Sunteți pe pagina 1din 1

CONSIMTAMANT EXPRES AL SOLICITANTULUI

PRIVIND OBINEREA EXTRASULUI DE


CAZIER JUDICIAR DE CTRE ISC

Subsemnatul (numele de familie______________________________________________


prenumele __________________________________________________ numele anterior
_______________________________ fiul/fiica lui _______________________________
i a ________________________________________________ nscut() n anul______
__________ luna ___________ ziua ______ n _____________________ judeul (sectorul)
____________________________ cu domiciliul n __________________________ judeul
(sectorul) _____________________________ str. _____________________________ nr.
____, bl. ___ ap. ______ Posed actul de identitate seria _____ nr. __________________
CNP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| S A A L L Z Z N N N N N C

Sunt de acord ca I.S.C. s solicite extras dup cazierul meu judiciar, n conformitate cu
prevederile art. 20, alin. 5 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, cu modificrile i
completrile ulterioare
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de
identificare n afara de cele nscrise n prezenta declaraie.

Semntura, ________________
Data ______________________