsec
Luminal A
Luminal B
Supraexpresia HER2
Similar celui bazal
Observaii
*Valoarea prag ntre nivelurile nalte i sczute ale Ki67 difer de la un
laborator la altul.
**Valorile sugerate sunt 20% pentru PgR i Ki67, ns valorile prag
specifice laboratorului pot fi utilizate pentru a face distincia ntre
valorile sczute i respectiv nalte ale Ki67 i PgR; programele de
asigurare a calitii sunt eseniale pentru laboratoarele care raporteaz
aceste rezultate.
Tratamentul local
Intervenia chirurgical
Se poate spune c schimbarea major produs n
privina tratamentului chirurgical al cancerului de sn
primar a fost trecerea ctre un tratament conservator al
snului, proces care a nceput cu peste 30 ani n urm.
n prezent, n Europa Occidental, aproximativ 60-80%
dintre cazurile de cancer nou diagnosticate pot fi tratate
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
Tabelul 3. Sistemul de stadializare TNM (tumor, ganglion limfatic, metastaz [tumor, node, metastases]) n carcinomul de sn [27]
Tumor primar (T)a,b,c,d
TX
Tumora primar nu poate fi evaluat
T0
Nu exist dovezi de tumor primar
Tis
Carcinom in situ
Tis (DCIS)
Carcinom ductal in situ
Tis (LCIS)
Carcinom lobular in situ
Tis (Paget)
Boala Paget a mamelonului care NU se asociaz cu carcinom invaziv i/sau carcinom in situ (DCIS i/sau LCIS) n
parenchimul mamar subiacent. Carcinoamele de la nivelul parenchimului mamar asociate cu boala Paget sunt clasificate n
funcie de dimensiunea i caracteristicile bolii parenchimatoase, dei prezena bolii Paget trebuie totui notat.
T1
Cea mai mare dimensiune a tumorii 20 mm
T1mi
Cea mai mare dimensiune a tumorii 1 mm
T1a
Cea mai mare dimensiune a tumorii > 1 mm, ns 5 mm
T1b
Cea mai mare dimensiune a tumorii > 5 mm, ns 10 mm
T1c
Cea mai mare dimensiune a tumorii > 10 mm, ns 20 mm
T2
Cea mai mare dimensiune a tumorii > 20 mm, ns 50 mm
T3
Cea mai mare dimensiune a tumorii > 50 mm
T4
Tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic i/sau tegument (ulceraii sau noduli cutanai)e
T4a
Extensie la peretele toracic, care nu include numai fixarea/invazia muchiului pectoral
T4b
Ulceraie i/sau ganglioni satelii ipsilaterali i/sau edem tegumentar (inclusiv pielea n coaj de portocal), care nu ndeplinesc
criteriile de definiie ale carcinomului inflamator
T4c
T4a i T4b
T4d
Carcinom inflamatorf
Ganglionii limfatici regionali (N)
Clinic (cN)g, h, i, j, k
NX
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai (ex. extirpai anterior)
N0
Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1
Metastaze n unul sau mai muli ganglioni limfatici axilari ipsilaterali de nivel I, II, care rmn mobili
N2
Metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali de nivel I sau II, care au un aspect clinic fix sau adereni ntre ei; sau
identificate clinick n ganglionii mamari interni ipsilaterali n absena metastazelor din ganglionii axilari evideniabile clinic
N2a
Metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali de nivel I, II care sunt fixai ntre ei (n reea) sau de alte structuri
N2b
Metastaze identificate clinick exclusiv n ganglionii mamari interni ipsilaterali i n absena metastazelor din ganglionii axilari
de nivel I, II evideniabile clinic
N3
Metastaze n unul sau mai muli ganglioni infraclaviculari ipsilaterali (nivel axilar III) nsoite sau nu de afectare a ganglionilor
limfatici axilari de nivel I, II; sau metastaze n unul sau mai muli ganglioni limfatici mamari interni ipsilaterali identificate
clinick, cu metastaze la nivel I sau II ale ganglionilor limfatici axilari, evideniate clinic; sau metastaze ale unuia sau mai multor
ganglioni limfatici supraclaviculari ipsilaterali nsoite sau nu de afectarea ganglionilor limfatici axilari sau mamari interni
N3a
Metastaze n unul sau mai muli ganglioni infraclaviculari ipsilaterali
N3b
Metastaze n unul sau mai muli ganglioni mamari interni ipsilaterali i ganglioni axilari
N3c
Metastaze n unul sau mai muli ganglioni supraclaviculari ipsilaterali
Ganglionii limfatici regionali (N)
Anatomo-patologic (pN)h, i, j, k
pNX
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai (ex. extirpai anterior sau nu au fost prelevai pentru examen anatomopatologic)
pN0
Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali identificate histologic
pN0(i-)
Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali identificate histologic, imunohistochimie (IHC) negativ
pN0(i+)
Celule maligne n unul sau mai muli ganglioni limfatici regionali, nu mai mari de 0,2 mm (identificate prin H&E
[hematoxilin-eozin] sau IHC, inclusiv gruprile izolate de celule tumorale [ITC isolated tumor cell clusters])
pN0(mol-)
Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali identificate histologic, rezultate negative la testele moleculare (RT-PCR)l
pN0(mol+)
Rezultate pozitive la testele moleculare (RT-PCR)l, dar fr metastaze n ganglionii limfatici regionali identificate histologic
sau prin IHC
pN1
Micrometastaze; sau metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari; i/sau n ganglionii limfatici mamari interni cu metastaze
identificate prin biopsierea ganglionului santinel, dar nu identificate clinicm
pN1mi
Micrometastaze (> 0,2 mm i/sau > 200 celule, dar nicio metastaz mai mare de 2,0 mm)
pN1a
Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari, cel puin 1 metastaz > 2,0 mm
pN1b
Metastaze n ganglionii mamari interni cu micrometastaze sau macrometastaze identificate prin biopsierea ganglionului
limfatic santinel, dar neidentificate clinicm
pN1c
Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari i n ganglionii limfatici mamari interni cu micrometastaze sau macrometastaze
identificate prin biopsierea ganglionului limfatic santinel, dar neidentificate clinicm
pN2
Metastaze n 4-9 ganglioni limfatici axilari; sau identificate clinick n ganglionii limfatici mamari interni n absena
metastazelor ganglionare axilare
Senkus et al.
Tabelul 3. Continuare
pN2a
pN2b
pN3
Metastaze n 4-9 ganglioni limfatici axilari (cel puin o agregare tumoral > 2,0 mm)
Metastaze identificate clinick n ganglionii limfatici mamari interni n absena metastazelor ganglionare axilare
Metastaze n 10 ganglioni limfatici axilari; sau n ganglionii limfatici infraclaviculari (nivel axilar III); sau identificate clinick
n ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali n prezena unuia sau mai multor ganglioni axilari de nivel I, II pozitivi; sau n
peste 3 ganglioni limfatici axilari i n ganglionii limfatici mamari interni, cu micrometastaze sau macrometastaze identificate
prin biopsierea ganglionului santinel, dar neidentificate clinicm; sau n ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali
pN3a
Metastaze n 10 ganglioni limfatici axilari (cel puin un agregat tumoral > 2,0 mm); sau metastaze n ganglionii limfatici
infraclaviculari (nivel axilar III)
pN3b
Metastaze identificate clinick n ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali n prezena unuia sau mai multor ganglioni
axilari pozitivi; sau n peste 3 ganglioni limfatici axilari i n ganglionii limfatici mamari interni, cu micrometastaze sau
macrometastaze identificate prin biopsierea ganglionului santinel, dar neidentificate clinicm
pN3c
Metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali
Metastaze la distan (M)
M0
Fr dovezi clinice sau radiologice de metastaze la distan
cM0(i+)
Fr dovezi clinice sau radiologice de metastaze la distan, dar cu depozite de celule tumorale identificate molecular sau
microscopic n sngele circulant, mduva osoas sau alte esuturi ganglionare neregionale, ale cror dimensiuni nu depesc
0,2 mm, la o pacient fr simptome sau semne de metastaze
M1
Metastaze decelabile la distan, identificate prin mijloace clasice clinice sau radiologice i/sau demonstrate histologic > 0,2 mm
DCIS, ductal carcinoma in situ (carcinom ductal in situ); LCIS, lobular carcinoma in situ (numit carcinom lobular in situ). ypT post-tratament: Utilizarea
terapiei neoadjuvante nu modific stadiul clinic (pre-tratament). T clinic (anterior tratamentului) va fi definit pe baza informaiilor clinice i radiologice, n timp
ce yT anatomo-patologic (post-tratament) va fi stabilit pe baza dimensiunilor anatomo-patologice i extensiei. ypT va fi determinat drept cel mai mare focar
unic de invazie tumoral, indicele m indicnd prezena unor focare multiple. Msurarea celui mai mare focar tumoral nu trebuie s includ ariile de fibroz
din patul tumoral.
b
Clasificarea T a tumorii primare este aceeai indiferent de criteriile pe care le are la baz, clinice sau anatomo-patologice, sau ambele. Denumirea trebuie s
includ indicele inferior c sau p, pentru a indica dac clasificarea T s-a efectuat n funcie de parametrii clinici (examen clinic sau radiologic) sau respectiv
anatomo-patologici. n general, rezultatele anatomo-patologice trebuie s fie considerate mai importante dect determinarea clinic a dimensiunilor T.
c
Dimensiunile trebuie msurate pn la cea mai apropiat unitate milimetric.
d
Carcinoamele primare ipsilaterale simultane multiple reprezint carcinoame infiltrative n acelai sn, distincte macroscopic i msurabile. Stadializarea T se
bazeaz doar pe dimensiunile celei mai mari tumori. Prezena i dimensiunea tumorii(ilor) mai mici trebuie nregistrate cu ajutorul indicelui m.
e
Invazia exclusiv a dermului nu se calific pentru T4; denivelrile cutanate, retracia mamelonar sau orice alt modificare cutanat cu excepia celor descrise
pentru stadiile T4b i T4d pot aprea n stadiile T1, T2 sau T3 fr a modifica clasificarea. Peretele toracic include coastele, muchii intercostali i muchiul
dinat anterior, dar nu i muchii pectorali.
f
Carcinomul inflamator reprezint o entitate clinic i anatomo-patologic caracterizat prin eritem difuz i edem (piele n coaj de portocal) care afecteaz cel
puin o treime din tegumentul snului. Aceste modificri cutanate se datoreaz limfedemului provocat de emboliile tumorale din vasele limfatice dermice. Dei
afectarea limfatic dermic susine diagnosticul de cancer de sn inflamator, nu este nici necesar, nici suficient, n absena semnelor clinice clasice, pentru
stabilirea diagnosticului de cancer de sn inflamator.
g
Clasificarea se bazeaz pe disecia ganglionilor limfatici axilari cu sau fr biopsia ganglionului santinel (SLNB). Clasificarea care se bazeaz numai pe SLNB
fr disecia ulterioar a ganglionilor limfatici axilari este desemnat (sn) pentru sentinel node (ganglion santinel), de exemplu, pN0(sn).
h
Agregrile izolate de celule tumorale (ITC isolated tumor cell clusters) sunt definite ca agregri mici de celule care nu depesc 0,2 mm, sau celule
tumorale izolate, sau un grup de < 200 celule ntr-o singur seciune histologic. ITC pot fi identificate prin examenul histologic de rutin sau prin metode
imunohistochimice (IHC). Ganglionii limfatici care conin numai ITC sunt exclui din numrul total al ganglionilor pozitivi folosit pentru clasificarea N, dar
trebuie inclui n numrul total de ganglioni evaluai.
i
ypN post-tratament trebuie evaluat la fel ca n cazul metodelor N pre-tratament. Indicele sn este folosit doar dac a fost efectuat evaluarea unui ganglion
limfatic santinel. Dac nu este ataat niciun indice inferior, se presupune c evaluarea ganglionilor axilari a fost efectuat prin disecia ganglionilor axilari.
j
Categoriile ypN sunt identice cu cele folosite pentru pN.
k
Identificat clinic este definit ca identificat prin explorri imagistice (cu excepia limfoscintigrafiei) sau prin examen clinic, ca avnd caracteristici ce sugereaz
cu mare probabilitate o malignitate, sau identificarea unei presupuse macrometastaze prin biopsia aspiraie cu ac fin i examinare citologic. Confirmarea bolii
metastatice identificate clinic prin puncie-aspiraie i n absena biopsiei excizionale este desemnat cu un sufix (f), ex. cN3a(f). Biopsia excizional a unui
ganglion limfatic sau biopsia unui ganglion santinel, n absena desemnrii unui pT, se clasific ca un N clinic, ex. cN1. Informaiile despre confirmarea statusului
ganglionar vor fi desemnate prin factori specifici pentru localizare, de exemplu clinic, puncie aspiraie, biopsie cu ac gros sau biopsia ganglionului santinel.
Clasificarea anatomo-patologic (pN) este folosit pentru excizie sau biopsia ganglionului santinel doar n asociere cu o evaluare T anatomo-patologic.
l
RT-PCR: reacie de amplificare genic a revers-transcriptazei (reverse transcriptionpolymerase chain reaction).
m
Neidentificat clinic este definit ca neidentificat prin explorri imagistice (cu excepia limfoscintigrafiei) sau prin examen clinic.
Preluat din [112]. Utilizat cu permisiune din partea American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. Sursa original a acestui material este
AJCC Cancer Staging Handbook, Seventh Edition (2010) publicat de Springer Science i Business Media LLC, www.springer.com.
a
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
N0
M0
T1b
N0
M0
T0
T1b
N1mi
N1mi
M0
M0
T0
T1b
T2
N1c
N1c
N0
M0
M0
M0
T2
T3
IIIA
T0
T1b
T2
T3
T3
IIIB
T4
T4
T4
IIIC
Orice T
IV
Orice T
N1
N0
M0
M0
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
N0
N1
N2
M0
M0
M0
N3
M0
Orice N
M1
IA
IB
IIA
IIB
a
Stadiu anatomic: M0 include M0(i+). Caracterizarea pM0 nu este
valid; orice M0 trebuie s fie stabilit clinic. Dac o pacient se
prezint n stadiul M1 naintea terapiei sistemice neoadjuvante,
va fi ncadrat n Stadiul IV i va rmne n acest stadiu, indiferent
de rspunsul la terapia neoadjuvant. Desemnarea stadiului
poate fi modificat dac investigaiile imagistice postchirurgicale
demonstreaz prezena metastazelor la distan, cu condiia ca
aceste investigaii s fie efectuate ntr-un interval de 4 luni de la
diagnostic n absena progresiei bolii i dac pacienta nu a primit
terapie neoadjuvant. Terapia post-neoadjuvant este indicat cu un
prefix yc sau yp. Trebuie remarcat faptul c nu se atribuie o
categorie de stadializare n prezena unui rspuns complet anatomopatologic (RCp) la terapia neoadjuvant, ex. ypT0ypN0cM0.
b
T1 include T1mi.
c
Tumorile T0 i T1 nsoite doar de micrometastaze sunt excluse
din Stadiul IIA i sunt clasificate n Stadiul IB.
Preluat din [112]. Utilizat cu permisiune din partea American
Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. Sursa
original a acestui material este AJCC Cancer Staging Handbook,
Seventh Edition (2010) publicat de Springer Science i Business
Media LLC, www.springer.com.
Senkus et al.
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
Radioterapia
Carcinomul invaziv
Radioterapia dup BCS.
Radioterapia ntregului sn. Radioterapia postoperatorie
este recomandat dup chirurgia conservatoare a snului [I,
A] [27]. Iradierea total a snului (whole breast radiation
therapy, WBRT) singur reduce riscul de recidiv local
cu dou treimi (n cazul pacientelor cu risc redus la
<0,5% pe an). Mai mult, RT are un efect benefic asupra
supravieuirii [44]. Iradierea boost ofer o reducere
suplimentar a riscului de 50% i este indicat la pacientele
cu factori nefavorabili de risc pentru controlul local,
incluznd vrsta <50 de ani, tumori de gradul 3, invazie
vascular i rezecie tumoral de alt tip dect cea radical
(doar focal incomplet n alte circumstane se va
recomanda efectuarea interveniei chirurgicale de reexcizie
pentru obinerea marginilor libere) [I, A] [45].
Iradierea parial accelerat a snului: Iradierea
parial accelerat a snului (accelerated partial breast
irradiation, APBI) este o abordare atractiv pentru scurtarea
substanial a duratei totale a tratamentului. Argumentul
care st la baza APBI este c majoritatea eecurilor locale
se produc n cadranul iniial, n timp ce aa-numitele eecuri
locale cu alte localizri reprezint adesea tumori primare
noi. Mai multe studii clinice randomizate privind tehnici
de iradiere diferite se afl n curs de desfurare sau au fost
publicate. Iradierea intraoperatorie cu o fraciune unic
a dus la obinerea unor rate acceptabile, ns crescute de
recidiv local i mai puine reacii adverse, ns perioada
de urmrire este prea scurt pentru a permite formularea
unei recomandri generale n favoarea APBI [46]. Cu toate
acestea, APBI poate fi considerat o opiune terapeutic
acceptabil la pacientele cu vrsta de minimum 50 de ani
cu cancer de sn unicentric, unifocal, cu ganglioni limfatici
negativi, non-lobular, cu dimensiuni de maximum 3 cm,
n absena unei componente intraductale extinse sau a
invaziei limfovasculare, cu margini negative de cel puin
2 mm [III, C] [47].
10
Senkus et al.
Recomandare terapeutic
Numai TE n majoritatea cazurilor
TE + CT n majoritatea cazurilor
HER2-pozitiv (non-luminal)
Triplu-negativ (ductal)
CT + anti-HER2
CT
Comentarii
Se are n vedere CT dac
(i) volumul tumoral este mare (interesarea a cel puin patru
ganglioni limfatici, T3 sau mai mare)
(ii) grad 3
Pentru tipuri histologice speciale, recomandm conform indicaiilor St Gallen 2013 [20] s se propun TE pentru tipurile histologice
sensibile la terapia endocrin (cribriform, tubular i mucinos) i CT pentru cele care nu vor rspunde la terapia endocrin (apocrin,
medular, chistice adenoide i metaplazice).
11
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
Senkus et al.
12
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
13
Prognostic
Predictive
ER
++
+++
PgR
+++
HER2
++
+++
Ki67
++
Subtipuri intrinseci
Validare
tehnic
Da nivelul
dovezii Ib
Da nivelul
dovezii Ib
Validare
clinic
DA
Recomandri privind
testele i clasificarea
IHC
NU
IHC
DA
Da nivelul
dovezii Ib
NU
NU
IHC fr consens
++
++
DA
DA
Semnturi de generaia
nti (MammaPrint,
Oncotype Dx)
+++
DA
Semnturi de generaia
a doua
NU
Validat
retrospectiv,
validarea
prospectiv n
derulare
NU
Selecia pacientelor
Tratament hormonal
Dac este negativ,
chimioterapie n unele
cazuri
Tratament anti-HER2
Chimioterapie dac nivelul
este crescut
Rspunsuri diferite la
chimioterapia neoadjuvant
n funcie de subtip
Chimioterapie n cazul
unui risc nalt sau al unui
scor nalt
Niciuna pentru moment
14
Senkus et al.
Medicina personalizat
Cancerul de sn este pionierul medicinei personalizate
n oncologie. Statusul ER i/sau PgR i cel HER2 au
fost utilizate timp de muli ani ca factori de predicie n
vederea selectrii pacienilor pentru TE intit sau pentru
tratamentul anti-HER2. n ultimii ani, fenotipurile tumorale
surogat intrinseci, bazate pe expresia biomarkerilor, au fost
de asemenea utilizate pentru personalizarea tratamentului.
n plus, uPAPAI1, un marker al gradului de invazivitate
tumoral, a fost validat n studii clinice prospective ca
marker de prognostic pentru cancerul de sn cu i fr
interesare ganglionar [I, A] [57] i poate fi utilizat n
luarea deciziilor terapeutice n cancerul de sn incipient.
Analizele multiparametrice moleculare pentru cancerul
de sn ER-pozitiv cum ar fi Oncotype DX, EndoPredict,
Cancer de sn Indexsau pentru toate tipurile de cancer de
sn (pN0-1) cum ar MammaPrint i Genomic Grade Index
sunt disponibile pe pia, ns niciuna nu a demonstrat pn
n prezent utilitate clinic solid. n unele cazuri n care
15
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
16
Senkus et al.
Tabelul 7. Continuare
Trastuzumab n asociere cu chimioterapia la pacientele cu supraexpresia/amplificarea HER2 determin reducerea cu aproximativ 50% a
riscului de recidiv i crete supravieuirea general (SG), comparativ cu utilizarea numai a chimioterapiei.
n cazul tumorilor avansate local i al celor voluminoase rezecabile, mai ales atunci cnd mastectomia este necesar din cauza dimensiunii
tumorii, terapia sistemic primar (utilizat nainte de tratamentul local) poate permite obinerea statusului rezecabil sau reducerea
magnitudinii interveniei chirurgicale. Toate tipurile de tratament (chimioterapie, TE i terapie intit) utilizate n context adjuvant pot fi
utilizate i preoperator.
Urmrire i supravieuire
Obiectivul monitorizrii este de a identifica precoce recidivele locale sau cancerul de sn controlateral, de a evalua i trata complicaiile
induse de terapie, de a motiva pacientele s continue tratamentele hormonale i de a oferi suport psihologic i informaii, pentru a permite
reluarea unei viei normale.
Mamografia ipsilateral (dup BCS) i contralateral este recomandat la 1 - 2 ani. La pacientele asimptomatice nu exist date care s
indice c alte teste de laborator sau imagistice ofer beneficii n privina supravieuirii, ns datele disponibile provin din studii mai vechi
i sunt necesare unele noi.
Tabelul 8. Niveluri de eviden i grade de recomandare (adaptat dup Sistemul de clasificare al Infectious Diseases Society of
America-United States Public Health Servicea)
Niveluri de eviden
I
Dovezi din cel puin un studiu amplu randomizat, controlat cu metode de calitate (potenial redus de eroare sistematic) sau metaanalize ale unor studii randomizate bine efectuate fr heterogenitate
II
Studii randomizate restrnse sau studii randomizate ample cu suspiciune de eroare sistematic (calitate mai redus a metodelor) sau
meta-analize ale unor astfel de studii sau ale unor studii cu heterogenitate demonstrat
III
Studii de cohort prospective
IV
Studii de cohort retrospective sau studii cazcontrol
V
Studii fr grup control, raportri de caz, opinia experilor
Grade de recomandare
A
Dovezi puternice privind eficacitatea cu un beneficiu clinic substanial, recomandare puternic
B
Dovezi puternice sau moderate privind eficacitatea, ns cu un beneficiu clinic limitat, recomandare general
C
Dovezi insuficiente privind eficacitatea sau beneficiul nu depete riscul sau dezavantajele (evenimente adverse, costuri,),
opional
D
Dovezi moderate mpotriva eficacitii sau pentru rezultate adverse, n general nerecomandat
E
Dovezi puternice mpotriva eficacitii sau pentru rezultate adverse, nerecomandat n nicio situaie
Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant
recipients. Clin Infect Dis 2001; 33: 139144. Cu permisiune din partea Infectious Diseases Society of America.
a
17
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
Not
Tabelul 7 face un rezumat al recomandrilor. Nivelurile
de eviden i gradele de recomandare au fost utilizate
folosind sistemul din Tabelul 8. Afirmaiile fr grade
alocate au fost considerate de ctre experi i comitetul
ESMO strategii standard n practica clinic argumentate.
Conflict de interese
Dr Senkus a raportat calitatea de membru al boardului consultativ pentru GlaxoSmithKline i AstraZeneca;
suport pentru deplasri din partea Roche i a Amgen.
Prof. Penault-Llorca a raportat acordarea de consultan/
primirea de onorarii din partea Roche, a GlaxoSmithKline
i a Genomic Health. Prof. Thompson a raportat primirea de
onorarii din partea Roche. Dr Zackrisson a raportat primirea
de suport pentru deplasri din partea Siemens AG; onorarii
de vorbitor din partea Siemens AG i a AstraZeneca. Dr
Cardoso a raportat acordarea de consultan/grant-uri
de cercetare din partea Eisai, Roche, GlaxoSmithKline,
Celgene, AstraZeneca, Novartis, Pfizer, Astellas, GE
Oncology, Merck-Sharp, Merus, BV, Genentech; calitatea
de vorbitor din partea Novartis, GlaxoSmithKline. Ceilali
Bibliografie
1. Aebi S, Davidson T, Gruber G et al. Primary breast cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi12vi24.
2. McTiernan A. Behavioral risk factors in breast cancer: can risk be
modified? Oncologist 2003; 8: 326334.
3. Gatta G, Mallone S, van der Zwan JM et al. Cancer prevalence
estimates in Europe at the beginning of 2000. Ann Oncol 2013; 24:
16601666.
4. Autier P, Boniol M, La Vecchia C et al. Disparities in breast cancer
mortality trends between 30 European countries: retrospective trend
analysis of WHO mortality database. BMJ 2010; 341: c3620.
5. Ottini L, Palli D, Rizzo S et al. Male breast cancer. Crit Rev Oncol
Hematol 2010; 73: 141155.
6. Giordano L, von Karsa L, Tomatis M et al. Mammographic screening
programmes in Europe: organization, coverage and participation. J
Med Screen 2012; 19(Suppl 1): 7282.
7. Perry N, Broeders M, deWolf C et al. European guidelines for quality
assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th edition.
Luxembourg: European Commission Office for Official Publications
of the European Communities 2006.
8. Association of European Cancer Leagues. European Union
Council Recommendation on Cancer Screening. http://www.
europeancancerleagues.org/cancer-in-europe/resources-on-cancer-ineurope/82-eu-councilrecommendation-on-cancer-screening.html
(2
July 2013, date last accessed).
9. Gtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with
mammography. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD001877.
10. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and
harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;
380: 17781786.
11. Warner E, Messersmith H, Causer P et al. Systematic review: using
magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast
cancer. Ann Intern Med 2008; 148: 671679.
12. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al. Magnetic resonance imaging of
the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J
Cancer 2010; 46: 12961316.
13. Rafferty EA, Park JM, Philpotts LE et al. Assessing radiologist
performance using combined digital mammography and breast
tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a
multicenter, multireader trial. Radiology 2013; 266: 104113.
14. Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ et al. WHO Classification of Tumours,
4th edition. IARC WHO Classification of Tumours, IARC Press, Lyon,
2012.
15. Hammond ME. American Society of Clinical Oncology-College of
American Pathologists guidelines for breast predictive factor testing:
an update. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2011; 19: 499500.
16. Dowsett M, Nielsen TO, AHern R et al. Assessment of Ki67 in breast
cancer: recommendations from the International Ki-67 Breast Cancer
Working Group. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 16561664.
17. Guiu S, Michiels S, Andr F et al. Molecular subclasses of breast
cancer: how do we define them? The IMPAKT 2012 working group
statement. Ann Oncol 2012; 23: 29973006.
18. Mann GB, Fahey VD, Feleppa F, Buchanan MR. Reliance on hormone
receptor assays of surgical specimens may compromise outcome in
patients with breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 51485154.
19. Chen X, Yuan Y, Gu Z, Shen K. Accuracy of estrogen receptor,
progesterone receptor, and HER2 status between core needle and open
excision biopsy in breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res
Treat 2012; 134: 957967.
20. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS et al. Personalizing the treatment
of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast
Cancer 2013. Ann Oncol 2013; 24: 22062223.
21. Harris L, Fritsche H, Mennel R et al. American Society of Clinical
Senkus et al.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
18
and mastectomy for early stage invasive breast cancer: the effect of age
and hormone receptor status. Cancer 2013; 119: 14021411.
44. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG), Darby
S, McGale P et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving
surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: metaanalysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised
trials. Lancet 2011; 378: 17071716.
45. Werkhoven EV, Hart G, Tinteren HV et al. Nomogram to predict
ipsilateral breast relapse based on pathology review from the EORTC
2288110882 boost versus no boost trial. Radiother Oncol 2011; 100:
101107.
46. Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS et al. Targeted intraoperative
radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer
(TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, noninferiority phase 3 trial. Lancet 2010; 376: 91102.
47. Polgr C, Van Limbergen E, Potter R et al. Patient selection for
accelerated partial breast irradiation (APBI) after breast-conserving
surgery: recommendations of the Groupe Europen de CuriethrapieEuropean Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GECESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence
(2009). Radiother Oncol 2010; 94: 264273.
48. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for early breast cancer on local
recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.
Lancet 2005; 366: 20872106.
49. Kyndi M, Overgaard M, Nielsen HM et al. High local recurrence risk
is not associated with large survival reduction after postmastectomy
radiotherapy in high-risk breast cancer: a subgroup analysis of DBCG
82 b&c. Radiother Oncol 2009; 90: 7479.
50. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN et al. Long-term results of
hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med
2010; 362: 513520.
51. START Trialists Group, Bentzen SM, Agrawal RK et al. The UK
Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trial B of radiotherapy
hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised
trial. Lancet 2008; 371: 10981107.
52. START Trialists Group, Bentzen SM, Agrawal RK et al. The UK
Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trial A of radiotherapy
hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised
trial. Lancet Oncol 2008; 9: 331341.
53. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. Post-operative radiotherapy
for ductal carcinoma in situ of the breasta systematic review of the
randomized trials. Breast 2009; 18: 143149.
54. Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K et al. Impact on survival of time from
definitive surgery to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage
breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 48884894.
55. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG), Peto
R, Davies C et al. Comparisons between different polychemotherapy
regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome
among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 2012; 379:
432444.
56. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. Strategies for subtypes
dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the primary therapy of early breast
cancer 2011. Ann Oncol 2011; 22: 17361747.
57. Harbeck N, Kates RE, Look MP et al. Enhanced benefit from adjuvant
chemotherapy in breast cancer patients classified high-risk according to
urokinase-type plasminogen activator (uPA) and plasminogen activator
inhibitor type 1 (n=3424). Cancer Res 2002; 62: 46174622.
58. Albain KS, Barlow WE, Shak S et al. Prognostic and predictive value
of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women
with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on
chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet
Oncol 2010; 11: 5565.
59. Paik S, Shak S, Tang G et al. A multigene assay to predict recurrence
of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004;
351: 28172826.
60. Paik S, Tang G, Shak S et al. Gene expression and benefit of
19
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
Cancerul de sn primar: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i monitorizare
chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptorpositive breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 37263734.
Azim HA, Jr, Michiels S, Zagouri F et al. Utility of prognostic genomic
tests in breast cancer practice: the IMPAKT 2012 working group
consensus statement. Ann Oncol 2013; 24: 647654.
Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM et al. Adjuvant chemotherapy
and timing of tamoxifen in postmenopausal patients with endocrineresponsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label,
randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 20552063.
International Breast Cancer Study Group, Colleoni M, Gelber S et al.
Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women
with lymph nodepositive breast cancer: International Breast Cancer
Study Group trial 1393. J Clin Oncol 2006; 24: 13321341.
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of
chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.
Lancet 2005; 365: 16871717.
Goss PE, Ingle JN, Martino S et al. A randomized trial of letrozole in
postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for earlystage breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 17931802.
LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview Group, Cuzick J,
Ambroisine L et al. Use of luteinizing-hormone-releasing hormone
agonists as adjuvant treatment in premenopausal patients with hormonereceptor-positive breast cancer: a meta-analysis of individual patient
data from randomised adjuvant trials. Lancet 2007; 369: 17111723.
Davidson NE, ONeill AM, Vukov AM et al. Chemoendocrine therapy
for premenopausal women with axillary lymph node-positive, steroid
hormone receptor-positive breast cancer: results from INT 0101
(E5188). J Clin Oncol 2005; 23: 59735982.
Jonat W, Kaufmann M, Sauerbrei W et al. Goserelin versus
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as adjuvant therapy
in premenopausal patients with node-positive breast cancer: the
Zoladex Early Breast Cancer Research Association study. J Clin Oncol
2002; 20: 46284635.
Gnant M, Mlineritsch B, Schippinger W et al. Endocrine therapy plus
zoledronic acid in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2009;
360: 679691.
Bliss JM, Kilburn LS, Coleman RE et al. Disease-related outcomes with
long-term follow-up: an updated analysis of the intergroup exemestane
study. J Clin Oncol 2012; 30: 709717.
Regan MM, Neven P, Giobbie-Hurder A et al. Assessment of letrozole
and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women
with steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 198
randomised clinical trial at 8.1 years median follow-up. Lancet Oncol
2011; 12: 11011108.
Cuzick J, Sestak I, Baum M et al. Effect of anastrozole and tamoxifen
as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of
the ATAC trial. Lancet Oncol 2010; 11: 11351141.
Goss PE, Ingle JN, Pater JL et al. Late extended adjuvant treatment
with letrozole improves outcome in women with early-stage breast
cancer who complete 5 years of tamoxifen. J Clin Oncol 2008; 26:
19481955.
Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J et al. American Society of
Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant
endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast
cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 37843796.
Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer
outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen.
J Clin Oncol 2010; 28: 509518.
Davies C, Pan H, Godwin J et al. Long-term effects of continuing
adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after
diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a
randomised trial. Lancet 2013; 381: 805816.
Leyland-Jones B, Regan MM, Bouzyk M et al. Outcome according to
CYP2D6 genotype among postmenopausal women with endocrineresponsive early invasive breast cancer randomized in the BIG 198
trial. Cancer Res 2011; 70 (Suppl 2): abstr. S1S8.
Sideras K, Ingle JN, Ames MM et al. Coprescription of tamoxifen and
Senkus et al.
phase II CHER-LOB study. J Clin Oncol 2012; 30: 19891995.
96. Gianni L, Pienkowski T, Im YH et al. Efficacy and safety of neoadjuvant
pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced,
inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a
randomised multicentre, openlabel, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;
13: 2532.
97. Coleman RE, Marshall H, Cameron D et al. Breast-cancer adjuvant
therapy with zoledronic acid. N Engl J Med 2011; 365: 13961405.
98. Eidtmann H, de Boer R, Bundred N et al. Efficacy of zoledronic acid
in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant
letrozole: 36-month results of the ZO-FAST study. Ann Oncol 2010;
21: 21882194.
99. Reid DM, Doughty J, Eastell R et al. Guidance for the management
of breast cancer treatment-induced bone loss: a consensus position
statement from a UK Expert Group. Cancer Treat Rev 2008; 34(Suppl
1): S3S18.
100. Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT et al. Adjuvant chemotherapy in
older women with early-stage breast cancer. N Engl J Med 2009; 360:
20552065.
101. Crivellari D, Gray KP, Dellapasqua S et al. Adjuvant pegylated
liposomal doxorubicin for older women with endocrine nonresponsive
breast cancer who are NOT suitable for a standard chemotherapy
regimen: the CASA randomized trial. Breast 2013; 22: 130137.
102. Staley H, McCallum I, Bruce J. Postoperative tamoxifen for ductal
carcinoma in situ. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD007847.
103. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD et al. Preoperative chemotherapy:
updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008; 26: 778785.
104. von Minckwitz G, Untch M, Nesch E et al. Impact of treatment
characteristics on response of different breast cancer phenotypes:
pooled analysis of the German neo-adjuvant chemotherapy trials.
20
Breast Cancer Res Treat 2011; 125: 145156.
105. Cataliotti L, Buzdar AU, Noguchi S et al. Comparison of anastrozole
versus tamoxifen as preoperative therapy in postmenopausal women
with hormone receptor-positive breast cancer: the Pre-Operative
Arimidex compared to tamoxifen (PROACT) trial. Cancer 2006;
106: 20952103.
106. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR et al. Neoadjuvant treatment of
postmenopausal breast cancer with anastrozole, tamoxifen, or both
in combination: the immediate preoperative anastrozole, tamoxifen,
or combined with tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind
randomized trial. J Clin Oncol 2005; 23: 51085116.
107. Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J et al. Preoperative treatment of
postmenopausal breast cancer patients with letrozole: a randomized
double blind multicenter study. Ann Oncol 2001; 12: 15271532.
108. Allemani C, Minicozzi P, Berrino F et al. Predictions of survival up
to 10 years after diagnosis for European women with breast cancer in
20002002. Int J Cancer 2013; 132: 24042412.
109. Park S, Koo JS, Kim MS et al. Characteristics and outcomes according
to molecular subtypes of breast cancer as classified by a panel of four
biomarkers using immunohistochemistry. Breast 2012; 21: 5057.
110. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D et al. Physical activity and
survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005; 293: 24792486.
111. Chlebowski RT, Aiello E, McTiernan A. Weight loss in breast cancer
patient management. J Clin Oncol 2002; 20: 11281143.
112. Edge SB, Byrd DR, Compton CC (eds). AJCC Cancer Staging
Handbook, 7th ed. New York, NY.: Springer, 2010.