Jurnal de Chir 2012 Vol 8 NR 1 PDF

i
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1
Jurnalul de chirurgie este o revist electronic, cu acces liber (Open

Access), se adreseaz tuturor specialitilor chirurgicale i are drept obiective
asigurarea unui mijloc de informare eficient i ncurajarea tinerilor medici i
cercettori n a-i publica rezultatele activitii clinice i de cercetare.
Revistele electronice cu acces liber reprezint platformele ideale pentru
publicarea rezultatelor cercetrilor ntruct articolele intr imediat ntr-un larg circuit
tiinific. Astfel, publicarea n Jurnalul de chirurgie asigur apariia rapid a
articolelor n format *.pdf i indexarea acestora i a rezumatului n IndexCopernicus,
DOAJ i EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie public urmtoarele tipuri de
articole: editoriale, articole de sintez (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnic i anatomie
chirurgical, articole multimedia i de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview. Membrii colectivului de redacie asigur buna desfurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie
s respecte cerinele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org).
ncepnd cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare ntr-un nou format, este patronat de Academia de tiine
Medicale i, alturi de revista Chirurgia i este agreat oficial de Societatea Romn de Chirurgie.
REDACIE
Fondator & Editor ef
Eugen Trcoveanu
Fondator & Redactor ef
Radu Moldovanu
Secretar general de redacie
Alin Vasilescu
Redactori
Dan Andronic
Irina Cruntu
Gabriel Dimofte
Cristian Lupacu
Drago Pieptu
Nuu Vlad
Comitet editorial naional
Monica Acalovschi (Cluj-Napoca)
Nicolae Angelescu (Bucureti)
Gabriel Aprodu (Iai)
Mircea Beuran (Bucureti)
Eugen Brtucu (Bucureti)
Ioan Coman (Cluj-Napoca)
Nicolae M. Constantinescu (Bucureti)
Silviu Constantinoiu (Bucureti)
Ctlin Copescu (Bucureti)
Constantin Copotoiu (Tg. Mure)
Nicolae Dnil (Iai)
Corneliu Dragomirescu (Bucureti)
tefan Georgescu (Iai)
Ioan Georgescu (Craiova)
Cornel Iancu (Cluj-Napoca)
Avram Jecu (Timioara)
Fulger Lazr (Timioara)
Rducu Neme (Craiova)
Alexandru Nicodin (Timioara)
Ion Poeat (Iai)
Florian Popa (Bucureti)
Irinel Popescu (Bucureti)
Paul Srbu (Iai)
Vasile Srbu (Constana)
Viorel Scripcariu (Iai)

Valeriu urlin (Craiova)
Liviu Vlad (Cluj Napoca)
Victor Tomulescu (Bucureti)
Comitet editorial internaional
Alexander Beck (Ulm, Germania)
Giancarlo Biliotti (Florena, Italia)
Hendrick Van Damme (Lige, Belgia)
Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Rep. Moldova)
Christian Gouillat (Lyon, Frana)
Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia)
Vladimir Hotineanu (Chiinu, Rep. Moldova)
Lothar Kinzl (Ulm, Germania)
Liviu Lefter (Hobart, Australia)
Adrian Loboniu (San Francisco, S.U.A.)
Jan Lerut (Louvain, Belgia)
Christian Letoublon (Grenoble, Frana)
Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)
John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie)
Francoise Mornex (Lyon, Frana)
Grard Pavy (Arras, Frana)
Richard M. Satava (Washington, S.U.A.)
Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)
Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia)
Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.)
Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.)
Corector
Oana Epure (Iai)
Adresa de coresponden
Prof. Dr. Eugen TRCOVEANU
Redacia Jurnalul de Chirurgie
Departamentul de chirurgie,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Spitalul Sf. Spiridon Iai
Bd. Independentei nr. 1
700111, Iai, Romania
Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72
E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Republicarea sau reproducerea parial sau n ntregime a articolelor prin orice form de editare cunoscut, fr permisiunea
prealabil a redaciei Jurnalului de chirurgie, este interzis. Corespondena cu privire la drepturile de a utiliza parial sau
integral articolele publicate n Jurnalul de chirurgie va fi adresat redaciei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com
Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2012
ii
STANDARD DE REDACTARE
Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch).
Pagina de titlu:
Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru
coninutul articolului;
Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; vor fi notate: prenumele i numele de familie,
gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor
corespondent: adresa de coresponden, telefon/fax i o adres de e-mail funcional.
Apartenena autorilor: Numele instituiei trebuie precizat n conformitate cu reglementrile instituionale.
Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, ct mai elocvent pentru articol.
Pagina rezumatului:
Rezumat n englez: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul
articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n parantez, italic). Rezumatul trebuie s
fie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS.
Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menionate la sfritul rezumatului cu majuscule; de preferat acestea
trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Textul propriu-zis al lucrrii:
Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA,
DISCUTII, CONCLUZII.
Bibliografia: numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele
internaionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referina bibliografic trebuie s
includ TOI autorii dac sunt 6 sau mai puini. Peste 7 autori vor fi notai doar primii 3 urmai de et al.
Numele revistei va fi notat n conformitate cu prescurtrile PubMed, sau n ntregime cnd acestea nu sunt
disponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.
Formate acceptate:
Articole:
1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598.
2. Iancu D, Barto A, Mocanu L et al. Rolul stentrii preoperatorii n chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011;
7(2): 188-192.
3. Diaconescu S, Barbu O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul de
chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 274-278.
Cri:
1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press;
1985. p. 213-220.
2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgical. Ghid pentru examenul de specialitate. Iai : Editura Tehnopress ;
2010. P. 178-179.
Capitole n cri i tratate :
1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic
basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
2. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical vol. II. Bucureti : Editura
Medical ; 2003. P. 1595-1614.
Materiale electronice :
1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD.
2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available from
http://www.medscape.com/viewarticle/751552]
Tabelele vor fi inserate pe o pagin separat i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre
romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie s fie cel
academic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub form de imagini.
Figurile vor fi tiprite pe o pagin separat i trimise n format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile n
format *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notat pe o pagin separat cu Times New Roman, 12, aldin, la un
rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe.
Articolele multimedia:
Filmele i prezentrile Power Point vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez (de 300-500 cuvinte);
filmele vor fi n format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele n format quick time. Fiierele
Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un numr de slide-uri <50.
Conflict de interese i acknowledgements
Pe o pagin separat vor fi menionate eventualele conflicte de interese i acknowledgements.
Articolele vor fi adresate redaciei n forma electronic (e-mail, CD, DVD) salvate n MS Word 1997-2003
(*.doc) i eventual printate. Nu se accept articolele n format *pdf.
Articolele nu vor depi: lucrri originale - 15 pagini; referate generale - 15 pagini; cazuri clinice i note de
tehnic - 8 pagini; recenzii si nouti - 2 pagini; comentarii/scrisori ctre redacie - 1 pagin maxim 10 titluri
bibliografice; articole multimedia: Power Point 50 Mb i 50 slide-uri; fiiere video de maxim 5GB.
iii
Jurnalul de chirurgie (Iai) ianuarie-martie 2012; vol. 8; nr. 1

CUPRINS
EDITORIAL
UNDE SUNTEM DUP 7 ANI
R. Moldovanu, E. Trcoveanu
Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(1): 1-3
ARTICOLE DE SINTEZ
POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS
ASSOCIATED
HERNIOPLASTY
A. Mihilescu, D. Mihilescu, M.R. Diaconescu
WITH
BIOMATERIALS
USED
IN
ARTICOLE ORIGINALE
STUDIUL PREVALENEI INFECIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B N POPULAIA ADULT A
JUDEULUI IAI
Gabriela Zlate, Gabriela tefnescu, Iuliana Tarai, C. Stanciu
STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA
PACIENII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZ AL RISCULUI DE DECES
Iulia-Cristina Roca, Viviana Aursulesei, M. Roca, Diana Cimpoeu, M.D. Datcu
Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 23-29
CORELAII CLINICO-ECOGRAFICE N HIPERTENSIUNEA PORTAL
M. Melinte-Popescu, G. Blan
ACTUALITI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII
Laura Curic, F. Bassetto, Carmen Vulpoi
EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIAL
SISTEMIC I PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULAR LA PACIENII CU GLAUCOM PRIMITIV CU
UNGHI DESCHIS NAINTE I DUP TRABECULOTOMIE
A.R. Mousa, V. Bredeean, D. Costin
SERIE DE CAZURI
TRANSPLANTUL HEPATIC O POSIBILITATE DE TRATAMENT
HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZ NON-VIRAL
N. Vlad, C. Ducerf, J. Baulieux, C. Gouillat, S. Mezoughi, J.Y. Mabrut
CANCERULUI
VALOAREA LIPOSTRUCTURII N RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE PRI MOI DE LA NIVELUL

TERITORIULUI MAXILO-FACIAL
V.V. Costan, Carmen Vicol, C. Drochioi, Otilia Boiteanu, Eugenia Popescu
VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT N RECONSTRUCIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUP
EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEEI
Iulia Chiscop, Eugenia Popescu, C. Mihai, V.V. Costan, D. Ferariu
iv
CAZURI CLINICE
TUMORA STROMAL MALIGN AGRESIV CU LOCALIZARE GASTRIC - PREZENTARE DE CAZ
Maria-Gabriela Aniei, D.C. Mariciuc, D.V. Scripcariu, V. Scripcariu
HERNIA HIATAL MIXT, TIP III - AFECIUNE RAR CU COMPLICAII SEVERE
A.C. Munteanu, M. Munteanu, Anca Ruxanda, V. urlin
LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A
CASE REPORT
Lidia Ionescu, Camelia Tama, Delia Ciobanu, D. Ferariu, Dana Clement, Anca Munteanu, R. Dnil
POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING
FUNDAL VARICES
I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian
ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL
LOBECTOMIA TORACOSCOPIC ASPECTE DE TEHNIC CHIRURGICAL
C. Bolca, M. Losano-Brotons, Jocelyn Gregoire, M. Conti, E. Frechette
TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIV - ACTUALITI
I. Velicu, A. Vasilescu, N. Dnil, C. Bradea, Elena Cotea, E. Trcoveanu
ARTICOLE MULTIMEDIA
INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON
G. Pavy
Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 103
ARC PESTE TIMP
COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE
(S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279)
N.M. Constantinescu
SCRISOARE CTRE REDACIE
COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR
N.M. Constantinescu
RSPUNSUL AUTORULUI
G. Mazilu
Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 112-113.
v
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) January-March 2012; vol. 8; nr. 1
TABLE OF CONTENT
EDITORIAL
JOURNALS CURRENT STATUS AFTER 7 YEARS
REVIEWS
POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS
ASSOCIATED
HERNIOPLASTY
A. Mihilescu, D. Mihilescu, M.R. Diaconescu
WITH
BIOMATERIALS
USED
IN
ORIGINAL PAPERS
EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAI
Gabriela Zlate, Gabriela tefnescu, Iuliana Tarai, C. Stanciu
COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH
VENOUS THROMBOEMBOLISM. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK
Iulia-Cristina Roca, Viviana Aursulesei, M. Roca, Diana Cimpoeu, M.D. Datcu
CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION
M. Melinte-Popescu, G. Blan
NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY
Laura Curic, F. Bassetto, Carmen Vulpoi
INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY
IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA
SERIES OF CASES
LIVER TRANSPLANTATION A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT
HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS
N. Vlad, C. Ducerf, J. Baulieux, C. Gouillat, S. Mezoughi, J.Y. Mabrut
OF
THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE

DEFFECTS
V.V. Costan, Carmen Vicol, C. Drochioi, Otilia Boiteanu, Eugenia Popescu
BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY
Iulia Chiscop, Eugenia Popescu, C. Mihai, V.V. Costan, D. Ferariu
vi
CASE REPORTS
AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR CASE REPORT
Maria-Gabriela Aniei, D.C. Mariciuc, D.V. Scripcariu, V. Scripcariu
TYPE III MIXT HIATAL HERNIA, A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS
A.C. Munteanu, M. Munteanu, Anca Ruxanda, V. urlin
LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A
CASE REPORT
Lidia Ionescu, Camelia Tama, Delia Ciobanu, D. Ferariu, Dana Clement, Anca Munteanu, R. Dnil
POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING
FUNDAL VARICES
ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE
THORACOSCOPIC LOBECTOMY TECHNICAL ASPECTS
MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY UP TO DATE
MULTIMEDIA ARTICLES
UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER
G. Pavy
Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 103
ARCH BEYOND TIME
COMMENTS ABOUT THE PAPER INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE
(S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279)
N.M. Constantinescu
LETTERS TO THE EDITOR
COMMENTS ABOUT POSTERIOR TIBIAL NERVE NEUROLYSIS
N.M. Constantinescu
AUTHORS REPLY
G. Mazilu
Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 112-113.
EDITORIAL
1
UNDE SUNTEM DUP 7 ANI

Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Jurnalul de chirurgie a aprut n 2005,

dup
succesul
dezvoltrii
site-ului
www.laparosurg.ro, una dintre primele
platforme de e-learning din Romnia i
prima cu profil medical, ca o dezvoltare a
conceptului de e-learning / e-teaching
medical.
Obiectivele principale au fost att de a
asigura un mijloc de informare i de formare
(Educaie Medical Continu) la ndemn
tuturor rezidenilor i medicilor din diferitele
specialiti chirurgicale ct i de a-i ncuraja
n a-i publica experiena i rezultatele
cercetrilor / activitii medicale.
Din acest motiv Jurnalul de chirurgie
a mprtit ideile generoase ale liberului
schimb al informaiei tiinifice, exprimate
filozofic de Ralph Waldo Emerson nc din
secolul XIX (Knowledge exists to be
imparted) [1] i a aderat la principiul
accesului deschis att din punct de vedere al
autorilor ct i din punct de vedere al
cititorilor. Ca urmare, nc din anul de debut
am fost acceptai i indexai n DOAJ
(Directory of Open Access Journals) a
Universitii Lund, una dintre cele mai
prestigioase baze de date tiinifice destinate
liberului schimb a informaiei tiinifice [2].
nc de la nceput politica editorial a
inclus publicarea a apte tipuri de articole:
editoriale, referate generale, articole
originale, cazuri clinice, articole de tehnica
i anatomie chirurgical, articole multimedia
i de istorie a chirurgiei. Publicarea
articolelor multimedia a constituit o
prioritate naional pentru Jurnalul de
chirurgie i s-a bucurat de un real succes,
att din partea autorilor ct i a cititorilor.
Publicarea cazurilor clinice i a notelor

de tehnic chirurgical a reprezentat o
preocupare permanent, fiind n concordan
cu obiectivele principale ale Jurnalului
educaia medical i ncurajarea tinerilor
medici de a-i publica experiena conform
principiilor you teach what you have to
learn [3] i the art of teaching is the art of
assisting discovery [4]. Aceast preocupare
editorial este oarecum n contratimp cu
tendina
internaional
a
majoritii
revistelor, care au nceput fie s renune la
prezentrile de caz, fie s dezvolte reviste
speciale (entry level) dedicate. Meritul
Jurnalului n formarea medical a fost de
altfel certificat, prin acreditarea acestuia de
ctre Colegiul Medicilor din Romnia nc
din primul an de apariie, n cadrul
programului de Educaie Medical Continu.
Valoarea tiinific a Jurnalului a fost
recunoscut de CNCSIS n 2006 cnd
Jurnalul a fost inclus n categoria C. n anii
care au urmat Jurnalul a fost acceptat i
indexat n alte 3 baze de date tiinifice:
IndexCopernicus, Baza de date a
Universitii Regensburg i prestigioasa
EBSCO Academic. De asemenea, se
regsete n fiierele a numeroase biblioteci
ale universitilor din ntreaga lume [5]. Ca
recunoatere a valorii tiinifice crescnde a
Jurnalului, acesta a fost inclus n categoria
B+ n 2009, categorie pe care a pstrat-o
pn n prezent (actualmente categoria B+ a
fost transformat n B [6]).
Pn n prezent au fost publicate n
Jurnal 441 articole cu o medie de 6314,29
articole pe an (limite: 44-86) cu o median
de 57. Numrul articolelor publicate a avut o
Correspondence to: Dr. Radu Moldovanu

Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Spitalul Sf. Spiridon, Iai
Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romnia
Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72
e-mail: rmoldovanu@gmail.com.
Moldovanu R et al.
dinamic global ascendent (Fig. 1) dar cu

evoluie diferit n funcie de tipul de articol;
astfel, dac pentru notele de tehnic i
articolele multimedia evoluia a fost
constant (cte 33 de articole cu o medie de
4,71 articole anual (median de 4 i
respectiv de 5) pentru referatele generale i
articolele originale tendina a fost diferit:
astfel referatele generale au sczut de la 15
articole pe an la 9 (o medie de 11,14 / an

(median: 12)) iar articolele originale au
crescut de aproape trei ori n ultimii ani, de
la 14 articole pe an la 43 (medie de 20,43
articole/an (median: 28)). Aceast dinamic
este n corelaie cu evoluia revistelor
medicale internaionale i se explic prin
politica de ncurajare a cercetrii originale
dar i de exigena procesului de peer-review.
Fig. 1 Distribuia articolelor publicate n Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011

se remarc liniile de tendin paralele pentru numrul total de articole i articole originale i
divergent pentru referatele generale
Fig. 2 Parametrii scientometrici pentru Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011
Dup 7 ani
3
n acelai sens Jurnalul a contribuit la

dezvoltarea
colii
doctorale
(pentru
specialitile chirurgicale) i, considerm c
a jucat un rol important n procesul de
instruire al doctoranzilor n redactarea
articolelor tiinifice. Scderea numrului de
articole publicate din anul 2008 este explicat
de publicarea n acea perioad a trei numere
tematice: patologie tiroidian, cancer colorectal i tumori hepatice.
Citarea articolelor din Jurnal a avut de
asemenea o curb ascendent, dar mai lent;
cu toate acestea diferite articole au fost
citate n reviste ISI din ntreaga lume i
menionm ca exemple:
- Cotea Elena i colab. Gastric
diverticula on the greater curvature.
Jurnalul de chirurgie. 2007; 3(3):
269-273; citare n: MaCauley M,
Bollard E. Gastric Diverticulum: A
Rare Cause of Refractory Epigastric
Pain. The American Journal of
Medicine. 2010; 123(5): e5-e6. (factor
de impact 4,466).
- Vintil D i colab. Leziunile de trocar
n chirurgia laparoscopic. Jurnalul de
chirurgie. 2005; (1)1: 53-56; citat n
Sasmal PK, Tantia O, Jain M i colab.
Primary access-related complications
in laparoscopic cholecystectomy via
the closed technique: experience of a
single surgical team over more than 15
years. Surgical Endoscopy. 2009;
23(11): 2407-2415 (factor de impact
3,436).
De
altfel,
folosind
programul
Harzings Publish or Perish [6] au
fost gsite 34 de citri cu 4,25 citri pe an
(Fig. 2).
Din 2011 suntem n curs de evaluare
pentru indexarea n PubMed. Pn n
prezent am ndeplinit o parte din condiiile
impuse, Jurnalul avnd un punctaj de 3,5
din 5 posibile.
Toat aceast activitate nu ar fi fost
posibil fr sprijinul unor reputai
specialiti din strintate care au acceptat s

participe att la procesul de organizare
editorial ct i n selecia i recenzia
lucrrilor.
ncepnd cu acest an, Jurnalul este
patronat de Academia de tiine Medicale
i, alturi de revista Chirurgia, devine agreat
oficial de Societatea Romn de Chirurgie.
De altfel, rubrica Arc peste timp a Prof. Dr.
N.M. Constantinescu va apare n Jurnalul de
chirurgie ncepnd cu acest numr. Redm
mai jos scrisoarea ctre redacie a Prof.
N.M. Constantinescu
Pentru a mbunti performana
editorial ncepnd cu primul numr din
2012, a fost schimbat stilul tehnoredactrii
trecnd la un format academic. Site-ul va fi
de asemenea refcut pentru a face fa att
exigenelor tiinifice actuale ct i a celor
de trafic i stocare. Jurnalul va continua
s publice toate tipurile de articole, dar va
ncuraja i va publica cu prioritate articolele
n limba englez. Articolele multimedia vor
fi n continuare publicate dar vom folosi o
alt modalitate de tehnoredactare i indexare
a acestora. n prezent, obiectivul principal
rmne indexarea n PubMed, iar pe termen
mediu i lung includerea n ISI.
n ncheiere dorim s le mulumim
tuturor celor care au colaborat cu Jurnalul
de chirurgie att n calitate de editori,
comitet tiinific i autori, ct i cititorilor
notri de pe toate meridianele.
BIBLIOGRAFIE
1. Emerson RW. The works of Ralph Waldo
Emerson, vol I. Taylor and Francis; 1913. p. 478.
2. Suber P. Open Access Overview. June 21, 2004;
revised March 3, 2012. [available from
http://bitly.com/oa-overview]
3. Walsch ND. Conversations with God: An
uncommon dialogue (Book 3). Hampton Roads
Publishing Company Inc.; 1998. p. 4.
4. Van Doren M. The art of teaching is the art of
assisting discovery. In: Peter SA, The greatest
quotations of all-time. Xlibris Corporation; 2010.
p. 608.
5. http://www.cncs-uefiscdi.ro/evaluareapublicatiilor-stiintifice/rezultate-evaluarerevisteedituricolectii/
6. Harzing AW. Publish or Perish. 2007; [available
from http://www.harzing.com/pop.htm]
Moldovanu R et al.
ARC PESTE TIMP continu n Jurnalul de Chirurgie !

Rubrica Arc peste timp a fost
introdus n revista Chirurgia ncepnd cu
nr. 2 din 2007, ca o iniiativ a redactorului
ef - Prof. Dr. Irinel Popescu - n scopul
familiarizrii chirurgilor romni cu o serie
de lucrri de referin aprute de-a-lungul
timpului n revista noastr.
Noua rubric se justifica prin existena
unor lucrri de real valoare publicate n
urm cu 70-100 de ani, fiind n egal msur
un imbold pentru parcurgerea bibliografiei
romneti dar i un prinos de recunotin
pentru marii notri naintai.
n rstimpul acestor 5 ani am publicat,
comentat i actualizat 29 de articole scrise n
Chirurgia, cel mai vechi dintre ele datnd
din 1909.
Restructurarea revistei Chirurgie n

anul 2012 pentru a-i crete factorul de
impact ISI, nu mai putea permite publicarea
unor lucrri la care importana tiinific era
dublat de un cert factor emoional, pe care
nu-l putem aprecia dect noi, romnii.
n consecin am apelat la Prof. Dr.
Eugen Trcoveanu, care mi-a pus la
dispoziie cu generozitate Jurnalul de
Chirurgie.
Sper ca tinerii notri chirurgi s
continue s se informeze i pe aceast cale,
s aprecieze i s continue strdaniile
naintailor notri pentru a deveni i ei
adevrai profesioniti n ale bisturiului.
Prof. Dr. N.M. Constantinescu
REVIEW
5
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH

BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY
A. Mihilescu1, D. Mihilescu2, M.R. Diaconescu
Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iai
1) First Surgical Clinic, St. Spiridon Hospital, Iai
2) Clinic of Orthopedic Surgery, Rehabilitation Clinical Hospital, Iai
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN
HERNIOPLASTY (Abstract): Meshes of synthetic material are now being widely used to repair
hernias (hernioplasty) but biomaterial-associated infections constitute a major clinical problem.
The success of surgical repair of abdominal wall defects depends on the physico-chemical
properties of biomaterials, their biocompatibility and design, preoperative handling and
conditioning of implant, surgical technique and not least, the health status of the patient. The most
common complications due to building materials are postoperative infection, seroma collection,
bowel obstruction and enterocutaneous fistulas. The risk of such complications is minimized by
using composite macroporous meshes (dual layer meshes, pore size < 1 mm) whose dimensions
ensure adequate laxity without formation of folds.
KEY WORDS: BIOMATERIAL CHARACTERISCTICS; MESH POROSITY; TISSUE
INTEGRATION; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
SHORT TITLE: Biomaterials in hernioplasty
HOW TO CITE: Mihilescu A, Mihilescu D, Diaconescu MR. [Postoperative complications associated with biomaterials
used in hernioplasty]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 5-14.
BACKGROUND
Ch.A.Th. Billroth, the famous surgeon
whose name is linked to the first gastric
resections
with
gastroduodenal/jejunal
anastomosis, ever since the late 19th century
intuited that by making and using an
artificial tissue with the density and
resistance comparable to those of the muscle
fascia, the secret of the radical healing of
the hernia disease would have been
discovered [1].
The materialization of this desiderate
started by introducing, in 1959, the first
polymer nets, the polyethylene ones. After
this year, the range of the biomaterials used
to develop hernia meshes underwent
important changes. In an attempt to find the
best materials, new polymer fibers were
used, the least suitable ones were given up
at, multilayer composite materials start being

used and devices with special shapes and
sizes were designed. With special design and
simple actions (sutures) or with the most
complex shapes and characteristics (gastric
banding, transtumoral stents, meshes and
devices for parietal consolidation), the
products made of biomaterials are used in
surgical therapy for a high number of
diseases: incisional hernias, hernias,
neoplasm in advanced stages, morbid
obesity [2-6].
GENERAL
ASPECTS
BIOMATERIAL/TISSUE
INTERACTIONS
OF
THE
The success of the surgical healing of

the defective abdominal wall depends on the
physico-chemical properties of biomaterials,
Received date: 23.09.2011

Accepted date: 17.11.2011
Correspondence to: Andrei Mihilescu MD;
PhD student in General Surgery Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iai
First Surgical Unit, St. Spiridon Hospital Iai
Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romania
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81
e-mail: an_18_drew@yahoo.com
Mihilescu A et al.
6
and their biocompatibility and design, on the

handling and conditioning of the implant in
the pre-surgical phase, on the surgical
technique itself, and last but not least, on the
patients health condition. To all this we
should add the capacity of the biomaterial to
inhibit the development of adherences on the
adjacent side of the abdominal organs and to
answer in vivo similarly to the autologus
tissues. These last features allow good tissue
incorporation and fixation and a strong
repair without the scar reaction and without
the encapsulation problems noticed at the
current prosthesis [7-12].
The response of the organism, due to
the biomaterial / tissue interaction, is based
on a series of complex processes and it is
influenced by a range of factors. The area
that best expresses the tolerance of the
biomaterial is the tissue / implant interface.
Figure 1 shows a diagram of the main
phenomena that constitutes the body
response to the presence of a biomaterial.
must have the suitable features so that it

does not disturb the natural running of the
local or general biochemical processes.
For the solving of this desiderate, a
tight collaboration is necessary between
chemists, biochemists, doctors, biologists
and pharmacists. They should work together
to develop biomaterials compatible with live
tissues, as well as to discover the
mechanisms of the biocompatibility and
biodegradability and to elaborate some
efficient methods for the shaping of the
implant/tissue systems, with the purpose of
reproducing the balance and the native
morphological and functional performance.
Anyway, all complications caused by the
consolidation material can be prevented if
their causes are known. Therefore, the
prevention of postoperative complications
caused by the insertion of a biomaterial
implies the thorough knowledge of the
physical properties of the implanted
biomaterial, among which the surface
characteristics (dimensions and distributions
of pores, watering capacity, permeability to
fluids) are the most important.
MATERIAL
CHARACTERISTICS
THAT FAVORISE POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS
Fig. 1 Scheme of the main phenomena of the

biological response to biomaterial implants
An analysis of the organism /

biomaterial relationship has in view that the
latter one has to answer a great number of
specific uses. Moreover, it has to take into
consideration the fact that the live organism
represents a complex in which proteins;
enzymes, polysaccharides or other types of
biopolymers are represented by different
individuals. That is why the biomaterial
The success or the failure of a

hernioplasty depends, to a certain important
extent, on the material characteristics of the
used implant. If, by their chemical nature, all
synthetic
polymers
are
perfectly
biocompatible materials, the differences
between their physical and morphological
properties could explain some of the
complications associated to the prosthetic
materials.
Statistics show that, in the United
States, among all the implanted devices,
1-6% are infected pre- or post-surgery, and it
is considered that most of the infections are
nosocomial (40%). It is also considered that
the possibility of infection is higher in the
open techniques (7-18%) compared to the
laparoscopic ones (0-2%) [13-15].
For the design of an advanced material
it is also necessary the exact understanding
Biomaterials in hernioplasty
7
of the phenomena taking place at the tissueimplant contact. Thus, from the first postimplant moments, between the cells of the
host tissue and bacteria there is a
competition for the conquest of the
prosthesis surface. If this race is won by the
host cells, then they will attach or they will
integrate into the surface of the implant,
protecting it. The fixing capacity of the
bacteria is influenced by the reactive surface
of the implant, a characteristic which is
determined not only by the size of the pores
or of the mesh eyelets, but also by their
shape and distribution.
Data on the reaction of a foreign body
induced by the parietal consolidation
materials show that the response of the
organism appears on the surface of the yarns
that the mesh is made of. A comparative
analysis of the reaction caused by
polypropylene meshes, with different surface
characteristics (size, shape and distribution
of pores) shows that the more reduced the
reaction of a foreign body is, the smaller the
reactive mesh surface. Thus, the DynaMesh
will be better tolerated than the materials
with a reduced porosity that are
characterized by higher values of the total
surface of the yarns (Fig. 2). It is seen that
meshes with reduced FS value minimize the
reaction of a foreign body, favors the
formation of the scar tissues and gives a
higher comfort to the patient [16].
Fig. 2 Surface characteristics of different

polypropylene meshes
The classification of the prosthetics

materials according to the size of the pores,
made by Armid in 1997, allowed the

identification of 4 wide ranges of meshes
used presently in the surgical treatment of
hernias:
- Type 1 completely macroporous
prosthetics (Atrium C-QUR and
Trelex); the diameter of the pores is
higher than 75, a dimension that
allows the entry at the level of the
prosthetic pores of the macrophages,
fibroblasts, collagen fibres and
neoangiogenesis vessels;
- Type 2 completely microporous
prosthetics: (ePTFE, Gore-Tex); they
contain pores with less than 10
diameter in at least one of the 3
dimensions;
- Type 3 macroporous prosthetics with
multi-filaments
or
macroporous
elements like the PTFE (Teflon) mesh,
Dacron and Mersilene woven mesh,
the mesh from woven polypropylene
filaments
(SurgiproTM)
or
the
preshaped patches made of PTFE
(Mycro-Mesh);
- Type 4 biomaterials with submicronic size pores, such as:
Cellgard polypropylene meshes and
Preclude pericardial membrane.
These types of prosthetics are not
suitable for the repair of the hernia
defects, but combined with type 1
biomaterials they form composite
materials whose main characteristic
are to decrease the risk of visceroprosthetic adherences [17,18].
The size of the pores influences the
mechanisms for the integration of the
implant. It has been seen that, for the
polypropylene prosthetics whose eyelets
have at least 1 mm, the monofilaments of the
mesh are surrounded by granules of foreign
bodies, generating thus a normal granulation
tissue.
If the distance between monofilaments
is less than 1 mm, the incorporation of the
mesh in the neo-formation tissue is followed
by its confluence and by the formation of
scar tissues that considerably reduce the
patients comfort [16].
Mihilescu A et al.
The use of materials with suitable

mechanical characteristics reduces the
probability of complications due to mesh
deterioration or tearing. The prosthesis
should resist to pressures of at least 16
N/cm2 and, after implanting, it should keep
unaltered its mechanical properties for long
periods. Data about the use of polypropylene
meshes
with
mechanical
properties
(Marlex, Prolene and Atrium) showed that
if tearing occurs, it usually occurred at the
muscle fascia prosthetics junction [18].
The tearing of the mesh on its margin is the
result of the decreased resistance of the
structure compared to that of the mesh. The
rate of the complications generated by these
processes can be diminished by using suture
materials similar to the material of which the
mesh is made of.
A feature that can influence the
success of a hernioplasty is the anisotropy of
the prosthetics material.
The mechanical properties of the mesh
(resistance to tearing, resistance to cutting,
elongation), generated by the mono-axial
tension on two perpendicular directions,
showed that they can have different values
on the two directions on which the tension is
applied. This behaviour will reflect into a
non-homogenous deformation of the
implant, a change of the biomechanics of the
abdominal wall and the rise of the risk of
late post-surgery complications [19].
Notwithstanding many processes
registered in the field of the biomaterials
applied in the abdominal wall repairs, the
number of post-surgery complications is
rather high, many of these (~ 20% cases)
being attributed to the characteristics of the
material used for the implant.
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
The most frequent post-surgery
complications that can be caused by the
characteristics of the bio-materials are:
infection, seroma, intervisceral adhesion
(postsurgical
adherential
syndrome),
intestinal obstruction, wearing of the
prosthesis due to the erosion of the cavity
viscera wall, failure of the repair caused by

the contraction of the prosthesis [20].
1) Infection
The postsurgical infection, which can
be linked to the implantation of biomaterials
(e.g. stitches and/or meshes), is caused by
bacteria infiltration and proliferation in
eyelets, interstitial spaces and pores that
characterize the implant.
Right after implantation, the surface of
the prosthesis is disputed between the host
cells in charge with the regeneration
(neoformation) and the bacteria in the
material. If the competition is gained by
the bacteria, they will form on the implant a
biofilm that will be removed/eradicated,
most often, only by taking the prosthesis
out [21].
The biofilm or the bacterial plaque,
that most of the time has many species of
bacteria included in a self-excreting viscous
substance, adhere on the surface of the
implant and assures the protection of
bacteria for their proliferation. It is
considered that the eradication of the
infections,
which
involve
microbial
microfilms, needs therapies with high doses
of antibiotics - up to 1000 higher compared
to the planktonic etiology infections caused
by planktonic bacteria [22-24].
The pathogeny of the implant
infections records:
- infiltration of bacteria at the moment
of implanting or in the immediate
postoperative period (patients skin
flora, pre-existing infection in the
proximity of the area of intervention,
hospital environment, supporting
therapy),
- adhesion and colonization of bacteria
on the implant; they produce a selfprotective biofilm and they escape
the
conventional
therapy with
antibiotics and the immune response of
the patient [16].
The results of the investigations
regarding the influence of the surface
characteristics of hernia meshes on their bioinertia in front of the microorganims attack
9
shows that the pathology of the implant

infections is different according to the size
of the implanted mesh eyelets.
Thus, in the case of the type 1 meshes
(large eyelets - > 75 ) their macroporous
structure allows the rapid admission of the
macrophages that destroy the bacteria, and a
quick
process
of
fibroplasia
and
angiogenesis that, being fast, does not allow
anymore the access of bacteria in interstitial
spaces.
Sometimes the postoperative infection
that appears after the use of type 1 meshes
for the repair of hernia defects is caused by
the use of the multifilament stitches for
fixing the prosthesis. These post-procedural
infections are wrongly attributed to type 1
meshes.
Type 2 and 3 prostheses are similar to
the multifilament stitches and may generate
post-operative infections due to their
microporous structure.
The rate of post-procedural infections
associated to the use of type 2 and 3 meshes
is currently at a reasonable level (Smith
1971 reports the highest rate of 50% from all
the interventions where the same type of
meshes had been used, and DeBord and
Wyffels report in 1999, only 6%) [cit 17].
As for the surgeries where type 1 meshes
were used, the reported values for the postoperative infections are a lot smaller [17].
If we refer to (postsurgical) postoperative infections due to other causes,
when this complication appears after a
surgery where type 1 materials were used,
the most important thing is that it is not
necessary to remove the mesh. The exigent
drainage of the infected area, accompanied
by a strict monitoring of the wound was
enough to heal the complication. Unlike the
behavior of type 1 meshes, in the case of the
same complication (post-operative infection)
after procedures where type 2 and 3 meshes
were used, it is necessary: (i) to completely
remove the mesh (type 2 mesh), (ii) partial
removal (type 3 mesh).
When the eyelets or the interstitial
spaces of the material have sizes under 10
in each of the 3 structure sizes (Type 4
meshes), the bacteria of almost 1 cannot

be destroyed by large macrophages or
neutrofile granulocytes that cannot enter this
undersized pores. As a result, the
multifilament stitches and the prosthetic
materials with eyelets, interstitial spaces and
pores of under 10 are an excellent location
for the bacterial proliferation and for the
development of local infections. The
complications are explained through the
possibility of quartering the small bacteria
and the impossibility of the macrophages to
enter these interstitial spaces [17].
According to the post-operative period
when the sepsis is developed, two types of
infections may appear:
- early infections they appear during
the first 10 days from surgery;
- late infections the complication
appears several years after surgery.
Both types of infections, early and late,
can be attributed to the formation of
microbial biofilms. In the first case, the
implant is colonized by bacteria and the
treatment is not effective due to the biofilms
resilience. On a long term, the bacteria may
create a biofilm on the prosthesis material,
remaining inactive during long periods (even
years) until when a stimulus causes their
reactivation [25,26].
The clinical impact of the implant
infections is linked to the pain increase, a
higher discomfort for the patient, a longer
time for healing and recovery, a higher
morbidity and mortality rate and a longer
hospitalization at higher costs. Moreover, the
implant infections can cause the failure of
the hernia repair and they impose an
additional surgery for the removal of the
altered material [27].
The antimicrobial technology, applied
for the realization of the DualMeshPlus
meshes, materialised in a decrease of
implant infections thanks to the inhibition of
the bacterial colonization processes and to
the fact that it prevents the formation of the
initial biofilm, for at least 14 days from the
implant.
The prevention capacity of the postoperative contamination was tested on that
Mihilescu A et al.
10
particular area of the implant which

benefited of microbial inhibition treatment.
Biotests proved that the biomaterial can
achieve a substantial high activity against
both clinical and laboratory strains, isolated
from the following gram-positive and gramnegative
microorganisms:
methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA),
Enterococcus
faecalis
resistant
to
vancomicine (VRE), Escherichia coli,
Pseudomonas
aeruginosa,
Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus epidermidis,
Candida albicans, Acinetobacter baumannii
[28].
The special behaviour of DualMesh
Plus meshes is explained by the synergy of
the two anti-microbial agents: silver
carbonate and chlorhexidine. Silvers
capacity of linking and destroying proteins
of the bacterial cells, causing the loss of their
biological function, is combined with the
activity of the chlorhexidine that penetrates
and disaggregates the bacterial cell wall thus
causing the elimination of the bacterial cells
content [14].
The antimicrobial therapy of DualMesh Plus prostheses has an inhibitory
effect for the early and late infections.
DeBord JR et al. monitored the short-term
evolution of 37 randomly selected patients
and they observed that Dual-Mesh Plus
hernioplasties do not seem to produce any
kind of systemic or clinical adverse reactions
[cit 25]. The same authors show, based on a
great number of cases (over 150,000
implants) monitored for a long period
(almost 10 years) that the information
regarding the hypersensitivity of the subjects
of this study to the implanted materials was
not confirmed [25].
Analyzing the data regarding the link
between the characteristics of the material
and the development of the implant related
infections we reach to following statements:
1) macroporous materials (with pores bigger
than 10 ) lead to the decrease of the postoperative infections; 2) the use of meshes
treated with antimicrobial products eliminate
highly both the risk of early and late
infections. [28,29].
2) Seroma
The formation of post-implant seroma
in a prosthetic biomaterial has as etiology
the inflammatory reaction of the host body
(for the latest biomaterials this reaction is
neglectable), and the presence of the dead
spaces between the prosthesis and the
surrounding tissue.
Admitting the importance of the
dead spaces in the formation of seromas,
K. Amid shows that, in the case of the
macroporous prosthesis (type 1 and 3), the
size of the pores of these materials allows a
rapid accumulation and fixation of the
proteins in the interstitial spaces [17]. Thus
the dead spaces between the prosthesis
and the host tissue are eliminated, and the
risk for developing a post-implant seroma is
minimal [17].
A high molecular permeability will
cause a rapid and efficient incorporation of
prosthetic material in the host tissue and
thereby filling the pores which makes
impossible the local quartering and the
bacterial proliferation, thereby decreasing
the risk of post-implant infection and the
formation of seroma. The risk of postoperative seroma can be reduced to zero by
placing the prosthesis in a subaponeurotic or
retromuscular position thus avoiding the
direct contact of the biomaterial with the
subcutaneous adipose tissue. In addition, a
useful way to avoid seromas is using postoperative drainage, especially useful in the
case when the surgeon used a large
prosthetic material.
Due to the inadequate size of the
pores, the type 2 biomaterials/meshes lack
the optimum permeability to accumulate in
the interstices protein material and fibrin,
which results in a slow and incomplete
disappearance of the dead spaces between
the prosthesis and the host tissue where
seromas can form subsequently. When using
type 2 meshes percentages between 9.6%
(for hernia surgery) and 14.6% (for
incisional hernia surgery) were reported in
terms of post-procedural seroma formation.
11
When correctly using the type 1 or 3 meshes,

such complications are not reported.
In most cases, seromas are solved
within 30 days without the need for
additional therapeutic gestures. Aspiration is
indicated in cases where the collection
persists for more than 6 weeks, volume of
the seroma increases over time, clinical
symptoms appear or it is suspected of being
infected [20].
3) Adherential syndrome
The most important properties /
characteristics of the ideal prostheses for
hernia surgery are the macroporosity and the
surface texture. These characteristics favor
the infiltration of the prosthesis in the host
tissue, a process which is vital for a lasting
repair. On the other hand, an adverse side
effect of macroprosity is an increased
adhesion of the macroporous mesh to the
intestinal serous membrane when the two
surfaces come into direct contact. Currently,
all existing prosthesis (absorbable or nonabsorbable) determine viscero-prosthetic
adhesions, this process being more important
when non-absorbable meshes are used. For
this reason, it is recommended that the
prosthesis notbe implanted in contact with
hollow viscera [30].
A limitation of the formation of
adhesions to the prosthesis is found with
bioabsorbable
and
PTFE
materials.
However, neither the complete covering of
the visceral surface of the mesh with a layer
of absorbent material such as Vicryl, nor
the application of expanded PTFE patches,
does not lead to a complete resolution of
post-operative adherential syndrome. Recent
experimental studies have shown that
composite biomaterials made of types 1 and
4 meshes could prevent adhesions and they
are useful in preventing other post-implant
complications, secondary to adhesions,
namely intestinal obstruction or the
development of intestinal fistulas [17,30].
4) Intestinal erosion and fistulas
One of the complications attributed to
the material characteristics of the prosthesis
is the erosion of the adjacent tissues.
Prosthetic macroporous materials can

cause erosion of the tissue in direct contact
with them and so it may begin the migration
of the prosthetic material within the
gastrointestinal tract when the mesh is in
contact
with
the
intestines.
This
complication is more common when the
prosthesis is in contact with segments of the
gastrointestinal tract unprotected by the
peritoneal
serous
membrane:
distal
esophagus, rectum, bladder and any segment
of the intestinal tract that does not have a
serous membrane. However even the direct
contact between the prosthesis and intestines
that are covered by an intact serous
membrane can lead to fistula formation.
Experimental and clinical observations
up to date have shown that covering the
mesh with a layer of bioabsorbable material
which will come in contact with the intraabdominal organs - visceral side of the mesh
will be covered - is not an effective method
in preventing intestinal erosion or the
migration of the prosthes from the initial
point of placement [17].
Clinically it is considered that the
erosion of a hollow viscera and a fistula
formation is, most of the times, a severe late
complication with a difficult evolution and a
high mortality rate notwithstanding the
intervention [30].
5) Prosthesis contraction
The characteristics of the implant
material influence the rate and the speed of
the adhesions formation. Once formed, the
adherential tissue reduces mesh flexibility
and its ability to simulate the physiological
movements of the abdominal wall. Because
of the immobilization of the consolidating
material in the network of adhesions, hernia
mesh size changes and local tensions appear,
that may lead to recurrence of the
hernia defect or to the appearance of a new
one [31].
The post-implant dimensional changes
can reach high proportions depending not
only on the nature of the material, but also
on the design of the consolidation system.
Thus, for the plug-type prostheses,
depending on the nature of the biomaterial,
Mihilescu A et al.
12
the size may decrease even by 75%

compared to the initial values, the process
leading to the failure of the surgical repair.
A too loose or too soft prosthetic
plug can be outlined intraoperatively by
using the test of pinching between two
fingers. The prosthetic plug loses its size
during wound healing. The mechanism by
which the reconstructive surgical technique
is compromised is the following: during the
healing process the prosthetic plug tightens
as a result of the adhesions between it and
adjacent tissues, and this process puts
pressure on the stitches connecting the
implanted mesh with the hernia edges. They
open and cause relapse.
In the case of the patch systems, the
mesh fibres contraction decreases the overall
mesh. Radiographic measurements of the
distances between the metal clips used to fix
the mesh in preperitoneal position in hernia
surgery showed a decrease by approximately
20% of the prosthetic material a few months
after surgery [17]. Moreover, the comparison
made between a mesh removed from a
patient (cleaned by using a solution of
sodium salicylate in methanol) and the
control mesh (unused), showed a reduction
of approximately 20% of the eyelet size of
the removed mesh. The contraction of the
prosthesis evolves over time and reaches
high levels after relatively long periods - 10
months after implantation. This observation
is important for surgeons, who must ensure a
degree of laxity to the prosthesis to avoid
postoperative pain and mesh desinsertion
[17,30]. Due to the processes involved in the
postoperative contraction, the implants, even
the soft ones, have a consistency similar to
the cartilage and may erode even the bladder
walls. These type of complications are felt
by the patient as clinical dysuria or mictional
difficulty and may appear even after several
years from the implantation of the
prosthesis. [31,32].
CONCLUSIONS
Clinical
data
regarding
the
complications
caused
by
parietal
consolidation materials show that:
- the risk of infection is minimized by

using pore/large eyelet meshes;
- the formation of postoperative seromas
can be virtually eliminated by the
implantation of the macroporous
prostheses in retromuscular or
subaponeurotic position; when the
implanted biomesh is large, the postoperative drainage is recommended;
- the erosion of the intestinal serous
membrane, intestinal obstructions and
development of postoperative fistulas
can be eliminated by avoiding the
direct contact between the mesh and
the gastrointestinal tract, by avoiding
folds or mesh plugs or by using
composite biomaterials that does not
cause post-operative adhesions;
- the contraction-related complications
can be avoided by using a generously
sized bio-prosthesis so that the edges
of the biomaterial exceed the limits of
the hernia defect and by keeping an
adequate laxity of the mesh after its
attachment to the abdominal wall.
The use of synthetic biomaterials in
abdominal wall hernia surgery increased
significantly in recent years. It should be
noted however, that some of the features of
the bioprothesis can lead to unwanted side
effects including postoperative infection,
seromas formation, intestinal obstruction,
development of intestinal fistulas.
When all the mechanisms causing
postoperative complications mentioned
above will be fully understood and the
precautions for their prevention will be
properly taken, then the consolidating
materials for the abdominal wall will not
cause postoperative complications anymore.
ACKNOWLEDGEMENTS
The first author is Ph.D. student at
Gr.T. Popa University of Medicine and
Pharmacy, First Surgical Clinic, St.
Spiridon Universitary Hospital, Iai. This
paper is the result of the documentation
undertaken during the doctoral internship.
CONFLICT OF INTERESTS
None to declare
13
REFERENCES
1 Amid KP. Complications of Hernia Repair
107 Complications of the use of Prostheses.
Part I. In Bendavid R, Abrahamson J, Arregui
ME, Flament JB, Phillips EH, editors.
Abdominal wall hernias: principles and
management. New York: Springer Verlag;
2001. p. 707-714.
2 Miyauchi T, Ishikawa M, Tagami Y. Repair of
incisional hernia with prolene hernia system. J
Med Invest. 2003; 50(1-2): 108-111.
3 Trojanowski P, Witczak W, Najdecki M,
Stanowski E. Treatment of large postoperative
hernias using intraperitoneal meshes. Pol
Merkur Lekarski. 2007; 22(131): 376-378.
4 di Zerega GS, Cortese S, Rodgers KE, et al. A
modern biomaterial for adhesion prevention. J
Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2007;
81(1): 239-250.
5 Novitsky YW, Harrell AG, Hope WW,
Kercher KW, Heniford BT. Meshes in hernia
repair. Surg Technol Int. 2007; 16: 123-127.
6 Boutros C, Somasundar P, Espat NJ. Early
results on the use of biomaterials as adjuvant
to abdominal wall closure following
cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy. World J Surg Onc. 2010;
(8):72-79.
7 Merritt K, Hitchins VM, Brown SA. Safety
and cleaning of medical materials and devices.
J Biomed Mat Res. 2000; 53 (2): 131-136.
8 Cannas M, Bosetti M, Mazzarelli S. Tissue
response to Implants: Molecular Interactions
and Histological Correlation. In Wise DL
editor, Biomaterials and Bioengineering
Handbook. New York: Marcel Dekker Inc;
2000. p. 95-119.
9 Merritt K, Hitchins VM, Stanley A, Brown
FDA. Safety and cleaning of medical materials
and devices. J Biomed Mater Res. 2000; 53(2):
131-136.
10 Jenkins ED, Yom V, Melman L, et al.
Prospective
evaluation
of
adhesion
characteristics to intraperitoneal mesh and
adhesiolysis-related complications during
laparoscopic re-exploration after prior ventral
hernia repair. Surg Endosc. 2010; 24(12):
3002-3007.
11 Seiler C, Baumann P, Kienle P, et al. A
randomised, multi-centre, prospective, double
blind pilot-study to evaluate safety and
efficacy of the non-absorbable Optilene Mesh
Elastic versus the partly absorbable Ultrapro
Mesh for incisional hernia repair. BMC Surg.
2010;10: 21-25.
12 Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl
Bet al. Mesh graft infection following
abdominal hernia repair: risk factor evaluation
and strategies of mesh graft preservation. A
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
retrospective analysis of 476 operations.

World J Surg. 2010; 34(7): 1702-1709.
McGreevy JM, Goodney PP, Birkmeyer CM,
et al. A prospective study comparing the
complication rates between laparoscopic and
open ventral hernia repairs. Surg Endosc.
2003; 17(11): 1778-1780.
Carbonell AM, Matthews BD, Dreau D, et al.
The susceptibility of prosthetic biomaterials to
infection. Surg Endosc. 2005; 19(3): 430-435.
Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A, Cheah WK.
Laparoscopic versus open ventral hernia mesh
repair: a prospective study. Surg Endosc.
2006; 20(7): 1030-1035.
FEG Textiltechnik mbH. [Internet]. Optimal
Dynamometry
[Available
from:
http://cms4.high-standart.de/dynamesh.com/dlfiles/DynaMesh-PP-gb.pdf]
Amid PK. Classification of biomaterials and
their related complications in abdominal wall
hernia surgery. Hernia. 1997; 1: 15-21.
Mohamed H, Ion D, Serban M B, Ciurea M.
Selecting criteria for the right prosthesis in
defect of the abdominal wall surgery. J Med
Life. 2009; 2(3): 249-253.
Anurov MV, Titkova SM, Oettinger AP.
Biomechanical compatibility of surgical mesh
and fascia being reinforced: dependence of
experimental hernia defect repair results on
anisotropic surgical mesh positioning. Hernia.
2011; Sep 10. [Epub ahead of print]
Aguirre A D, Santosa AC, Casola G, Sirlin
CB. Abdominal wall hernias: imaging
features, complications, and diagnostic pitfalls
at multi-detector row CT. Radio Graphics.
2005; 25(6): 1501-1520.
Subbiahdoss G, Kuijer R, Grijpma DW, van
der Mei HC, Busscher HJ. Microbial biofilm
growth versus tissue integration: The race for
the surface experimentally studied. Acta
Biomaterialia. 2009; 5(5): 1399-1404.
Greenberg EP. Bacterial biofilm: a common
cause of persistent infection. Science. 1999;
284: 1318-1322.
Cvitkovitch DG, Li Y-H, Ellen RP. Quorum
sensing and biofilm formation in Streptococcal
infections. J Clin Invest. 2003; 112: 16261632.
Knobben BA, van der Mei HC, van Horn JR,
Busscher HJ. Transfer of bacteria between
biomaterials surfaces in the operating room-an experimental study. J Biomed Mater Res A.
2007; 80(4): 790-799.
Engelsman AF, van der Mei HC, Busscher HJ,
Ploeg RJ. Morphological aspects of surgical
meshes as a risk factor for bacterial
colonization. Br J Surg. 2008; 95(8): 10511059.
Reliski A, Mikucka A, Szmytkowski J,
Gospodarek E, Dabrowiecki S. In vivo biofilm
Mihilescu A et al.
14
on the surface of a surgical mesh implant. Pol

J Microbiol. 2009; 58(4): 367-369.
27 Bueno Lled J, Sosa Quesada Y, Gomez I, et
al. Prosthetic infection after hernioplasty. Five
years experience. Cir Esp. 2009; 85(3): 158-164.
28 Gore WL Inc. [Internet]. GORE DUALMESH PLUS Biomaterial. [Available from:
http://www.goremedical.com/dualmeshplus/]
29 DeBord JR, Bauer JJ, Grischkan DM, et al.
Short-term study on the safety of
antimicrobial-agent-impregnated
EPTFE
patches for hernia repair. Hernia. 1999; (3):
189-193.
30 Nanu M. Evaluarea reconstruciei aloplastice a

peretelui
abdominal
n
tratamentul
eventraiilor postoperatorii gigante. Medicina
modern. 2007; XIV(5) [Available from:
http://www.emcb.ro]
31 Mihilescu A, Mihilescu D, Doroftei F.
Evaluarea plasei poliesterice folosit n
aloplastia parietal. Chirurgia. 2010; 105
Suppl 1: 198-199.
32 Falagasand ME, Kasiakou SK. Mesh-related
infections after hernia repair surgery. Clin
Microbiol Infect. 2005; 11: 38.
ARTICOLE ORIGINALE
15
STUDIUL PREVALENEI INFECIEI CU VIRUSUL

HEPATITIC B N POPULAIA ADULT A JUDEULUI IAI
Gabriela Zlate1,2, Gabriela tefnescu1,2, Iuliana Tarai1, C. Stanciu1,2
1) Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai;
2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE
COUNTY OF IAI (Abstract): AIMS: This study was aimed to evaluate the seroprevalence of
hepatitis B virus (HBV) infection in the county of Iai, Romania, the possible risk factors of HBV
transmission and to apreciate the clinical features of the infection. METHODS: A cross-sectional
epidemiological study was conducted between july 2007- june 2008 among the adult population
of county of Iai and was tried to identify the risk factors of HBV transmission. The sample
consisted of 1200 adult subjects, registered on the list of six family physician praxis, three from
an urban area and three from a rural area; it was used a questionnaire concerning the sociodemographic characteristics and potential risk factors. Serum samples were assayed for Ag HBs
by 3rd generation ELISA. The subjects found with AgHBs positive completed their evaluation for
indicators of liver disease (chronic hepatitis, cirrhosis or liver cancer). RESULTS: The HBsAg
prevalence in adult population of county of Iai was 5,2% (42 persons: 31 were inactive carriers, 9
with chronic hepatitis, 2 with cirrhosis and none with liver cancer ). We found male sex, old age,
intrafamilial exposure, serious accidents, history of acute hepatitis B, sexual risk behavior, dental
treatment, tattooing as the major independent risk factors of HBV transmission, CONCLUSIONS:
The overall HBV prevalence in the county of Iai was 5,2%, similar to other cuntries of East
European region. There are risk factors implicated in HBV infection. Optimal management of
HBV infection requires lifelong routine monitoring of all patients to assess progression of liver
disease, development of hepatocellular carcinoma, need for treatment, and response to treatment.
KEY WORDS: HEPATITIS B VIRUS; INFECTION; HEPATOCELLULAR CARCINOMA;
EPIDEMIOLOGY; PREVALENCE; RISK FACTORS
SHORT TITLE: Prevalence of hepatitis B virus (HBV) in Iai county
Prevalena virusului hepatitei B (VHB) n judeul Iai
HOW TO CITE: Zlate G, tefnescu G, Tarai I, Stanciu C. [Epidemiological study of the hepatitis B virus prevalence in
the county of Iai]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 15-21.
INTRODUCERE
Infecia cu virus hepatitic B (VHB)
reprezint una din cele mai importante boli
infecioase din lume, se estimeaz c exist
350 de milioane de purttori VHB pe glob
[1,2].
Prevalena infeciei cu VHB variaz
considerabil, cu valori cuprinse intre 0.1% si
20% , n diferite zone ale lumii, raportarea
datelor exacte fiind dificil datorit
numrului mare de infecii asimptomatice,
fie ele acute sau cronice [3-5]. Cronicizarea
infeciei, n special prin consecinele sale pe

termen lung, ciroza hepatic (CH) i
carcinomul hepatocelular (CHC) [6,7], face
ca patologia legat de VHB s reprezinte o
problem de sntate public la nivel
mondial.
Incidena CHC este determinat de
epidemiologia factorilor si de risc [8];
pandemia prin infecia cu VHB reprezint la
nivel global factorul de risc predominant.
Zonele de pe glob n care prevalena
CHC este cea mai ridicat sunt zonele cu

Correspondence to: Dr. Gabriela Zlate, medic primar gastroenterologie, doctorand U.M.F. Gr.T. Popa Iai
Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon, Iai
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81
e-mail: gabizlate@yahoo.com.
16
Zlate G et al.
prevalen nalt a infeciei cu VHB,

pacienii infectai cronic cu VHB prezint un
risc de 100 ori mai mare de evoluie spre
CHC fa de persoanele neinfectate din
populaia generala [9,10]. Interesarea cu
precdere a vrstelor active are un impact
dramatic asupra capacitii de munc a
subiecilor, costul serviciilor medicale
necesit un efort financiar din partea statului
i familiei.
Clasificarea stadial a CHC adoptat
n vederea aprecierii ratei de supravieuire,
selectrii
i
optimizrii
strategiilor
terapeutice este Clasificarea Barcelona
Clinic Liver Cancer (BCLC). Pacientii aflai
in stadiile BCLC 0 si A (doar aproximativ
25% fiind ns diagnosticai n acest stadiu)
au un prognostic considerabil mai bun dect
cei aflai in stadiile B, C sau D [11].
Terapia CHC trebuie adaptat stadiului
bolii, tratamentul chirurgical poate fi curativ
[12] n stadiile BCLC 0-A. Rezecia
chirurgical reprezint opiunea principal a
tratamentului curativ pentru stadiile timpurii
ale CHC, este indicat n cazul pacienilor cu
tumori localizate i de dimensiuni mici sau
cu tumori aprute pe ficat non-cirotic.
Atunci cnd rezecia nu poate fi
efectuat din cauze variate (tumora nu poate
fi abordat chirurgical din motive anatomice,
funcia rezidual hepatic dup rezecie ar
putea fi intens afectat sau tumora este
multifocal, diseminat n ambii lobi
hepatici) transplantul hepatic reprezint o
alternativ terapeutic [13].
Pacienii cu CHC cu extensie limitat
dar cu vrsta naintat sau comorbiditi
importante de alt natur sunt selectai mai
ales pentru intervenii chirurgicale ablative
localizate, ca injectarea percutan cu etanol
(PEI) sau ablaia termic prin radiofrecven
(RFA), prezentnd, cel puin pe termen
mediu, o evoluie postterapeutic similar cu
rezecia sau transplantul hepatic.
Pentru pacienii cu CHC n stadii
avansate (BCLC B i C) care nu pot fi
controlate de terapia prin excizie local,
tratamentul paliativ rmne singura opiune
terapeutic.
OBIECTIVE
Studiul a urmrit ca obiectiv principal
determinarea
prevalenei
AgHBs
n
populaia general a judeului Iai, iar ca
obiective secundare identificarea factorilor
de risc pentru infecia cu virusul hepatitic B
precum i ncadrarea ntr-un stadiu de boal
[14] (purttor inactiv, hepatit cronic
activ, ciroz hepatic sau hepatocarcinom)
a pacienilor identificai cu Ag HBs.
MATERIAL I METOD
Studiul este unul de tip observaional
transversal i a fost efectuat n populaia
adult din judeului Iai, n perioada iulie
2007 iunie 2008, cnd s-a desfurat
Programul naional de evaluare a strii de
sntate a populaiei. Judeul Iai are o
populaie de 826.552 persoane (2008), din
care 641.821 persoane cu vrsta peste 18 ani.
Studiul a fost efectuat pe un eantion
probabilistic reprezentativ pentru populaia
adult a judeului Iai, selectnd 1.200
persoane adulte de pe listele a ase medici de
familie, cte 200 de pe lista fiecrui medic,
trei medici desfurndu-i activitatea n
mediul urban i trei n mediul rural. Selecia
participanilor la studiu s-a fcut prin pas de
numrare cu start aleatoriu: prima i a patra
persoan cu vrsta peste 18 ani care s-a
prezentat la fiecare din cei 6 medici, n
fiecare zi, n cadrul Programului de evaluare
a strii de sntate. Dintre acestea doar 810
persoane, cu vrsta cuprins ntre 18 i 75
ani, au completat chestionarul i au efectuat
investigaiile recomandate, rmnnd n
studiu.
La prezentarea la medicul de familie
pentru consultaia n cadrul Programului de
evaluare a strii de sntate, stabilit n
general la data de natere a fiecrei
persoane, cei selecionai au completat un
chestionar, datele de identificare fiind
confideniale. Toi participanii au fost de
acord s completeze chestionarul i datele
obinute s fie folosite pentru prelucrri
statistice. Chestionarul a fost completat n
prezena medicului de familie i a cuprins
date socio-demografice (vrst, sex, mediu
Prevalena VHB n judeul Iai
17
de reziden, nivel de colarizare, statut

socio-economic, date de stare civil), date
despre antecedentele medicale, activitatea
sexual, date privind unele practici (tatuaje,
piercing), consumul de alcool, date despre
existena unei persoane cu infecie cu VHB
n familie sau n anturajul foarte apropiat.
Conform programului de evaluare a strii de
sntate toate persoanele au efectuat un set
de analize medicale (care a inclus i
transaminazele), i li s-a determinat i
AgHBs.
Determinarea AgHBs s-a realizat n
trei laboratoare de referin din Iai, folosind
metoda ELISA.
Pacienii identificai cu Ag HBs
pozitiv au fost ulterior investigai n vederea
stabilirii formei clinice de boal (purttor
inactiv, hepatita cronic activ, ciroza
hepatic sau hepatocarcinom) prin explorri
biochimice (probe hepatice), virusologice
(Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HD) i
imagistice (ecografie abdominal).
Datele au fost centralizate n baze de
date EXCEL i prelucrate folosind
programul SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences). n prezentarea datelor s-au
folosit intervalele de ncredere la pragul de
semnificaie 95% (IC 95%), valoarea p<0,05
fiind considerat semnificativ statistic, iar
pentru testarea diferenelor s-au utilizat
testele 2 i t-Student.
REZULTATE
Studiul a cuprins un grup de 810
persoane, cu vrste cuprinse ntre 18 i 75
ani, cu o vrsta medie de 45,5414,08 ani.
Distribuia pe grupe de vrst a evideniat c
persoanele peste 45 ani au fost majoritare
(Tabel I).
Distribuia n funcie de sex a fost
urmtoarea: 436 de femei (53,8%) i 374 de
brbai (46,2%), cu o frecvena uor mai
crescut a persoanelor de sex feminin,
raportul cotelor F/M fiind de 1,2/1. n
funcie de mediul de provenien au
predominant persoanele din mediul rural
(59,9%), raportul cotelor R/U fiind de 1,5/1,
poate i pentru faptul c noile zone
rezideniale din Iai sunt din punct de vedere
administrativ n mediul rural. De remarcat c

dei n Romnia populaia urban este
majoritar (55%), n judeul Iai 52,6%
dintre locuitori i au reedina n mediul
rural. Distribuia n funcie de ocupaie
evideniaz c 46,8% persoane sunt salariate,
34,1% de persoane sunt pensionare, 10,7%
dintre subieci sunt fr ocupaie. n funcie
de colarizare, se observ ponderea crescut
a persoanelor cu studii elementare (47%),
31,2% avnd liceu i 21,7% studii
postliceale i superioare, cele cu studii
elementare provin mai ales din mediul rural,
n timp ce persoanele cu studii superioare
provin preponderent din mediul urban
(2=183,07; GL1=3; p<0,001).
AgHBs a fost determinat pozitiv la
5,2% dintre subieci (42/810), cu o
prevalen mai mare la brbai 5,9%
(22/374), fa de femei 4,6% (20/436) ,
diferen nesemnificativ din punct de
vedere statistic (2=0,45; GL=1; p=0,503)
(Tabel II).
Prevalena AgHBs a fost mai mare la
persoanele din mediul urban (6,2%) fa de
cele din mediul rural (2=0,73; GL=1;
p=0,392) (Tabel II).
Vrsta medie a celor AgHBs pozitiv a
fost 43,31 ani, cei mai muli (17/42) fiind
din grupa de vrst 50-59 ani (Tabel III),
fr diferene semnificative ntre brbai i
femei.
AgHBs pozitiv a fost determinat mai
rar la cei cu studii superioare i la cei
desfoar o activitate; s-a ntlnit mai
frecvent la cei cstorii. Cu toate acestea,
ntre subiecii care au avut AgHBs pozitiv i
cei fr AgHBs, din punct de vedere al
colarizrii, nivelului socio-economic sau
strii civile, diferenele nregistrate nu au
fost semnificative statistic.
Dintre factorii de risc medicali
urmtorii au fost corelai cu prezena
AgHBs: antecedentele de hepatit acut B
(2=6,11; GL=1; p=0,013), accidentele grave
(2=6,53; GL=1; p=0,011), efectuarea unui
tratament stomatologic (2=4,02; GL=1;
p=0,045).
1
GL: grade de libertate (degree of freedom - df)
18
Zlate G et al.
Tabel I Distribuia pe grupe de vrst

Grupe vrst
(ani)
<20
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
% din subieci
2,83
20,98
18,51
15,30
19,25
11,74
11,11
Tabel II Corelaia AgHBs cu sexul i mediul de provenien

Mediul de provenien
Sex
AgHBs
Total
Brbai
Femei
Urban
Rural
22
20
20
22
42
5,9
4,6
6,2
4,3
5,2
352
416
305
463
768
96,1
95,4
93,8
95,5
94,8
374
436
325
485
810
100
100
100
100
100
pozitiv
negativ
Total
Tabel III Distribuia AgHBs pe grupe de vrst

Grupe vrst (ani)
<20
20-29
30-39
40-49
50-59
>60
Numr subieci
17
Nu s-a evideniat o corelaie

semnificativ statistic cu interveniile
chirurgicale
(p=0,190),
tratamentul
injectabil
la
domiciliu
(p=0,466),
spitalizrile frecvente (p=0,129). Persoanele
cu partener cunoscut cu infecie VHB sau
care au recunoscut existena bolilor cu
transmitere sexual n antecedentele
personale
n-au
prezentat
corelaie
semnificativ cu prezena AgHBs (p=0,308,
respectiv p=0,636), ns corelaia s-a ntlnit
semnificativ mai frecvent la persoanele cu
parteneri sexuali multipli (2=8,92; GL=1;
p=0,003) cu un risc relativ de peste 3 ori
mai mare (RR=3,29; IC95%: 1,61 6,76).
Frecventarea saloanelor de manichiur /
pedichiur i consumul crescut de alcool
(p=0,123) nu au depit pragul de corelaie
semnificativ cu AgHBs, dar prezena unui
tatuaj s-a asociat semnificativ cu AgHBs
(2=5,37; GL=1; p=0,02), reprezentnd un
risc relativ de 4,45 ori mai mare (RR=4,45;
IC95%: 1,26 15,67). Istoricul familial de
infecie VHB sau existena unor persoane cu
infecie VHB n anturajul foarte apropiat a

reprezentat un factor important de risc in
corelarea cu AgHBs (2=16,94; GL=2;
p=0,0002).
Raportat la forma clinic de boal, din
cei 42 de subieci identificai cu AgHBs
pozitiv, 31 au fost purttori inactivi, 9 au
avut hepatit cronic activ i 2 subieci au
fost diagnosticai cu ciroz compensat. De
menionat c, n lotul studiat nu au fost
diagnosticate cazuri de hepatocarcinom.
DISCUII
n ara noastr prevalena VHB este
mai ridicat dect in Europa occidental,
Romnia plasndu-se n categoria rilor cu
endemicitate intermediar. Acest studiu a
analizat prevalena AgHBs (marker al
infeciei cronice cu VHB) n populaia
general adult din judeul Iai. Este un
studiu observaional transversal [15], simplu
i raional, realizat n perioada desfurrii
Programului de evaluare a strii de
sntate a populaiei, ceea ce a fcut ca
19
subiecii s fie mai uor de contactat ntr-o

perioad limitat de timp i a asigurat o rat
mare de participare [16]. Distribuia pe
grupe de vrst, sex i mediu de provenien
a eantionului studiat a fost asemntoare cu
structura populaiei din judeul Iai, n care
populaia rural este majoritar. Prevalena
obinut a fost de 5,2%, valoare comparabil
cu alte studii din literatura romneasc [1720], n concordan cu prevalena ntlnit n
rile din zona mediteraneean [1,20,21].
Majoritatea celor cu AgHBs au avut peste
40 ani, cei mai muli fiind n grupa de vrst
50-59 ani; scderea prevalenei la vrste mai
tinere [22,23] se explic prin ameliorarea
condiiilor de ngrijire medical, folosirea
materialelor sanitare de unic folosin, dar
i prin introducerea vaccinrii obligatorii
mpotriva hepatitei virale B. Un numr mai
mare de brbai a prezentat AgHBs pozitiv,
dar fr a se evidenia o diferen
semnificativ statistic ntre brbai i femei
(p=0,503) ntlnit n alte studii [22,23].
Prevalena determinat a AgHBs fost mai
mare n mediul urban (6,2%) fa de mediul
rural (4,5%), valoare ns nesemnificativ
statistic (p=0,392).
Factorii de risc care se coreleaz cu
infecia cu VHB, medicali i nemedicali,
variaz ca semnificaie statistic n diverse
studii [24-27]. n acest studiu urmtorii
factorii de risc s-au corelat semnificativ
statistic cu prezena AgHBs:
- antecedente de hepatit acut viral B
(p=0,013);
- accidente grave (p=0,011) cu un risc
relativ de 3,64 ori mai mare
(RR=3,64; IC95%: 1,54 8,58);
- tratamente stomatologice (p=0,045),
cu un risc relativ de 1,90 ori mai mare
(RR=1,90; IC95%: 1,05 3,42);
- persoanele cu parteneri sexuali
multipli (2=8,92; GL=1; p=0,003) cu
un risc relativ de peste 3 ori mai mare
(RR=3,29; IC95%: 1,61 6,76);
- existena unui tatuaj (2=5,37; GL=1;
p=0,02), cu un risc relativ de 4,45 ori
mai
mare
(RR=4,45;
IC95%:
1,26 15,67);
- contact intrafamilial cu persoane cu

hepatit cronic (2=16,94; GL=2;
p=0,0002) sau cu infecie cronic
VHB (2=27,10; GL=2; p=0,000001).
Nu s-a identificat o corelaie
semnificativ statistic cu urmtorii factori de
risc: nivel socio-economic, intervenii
chirurgicale,
tratament
injectabil
la
domiciliu, spitalizri frecvente, boli cu
transmitere sexual, vrsta debutului n viaa
sexual, parteneri sexuali infectai cu HVB,
consumul de alcool, efectuarea manichiurii /
pedichiurii n saloane specializate.
Istoria natural a infeciei cronice
VHB este binecunoscut: n absena terapiei
antivirale o proporie important a
subiecilor infectai vor evolua spre ciroz
hepatic si vor deceda prin complicaiile
acesteia [28], identificarea i tratarea
acestora devine imperativ.
Studiul s-a bazat pe un numr limitat
de subieci i este posibil s nu reflecte cu
acuratee prevalena AgHBs n populaia
general; nu a fost analizat populaia sub
18 ani, iar n Romnia din 1995 este
implementat vaccinarea obligatorie a nounscuilor i sugarilor mpotriva hepatitei B,
ceea ce ar putea face ca prevalena s fie mai
sczut dect cea determinat [29]. De
asemenea prevalena poate s varieze n
diverse regiuni i pe grupe diferite de
populaie [22,30,31]. n acelai timp, dei
virusul B este un factor major n dezvoltarea
CHC, n eantionul studiat nu au fost
dignosticate cazuri de hepatocarcinom.
Aceasta se explic prin faptul c screeningul
a fost realizat n populaia general, numrul
de subieci identificai cu infecie cronic cu
virus B a fost relativ mic, puini dintre ei
fiind n stadiul de ciroz hepatic.
Ca urmare, pentru depistarea precoce
a CHC la persoanele cu infecie cu VHB
(esenial pentru un tratament curativ), este
justificat supravegherea celor cu risc
crescut (brbaii peste 45 ani, pacienii cu
ciroz i cei cu istoric familial de CHC),
prin examen ecografic abdominal i
determinarea alfa-fetoproteinei (AFP) la 6
luni. Se pare c supraveghere nu este costeficient pentru toi subiecii cu infecie
20
Zlate G et al.
cronic cu VHB, unii autori recomand

totui ca purttorii inactivi s fac o
determinare a trans-aminazelor i AFP la 6
luni.
CONCLUZII
n Romnia prevalena infeciei cu
VHB este situat la valori intermediare,
similare cu cele nregistrate n alte ri din
Europa de Sud-Est i este mai mare la
brbaii cu vrst peste 45 de ani.
O supraveghere sero-epidemio-logic
constant este esenial pentru monitorizarea
prevalenei infeciei cu VHB, controlul
transmiterii
virusului,
organizarea
programelor de tratament i prevenie,
pentru a aloca ct mai judicios resursele
existente. n acelai timp, aceast conduit
preventiv adoptat la cazurile cu
risc crescut pentru dezvoltarea CHC,
permite diagnosticul n stadii precoce,
terapeutic utile, mbuntind semnificativ
prognosticul.
CONFLICT DE INTERESE
Autorii nu declar niciun conflict de
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. World Health Organization, Department of
Communicable Diseases Surveillance and
Response. Hepatitis B; 2002. Report No.:
WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2.
2. Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, Bell BP, Mast
EE, Margolis HS. A mathematical model to
estimate global hepatitis B disease burden and
vaccination impact. Int J Epidemiol. 2005; 34(6):
13-29.
3. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B:
update 2009. Hepatology. 2009; 50: 1-36.
4. Custer B, Sullivan SD, Hazlet TK et al. Global
epidemiology of hepatitis B virus. J Clin
Gastroenterol. 2004; 10(Suppl): S158-S168.
5. Rantala M, van de Laar MJ. Surveillance and
epidemiology of hepatitis B and C in Europe a
review. Euro Surveill. 2008; 13(21): pii: 18880.
6. Gomaa AI, Khan SA, Toledano MB, Waked I,
Taylor-Robinson SD. Hepatocellular carcinoma:
epidemiology, risk factors and pathogenesis.
World J Gastroenterol. 2008; 14(27): 4300.
7. Grigorescu M, Radu C, Pascu O et al. Etiological
profile of chronic hepatitis and liver cirrhosis in
Romania. A multicentre study. Rom J

Gastroenterol. 2001; 10: 199-204.
8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global
cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005;
55: 74-108.
9. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN,
Huang GT, Iloeje UH; REVEAL-HBV Study
Group. Risk of hepatocellular carcinoma across a
biological gradient of serum hepatitis B virus
DNA level. JAMA. 2006; 295: 65-73.
10. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen
CJ. Risk Evaluation of Viral Load Elevation and
Associated Liver Disease/Cancer-In HBV (the
REVEAL-HBV) Study Group. Predicting
cirrhosis risk based on the level of circulating
hepatitis B viral load. Gastroenterology. 2006;
130: 678-686.
11. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S,
Pulvirenti A, Bozzetti F, Montalto F, Ammatuna
M, Morabito A, Gennari L. Liver transplantation
for the treatment of small hepatocellular
carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J
Med. 1996; 334: 693-699.
12. Tsuzuki T, Sugioka A, Ueda M et al. Hepatic
resection for hepatocellular carcinoma. Surgery.
1990;107: 511-520.
13. Yao FY, Ferrell L, Bass NM, Watson JJ,
Bacchetti P, Venook A, Ascher NL, Roberts JP.
Liver
transplantation
for
hepatocellular
carcinoma: expansion of the tumor size limits
does not adversely impact survival. Hepatology.
2001; 33:1394-403.
14. McMahon BJ. The natural history of chronic
hepatitis B virus infection. Hepatology. 2009; 49:
S45S55.
15. Fabris P, Baldo V, Baldovin T, Bellotto E, Rassu
M, Trivello R, Tramarin A, Tositti G, Floreani A.
Changing epidemiology of HCV and HBV
infections in Northern Italy: a survey in the
general population. J Clin Gastroenterol. 2008;
42(5): 527-532
16. Pendino GM, Mariano A, Surace P, et al.
Prevalence and etiology of altered liver tests: a
population-based survey in a Mediterranean town.
Hepatology. 2005; 41: 1151-1159.
17. Molnar GB, Popa S, Jebeleanu C, Damian C.
Studiul prevalentei markerilor serici ai infectiei
cu
virusurile
hepatitelor
in
anamneza
epidemiologic a populaiei. Bacteriol Virusol
Parazitol Epidemiol. 1994; 30: 141-150.
18. Voiculescu M, Laura Iliescu, Camelia Ionescu et
al A Cross-Sectional Epidemiological Study of
HBV, HCV, HDV and HEV Prevalence in the
SubCarpathian and South-Eastern Regions of
Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2010; 19(1):
43-48.
19. Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Regep L.
Prevalence of HBV infection in Romania. J
Gastrointestin Liver Dis [in press].
21
20. Gay N, Edmunds W, Bah E, Nelson C.

Estimating the global burden of hepatitis B.
World Health Organization, Department of
Vaccines and Biologicals, Geneva 2001; 34:
349A.
21. Allain JP. Epidemiology of Hepatitis B and
genotypes. J Clinl Virol. 2006; 36: S12-S17.
22. Turkish Association for the Study of LiverChronic Hepatitis B Guidelines. Turk J
Gastroenterol. 2008; 19: 207-230.
23. Gogos CA, Fouka KP, Nikiforidis G et al.
Prevalence of hepatitis B and C virus infection in
the general population and selected groups in
South-Western Greece. Eur J Epidemiol. 2003;
18: 551-557.
24. Fattovich G, Brollo L, Giustina G et al. Natural
history and prognostic factors for chronic
hepatitis type B. Gut. 1991; 32(3): 294298.
25. Shahnaz S, Reza B, Seyed-Moayed A. Risk
factors for chronic Hepatitis B infection: a case
controlled study. Hepatitis Monthly. 2005; 5(4):
109-115.
26. Widjaja D, Yarlagadda S, Singu BS et al.
Characteristics of patients with chronic hepatitisB virus infection in an urban hospital. Natl Med
Assoc. 2007; 99: 384-388.
27. Marcellin P, Pequignot F, Delarocque-Astagneau

E et al. Mortality related to chronic hepatitis B
and chronic hepatitis C in France: evidence for
the role of HIV coinfection and alcohol
consumption. J Hepatol. 2008; 48(2): 200.
28. Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B
virus infection in adults with emphasis on the
occurrence of cirrhosis and hepatocellular
carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2000;
15(Suppl): E25E30.
29. Shepard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE,
Bell BP. Hepatitis B virus infection:
epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev.
2006; 28: 112--125.
30. Wang CS, Chang TT, Yao WJ, Chou P.
Comparison of hepatitis B virus and hepatitis C
virus prevalence and risk factors in a communitybased study. Am J Trop Med Hyg. 2002; 66: 389393.
31. Ribeiro NR, Campos GS, Angelo AL et al.
Distribution of hepatitis B virus genotypes among
patients with chronic infection. Liver Int. 2006;
26: 634-642.
22
Zlate G et al.
ARTICOLE ORIGINALE
23
STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI

FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENII CU
TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZ AL
RISCULUI DE DECES
Iulia-Cristina Roca1, Viviana Aursulesei2, M. Roca3,
Diana Cimpoeu1, M.D. Datcu2
1) Unitatea Primire Urgene Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai
2) Clinica I Medical Cardiologie ,,C.I. Negoi,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen ,,Sf. Spiridon, Iai
3) Spitalul Clinic de Pneumologie Iai
COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN
PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. ANALYSIS OF THE MORTALITY
RISK (Abstract): BACKGROUND: Accurate and immediate diagnosis of venous
thromboembolism (VTE) still remains a difficult challenge for clinicians. Without prophylaxis,
the incidence of hospital-acquired VTE is approximately 10-40% among surgical patients and 4060% following major orthopedic surgery. Pulmonary embolism (PE) is a life threatening disease
and one of the main causes of in-hospital mortality. AIM: The purpose of this study was to
determine the relationship between surgical risk factors and VTE and in-hospital mortality in
patients with PE. METHODS: We conducted a prospective, cohort study, between January 2004
and December 2010. The patients with PE, admitted in the Ist Medical Cardiology Clinic, in St.
Spiridon University Hospital, Iasi were included. Different risk factors were statistically
analyzed to identify the independent predictors of mortality in PE. RESULTS: The cohort
consisted of 362 with EP. The mortality was 21.54% (N=78 deaths). From surgical risk factors,
orthopedic surgery was most common (5.8%), followed by general surgery (2.3%) and
gynecologic surgery (0.82%). Multivariate analysis showed that an obesity (OR=4.21, CI=2.088.53, p=0.0001), immobilization (OR=3.34, CI=1.18-9.45, p=0,023) and time between admission
and death (OR=0.77, CI=0.72-0.83, p<0,0001) were the only significant predictors of mortality in
PE. CONCLUSIONS: Mortality in patients with VTE and surgical risk factors is high and
preoperative screening is important to identify patients at risk of developing clinically significant
thromboembolic events.
KEY WORDS: VENOUS THROMBOEMBOLISM; PULMONARY EMBOLISM; SURGICAL
RISK FACTORS; MORTALITY
SHORT TITLE: Venous thromboembolism: mortality risk analysis
Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces
HOW TO CITE: Roca IC, Aursulesei V, Roca M, Cimpoeu D, Datcu MD. [Comparative study on the impact of surgical
risk factors in patients with venous thromboembolism. Analysis of the mortality risk] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012;
8(1): 23-29.
INTRODUCERE
Amploarea
trombo-embolismului
venos (TEV) n medicina actual, n rndul
tuturor
specialitilor
medicale
i
chirurgicale, reprezint o caracteristic
specific acestei patologii, evideniat de

datele epidemiologice, din nefericire
descurajatoare din punct de vedere al
supravieuirii emboliei pulmonare.
Incidena anual a TEV este de 1
milion de persoane n Statele Unite ale

Correspondence to: Dr. Iulia-Cristina Roca, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Unitatea Primire Urgene, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81
e-mail: iuliaroca@yahoo.com
24
Roca IC et al.
Americii, iar morbiditatea i mortalitatea

prin embolie pulmonar, de 100000 de
subieci, costurile anuale ale tratamentului
fiind de peste 1 miliard de dolari [1-3].
Conform datelor actuale, embolia
pulmonar (EP) reprezint cea mai frecvent
cauz de deces la pacienii spitalizai, att
din seciile de medicin intern, oncologie,
ct i de chirurgie general, obstetricginecologie, ortopedie-traumatologie, fiind
declarat i afeciunea cu cea mai mare rat
de mortalitate prevenibil, prin diagnostic
clinic i paraclinic corect efectuat, prin
tratament rapid instituit i, n cea mai mare
msur, prin recunoaterea pacienilor la risc
i prin utilizarea de rutin a msurilor de
profilaxie eficiente i sigure.
Fr profilaxie, incidena episoadelor
de TEV survenite n spital, confirmate prin
metode obiective, este de aproximativ 1040% la pacienii cu afeciuni medicale sau
supui unor intervenii de chirurgie general
i de 40-60% dup interveniile chirurgicale
ortopedice majore [1-3].
Triada patogenic a trombozei venoase
profunde i mecanismul emboliei pulmonare
au fost formulate de Virchow n 1856: staza
venoas, leziunea endoteliului venos i
hipercoagulabilitatea [4].
Pacienii pot dezvolta EP, consecina
complicaiilor spitalizrii pentru afeciuni
medicale sau n perioada postoperatorie.
Riscul individual pentru EP variaz, fiind
rezultatul interaciunii dintre dou mari clase
de factori predispozani: factorii de risc
intrinseci (primari) i factorii de risc
secundari.
Conform datelor actuale, la pacienii
din seciile de chirurgie, riscul cel mai nalt
pentru EP apare n cazul interveniilor
chirurgicale complexe sau al traumatismelor,
al imobilizrii prelungite, cancerului sau
altor stri de hipercoagulabilitate i n cazul
antecedentelor tromboembolice.
Riscul obstetrical este asociat att cu
evoluia sarcinii, ct i cu interveniile
obstetricale, cu naterea vaginal/cezariana,
ct i cu perioada postpartum.
Identificarea i estimarea importanei
relative a factorilor predispozani poate fi
util att n evaluarea probabilitii clinice n

scop diagnostic ct i pentru deciziile ce
privesc prevenia primar.
Avnd la baz aceste premise, studiul
nostru
are
ca
obiectiv
principal
caracterizarea pacienilor cu embolie
pulmonar, din punct de vedere al factorilor
de risc chirurgicali i adiionali, din punct de
vedere al impactului acestora asupra
evoluiei clinice a pacienilor, precum i
determinarea unor predictori independeni
care pot fi utili n evaluarea riscului de
mortalitate.
MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu observaional,
de cohort, de tip prospectiv. Culegerea
datelor s-a efectuat dup tipul expus / nonexpus la un factor de risc.
Populaia studiat a fost reprezentat
de pacienii admii n Unitatea Primire
Urgene a Spitalului Clinic Judeean de
Urgen ,,Sf. Spiridon i internai n Clinica
I Medical Cardiologie ,,C.I. Negoi cu
diagnosticul de embolie pulmonar, n
perioada 1 ianuarie 2004 31 decembrie
2010.
Constituirea lotului de studiu a urmrit
respectarea criteriilor de includere: subieci
cu vrsta ntre 16 i 95 ani, diagnosticai cu
embolie pulmonar (diagnosticul emboliei
pulmonare
confirmat
ecocardiografic,
computer tomografic, scintigrafic sau
necropsic) i a criteriilor de excludere:
pacieni la care nu s-a confirmat diagnosticul
de embolie pulmonar sau care prezentau
semne de sindrom posttrombotic la prima
internare.
Protocolul
studiului
a
cuprins
sistematizarea datelor subiecilor cu embolie
pulmonar, cu realizarea foii de monitorizare
standard care a inclus: parametrii
demograficii: numele i prenumele, mediul
de provenien (urban, rural), sexul
(masculin, feminin), vrsta; calendarul
internrii (data internrii n clinic, data
externrii, data decesului); statusul la
externare: vindecat, ameliorat, agravat,
decedat; datele privind diagnosticul de
embolie pulmonar: diagnostic clinic i
25
paraclinic al emboliei pulmonare i cu

identificarea factorilor de risc.
Factorii de risc pentru embolie
pulmonar au fost clasificai astfel: factori
de risc chirurgicali: intervenii chirurgicale
majore, intervenii de ortopedie i
traumatologie,
intervenii
obstetricginecologie i factori de risc asociai:
obezitatea, imobilizarea, neoplaziile.
Obiectivul primar al studiului a fost
reprezentat de evaluarea mortalitii
determinate de EP i analiza a diferii factori
de risc cu rol determinant pentru mortalitate.
n vederea realizrii acestui obiectiv, lotul de
studiu a fost mprit, n funcie de evoluia
pacienilor n dou grupuri: lotul I pacieni
decedai i respectiv lotul II pacieni
supravieuitori.
Toi pacienii inclui n studiu, au
semnat consimmntul informat referitor la
utilizarea datelor personale i medicale,
anexat foii de observaie, la momentul
internrii. A fost respectat confidenialitatea
datelor pacienilor.
Datele studiului au fost gestionate cu
ajutorul unei baze de date de tip Microsoft
Excel, iar prelucrarea statistic a datelor s-a
realizat cu ajutorul programelor SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences)
ver: 16.0. i MedCalc 12.1. Comparaiile au
fost
realizate
cu
ajutorul
testului
neparametric Mann-Whitney, avnd n
vedere c datele studiate nu respect
principiul normalitii distribuiei, i a
testului Chi-ptrat (Exact Fisher) pentru
variabilele de tip dihotomic. Pragul de
semnificaie statistic a fost ales p=0,05, cu
un interval de ncredere de 95%. ntr-o
prim etap, factori de risc poteniali pentru
mortalitate au fost studiai n analiz
univariat; ulterior factorii de risc identificai
ca fiind semnificativi statistic, au fost
introdui ca variabile independente ntr-un
model de regresie logistic n care variabila
dependent reprezint riscul de mortalitate.
REZULTATE
n perioada 2004-2010 am inclus n
studiu un numr de 362 pacieni cu EP.
Urmrirea prospectiv a acestora a
demonstrat o mortalitate global n spital de

21,5%; ca urmare, n lotul I au fost 78
subieci decedai, iar n lotul II, 284 pacieni
supravieuitori.
Caracteristici demografice
Din punct de vedere al mediului de
provenien, s-a constatat o pondere
superioar a subiecilor din mediul urban
(51,10%; N=185), comparativ cu mediul
rural (48,90%; N=177) dar distribuia ntre
cele dou loturi nu a avut semnificaie
statistic (p=0,525).
Majoritatea cazurilor au fost femei
(60,77%;
N=220)
fr
diferene
semnificative statistic ntre loturi (p=0,240).
Vrsta medie a pacienilor din studiu a
fost de 62,3814,57 ani (limite: 16-90).
Pacienii decedai au fost mai n vrst dect
subiecii care au supravieuit, dar fr
semnificaie statistic: 66,6612,46 ani
(limite: 16-90) fa de 64,9815,89 ani
(limite: 21-83), p=0,076 (Fig. 1).
Fig. 1 Vrsta medie a pacienilor n cele dou loturi

(supravieuitori / lot II vs decedai / lot I)
Perioada minim de spitalizare n

lotul de studiu a fost de 24 ore, iar maxim
de 62 zile, cu o median de 10 zile.
Valoarea medie a perioadei de
spitalizare n lotul I a fost de 5,42 zile, fa
de 12,21 zile n lotul (Fig. 2); modulul
perioadei de spitalizare a fost de 1 zi n lotul
I i respectiv, 7 zile n lotul II. Corelaia este
puternic semnificativ statistic: p<0,0001
(test Mann-Whitney).
26
Roca IC et al.
Fig. 2 Distribuia pacienilor n funcie de perioada de

spitalizare n cele dou loturi
(supravieuitori / lot II vs decedai / lot I)
Fig. 3 Distribuia pacienilor n funcie de prezena

interveniilor chirurgicale majore (p=0,01)

interveniilor ortopedice (p=0,602)

obezitii (p<0,0001)

neoplaziilor (p<0,001)

imobilizrii prelungite (p=0,008)
Analiza factorilor de risc

La pacienii decedai (lotul I) incidena
interveniilor chirurgicale majore a fost
semnificativ mai mare fa de pacienii din

lotul II: 6,41% fa de 1,05% (Fig. 3).
Corelaia este semnificativ statistic
27
(p=0,01)
i
confirm
interveniile
chirurgicale majore ca factor de risc la
pacienii cu EP. n schimb, interveniile
ortopedice nu s-au constituit n factor de risc
de deces frecvena fiind similar n cele dou
loturi: 7,69% n lotul I fa de 5,98% n lotul
II (p=0,602) (Fig. 4).
Obezitatea a fost un important factor
de risc; astfel, n lotul I incidena a fost de
38,76% fa de 10,21% n lotul II
(p<0,0001) (Fig. 5).
Tumorile maligne au fost prezente
la 14,10% dintre subieci lotului I i
respectiv, la 2,81% dintre pacienii lotului II,
corelaia fiind semnificativ statistic
(p<0,001) (Fig. 6).
De asemenea, imobilizare prelungit
s-a constituit n factor de risc pentru deces
fiind prezent la 15,38% dintre pacienii
lotului I fa de 5,63% n lotul II (p=0,008)
(Fig. 7).
Analiza multivariat prin regresie
logistic a validat urmtoarele variabile
independente ca factori de risc semnificativi
pentru mortalitatea prin EP: obezitatea
(OR=4,21; 95% CI=2,08-8,53; p=0,0001),
imobilizarea (OR=3,34; 95% CI=1,18-9,45;
p=0,023) i perioada de spitalizare
(OR=0,77; 95% CI=0,72-0,83 p<0,0001)
(Tabelul I).
Coeficientul negativ pentru variabila
perioada de spitalizare i valoarea
subunitar a OR semnific o cretere a
riscului de mortalitate cu scderea perioadei
de spitalizare.
Tabelul I Analiza multivariat a factorilor de risc
Variabile
SE
Obezitate
1,44
0,36
0,0001
4,21 2,08-8,53
Chirurgie
1,10
0,84
0,1939
3,01 0,57-15,91
Imobilizarea
1,21
0,53
0,0231
3,34 1,18-9,45
Ortopedie
0,25
0,64
0,7008
1,27 0,36-4,50
Spitalizare
-0,25
0,03
<0,0001 0,77 0,72-0,83
Constant
0,32
B: coeficient; SE: standard error;

OR: Odds ratio; CI: confidence interval
OR
95% CI
DISCUII
Embolia pulmonar este o afeciune
comun la pacienii spitalizai. Mortalitatea
prin EP variaz ntre 22-65% [5,6].
Rezultatele unui amplu registru internaional
care a nrolat pacieni cu EP din 52 de centre
cu experien n domeniu au artat o
mortalitate de 17,4% la 3 luni [7]. Similar
datelor din literatur, studiul nostru arat o
rat nalt a mortalitii intraspitaliceti la
pacienii
diagnosticai
cu
embolie
pulmonar, de 21,54%. n ceea ce privete
momentul decesului la pacienii cu embolie
pulmonar, acesta se produce precoce cca
1/3 din decese producndu-se n prima ora
de la debutul simptomelor; 2-10% din
decese
se
produc
sub
tratament
corespunztor [5]. Mortalitatea dup
diagnosticul EP, ntr-un interval de urmrire
de 7 zile de evoluie a bolii, a fost raportat
ca fiind de 25% [8,9]. n studiul nostru,
conform rezultatelor analizei multivariate a
factorilor de risc, prin regresie logistic,
perioada de spitalizare este invers corelat
cu mortalitatea prin embolie pulmonar fiind
astfel n concordan cu cele din literatur.
n studiul nostru, factorii de risc
principali n grupul de pacieni decedai cu
diagnosticul de embolie pulmonar sunt
interveniile chirurgicale majore, obezitatea,
imobilizarea, situate pe primele locuri ca
frecvena i corelate statistic semnificativ cu
mortalitatea, ceea ce confirm nc o dat
necesitatea unei profilaxii pe linia TEV,
standardizat i unitar n serviciile de
chirurgie, cu evaluarea individual a
profilului de risc pentru
pacientul
chirurgical.
Conform
rezultatelor
obinute,
pacienii decedai cu diagnosticul de embolie
pulmonar sunt mai vrstnici dect grupul de
supravieuitori. Rezultatele concord cu cele
publicate n studii de specialitate, care
demonstreaz c vrsta mai mare de 60 de
ani reprezint un factor de prognostic al
mortalitii n EP [8].
Imobilizarea, ca factor de risc asociat
n studiul nostru, s-a corelat, conform
regresiei
logistice,
independent
cu
mortalitatea la pacienii cu EP. i n acest
28
Roca IC et al.
caz, datele sunt similare cu rezultatele

studiilor din literatura de specialitate. Astfel,
studiile necroptice au artat o inciden a EP
mai mare de 80% la subiecii care au decedat
dup mai mult de 12 sptmni de
imobilizare [10].
Patologia neoplazic s-a asociat cu o
prevalen nalt la subiecii cu EP, n
studiul nostru, precum i cu un risc crescut
de mortalitate. Datele pe care le-am obinut
concord cu rezultatele unor trialuri clinice,
care au artat c patologia neoplazic crete
riscul de embolie pulmonar de 4-6 ori, iar
tumorile maligne reprezint aproximativ 1520% din factorii de risc pentru un episod
tromboembolic [11-13]. Rezultatele unui
studiu publicat n 2010, relev c embolia
pulmonar acut la pacienii cu cancer este
marcat de un prognostic infaust, cu
mortalitate mai mare de 80% la un an [14].
CONCLUZII
Prezena factorilor de risc joac un rol
esenial n estimarea probabilitii pretest
pentru tromboembolism venos. n plus,
identificarea factorilor de risc permite
instaurarea unei profilaxii eficiente a TEV.
La pacienii supui interveniilor
chirurgicale, TEV survine prin cumul de
factori de risc care vizeaz att tehnica
chirurgical, ct i statusul clinic preexistent
al pacientului. Conform rezultatelor studiului
nostru, factorii de risc principali care joac
rol de predictori independeni ai riscului de
deces n embolia pulmonar sunt:
interveniile chirurgicale majore, obezitatea,
imobilizarea,
neoplaziile.
Identificarea
acestor factori determin necesitatea
evalurii corecte a pacientului naintea
oricrei intervenii chirurgicale cu risc
potenial, precum i o profilaxie corect pe
linia
tromboembolismului
venos,
standardizat i unitar, att n serviciile de
chirurgie, ct i n seciile medicale.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA. VTE Impact
Assessment Group. Estimated annual number of
incident and recurrent, non-fatal and fatal venous
thromboembolism (VTE) events in the USA.
Blood. 2005; 106: 267-272.
2. Naess A, Christiansen SC, Romundstad P, et al.
Incidence and mortality of venous thrombosis.
Journal of Thrombosis. 2007; 5: 692-699.
3. Avorn J, Winkelmayer WC. Comparing the costs,
risks, and benefits of competing strategies for the
primary prevention of venous thromboembolism.
Circulation. 2004; 110: 25-32.
4. Virchow R. Neuer fall von todlicher Emboli der
Lungenarterie. Arch Path Anat. 1856; 10: 225228.
5. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al.
Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism, ESC Guidelines.
European Heart Journal. 2008; 29: 2276-2315.
6. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al.
Management strategies and determinants of
outcome in acute major pulmonary embolism:
results of a multicenter registry. Journal of the
American College of Cardiology. 1997; 30: 11651173.
7. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute
pulmonary embolism: clinical outcomes in the
International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353: 13861389.
8. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A
population-based perspective of the hospital
incidence and case-fatality rates of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. The
Worcester DVT study. Arch Intern Med. 1991;
151: 933-938.
9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al.
Predictors of survival after deep vein thrombosis
and pulmonary embolism: a population-based,
cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159: 445453.
10. Jones T, Ugalde V, Franks P, Zhou H, White RH.
Venous thromboembolism after spinal cord
injury: incidence, time course, and associated risk
factors in 16,240 adults and children. Arch Phys
Med Rehabil. 2005; 86(12): 2240-2247.
11. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer
NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading
cause of death in cancer patients receiving
outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost.
2007; 5(3): 632-634.
12. Ageno W, Squizzato A, Garcia D, Imberti D.
Epidemiology and risk factors of venous
thromboembolism. Semin Thromb Hemost. 2006;
32: 651-658.
29
13. Monreal M, Falg C, Valdes M, et al. Fatal

pulmonary embolism and fatal bleeding in cancer
patients with venous thromboembolism: findings
from the RIETE Registry. The RIETE
Investigators. J Thromb Haemost. 2006; 4: 19501956.
14. Yusuf SW, Gladish G, Lenihan DJ, et al.

Computerized tomographic finding of saddle
pulmonary embolism is associated with high
mortality in cancer patients. Internal Medicine
Journal. 2010; 40: 293-299.
30
Roca IC et al.
ARTICOLE ORIGINALE
31
CORELAII CLINICO-ECOGRAFICE N
HIPERTENSIUNEA PORTAL
M. Melinte-Popescu1, G. Blan2
1) Centrul Medical Judeean al Ministerului Administraiei i Internelor Suceava
2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION
(Abstract): Portal hypertension is the main cause of complications of hepatic diseases determining
portosystemic collateral circulation, ascites and gastroesophageal varices. The aim of the current
study was to establish a correlation between clinical signs and ultrasound aspects of portal
hypertension. METHODS: The current research is a retrospective study and analyses 304 patients
diagnosed and treated for diseases associated with portal hypertension at the Institute of
Hepatology and Gastroenterology from Iasi, from 2007 to 2009. RESULTS: Most of the patients
presented cirrhosis (189 cases) mainly of toxic (49.2%) and viral (34.92%) etiology.
Recanalization of umbilical vein was identified in 29.3% cases, pathological diameters of portal
vein in 84.87% of patients, and increased splenic vein diameter in 48,5% cases. CONCLUSIONS:
Ultrasound holds an important role in early diagnosis of surface and structural changes of hepatic
parenchyma, identifying the complications of portal hypertension and screening for hepatic
carcinoma which frequently complicates cirrhosis. Ultrasound is the standard technique for
evaluation of hepatic anatomy and abnormalities.
KEY WORDS: PORTAL HYPERTENSION; ABDOMINAL ULTRASOUND; HEPATIC
CIRRHOSIS
SHORT TITLE: Portal hypertension
Hipertensiunea portal
HOW TO CITE: Melinte-Popescu M, Blan G. [Clinical and ultrasound correlations in portal hypertension] Jurnalul de
chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 31-35.
INTRODUCERE
Hipertensiunea
portal
(HTP)
constituie un sindrom clinic definit prin
creterea gradientului presional venos portal
cu peste 5 mm HVPG (Hepatic Vein
Pressure Gradient) anomalie hemodinamic
asociat cu unele din cele mai severe
complicaii ale cirozei hepatice, incluznd
hemoragia
din
varicele
esogastrice,
encefalopatia hepatic i ascita.
HTP subclinic se coreleaz cu o
valoare a HVPG cuprins ntre 5 i 10
mmHg. Obinuit, HTP se manifest clinic
cnd presiunea portal depete 10 mmHg
prin prezena circulaiei colaterale, ascit,
splenomegalie i prin apariia complicaiilor:
hemoragie
digestiv
superioar,
trombocitopenie, encefalopatie [1-3].
Alterarea homeostaziei sodiului, factor
esenial n dezvoltarea statusului circulator
hiperdinamic, este direct proporional cu
presiunea portal i poate determina
congestie
splenic
manifest
prin
hipersplenism i trombocitopenie [4].
n practica clinic este deosebit de
important a identifica precoce semnele de
HTP clinice i ecografice deoarece prevenia
apariiei complicaiilor se constituie ntr-un
factor esenial pentru creterea ratei de
supravieuire [1-3].
Cunoaterea fiziopatologiei HTP st la
baza identificrii precoce a manifestrilor
imagistice.

Correspondence to: Dr. M. Melinte-Popescu, doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Centrul Medical Judeean al Ministerului Administraiei i Internelor Suceava
Bd. 1 decembrie 1918, nr. 19, 720237, Suceava
Tel: 0040 (0) 230 53 06 62
e-mail: melinte555@yahoo.com
32
Melinte-Popescu M et al.
MATERIAL I METOD
Cercetarea de fa realizeaz un studiu
retrospectiv comparativ pe o perioad de 3
ani, cuprins ntre 2007 i 2009 pe un numr
de 304 pacieni diagnosticai i tratai n
cadrul Institutului de Gastroenterologie i
Hepatologie pentru afeciuni asociate cu
hipertensiune portal. Diagnosticul de HTP a
fost confirmat prin examen clinic, paraclinic,
i ecografic.
Criteriile de excludere au asociat
pacieni care au refuzat includerea n lotul de
studiu, examinare ecografic dificil,
prezena unei vene paraombilicale dilatate,
pacieni cu vrsta sub 16 ani.
Baza de date a studiului de fa a fost
realizat folosind informaiile obinute din
foile de observaie clinic a pacienilor
selectai (date demografice, antecedente
patologice, istoricul afeciunii, examen clinic
rezultatele
examenelor
biologice
/
biochimice) i nregistrrile din protocoalele
imagistice.
Datele obinute au fost analizate i
exprimate procentual, iar asocierile dintre
diferii factori, au fost interpretate cu
ajutorul testelor de corelaie. Prelucrarea
statistic a fost realizat prin intermediul
programului Statistica 8.0.
REZULTATE
Din cei 304 de pacieni inclui n
studiu, 228 au fost de sex masculin, iar 76 de
sex feminin. Vrsta medie a pacienilor
cuprini n lot a fost de 55,6410,05 ani, cu
valori extreme de 32 i 69 de ani.
Majoritatea pacienilor (189 cazuri) au
prezentat afectare hepatic de tip cirotic,
predominant de etiologie toxic (93 de
pacieni), urmat de etiologia viral (66 de
pacieni), intricarea celor dou mecanisme
etiopatogenice fiind identificat n 27 de
cazuri.
Manifestrile clinice prezente la
internare au depins de etiologia afeciunii
primare asociind simptome cronice sau
acute. Semnele clinice tipice de afectare
hepatic au inclus ascit, icter, angioame,
eriteme
palmare,
atrofie
testicular,
ginecomastie, boal Dupuytren i hipotonie

muscular (Fig. 1).
80
69,07
67,44
70
60
50
40
35,86
34,21
CC
HDS
38,15
30
20
10
0
Ascita
EnP
SPL
Fig. 1 Manifestrile clinice ale HTP

CC circulaie colateral; HDS hemoragie digestiv superioar;
EnP encefalopatie portal; SPL splenomegalie
Prezena circulaiei colaterale a fost

observat la 43,4% din pacienii cirotici i
18,4% din pacienii non-cirotici, cu o
diferen statistic semnificativ la testul
Mann-Whitney U (p=0,003).
Hemoragia
digestiv
superioar
(HDS) n antecedente a fost prezent la
33,6% pacieni de sex masculin i 35,1%
pacieni de sex feminin.
Ascita a fost prezent la 67,44% dintre
pacieni, ascita refractar (necesitnd
administrarea de albumin, plasm sau
soluii coloidale) fiind diagnosticat n
numai 7,89% din cazuri (Tabel I).
Tabel I Clasificarea pacienilor n funcie de
severitatea ascitei
Ascit absent
32,56%
Ascit gradul I
30,59%
Ascit gradul II
28,95%
Ascit gradul III
7,89%
Splenomegalia de diferite grade a fost

diagnosticat clinic i ecografic la 91,45%
din cazuri, dar nu se coreleaz cu severitatea
hipertensiunii portale putnd fi prezent i n
cadrul altor afeciuni.
Carcinomul hepatocelular a fost
identificat la 4 (1.32%) dintre pacienii cu
aspect ecografic de ciroz hepatic, dintre
care unul cu tromboz portal asociat i un
caz cu leziuni secundare diseminate la
nivelul celor 2 lobi.
33
Tulburrile
neurologice
asociate
encefalopatiei hepatoportale au fost decelate
n 38,15% din cazurile cu ascit (Tabel II).
Parametrii de laborator au fost
cuantificai n funcie de statusul cirotic sau
non-cirotic al pacientului i a fost evaluat
diferena ntre valorile medii cu ajutorul
testului t Student (Tabel III).
Tabel II Incidena encefalopatiei portale
Absent
188 (61,84%)
Gradul I
64 (55,17%)
Gradul II
35 (30,17%)
Gradul III
16 (13,79%)
Gradul IV
1 (0,86%)
Tabel III Constantele de laborator nregistrate la

pacienii din lot n funcie de statusul cirotic
TAM
(mmHg)
Frecvena
cardiac
Bilirubin
(mg/dL)
Albumin
(g/dL)
Creatinin
(mg/dL)
Trombocite
INR
Status
cirotic
Status
non-cirotic
946
955
NS
7314
7711
NS
1,440,78
0,920,39
0,003
3,370,76
4,430,29
0,0001
0,90,1
0,80,1
NS
107x10
47 x103
1,800,76
190 x10
60 x103
0,980,06
0,001
0,003
Tabelul IV Dimensiunea lobului stang hepatic (d

LSH) i a splenomegaliei (d SPL) n funcie de stadiul
Child
d LSH (mm)
d SPL (mm)
Child A
79,51,6
153,55,2
Child B
82,51,4
184,34,1
Child C
85,11,8
178,45,5
Ecografia abdominal a fost efectuat

la toi pacienii cuprini n studiu.
Recanalizarea venei ombilicale a fost
identificat n 29,3% din cazuri, iar diametre
patologice ale venei porte au fost identificate
n 84,87% din cazuri, cu o medie de
14,92,41 mm (limite: 9-2). Diametrul venei
splenice a fost crescut n 48,5% din cazuri,

cu o valoare medie de 9,12,73 mm (limite:
4-16).
Modificrile
circulaiei
portale
intrahepatice antreneaz o hipertrofie a
lobului stng hepatic (LSH) (Tabel IV).
Odat cu reducerea rezervelor hepatice
funcionale are loc o denaturare a
hemodinamicii portale intrahepatice cu
dezvoltarea unei asimetrii hemocirculatorii
(suprasolicitarea LSH i deprivarea sanguin
a LDH). Splenomegalia a progresat
concomitent cu alterarea funciilor hepatice,
diametrul
longitudinal
al
splinei
variind semnificativ n funcie de clasa Child
(Tabel IV).
DISCUII
Tabloul clinic al HTP mbrac aspecte
diferite
n
funcie
de
momentul
diagnosticrii afeciunii. n condiiile unui
status clinic relevant splenomegalia se poate
constitui ntr-un element cheie al
diagnosticului.
Pulsul neregulat, extremitile bine
perfuzate
i
hipotensiunea
arterial
constituie alte elemente clinice sugestive ale
statusului
circulator.
Pacienii
cu
hipertensiune portal pot prezenta semne de
formare a colateralelor portosistemice.
Prezena venelor dilatate la nivelul
peretelui abdominal anterior pot fi rezultatul
unturilor venoase ombilico-epigastrice, iar
circulaia venoase pe flancuri este expresia
unturilor
peritoneale
porto-parietale.
Prezena capului de Meduz, structuri
venoase colaterale tortuoase periombilicale,
constituie un element de prognostic negativ.
Un element nespecific al HTP l reprezint
varicele
hemoroidale,
exemplu
de
colateralizare n tentativa de decompresiune
a hipertensiunii venoase portale [5-7].
Encefalopatia portal se asociaz cu
insuficien hepatic sever i difer n
strile acute fa de strile cronice.
Ascita este o complicaie important a
HTP n care ecografia este elementul cheie
de apreciere a cantitii fluidului de ascit.
Prezena ascitei nu este specific HTP, motiv
pentru care pacienii trebuie s fie supui
34
paracentezei terapeutice, iar ecografia este

cea care orienteaz abordul terapeutic [1,7].
Examinarea ecografic poate aduce
elemente diagnostice referitoare la structura
hepatic, modificat n jumtate din cazurile
investigate: ciroza hepatic a fost
diagnosticat ecografic n majoritatea
cazurilor, iar ntr-un procent de 10% ficatul
a prezentat ecostructur normal. Ficatul
poate apare atrofic (ciroz etanolic n stadii
avansate) sau mrit de volum, integral sau
numai un lob, prezentnd contururi boselate
sau rotunjite [8-11]. Deseori a fost prezent
steatoza hepatic cu aspect hiperecogen,
omogen sau neomogen. Suprafaa ficatului a
prezentat un aspect neregulat, micro sau
macronodular, iar hipertrofia lobului caudat
a fost prezent n 67% din cazuri (cu un
diametru anteroposterior peste 40 mm).
Prezena semnelor tipice de hipertensiune
portal au asociat dilatarea venei porte peste
14 mm (normal <13 mm), lipsa variabilitii
respiratorii a VP, dilatarea venei splenice
peste 10 mm i repermeabilizarea venei
ombilicale.
n
stadiile
incipiente
semnele
ecografice descrise pot lipsi. Translnd
sonda ecografului spre dreapta i spre
stnga, paralel cu cele trei vene
suprahepatice s-au obinut informaii cu
privire la ramificaiile acestora pn la
nivelul ramurilor cu diametre de 2-3 mm
[12-14].
Ecografia are un rol important n
diagnosticul unui carcinom hepatocelular
dezvoltat frecvent pe un ficat cirotic i
identificarea metastazelor hepatice.
Un semn important pentru diagnosticul
neoplaziei este evidenierea trombozei
portale, segmentare sau extinse i, eventual,
al adenopatiilor hilare sau celiace [15].
CONCLUZII
n strategia diagnostic a HTP
ecografia abdominal, ca procedeu noninvaziv, ocup un loc de maxim importan.
Splenomegalia progreseaz simultan
cu alterarea funciilor hepatice, diametrul
longitudinal al splinei variind semnificativ n
funcie de clasa Child.
Varicele esofagiene sunt prezente la

aproximativ 40% din pacienii compensai i
la 60% din cei care prezint ascit, ca
simptom principal n momentul stabilirii
diagnosticului de ciroz. Ecografia are un rol
important n diagnosticul precoce al unui
modificrilor de structur parenchimatoas
i suprafa capsular, n diagnosticarea
complicaiilor HTP i a unui eventual
carcinom hepatocelular dezvoltat pe un ficat
cirotic, reprezint tehnica standard evaluarea
anatomiei hepatice.
Reproductibilitatea datelor obinute
este problematic deoarece msurtorile
ecografice pot fi influenate de numeroi
factori cum ar fi poziia pacienilor, distensia
abdominal, artefacte tehnice.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Sanyal A.J., Bosch J., Blei A. Portal Hypertension

and Its Complications, Gastroenterology. 2008;
134: 17151728.
2. Bolondi L, Gaiani S, Gebel M. Portohepatic
vascular pathology and liver disease: diagnosis
and monitoring. Eur J Ultrasound 1998;7: S41S52.
3. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Pathophysiology of
portal hypertension and its complications. In:
Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M,
Rodes J, eds. Oxford Textbook of Clinical
Hepatology. New York: Oxford University Press;
1999. p. 653660.
4. De Franchis and Primignani M. Natural history of
portal hypertension with cirrhosis. Clin Liver Dis.
2001; 5: 645-663.
5. Cioni G, DAlimonte P, Cristani A, et al. DuplexDoppler assessment of cirrhosis in patients with
chronic
compensated
liver
disease.
J
Gastroenterol Hepatol. 1992; 7; 382-384.
6. Baik SK, Jee MG, Jeong PH, et al. Relationship of
hemodynamic indices and prognosis in patients
with liver cirrhosis. Korean J Intern Med. 2004;
19: 165-170.
7. Bolondi L, Gaiani S, Piscaglia F, Serra C. The
portal venous system. In: Meire H, Cosgrove D,
Dewbury Y, Farrant P, editors. Abdominal and
general
ultrasound.
London:
Churchill
Livingstone; 2001. p. 251-269.
35
8. Berzigotti A, Abraldes JG, Tandon P, et al.

Ultrasonography evaluation of liver surface and
transient elastography in clinically doubtful
cirrhosis. J Hepatol. 2010; 52: 846-853.
9. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, et al.
Diagnostic Imaging of the Abdomen. 1st ed. Salt
Lake City: Amirsys; 2008. p. 1-40.
10. Haktanir A, Cihan BS, Celenk C, et al. Value of
Doppler sonography in assessing the progression
of chronic viral hepatitis and in the diagnosis and
grading of cirrhosis. J Ultrasound Med. 2005; 24:
311-321.
11. de Vries PJ, Hoekstra JB, de Hooge P, et al. Portal
venous flow and follow-up in patients with liver
disease and healthy subjects: assessment with
duplex Doppler. Scand J Gastroenterol. 1994; 29:
172-177.
12. DAmico G, Garca-Tsao G, Cals P, et al.
Diagnosis of portal hypertension. how and
when? portal hypertension III. In: De Franchis R,
ed. Proceedings of the Third Baveno International
Consensus
Workshop
on
Definitions,
Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford:
Blackwell Science; 2001: 36-63.
13. Garcia-Pagan JC, Groszmann R, Bosch J. Portal

hypertension. In: Weinstein WM, Hawkey CJ,
Bosch J, eds. Portal hypertension, 1st ed.
Philadelphia: Mosby; 2005. p. 707-716.
14. Hoefs JC. Characteristics of ascites. In: Arroyo V,
Gines P, Rodes J, Schrier RW, eds. Ascites and
Renal
Dysfunction
in
Liver
Disease:
Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Malden:
Blackwell Science; 1999. p. 14-35.
15. Iwao T, Toyonaga A, Oho K et al. Value of
doppler ultrasound parameters of portal vein and
hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and
portal hypertension. Am J of Gastroenterol. 1997;
92: 1012-1017.
36
ARTICOLE ORIGINALE
37
ACTUALITI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL

AL OBEZITII
Laura Curic1,2, F. Bassetto3, Carmen Vulpoi2,4
1) Clinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
3) Clinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Universitatea de Medicin i Farmacie Padova
4) Clinica de Endocrinologie
NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY (Abstract): BACKGROUND:
Liposuction is one of the most common elective surgical procedures in the U.S. and is supposed
to be on the increase. AIM: The present study analyzes the effects of the surgical removal of
subcutaneous adipose tissue by ultrasound-assisted megalipoplasty (UAM) on BMI (body mass
index), weight variation and anthropometric measurements in obese people. METHODS: Thirty
premenopausal obese women underwent UAM, superwet technique. The mean aspirate volume
was 17.5 L (range 9.2-26.3l). BMI, weight and anthropometric measurements were determined
before and 1 day, 3 days, 6 months and 1year after the procedure. RESULTS: UAM reduced all
parameters in the first six months after surgery, without further important changes in the
following six months. No major complications were noted in our study. Minor complications were
present in 13 patients: seroma (10 patients), skin necrosis (2 patients), burns (1patient) which
were solved favorably. CONCLUSIONS: Our study demonstrates that UAM is safe and
represents a reliable alternative to bariatric surgery, universally accepted in the treatment of
obesity. It should be considered only if a dedicated team for the treatment of obesity exists
(nutritionist, plastic surgeon, general surgeon, anesthesiologist and psychologist). UAM, by
aesthetic benefits to patients (removing a large amount of fat with minimal blood loss), restored
all patients satisfaction and esteem.
KEY WORDS: OBESITY; ULTRASOUND-ASSISTED-MEGALIPOPLASTY; BARIATRIC
SURGERY; ANTHROPOMETRY
SHORT TITLE: Chirurgia obezitii - actualiti
Surgery of obesity up-to-date
HOW TO CITE: Curic L, Bassetto F, Vulpoi C. [News on the surgical treatment of obesity] Jurnalul de chirurgie (Iai).
2012; 8(1): 37-42.
INTRODUCERE
Obezitatea este o acumulare excesiv
de energie sub form de esut adipos a crui
greutate crete din aceast cauz, depind
cu cel puin 15-20% greutatea ideal,
determinnd alterarea strii de sntate [1].
Obezitatea a devenit o problem de
sntate public att n Europa, ct i n
SUA. n prezent, aproximativ 43% din
populaia lumii prezint un grad sau altul de
obezitate. Prevalena obezitii n Romnia
este de 37% la populaia adult, n prezent

existnd peste patru milioane de pacieni
obezi, netratai, dintre care 16,3% sunt
supraponderali i 20,7% obezi clinic [2].
Riscurile sunt foarte mari, obezitatea
reducnd durata de via cu 15-20 de ani
prin complicaiile pe care le are, doar 30%
dintre obezi ajungnd la vrsta de 70 de ani
[1,2]. Pentrul studiul i tratamentul acestei
maladii este necesar implicarea unui grup
interdisciplinar (Tabelul I).

Correspondence to: Dr. Laura Maria Curic, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Clinica Chirurgie Plastic i Reconstructiv, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Str. Pictorului nr.3, bl. U1, sc. B, et.1, ap.6, 700321, Iai, Romnia
Tel: 0040 (0) 740 33 40 34
e-mail: lauracuric2004@yahoo.com
38
Curic L et al.
Tabelul I Grup interdisciplinar implicat n studiul i

tratamentul obezitii
Boli de
nutriie i
metabolism
Chirurgie
general
Chirurgie
plastic
Psihiatrie
Medicin
bariatric
Chirurgie
bariatric
Tehnici de
remodelare
corporal
Tratamentul
tulburrilor
de
alimentaie
Controlul
diabetului
UAM*
* UAM: ultrasound-assisted megalipoplasty
Tabelul II Criterii de selecie a pacienilor

Criterii de includere
sex feminin
premenopauz
IMC.>30 kg/m2
oscilaie a greutii mai
< 20% n ultimele 6
luni
eec diet, sport,
psihoterapie
eec/refuz al chirurgiei
bariatrice
absena laparocel,
hernie, varice
ASA 1-2
Criterii de excludere
sarcin sau perioad de
alptare
probleme grave de
sntate care nu sunt
corelate cu obezitatea
obezitate morbid
IMC >40 Kg/m2 asociat
cu morbiditi care
necesit scderea
ponderal imediat
oscilaii mari ponderale
n timp scurt (> 3 kg n
ultimele 3 luni)
terapie medicamentoas
care influeneaz
metabolismul lipidic sau
glucidic
probleme psihologice
(depresie, dismorfism
corporal)
prezena laparocel,
hernie, varice
ASA>2
Chirurgia bariatric aduce un beneficiu

real pacienilor obezi atent selecionai cu
obezitate clinic sever, atunci cnd
metodele minim invazive au euat i
pacienii au risc crescut de morbiditate i
mortalitate.
Dup chirurgia bariatric, tehnicile de
chirurgie plastic sunt folosite n vederea
remodelrii corporale: liposucie, dermolipectomie inghino-crural (lifting coapse) i
la nivelul braelor (brahioplastia sau lifting
brae), abdominoplastia. Dintre aceste
metode, liposucia clasic i variantele sale
moderne
(ultrasound-assisted
megalipoplasty - UAM) s-au dovedit a avea i un
rol funcional [3-15], ceea ce face ca n

prezent liposucia s nu fie practicat doar n
scop estetic, ci i n scop terapeutic, n
vederea
mbuntirii
calitii
vieii
pacientului obez.
MATERIAL I METOD
Metoda de studiu
Studiul este unul retrospectiv. S-au
luat n studiu un numr de 30 paciente
obeze, cu vrste ntre 16 i 60 ani (cu o
medie de 39,612,7 ani) i indice de mas
corporal (IMC) cuprins ntre 30,7 i 53,6
kg/m2 (cu o medie de 41,38,1 kg/m2), aflate
n perioada de premenopauz, care au fost
supuse tehnicii de UAM, tehnica superwet,
la Insitutul de Chirurgie Plastic a Spitalului
Universitar Civil din Padova, n perioada
noiembrie 2001 - decembrie 2007.
n vederea efecturii acestui studiu s-a
fcut o selecie atent a pacientelor obeze
luate n studiu, conform unor criterii de
includere i excludere (Tabelul II).
La pacientele luate n studiu s-au
determinat IMC, variaiile greutii corporale
i msurtorile antropometrice n pre- i
respectiv, postoperator la 1 zi, 3 zile, 1 lun,
6 luni i 1an.
Tehnica chirurgical
S-a utilizat ca tehnic operatorie
UAM, tehnica super wet (introdus de
Michele Zocchi n 1992 n Italia i Ralph
Kloen n SUA) [16,17] care a fost practicat
n cadrul Clinicii de Chirugie Plastic,
Spitalul Civil din Padova, Italia, de ctre
aceeai echip de chirurgi, n toate cazurile
luate n studiu. n perioada postoperatorie
pacienii au fost urmrii de ctre aceeai
echip de medici de terapie intensiv.
Prin UAM se nelege tehnica de
lipoaspiraie cu ajutorul ultrasunetelor
(selectiv pentru esutul adipos) prin care se
ndeprteaz ntr-o singur edin o
cantitate masiv de esut grsos (>10 L).
Pacientele incluse n studiu nu au
prezentat contraindicaii pentru aceast
tehnic i au semnat un formular de
consimmnt informat nainte de operaie.
Chirurgia obezitii - actualiti
39
UAM este realizat cu ajutorul unui

generator de ultrasunete Contour Genesis
System (Mentor, Santa Barbara, CA,
USA).Tehnica operatorie cuprinde mai
multe etape:
- Infiltrarea ariilor int cu un volum
mare dintr-o soluie salin cu
epinefrin (1L NaCl + 1,5 mg/L
epinefrin) cu ajutorul unei pompe
peristaltice, pentru a crea un ambient
specific propagrii ultrasunetelor.
Cantitatea de soluie infiltrat este
stabilit n preoperator i definitivat
intraoperator n funcie de situaia
clinic a fiecrui pacient dar nu se va
depi niciodat raportul de 1:1
infiltrat/aspirat (n medie 0,6).
- Administrarea energiei ultrasonice cu
ajutorul unei sonde specifice din titan
(niciodat mai mult de 5 minute).
- Administrarea energiei ultrasonice
simultan cu aspirarea cu ajutorul unei
canule de lipoaspiraie (niciodat mai
mult de 15 minute). Energia
ultrasonic
produce
ruptura
adipocitelor i creeaz o emulsie de
lipide i soluie salin care poate fi
aspirat cu o sngerare minim. S-au
ndeprtat ntre 9,2 i 26,3 L de
lipoaspirat (cu o medie de 17,54,8 L).
Att esutul adipos superficial ct i cel
profund au fost ndeprtate din zone ca
flancuri,
olduri, coapse, fese,
abdomen.
Lipoaspiraia
grsimii
emulsificate s-a realizat n mod
tradiional cu ajutorul unor canule
flexibile.
- Remodelarea manual cu ajutorul unui
aparat de vacuum.
- Plasarea de tuburi de dren n aspiraie
care vor fi ndeprtate n a 2-3-a zi
postoperator
- Evaluarea rezultatelor la finalul
interveniei (pinch test = 2,5cm).
La externare, pacientul a fost informat
cu privire la stilul de via pe care trebuie s
l respecte (exerciii fizice de nivel mediu,
diet sntoas, fr ncercarea de a scdea
n greutate n primele 6 luni). Aportul
alimentar nu a fost strict monitorizat.
La domiciliu, pacientul a purtat

mbrcminte special elastocompresiv
timp de 45 zile, a efectuat edine de drenaj
limfatic manual de tip Vodder (3
ori/sptmn, timp de o lun) i edine de
endermologie (15-20 tratamente de cte 45
minute de 2 ori/sptmn, timp de trei luni).
Tratamentul medicamentos urmat la
externarea din spital a fost urmtorul:
Collagenvit, antioxidani, AINS, protector
gastric, heparin cu greutate molecular
mic, antibioticoterapie, Escin.
Msurtori antropometrice
La luarea n eviden a pacientului au
fost efectuate msurtorile antropometrice.
nalimea a fost determinat cu o precizie de
0,01 m cu ajutorul unui stadiometru montat
la perete, iar greutatea corporal a fost
determinat cu o precizie de 0,05 kg cu
ajutorul unui cntar calibrat.
S-au determinat IMC kg/m2 i
circumferina corpului la nivelul toracelui
inferior, taliei, flancurilor i coapselor.
Analiza statistic
Rezultatele preoperatorii i cele
obinute n postoperator au fost evaluate
statistic cu testul parametric t Student n
funcie de valorile deviaiei standard. n
analiza statistic efectuat o valoare p<0,05
a fost considerat ca indicnd rezultate
semnificative din punct de vedere
statistic.Analiza statistic a fost realizat cu
ajutorul softului SSPS versiunea 11.0
(Statistical Package for the Social Sciences,
Chicago, IL).
REZULTATE
Rezultatele obinute sunt semnificative
din punct de vedere statistic n primele 6
luni, ulterior pn la 1 an ele se menin la
valori asemntoare cu cele obinute la 6
luni.
IMC a sczut de la 41,38,1 kg/m2 la
35,28,1kg/m2 la 6 luni i la 35,38,1 kg/m2
la 1 an. Circumferina toracelui inferior se
reduce cu 3,53,5 cm la 6 luni i cu 3,73,5
cm la 1 an. Circumferina taliei se reduce cu
8,42,1 cm la 6 luni i cu 8,92,4 cm la 1 an.
Circumferina la nivelul flancurilor se reduce
40
Curic L et al.
cu 11,33 cm la 6 luni i cu 11,83,2 cm la

1an. Circumferina coapselor se reduce cu
8,13,3 cm la 6 luni i cu 8,33,3 cm la 1
an.Variaiile greutii corporale nainte i
dup UAM sunt prezentate n Fig. 1. Media
de reducere a greutii n primele 6 luni este
de 9,52,6 % i la 1 an de 9,92,6 %.
Valorile postoperatorii imediate sunt puin
corelabile cu valoarea volumului de
lipoaspirat ndeprtat, dar continu s se
stabilizeze la 6 luni de la operaie, pe msur
ce scade edemul postoperator (Fig. 2).
Complicaiile intra i postoperatorii au
fost: serom (10 paciente), necroz
tegumentar (2 paciente), arsuri (1 pacient)
care au fost soluionate n mod favorabil.
Fig. 1 Variaiile greutii corporale n primul an

postoperator
B
Fig. 2 Aspect pre- (A) i postoperator la 6 luni (B)
88 Kg, IMC=34,78 kg/m2 vs 77 Kg, IMC=30,5 Kg/m2
DISCUII
n acest studiu am evaluat efectele
ndeprtrii esutului adipos subcutanat prin
tehnica wet de lipoaspiraie UAM asupra
BMI, greutii corporale i msurtorilor
antropometrice la un numr de 30 de
paciente cu obezitate de tip periferic aflate n
perioada de premenopauz .
Scopul acestui studiu personal a fost
luarea n eviden a unui lot de 30 pacieni
corect selecionai, cu un follow up realizat
la 1 an i utilizarea tehnicii de UAM
mpreun cu echipa chirurgical de la
Spitalul Civil din Padova, sub ndrumarea
Prof. Dr. Franco Bassetto, n scopul de a
demonstra rolul de remodelare corporal a
UAM la marii obezi i efectul acesteia
asupra variaiilor ulterioare ale greutii
corporale, ct i n scopul de a introduce
ulterior aceast tehnic (UAM) n programul
terapeutic al pacienilor obezi din Romnia.
S-a utilizat UAM pentru c s-a dovedit
c aceast tehnic ne ofer posibilitatea
ndeprtrii cu efort fizic minim a unei mai
mari cantiti de esut adipos subcutanat
dect cu lipoaspiraia tradiional, cu
pierderi minime de snge [18].
Obezitatea, n special cea abdominal,
este un factor major de risc cardiovascular.
Cauzele sunt multiple i o prim explicaie
ar fi c ceea ce st la baza obezitii, de
exemplu un stil de via nesntos,
determin i un risc aterosclerotic crescut.
Situaia este ns mult mai complex, iar n
ultimii ani a devenit clar c esutul adipos
este el nsui sursa unor factori cu rol prosau anti-aterosclerotic. Obezitatea determin
o modificare a spectrului secretor al esutului
adipos, care astfel devine aterogen.
Celula adipoas, considerat mult
vreme o celul inert din punct de vedere
secretor i cu rol aproape exclusiv de
depozitare a lipidelor, i-a revelat n ultimele
decenii capacitatea de a secreta o
multitudine de substane (adipokine,
citokine) cu rol de reglare a insulinorezistenei, saietii, inflamaiei, funciei
sexuale, funciei endoteliale etc. Cele mai
importante substane sunt adiponectina,
leptina, visfatina, rezistina, omentina, tumor
Chirurgia obezitii - actualiti
41
necrosis factor- (TNF-), interleukina-6 i

angiotensina II.
Liposucia clasic i variantele sale
moderne (UAM) s-au dovedit a avea i un
rol funcional, extragerea unei importante
cantiti de esut adipos ar duce la
accentuarea activitii lipazei, ducnd printrun mecanism de feedback, la o continu
reducere a greutii corporale, legat i de o
inhibare a centrului foamei, aa cum
demonstreaz o serie de studii publicate n
literatur [3-15], ceea ce face ca n prezent
liposucia s nu fie practicat doar n scop
estetic, ci i n scop terapeutic, n vederea
mbuntirii calitii vieii pacientului obez.
n studiul nostru, variaiile greutii
corporale din ultimele 6 luni sugereaz
faptul c pierderea n greutate indus prin
ndeprtarea unei cantiti mari de esut
adipos, poate provoca reacii de adaptare ale
organismului pentru a-i rectiga greutatea
i ar trebui s fie luat n considerare n
managementul de lung durat al pacientelor
obeze supuse UAM, sugernd necesitatea
instituirii unui program pentru meninerea
greutii imediat postoperator.
n acest Institut, ncepnd cu 2001, se
utilizeaz UAM n practica curent, fcnd
parte din programul terapeutic al pacientelor
atent selecionate cu obezitate periferic
sever i cu grave probleme psihologice
aprute ca reacie la dismorfismul corporal,
la care tratamentul medical convenional
euase i chirurgia bariatric nu era indicat
sau a fost refuzat.
CONCLUZII
ndeprtarea unei cantiti de esut
adipos subcutanat echivalent cu 20% din
masa adipoas total, prin intermediul UAM,
este asociat cu scderea semnificativ a
IMC, a greutii corporale i msurtorilor
antropometrice
n
primele
6
luni
postoperator, rezultate ce se menin i la 1 an
postoperator, demonstrnd faptul c
pacientele au fost suficient de motivate
pentru a continua programul nceput n
preoperator n vederea meninerii unei
greuti constante i n vederea schimbrii
stilului de via: exerciii fizice, modificarea
regimului de via i a comportamentului

alimentar, terapie prin diet, terapie
medicamentoas la nevoie. Liposucia prin
beneficiile de ordin estetic aduse pacientelor,
a redat tuturor pacientelor satisfacia i
autostima. 70% au fost foarte satisfcute,
20% satisfcute, 10% puin satisfcute.
Rata complicaiilor postoperatorii a
fost mic, pierderile de snge minime i
efortul fizic depus de chirurg minim, fapt ce
demonstreaz c UAM poate fi practicat
att n asociere cu chirurgia bariatric n
tratamentul obezitii morbide (BMI > 40
kg/m2) dar, ea poate reprezenta i o
alternativ fiabil la chirurgia bariatric
universal acceptat pentru tratamentul
obezitii, atunci cnd pacienii refuz acest
tip de chirurgie.
UAM reprezint n plus, o alternativ
atractiv pentru pacienii cu BMI = 30-40
kg/m2 care nu sunt candidai pentru chirurgia
bariatric i care nu rspund la celelalte
forme de terapie (medicaie, msuri igienodietetice) dar care au o recomandare
chirurgical conform Dyabete Surgery
Symposium, Roma, martie 2007.
UAM reprezint o soluie i n cazul
obezitii juvenile (tineri pn n 18 ani care
nu prezint indicaie pentru chirurgia
bariatric) i la care celelalte metode
terapeutice au euat, mai mult de 10% dintre
tineri fiind obezi. Ea trebuie luat n
considerare doar n cazul existenei unei
echipe de Chirurgie Plastic dedicat
chirurgiei obezitii (nutriionist, chirurg
plastician, anestezist, psiholog).
n plus, este necesar n viitor i
definirea unor caracteristici ale celulelor
adipoase liposucionatecu identificarea
unor receptori specifici n produsul
lipoaspirat (receptori pentru rezistin,
leptin, adiponectin) i cercetarea influenei
existenei
acestora
asupra
efectelor
metabolice i evoluiei ulterioare a
pacientului.
interese.
42
Curic L et al.
BIBLIOGRAFIE
1. Kopelman PG. Obesity as a medical problem.
Nature. 2000; 404: 635-643.
2. Sugerman HJ. Pathophysiology of severe obesity
and the effects of surgically induced weight loss.
In Cid Pitombo, editor, Obesity Surgery,
Principles and Practice. New York: McGraw-Hill
Co; 2008. p. 16-18.
3. Bastard JP, Jardel C, Bruckert E, et al. Elevated
levels of interleukin-6 are reduced in serum and
subcutaneous adipose tissue of obese women after
weight loss. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:
3338-3342.
4. Boden G. Role of fatty acids in the pathogenesis
of insulin resistance and NIDDM. Diabetes. 1997;
46: 3-10. Erratum in: Diabetes. 1997; 46: 536.
5. Busetto L, Bassetto F, Nolli ML. Metabolic
effects of liposuction - Yes or No? N Engl J Med.
2004; 351: 1355-1357.
6. Esposito K, Pontillo A, Ciotola M, et al. Weight
loss reduces interleukin-18 levels in obese
women. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:
3864-3866.
7. Giugliano G, Nicoletti G, Grella E, et al. Effect of
liposuction on insulin resistance and vascular
inflammatory markers in obese women. Br J Plast
Surg. 2004; 57: 190-194.
8. Klein S, Fontana L, Young VL, et al. Absence of
an effect of liposuction on insulin action and risk
factors for coronary heart disease. N Engl J Med.
2004; 350: 2549-2557.
9. Klein S. The case of visceral fat: argument for the
defense. J Clin Invest. 2004; 113: 1530-1532.
10. Busetto L, Bassetto F, Zocchi M, et al. The effects

of the surgical removal of subcutaneous adipose
tissue on energy expenditure and adipocytokine
concentrations in obese women. Nutrition,
Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2008;
18: 112-120.
11. Matarasso A, Kim RW, Kral JG. The impact of
liposuction on body fat. Plast Reconstruct Surg.
1998; 102: 1686-1689.
12. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N.
C-reactive protein and other markers of
inflammation in the prediction of cardiovascular
disease in women. N Engl J Med. 2000; 342: 836843.
13. Yudkin JS, Stehouwer CD, Emeis JJ, et al. Creactive protein in healthy subjects: associations
with obesity, insulin resistance, and endothelial
dysfunction. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
1999; 19: 972-978.
14. Thorne A, Lonnqvist F, Apelman J, Hellers G,
Arner P. A pilot study of long-term effects of a
novel obesity treatment: omentectomy in
connection with adjustable gastric banding. Int J
Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 193-199.
15. Arner P. Not all fat is alike. Lancet. 1998; 351:
1301-1302.
16. Kenkel JM, Robinson JB, Beran SJ. The tissue
effects of ultrasound-assisted lipoplasty. Plast
Reconstr Surg. 1998; 102(1): 213-220.
17. Zocchi M. Ultrasound-assisted lipoplasty. Adv
Plast Reconst Surg. 1998; 11: 197-221.
18. Zocchi M. Ultrasonic liposculpturing. Aesthetic
Plast Surg. 1992; 16: 287-298.
ARTICOLE ORIGINALE
43
EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR

INDUS DE PRESIUNEA ARTERIAL SISTEMIC I
PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULAR LA PACIENII CU
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS NAINTE I
DUP TRABECULOTOMIE
Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR
CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA (Abstract):
BACKGROUND: Primary Open Angle Glaucoma (POAG) is an eye disorder that affects the
optic nerve (ON) with progressive damage to full eye sight loss, being associated, but not always,
with high intraocular pressure (IOP). The perfusion pressure is an estimate of the real ocular blood
perfusion pressure and could assess the ocular regional blood flow regulation. Establishing the
ocular perfusion pressure could lead to a better insight for progression of POAG. METHODS: By
investigating a 24 POAG patients group in one year time frame, data has been collected for: blood
arterial pressure, IOP, treatment and specific POAG retina modifications before and after surgery
(trabeculectomy). RESULTS: After surgery, IOP registers a sudden drop in value only to rise up
again modestly at the end of the study period (1 year). A dramatic improvement for the perfusion
can be seen in the 2 weeks after surgery (up to 73 mmHg) only to drop after 6 months still at a
normal value (58 mmHg) CONCLUSIONS: Estimated ocular perfusion pressure seams to offer a
satisfactory assessment for the ocular and retinal vascular status. The sudden drop of the IOP
after trabeculectomy contributes to a dramatic increase in the ocular perfusion pressure.
KEY WORDS: PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA; PERFUSION PRESSURE;
INTRAOCULAR PRESSURE; TRABECULECTOMY
SHORT TITLE: Presiunea de perfuzie ocular (PPO) n glaucomul cu unghi deschis
Intraocular perfusion pressure in open angle glaucoma
HOW TO CITE: Mousa AR, Bredeean V, Costin D. [Intraocular perfusion pressure as a method to assess the ocular
circulatory impairment in open angle glaucoma]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 43-46.
INTRODUCERE
Glaucomul este o neuropatie optic
progresiv i una dintre cauzele principale
care determin scderea vederii, pn la
orbire [1-7].
Creterea presiunii intraoculare (PIO)
este considerat a fi unul dintre factorii de
risc semnificativi pentru progresia bolii
glaucomatoase [2,3,5,6].
Studiile clinice indic faptul c
glaucomul poate progresa i dup scderea
PIO. Rezult c mai sunt si ali factori

care
influeneaz
evoluia
bolii
glaucomatoase [2-5].
Un rol important n patogeneza
glaucomului l joac factorii vasculari: HTA
sistemic,
hipotensiunea
arterial,
ateroscleroza, vasospasmul etc. [1,2]
n conformitate cu teoria vascular, n
glaucomul primitiv cu unghi deschis
(GPUD), o scdere a tensiunii arteriale
sistemice suprapus PIO crescut, determin
scderea presiunii de perfuzie ocular

Correspondence to: Dr. A.R. Mousa
Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. N. Oblu Iai
Str. Ateneului nr. 2, 700309, Iai, Romnia
Tel: 0040 (0) 232 47 30 20 ; Fax: 0040 (0) 232 47 36 76
E-mail: neuroiasi@neuroiasi.ro
44
Mousa AR et al.
(PPO). Aceast scdere a PPO, meninut

cronic, determin instalarea leziunilor de tip
ischemic la nivelul celulelor ganglionare
retiniene [2,4,6,8].
Creterea rezistenei vaselor periferice
la nivelul capilarelor oculare scade presiunea
de perfuzie la nivelul capului nervului optic
[2,4,5].
Asocierea dintre PPO sczut i
glaucom este o constant. Studiile indic
faptul c n glaucom se produce un defect de
autoreglare ce conduce la instalarea
procesului ischemic i implicit la apariia
leziunilor tisulare [2,4].
PPO este definit ca fiind diferena
dintre tensiunea arterial i PIO (PPO=TAPIO). Este demonstrat faptul c presiunea
arterial diastolic i presiunea de perfuzie
ocular sunt factori de risc importani n
geneza i progresia GPUD [1-4].
Scderea PPO diastolica sub 55 mmHg
se asociaz cu risc crescut pentru
dezvoltarea glaucomului. Aadar, pentru a
reduce rata de progresie a GPUD este
necesar o reducere a PIO dar i o cretere a
PPO diastolic [2,4,6].
Pentru c presiunea arterial sistemic
se poate msura n mai multe moduri, este
necesar s se fac distincia ntre tensiunea
arterial sistolic, diastolic i valoarea
medie a presiunilor de perfuzie [4]:
- PP= 2/3 x (presiunea arterial medie
PIO);
- presiunea arterial medie = 1/3 x (2 x
presiunea arterial sistemic diastolic
+ presiunea arterial sistemic
sistolic).
Trabeculotomia este frecvent efectuat
la
pacienii
la
care
tratamentul
medicamentos nu a putut controla PIO [5,7].
O cretere a fluxului sangvin a fost
prezentat n unele studii dar nu a fost
confirmat n altele. Diferenele de opinii in
de tehnica chirurgical, seleci lotului de
pacieni i timpul afectat analizelor.
OBIECTIVE
Studiul are ca scop evaluarea relaiei
existente ntre presiunea arterial sistemic,
presiunea de perfuzie ocular i efectul

hemodinamic ocular la pacienii cu GPUD.
MATERIAL I METOD
Studiul este unul prospectiv, desfurat
pe o perioad de 12 luni. A inclus un lot de
24 pacieni diagnosticai cu GPUD. Toi
pacienii inclui n studiu au fost informai i
i-au dat consimamntul scris n
conformitate cu Ghidul Bunelor Practici
Clinice (GCP) din Declaraia de la Helsinki.
Criteriile de includere n studiu au fost:
- PIO>21 mmHg, medie a trei
msurtori consecutive;
- prezena defectelor la nivelul cmpului
vizual;
- prezena leziunilor la nivelul discului
optic (raport C/D>0,5);
- cazuri noi diagnosticate cu GPUD.
Criterii de excludere:
- bolile vasculare ale coroidei i retinei;
- trabeculotomie anterioar;
- prezena cataractei la nivelul ochiului
diagnosticat cu GPUD;
- alte afeciuni cu localizri la nivelul
nervului optic.
Att
n
momentul
precizrii
diagnosticului ct i pe parcursul
monitorizrii bolii (inclusiv anterior
interveniei chirurgicale), pacienii au fost
supui unui examen oftalmologic complet ce
a constat n: anamneza atent, msurarea
acuitii vizuale, examenul biomicroscopic,
msurarea PIO, gonioscopie, cmp vizual,
OCT cu analiza discului optic.
Msurtorile hemodinamicii oculare
au fost fcute n momentul precizrii
diagnosticului,
anterior
interveniei
chirurgicale.
Postoperator,
parametrii
hemodinamici oculari au fost msurai la 2 i 6
sptmni i respectiv, 6 luni.
Presiunea arterial sistemic (sistolic
i diastolic) a fost nregistrat timp de 24
ore prin monitorizare Holter, anterior
interveniei
chirurgicale
i
posttrabeculotomie. Presiunea ocular a fost
msurat pe parcursul a 24 de ore prin
realizarea curbei tonometrice.
PPO n glaucomul cu unghi deschis
45
Presiunea de perfuzie a fost calculat

dup formula: PP = 2/3 x Presiunea arterial
medie PIO.
Anterior
stabilirii
interveniei
chirurgicale pacienii au fos supui unui
tratament antihipertensiv ocular (monoterapie sau asocieri de doua sau trei
substane hipotensoare oculare) i sistemic
pentru controlul HTA.
Evoluia nefavorabil sub tratament a
impus cura chirurgical care a constat n
realizarea unei trabeculotomii asociat cu
iridectomia bazal. Analiza statistic a fost
realizat cu programul StatSoft ver. 6.
Au fost efectuate analize statistice
pentru pacieni nainte i postoperator.
Corelaia liniar a avut n vedere evaluarea
modificrilor procentuale ale parametrilor
hemodinamici oculari precum i modificrile
procentuale ale PIO i PPO.
de monitorizare, PIO nregistreaz o cretere

de aproximativ 2,5 mmHg (pn la 18,6
mmHg) (Fig. 2).
Tabelul I Valorile medii ale PIO, PPOD, TAD
Momentul
determinrii
Distribuia pe sexe a lotului (n=24)
46%
54%
Brbai
Femei
120
PIO
(mmHg)
PPOD
(mmHg)
TAD
(mmHg)
Iniial
24,51
47
105
2 sptmni
16,32
73
94
6 sptmni
16,11
61
87
6 luni
18,6
58
71
Presiunea de perfuzie diastolic posttrabeculotomie nregistreaz n primele 2

sptmni o cretere semnificativ de 26
mmHg (pn la 73 mmHg). ncepnd cu
sptmna a 6-a ns, se poate observa o
scdere a presiunii de perfuzie cu pn la 15
mmHg la sfritul lunii a 6-a (ajungnd la 58
mmHg).
Presiunea arterial diastolic sistemic
sub tratament antihipertensiv nregistreaz
valorilor medii ale presiunii intraoculare (PIO), presiunii diastolice
de Evoluia
asemenea,
o scdere semnificativ cu 34
de perfuzie (PPOD) i tensiunii arteriale diastolice (TAD)
mmHg.Evoluia valorilor medii ale presiunii intraoculare (PIO), presiunii diastolice
m m Hg
de perfuzie (PPOD) i tensiunii arteriale diastolice (TAD)
105
94
100
80
60
Fig. 1 Distribuia pacienilor n funcie de sex
Majoritatea pacienilor au fost brbai

(54%) (Fig. 1) i au provenit din mediul
urban (79%). Vrsta medie a fost de 48,7 ani
(44- 61 ani).
Au fost determinate: presiunea
intraocular (PIO), presiunea de perfuzie
diastolic intraocular, tensiunea arterial
diastolic (TAD), att la nceputul studiului,
cat i dup 2, 6 sptmni, respectiv 6 luni.
Valorile medii pentru lotul n studiu sunt
sistematizate n Tabelul I.
Post-trabeculotomie,
presiunea
intraocular
nregistreaz
o
scdere
semnificativ ce se menine la valori
aproximativ constante n primele 6
sptmni (16 mmHg). La sfritul perioadei
100
87
71
mmHg
105
47
80
20
60
40
94
16,32
87
61
16,11
24,51
18,6
71
2 sptm ni
6 sptm ni
61
16,32
16,11
2 sptmni
6 sptmni
6 luni
58
18,6
24,51
0
Iniial
PIO
PPOD
Mom entul determ inrii
20
TAD
58
73
47
Iniial
PIO
PPOD
73
40
REZULTATE
120
6 luni
Momentul determinrii
Fig. 2 Evoluia valorilor medii ale PIO, PPOD i TAD
DISCUII
Post-trabeculotomie
o
parte
a
rspunsului favorabil privind fluxul sangvin
(PPO) se datoreaz scderii PIO [2,4].
Pacienii nu au avut o perioad
suficient de lung pentru eliminarea
substanelor active hipotensoare oculare din
tratamentul antiglaucomatos pe care acetia
l urmau, ceea ce poate explica scderea mai
accentuat a PIO n primele 6 sptmni [4].
TAD
46
Mousa AR et al.
n studiul nostru putem deci presupune

c dup 6 luni, operaia efectuat i
ntreruperea tratamentului anti-glaucomatos
au ca rezultat stabilizarea PIO la o valoare
medie de 18,6 mmHg, fapt ce a condus la o
cretere a PPO la o valoare medie de 58
mmHg.
PPO diastolic a nregistrat o cretere
semnificativ n primele 2 sptmni posttrabeculotomie (la 73 mmHg) dup care a
sczut la 61 mmHg (n sptmna a 6-a) i
respectiv 58 mmHg n luna a 6-a.
Valoarea PPO diastolic nregistrat,
n zona valorilor medii minime, ne face s
presupunem faptul c procesul de
autoreglare nu funcioneaz sau este profund
afectat de progresia bolii glaucomatoase [4].
Presiunea arterial diastolic sub
tratament a nregistrat la 6 luni de la
tratament valori normale.
Analiza valorilor nregistrate n
primele 2-6 sptmni post-trabeculotomie
indic o scdere redus a presiunii diastolice
(la 87mmHg de la 105 mmHg). Aceasta
ntrete ideea conform creia creterea
presiunii de perfuzie a avut la baz,
n principal, scderea PIO i mai
puin scderea valorii medii a presiunii
diastolice [4].
CONCLUZII
Scderea PIO post-trabeculotomie la
nivelul
valorilor
int,
produce
o
mbuntire a fluxului sangvin prin
creterea presiunii de perfuzie.
PPO a nregistrat o cretere postoperator, dar care nu este semnificativ.
Creterea redus a PPO post-operator
ne face s presupunem c procesul de
autoreglare ocular este profund afectat de
progresia bolii glaucomatoase.
Scderea presiunii diastolice, la valori
normale, nu influeneaz semnificativ PPO
atunci cnd boala glaucomatoas se afl n
stadii avansate evolutive.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Flammer J, Mozaffarieh M. What is the present
pathogenetic concept of glaucomatous optic
neuropathy. Surv Ophthalmol. 2007; 52(Suppl 2):
S162.
2. Grieshaber MC, Mozaffarieh M, Flammer J. What
is the link between vascular dysregulation and
glaucoma. Surv Ophthalmol. 2007; 52(Suppl 2):
S144-S154.
3. Nicolela MT. Clinical clues of vascular
dysregulation and its association with glaucoma.
Can J Ophthalmol. 2008; 43: 337-341.
4. Deokule S, Weinreb RN. Relationships among
systemic blood pressure, intraocular pressure, and
open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008;
43: 302-307.
5. Leske MC, Heijl A, Hyman L, et al. Predictors of
long-term progression in the early manifest
glaucoma trial. Ophthalmology. 2007; 114: 19651972.
6. Leske MC, Wu SY, Hennis A et al. Risk factors
for incident open-angle glaucoma: The Barbados
Eye Studies. Ophthalmology 2008; 115:85-93.
7. Leske
MC.
Open-angle
glaucoma:
an
epidemiologic overview. Ophthalmic Epidemiol
2007; 14: 166-172.
8. Flammer J, Mozaffarieh M. Autoregulation, a
balancing act between supply and demand. Can J
Ophthalmol. 2008; 43: 317-321.
SERIE DE CAZURI
47
TRANSPLANTUL HEPATIC O POSIBILITATE DE

TRATAMENT A CANCERULUI HEPATOCELULAR
DEZVOLTAT PE CIROZ NON-VIRAL
N. Vlad1,2, C. Ducerf2, J. Baulieux2, C. Gouillat2, S. Mezoughi2, J.Y. Mabrut2
1) Departamentul de chirurgie; Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
2) Hospices Civils de Lyon, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hpital Croix-Rousse,
Service de Chirurgie Gnrale, Digestive et de la Transplantation Hpatique, Lyon
LIVER TRANSPLANTATION A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT OF
HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER
CIRRHOSIS (Abstract): BACKGROUND: Worldwide the rate of hepatocellular carcinoma
(HCC) is continuing increasing and the survival rate, without treatment, varies between 6 and 20
months. The actual surgical management comprises liver resections, focal ablation and liver
transplantation. Apparently the liver transplantation is the best treatment both for liver cirrhosis
and HCC. However, the literature data about liver transplantation for HCC associated with nonviral liver cirrhosis (NVLC) are limited. METHODS: We performed an observational study about
the patients who underwent orthotopic liver transplantation for HCC arising in NVLC. Different
clinical, operative, pathological and follow-up data were recorded into a MS Excel Database and
statistically analyzed. RESULTS: We included 12 patients with a mean age of 59.32.8 years old
(range: 56-64). All the patients were men. According to Child-Pugh score, 16.6% (N=2) were in
stage A, 41.7% (N=5) in stage B and the other 41.7% (N=5) in stage C. The mean value for
MELD score was 19.87.1. The mean operation time was 405102 min and intraoperative mean
blood loss was 18501560 mL. The tumors had a mean diameter of 27.5 (range: 10-60). Major
postoperative complications were noted in 5 cases. We noted no postoperative deaths. The overall
survival rate was 91.67%; one death was noted 8 months after the operation. The mean survival
time was 34.926.5 months (median: 33). No loco-regional recurrence was noted.
CONCLUSIONS: Liver transplantation represents a good choice for HCC associated with NVLC.
The long term results are apparently superior to the others surgical procedures, with low rates of
recurrence.
KEY WORDS: HEPATOCELLULAR CARCINOMA; LIVER TRANSPLANTATION; NONVIRAL CIRRHOSIS
SHORT TITLE: Transplantul hepatic pentru cancerul hepatocelular (CHC)
Liver transplant for hepatocellular carcinoma (HCC)
HOW TO CITE: Vlad N, Ducerf C, Baulieux J, Gouillat C, Mezoughi S, Mabrut JY. [Liver transplantation a paradigm
in the surgical treatment of hepatocellular carcinoma in patients with non-viral liver cirrhosis] Jurnalul de chirurgie (Iai).
2012; 8(1): 47-52.
INTRODUCERE
Incidena cancerului hepatocelular
(CHC) la nivel mondial este n cretere. n
2008, aproape 750000 de cazuri noi au fost
raportate la nivel mondial, dintre care 13300
de cazuri America de Nord i 57900 n
Europa, incidena fiind n cretere fa de
anul 2002 [1]. n 80% din cazuri el se
dezvolt pe o ciroz hepatic a crei

etiologie este obinuit viral. CHC are o
mortalitate ridicat, supravieuirea fr
tratament fiind de 6-20 luni [2]. Reprezint a
treia cauz de deces prin cancer: 9,2% din
totalul deceselor prin cancer [3].
Managementul actual de tratament al
CHC se bazeaz pe rezecia hepatic, ablaia
locoregional i transplantul hepatic [4].

Correspondence to: Dr. Nuu Vlad, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72
e-mail: nutu.vlad@gmail.com
Nuu V et al.
48
Alegerea metodei de tratament depinde de

dimensiunile cancerului, numrul tumorilor
i, nu n ultimul rnd, de starea
parenchimului hepatic. Aproape 80% din
pacienii
cu
CHC
n
momentul
diagnosticului sunt nerezecabili fie din cauza
stadiului tumorii, fie din cauza disfunciei
hepatice [5]. n aceste condiii, transplantul
hepatic ar acorda att posibilitatea de
nlturare complet a CHC, indiferent de
numrul i dimensiunea tumorilor, ct i a
esutului hepatic patologic non-tumoral,
fiind deci tratamentul teoretic ideal att
pentru CHC, ct i pentru ciroz. Pe de alt
parte, terapia imunosupresoare administrat
pentru tolerana grefonului expune pacientul
la un risc crescut de recuren i progresie
tumoral.
Un
alt
impediment
al
transplantului hepatic este numrul mic de
donatori i costurile mari pentru ngrijirea
acestor pacieni. Toate acestea au impus
crearea unor criterii de selecie pentru
transplantarea hepatic n CHC, care s
asigure o supravieuire postoperatorie ct
mai bun indiferent de etiologia cirozei
[7,8]: criteriile Milano, UCSF (University of
California San Francisco), BCLC (Barcelona
Clinic Liver Cancer).
n acest studiu ne-am propus s
analizm retrospectiv o serie de pacieni cu
CHC dezvoltat ciroz non viral (CNV) la
care s-a practicat transplant hepatic.
MATERIAL I METOD
Pacienii
Am analizat retrospectiv dosarele
pacienilor cu CHC care au beneficiat de
transplant hepatic n perioada 2005-2011 n
Centrul de Chirurgie General, Digestiv i
Transplant Hepatic din Spitalul Croix
Rousse, Lyon, Frana.
Criteriile de includere n studiu au fost:
prezena CHC nerezecabil; ciroz hepatic
demonstrat
histo-patologic;
serologie
negativ pentru virusurile hepatitice B i C
negativ.
Tehnica operatorie
La toi pacienii s-a practicat transplant
hepatic ortotopic cu ficat de la donator
cadavru. n toate cazurile a fost folosit

incizia Rio Branco. Hepatectomia propriuzis la primitor s-a realizat prin conservarea
venei cave inferioare dup tehnica piggyback [9]. Implantul grefonului s-a efectuat
prin anastomoz cavo-suprahepatic cu fir
vascular 5/0, efectund un surjet dus-ntors
dup tehnica Hinley, reuind o anastomoz
suficient de larg. Ulterior s-a efectuat
lavajul ficatului cu albumin seric rcit la
4C prin vena port. Reconstrucia
elementelor hilare a fost efectuat prin
anastomoz arterial termino-terminal la
nivelul bifurcaiei arterei hepatice proprii cu
gastroduodenala la primitor i bifurcaia
arterei splenice cu hepatica comun la
donator. Anastomoza s-a realizat printr-un
surjet dus-ntors de Prolene 7/0. Diametrul
anastomozei a variat ntre 4 i 6 mm. n
patru cazuri, datorit unui flux slab la nivelul
arterei hepatice comune a recipientului,
vascularizarea arterial s-a realizat printr-un
pontaj aorto-hepatic cu grefon iliac interpus.
Revascularizarea portal s-a efectuat prin
anastomoz termino-terminal cu fir
vascular 6/0, efectund un surjet dus-ntors.
Reconstrucia drenajului biliar s-a realizat
prin
anastomoz
coledoco-coledocian
termino-terminal cu fire separate de PDS
6/0. ntr-un caz refacerea drenajului biliar sa efectuat prin anastomoz coledoco-jejunal
pe ans n y la Roux. Drenajul Kehr s-a
utilizat n nou cazuri, iar n dou cazuri
anastomoza bilio-biliar a fost realizat fr
drenaj extern. n toate cazurile la sfritul
interveniei s-a prelevat biopsie hepatic din
implant.
Parametrii analizai
Au fost studiai diferii parametri
preoperatori clinici i biologici. Riscul
preoperator a fost evaluat prin Scorul ASA i
Scorul MELD (Model for End-stage Liver
Disease). Parametrii intraoperatori analizai
au fost: durata interveniei, cantitatea de
snge pierdut. Postoperator, s-au studiat
prezena complicaiilor, durata spitalizrii,
supravieuirea. Complicaiile postoperatorii
au fost grupate n minore (gradul I-II dup
Dindo-Clavien) i majore (gradul III-IV
dup Dindo-Clavien) [10]. Din buletinul
Transplantul hepatic pentru CHC
49
examenului histopatologic au fost notate

dimensiunile i numrul tumorilor, prezena
capsulei, prezena embolilor vasculari i a
nodulilor satelii.
REZULTATE
Au fost analizai 12 pacieni, toi de
sex masculin, cu o vrsta medie de 59,32,8
ani (limite: 56-64 ani). Indicele de mas
corporal (IMC) mediu a fost de 27,93,6
kg/m2 (limite: 22,9-36,4 kg/m2).
Etiologia cirozei a fost legat de
consumul excesiv de alcool n 41,66%
(N=5); la ceilali apte pacieni (58,34%) s-a
dezvoltat pe steato-hepatit nonalcoolic
(Non Alcoholic SteatoHepatitis - NASH).
Toi pacienii au avut boli asociate.
Sindromul de hipertensiune portal s-a
manifestat prin ascit, varice esofagiene cu
episoade de hemoragie digestiv superioar,
encefalopatie i trombocitopenie (Tabelul I).
pacieni (16,6%) n stadiul A, la 5 (41,7%) n

stadiul B i la ceilali 5 (41,7%) n stadiul C.
Diagnosticul de CHC a fost stabilit
preoperator
prin
ecografie
hepatic,
computer tomografie (CT) i imagistic prin
rezonan magnetic (IRM). n 5 cazuri
(41,7%) diagnosticul a fost confirmat
histologic preoperator prin puncie-biopsie
tumoral.
Pe durata ateptrii donatorului la cinci
pacieni s-a practicat tratament neoadjuvant:
chemoembolizare intraarterial n patru
cazuri (33,33%) i termonecroz prin
radiofrecven percutan ntr-un caz
(8,33%). Perioada medie de ateptare pe lista
de transplant a fost de 177,5137,1 zile
(limite: 29-456 zile).
Tabelul I Bolile asociate i manifestrile sindromului

de hipertensiune portal
N
Obezitate
50
Diabet zaharat
50
Boli cardiovasculare
66,7
Ascit
66,7
Encefalopatie
50
Varice esofagiene cu HDS
66,7
Trombocitopenie
12
100
Fig. 1 Ficat cirotic, micronodular cu CHC
HDS: hemoragie digestiv superioar
Numrul mediu de trombocite a fost de

9050044380/mm3
(limite:
24000150000/mm3).
La apte pacieni s-a efectuat
preoperator sclerozarea varicelor esofagiene.
Riscul anestezico-chirurgical ASA a
variat ntre 2 i 4, valoarea medie fiind de
3,10,67. Valoarea medie a scorului MELD
a fost de 19,87,1 (limite: 12-36). AFP a
avut valori crescute doar la trei pacieni
(25%).
Conform clasificrii Child-Phug, la
momentul transplantului ciroza a fost la 2
Fig. 2 Aspectul microscopic al CHC dezvoltat pe

ciroz NASH (hematoxilin eozin, x400)
Durata medie a interveniei a fost de

405102 minute (limite: 250-630 minute).
Cantitatea medie de snge pierdut
intraoperator a fost de 18501560 mL
Nuu V et al.
50
(limite: 600-6000 mL). Ficatul cirotic

rezecat a fost examinat histologic pe mai
multe seciuni (Fig. 1); toi nodulii suspeci
au fost examinai microscopic (Fig. 2).
Rezultatele examenului histo-patologic
al tumorilor sunt prezentate n Tabelul II. La
doi pacieni s-au constatat adenopatii la
nivelul pediculului hepatic, dar examenul
histologic nu a evideniat invazie tumoral.
Tabelul II Rezultatele histopatologice
N
Tumor unic
58,3
Tumor multipl
41,7
Gradul I dup Edmondson
58,3
Gradul II dup Edmondson
25
Gradul III dup Edmondson
16,7
Tumor ncapsulat
16,7
Noduli satelii
8,3
Emboli vasculari
33,3
Necroz tumoral
50
n total, la cei 12 pacieni au fost

diagnosticate postoperator 22 de tumori care
au avut urmtoarea distribuie: tumor unic
58,3% (7 cazuri), dou tumori 16,7% (2
cazuri), trei tumori 8,3% (1 caz) i patru
tumori 16,7% (2 cazuri). Diametrul mediu al
tumorilor a fost de 27,55,7. mm (limite: 1060 mm). Localizarea segmentar a tumorilor
este reprezentat n Figura 3.
7
6
5
3
2
2
1
II
III
1
0
IV
VI
VII
VIII
Fig. 3 Localizarea segmentar a tumorilor
Complicaii postoperatorii minore au

aprut la apte pacieni (58,34%), iar n cinci
cazuri (41,67%) au fost notate complicaii
majore: insuficien renal acut (N=2),
pneumonie cu sepsis sever (N=2) i nonrspuns primar al ficatului transplantat

(N=1). La doi pacieni (16,67%) s-a
reintervenit chirurgical: la unul dintre
pacieni s-a practicat retransplant n a treia zi
postoperator, iar la al doilea caz s-a
reintervenit pentru evisceraie la trei
sptmni dup transplant. Rata mortalitii
postoperatorii a fost nul.
Durata medie de spitalizare a fost de
30,69,9 zile (limite: 20-56 zile), din care
spitalizarea n secia de terapie intensiv a
fost de 9,86,4 zile (limite: 3-26 zile).
Nu a fost notat nicio recidiv
tumoral. Un singur pacient a decedat la 8
luni dup transplant; restul pacienilor erau
n via la momentul ncheierii studiului,
durata medie de supravieuire fiind de
34,926,5 luni (mediana: 33 luni).
DISCUII
ncepnd cu anii 80 transplantul
hepatic a devenit un tratement standard
pentru bolile hepatice n stadiul terminal,
indicaia extinzndu-se i la cancerul
hepatocelular. Rezultatele iniiale n
transplantul hepatic efectuat pentru cancer
au fost nesatisfctoare datorit apariiei
recidivelor i progresiei rapide a tumorii pe
imunosupresie [11]. Pentru includerea
pacienilor cu CHC pe lista de ateptare
pentru transplant hepatic trebuie inut cont
de vrsta fiziologic, comorbiditile
asociate, starea parenchimului hepatic,
numrul i dimensiunea tumorilor [6].
n 1996, Mazzaferro i colab. au
publicat un studiu n care au luat ca punct de
reper, aa-numitele Criterii Milano. n acest
studiu ei au artat ca pacienii cu un numr
de pn la 3 tumori mai mici de 3 cm, sau o
tumor cu diametrul mai mic de 5 cm, au
avut o supravieuire excelent, n timp ce
pacienii care depeau aceste criterii au avut
un prognostic semnificativ mai ru [12]. n
urma acestui studiu au fost unanim acceptate
criteriile Milano pentru selecia pacienilor
cu CHC care pot beneficia de transplant
hepatic. Actualmente aceste criterii includ:
tumor unic 5cm; 2-3 tumori cu diametrul
Transplantul hepatic pentru CHC
51
3cm; fr invazie vascular; fr extensie

extrahepatic.
Yao i colab. au introdus n 2001
criteriile UCSF, artnd c rezultate bune se
obin i la pacienii cu tumori mai mari de 5
cm [13,14]. n studiul nostru am avut dou
cazuri la care transplantul s-a realizat, dei
diametrul tumoral era mai mare de 5 cm.
n Frana din 2007, Agenia de
biomedicin a modificat normele de alocare
a grefonului, care se aprob pentru fiecare
pacient n funcie de scorul MELD [6,15].
Scorul MELD se calculeaz printr-o formul
special care i-a n calcul valorile bilirubinei
totale, creatininei i INR-lui. Acest scor este
utilizat de mai mult timp n SUA i prezice
cu relativ exactitate riscul de mortalitate la
pacienii de pe lista de ateptare [16]. Una
dintre particularitile pacienilor cu CHC
aflai pe lista de ateptare este progresia
tumorii care poate duce la deces sau la
retragerea de pe lista de ateptare. De aceea
aceti pacieni beneficiaz de transplant n
majoritatea centrelor de regul n primele 6
luni.
Atunci cnd tumora progreseaz sau
exist factori de risc suplimentari (valori
AFP foarte crescute) se recomand aplicarea
unui tratament neoadjuvant [17]. Chemoembolizarea intra-arterial cu lipiodol a fost
folosit frecvent n acest scop, dar global nu
a mbuntit rezultatele transplantului
hepatic pentru CHC [18]. n studiul nostru
patru pacieni au necesitat chemoembolizare
intraarterial preoperatorie. Distrugerea
focal prin radiofrecven poate fi utilizat
n cazul tumorilor mai mici de 3 cm i
abordabile pe cale percutan. Daca starea
parenchimului hepatic permite se poate
practica i rezecie hepatic ca tratament
neoadjuvant.
Din motive etice transplantul hepatic
cu ficat de la donator cadavru este practic
recomandabil numai pacienilor cu CHC
aflai pe lista de ateptare care ntrunesc
criteriile Milano [19]. Pentru pacienii care
nu ntrunesc aceste criterii sunt disponibile
alte soluii de transplantare: transplant de la
donatori cadavru marginali; transplantul cu
segmente de ficat de la donatori n via

[20,21]; transplantul domino [22].
Chimioterapia
adjuvant
posttransplant la pacienii cu CHC nu a reuit s
demonstreze niciun avantaj [23]. Conform
Registrului European de Transplant rata de
supravieuire la pacienii cu transplant pentru
CHC a fost de 59% la cinci ani i 46% la 10
ani [24]. Mazzaferro i colab. au artat ntrun studiu recent multicentric c atunci cnd
se respect cu strictee criteriile Milano
supravieuirea este i mai bun (73% la 5 ani
i 69% la 10 ani) [25].
CONCLUZII
Transplantul hepatic reprezint un
tratament curativ major pentru cancerul
hepatocelular dezvoltat pe ciroz. Pacienii
cu CHC la care etiologia cirozei este nonviral au rezultate mai bune dup transplant
pentru c nu exist riscul recurenei
hepatitei. Pentru a preveni apariia
recidivelor tumorale dup transplant i a
obine o supravieuire bun la pacienii cu
CHC trebuie respectate criteriile Milano.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Zarrinpar A, Kaldas F, Busuttil RW. Liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: an
update. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011;
10(3): 234-242.
2. Bialecki ES, Di Bisceglie AM. Diagnosis of
hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford) 2005;
7(1): 26-34.
3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C,
Parkin DM. Estimates of worldwide burden of
cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer.
2010; 127(12): 2893-2917.
4. Bruix J, Hessheimer AJ, Forner A, Boix L, Vilana
R, Llovet JM. New aspects of diagnosis and
therapy of hepatocellular carcinoma. Oncogene.
2006; 25(27): 3848-3856.
5. Thomas MB, Jaffe D, Choti MM et al.
Hepatocellular carcinoma: consensus recommendations of the National Cancer Institute
Clinical Trials Planning Meeting. J Clin Oncol.
2010; 28(25): 3994-4005.
52
Nuu V et al.
6. Mabrut JY, Ducerf C. Surgical management of

hepatocellular carcinoma in 2010. Cancer
Radiother. 2011; 15(1): 13-20.
7. Unek T, Karademir S, Arslan NC et al.
Comparison of Milan and UCSF criteria for liver
transplantation to treat hepatocellular carcinoma.
World J Gastroenterol. 2011; 17(37): 4206-4212.
8. Vitale A, Morales RR, Zanus G et al. Barcelona
Clinic Liver Cancer staging and transplant
survival benefit for patients with hepatocellular
carcinoma: a multicentre, cohort study. Lancet
Oncol. 2011; 12(7): 654-662.
9. Audet M, Piardi T, Panaro F et al. Four hundred
and twenty-three consecutive adults piggy-back
liver transplantations with the three suprahepatic
veins: was the portal systemic shunt required? J
Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(3): 591-596.
10. Dindo D, Demartines N, Clavien PA.
Classification of surgical complications: a new
proposal with evaluation in a cohort of 6336
patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;
240(2): 205-213.
11. Martin AP. Management of hepatocellular
carcinoma in the age of liver transplantation. Int J
Surg. 2009; 7(4): 324-329.
12. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver
transplantation for the treatment of small
hepatocellular carcinomas in patients with
cirrhosis. N Engl J Med. 1996; 334(11): 693-699.
13. Yao FY, Ferrel L, Bass NM et al. Liver
transplantation for hepatocellular carcinoma:
expansion of the tumor size limits does not
adversely impact survival. Hepatology. 2001;
33(6): 1394-1403.
14. Roayaie S, Frischer JS, Emre SH et al. Longterm
results with multimodal adjuvant therapy and liver
transplantation for the treatment of hepatocellular
carcinomas larger than 5 centimeters. Ann Surg.
2002; 235(4): 533-539.
15. Dutkowski P, De Rougemont O, Mllhaupt B,
Clavien PA. Current and future trends in liver
transplantation in Europe. Gastroenterology.
2010; 138(3): 802-809.
16. Wiesner RH, Freeman RB, Mulligan DC. Liver

transplantation for hepatocellular cancer: the
impact of the MELD allocation policy.
Gastroenterology. 2004; 127(5 suppl 1): S261S267.
17. Vibert E, Azoulay D, Hoti E et al. Progression of
Alphafetoprotein before liver transplantation
for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients:
a critical factor. Am J Transplant. 2010; 10(1):
129-137.
18. Lesurtel M, Mllhaupt B, Pestalozzi BC,
Pfammatter T, Clavien PA. Transarteriel
chemoembolization as a bridge to liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: an
evidence-based analysis. Am J Transplant. 2006;
6(11): 2644-2650.
19. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S et al. Tratamentul
multimodal al carcinomului hepatocelular.
Analiza unei experiente clinice de 123 de cazuri n
5 ani. Chirurgia. 2005; 100(4): 321-331.
20. Gondolesi G, Muoz L, Matsumoto C et al.
Hepatocellular carcinoma: a prime indication for
living donor liver transplantation. J Gastrointest
Surg. 2002; 6(1): 102-107.
21. Kawasaki S. Living-donor liver transplantation for
hepatocellular
carcinoma.
Hepatogastroenterology. 2002; 49(43): 53-55.
22. Suehiro T, Terashi T, Shiotani S, Soejima Y,
Sugimachi K. Liver transplantation for
hepatocellular carcinoma. Surgery. 2002; 131(1
Suppl): S190-S194.
23. Vivarelli M, Risaliti A. Liver transplantation for
hepatocellular carcinoma on cirrhosis: strategies
to avoid tumor recurrence. World J Gastroenterol.
2011; 17(43): 4741-4746.
24. European
Liver
Transplant
Registry:
http://www.eltr.org.
25. Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R et al.
Predicting survival after liver transplantation in
patients with hepatocellular carcinoma beyond the
Milan criteria: a retrospective, exploratory
analysis. Lancet Oncol. 2009; 10(1): 35-43.
SERIE DE CAZURI
53
VALOAREA LIPOSTRUCTURII N RECONSTRUCIA

DEFECTELOR DE PRI MOI DE LA NIVELUL
TERITORIULUI MAXILO-FACIAL
V.V. Costan1, Carmen Vicol1, C. Drochioi1, Otilia Boiteanu2, Eugenia Popescu1
1) Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai
2) Clinica de anestezie i terapie intensiv, Spitalul Sf. Spiridon Iai
THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL
SOFT TISSUE DEFFECTS (Abstract): BACKGROUND: Indifferent to the origin (congenital
or acquired) the facial deformities are difficult to be accepted by the patients. The ideal technique
is a simple procedure, with minimal trauma for the patient and with predictable results. The
lipostructure can be considered one of these types of reconstruction method and we present our
experience with. METHODS: We had used lipostructure at 8 patients for the plasty of
postoperative defects (5 after resection of parotidian or cutaneous malignant tumors and 3 for
parotidian benign tumors) or for correction of facial asymmetry in 2 patients with Parry-Romberg
syndrome. The fat was harvest from periumbilical region or from tight areas and centrifuged. The
resulted fat was injected in interested region in tridimensional fashion in a variable volume, 10-45
mL/surgical procedure. The technique was repeated at minimum 6 month (4 times in 2 cases and
2 times in 2 cases) if necessary. RESULTS: The postoperative result was very good. It was a
substantial improving in aesthetics but also in quality of the soft tissues. The aspect is important
because in most of the patients, at the deformities areas were scares or/and irradiated tissues.
CONCLUSIONS: The lipostructure is a reliable method that permits good aesthetic results with a
minimal trauma and discomfort for the patient.
KEY WORDS: LIPOSTRUCTURE; FAT GRAFT; FACIAL DEFORMITIES
SHORT TITLE: Valoarea lipostructurii n defectele faciale
Lipostructure value for facial defects
HOW TO CITE: Costan VV, Vicol C, Drochioi C, Boiteanu O, Popescu E. [The value of lipostructure in reconstruction
of the maxillo-facial soft tissue deffects] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 53-56.
INTRODUCERE
Indiferent de originea congenital ori
dobndit, diformitile de la nivel facial
sunt foarte dificil de acceptat de ctre
pacient i reprezint unul dintre principalele
motive de prezentare la chirurg. O soluie
este grefa de grsime.
Aceast metod nu reprezint o
noutate. Istoria folosirii ei este de lung
durat, n secolul XIX Neuber (1893)
descriind utilizarea unor grefe de grsime de
la nivelul antebraului pentru plastia unor
defecte faciale consecutive unei tuberculoze
osoase [1].
Tehnica clasic prevedea recoltarea

unui bloc de grsime i avea rezultate
postoperatorii precoce excelente [1]. n timp
aceste rezultate se pierdeau datorit necrozei
prii centrale a grefei (datorit absenei
vascularizaiei de la acest nivel), ceea ce a
limitat popularitatea tehnicii, care a fost
oarecum uitat. n 1926 Miller preconiza
recoltarea i injectarea grsimii pentru
reconstrucii, dar rezultatele au fost modeste
[2]. La sfritul anilor 1980, Coleman a
dezvoltat o tehnic nou de recoltare, de
preparare i apoi de utilizare a grsimii, pe
care a denumit-o lipostructur [3].

Correspondence to: Dr. Victor Costan
Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 21 77 81
54
Costan VV et al.
Rezultatele postoperatorii i disconfortul

minim au impus n ultimii ani aceast
tehnic chirurgical, care devine o indicaie
principal pentru diferite reconstrucii
tisulare complexe, de la atrofii localizate, la
defecte voluminoase de pri moi posttraumatice, congenitale ori consecutive unor
ablaii tumorale [4].
MATERIAL I METOD
n intervalul de timp 2009-2011 am
utilizat aceast tehnic chirurgical la un
numr de 8 pacieni pentru plastia unor
defecte postoperatorii consecutive unor
intervenii chirurgicale ablative tumorale: 4
pentru tumori parotidiene maligne, 3 pentru
tumori benigne parotidiene i 1 pentru un
carcinoma adenoid chistic cutanat; la ali 2
pacieni, tehnica a fost aplicat pentru
corectarea asimetriei faciale n cadrul
sindromului Romberg. La unul dintre cei doi
pacieni cu Sindrom Romberg, pentru
refacerea simetriei faciale a fost utilizat i un
lambou muscular liber transferat din marele
dorsal, ulterior fiind tentat refacerea
conturului malar cu o protez din silicon.
Pentru recoltarea grsimii a fost
preferat regiunea periombilical (Fig. 1) ori
faa extern a coapsei. Dup ce se injecteaz
la nivelurile menionate xilin 0,5%, cu
ajutorul unor canule special este recoltat
grsime, stocat n seringi de 5 mL care apoi
sunt centrifugate la 3000 ture/min timp de 5
minute (Fig. 2); se evideniaz astfel n
sering 3 straturi (Fig. 2). Dup ndeprtarea
straturilor superior (uleios) precum i a celui
inferior (seros), se injecteaz, la nivelul
defectului, grsimea din stratul mijlociu. A
fost injectat, ntr-o edin, o cantitate de
grsime care a variat de la 10 la 45 mL.
Injectarea a fost realizat tridimensional, n
straturi foarte subiri, pentru a permite o
bun revascularizare a grefei adipoase i, n
acelai timp, o refacere ct mai fidel a
simetriei faciale. Deoarece grosimea grefei
grsoase este una redus, n cele mai multe
dintre cazuri a fost nevoie de repetarea
tehnicii la un interval de minimum 6 luni (de
4 ori n 2 cazuri, de 3 ori ntr-un caz i de 2
ori n 2 cazuri).
Fig. 1 Recoltarea grsimii

Din motive estetice (cicatricea consecutiv recoltrii
poate fi uor disimulat n ombilic) dar i practice
(cantitatea mare de grsime ce poate fi recoltat)
situsul preferat este reprezentat de regiunea
periombilical
Fig. 2 Aspectul grsimii nainte (stnga) i dup

centrifugare (dreapta)
REZULTATE
Rezultatele postoperatorii evideniat o
mbuntire att al aspectului estetic ct i a
calitii prilor moi (Fig. 4). Acest amnunt
este deosebit de important deoarece n seria
prezentat, cu o singur excepie,
lipostructura a fost utilizat la nivelul unor
regiuni care au fost supuse unor intervenii
chirurgicale urmate sau nu de radioterapie.
Un eec relative a fost nregistrat la unul
dintre cei doi pacieni cu sindrom Romberg,
Valoarea lipostructurii n defectele faciale
55
aflat la prima prezentare pentru refacerea

simetriei faciale, la care paniculul adipos n
cantitate redus nu a permis obinerea
cantitii de grsime necesar pentru a fi
injectat.
C
Fig. 3 Pacient cu carcinom adenoid chistic gland
parotid stng, extins la osul malar.
Tratamentul a constat n parotidectomie extins la
osul malar, cu rezecia osului malar, evidare
ganglionar cervical stng, radioterapie (RTP) i
ulterior lipostructur.
A aspect preoperator; B aspect postoperator postRTP; C aspect post lipostructur
DISCUII
un
Utilizarea lipostructurii a reprezentat

progres important pentru chirurgia
reconstructiv a feei deoarece a permis

obinerea unor rezultate estetice i
funcionale optime i previzibile, cu sechele
minime la nivelul regiunii donatoare, tehnica
fiind foarte uor suportat de ctre pacient.
n 1893, Neuber sublinia importana
folosirii unor volume reduse de esut adipos
[1]. Rezultatele tehnicii lui Miller au fost
modeste [2] i abia dup un secol de diferite
modificri care au permis rezultate
predictibile, tehnica s-a rspndit la nivel
mondial. Cu toate acestea, indiferent de
tehnica de grefare aleas, pe termen lung are
loc o resorbie a grsimii care poate ajunge
la 50% pe termen lung [5]. Coleman arat
avantajele tehnicii de microgrefare, prin
depunerea unor mici volume de grsime n
prile moi, cu injectri repetate, ceea ce
permite efectuarea unor corecii de mare
finee a defectelor de reconstruit [6]. Dup
diferii autori, intervalul de timp dintre dou
reinjectri variaz de la 3 sau 4 luni [7], pn
la 12 luni [8].
Grsimea poate fi considerat n
momentul actual filler-ul ideal deoarece este
un produs natural stabil n timp, care nu
prezint complicaiile obinuite produselor
sintetice: reacii alergice ori de tip
granulomatous [9-11]. De asemenea, este un
produs autolog, ieftin i de obicei n cantitate
suficient.
esutul adipos este unul de tip
conectiv avnd o cantitate mare de adipocite
dar i de celule stem mezenchimale care au
posibilitatea de a se diferenia n numeroase
linii celulare de tip conjunctiv [12,13]. De
aceea, lipostructura permite nu numai
refacerea volumului, dar i a capitalului de
celule mezenchimale multipotente la nivelul
esuturilor cicatriceale, atrofiate (rezultate n
urma interveniilor chirurgicale asociate cu
radioterapia i/sau chimioterapia). Se
mbuntete astfel semnificativ textura i
troficitatea tegumentelor dar i a celorlalte
esuturi din regiunea topografic unde a fost
realizat lipostructura [6,7].
Celulele stem mezenchimale injectate,
se transform pe de o parte n fibroblaste
tinere iar pe de alt parte, stimuleaz
neovascularizaia cu efecte benefice asupra
56
Costan VV et al.
esuturilor cicatriceale, inclusiv prin

creterea hidratrii lor [14].
Un alt avantaj al acestei tehnici este
reprezentat de posibilitatea de a conserva,
pn la 20 de luni, prin congelare, grsimea
centrifugat, Donofrio (2008) considernd c
utiliznd grsime astfel preparat se crete i
calitatea reconstruciei. n acest mod, crete
i confortul pacientului deoarece, la o nou
lipostructur nu va mai fi efectuat
recoltarea grefei ci doar injectarea ei la
nivelul regiunii receptoare.
Complicaiile
metodei
sunt
reprezentate
de
apariia
de
mici
neregulariti
la
nivelul
regiunilor
reconstruite sau de supracorecii, care pot fi
ulterior modelate.
Pot exista i modificri de volum
legate de variaii ponderale, n funcie de
cele de la nivelul regiunii donatoare (Fulton,
1998) deoarece, dei identice n toate
regiunile organismului, celulele adipoase par
s rspund la semnale de la nivelul zonei de
unde au fost recoltate.
Excepional pot apare complicaii
infecioase la nivelul regiunilor donatoare ori
receptoare [15].
CONCLUZII
Lipostructura reprezint o metod
relativ simpl i eficient de remodelare a
defectelor faciale, cu rezultate estetice
excelente i un disconfort minim pentru
pacient, chiar i n cazurile ce necesit
injectri repetate.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Neuber F. Fetttransplantation. Zentrabl Chir.
1893; 22: 66-.
2. Miller CG. Cannula implants and review of
implantation techniques in esthetic surgery.
Chicago: The Oak Press; 1926. p. 15-22.
3. Coleman SR. Facial recontouring with
lipostructure. Clin.Plast. Surg. 1997; 24: 347-351.
4. Mojallal A, Breton P, Delay E, Foyatier J-L.

Greffe dadipocytes: applications en chirurgie
plastique et esthtique. Encyclopdie Mdicochirurgicale:
Techniques
chirurgicales;
Amsterdam: Elsevier SAS; 2004.
5. Kaufman MR, Bradley JP, Dickinson B et al.
Autologous fat transfer national consensus survey:
trends in techniques for harvest, preparation, and
application, and perception of short- and longterm results. Plast Reconstr Surg. 2007; 119: 323331.
6. Coleman SR. Structural fat grafting: more than a
permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006;
118(Suppl. 3): 108S-120S.
7. Faghahati S, Delaporte T, Toussoun G, Gleizal A,
Morel F, Delay E. Traitement par transfert
graisseux des squelles postradiques de tumeur
faciale maligne de lenfance. Ann Chir Plast
Esthet. 2010; 55: 169-178.
8. Clauser LC, Tieghi R, Gali M, Carinci F.
Structural fat grafting: facial volumetric
restoration in complex reconstructive surgery. J
Craniofac Surg. 2011; 22(5): 1695-1701.
9. Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler?
Clin Plast Surg. 2001; 28: 111-114.
10. Requena C, Izquierdo MJ, Navarro M et al.
Adverse reactions to injectable aesthetic
microimplants. Am J Dermatopathol. 2001; 23:
197-202.
11. Valantin MA, Aubron-Olivier C, Ghosn J et al.
Polylacticacidimplants (New-Fill) to correct
facial lipoatrophy in HIV-infected patients:
results of the open-label study VEGA. AIDS.
2003; 17: 2471-2417.
12. Tholpady SS, Llull R, Ogle RC, Rubin JP, Futrell
JW, Katz AJ. Adipose tissue: Stem cells and
beyond. Clin Plast Surg. 2006; 22: 55-62.
13. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P et al. Human adipose
tissue is a source of multipotent stem cells. Mol
Biol Cell. 2002; 13: 4279-4295.
14. Rigotti G, Marchi A, Gali M et al. Clinical
treatment of radiotherapy tissue damage by
lipoaspirate transplant: a healing process mediated
by adipose-derived adult stem cells. Plast
Reconstr Surg. 2007; 119(5): 1409-1422;
discussion 1423-1424.
15. Donofrio LM. Technique in facial fat grafting.
Aesth Surg J. 2008; 28: 681-687.
SERIE DE CAZURI
57
VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT N RECONSTRUCIA

DEFECTELOR POSTOPERATORII DUP EXTIRPAREA
CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEEI
Iulia Chiscop1, Eugenia Popescu1, C. Mihai1, V.V. Costan1, D. Ferariu2
1) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
2) Departamentul de anatomie-patologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai
BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY
(Abstract): Reconstruction after facial skin cancer surgery can be done with different methods
depending on size and dimension of the postoperative defect. The bilobed flap is a valuable
alternative in surgical repair of small to moderate soft-tissue loss. Material and methods. Between
January 2006 and December 2010, 308 patients with facial skin cancer were hospitalized in our
Department. We used the bilobed flap in 11 cases (4 female and 7 male). Results. Postoperative
defects involved different anatomic regions of the face. The size of the defect following tumor
removal was between 1,5x1 cm and 6x7 cm. Two patients suffered postoperative complications.
Cosmetic and functional results were good in all cases. Conclusion. The bilobed flap has multiple
advantages (easy to design, safe to elevate) and is indicated in the repair of various facial defects.
KEY WORDS: BILOBED FLAP; ZIMANY TECHNIQUE; SKIN CANCER
SHORT TITLE: Lamboul bilobar n defectele faciale
Bilobed flap for facial defects
HOW TO CITE: Chiscop I, Popescu E, Mihai C, Costan VV, Ferariu D. [Bilobed flap in facial reconstruction after skin
cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 57-62.
INTRODUCERE
Cancerul cutanat este cea mai
frecvent tumor malign, aproximativ 77%
din cazuri fiind reprezentate de carcinomul
bazocelular i 20% de carcinomul
scuamocelular. Melanoamele maligne i alte
forme rare, cum sunt carcinoamele cu celule
Merkel, carcinoamele glandelor sebacee sau
sudoripare, nsumeaz aproximativ 3% [1].
Tratamentul carcinoamelor cutanate
dezvoltate la nivelul tegumentului feei
const n extirparea leziunii n limite de
siguran oncologic i reconstrucia
defectului postoperator, att din punct de
vedere morfologic, ct i funcional.
Modalitile de reconstrucie ale
pierderilor de substan rezultate trebuie
alese cu discernmnt, punnd n balan pe
de o parte calitatea plastiei, iar pe de alt

parte prejudiciile aduse zonei donatoare.
Refacerea defectelor postoperatorii
rezultate n urma extirprii carcinoamelor
cutanate ale feei se poate realiza prin
metode variate, n funcie de dimensiunea i
localizarea pierderii de substan.
Lambourile locale sunt frecvent
utilizate n reconstrucia defectelor faciale
ale cror localizare sau dimensiuni nu permit
nchiderea prin sutur primar, ducnd la
cele mai bune rezultate funcionale i
estetice n majoritatea cazurilor.
Lamboul bilobat este un lambou dublu
transpoziionat
cu
vascularizaie
la
ntmplare, descris pentru prima data de
Esser n 1918 pentru reconstrucia defectelor
postoperatorii ale vrfului nasului [2].
Zymani (1952) [3] i Zitelli (1988) [4] au

Correspondence to: Dr. Iulia Chiscop, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81
e-mail: : iulia_chiscop@yahoo.com
58
Chiscop I et al.
adus mbuntiri tehnicii iniiale, prin

modificarea dimensiunilor i a arcurilor de
rotaie ale celor doi lobi. Lamboul bilobat
prezint numeroase avantaje: tegumentul
utilizat n aceste lambouri este identic sau
asemntor cu cel excizat, tehnica este
facil, interveniile chirurgicale pot fi
practicate cu anestezie loco-regional,
necesita un singur tip operator. Complicaiile
postoperatorii sunt rare i sunt cauzate de
terenul pacientului sau de erori n
planificarea modalitii de reconstrucie i n
manipularea esuturilor [5].
Lucrarea de fa analizeaz rezultatele
utilizrii lamboului bilobat n reconstrucia
defectelor cutanate ale feei consecutive
extirprii leziunilor carcinomatoase.
MATERIAL I METOD
n Clinica Chirurgie Oral i MaxiloFacial Iai, n intervalul ianuarie 2006 decembrie 2010 au fost spitalizai 308
pacieni cu carcinoame cutanate ale feei, la
care s-a practicat extirparea leziunilor i
plastia defectelor postoperatorii rezultate.
Lamboul bilobat a fost utilizat la 11
pacieni, restul pacienilor beneficiind de alte
metode de nchidere a defectului (sutura
primar, grefarea, alte tipuri de lambouri
locale, lambouri regionale, lambouri liber
transferate).
Din cei 11 pacieni din grupul de

studiu, 4 au fost femei i 7 brbai, avnd
vrste cuprinse ntre 45 i 83 de ani (vrsta
medie fiind de 67,45 ani).
Interveniile chirurgicale s-au efectuat
cu anestezie loco-regional (ALR) - 8 cazuri
sau anestezie general (AG) - 3 cazuri
(Tabel I).
Lambourile bilobate utilizate n
reconstrucia defectelor postoperatorii au
fost proiectate conform tehnicii Zimany:
- primul lob al lamboului a fost realizat
avnd dimensiuni mai reduse dect
cele ale defectului;
- al doilea lob a fost proiectat n form
eliptic i cu o lime aproximativ
egal cu jumtate din limea primului
lob, pentru a facilita nchiderea
defectului secundar;
- lungimile celor dou lambouri au fost
identice;
- arcurile de rotaie ale celor doi lobi au
fost mai mici de 90.
Disecia s-a efectuat astfel nct
lamboul s includ sistemul musculoaponevrotic superficial sau fascia cervical
superficial.
n unele regiuni anatomice, cum a fost
piramida nazal, disecia s-a realizat n
plan supraperiostic sau deasupra pericondriumului.
Tabelul I Caracteristicile pacienilor

Nr.
Vrst
Sex
Localizarea leziunii
1
2
3
4
5
6
7
8
9
83
76
78
67
65
45
64
53
72
M
M
F
F
M
M
M
M
M
10
70
11
69
Regiunea temporal
Regiunea genian
Regiunea genian
Piramida nazal
Regiunea maseterin
Regiunea mentonier
Piramida nazal
Regiunea maseterin
Piramida nazal
Regiunea parotideomaseterin
Regiunea maseterin
ALR anestezie loco-regional; AG anestezie regional;

* necroz parial distal a primului lob
Dimensiune
defect (cm)
2,5x3
2x3
2,5x3
1,5x1
2x2,5
1,5x2
1,5x2
4x5
1,5x1,5
Anestezie
Complicaii
ALR
ALR
ALR
ALR
ALR
ALR
ALR
AG
ALR
Hematom
-
6x7
AG
Necroz *
6x7
AG
Lamboul bipolar n defectele faciale
59
Plgile au fost suturate folosind fire

resorbabile 4-0 pentru planul subcutanat i
Nylon sau mtase 5-0 sau 4-0 pentru
tegument. Firele de sutur au fost ndeprtate
n zilele a 6-a sau a 7-a postoperator.
Pacienii au fost urmrii postoperator ntre 6
i 48 luni.
REZULTATE
Defectele postoperatorii au fost
localizate n diverse regiuni ale feei.
Pierderile de substan au avut dimensiuni
cuprinse ntre 1,5x1cm i 6x7cm i au
interesat n majoritatea cazurilor tegumentul
i esutul celular subcutanat, cu excepia
unui singur caz n care extirparea tumorii
localizat n regiunea parotideo-maseterin a
necesitat efectuarea i a parotidectomiei
superficiale, cu refacerea volumetric a
defectului cu lambou muscular din
sternocleidomastoidian.
Rezultatele cosmetice i funcionale au
fost bune n majoritatea cazurilor, indiferent
de localizarea sau dimensiunile defectului
postoperator.
Complicaii postoperatorii au aprut n
2 cazuri. Necroza distal parial a primului
lob al lamboului a fost observat a 3-a zi
postoperator la un pacient n vrst de 70 ani,
datorit dimensiunilor mari ale defectului
postoperator cervical (6x7 cm) i tensiunilor
de la nivelul liniilor de sutur. n cel de-al
doilea caz s-a observat apariia unui
hematom sub lambou a 2-a zi postoperator,
la un pacient cu tulburri de coagulare
cauzate de o a afeciune hepatic cronic, la
care s-a efectuat evacuarea hematomului i
pansament
moderat
compresiv,
fr
repercursiuni asupra viabilitii lamboului
CAZURI CLINICE
Cazul nr. 1
Pacient de sex masculin, n vrst de
72 de ani internat pentru o formaiune
tumoral localizat la nivelul piramidei
nazale (Fig. 1A). Leziunea s-a dezvoltat ntrun interval de aproximativ 6 ani i apariia sa
a fost favorizat de expunerea ndelungat la
radiaiile solare, pacientul fiind agricultor.
La examenul clinic s-a constatat o

formaiune tumoral nodular, cu o zon
central diskeratozic, localizat la nivelul
piramidei nazale, avnd diametrul de
aproximativ 1 cm. Intervenia chirurgical a
constat n extirparea tumorii n limite de
siguran oncologic. Defectul postoperator
rezultat a interesat doar tegumentul i esutul
celular subcutanat, avnd dimensiuni de
1,5x1,5 cm (Fig. 1B). Pierderea de substan
s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu
pedicul medial, proiectat conform tehnicii
Zimany (Fig. 1C). Examenul histopatologic
a confirmat diagnosticul de carcinom
bazocelular nodular solid. n perioada
postoperatorie nu s-au instalat complicaii,
iar rezultatele estetice imediate, ct i la
distan
de
momentul
interveniei
chirurgicale, au fost bune (Fig. 1D).
Fig. 1 Carcinom bazocelular piramid nazal

A aspect preoperator; B defectul rezultat n urma
rezeciei; C crearea lamboului bilobat; D aspect final
Cazul nr. 2
Un brbat cu vrsta de 53 de ani a fost
spitalizat n Clinic pentru o formaiune
tumoral localizat n regiunea maseterin
stng inferioar. Pacientul a relatat c
leziunea a aprut n urm cu aproximativ 8-9
ani, sub forma unei ulceraii de mici
dimensiuni. n momentul examinrii,
formaiunea tumoral prezenta un aspect
ulcerativ, avnd o suprafa neregulat,
sngernd, acoperit pe alocuri de cruste
hematice. Diametrul leziuni era de
60
Chiscop I et al.
aproximativ 3,5 cm (Fig. 2A). Extirparea

tumorii s-a realizat respectnd o limit de
siguran de 5-6 mm. Pierderea de substan
postoperatorie rezultat n urma extirprii
leziunii a avut dimensiuni de 4x5 cm (Fig.
2B), iar reconstrucia s-a efectuat cu un
lambou bilobat Zimany, recoltat din
regiunile submandibular i latero-cervical
de aceeai parte (Fig. 2 C, D). Analiza
histopatologic a piesei postoperatorii a
confirmat
diagnosticul
de
carcinom
bazocelular ulcerat cu arii solide i adenoid
chistice.
proliferativ localizat n regiunea geniomaseterin i submandibular dreapt, ce

evolua de aproximativ 12 ani (Fig. 3A).
Tratamentul a constat n extirparea
formaiunii tumorale pn la nivelul stratului
muscular. Defectul postoperator rezultat, cu
dimensiuni de 6x7 cm s-a reconstruit cu
acelai tip de lambou ca i n cazurile
precedente, datorit dimensiunilor pierderii
de substan, care depeau posibilitile
reconstructive ale unui alt tip de lambou
local (Fig. 3B). Examenul histopatologic a
confirmat
diagnosticul
de
carcinom
bazocelular predominant solid, multicentric,
ulcerat. Rezultatele estetice i funcionale au
fost acceptabile (Fig. 3 C, D).
DISCUII
Fig. 2 Carcinom bazocelular regiunea maseterin

rezeciei; C crearea lamboului bilobat; D aspect final
Fig. 3 Carcinom bazocelular regiunea geniomaseterin dreapt

rezeciei; C, D aspect final
Cazul nr. 3
O pacient n vrst de 69 de ani s-a
prezentat cu o formaiune tumoral
Lamboul bilobat este un lambou

cutanat
dublu
transpoziionat
cu
vascularizaie la ntmplare, format din doi
lobi cu pedicul comun. Esser a descris
pentru prima dat lamboul bilobat n 1918,
utilizndu-l n reconstrucia defectelor de
dimensiuni mici (sub 1,5cm) ale vrfului
nasului [2]. Tehnica lui Esser presupunea
trasarea a dou lambouri cu pedicul comun,
de dimensiuni egale cu cea a defectului [2].
Primul lob al lamboului, rotat la 90, era
utilizat pentru plastia defectului postoperator, iar al 2-lea lob reconstruia defectul
secundar [2].
n 1952, Zimany aduce mbuntiri
tehnicii lui Esser, modificnd dimensiunile
i unghiurile de rotaie dintre cei doi lobi, i
descrie utilizarea lamboului bilobat n plastia
defectelor cutanate i cu alte localizri [3].
Primul lob al lamboului a fost conceput
astfel nct s aib dimensiuni mai reduse
dect cele ale defectului postoperator, iar al
doilea lob, de form eliptic, avea jumtate
din limea primului [4]. Lungimile celor doi
lobi erau egale iar unghiurile dintre cele
dou lambouri mai mici de 90 [4].
Zitelli, n 1989, dup revizuirea a 400
de cazuri de reconstrucii ale piramidei
nazale cu lambou bilobat, propune dou
modificri tehnicii iniiale: reduce arcurile
de rotaie ale celor doi lobi la 45 i include
excizia triunghiului Burow n punctul de
Lamboul bipolar n defectele faciale
61
rotaie [5]. Aceste modificri amelioreaz

rezultatele estetice ale reconstruciei, prin
eliminarea deformrii esuturilor (urechi de
cel) n punctul de rotaie, fr a
compromite pediculul lamboului, deci, n
consecin, vascularizaia acestuia [5]. Moy
i colaboratorii [6] au subliniat importana
decolrii largi a esuturilor adiacente
defectului naintea realizrii suturilor, pentru
a reduce tensiunea i a spori gradul de
mobilitate a lambourilor, fapt care
mbuntete rezultatele estetice postoperatorii.
Studiile efectuate de Copcu (2004) [7],
El-Marrakby (2005) [8] i Rustemeyer i
colaboratorii (2009) [9] au relevat c
lamboul cutanat bilobat este un lambou
versatil i uor de realizat, care poate fi
utilizat
pentru
plastia
defectelor
postoperatorii cu localizri variate.
Defectele regiunilor frontale i
temporale, nchise prin sutur primar sau
prin utilizarea altor tipuri de lambouri locale,
pot deforma conturul sprncenelor, linia de
inseriei prului sau cantusul extern.
Lamboul bilobat reprezint o alternativ
valoroas
n
astfel
de
cazuri,
transpozitionnd
tegumentele
regiunii
geniene, cu laxitate crescut, la nivelul
regiunii fronto-temporale, n care esuturile
sunt mai puin mobile [10]. Acesta poate fi
utilizat i n reconstrucia defectelor mici sau
medii ale helixului, ce intereseaz doar
tegumentul, cu conservarea planului
subiacent cartilaginos [5].
Mehta i colaboratorii [11] au utilizat
lamboul bilobat recoltat de pe faa dorsal a
piramidei nazale, inferior de glabela, pentru
reconstrucia defectelor cantusului intern cu
dimensiuni cuprinse ntre 8x7mm i 20x
17mm.
Salgarelli i colaboratorii [12] au
utilizat lamboul bilobat n 285 de cazuri de
pierderi de substan cutanate rezultate n
urma extirprii carcinoamelor cutanate ale
feei. Defectele postoperatorii reconstruite
prin aceast metod au interesat regiunile
geniene, periorbitare, preauriculare sau
mentoniere, i au avut dimensiuni cuprinse
ntre 1 i 4 cm. Autorii au raportat o rat
sczut a complicaiilor (3,6%) i rezultate

estetice i funcionale acceptabile n 96,4%
din cazuri [12].
n
reconstrucia
unor
pierderi
de
substan
consecutive
extirprii
carcinoamelor cutanate ale feei am utilizat
lamboul bilobat deoarece acest tip de
lambou are multe avantaje comparativ cu
alte lambouri. Tehnica chirurgical este
simpl. esuturile care l alctuiesc sunt bine
vascularizate i au textura i culoarea
asemntoare zonei care urmeaz s fie
reconstruit. n plus, n anumite regiuni,
cicatricile curbe rezultate sunt mai puin
vizibile dect cele liniare.
Planificarea riguroas a lamboului este
esenial pentru obinerea unor rezultate
estetice bune. Lamboul trebuie trasat astfel
nct cicatricile rezultate s fie poziionate
pe ct posibil de-a lungul pliurilor i
anurilor naturale ale feei sau s urmeze
direciile liniilor de tensiune ale feei [13].
Mobilizarea esuturilor se efectueaz
astfel nct s redistribuie tensiunea i s
reduc traciunile, ce pot avea consecine
grave n anumite regiuni anatomice, cum ar
fi regiunea sprncenar sau aripa nazal.
Experiena noastr a artat c lamboul
bilobat poate fi utilizat cu succes n toate
regiunile anatomice ale feei.
CONCLUZII
Lamboul bilobat poate fi utilizat n
toate regiunile anatomice ale feei.
Proiectarea atent a lamboului este esenial
pentru obinerea unor rezultate optime,
estetice i funcionale. Considerm c
lamboul bilobat ofer multiple avantaje
comparativ cu alte tipuri de lambouri: este
simplu de efectuat, conine esuturi bine
vascularizate, cu textur i culoare
asemntore zonei ce urmeaz a fi
reconstruit. Interveniile chirurgicale pot fi
efectuate cu anestezie local, iar plastia se
face ntr-un singur timp operator.
interese.
62
Chiscop I et al.
BIBLIOGRAFIE
1. Fleming ID, Amonette R, Monaghan T. Principles
of management of basal and squamous cell
carcinoma of the skin. Cancer. 1995; 75 (Suppl.
2) : 699-704.
2. Esser JFS. Gestielite lokale Nasenplastik mit
zweizipfligem Lappen, Deckung des sekundaren
Defktes vom ersten Zipfel durch den zweiten.
Deutsche Zeitschr Chir. 1918; 143: 385-390.
3. Zimany A. The bi-lobed flap. Plast Reconstr Surg.
1953; 11: 424-434.
4. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal
reconstruction. Arch Dermatol. 1989; 125(7):
957-960.
5. Aasi SZ, Leffell DJ. Bilobed transposition flap.
Dermatol Clin . 2005; 23: 55-64.
6. Moy RL, Grossfeld JS, Baum M, Rivlin D,
Eremia S. Reconstruction of the nose utilizing a
bilobed flap. Int J Dermatol. 1994; 33(9): 657660.
7. Copcu E. Trilobed skin flap on the face: for
reconstruction of fullthickness or commissural
defects. Dermatol Surg. 2004; 30: 915-921.
8. El-Marrakby HH. The versatile naso-labial flaps

in facial reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst.
2005; 17: 245-250.
9. Rustemeyer J, Gunther L, Bremerich A.
Complications after nasal skin repair with local
flaps and full-thickness skin grafts and
implications of patients contentment. Oral
Maxillofacial Surg. 2009; 13: 15-18.
10. Sclafani AP, Jacono A. Bilobed flaps.
Emedicine.medscape.com.
11. Mehta J, Ophth MR, Olver JM. Infraglabellar
Transnasal Bilobed Flap in the Reconstruction of
Medial Canthal Defects. Arch Ophthalmol. 2006;
124: 111-115.
12. Salgarelli AC, Cangiano A, Sartorelli F, Bellini
P, Collini M. The bilobed flap in skin cancer of
the face: Our experience on 285 cases. J
Craniomaxillofac Surg. 2010; 38: 460-464.
13. Borges AF. Relaxed skin tension lines (RSTL)
versus other skin lines. Plast Reconstr Surg. 1984;
73: 144-150.
CAZURI CLINICE
63
TUMORA STROMAL MALIGN AGRESIV CU

LOCALIZARE GASTRIC - PREZENTARE DE CAZ
Maria-Gabriela Aniei1, D.C. Mariciuc1,2, D.V. Scripcariu2, V. Scripcariu1,2
1) Clinica III Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen ,,Sf Spiridon, Iai
2) Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa Iai
AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR CASE REPORT (Abstract):
Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors defined by a set of pathological and
imunohistological criterias. CASE REPORT: We present herein a 39 years old, woman, admitted
in our surgical unit for weight loss and nonspecific digestive symptoms. The physical exam
revealed a voluminous mass in the upper abdomen. The CT scan diagnosed a voluminous tumor
in the spleen lodge with gastric invasion and a very large tumor in the left liver; another small
tumor was diagnosed in the right inferior pulmonary lobe. The patient was operated and left
hepatectomy associated with splenectomy and gastric upper pole resection have been performed.
The pathological exam revealed the diagnosis of a malignant gastric stromal tumor, with high risk
aggressive behavior and liver metastasis. The pulmonary tumor was also considered as distant
metastasis. The patient was proposed for an imatinib mesylate cure. CONCLUSIONS: GIST are
rare tumors; the aggressive malignant pattern is also rare. Surgical resections are indicated when a
R0 resection could be performed. The pathological exam can suggest the diagnosis but only
CD117 immunostaining is able to differentiate GIST from other mesenchymal tumors. The
chemotherapy with tyrosine kinases competitive inhibitors is recommended in aggressive patterns.
KEY WORDS: GIST; AGGRESSIVE BEHAVIOR;
METASTASIS; SURGICAL TREATMENT
LIVER
METASTASIS;
LUNG
SHORT TITLE: Tumor gastric stromal agresiv

Aggressive gastric stromal tumor
HOW TO CITE: Aniei MG, Mariciuc DC, Scripcariu DV, Scripcariu V. [Aggressive behavior gastric stromal tumor
case report]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 63-67.
INTRODUCERE
Pn n anul 1980, tumorile
mezenchimale ale tubului digestiv au fost
clasificate n dou mari grupe: tumori ale
fibrei musculare netede (incluznd mai
multe variante morfologice) i schwanoame
[1]. Odat cu dezvoltarea tehnicilor de
imunhistochimie s-au evideniat diferii
markeri tumorali, ceea ce a permis
un diagnostic diferenial imunohistopatologic [2,3].
Termenul de tumori stromale a fost
propus n 1983 de Mazur i Clark [4] pentru
a desemna tumorile gastrice clasificate
morfologic ca i leiomioame dar cu fenotip
nul, adic fr markeri imunohistochimici i
fr semne de ultrastructur care s

demonstreze o origine comun cu a
schwanoamelor sau cu a tumorilor fibrei
musculare netede. Termenul a fost preluat de
ali autori pentru a defini tumori similare
localizate n restul tubului digestiv, pentru ca
apoi s defineasc un grup de tumori
mezenchimale digestive.
Tumorile stromale gastro-intestinale
(Gastro-Intestinal Stromal Tumors GIST)
au devenit o entitate nosologic distinct
odat cu identificarea a doi markeri - CD 34
n anul 1994 i proteina KIT (numit i CD
117) evideniat n anul 1998 de ctre
cercettori
japonezi
[5,6].
Prezena
mutaiilor genelor KIT i PDGFRA precum

Correspondence to: Dr. Maria-Gabriela Aniei, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai;
Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon, Iai
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 21 77 81
e-mail: dr.mgabriela@gmail.com
Aniei MG et al.
64
i utilizarea antagonitilor farmacologici ai

KIT, a crui reprezentant este imatinib, au
reprezentat o descoperire major n
diagnosticul i tratamentul GIST [7-9].
loj splenic care pare s invadeze stomacul,

fr a se putea stabili apartenena de organ,
precum i o suspiciune de leziune secundar
pulmonar, lob drept (Fig. 1, 2, 3).
PREZENTAREA CAZULUI
Pacienta M.G. n vrst de 39 ani, fr
antecedente
personale
patologice
semnificative se interneaz n Clinica a III-a
Chirurgie pentru mrire de volum a
abdomenului, scdere ponderal (8 kg n 6
luni), meteorism abdominal, fatigabilitate,
simptomatologie aprut insidios, n urm cu
cca 6 luni. Pacienta a fost internat ntr-un
serviciu chirurgical din teritoriu unde a fost
diagnosticat clinic i ecografic cu tumor
abdominal voluminoas i sindrom anemic
(Hb=5,7 g/dL) pentru care primete
transfuzii cu 5 uniti de snge.
Examenul
clinic
la
internare
evidentiaz o pacient cu stare general
bun, IMC=19,5 kg/m2, tegumente palide,
sindrom febril (38C), abdomen mobil cu
micrile respiratorii, mrit de volum pe
seama
unei
formaiuni
tumorale
voluminoase ce ocup etajul abdominal
superior, uor mobil la palpare prin
dimensiunile ei mari, tranzit intestinal
ncetinit, tueu rectal cu resturi de materii
fecale de aspect normal.
Examenul de laborator deceleaz o
leucocitoz
important
(15000/mm3),
anemie hipocrom microcitar (Hb=9,4
g/dL), hipoproteinemie i VSH crescut.
Ecografia abdominal evideniaz
formaiunea tumoral voluminoas, chistic,
cu dimensiuni de peste 20 x 16 cm,
localizat intraperitoneal, cu perei groi,
anfractuoi, vascularizai, cu septuri groase
la interior. Formaiunea se continu n
hipocondrul stng cu o mas voluminoas cu
prezena de gaz la interior (16 x 10 cm) cu
perei groi, anfractuoi. Aspectul ecografic
ridic suspiciunea unei tumori mezoteliale
peritoneale, dar nu exclude diagnosticul
diferenial i cu tumori digestive sau abces.
Examenul computer tomografic cu
substan de contrast descrie o formaiune
tumoral hepatic segment II, III i IV b,
voluminoas i o formaiune tumoral de
Fig. 1 Tumor hepatic segmente II, III, IVb
Fig. 2 Tumor hepatic segmente II, III i tumor de

loj splenic cu invazie gastric
Fig. 3 Tumor lob inferior pulmonar drept
Se intervine chirurgical, sub antibioprofilaxie (cefuroxim i metronidazol);

laparoscopia exploratorie evideniaz tumor
gigant hepatic de segment II, III, IVb cu
structur mixt i tumor loj splenic cu
Tumor gastric stromal agresiv
65
invazie n diafragm, splin i fornix gastric

(Fig. 4). Nu se poate stabili natura i
caracterul tumorii pe baza aspectului
macroscopic. Se practic ablaia formaiunii
hepatice (trisegmentectomie II, III i IVb),
splenectomie i ablaia formaiunii de
loj splenic i rezecia fornixului gastric
(Fig. 5, 6).
Fig. 4 Tumora hepatic aspect intraoperator
Fig. 5 Piesa de rezecie: trisegmentectomie II, III, IVb
Fig. 6 Piesa de rezecie: splina (S) i polul superior

gastric ocupat de tumora ulcerat (T)
Se practic un curaj limfatic limitat la

nivelul trunchiului celiac, iar rezecia este
considerat R0. Examenul anatomopatologic extemporaneu din mucoasa
gastric de la nivelul fornixului evideniaz
aspecte de tumor conjunctiv cu displazie
fasciculat i zon superficial de ulceraie.
Evoluia postoperatorie este simpl, cu
reluarea alimentaiei orale din ziua 4
postoperator i externare la 8 zile
postoperator.
Examenul
histopatologic
descrie
urmtoarele:
- Tumora hepatic: macroscopic tumor cu dimensiuni de 19 x 8 x 13
cm, pe seciune aspect chistic
uniloculat,
coninut
lichidian
hemoragic, perete gros, indurat,
suprafaa extern neted cu numeroase
traiecte vasculare; microscopic fragmente hepatice cu multipli noduli
metastatici. Nodulii tumorali sunt
reprezentai de o proliferare tumoral
conjunctiv malign cu arhitectur
fasciculat, constituit din celule
fuziforme cu pleomorfism moderat,
densitate celular marcat i indice
mitotic ridicat.
- Tumor loj splenic: macroscopic splina prezint ataat la nivelul hilului
o formaiune tumoral chistic rupt,
fr coninut, de dimensiuni 14 x 13 x
7 cm ce invadeaz polul superior
gastric; microscopic - fragmentele
examinate conin multipli noduli
tumorali maligni aparent de tip
sarcomatos, ce ader i infiltreaz
parial capsula splenic.
- Tumor
pol
superior
gastric:
microscopic - fragmentele prelucrate la
parafin cu aspect fasciculat i
fascicule scurte ce nglobeaz un
polimorfism
nuclear
i
relativ
frecvente mitoze. Aspectele sugereaz
o tumor stromal malign.
- Ganglioni trunchi celiac: 6 ganglioni
limfatici fr invazie neoplazic.
Imunohistochimia evideniaz CD 117
intens pozitiv difuz n tumor; de asemenea,
CD34 i SMA sunt pozitive n tumor.
Aniei MG et al.
66
Markerul S 100 este negativ, iar indexul

Ki67 este de 15-20%.
Aspectele morfologice i imunohistochimice corespund unei tumori
stromale gastrice, maligne, agresiv (index
proliferativ crescut).
DISCUII
GIST pot fi asimptomatice mult timp,
iar
descoperirea
lor
este
frecvent
ntmpltoare. Evoluia tumorii n cazul
prezentat este pe o perioad mare de
timp, simptomatologia fiind insidioas.
Ecografia, examenul CT au evideniat
tumora i metastazele dar fr a putea
preciza natura ei.
Examenul extemporaneu a precizat
originea conjunctiv a tumorii ceea ce a
impus i atitudinea chirurgical. S-a evitat
astfel o intervenie chirurgical de mai mare
amploare, care ar fi presupus gastrectomie
total asociat cu limfadenectomie locoregional, intervenie ce se impune n
neoplazie. Astfel, a fost realizat rezecia
complet a masei tumorale i a metastazei
hepatice fr evidare ganglionar extensiv.
Diagnosticul pozitiv de GIST a fost
stabilit
prin
corelarea
examenului
histopatologic cu testele imunhistochimice
care au evideniat un index mitotic crescut,
markeri caracteristici pentru GIST (CD117
i CD34) i markeri imuno-histochimici care
s completeze caracterul fenotipic (SMA,
proteina S100, Ki67) [5,6,10,11].
Caracteristicile macroscopice (tumor
de peste 5 cm cu necroz central, invazie
loco-regional i metastaze la distan)
precum i cele microscopice (numr de
mitoze crescut) i cele imunohistochimice
(index Ki67 crescut) au ncadrat tumora n
categoria celor cu comportament agresiv,
dup clasificarea Fletcher [3], pacienta
avnd indicaie de tratament adjuvant.
Radioterapia i chimioterapia uzual
sunt ineficiente n cazul tumorilor stromale
[12,13]; n schimb, inhibitorii selectivi de
tirozin-kinaz de tipul imatinib mesylate
au o eficacitate dovedit asigurnd
supravieuiri relativ ndelungate [14-16].
CONCLUZII
Tratamentul chirurgical, cu rezecie R0
reprezint o verig important n tratamentul
multimodal
al
GIST.
Examinarea
histopatologic peroperatorie (examenul
extemporaneu)
ct
mai
ales
cea
postoperatorie asociat cu tehnicile de
imunohistochimie sunt eseniale pentru
precizarea diagnosticului i stabilirea
agresivitii GIST cu precizarea astfel a
indicaiei de tratament adjuvant.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Ng EH, Pollock RE, Munsell MF, Atkinson EN,
Romsdahl MM. Prognostic factors influencing
survival in gastrointestinal leiomyosarcomas.
Implications for surgical management and staging.
Ann Surg. 1992; 215(1): 68-77.
2. Coindre JM, Emile JF, Monges G, RanchereVince D, Scoazec JY. Gastrointestinal stromal
tumors:
definition,
histological,
immunohistochemical, and molecular features, and
diagnostic strategy. Ann Pathol. 2005; 25(3):
358-385.
3. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C. Diagnosis of
gastrointestinal stromal tumors: A consensus
approach. Hum Pathol. 2002; 33(5): 459-465.
4. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors.
Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol.
1983; 7(6): 507-520.
5. Monihan JM, Carr NJ, Sobin LH. CD34
immunoexpression in stromal tumours of the
gastrointestinal tract and in mesenteric
fibromatoses. Histopathology. 1994; 25(5):
469-473.
6. Miettinen M, Virolainen M, Maarit Sarlomo R.
Gastrointestinal stromal tumors - value of CD34
antigen in their identification and separation from
true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg.
Pathol 1995; 19(2): 207-216.
7. Pike AM, Lloyd RV, Appelman HD. Cell markers
in gastrointestinal stromal tumors. Hum Pathol.
1988; 19(7): 830-834.
8. Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors. An
immunohistochemical
study
of
cellular
differentiation. Am J Clin Pathol. 1988; 106 (6):
601-610.
9. Ma CK, Amin MB, Kintanar E, Linden MD,
Zarbo RJ. Immunohistologic characterization of
gastrointestinal stromal tumors: a study of 82
Tumor gastric stromal agresiv
67
cases compared with 11 cases of leiomyomas.

Mod Pathol. 1993; 6(2): 139-144.
10. Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A,
Miettinen M. CD117: a sensitive marker for
gastrointestinal stromal tumors that is more
specific than CD34. Mod Pathol. 1998; 11(7):
728-734.
11. Gibson PC, Cooper K. CD117 (KIT): a diverse
protein with selective applications in surgical
pathology. Adv Anat Pathol. 2002; 9(1): 65-69.
12. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, Silberman
S, Roberts P, Demetri G. Management of
malignant gastrointestinal stromal tumours.
Lancet Oncol 2002; 3(11): 655-664.
13. Demetri GD. Targeting c-kit mutations in solid
tumors: scientific rationale and novel therapeutic
options. Semin Oncol. 2001; 28(1): 19-26.
14. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD et al.

Efficacy and safety of imatinib mesylate in
advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl
J Med. 2002; 347(7): 472-480.
15. Cormier
JN,
Patel
SR,
Pisters
PW.
Gastrointestinal stromal tumors: rationale for
surgical adjuvant trials with imatinib. Curr Oncol
Rep. 2002; 4(6): 504-509.
16. Elias A, Ryan L, Sulkes A, Collins J, Aisner J,
Antman KH. Response to mesna, doxorubicin,
ifosfamide, and dacarbazine in 108 patients with
metastatic or unresectable sarcoma and no
prior chemotherapy. J Clin Oncol. 1989; 7(9):
1208-1216.
68
Aniei MG et al.
CAZURI CLINICE
69
HERNIA HIATAL MIXT, TIP III - AFECIUNE RAR CU

COMPLICAII SEVERE
A.C. Munteanu1, M. Munteanu1, Anca Ruxanda1, V. urlin2
Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova
1) Clinica a III-a Chirurgie
2) Clinica I Chirurgie
TYPE III MIXT HIATAL HERNIA, A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS
(Abstract): Type III mixt hiatal hernia is a rare variant, resulting from combination of both type
I and II, with gastroesophgeal junction situated above the diaphragm and the upper part of the
stomach herniated in the posterior mediastinum. The patient present typical gastroesophageal
reflux symptoms but also retrosternal pain, dysphagia and respiratory symptoms. Up to one third
of the patients may also present complications such as bleeding, obstruction, gastric volvulus,
strangulation or perforation. We present the case of a type III hiatal hernia with clinical signs of
high intestinal obstruction. Upper digestive endoscopy and imagery identified a mixt hiatal hernia
incarcerated, complicated with axial gastric volvulus, a diagnosis that was confirmed during the
emergency surgery. The objective of the intervention was repositioning of the stomach in the
abdominal cavity without resection of the hernia sac, suturing the diaphragmatic defect associated
with an antireflux procedure or gastropexy. Laparoscopic surgical cure of the type III hiatal hernia
presents all the benefices of the minimally-invasive surgery.
KEY WORDS: HIATAL HERNIA; GASTRIC VOLVULUS
SHORT TITLE: Hernie hiatal de tip III complicat
Complicated type III hiatal hernia
HOW TO CITE: Munteanu AC, Munteanu M, Ruxandru A, urlin V. [Type III mixt hiatal hernia, a rare variant with
severe complications]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 69-74.
INTRODUCERE
Hernia
diafragmatic
reprezint
traversarea diafragmului de ctre viscerele
abdominale printr-o bre congenital sau
dobndit. Hernia hiatal (HH) este definit
ca fiind o varietate special a herniei
diafragmatice, n care se produce migrarea
transdiafragmatic n torace a stomacului
prin hiatusul esofagian sau printr-un defect
diafragmatic separat de inelul hiatal prin
cteva fibre musculare ale pilierului
diafragmatic stng [1-4].
Herniile hiatale se ntlnesc ntr-o
inciden de 5 la 1000 locuitori, dar, din
acestea, mai puin de 5% dezvolt vreun
simptom sau complicaie care s necesite o
intervenie chirurgical [1].
Correspondence to: Dr. Munteanu A.C.
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova
str. Tabaci, nr. 1, 200642, Craiova, Romnia
Tel: 0040 (0) 25150 22 00 Fax: 0040 (0) 251 53 45 23
Exist patru tipuri de HH [5]:

- tipul I, HH prin alunecare, cardioesofagian, axial, sliding hernia, ce se
caracterizeaz prin lrgirea tunelului
muscular
hiatal
i
laxitatea
circumferinial a membranei frenoesofagiene, permind ca esofagul
abdominal i cardia s hernieze n
torace;
- tipul II, HH paraesofagian, prin
rostogolire, lateral sau prin derulare,
rolling hernia, cnd exist un defect al
hiatusului esofagian, anterior i lateral
de esofag; jonciunea gastroesofagian
rmne fixat la fascia preaortic i
ligamentul arcuat median, n sacul de
hernie aflndu-se fornixul gastric;
70
Munteanu AC et al.
- tipul III, HH mixt, cu elemente

combinate a celor dou tipuri
menionate;
- tipul IV, cnd exist un defect mare
care poate permite i altor organe, cum
ar fi colonul, marele epiploon sau
splina s hernieze.
Tipurile II, III, i IV sunt rare i
reprezint, cel mult 5-15% din totalul
herniilor hiatale [6]. Majoritatea herniilor
hiatale sunt asimptomatice i descoperite
ntmpltor, cu ocazia unui tranzit baritat
eso-gastro-duodenal sau a unei endoscopii
digestive superioare.
HH prin alunecare poate prezenta
semne provocate de refluxul gastroesofagian (RGE) (pirozis, regurgitaii, durere
retrosternal) sau ale complicaiilor acestuia
(esofagita de reflux, esofag Barrett, stenoza
peptic).
Cnd HH paraesofagian este n form
pur, simptomele i complicaiile rezult din
defectul anatomic i nu din cel fiziologic
datorat
scderii
competenei
gastroesofagiene:
dureri
epigastrice
posturale,
tuse
chintoas,
eructaii,
hemoragii oculte cu anemie secundar,
ulcerul stomacului herniat.
Hernia paraesofagian combinat cu
hernia hiatal de alunecare este o form
special de hernie hiatal, mixt (tip III),
fiind rezultatul progresiei ascendente a
herniei paraesofagiene, mpreun cu
jonciunea gastroesofagian, herniile hiatale
paraesofagiene avnd, n general, tendina
s-i mreasc volumul. Majoritatea
pacienilor sunt simptomatici, cu pirozis,
regurgitaii i disfagie, simptome ale
refluxului gastroesofagian (RGE), datorit
deplasrii jonciunii gastroesofagiene n
torace,
cu
alterarea
competenei
mecanismului antireflux gastroesofagian.
Pn la o treime din pacieni pot prezenta
complicaii, cum ar fi sngerare, obstrucie,
volvulus gastric, strangulare sau perforaie
[7,8].
PREZENTARE DE CAZ
Pacienta M.C., n vrst de 66 ani, se
interneaz n Clinica Chirurgie III a
Spitalului Clinic Judeean de Urgen

Craiova, n luna mai 2011, prezentnd:
intoleran gastric total, dureri epigastrice
intense, iradiate retrosternal, gt i posterior
interscapular, semne de deshidratare;
simptomatologia a debutat brusc, cu 48 ore
anterior internrii cu vrsturi repetate, dup
un abuz alimentar urmat de efort fizic. S-a
suspectat un infarct miocardic, pacienta fiind
o suferind cardiac cronic, dar examenul i
explorarea
cardiologic
au
infirmat
afeciunea. Istoricul bolii este semnificativ
pentru
suferina
digestiv:
pirozis,
regurgitaii, dureri epigastrice moderate,
senzaie de plenitudine gastric precoce,
eructaii postprandiale i dispnee.
Examenul clinic evideniaz o stare
general alterat, deshidratare, tahicardic
(96 bti/min), dar normotensiv (TA:
140/100 mmHg) i afebril.
Biologic se constat o anemie medie
(Hb=8,20 g/dL, Ht=27%) i leucocitoz
(12000/mm3).
1
2
Fig. 1 Radiografie abdominal n inciden posteroanterioar se remarc cele dou nivele hidroaerice
supradiafragmatic (1) i subfrenic (2)
Radiografia
abdominal
simpl
evideniaz dou nivele hidroaerice, dintre
care unul supradiafragmatic retrocardiac, iar
cellalt subfrenic, aa-zisul stomac n
cascad sau stomac n clepsidr, imagine
radiologic caracteristic pentru volvulus
gastric (Fig. 1, 2).
Hernie hiatal de tip III complicat
71
1
2
Fig. 2 Radiografie toracic (profil) se remarc cele
dou nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) i
subfrenic (2)
preoperatorie (montarea unor linii de

perfuzie venoas i administrarea de soluii
cristaloide,
sond
urinar
pentru
monitorizarea diurezei), se intervine operator
i se confirm c jonciune esogastric i
fornixul sunt intratoracice, iar la nivelul
orificiului hiatal marea curbur gastric
situat anterior i la dreapta. Se reduce cu
dificultate stomacul n cavitatea peritoneal,
constatndu-se viabilitatea segmentului
ncarcerat i torsionat. Se practic
fundoplicatura Nissen-Rossetti i crurorafie
posterioar (orificiul hiatal cu diametrul de
4,5-5 cm.) (Fig. 4, 5). Evoluia este simpl,
cu vindecare per primam i fr modificri
de dinamic gastroesofagian. Controlul
radiologic la o sptmn de la intervenie
arat pasaj eso-gastric bun, stomac
subdiafragmatic.
Fig. 4 Aspect intraoperator: reducerea herniei

Fig. 3 Endoscopia digestiv superioar se remarc
aspectul torsionat al fornixului gastric
Endoscopia digestiv superioar a pus

n eviden un esofag cudat, endoscopul
ptrunznd n fornixul aflat supradiafragmatic, torsionat i se oprete la acest
nivel (Fig. 3). Se reuete cu dificultate
montarea unei sonde de aspiraie
nasogastrice care s permit evacuarea de
gaze i lichid, dar aceasta nu amelioreaz
simptomele. Pentru c starea general a
pacientei se deterioreaz rapid, intervenia
chirurgical se impune, n condiii de
urgen imediat (volvulus gastric cu ocluzie
digestiv nalt). Se ncepe pregtirea
Fig. 5 Aspect intraoperator:

fundoplicatura Nissen-Rossetti
72
Munteanu AC et al.
DISCUII
Stomacul i menine poziia datorit
sistemului
ligamentar:
gastrocolic,
gastrohepatic, gastrofrenic i gastrosplenic,
ns, nevoia de a stoca i amesteca
alimentele impune ca acesta s fie relativ
mobil. Episoade intermitente de rotaie
gastric, asimptomatice, pot s apar fr a
depi 180. n cazul n care ligamentele
gastrice sunt laxe, distensia gastric
coroborat cu un defect diafragmatic care
permite deplasarea stomacului n spaii
atipice pot predispune la rotaie excesiv,
pregtind scena pentru volvulus [9].
Clasificarea pentru volvulusul gastric a
fost propus de Singleton care a descris 3
tipuri de volvulus gastric: organoaxial,
mezentericoaxial i mixt, neclasificat [10].
Volvulusul organoaxial este varianta
cea mai comun, care apare la aproximativ
59% din cazuri [11]. Deoarece duodenul i
jonciunea gastroesofagian sunt relativ fixe,
stomacul se rotete n jurul axei
longitudinale, cu marea curbur anterior i
spre dreapta. Aceast rotaie este analog cu
stoarcerea unei crpe umede, realiznd
obstrucie
la
nivelul
jonciunii
gastroesofagiane, pilorului sau ambelor,
premiz
favorabil
dezvoltrii
unei
strangulri.
n volvulusul mesentericoaxial (29%
din cazuri), rotaia are loc n jurul axei
transgastrice (o linie ce unete mijlocul
curburii mici cu mijlocul curburii mari),
laxitatea ligamentului gastrosplenic fiind
considerat a fi factor predispozant;
obstrucia complet i strangularea sunt ns
mai puin probabile [9,12].
Volvulusul gastric se produce cel mai
frecvent dup deceniul al cincilea de via,
dar au fost raportate numeroase cazuri i la
copii [13]. Din punct de vedere clinic,
semnele, simptomele i evoluia depind de
viteza de debut, gradul de severitate al
torsiunii, vrsta pacientului, gradul de
obstrucie, precum i prezena de
comorbiditi. Volvulusul gastric acut se
prezint ca o urgen chirurgical cu debut
brusc, sever, cu durere intens epigastric
iradiat spre zona spatelui, gtului sau
interscapular i poate fi nsoit de dispnee.

Pacientul vars, iniial, abundent, apoi nu
mai poate nghii, vrsa sau eructa, efortul
fiind ineficient iar montarea unei sonde de
aspiraie gastric este imposibil, astfel se
contureaz triada Borchard-Lenormand:
durere epigastric intens, efort de vrstur
fr eficien i imposibilitatea de a trece o
sond n stomac, la care se adaug
intolerana gastric total [1,14]. Aceast
progresie de simptome reflect o obstrucie
piloric iniial, urmat de obstrucie la
nivelul jonciunii gastro-esofagiene i, n
cele din urm, distensie gastric secundar
prin obstrucie n bucl nchis. Cele mai
frecvente complicaii ale volvulusului acut
sunt strangularea i perforaia, complicaii
grave,
potenial
letale [15]. Din cauza bogatei vascularizaii a
stomacului, strangularea apare la doar 5-8%
dintre pacieni; cele mai multe cazuri de
strangulare gastric sunt legate de o hernie
diafragmatic traumatic. Mortalitatea este
de 30-50% pentru volvulus gastric acut i
60% n cazul strangulrii [16].
Alt complicaie constant este
hemoragia digestiv superioar ce poate lua
aspectul ocult, cu anemie secundar sau rar,
clinic manifest, cu o frecven de pn la
55% i se datoreaz unei gastrite congestive
a pungii herniare, cu ulceraii la nivelul
coletului, mai rar unui veritabil ulcer
hemoragic [4,17]. Ulcerul stomacului herniat
(mai frecvent este ulcerul de colet), care
poate la rndul su s se complice cu
hemoragie sau perforaie n diafragm,
pleur, plmn cu apariia unei fistule
gastro-pulmonare sau gastro-pleurale [17].
Exist numeroase controverse cu
privire la abordul chirurgical al herniilor
hiatale mixte. n mod tradiional, cura
chirurgical a herniilor mari se practic
printr-o laparotomie sau toracotomie stng.
Abordul laparoscopic este ns procedura
aleas de muli chirurgi n ultimii 20 de ani
[6,18,19]. Marea majoritate a autorilor
consider c pacienii sunt expui riscului de
ncarcerare, volvulus sau strangulare,
complicaii asociate cu mortalitate ridicat,
motiv pentru care simpla prezen a herniei
Hernie hiatal de tip III complicat
73
este considerat a fi o indicaie pentru cura

chirurgical, avnd ca rezultat ameliorarea
simptomelor i prevenirea complicaiilor. n
herniile hiatale necomplicate, obiectivul
major este restabilirea anatomiei normale a
regiunii: stomacul se reduce n abdomen, iar
defectul diafragmatic este suturat. La acestea
se poate asocia i unul din procedeele de
gastropexie/fundoplicatur [1,20,21]. n
cazurile cnd sunt prezente complicaii cu
risc vital (strangulare, perforaie) este de
preferat toracotomia postero-lateral stng
n spaiul VII-VIII care permite o bun
evaluare a leziunilor. Dac stomacul nu este
necrozat sau perforat se reduce n cavitatea
abdominal, se excizeaz sacul peritoneal i
se repar defectul diafragmatic [22,23].
Una dintre controverse se refer la
sacul herniar. Unii autori prefer excizia
sacului, pentru a prevenu formarea
coleciilor postoperatorii; totui, ajoritatea
chirurgilor cred c nu trebuie forat excizia
datorit riscului de leziune iatrogen
esofagian.
Dei practicarea unei tehnici antireflux
n tratarea acestor hernii este controversat
[24,25] aceasta este justificat pe baza
faptului c pn la 18% din pacieni prezint
RGE dup o reparaie simpl [26], disecia
chirurgical a jonciunii gastro-esofagiene
modificnd mecanismele fiziologice antireflux.
CONCLUZII
Hernia hiatal mixt tip III este
rezultatul progresiei ascendente a unei hernii
paraesofagiene mpreun cu jonciunea
gastroesofagian. Clinic exist forme
asimptomatice, descoperite radiologic sau
endoscopic, dar majoritatea pacienilor
prezint pirozis, regurgitaii i disfagie,
simptome ale refluxului gastroesofagian
(RGE), dar i tuse chintoas, eructaii,
hemoragii oculte cu anemie secundar,
simptomatologie caracteristic componentei
paraesofagiene. Diagnosticul este confirmat
endoscopic i radiologic.
Pn la o treime din pacieni pot
prezenta complicaii, cum ar fi sngerare,
obstrucie, volvulus gastric, strangulare, sau

perforaie.
n cazul prezentat, volvulusul gastric sa manifestat clinic ca o ocluzie digestiv
nalt
(intoleran
gastric
total,
deshidratare intens) dar fr semnele clinice
de ischemie de organ, aspect confirmat
intraoperator. Indicaia chirurgical cu
caracter de urgen a impus-o tabloul clinic
de ocluzie digestiv nalt prin volvulus
gastric organoaxial n contextul existenei
unei hernii hiatale mixte tip III.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Constantinoiu S. Herniile hiatale. In: Angelescu
N., editor, Tratat de patologie chirurgical.
Bucureti: Editura Medical; 2003. p. 1381-1390.
2. Mittal RK. The spectrum of diaphragmatic hernia.
Hospital Practice. 1995; 33(11): 65-75.
3. Ghelase F, Georgescu I, Neme R. Herniile
hiatusului esofagian. In: Ghelase F, editor,
Chirurgie General. Bucureti: Editura Didactic
i Pedagogic; 1999. p. 120-128.
4. Vasile I, Dumitrescu T, Vlcea D et al. Volvulusul
gastric complicaie posibil n herniile hiatale
paraesofagiene mari. Chirurgia. 2006; 101(6):
635-639.
5. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches
to the diagnosis and grading of hiatal hernia; best
practice and research. Clinical Gastroenterology.2008; 22(4): 601-616.
6. Pierre A, Luketich J, Fernando H, Christie N,
Buenaventura P, Litle V, Schauer P. Results of
laparoscopic repair of giant paraesophageal
hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac
Surg. 2002; 74: 1909-1915.
7. Sihvo EI, Salo JA, Rsnen JV, Rantanen TK.
Fatal complications of adult paraesophageal
hernia: a population-based study. Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009;
137(2): 419-424.
8. Dahlberg PS, Deschamps C, Miller DL, Allen
MS, Nichols FC, Pairolero PC. Ann Thorac Surg.
2001; 72: 1125-1129.
9. Wasselle JA, Norman J. Acute gastric volvulus:
pathogenesis, diagnosis and treatment. Am J
Gastroenterol. 1993; 88: 1780-1784
10. Sevcik WE, Steiner IP. Acute gastric volvulus:
case report and review of the literature,
74
Munteanu AC et al.
11. Milne LN, Hunter JJ. Gastric volvulus: 2 cases

and review of the literature. J Emerg Med. 1994;
12: 299-306.
12. Abbara S. Intrathoracic stomach revisited. AJR.
2003; 181: 403-414.
13. Samuel M, Burge DM. Gastric volvulus and
associated gastroesphageal reflux. Arch Dis Child.
1995; 73: 462-464.
14. Green J, Stein M. Gastric Volvulus. eMedicine;
10 June 2004. [available at www.emedicine.com]
15. Carter R, Brewer LA, Hinshaw DB. Acute gastric
volvulus: a study of 25 cases. Am J Surg. 1980;
140: 99-106.
16. Haas O, Rat P. Surgical results of intrathoracic
gastric volvulus complicating hiatal hernia. Br J
Surg. 1990; 77: 1379-1381.
17. Rakic S, Hissink RJ, Schiff BW. Perforation of
gastric ulcer associated with paraesophageal
hernia causing diffuse peritonitis. Dig Surg. 2000;
17: 83-87.
18. Gantert WA, Patti MG, Arcerito MA laparoscopic
repair of paraesophageal hernias.
19. Luketich JD. Laparoscopic repair of giant
paraesophageal hernias: 100 consecutive patients.
.
20. Radu C, Ptracu T. Volvulusul gastric. In:
Angelescu N, editor. Tratat de Patologie
Chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2003.
p. 1438-1441.
21. Critchlow JF. Treatment of gastric volvulus and

diaphragmatic hernias. In: Wolfe MM, Davis GL,
Farraye FA, Giannella R, Steer ML, editors,
Therapy of Digestive Disorders. New York:
Saunders; 2005. p. 188-194.
22. Buu I, Neme R, Buu GR. Herniile hiatale ale
adultului. Craiova: Editura Scrisul romnesc;
1984.
23. Peters JH, Demeester TR. Esofagul i hernia
diafragmatic. In: Schwartz SI, editor, Principiile
Chirurgiei Ediia a VII-a (Prima ediie n limba
romn), vol II. Bucureti: Editura Teora; 2005. p.
1085-1184.
24. Kuster GG, Gilroy S. Laparoscopic technique for
repair of paraesophageal hiatal hernias. J
Laparoendosc Surg. 1993; 3: 331-338.
25. Perdikis G, Hinder RA, Filipi CJ et al.
Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Arch
Surg. 1997; 132: 586-590.
26. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM,
Pointner R. Laparoscopic refundoplication with
prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia
after primary failed antireflux surgery. Arch Surg.
2003; 138: 902-907.
CASE REPORT
75
LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT

HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. A CASE REPORT
Lidia Ionescu1, Camelia Tama2, Delia Ciobanu3, D. Ferariu3, Dana Clement4,
Anca Munteanu4, R. Dnil1
Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iai
1) Department of Surgery, Third Surgical Unit, St. Spiridon Hospital Iai
2) Department of Surgery, Reconstructive and Plastic Surgery Unit
3) Department of Pathology, St. Spiridon Hospital Iai
4) Department of Medical Oncology, St. Spiridon Hospital Iai
LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE
DELTOID REGION (Abstract): Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle. The
prognosis depends on the patient's age and the size, histologic grade and stage of the tumor.
CASE REPORT: The case of a 63year-old man diagnosed with a leiomyosarcoma of the deltoid
region is reported. The patient was previously admitted twice in our surgical unit with a large
recurrent posttraumatic hematoma of the right deltoid region which was incised and drained. One
month later the patient was readmitted under the suspicion of malignancy. Following the large
excision of the lesion, pathology and immunohistochemistry report showed a poorly differentiated
leiomyosarcoma. One year later the recurrency of the tumour in the upper arm and axillary region
imposed a large excision of the tumour of the upper arm and the axillary tumour, followed by a
latissimus dorsi miocutaneous flap reconstruction. 4 months later multiple pulmonary metastases
were documented at chest X-ray and chemotherapy with doxorubicine was commenced. A new
axillary recurrence occured 9 months later and was resected with clear margins followed by
radiotherapy. In conclusion, the natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead
to diagnosis delay, poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated
surgery.
KEY WORDS: LEIOMYOSARCOMA; DELTOID REGION; HEMATOMA; RECURRENCE;
SURGERY
SHORT TITLE: Deltoid region leiomyosarcoma
HOW TO CITE: Ionescu L, Tama C, Ciobanu D, Ferariu D, Clement D, Munteanu A, Dnil R. Leiomyosarcoma
presenting as a recurrent hematoma of the deltoid region. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 75-79.
INTRODUCTION
Leiomyosarcoma is a rare cancer of
smooth muscle accounting for 510% of soft
tissue sarcomas [1]. The best outcome
occurs when it can be removed surgically
leaving clear margins. The prognosis
depends on the patient's age and the size,
histological grade and stage of the tumor.
Patients older than 60 years of age, tumors
larger than 5 centimeters or high-grade
tumor histology are associated with a poorer
prognosis.
Correspondence to: Radu Dnil, MD, PhD
Third Surgical Unit, St. Spiridon Hospital Iai
Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81
e-mail: r_danila@yahoo.com
While low-grade tumors are usually

treated by surgery alone, higher grade
sarcomas are associated with higher local
recurrence rates and increased metastatic
risk.
Patients with high-grade tumors,
greater than 5 centimeters in size have the
greatest tendency for disease to metastasize
and are eligible for prospective clinical trials
of adjuvant chemotherapy.
Doxorubicin alone or with dacarbazine
is considered the best chemotherapeutic
regimen for advanced sarcoma.
76
Ionescu L et al.
CASE REPORT
A 63 year-old male patient, was
admitted on January 2011 for a recurrent
leiomyosarcoma of the right upper arm and
axillary region. The history of the patient
consisted of several hospital stays, initially
being operated in another surgical unit for a
hematoma of the right deltoid region
following a contusion; incision with
drainage was performed at that time. Further
on, in January 2010, the patient was
admitted on emergency basis in our surgical
department for a recurrent large, under
tension, hematoma of the right deltoid region
(Fig. 1). Except for arterial hypertension
under treatment, the general physical
examination
revealed
no
significant
pathological conditions
Lab tests (including coagulation

profile) were within normal range.
Under the suspicion of a soft tissue
tumour, the patient was operated on under
general anesthesia. Following a large
incision and evacuation of blood, the
exploration of the wound revealed a cystic
tumour arising from the deltoid muscle.
A large excision was performed, as
frozen section examination from the tumour
wall showed malignant cells (Fig. 2).
Definitive pathology report of the
tumour described round epithelioid and
fusiform tumour cells with a marked
pleiomorphism and frequent mitoses with
area of hemorrhagic necrosis.
The
tumour
was
delineated
peripherally by a conjunctive tissue, invaded
in some areas by tumour.
Fig. 1 Recurrent hematoma of the right deltoid region
Fig. 2 Wound aspect following large excision and

drainage
Fig. 3 Tumour recurrence in January 2011
Fig. 4 Reconstruction with a latissimus dorsi flap
Deltoid region leiomyosarcoma
77
Immune-histochemistry diagnosis was

poorly differentiated leiomyosarcoma (hcaldesmon+, smooth muscle actina+,
vimentin+, citokeratin AE1/AE3 , Myo D1,
HMB45, S100 ).
Adjuvant radiotherapy was indicated
by the oncologists but the patient neglected
this treatment.At the current admission, the
physical examination and ultrasonography
revealed a large recurrence of the tumour
(Fig. 3).
The tumour was excised and the large
soft tissue defect of the upper arm was
covered
with
a
latissimus
dorsi
miocutaneous flap. The flap had a proximal
pedicle of 10 cm length and was translated
under a fascio-cutaneous bridge over the
posterolateral arm defect (Fig. 4).
The pathology report from the both
tumours showed leiomyosarcoma. The
margins of resection seemed to be tumourfree.
On April 2011 he was admitted to the
Oncology Unit when the pulmonary
metastases were obvious of the chest X-ray
and there were no signs of local tumour
recurrence.
Chemotherapy with doxorubicine was
well tollerated. In august 2011 palliative
radiotherapy (TD of 8 Gy on the right arm
and 16 Gy for the axillary recurrence) was
performed. However, on September 2011, a
new recurrence of the axillary tumour
occurred (Fig. 5).
A large excision of the recurrent
tissue, in the proximity of the right axillary
vein was performed. Pathology report
showed scanty foci of tumour cells. The
postoperative recovery was uneventful. The
patient is actually under the oncologist
follow-up, with no signs of local recurrence,
although complaining of moderate shoulder
pain and impaired motility of the right arm
(Fig. 6). No significant progression of the
pulmonary metastases was recorded.
DISCUSSIONS
Soft tissue leiomyosarcomas are
malignant tumours arising from the smooth
muscle cells lining small blood vessels. They
have been classically been subdivided into

three groups for prognostic and treatment
purposes: leiomyosarcoma of somatic soft
tissue, cutaneous leiomyosarcoma and
leiomyosarcoma of vascular origin [1-3].
Fig. 5 Axillary recurrence
Fig. 6 No signs of local recurrence
There are no specific clinical features

diagnostic of leiomyosarcoma of soft tissue,
the disease typically occurring in the 5th and
6th decades of life. Initial imaging should
include plain radiographs of the affected
area, an MRI of the lesion and a chest CTscan to evaluate for the presence of
metastatic disease in the lungs. The
presented patient was initially misdiagnosed
due to misleading past history of a blunt
trauma and due to lack of information
consisting with a tumour at ultrasound scan
of the soft tissues. Repeated hematoma
78
Ionescu L et al.
formation drew attention to a potential

serious lesion, therapeutic decision being
wound exploration, frozen section from
the suspected areas and large excision.
Staging of leiomyosarcoma is important
both in guiding treatment and in
providing prognostic information. The most
commonly used system is the AJCC system
(Table I) [2].
Table I AJCC staging system
Stage
Grade
Size
Location*
M**
IA
Low
< 5cm
Superficial or Deep
No
IB
Low
5cm
Superficial
No
IIA
Low
5cm
Deep
No
IIB
High
< 5cm
Superficial or Deep
No
IIC
High
5cm
Superficial
No
III
High
5cm
Deep
No
IV
Any
Any
Any
Yes
* relative to fascia; ** systemic or metastatic disease present
The reported case had, at the moment

of first excision, a stage III leiomyosarcoma
arising from the right deltoid muscle.
Although adjuvant radiotherapy was
indicated the patient refused it and after 12
months a tumour recurrence occurred and
was excised. Then, ten months later,
multiple pulmonary metastases were
detectable on chest-x ray, corresponding to
stage IV of the disease.
Due to the rarity of these tumors and
the need for a multi-specialty treatment
team, treatment is best carried out in a
specialized center with expertise in sarcoma
care [4]. A treatment plan can be formulated
based upon the input from orthopedic and
general
surgeons,
musculo-skeletal
radiologists, pathologists, medical and
radiation oncologists.
Patients older than 60, tumors larger
than 5 centimeters or high-grade tumor
histology are associated with a poorer
prognosis.
Patients with high-grade tumors
(grades 3 or 4) and larger than 5 centimeters
in diameter have the greatest tendency for
disease to metastasize and are eligible for
prospective clinical trials of adjuvant

chemotherapy.
Doxorubicin alone or with dacarbazine
is considered the best chemotherapeutic
regimen for advanced sarcomas [5].
Although the patient had poor prognostic
factors: age over 60, tumour size more than
5 cm, poorly differentiated tumour,
hemorrhagic necrosis, stage IV of the
disease due to pulmonary metastases, his
biological condition is good. Stage and
grading are the two most important
prognostic factors for recurrence / metastasis
[6-8].
Radiation therapy is an important
additional treatment for improving rates of
local control when surgical margins are
close, especially in high-grade sarcomas.
CONCLUSION
The natural history and clinical picture
of leiomyosarcoma may lead to diagnosis
delay, poor local control of the disease with
multiple recurrences and repeated surgery.
None to declare.
REFERENCES
1. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weisss
Soft Tissue Tumors 4th Ed. Philadelphia: MosbyHarcort, 2001. p.
2. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE et al. AJCC
Cancer staging manual, ed 5. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1997. p.
3. Weiss SW. Smooth muscle tumors of soft tissue.
Advances in Anatomic Pathology. 2002; 9(6):
351-359.
4. Wiklund T, Huuhtanen R, Blomqvist C et al. The
importance of a multidisciplinary group in the
treatment of soft tissue sarcomas. Eur J Cancer.
1996; 32(2): 269-273.
5. Adjuvant chemotherapy for localized respectable
soft tissue sarcoma of adults: meta analysis of
individual
data.
Sarcoma
Meta-analysis
Collaboration. Lancet. 1997; 350(9092): 16471654.
6. Gustafson P, Willen H, Baldetrop B et al. Soft
tissue leiomyosarcoma: a population-based
epidemiologic and prognostic study of 48 patients,
including cellular DNA content. Cancer. 1992;
70(1): 114-119.
Deltoid region leiomyosarcoma
79
7. Mankin HJ, Casas-Ganem J, Kim JI, Gebhardt

MC, Hornicek FJ, Zeegen EN. Leiomyosarcoma
of somatic soft tissues. Clin Orthop Relat Res.
2004; (421): 225-231.
8. Farshid G, Goldblum J, Weiss SW.

Leiomyosarcoma of soft tissue: a tumor of
vascular origin with multivariate analysis of
outcome. Mod Pathol. 2003; 16(8): 778-785.
80
Ionescu L et al.
CASE REPORT
81
POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION

MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES
First Department of Surgery N. Anestiadi
Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery
National Center of Emergency Medicine
Medical University N. Testemitsanu Kishinev
POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH
BLEEDING FUNDAL VARICES (Abstract): Splenic vein obstruction (usually due to
thrombosis) induces left-sided portal hypertension and isolated fundal varices in patients with
unaffected liver parenchyma and permeable portal vein. Pancreatic etiology is among the most
frequent for splenic vein thrombosis. Hemorrhage from isolated fundal varices is a lifethreatening situation and an unusual endoscopic finding. Isolated splenic vein thrombosis with
gastric varices is rare and represents one of the few curable syndromes inducing portal
hypertension. The treatment for this situation is controversial, various options being described in
the literature: endoscopic injection hemostasis, interventional radiology techniques and surgery.
We herein describe the clinical case of a 50-year old patient with bleeding fundal varices, which
proved to be attributable to a blunt abdominal trauma thirty six years previously, successfully
managed by stapling fundectomy with splenectomy.
KEY WORDS: ISOLATED FUNDAL VARICES; HEMORRHAGE; FUNDECTOMY;
SPLENECTOMY
SHORT TITLE: Hemorrhagic fundal varices
HOW TO CITE: Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G, Vozian M. Posttraumatic left-sided portal hypertension
manifested with bleeding fundal varices. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 81-84.
INTRODUCTION
Hemorrhagic isolated gastric varices
(IGV) are a life-threatening complication
induced by isolated splenic vein thrombosis
(ISVT) and represent an unusual endoscopic
finding. The leading etiology for the sinister
portal hypertension (SPH) is the pancreatic
diseases [1]; less common causes are renal
diseases, iatrogenic splenic vein lesions,
blunt abdominal trauma [2-4].
ISVT must be considered in all the
patients with upper gastrointestinal bleeding
and normal liver function, permeable portal
vein and splenomegaly. This is one of the
few curable syndromes inducing portal
hypertension.
We describe herein a case admitted in
our department with bleeding IGV
Correspondence to: Igor Mishin MD, PhD
str. Muncheshty 52, ap.60, 2001, Kishinev, Moldova
Tel: 0037 322 83 24 65; Fax: 0037 322 52 20 08
e-mail: mishin_igor@mail.ru
successfully
managed
by
fundectomy with splenectomy.
stapling
CASE PRESENTATION
A 50-year-old male patient referred to
our department for massive upper
gastrointestinal bleeding. The patient did not
have any past medical history except for a
blunt abdominal trauma from a motorcycle
accident thirty six years ago managed nonoperatively. Physical exam including lung,
heart, and liver was unrevealing; the heart
rate was 98/minute and blood pressure was
100/60 mmHg. No splenomegaly was
detected. His hemoglobin level was 66 g/L,
red blood cells of 2.4 x 1012 /L, Ht of 22%;
white blood cell count was 9.3 x 109 /L and
platelet count was 250 x 109/L. Biochemical
82
Mishin I et al.
tests (including liver enzymes) were normal

except for a minor hypoproteinemia.
An upper gastrointestinal endoscopy
revealed no esophageal varices and isolated
bleeding gastric varices IGV, considered as
F3 according to Sarin SK classification [4],
covered with a huge blood clot. Since
endoscopic mini-loop hemostasis was
unfeasible in this patient, surgical
management was decided. During surgery
huge subserosal fundal varices and a 1.5 cm
in diameter short gastric vein were observed
(Fig. 1) and no liver cirrhosis or pancreatic
pathology.
Devascularisation on the greater

gastric curvature, splenectomy and stapling
fundectomy using a Proximate linear
stapler 60 (Ethicon Endo-surgery inc. USA)
have been performed (Fig. 2).
Microscopic examination of the
resected specimen revealed submucosal and
subserosal located gastric varices.
The postoperative follow-up was
uneventful and the patient discharged 11
days after surgery. During a 4 month followup period the patient is free of disease
recurrence.
Fig. 1 Subserosal fundal varices (fv) and ligated short

gastric vein (v)
Fig. 2 Stapling line after fundectomy (s) and ligated

short gastric vein (v)
DISCUSSION
Isolated impairment of the blood flow
through the splenic vein, usually caused by
thrombosis, induces SPH. Initially described
by Greenwald and Wasch in 1939 [5] this
condition is defined as localized portal
hypertension manifested with gastric varices,
permeable portal vein and normal liver
function tests [3]. The incidence of left-sided
portal hypertension is less than 5% of all the
patients with portal hypertension, up to date

being described about 450 cases [3,6]. The
main etiologies are pancreatic disorders
(acute or chronic pancreatitis as well as
pancreatic neoplasms) [6,7]. Various
disorders other than pancreatic diseases can
cause ISVT: umbilical vein catheterization;
partial gastrectomy; distal splenorenal
shunt; splenectomy; selective venous
catheterization;
metastatic
carcinoma;
lymphoma; retroperitoneal liposarcoma;
Hemorrhagic fundal varices
83
renal cancer; gastric cancer; colon cancer;

retroperitoneal fibrosis; splenic artery
aneurysms; gastric ulcer; hepatoportal
sclerosis;
hereditary
thrombocytemia;
myeloproliferative disorders; protein S
deficiency; systemic lupus erythematosus;
renal
abscess;
tuberculous
adenitis;
retroperitoneal abscess; benign renal cysts
[8,9]. However, these are rare and have a
wide spectrum in terms of their mechanisms
of splenic vein obstruction. Due to the fact
of blunt abdominal trauma history, as well as
lack of other possible etiologies for gastric
varices we assumed that the most possible
etiological factor for SPH as a result of
splenic vein thrombosis in our patient was
the blunt abdominal trauma.
The pathophysiologic mechanism of
venous thrombosis in intraabdominal veins
after trauma is multifactorial; the most
commonly suspected mechanisms are
endothelial injury of the venous wall
secondary to shear force and portal system
venous stasis secondary to compression by
perivenous hematoma [10].
Gastrointestinal bleeding associated
with ISVT is due to varices that usually
develop in short gastric and left
gastroepiploic veins [1].
Most commonly, SPH is asymptomatic
and
is
diagnosed
incidentally.
In
symptomatic cases, the first clinical
manifestation of SPH is generally acute or
chronic upper gastrointestinal bleeding
usually from a ruptured gastric varix, and
rarely from esophageal or colonic
varices [11].
There are many options for the
nonoperative treatment of gastric variceal
bleeding,
such
as,
balloon-occluded
retrograde transvenous obliteration (BRTO),
endoscopic detachable snare, endoscopic
band ligation and endoscopic sclerotherapy
using cyanoacrylate glue [12-15]. However,
bleeding control as well as preventing
recurrent hemorrhage with these methods is
difficult, thus some authors advocate
surgical treatment to be the gold-standard
procedure for bleeding fundal varices:
paraesophageal perigastric devascularization
with fundectomy for gastric fundal varices

[16,17]. In our patient endoscopic
hemostasis was unfeasible due to the huge
blood clot covering the fundus of the
stomach, thus surgical hemostasis was
considered. Since no signs of esophageal
varices were present on initial upper
endoscopy and no signs of liver
cirrhosis were diagnosed intraoperatively,
we
considered
periesophagogastric
devascularization on lesser curvature
unnecessary, thus the surgical management
was
limited
to
greater
curvature
devascularisation, stapling fudal resection
and splenectomy. Generally, splenectomy is
considered the procedure of choice in the
management of hemorrhage due to isolated
splenic vein thrombosis [9], but we agree
with others that fundectomy is mandatory in
order to remove all lesions that bears
the intramural and extramural gastric
varices [17].
CONCLUSION
The sinister portal hypertension with
hemorrhagic fundal varices is a rare but lifethreatening condition, and this clinical
situation must be suspected in all the patients
with upper gastrointestinal bleeding and
normal liver tests. The treatment of choice
for bleeding fundal varices is considered to
be the fundal resection and splenectomy, this
clinical entity being among the few curable
syndromes inducing portal hypertension.
None to declare.
REFERENCES
1. Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, Farnell MB.
The significance of sinistral portal hypertension
complicating chronic pancreatitis. Am J Surg.
2000; 179(2): 129-133.
2. Tsuchida S, Ku Y, Fukumoto T, Tominaga M,
Iwasaki T, Kuroda Y. Isolated gastric varices
resulting from iatrogenic splenic vein occlusion:
report of a case. Surg Today. 2003; 33(7): 542544.
84
Mishin I et al.
3. Kkl S, Coban S, Yksel O, Arhan M. Left-sided

portal hypertension. Dig Dis Sci. 2007; 52(5):
1141-1149.
4. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS,
Makwana UK. Prevalence, classification and
natural history of gastric varices: a long-term
follow-up study in 568 portal hypertension
patients. Hepatology. 1992; 16(6): 1343-1349.
5. Greenwald HM, Wasch MG. The roentgenologic
demonstration of esophageal varices as a
diagnostic aid in chronic thrombosis of the splenic
vein. J Pediatr. 1939; 14: 57-65.
6. Madsen MS, Petersen TH, Sommer H. Segmental
portal hypertension. Ann Surg. 1986; 204(1): 7277.
7. Heider TR, Azeem S, Galanko JA, Behrns KE.
The natural history of pancreatitis-induced splenic
vein thrombosis. Ann Surg. 2004; 239(6): 876882.
8. Moossa AR, Gadd MA. Isolated splenic vein
thrombosis. World J Surg. 1985; 9(3): 384-390.
9. Kkl S, Yksel O, Arhan M, Coban S, Baar O,
Yolcu OF, Uar E, Ibi M, Ertugrul I, Sahin B.
Report of 24 left-sided portal hypertension cases:
a single-center prospective cohort study. Dig Dis
Sci. 2005; 50(5): 976-982.
10. Campbell DN, Liechty RD, Rutherford RB.
Traumatic thrombosis of the inferior vena cava. J
Trauma. 1981; 21(5): 413-415.
11. Bradley EL 3rd. The natural history of splenic
vein thrombosis due to chronic pancreatitis:
indications for surgery. Int J Pancreatol. 1987;
2(2): 87-92.
12. Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y, Ohmura

T, Suga T. Gastric varices with splenic vein
occlusion treated by splenic arterial embolization.
J Gastroenterol. 2000; 35(4): 290-295.
13. Yoshida T, Harada T, Shigemitsu T, Takeo Y,
Miyazaki S, Okita K. Endoscopic management of
gastric varices using a detachable snare and
simultaneous endoscopic sclerotherapy and O-ring
ligation. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14(7):
730-735.
14. Saftoiu A, Rogoveanu I, Cazacu S, Neagoe D,
Ciurea P, Ciurea T. Gastric variceal band ligation
in two patients with left-sided portal hypertension.
Rom J Gastroenterol. 2001; 10(1): 47-53.
15. Consolo P, Luigiano C, Giacobbe G, Scaffidi MG,
Pellicano R, Familiari L. Cyanoacrylate glue in
the management of gastric varices. Minerva Med.
2009; 100(1): 115-121.
16. Lee JH, Han HS, Kim HA, Koo MY. Long-term
results of fundectomy and periesophagogastric
devascularization in patients with gastric fundal
variceal bleeding. World J Surg. 2009; 33(10):
2144-2149.
17. Han HS, Yi NJ, Kim YW, Fleischer GD. New
operative method for fundal variceal bleeding:
fundectomy
with
periesophagogastric
devascularization. World J Surg. 2004; 28(4):
406-410.
ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL
85
LOBECTOMIA TORACOSCOPIC ASPECTE DE

TEHNIC CHIRURGICAL
Service de Chirurgie Thoracique
Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Qubec
THORACOSCOPIC LOBECTOMY TECHNICAL ASPECTS (Abstract): Minimally invasive
lung resection procedures are more and more used in current practice all over the world and stand
for reduced postoperative morbidity and similar long term outcome. Technically speaking, there is
a large variability of practice among surgeons but there are some certain things in which all agree.
We present the surgical technique that we used for more than 400 thoracoscopic lobectomies in
the last 5 years. Although no prospective, randomized series have compared thoracoscopic
lobectomy with conventional approaches, a sufficient number of single-institution and multiinstitution series have been published to conclude that thoracoscopic lobectomy is a reasonable
strategy for patients with clinical stage I lung cancer.
KEY WORDS: THORACOSCOPIC LOBECTOMY; MINIMALLY INVASIVE LOBECTOMY;
VIDEO-ASSISTED LOBECTOMY
SHORT TITLE: Thoracoscopic lobectomy
Lobectomia toracoscopic
HOW TO CITE: Bolca C, Brontos-Losano M, Gregoire J, Conti M, Frechette E. [Thoracoscopic lobectomy technical
aspects] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 85-94.
INTRODUCERE
Abordul chirurgical n vederea
rezeciei
pulmonare
n
cancerul
bronhopulmonar nonmicrocelular (NSCLC),
rmne pentru majoritatea pacienilor,
reprezentat de toracotomie anterolateral,
posteropateral, sparing muscle n relaie
direct cu localizarea leziunii, dar foarte
dependent i de obinuina chirurgului.
nceputul anilor 90 coincide cu
primele raportri de rezecii pulmonare
toracoscopice [1-4]. Din acel moment,
tehnicile miniminvazive au luat avnt i un
numr tot mai mare de serii cu numeroi
pacieni au fost publicate n literatura de
specialitate,
toate
concluziile
fiind
convergente ctre idea c accesul minimal
determin o morbiditate mult sczut
comparativ
cu
toracotomia,
fr
compromiterea principiilor oncologice de
rezecie [5].
n momentul actual n literatura de

specialitate lipsete o definiie clar a
rezeciei pulmonare toracoscopice [6]. Acest
aspect este subliniat i de un studiu
internaional al Societii Europene de
Chirurgie Toracic (ESTS) care prezint
tocmai variabilitatea practicilor n chirurgia
toracic miniminvaziv n Europa [7].
Exist totui aspecte asupra crora
marea majoritate a autorilor e de acord i
care permit stabilirea unor repere vis-a-vis
de definirea lobectomiei toracoscopice.
Lobectomia
toracoscopic
sau
videoasistat este rezecia pulmonar
anatomic a unui lob n care vizualizarea se
face exclusiv pe monitor i se folosesc 2 sau
3 porturi pentru telescopul video i
instrumente, precum i o minitoracotomie
(maxim 5 cm n clinica noastr), aa numita
incizie de acces, care este folosit att
pentru introducerea diferitelor instrumente

Correspondence to: Dr. Bolca Ciprian
Service de Chirurgie Thoracique, Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Qubec
2725, chemin Sainte-Foy
Qubec (Qubec), Canada
Tel. 001 418 656 8711
e-mail: bolcaciprian@gmail.com
86
Bolca C et al.
ct i pentru ndeprtarea piesei operatorii;

de asemenea, nu se folosesc nici un fel de
deprttoare costale, nici chiar la nivelul
inciziei de acces. Pentru a fi considerat o
alternativ viabil a lobectomiei clasice,
rezecia toracoscopic trebuie s respecte
aceleai principii oncologice: ligatur
vascular i bronic individual, rezecie
anatomic complet cu margini negative,
limfadenectomie hilar i mediastinal
complet [8].
aezarea pacientului n decubit lateral n

funcie evident de partea operat, cu masa
flexat la nivelul jonciunii toracoabdominale pentru a permite deschiderea
maxim a spaiilor intercostale i coborrea
oldului pacienilor pentru a nu incomoda
micarile telescopului (Fig. 1).
INDICAII / CONTRAINDICAII
Indicaiile lobectomiei toracoscopice
sunt aceleai ca i pentru lobectomia prin
toracotomie; diferena apare n cazul
NSCLC cnd rezecia toracoscopic are
indicaie clar doar pentru stadiul I de boal
[9], dei au fost raportate rezultate bune i
pentru rezecii n stadii mai avansate (N1,
N2 pozitiv), n special de cnd tehnicile
de limfadenectomie mediastinal s-au
dezvoltat [10].
Contraindicaiile absolute sunt legate
de imposibilitatea de a realiza rezecie
complet sau de imposibilitatea ventilrii
pacientului pe un singur plmn, deci
absena camerei de lucru. Contraindicaiile
relative sunt legate de administrarea
preoperatorie a tratamentului de inducie
chimio-radioterapic. Intervenii chirurgicale
toracice n antecedente, scizuri absente sau
incomplete,
adenopatii
hilare
sau
mediastinale benigne nu reprezint o
contraindicaie
chirurgical
pentru
toracoscopie.
ANESTEZIA
Pentru a putea efectua o lobectomie
toracoscopic,
intubaia
selectiv
a
pacientului utiliznd sonde cu dublu lumen
sau blocant bronic este esenial. Aceasta
va permite dezumflarea plmnului i
colabarea lui n hil cu formarea camerei de
lucru reprezentate de fapt de hemitoracele
pacientului.
DISPOZITIV OPERATOR
Poziionarea pe masa de operaie este
cea clasic pentru chirurgia toracic, cu
Fig. 1 Poziia pe masa de operaie.
Instrumentarul
folosit
pentru
lobectomia toracoscopic este de fapt un
melanj
de
instrumente
clasice
i
endoscopice, o parte a diseciei fcndu-se
cu instrumentar endoscopic i alt parte cu
instrumentar clasic. Porturile efective de
lucru nu au inserate n ele trocare specifice,
cu excepia celui pentru telescop; preferm
s lucrm fr trocare, deoarece acest aspect
ne permite utilizarea unor instrumente
specific toracoscopice, care nu pot fi
introduse prin trocare, dar care prin forma
lor specific uor curb i construcia
special permit manipularea plmnului n
diverse unghiuri, deziderat dificil de obinut
cu pensele clasice endoscopice. Lipsa
trocarelor are de asemenea ca avantaj i o
durere postoperatorie minim, tocmai
datorit evitrii manipulrii trocarelor la
nivelul spaiilor intercostale cu lezarea
nervilor intercostali.
n mod obinuit folosim telescopul de
5 mm cu unghi de 30 grade care ne permite
o vizualizare bun i panoramic a cmpului
operator i totodat nu se intersecteaz cu
instrumentele chirurgicale. Se poate folosi
87
tot arsenalul de instrumente din chirurgia

deschis, n funcie i de preferinele
chirurgului, incizia de acces permind ca o
mare parte a diseciei s se fac n mod
obinuit, dar cu vizualizare pe ecran, fr
ntrebuinarea de deprttoare costale. n
situaia n care incizia de acces este absolut
obligatorie pentru ndeprtarea piesei
chirurgicale (a lobului), considerm absolut
inutil efectuarea rezeciei strict cu
instrumente endoscopice i neutilizarea
acestei incizii de acces pn la finalul
operaiei. Pentru ligatura i secionarea
vaselor pulmonare i a broniei i pentru
refacerea scizurilor se folosesc aparate
endoscopice de sutur mecanic, n general
cele care permit i angularea staplerului.
Fig. 2 Poziionarea aproximativ a porturilor de lucru
nainte de a badijona cmpul operator

cu betadin sau clorhexidin se poate marca
pe torace localizarea aproximativ a
viitoarelor incizii i eventuale repere
anatomice marginea anterioar a
muchiului latissimus dorsi sau unghiul
scapulei (Fig. 2).
TEHNICA CHIRURGICAL
Au fost descrise numeroase modaliti
de poziionare a trocarelor, cu un numr
variind ntre 2 i 4 plus incizia de acces. Noi
folosim
3
porturi
mpreun
cu
minitoracotomia de acces de aproximativ 4
cm. n condiiile n care diverse aspecte
operatorii ne foreaz, putem oricnd s mai
practicm un port suplimentar. Niciodat nu

avem prestabilit poziia clar a trocarelor.
Ceea
ce
desenm
preoperator
pe
hemitoracele
pacientului,
este
doar
orientativ.
Se ncepe prin inserarea unui trocar de
5 mm pentru telescop pe linia axilar
mijlocie la nivelul spaiului 8 intercostal,
deci ct mai bazal posibil; n cazul
lobectomiilor superioare preferm s
poziionm acest trocar uor spre anterior
fa de poziia menionat, aproximativ la
jumtatea distanei ntre linia axilar
anterioar i cea mijlocie; n acest fel
realizm vizualizare mai bun asupra
poriunii superioare a hilului pulmonar. n
general telescopul va rmne n aceast
poziie pe toat durata interveniei
chirugicale, repoziionarea lui fiind necesar
doar n cazuri cu totul excepionale.
Introducerea primului trocar permite
intrarea aerului n cavitatea pleural,
colabarea plmnului n hil i formarea
efectiv a camerei de lucru. Se practic
inspecia iniial a cavitii pleurale n
vederea
descoperirii
eventualelor
determinri secundare pleurale, se ncearc
identificarea leziunii i se evalueaz
eventualele aderene pleurale prezente. n
lipsa aderenelor pleurale sau n funcie de
localizarea acestora se decide plasarea unei a
doua incizii, de obicei incizia de acces.
Aceasta se practic sub vizualizare direct
toracoscopic.
La nivelul tegumentelor, unghiul
posterior al inciziei este la nivelul marginii
anterioare a muchiului latissimus dorsi i
are o lungime de maxim 5 cm. Aceast
incizie reprezint i partea posterioar a unei
eventuale toracotomii n cazul n care
suntem nevoii s convertim la chirurgie
deschis.
Pentru
lobectomiile
superioare
practicm aceast minitoracotomie n spaiul
4 intercostal i pentru cele inferioare n
spaiul 5 intercostal, n contextul n care
mare parte din disecia hilului se va face prin
aceast incizie. Revin i menionez faptul c
folosirea unui deprttor intercostal nu este
nici necesar i nici dorit pentru a evita
88
Bolca C et al.
aproape n totalitate durerile postoperatorii.

Poziionarea inciziei i a porturilor nu este
obligatorie n spaiile costale menionate, ele
fiind dispuse n funcie de caracteristicile
fizice ale pacientului (scund, nalt, slab,
obez) coroborate cu informaiile obinute
dup introducerea toracoscopului n funcie
de direcia scizurilor sau poziionarea i
dimensiunile leziunii.
Sub vizualizare direct se practic nc
dou porturi de 10-12 mm, unul situat
anterior sub nivelul marginii inferioare a
pectoralului i altul posterior pe o direcie
care continu scizura mare; aceste porturi
sunt practicate ntr-o astfel de manier nct
s permit o triangulaie optim iar
manipularea diverselor instrumente s se
fac fr probleme. Aceste porturi vor folosi
n general pentru pensele cu ajutorul crora
se manipuleaz plmnul sau pentru
aparatele de sutur mecanic.
n acest moment al operaiei se poate
face o evaluare mai clar a leziunii,
localizarea ei, palparea parenchimului
pulmonar cu degetele introduse prin incizia
de acces i ajutndu-ne de pensele speciale.
Principiile chirurgicale sunt aceleai cu
cele din chirurgia deschis. Dup eliberarea
plmnului pe toate feele i evaluarea
leziunii se decide tipul de intervenie
chirurgical. Dac diagnosticul de neoplazie
nu a fost stabilit n preoperator prin diverse
alte metode (fibrobronhoscopie cu biopsie
sau lavaj bronic, puncie tumoral ghidat
CT etc.) se practic iniial o rezecie atipic a
nodulului pulmonar i specimenul este trimis
pentru examen extemporaneu.
Pn la sosirea rezultatului se ncepe
secionarea pleurei mediastinale n jurul
hilului pulmonar urmat de disecia i
limfadenectomia hilar i mediastinal. Este
inutil s menionm importana deosebit a
prezervrii nervilor frenic i vag n timpul
diseciei. Exist autori care prefer s fac
limfadenectomia dup ndeprtarea lobului
i alii care prefer o alt ordine, i anume s
efectueze nainte limfadenectomia i apoi
rezecia lobar. Noi considerm c
limfadenectomia efectuat nainte de
rezecia lobar este de ales datorit
posibilitii examenului extemporaneu i a

stadializrii
corecte
a
neoplasmului
pulmonar, aspect care poate duce la
modificarea tacticii operatorii. Folosirea
clipurilor endoscopice i a electrocauterului
este suficient n mod normal pentru
efectuarea limfadenectomiei. Sistemele de
sigilare vascular mai moderne faciliteaz
ns disecia.
Traciunea lobului inferior n direcie
cranial
i
secionarea
ligamentului
triunghiular al plmnului cu hook-ul
permite eliberarea feei inferioare a venei
pulmonare inferioare i disecia ganglionilor
mediastinali din staiile 8 (paraesofagieni) i
9 (ligamentul pulmonar). Continuarea
diseciei pe partea anterioar a hilului prin
tracionarea posterioar a plmnului
permite eliberarea n continuare a venei
pulmonare inferioare i elibereaz i faa
anterioar a venei pulmonare superioare; se
practic limfadenectomia hilar la nivelul
celor dou vene. Pn n acest moment
gesturile operatorii sunt similare pentru orice
tip de lobectomie toracoscopic. Dei
principiul nu este diferit, n etapele ulterioare
exist deosebiri determinate de reperele
anatomice diferite ale lobilor pulmonari.
Pe partea dreapt, dup tracionarea
spre anterior a plmnului, se disec pe faa
posterioar a hilului pulmonar de-a lungul
esofagului pn superior la nivelul crosei
venei azygos i a broniei primitive drepte.
n acest fel sunt identificate bronia
intermediar i bronia lobar superioar
dreapt la nivelul bifurcrii broniei
primitive. Se disec i se ptrunde la nivelul
carenei
traheale
unde
se
practic
limfadenectomia complet la nivelul staiei 7
(subcarenare) cu deosebit atenie pentru a
evita leziunile esofagiene sau ale nervului
vag; vizualizarea broniei primitive stngi
este totdeauna posibil; de asemenea, se
practic limfadenectomia hilar la nivelul
broniei lobare superioare i a broniei
intermediare. Prin disecia pe faa anterioar
a hilului pulmonar, dup depirea venei
pulmonare superioare se observ arterele
mediastinal i intermediar i vena azygos
la vrsarea n vena cav.
89
Fig. 3 Limfadenectomie paratraheal dreapt

1 vena cav superioar; 2 crosa venei azygos;
3 esut limfogrsos paratraheal drept
Fig. 4 Aspect dup lobectomie superioar dreapt i

limfadenectomie mediastinal
1 vena cav superioar; 2 crosa venei azygos; 3 traheea; 4 lobul
inferior drept; 5 lobul mediu; 6 artera intermediar cu bontul
arterei mediastinale; 7 bronia intermediar cu bontul broniei
lobare superioare drepte
Fig. 5 Lobectomie superioar dreapt: disecia venei

pulmonare superioare drepte
1 lobul superior drept; 2 vena lobar medie, rdcin inferioar a
venei pulmonare superioare drepte; 3 vena lobar superioar
reperat pe un la, rdcin superioar a venei pulmonare
superioare drepte; 4 vena cav superioar.
Unirea liniei de disecie anterioare cu

cea din posterior este uoar i astfel hilul
este parial disecat.
Limfodisecia la nivelul nivelul lojei
paratraheale drepte nu este foarte dificil;
noi preferm s nu secionm vena azygos,
dei sunt numeroi chirurgi care o fac n
vederea facilitrii diseciei ganglionare [6].
Dup izolarea venei azygos pleura
mediastinal este secionat de-a lungul
venei cave iar esutul limfoganglionar i
adipos de la nivelul acestei loji este
indeprtat n totalitate, avnd ca repere
anatomice vena cav i traheea , artera
subclavie dreapt, vena azygos i pericardul.
Utilizarea clipurilor i a electrocauterului
este suficient pentru asigurarea hemostazei.
Staiile ganglionare ndeprtate de aici sunt
limfonodulii paratraheali inferiori sau
traheobronici (staia 4 dreapta) i
paratraheali superiori (staia 2 dreapta). n
acest zon, pe lng elementele anatomice
deja menionate ca repere, mai pot fi afectai
de o disecie neglijent nervii frenic, vag i
laringeu recurent drept cu toate consecinele
nedorite ulterioare (Fig. 3, 4).
Lobectomia superioar dreapt este
uor mai dificil dect lobectomia superioar
stng deoarece avem de disecat 2 scizuri i
nu una singur. Continuare diseciei venei
pulmonare superioare permite identificarea
foarte clar a ramurilor pentru lobul superior
drept; disecia pe faa posterior se
realizeaz uor cu o pens disector la nivelul
inciziei de acces sau cu ajutorul unui tampon
montat endoscopic introdus prin portul
posterior. Acest tampon endoscopic ne
evideniaz i angulaia sub care trebuie
introdus staplerul vascular. Se monteaz un
fir tractor de polipropilen 1 care poate fi
ndeprtat cu uurin dup plasarea
aparatului de sutur mecanic n poziie (Fig.
5). Dup secionarea ramurilor venoase
pentru lobul superior este evideniat foarte
bine artera pulmonar i bifurcaia ei n
artera mediastinal i artera intermediar
(Fig. 6) i se practic limfadenectomia hilar
cu ndeprtarea ganglionilor de la nivelul
bifurcaiei arteriale, cu disecia aproape n
totalitate a arterei mediastinale.
90
Bolca C et al.
Fig. 6 Sutura arterei mediastinale

1 bontul venei lobare superioare; 2 artera intermediar; 3 artera
mediastinal nainte de secionare; 4 vena cav superioar.
Fig. 7 Lobectomie medie: disecia venei

pulmonare medii
1 lobul superior drept; 2 lobul mediu; 3 lobul inferior drept;
4 vena pulmonar inferioar; 5 vena lobar medie;
6 vena lobar superioar.
Fig. 8 Lobectomie medie: disecia broniei

lobare medii
4 bontul venei lobare medii; 5 bronia lobar medie pe disector
Disecia este completat apoi pe faa

posterioar prin incizia de acces cu ajutorul
unei pense disector. Staplerul introdus tot
prin portul posterior, care permite cea mai
bun
angulaie,
secioneaz
artera
mediastinal; acest gest pune n eviden
bronia lobar superioar dreapt, deja
parial disecat dinspre posterior. Dup
disecia acesteia, tot portul posterior permite
secionarea ei n cele mai bune condiii. Este
completat apoi i limfadenectomia la
nivelul broniei lobare superioare drepte i a
celei primitive. Dup secionarea broniei,
lobul superior drept poate fi tracionat spre
inferior punndu-se astfel n eviden de
obicei nc una sau dou ramuri arteriale
scizurale care se disec separat i se
secioneaz. Prezena unei alte eventuale
ramuri arteriale mediastinale se pune n
eviden n timpul diseciei anterioare a
hilului i aceasta este secionat la momentul
respectiv. Scizurile se refac cu staplere
introduse la nivelul inciziei de acces, n acest
moment piesa fiind liber n cavitatea
toracic. Refacerea scizurilor permite i
completarea limfadenectomiei interlobare.
n vederea lobectomiei medii, disecia
venei pulmonare superioare drepte urmrete
evidenierea rdcinii inferioare a acesteia,
care este disecat i secionat (Fig. 7);
avnd plmnul deja tracionat spre posterior
i superior, dup secionarea venei, sunt puse
n eviden bronia lobar medie si una sau
doua artere pentru lobul mediu. Bronia este
cel mai la ndemn element anatomic (Fig.
8) i este de altfel prima secionat punnd
n eviden foarte bine ramurile arteriale
pentru lobul mediu (Fig. 9). Acestea sunt
disecate i secionate nainte sau dup
refacerea parial a scizurilor; piesa este
eliberat prin completarea secionrii
scizurilor. n cazul lobului mediu, staplerele
pot fi introduse att prin portul posterior
poziionat superior pe torace (cam la nivelul
unghiului scapulei), ct i prin incizia de
acces, acestea fiind folosite n funcie de
care dintre ele ofer cea mai bun angulaie.
Pe partea stng, continuarea diseciei
anterioare pune n eviden faa anterioar a
venei pulmonare superioare.
91
Fig. 9 Lobectomie medie: disecia ramurilor arteriale

1 artera pulmonar pentru piramida bazal dreapt;
2 artera pulmonar pentru segmental apical inferior drept;
3 artera lobar medie pe disector; 4 bontul venei lobare medii;
5 bontul broniei lobare medii.
Fig. 10 Limfadenectomie la nivelul ferestrei

aorto-pulmonare
1 lobul superior stng; 2 crosa aortei; 3 artera pulmonar;
4 vena pulmonar superioar;
5 esut limfogrsos din fereastra aorto-pulmonar
Fig. 11 Aspect dup limfadenectomie la nivelul

ferestrei aorto-pulmonare
1 lobul superior stng; 2 crosa aortei; 3 artera pulmonar;
4 vena pulmonar superioar.
Superior fa de ven se schieaz

trunchiul arterei pulmonare stngi la ieirea
de sub arcul aortic. Secionarea pleurei pe
faa posterioar a hilului pulmonar stng dea lungul aortei descendente evideniaz faa
posterioar a broniei primitive stngi i
superior faa posterioar a arterei pulmonare.
Disecia ganglionar hilar se face pe
parcursul avansrii secionrii pleurei pe
ambele fee ale medistinului. Disecia staiei
ganglionare subcarinare (staia 7) prin stnga
este uor mai dificil dect pe dreapta. Dup
disecia venei pulmonare inferioare, prin
tracionarea spre anterior i superior a
plmnului se continu disecia broniei
primitive stngi pn la vizualizarea
pachetului ganglionar subcarinar care se
ndeprteaz cu ajutorul cauterului i al
clipurilor. Este dificil vizualizarea broniei
primitive drepte att timp ct lobul inferior
stng este pe loc. Dac rezecia prevzut
este o lobectomie inferioar stng
limfadenectomia mediastinal la nivelul
staiei 7 este mult mai uoar dup
secionarea venei pulmonare inferioare.
Limfadenectomia n partea superioar
stng a toracelui, adic la nivelul ferestrei
aorto-pulmonare (staia 5) i preaortic (staia
6), ncepe prin secionarea pleurei i
evidenierea arterei pulmonare stngi la
ieirea de sub aort. Disecia la acest nivel se
face folosind mai mult clipurile i mai puin
electrocauterul
n
vederea
protejrii
structurilor nervoase din vecintate, nervii
frenic i vag i n special nervul laringeu
recurent. Structurile vasculare, adic crosa
aortei i artera pulmonar stng sunt uor
de identificat i permit ndeprtarea cu
uurin a esutului limfoganglionar (Fig. 10,
Fig. 11). Pentru lobectomia superioar
stng ncepem de obicei cu disecia venei
pulmonare superioare, care se completeaz
pe faa posterioar a venei, similar cu cea de
pe partea dreapt, cu ajutorul unei pense
disector introduse prin incizia de acces i cu
un tampon montat endoscopic prin portul
posterior, port care, de obicei, este folosit
pentru introducerea aparatelor de sutur i
secionarea tuturor elementelor hilului lobar
superior stng i a scizurii (Fig. 12).
92
Bolca C et al.
Fig. 12 Lobectomia superioar stng: disecia venei

pulmonare superioare stngi
1 lobul superior stng; 2 arcul aortei;
3 vena pulmonar superioar
Fig. 13 Lobectomie superioar stng: disecia arterei

pulmonare superioare stngi
1 arcul aortei; 2 artera pulmonar; 3 prima ramur a arterei
pulmonare stngi; 4 bronia lobar superioar stng;
5 bontul venei pulmonare superioare stngi
Fig. 14 Secionarea arterelor pentru lobul superior

stng dup refacerea complet a scizurii
1 lobul superior stng; 2 lobul inferior stng;
3 artera pulmonar stng n scizur
Secionarea
venei
pulmonare
superioare pune n eviden foarte bine
artera pulmonar stng precum i faa
anterioar a broniei lobare superioare stngi
(Fig. 13). Disecia parial a broniei cu
ndeprtarea ganglionilor hilari de la acest
nivel evideniaz de obicei una sau dou
ramuri arteriale care sunt disecate i
secionate. Disecnd ntre venele pulmonare
se poate observa foarte bine artera la nivelul
scizurii; se poate avansa cu disecia de-a
lungul acesteia pe faa ei scizural ceea ce
permite introducerea unor staplere i
refacerea pas cu pas a scizurii. Cu scizura
complet disecat, vasele arteriale lingulare
sunt secionate cu uurin (Fig. 14).
Refacerea scizurii n aceast manier este
foarte util mai ales n cazul n care scizura
este incomplet. Bronia lobar superioar
stng este acum liber pe toate feele i
poate fi secionat. Restul ramurilor arteriale
sunt acum uor de identificat prin
tracionarea lobului superior stng spre
superior i sunt disecate i secionate pe
rnd, lsnd i piesa liber n torace.
Strategia pentru lobectomia inferioar
este similar pentru dreapta i stnga.
Secionarea pleurei mediastinale n jurul
hilului pulmonar i limfadenectomia hilar
efectuat, practic las vena pulmonar
inferioar aproape n totalitate disecat (Fig.
15). Dup completarea diseciei aceasta este
secionat cu un stapler introdus prin incizia
de acces.
Disecia venei trebuie fcut cu atenie
pentru a fi siguri c secionarea include i
rdcina segmentului apical inferior sau nu
exista drenaje aberante de la nivelul lobilor
superiori sau mediu in vena inferioara.
Tracionarea lobului inferior n direcie
cranial va pune n eviden bronia lobar
inferioar i bifurcaia broniei lobare medii
pe dreapta i a broniei lingulare pe partea
stng. Aceste ramuri bronice sunt uor de
disecat de ramurile arteriale care le nsoesc.
Dup
expunerea
corespunztoare
a
trunchiului arterial i a ramurilor tributare
lobului inferior se stapleaz i secioneaz pe
rnd bronia i apoi artera (sau arterele).
Refacerea scizurilor elibereaz complet piesa.
93
Fig. 15 Lobectomia inferioar dreapt: disecia venei

pulmonare inferioare drepte
Fig. 16 Lobectomia inferioar dreapt: disecia arterei

pulmonare inferioare drepte
1 lobul inferior drept; 2 vena pulmonar inferioar dreapt;

3 vena pulmonar superioar dreapt

4 artera piramidei bazale reperat pe la
Fig. 17 Lobectomia inferioar dreapt: disecia arterei

pulmonare
Fig. 18 Lobectomia inferioar dreapt: disecia

broniei segmentului apical inferior
1 lobul superior drept; 2 lobul inferior drept; 3 artera piramidei

bazale stngi; 4 artera segmentului apical inferior stng

4 bronia lobar inferioar; 5 bronia lobar medie;
6 bronia intermediar; 7 bontul arterei pulmonare
Dac scizurile sunt groase, disecia

arterelor este uor ngreunat, deci o refacere
parial sau total a scizurilor i abia apoi
secionarea arterelor este posibil.
De asemenea, abordarea clasic a
arterei n scizur se poate folosi ori de
cte ori este posibil, att pe partea dreapt
(Fig. 16), ct i pe stnga (Fig. 17).
Dup secionarea arterelor i refacerea
scizurilor, disecia broniei lobare inferioare
nu este o problem. Trebuie ns avut n
vedere dispunerea broniei segmentului
apical inferior pe dreapta, putnd fi necesar
disecia separat a acesteia (Fig. 18).
Datorit faptului c n literatur au fost
descrise recidive neoplazice la nivelul
orificiilor parietale, ndeprtarea pieselor
operatorii din torace se realizeaz prin

folosirea trocarelor de 12 mm pentru esutul
ganglionar i a unui sac special pentru lob.
Dup ndeprtarea piesei, etapele ulterioare
sunt similare chirurgiei deschise, respectiv
splarea cavitii pleurale cu ser betadinat i
verificarea atent a hemostazei i aerostazei.
Considerm c drenajul cavitii
toracice cu un singur dren este suficient,
acesta fiind ndeprtat n lipsa pierderilor
aeriene n momentul n care drenajul pleural
scade sub 350 mL zilnic.
Intervenia chirurgical dureaz de
obicei ntre 90 i 150 minute de la piele la
piele, n mare parte n funcie de experiena
chirurgului.
94
Bolca C et al.
DISCUII I CONCLUZII
Studiile observaionale efectuate
pentru a stabili curba de nvare a acestor
proceduri, arat c un numr de aproximativ
30 rezecii este necesar pentru ca un chirurg
familiarizat cu rezecii pulmonare prin
toracotomie s fie confortabil n cmpul
operator cu acest tip de intervenii [11].
Un aspect care din pcate nu este
deloc de neglijat, se refer la costurile
folosirii de rutin a metodei toracoscopice.
Nu exist foarte multe date referitoare la
aceast problem, dar cei care au ncercat s
fac o balan cost-eficien menioneaz c
dei costurile interveniei chirurgicale
propriu-zise cresc, per ansamblu, prin nevoia
mai sczut de medicaie, perioada de
spitalizare scurtat semnificativ, creterea
indicelui de utilizare a paturilor, cheltuielile
totale cumulate sunt mai reduse prin
folosirea metodelor minim-invazive.
Multitudinea de serii publicate care
prezint beneficiile rezeciei toracoscopice,
experiena clinicii noastre cu mai mult de
400 de cazuri operate n ultimii 5 ani, cu o
mortalitate de 0,5%, cu durata medie de
spitalizare care nu depete 4 zile i
evoluia pe termen lung a pacienilor
similar cu a celor la care rezecia s-a
practicat prin toracotomie, demonstreaz
nc o dat n plus valoarea acestei metode.
Exist tot mai multe centre, n special
n America de Nord, n care lobectomia
toracoscopic este abordul de elecie pentru
tratamentul chirurgical al neoplasmului
bronhopulmonar stadiul I.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, et al. Initial
experience with video-assisted thoracoscopic
lobectomy. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 12481252.
2. Kohno T, Murakami T, Wakabazashi A.
Anatomic lobectomy of the lung by means of
thoracoscopy. An experimental study. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1993; 105: 729-731.
3. Walker WS, Carnochan FM, Pugh GC.

Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early
operative experience and preliminary clinical
results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106:
1111-1117.
4. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, et al. Videoassisted minithoracotomy versus muscle-sparring
thoracotomy for performing lobectomy. Ann
Thorac Surg. 1994; 58: 712-717.
5. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Videoassisted thoracic surgery lobectomy: experience
with 1100 cases. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 421425.
6. Flores RM. Video-assisted thoracic surgery
(VATS) lobectomy: focus on technique. World J
Surg. 2010; 34: 616-620.
7. Rocco G, Internullo E, Cassivi S, Van Raemdonck
D, Ferguson M. The variability of practice in
minimally invasive thoracic surgery for
pulmonary resections. Thorac Surg Clin. 2008;
18: 235-247.
8. Burfeind WR, DAmico AT. Thoracoscopic
lobectomy. Operative techniques in thoracic and
cardiovasc surgery. 2004; 9: 98-114.
9. Bolca C, Brontos ML, Conti M, Frchette E.
Video-assisted thoracoscopic lobectomy - the
treatment of choice for stage I NSCLC.
Pneumologia. 2010; 59: 201-203.
10. DAmico AT. Videothoracoscopic mediastinal
limphadenectomy. Thorac Surg Clin. 2010; 20:
207-214.
11. Zhao H, Bu L, Yang F, Li J, Li Y, Wang J. Videoassisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung
cancer: the learning curve. World J Surg. 2010;
34: 2368-2372.
TEHNIC CHIRURGICAL
95
TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIV - ACTUALITI

Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon, Iai
MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY UP TO DATE (Abstract): In the last years
over 20 surgical techniques of minimally invasive thyroidectomy (MIT) were developing. The
purpose of this paper is to review these techniques. The first fully endoscopic thyroidectomy was
performed in 1997 by Huscher. MIT is classified into 2 major categories based on neck incision or
away from the neck. To simplify, then each is divided in endoscopic techniques requiring constant
CO2 insufflations and gasless video-assisted techniques. Robotic transaxillary thyroidectomy is
another promising endoscopic MIT but its results are still under evaluation. One of the most
important anatomic landmarks in thyroid surgery is the recurrent laryngeal nerve (RLN). In MIT
the RLN monitoring can be effective in assisting the surgeon to avoid the nerves injuries. After
the literature review, we consider MIT a valuable and feasible technique; however only small
thyroid nodules can be operated by this approached.
KEY WORDS: MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY; MIVAT; MINET;
ANATOMICAL LANDMARKS; ROBOTIC SURGERY; RECURRENT LARYNGEAL
NERVE
SHORT TITLE:
Minimally invasive thyroidectomy up to date

Tiroidectomia minim-invaziv - actualiti
HOW TO CITE: Velicu I., Vasilescu A, Dnil N, Bradea C, Cotea E, Trcoveanu E. [Minimally invasive thyroidectomy
- up to date] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(1): 95-101.
INTRODUCERE
Chirurgia tiroidian este legat de Th.
Kocher care a efectuat peste 5000 de
tiroidectomii pentru gu, practicnd o
chirurgie precis pentru a prezerva glandele
paratiroide i nervul recurent, reducnd
mortalitatea dup tiroidectomie de la 50% la
1% datorit unei bune pregtiri preoperatorii
i a unei chirurgii anatomice perfecte [1].
Incizia Kocher transversal, uor
concav, situat la circa 2,5 cm deasupra
furculiei sternale, extins lateral ctre
marginea anterioar a sterno-cleidomastoidienilor (10-12 cm) ofer o bun
vizibilitate de explorare a lojei tiroidiene.
n ultimii ani, la peste un secol dup
Kocher asistm la promovarea tehnicilor
chirurgicale videoasistate i n chirurgia
tiroidei, toate avnd ca obiectiv abordul
minim-invaziv cu cicatrici mai mici, sau

chiar fr cicatrici la nivelul gtului [2].
Rapoarte delicate, precise, dar n
acelai timp variabile pentru chirurgi,
datorit riscului recurenial i paratiroidian,
sunt raportul feei posterioare al lobilor cu
pachetul
vasculo-nervos
al
gtului;
raporturile marginii postero- interne a
lobului tiroidian cu glandele paratiroide i
nervul recurent; raportul ntre nervul
recurent i ramurile arterei tiroidiene
inferioare; raporturile ramului extern al
nervului laringean superior cu vasele
tiroidiene superioare [3].
Variantele anatomice vasculare i
nervoase devin extrem de importante n
condiiile practicrii tehnicilor miniminvazive de tiroidectomie cu limitarea
cmpului operator putnd influena alegerea
tehnicii minim invazive.

Correspondence to: Dr. Velicu Iulian, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Departamentul de chirurgie
str. Universitii, nr. 16
Tel: 0040 (0) 749 85 77 49
e-mail: veliscu_iulian@yahoo.com
Velicu I et al.
96
Tabel I Clasificarea tiroidectomiei minim-invazive dup Linos [2]

INCIZIE CERVICAL
1. Tiroidectomie endoscopic cu insuflare de CO2
a. abord anterior
b. abord lateral
2. Tiroidectomie video-asistat fr insuflare
de CO2 (MIVAT)
a. anterior
b. lateral
3. Tiroidectomie minim invaziv non-endoscopic
(MINET)
a. abord anterior
b. abord lateral
TEHNICI DE TIROIDECTOMIE
MINIM-INVAZIV (TMI)
n ultimii ani s-au descris peste 20 de
tehnici minim invazive de tiroidectomie. n
funcie de locul inciziei Linos clasific TIM
n 2 categorii mari: incizii la nivel cervical
sau n afara gtului (Tabel I) [2].
Prima
tiroidectomie
complet
endoscopic a fost efectuat de ctre
Huscher n 1997 [4]. Insuflarea de CO2 la
nivelul gtului la primii pacieni a creat
emfizem subcutanat masiv ntins de la
pleoape i pn la scrot.
Gagner
realizeaz
tiroidectomie
endoscopic complet prin abordul anterior
cervical [5] folosind o incizie pe linia
median, suprasternal joas, prin care
introduce un
trocar de 5 mm pentru
endoscop. Se mai introduc alte 3 trocare
suplimentare (dou de 2 mm si unul de 5
mm), la nivelul mijlocului marginii
anterioare a muchiului sterno-cleidomastoidian.
Cougard utilizeaz doar 2 trocare
suplimentare de o parte i de alta a leziunii,
i un ac Veress n partea superioara a inciziei
mediane [6]. Disecia se face cu harmonic
scalpel.
Tehnica abordului lateral i aparine
lui Henry care ajunge postero-lateral de
lobul tiroidian folosind o incizie de 15 mm
pe unde introduce endoscopul i pe unde
scoate piesa operatorie i dou trocare de 3
INCIZIE DE ABORD N AFARA GTULUI

1. Tiroidectomie endoscopic cu insuflare de CO2
a. abord axilar
b. abord anterior
c. abord mamar
d. abord bilateral axilo mamar
e. abord bilateral transaxilar
f. abord bilateral axilo-mamar asistat robotic
2. Tiroidectomie video-asistat fr insuflare de
CO2
a. abord axilar endoscopic
b. abord axilar asistat robotic
c. abord bilateral transaxilar asistat robotic
d. abord anterior
3. Aborduri experimentale
a. abord transoral robotic-asistat
b. abord dorsal
mm plasate la nivelul marginii interne a

muchiului sterno-cleido-mastoidian [10].
Tehnica MIVAT a fost impus de
Miccoli n 1999 i modificat n 2007 [7,8]
de J. Marescaux. n Clinica I Chirurgie Iai
n 2009 s-a practicat prima MIVAT [9].
Tehnica combin elemente de tiroidectomie
endoscopic i tehnica clasic. Se practic o
incizie orizontala 2-4 cm la 2 cm
suprasternal. Se introduce prin aceast
incizie un telescop de 5 mm mpreun cu o
pens Ligasure de 5 mm. Se disec iniial i
se secioneaz cu pensa Ligasure vena
tiroidian medie i ramurile pediculului
tiroidian superior, separat pe capsul,
conservnd ramura extern a nervului
laringeu superior. Apoi se disec de jur
mprejur ntreg lobul i se extrage lobul prin
incizie. Se secioneaz cu Ligasure
pediculul tiroidian inferior razant cu
parenchimul tiroidian pentru a evita lezarea
recurentului. Dac leziunile sunt bilaterale se
practic aceeai intervenie pe partea
controlateral. Indicaiile MIVAT se refer
la: nodulul tiroidian cu diametru sub 3,5 cm
cu eutiroidie; volumul sub 20 mL; fr
iradiere sau chirurgie anterioar, fr
tiroidit i fr suspiciune de malignitate [9].
Experiena mai multor centre care au
aplicat aceasta tehnic, a artat rezultate
similare n comparaie cu tehnica clasic, n
ceea ce privete complicaiile, dar costurile
sunt mai mari, intervenia dureaz mai mult
97
i poate fi aplicat doar la un procent mic de

pacieni.
Abordul lateral nalt este un abord
video-asistat relativ similar, fiind descris de
ctre Yamashita, [11] n Japonia. Incizia de
2,5 cm se efectueaz n zona lateral a
gtului de-a lungul pliurilor de flexie, dup
care se continu cu o disecie boant pe sub
muchiul platisma. Ligatura vaselor i a
structurilor de la polul superior al tiroidei se
face n mod direct, iar disecia lobului
tiroidian se efectueaz asistat endoscopic.
Prezint un risc mai mare de lezare a
nervului recurent [11].
Cea mai utilizat tehnic de
tiroidectomie este tiroidectomia minim
invaziv non-endoscopic (MINET) prin
abord anterior, tehnic prin care chirurgii
experimentai
au
rspuns
cererilor
pacienilor, practicnd incizii mai mici la
nivelul gtului prin scderea lungimii
inciziei tradiionale Kocher la 3-5 cm
[12,13].
Aceast tehnic este utilizat n
Clinica I Chirurgie datorit avantajelor certe:
siguran, vizualizre direct i control al
glandei paratiroide superioare, n special
vizualizarea intrrii nervului laringeu
recurent n laringe, costuri scazute (nu sunt
necesare instrumente de unic folosin i
tehnologie endoscopic). Rata leziunilor
recureniale este n Clinica I Chirurgie de
sub 1%, mai mic dect cea descris n
literatur.
Exist i un tip de abord lateral pentru
leziunile mici unilaterale sau pentru
patologie paratiroidian [14,15].
Inciziile cervicale la pacienii cu
predispoziie la cicatrice hipertrofic sau
cheloid au dus la apariia unor tehnici
de tiroidectomie fr incizie la nivelul
gtului [16]. MIVAT fr incizie la nivelul
gtului se mpart n tiroidectomii complet
endoscopice cu insuflare de gaz (abord
axilar, anterior, pe la nivelul snului,
bilateral sn-axil, bilateral transaxilar) i
fr insuflare de gaz (abord endoscopic
axilar, bilateral transaxilar, anterior).
Abordul anterior introdus de Ikeda
[11] este complet endoscopic, folosete o
incizie plasat la 3 cm sub marginea

inferioar a claviculei de partea leziunii
i presupune insuflare de CO2 de pn la 4
mmHg; Se folosete un trocar de 12 mm prin
care este introdus un endoscop flexibil i alte
dou trocare de 5 mm, unul caudal incizurii
sternale, iar cellalt sub clavicula
controlateral. Tiroidectomia pornete de la
polul superior, se identific artera tiroidian
superioar care este ligaturat i polul
superior este mobilizat. Polul inferior este
retractat n sus, se ligatureaz vasele separat
pe capsul cu grij fa de nervul recurent,
dup care lobul este retras medial, disecat i
secionat la nivelul istmului i extras prin
incizia trocarului optic [17,18].
Abordul axilar necesit modificarea
poziiei pacientului care pe lng plasarea
gtului ntr-o uoar extensie presupune ca
braul ipsilateral s fie la 90 fa de axa
corpului, expunnd axila, unde se practic o
incizie de 3 cm; se expune marginea
inferioar a muchiului platisma la nivelul
marginii superioare a muchiului mare
pectoral. Prin incizie se introduc 2 trocare,
de 12 i 5 mm i se insufl CO2 pn
la 4 mmHg. Un endoscop flexibil este
introdus prin trocarul de 12 mm, iar spaiul
de lucru este creat prin disecia boant sau
direct pe sub muchiul platisma. Un al
doilea trocar de 5 mm este introdus lng
incizia iniial. n cazul leziunilor bilaterale
se practic abordul axilar bilateral, scopul
fiind o tiroidectomie total mai sigur. Se
poate face i n dou echipe pentru scurtarea
timpului operator. Acest abord permite o
identificare mai uoar a structurilor
anatomice (n special nervul recurent), iar
inciziile i respectiv cicatricile nu sunt
vizibile [19].
Foarte utilizat este i abordul la nivelul
regiunii mamare. Se practic dou incizii n
cadranele supero-externe, iar prin disecie
boant se creeaz spaiul de lucru. Se
introduce un trocar optic de partea leziunii,
iar prin snul opus se introduce un trocar de
lucru de 12 mm. Se insufl CO2 pn la 6
mm Hg, dup care se introduce un al treilea
trocar de 5 mm, la 3 cm caudal, de partea
lateral a leziunii tiroidiene. Disecia tiroidei
98
Velicu I et al.
pornete de la lobul inferior i se continu

posterior i lateral de lob, vasele din
pediculul superior fiind sigilate i secionate
cu bisturiul cu ultrasunete [20-22].
Exist i un abord mixt mamar i
axilar, cnd cel de al treilea trocar se
introduce axilar, fiind util mai ales n
leziunile bilaterale. Acest abord face ca
tiroidectomia s semene cu cea clasic,
utilitatea ei fiind maxim n chirurgia
robotic.
Abordul anterior, axilar sau mixt poate
fi utilizat i fr insuflare de CO2, cu un grad
de dificultate mai mare, uneori fiind necesar
mici incizii suplimentare la nivelul gtului.
Cu tot succesul chirurgiei miniminvazive prin avantajele binecunoscute
(traumatism minim, reducerea morbiditii
postoperatorii, necesar redus de analgezice
postoperator, scderea spitalizrii cu
reducerea
costurilor)
rmn
unele
dezavantaje:
vedere
bidimensionala,
percepie haptic limitat, micri contraintuitive, ergonomie limitat. Aceste
dezavantaje pot fi parial depite prin
utilizarea sistemelor chirurgicale minim
invazive asistate robotic, care permit: vedere
3D, ergonomie ridicat, creterea dexteritii
i controlului intraoperator prin instrumente
articulate ce ofer 7 grade de libertate,
creterea preciziei gestului chirurgical, prin
micri intuitive, cu filtrarea tremorului,
ceea ce permite realizarea unor gesturi de
mare finee n spaii nguste. n chirurgia
tiroidei sunt utilizate urmtoarele tipuri de
tehnici robotice: tiroidectomie robotic cu
insuflare de gaz prin abord axilo-mamar
bilateral; tiroidectomie robotic fr
insuflare de gaz prin abord axilar roboticasistat; abord bilateral transaxilar roboticasistat [23-25]. n abordul robotic axilar sunt
utilizate patru brae robotice, introduse prin
3 trocare axilare i altul printr-un trocar la
nivelul toracelui. Dezavantajul este c
expunerea lobului opus este limitat,
obstacol depit prin abordul bilateral
transaxilar endoscopic. Contraindicaiile
acestui abord sunt: tiroidite; tumor
extracapsular; metastaze cervicale; leziuni
tiroidiene localizate posterior; pacieni obezi.
Cu titlu experimental a fost descris

tiroidectomia transoral asistat robotic, n
care accesul la gland se face de-a lungul
frenului lingual posterior de mandibul.
Disecia continu ntre genio-hioid i
muchii milo-hioid pn cnd planul
subplatismal este creat. Mai sunt necesare 2
incizii, plasate n anul gingivo-bucal [26].
n ultimii ani n centrele specializate se
practic monitorizarea intraoperatorie a
nervului laringeu recurent. Exist la ora
actual dou metode de detectare intraoperatorie a nervului recurent, metode care
necesit ndemnare i experien n plasarea
electrozilor: NIM (nerve integrity monitor)
i Nerveana system Aceste dispozitive sunt
utile pentru a verifica integritatea nervului
att n timpul ct i dup disecie. Acest tip
de monitorizare este util deoarece
descoperirea intra-operatorie a nervilor
recureni este de multe ori dificil, iar
variantele anatomice sunt numeroase.
Monitorizarea electro-miografic (EMG)
continu ajut la manipularea esuturilor n
timpul diseciei, iar n chirurgia tiroidian
minim invaziv ofer ncredere i precizie.
n monitorizarea EMG, aparatul emite
avertizare sonor i vizual. n Europa cel
mai utilizat sistem este NIM, care const
ntr-o sond endotraheal ce conine 2
electrozi bipolari ce vin n contact i
monitorizeaz ambele corzi vocale, i o
sond fin care stimuleaz cu precizie
diferite structuri anatomice. Cu toate aceste
progrese nregistrate utilizarea monitorizrii
RLN nu poate preveni leziunile nervoase n
toate cazurile, de aceea este foarte important
pentru chirurg cunoaterea anatomiei
i variantelor anatomice pentru a
preveni
accidentele
i
complicaiile
postoperatorii [27].
Cele
mai
periculoase
variante
anatomice sunt cel ale ramului extern al
nervului laringeu superior i a nervului
recurent i variantele paratiroidelor.
Ramul extern al nervului laringeu
superior n partea iniial a traiectului su
intr n raport cu pediculul tiroidian superior.
Se afl n raport foarte strns cu faa
posterioar a trunchiului arterei tiroidiene
99
superioare la civa milimetri naintea

diviziunii sale. n caz de diviziune nalt,
nervul este n raport cu ramura posterioar.
Ajuns la marginea extern a muchiului
sterno-tiroidian, n vecintatea inseriilor pe
cartilajul tiroid, el se insinueaz sub faa
profund pentru a penetra n laringe, n afara
ligamentului conoid. n 20% din cazuri nu
este situat n zona chirurgical din
apropierea polului superior ale glandei
tiroide i nu pot fi vizualizat n timpul
interveniei chirurgicale. n 6-18% din
cazuri, ramura extern a nervului laringian
superioar ruleaz n jurul arterei tiroidiene
superioare sau ramurilor sale i poate fi lezat
uor n timpul diseciei chirurgicale.
Cernea propune o clasificare a acestor
variante dup nivelul ncrucirii cu artera
tiroidian superioar i distana fa de polul
superior al lobului tiroidian [28]:
- tipul 1: nervul ncrucieaz artera la
peste 1 cm deasupra polului superior al
lobului tiroidian;
- tipul 2a: nervul ncrucieaz artera la
mai puin de 1 cm de polul superior al
lobului tiroidian;
- tipul 2b nervul trece printre ramurile
arterei n contact cu polul superior al
lobului;
- tipul NI n cazul neidentificrii
nervului [28].
Tipul 2 Are risc maxim de leziune
nervoas. Nu exist o coresponden ntre
tipul de anomalie prezent pe o parte i de
partea opus la acelai pacient [29].
n mod practic, evitarea riscului de
lezare a nervului laringeu extern se face prin
evitarea ligaturii n mas a pediculului
tiroidian superior.
Nervul recurent ramur a vagului, are
o origine i un traiect diferit la stnga i la
dreapta. Pentru chirurg, este util
cunoaterea traiectului i a rapoartelor sale la
trei niveluri: n loj, la nivelul ligamentului
lateral Gruber (Berry) i la terminarea sa.
Ultimele dou segmente sunt cele mai
vulnerabile. Nu se recomand seciunea
obligatorie a ligamentului Berry.
Nervul recurent se angajeaz sub
marginea inferioar a muchiului constrictor
inferior al faringelui, ndrtul crestei pe

care o formeaz articulaia dintre cornul
inferior al tiroidului i faa lateral a
cricoidului. Aceast creast constituie
reperul de terminare al nervului recurent.
ntre acest reper superior i cel inferior,
constituit de ncruciarea recurentului cu
artera tiroidian inferioar, se definete
clasic linia recurenial, care reprezint
traiectul juxta-tiroidian al nervului. Ajuns la
doi sau trei milimetri de marginea inferioar
a cartilajului cricoid, nervul se curbeaz
nuntru i descrie o cros. Acolo nervul este
n contact intim cu o prelungire a esutului
tiroidian (tubercul Zuckerkandl). Este
constant nsoit de o arteriol care necesit o
hemostaz atent.
Dei comun, ramificarea nervului
recurent creeaz o situaie de risc chirurgical
cu lezarea mai ales a ramurii anterioare cu
funcie motorie important [29].
Raporturile
nervului
cu
artera
tiroidian inferioar au o mare variabilitate,
ncrucind-o anterior, posterior sau printre
ramuri. Chiricu descrie urmtoarele situaii
[30]:
- partea dreapt: anterior de arter
36,1%, printre ramuri 31,7% i
posterior 32,2%;
- pe partea stng: mai frecvent
posterior de arter 58,5%, anterior
17,6%, printre ramuri 23,9%.
Tuberculul Zuckerkandl indic nervul
recurent sau ramurile acestuia. Traiectul
nervului recurent este napoia tuberculului n
marea majoritate a cazurilor i mai puin
frecvent lateral sau anterior [31].
Foarte rar, sub 1% din cazuri, nervul
laringeu inferior este non recurent, nu mai
face crosa n jurul subclaviei i nate direct
din trunchiul vag. Se poate nsoi de artera
subcalavie dreapt cu origine din aort
cu traiect retro-esofagian sau situs
inversus [29].
Glandele paratiroide superioare sunt de
obicei situate posterior nervului laringian
recurent, iar glandele paratiroide inferioare
sunt de obicei situate anterior de nerv. Cu
toate acestea, toate glandele pot fi amplasate
mai anterior i s fie strns asociate cu
Velicu I et al.
100
glanda
tiroida.
Glandele
paratiroide
inferioare pot fi, de asemenea, gsite n loja
timic.
CONCLUZII
Tiroidectomia minim invaziv ncepe
s ctige teren n faa chirurgiei clasice.
Aceste tehnici presupun o cunoatere
perfect a reperelor anatomice i a
variantelor.
Se recomand o atenie deosebit n
cteva momente ale tiroidectomiei.
Ligatura pediculului tiroidian superior
nu trebuie ns fcut n bloc, ci ramurile
vasculare se ligatureaz individual razant cu
capsula tiroidian pentru a nu leza ramul
extern al nervului laringeu superior.
Descoperirea nervului laringeu inferior
n cursul tiroidectomiei este recomandat
pentru reducerea frecvenei leziunilor acestui
nerv. Pentru descoperirea nervului trebuie s
se in seama de raporturile sale cu
tuberculul Zuckerkandl, ligamentul Berry,
artera tiroidian inferioar.
interese.
BIBLIOGRAFIE
1. Trcoveanu E, Vasilescu A, Epure O. Istoricul
chirurgiei endocrine (I). Jurnalul de chirurgie.
2005; 1(2): 238-242.
2. Linos D. Minimally invasive thyroidectomy: a
comprehensive appraisal of existing techniques.
Surgery. 2011; 150(1): 17-24.
3. Dnil N. Tratamentul chirurgical al cancerului
tiroidian. Teza de doctorat, U.M.F. Iai, 2000.
4. Hscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A.
Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc.
1997; 11(8): 877.
5. Gagner M, Inabnet WB 3rd. Endoscopic
thyroidectomy for solitary thyroid nodules.
Thyroid. 2001;11(2): 161-163.
6. Cougard P, Osmak L, Esquis P, Ognois P.
Endoscopic thyroidectomy. A preliminary report
including 40 patients. Ann Chir. 2005; 130: 81-85.
7. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C,
Marcocci C. Minimally invasive surgery for
thyroid small nodules: preliminary report. J
Endocrinol Invest. 1999, 22: 849-851.
8. Miccoli P, Berti P, Frustaci GL, Ambrosini CE,
Materazzi G. Video-assisted thyroidectomy:
indications and results. Langenbecks Arch Surg.

2006; 391(2): 68-71.
9. Bradea C. Video assisted thyroidectomy. Jurnalul
de chirurgie. 2009; 5(1): 86-88.
10. Henry JF. Minimally invasive surgery of the
thyroid and parathyroid glands. Br J Surg. 2006;
93: 1-2.
11. Yamashita H, Watanabe S, Koike E, et al. Videoassisted thyroid lobectomy through a small wound
in the submandibular area. Am J Surg. 2002;
183(3): 286-289.
12. Ferzli GS, Sayad P, Abdo Z, Cacchione RN.
Minimally invasive, nonendoscopic thyroid
surgery. J Am Coll Surg. 2001; 192: 665-668.
13. Cavicchi O, Piccin O, Ceroni AR, Caliceti U.
Minimally
invasive
non-endoscopic
thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg.
2006; 135: 744-747.
14. Alvarado R, McMullen T, Sidhu SB, Delbridge
LW, Sywak MS. Minimally invasive thyroid
surgery for single nodules: an evidence-based
review of the lateral mini-incision technique.
World J Surg. 2008; 32(7): 1341-1348.
15. Sywak MS, Yeh MW, McMullen T, et al. A
randomized controlled trial of minimally invasive
thyroidectomy using the lateral direct approach
versus conventional hemithyroidectomy. Surgery.
2008; 144(6): 1016-1021.
16. O'Connell DA, Diamond C, Seikaly H, Harris JR.
Objective and subjective scar aesthetics in
minimal access vs conventional access
parathyroidectomy and thyroidectomy surgical
procedures:
a
paired
cohort
study.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134(1):
85-93.
17. Ikeda Y, Takami H, Tajima G, et al. Total
endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior
chest approach. Biomed Pharmacother. 2002; 56
Suppl 1: 72s-78s.
18. Takami HE, Ikeda Y. Minimally invasive
thyroidectomy. Curr Opin Oncol. 2006; 18(1):
43-47.
19. Duncan TD, Rashid Q, Speights F, Ejeh I.
Transaxillary endoscopic thyroidectomy: an
alternative to traditional open thyroidectomy. J
Natl Med Assoc. 2009; 101(8): 783-787.
20. Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless
endoscopic thyroidectomy: breast approach for
better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2000; 10(1): 1-4.
21. Lee KE, Choi JY, Youn YK. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21(4):
230-236.
22. Hong HJ, Kim WS, Koh YW, et al. Endoscopic
thyroidectomy via an axillo-breast approach
without gas insufflation for benign thyroid
nodules
and
micropapillary
carcinomas:
preliminary results. Yonsei Med J. 2011; 52(4):
643-654.
101
23. Lee KE, Choi JY, Youn YK. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21(4):
230-236.
24. Kang SW, Lee SC, Lee SH, et al. Robotic thyroid
surgery using a gasless, transaxillary approach
and the da Vinci S system: the operative outcomes
of 338 consecutive patients. Surgery. 2009;
146(6): 1048-1055.
25. Janus JR, Moore EJ, Price DL, Kasperbauer J.
Robotic thyroid surgery: clinical and anatomic
considerations. Clin Anat. 2012; 25(1): 40-53.
26. Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink
GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice
surgery on thyroid gland: totally transoral videoassisted thyroidectomy (TOVAT): report of first
experimental results of a new surgical method.
Surg Endosc. 2009; 23(5): 1119-11120.
27. Birkholz T, Saalfrank-Schardt C, Irouschek A,
Klein P, Albrecht S, Schmidt J. Comparison of
two electromyographical endotracheal tube
systems for intraoperative recurrent laryngeal
nerve
monitoring:
reliability
and
side
effects. Langenbecks Arch Surg. 2011; 396(8):
1173-1179.
28. Cernea CR, Nishio S, Hojaij FC. Identification of

the external branch of the superior laryngeal nerve
(EBSLN) in large goiters. Am J Otolaryngol.
1995; 16(5): 307-311.
29. Fabian O, Ptru E, imon I, Muntean V.
Principiile anatomice ale menajrii nervilor
laringei n cursul tiroidectomiei. Jurnalul de
chirurgie. 2011; 7(3): 460-475.
30. Chiricu I, Gavrilescu TH. Cancerele tiroidiene.
In: Milcu S, Arseni C, Juvara I, Proca E, Setlacec
D, Gozariu L, editors, Cancerul si alte tumori ale
sistemului endocrin. Cluj-Napoca: Editura
Oncologic, 1984; p. 140-231.
31. Pelizzo MR., Toniato A, Gemo G. Zuckerkandl's
tuberculum: an arrow pointing to the recurrent
laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J
Am Coll Surg. 1998; 187(3): 333-336.
102
Velicu I et al.
MULTIMEDIA ARTICLES
103
INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX

INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON
G. Pavy
Ple de Chirurgie Oncologique, Viscrale, Digestive et Thoracique
Hpital Les Bonnettes, Arras, France
UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER
(Abstract): In lung cancer, surgical procedure is usually indicated for patients under 75 years old
with a normal respiratory and cardiac function. Actually, the standard procedure is lobectomy,
associated with an extensive lymphadenectomy. However, due to the people aging, the lung
cancer incidence was increasing in elderly patients, and surgery has to be performed over 75 years
old. In these conditions, a correct appreciation of respiratory and cardiac functions is mandatory
as well as a correct staging of the tumor using non invasive (e.g. PET CT) or invasive (e.g.
mediastinoscopy, thoracoscopy) exams. After the appraisal completion, different surgical
procedures less (e.g. wedge resection) or more invasive (e.g. extended lobectomy) can be
performed. Seriate procedures are indicated in synchronous cancers (e.g. lung and colo-rectal
cancer). CONCLUSION: The lung cancer surgery has to be adapted to the patient and tumor.
KEY WORDS: LUNG CANCER; SURGERY; LOBECTOMY; MEDIASTIONSCOPY;
THORACOSCOPY
SHORT TITLE: Surgical procedures for lung cancer
Gestes chirurgicaux dans le cancer du poumon
HOW TO CITE: Pavy G. [Unusual indications and/or surgical procedures for lung cancer] Jurnalul de chirurgie (Iai).
2012; 8(1): 103.
Power Point presentation

Slides 1 to 32
Lecture presented to 8e Journes Arrageoises du Cancer, April 2010

Correspondence to: Dr. Grard Pavy,
Ple de Chirurgie Oncologique, Viscrale, Digestive et Thoracique
Hpital Les Bonnettes,
2 rue Dr. Forgeois, BP 20990, 62012, Arras, France;
Tl: 0033(0)3 21 60 22 70;
Fax : 0033(0)3 21 60 22 58
e-mail: gerard.pavy@gmail.com
104
Velicu I et al.
ARC PESTE TIMP
105
INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE

par S. Tzovaru, C. Vasilesco et M-lle L. Stefu
Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279
Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucureti, edina din 10 iunie 1936
Le fait de ne pas trouver lappendice
vermiculaire sa place dimplantation
normale, au cours dune opration ou dune
ncropsie, nimplique pas immdiatement la
notion de son absence. Dans ce cas, il doit
tre recherch, avec une plus grande
attention, en arrire, au dessous et autour du
coecum et mme dans lpaisseur du
msentre (L. Brard).
On signale, parfois, labsence totale de
lappendice, soit la suite dune involution
prcoce et exagre du vermium chez le
foetus (Picqaud 1900, Marie 1903, Haller,
Merling, Meckel, Lafforgue, Lecompte
1911, Bloodgood 1911, L.Brard et A.Buche
1913), soit la suite dune invagination
isole (McKidd 1858, McGraw 1897,
Jalaguier, Monod 1905, Deville, Chabrolle
1908, Watson 1911, Cooper 1911, Liertz,
Szener 1921, Haasler, Hohmeyer 1921,
McIntosh 1921, Braxland 1921,etc.) ou
dune invagination totale, accompagne
dune portion dintestin voisine.
Ce
sont
des
faits
anatomopathologiques qui peuvent donner lieu de
nombreuses discussions et de nombreuses
et intressantes interprtations.
Les cas dinvagination appendiculaire
sont en gnral rares; de mme les
observations connues dans la littrature sont
peu nombreuses.
Ainsi, Gernez en 1906, a pu runir 27
cas
dinvaginations
appendiculaires,
Ackerman en 1913-12 cas, Szener en 192155 cas, et Liertz trouva lappendice invagin,
huit fois seulement, sur un nombre de 2092
ncropsies et oprations.
La majorit des cas observs
intressent le jeune ge (2 7 ans, daprs
Deville, Chabrolle et H. Siegmund, 2 11
ans daprs Gernez), et si on se rapport au

sexe, la frquence est plus grande chez les
garons que chez les filles.
On ne doit pas omettre le fait que,
parfois, labsence de lappendice est en
rapport avec une destruction de nature
inflammatoire, qui peut tre totale ou plus
rarement partielle, lappendice tant rduit
un moignon (Pierre Delbet, Viannay, Lon
Brard).
Cependant il y a des cas dans lesquels
on constate une absence totale de
lappendice car, au cours dune intervention
abdominale antrieure on a pratiqu une
appendicectomie prventive ignore par le
sujet.
Lappendice
peut
sinvaginer
isolment ou avec la participation du
caecum, de lilon et mme du clon
ascendant. Une des premires observations
dinvagination appendiculaire isole est d
McKidd, qui avait dcrit en 1858 un
appendice qui prominait, tourn en spirale,
dans lintrieur de la cavit caecale.
Daprs H. Siegmund et Jalaguier, la
forme dinvagination appendiculaire isole
est trs rarement observe. Elle constitue le
premier tat de linvagination ilo-caecale,
qui prcde toujours les formes dans
lesquelles le caecum participe lui aussi au
renversement (Monssarrat). Plus rarement, la
valvule ilo-caecale tant elle-mme
intresse, attire lilon sur une tendue plus
ou moins grande, qui peut toucher le clon
ascendant et mme le clon transverse.
Ayant loccasion dtudier un cas
dinvagination totale de lappendice
lHpital des Enfants, nous croyons utile
dapporter ci-dessous lobservation clinique et
le rsultat de lexamen anatomo-pathologique.
106
La malade A.D., ge de 12 ans, entre le

14.02.1936 dans la Clinique Mdicale Infantile (Prof.
Manicatide) pour des violentes douleurs abdominales,
accompagnes des vomissements. Le dbut remonte
trois ans environ, pendant lesquels la maladie se
manifeste par des crises douloureuses, apparaissant
des intervalles irrguliers, espacs de quelques
semaines quelques mois- et par une tumeur situe
dans la fosse iliaque droite, ayant au dbut la grosseur
dune mandarine et augmentant de volume par la
suite. Les douleurs, localises surtout au niveau de la
tumeur, toujours accompagnes de vomissements,
apparaissent le plus souvent la nuit, diminuent
dintensit vers le matin et pendant la journe.
La malade prsente un assez bon tat gnral,
est apyrtique, son pouls est 100/minute, la langue
est saburrale, les muqueuses sont ples et elle est trs
asthnique.
On lui trouve une micropoly-adnopathie
axillaire et inguinale. La cutiraction la tuberculine
est positive.
Lexamen de labdomen montre une voussure
du ct droit et de temps en temps on constate une
contraction pristaltique plus marque du ct
gauche. A la palpation on trouve droite, une tumeur
ovode dont le grande axe mesure 8 cm environ; il est
oblique en bas et en dedans et a un diamtre
transverse de 5 cm. Le ple infrieur de la tumeur est
situ au niveau du pli inguinal et son ple suprieur
remonte 1 cm environ, sous le rebord des fausses
ctes. Dans la moiti infrieure, la tumeur dpasse de
0,5 cm la ligne mdiane. Les tguments ont un aspect
normal. La tumeur prsente une consistance uniforme
ferme, elle est non adhrents aux plans superficiels,
mais ntant pas mobile, elle parait tre adhrents aux
plans profonds.
Les mouvements respiratoires ne lui
impriment aucun dplacement. Elle est lgrement
douloureuse la palpation et mte la percussion.
Vers la fin du premier septnaire, la malade
prsente
une
nouvelle
crise
douloureuse,
accompagne de vomissements.
La numration globulaire montre 10.000
globules blancs/mm et 3.500.000 globules
rouges/mm.
Le lendemain on constate avec tonnement
que la tumeur a disparu brusquement.
Supposant la possibilit dun kyste ovarien, on
lui a fait une ponction dans la fosse iliaque droite, qui
ramne une goutte de pus sanguinolent dont lexamen
microscopique montre: des coccies et des bacilles
Gram ngatifs et positifs.
Vers le soir, la malade prsente nouveau des
vomissements, une lgre fivre (37,5 C), un pouls
120/minute, une peau sche, le nez pinc, les yeux
excavs et le hoquet.
A lexamen de labdomen, on constate un
ballonnement intermittent, oblique de haut en bas,
descendant de lhypochondre gauche, vers la fosse
iliaque droite, accompagne de pristaltisme
douloureux la palpation. Dans lintervalle des

ballonnements, malgr la souplesse de labdomen, on
constate une lgre dfense musculaire dans la fosse
iliaque droite et le flanc droit, ainsi que de la sous
matit dans les deux flancs.
Opration: on fait le diagnostic probable dune
occlusion intestinale accompagne dune raction
pritonale. Le mme jour, vers 7h30, envoye dans
la Clinique Chirurgicale du prof. Balacesco, la
malade fut opre sous anesthesie gnrale
Chloroforme (S. Tzovaru assist par P. Trifon,
interne).
La possibilit dun phlegmon iliaque ntant
pas limine, on fait dabord lincision de Roux, au
niveau de la fosse iliaque droite et on trouve un bloc
form par les anses intestinales, lpiploon et le clon
ascendant, ainsi quune srosit hmorragique.
Une orientation prcise tant presque
impossible, cause des adhrences trop tendues, on
suture le pritoine, le plan musculaire et les
tguments.
On procde ensuite une laparotomie mdiane
sous-ombilicale. Les anses de lintestin grle sont
dilate, tandis que le clon transverse et le clon
descendent sont de calibre normal. Aprs leur
rduction dans le flanc gauche, on constate le mme
bloc dadhrences, qui rendent difficile toute
orientation. On prolonge lincision vers le haut et on
la branche par une incision transversale droite de 6
cm. On fait la rsection du grand piploon qui
recouvrait le bloc ilo-coeco-colique et on constate,
depuis langle hpatique et en descendant le long du
clon ascendant, un bloc de consistance dure,
sclreuse, form en partie par le clon ascendant et
par des adhrences priphriques.
Aprs une exploration minutieuse, on constate
que locclusion nest pas du un obstacle qui pourrait
tre enlev, et nous sommes contents dune
anastomose ilo-colique latrale, entre lanse
terminale de lilon et le clon transverse sans
pouvoir prciser, au moment de lintervention, la
vritable nature de la lsion. On refait la paroi en
appliquant un Mikulicz dans langle infrieur de la
plaie.
On institue un traitement postopratoire exig
par les circonstances, mais malgr nos efforts la
malade est perdue aprs 20h de postopratoires.
Ncropsie (C. Vasilesco assist par M-lle L.
Stefu): on trouve dans la cavit pritonale environ
150 cc de liquide lgrement trouble et au niveau des
parties dclives, des dpts fibrino-leucocytaires. Le
grand piploon hyprmie, prsente un aspect grissale; les anses intestinales sont hyprmies et
agglutines. La portion terminale de lilon est trs
dilate et son niveau on trouve des zones brunviolaces, de dbut de ncrose; le coecum prsente lui
aussi les mmes zones ncrotiques. Dans cette rgion
on trouve un ganglion de la grosseur dune olive.
Le clon ascendant est rduit de volume. Le
coecum, rduit aussi de volume, prsente des parois
107
fermes, cartonnes. On trouve lovaire droit et

lannexe droite remonte dans la fosse iliaque droite;
lovaire prsente deux kystes, de la grosseur dun
petit pois. Le coecum et le clon ascendant montrent
la section des parois paissies et dune couleur roseblanchtre.
La cavit du coecum est rduite par la
prsence dun tissu trabculaire, constitu de
colonnes dont la forme et les dimensions sont trs
varies. Ce tissu est dispos autour dune formation
tubulaire plus volumineuse qui fait relief sur la
muqueuse sur une tendue de 6-7cm. Les colonnes
de ce tissu semblent tre constitues, les unes par des
replis de la muqueuse, les autres, moins grosses et
plus friables, par des dpts fibrino-leucocytaires.
La colonne tubulaire la plus volumineuse, est
longue de 4-5 cm. et prsente une cavit de 7-10 mm
vers sa base et de 5-7mm vers son sommet. Cette
cavit semble tre tapisse par une muqueuse. Le
reste de la muqueuse coecale est hyprmie et
prsente par places des petites zones de ncrose.
Lappendice vermiforme na pas t trouv et
sa place dimplantation habituelle on observe une
fossette lgrement cupuliforme, qui, au niveau de la
cavit coecale, correspond la formation tubulaire
dcrite.
Le lobe pulmonaire suprieur droit prsente
une lsion bacillaire primaire, de la taille dun petit
pois.
Au niveau des autres organes, rien dimportant
signaler.
Examen microscopique:
a) Ganglion: la capsule est lgrement paissie
la suite dune prolifration de tissu conjonctif
adulte, qui, dans certaines rgions est infiltr de
cellules rondes; quelques vaisseaux lymphatiques
montrent une lumire distendue et remplie dlments
lymphodes.
Lpaisseur
de
la
couronne
lymphocytaire des follicules est trs augmente. On
observe souvent, au niveau des centres germinatifs,
un entassement de cellules pithliodes et par places,
lexistence dun follicule tuberculeux typique. On
observe aussi une raction catarrhale sinusale
accentue. Parmi les cordons et les follicules, on
rencontre par places des bandes de tissu conjonctif
dpaisseur variable, ainsi que de nombreux
capillaires parois paissies la suite dune raction
inflammatoire pri-capillaire.
Diagnostic:
tuberculose
ganglionnaire
prolifrative.
b) La paroi coecale: la sreuse, fortement
paissie par une prolifration de tissu conjonctif,
prsente une infiltration de fibroblastes et de cellules
rondes qui parfois, sont disposes en petit nids. Dans
certains rgions, ont trouve des zones de tissu
conjonctif prsentant une dgnrescence hyaline, de
nombreux vaisseaux prsentant un processus
dendartrite / pri artrite et des nerfs hypertrophis,
montrant leur priphrie une riche infiltration de
cellules rondes.
Les couches musculaires sont galement

paissies par des bandes de tissu conjonctif et par une
infiltration de cellules rondes. Entre les couches
musculaires ont trouve des amas dissmins de
cellules epithliodes et des lymphocytes, et parmi
elles, de petites cellules gantes.
De nombreux nerfs, prenant plus rarement un
aspect nodulaire, prsentant le plus souvent une
dgnrescence vacuolaire et quelquefois, une
infiltration priphrique ou centrale de cellules
rondes.
La sous-muqueuse, trs rduite, est parseme
de follicules lymphatiques atrophiques. Le chorion de
la muqueuse, richement infiltr de lymphocytes, de
cellules plasmatiques de cellules pithliodes et de
rare polynuclaires osinophiles, montre dans
certaines rgions, des plages de fibrine qui stendent
jusqu la couche musculaire.
Par places, la muqueuse compltement
disparue est remplace par un exsudat fibrinoleucocytaire renfermant des noyaux en picnose ou en
cariorexie.
Lpithlium glandulaire de revtement est en
gnral atrophi, ou en voie de ncrose, ou mme
compltement ncros, lpithlium normal tant
rarement conserv.
Diagnostic: inflammation chronique bacillaire
du coecum, prsentant des ulcrations de la
muqueuse et des zones ncrotiques.
c) Coupe passant par la base et par le sommet
de la formation tubulaire intra-coecale: la paroi du
coecum est revtue dune muqueuse atrophi et
souvent en voie de ncrose. Devant cette muqueuse,
on trouve une autre muqueuse qui recouvre la
formation tubulaire dcrite; celle-ci, en partie bien
conserve, en partie en voie de ncrose, prsente des
zones de desquamation pithliale. Plus en dedans, et
surtout vers la base de lappendice, on trouve une
paroi constitue par un tissu conjonctif adulte,
hyalinis, des restes de faisceaux musculaires lisses et
des nombreux vaisseaux. Au centre, sur les coupes
qui intressent le tiers moyen et le tiers infrieur de
lappendice, on trouve une lumire daspect
irrgulier, limite par une muqueuse constitue dun
pithlium cylindrique caliciforme, des glandes
prsentant des dilatations kystiques et plus en dedans,
des restes de la couche muscularis mucosae et des
follicules clos atrophiques. Le chorion, trs rduit par
places, est assez souvent infiltr de cellules rondes.
Dans certains endroits, lpithlium est fortement
desquam ou mme en voie de ncrose; on trouve par
ci, par l, un exudat fibrino-leucocytaire.
Diagnostic:
inflammation
chronique,
invagination appendiculaire totale isole.
Pour pouvoir parler dune invagination

complte ou partielle de lappendice, il est
indispensable de trouver sur les coupes
microscopiques examines toutes les
108
couches constituant lorgane; leur position

tant renverse, lappendice devient un tube
dont la lumire est limite par la sereuse,
pouvant communiquer ainsi avec la cavit
pritonale.
Dans ce cas, lextrmit proximale de
lappendice est remplace par lorifice du
conduit sreux appendiculaire. Ce tube
sreux est parfois libre, mais le plus souvent
est obstru par des adhrences, parce que,
dans la majorit des cas, lappendice subit
des lsions inflammatoires masqus (Pierre
Duval). Or, daprs la description
microscopique de nos pices, on peut
remarquer que dans la cavit coecale nous
avons rencontr une formation tubulaire qui
intresse touts les lments anatomiques de
lappendice.
La typhlite et la prityphlite chronique,
avec ses puissantes adhrences, peuvent
intervenir dans ce processus.
Si nous voulons expliquer le
mcanisme
de
cette
invagination
appendiculaire chronique, nous devons tenir
compte de lge de linflammation coecale
chronique, de la dure de la maladie, de
ltat physique et psychique conscutifs.
Dans la premire enfance, lappendice
possde en gnral une lumire plus large,
plus large encore la base dimplantation
coecale o elle prend la forme dun
entonnoir. Cette disposition favorise la
possibilit
dun
renversement
(H.
Siegmund). De Quervain croit que
lappendice est attir dans le coecum par le
vide produit aprs le passage des matires
fcales. Rolleston est davis que la hernie
appendiculaire est conscutive un
prolapsus partiel de la muqueuse. Daprs
Wilms, il se produit une strangulation de la
paroi coecale, ayant dabord un caractre
spastique et ensuite inflammatoire; ce fait
facilite
ultrieurement
linvagination
appendiculaire par la large ouverture de sa
base.
Il est certain que, dans tous ces cas, le
processus de strangulation dclenche, son
origine, des lsions minimes, du moins au
niveau
de
la
muqueuse.
Rehn,
Trendelenburg, Braun soutiennent quaprs
de tels traumatismes rpts il peut se

produire des vraies strangulations au niveau
de la portion invagin.
Dans notre cas, cette strangulation a eu
lieu surtout la suite dun processus
inflammatoire chronique. Les lsions des
diffrentes couches et plus spcialement des
nerfs, lont suffisamment prouv. A cause de
linflammation chronique bacillaire du
coecum, celui-ci sest transform rapidement
en un tube rigide, la cavit est devenue plus
troite. Donc on peut dire que lorifice
dentre de la base de lappendice est devenu
limit
par
des
parois
rsistantes.
Linvagination de lappendice sest produite
la suite de ses propres mouvements
conscutifs des irritations pritonales de
voisinage. Koch et Braun ont essay
dexpliquer de cette manire le nombre plus
grand dinvagination appendiculaires chez
les garons (irritation du cordon par une
hydrocle, hernies, cryptorchidie etc.). Chez
notre cas des irritations pritonales
continuelles, dues linflammation bacillaire
localise dans la fosse iliaque droite, ont
augmentes le pristaltisme intestinal, et ont
certainement jou un rle important dans le
mcanisme de linvagination.
En rsum il sagit dune invagination
appendiculaire isole, chez une fillette de
douze ans, trs dbilite du point de vue
physique et psychique qui prsentait en
mme temps une inflammation tuberculeuse
chronique du coecum et du ganglion
rgional voisin, complique dune pousse
pritonale aige surajoute. Nous signalons
le fait que cette invagination appendiculaire,
dtermine par un mcanisme plus
complexe, est survenue chez une fillette,
sexe beaucoup moins atteint par cette
affection.
BIBLIOGRAPHIE
1. H. Siegmund: Verdaungs-Schlauch , F.Henke et
O. Lubarsch, T. VI part III, p. 200
2. L. Brard et P. Vignard: LAppendicite, Ed.
Masson, 1914, pp.4-5
3. D.Gerota: Apendicita, Bucureti, 1930
4. McGraw: On intussuscption of the vermiform
appendix and caecum. British Med J 1897
5. Geer: Invagination du caecum et de lappendice. J
Chir T IV, p. 186
109
6. Wallace: Un cas dinvagination de lappendice.

Ibid T V, p.723
7. Moschowitz : Linvagination de lappendice. Ibid
T V p. 213
8. Cooper : Invagination de lappendice vermiforme.
Ibid T VI p. 329
9. Watson: Un cas dinvagination de lappendice.
Lancet 1911
10. Doodall: Invagination secondaire dun lipome de
lappendice. Saint Luke Hosp Rep 1912
11. Ackermann: Un mmoire contenant 12 cas, 1
personel. Beitr Klin Chir 1913
12. McIntosh: Un cas dinvagination isole de
lappendice. Med J Austral 1921
13. Hohmeier: Invagination complte et independante

de lappendice. Dtsch Med Wschr 1921
14. Braxland: Invagination de lappendice.Brit J Surg
1921
15. Szener: Invagination de lappendice. Arch Klin
Chir 1921
16. Huddy: Invagination de lappendice. J Chir T 31
p.284
17. Essau: Invagination de lappendice. Ibid T 37
p.732
18. McDermott: Invagination de lappendice. Ibid T
39 p.450
19. Bohme et Rmy: Contribution ltude des
invaginations dorigine appendiculaires. Revue de
Chir 1929 p. 28
COMENTARIU LA ARTICOLUL
INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLE
S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279
N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Cazul prezentat de a.a. n urm cu 74

de ani suscit interes i n zilele noastre, cu
att mai mult cu ct noi dispunem astzi de o
bogat experien internaional. Invaginaia
intracecal a apendicelui n deget de
mnu se poate produce rareori spontan
(0,01% pe serii largi de necropsii) [1] sau
poate fi realizat de chirurg n cursul
apendicectomiilor profilactice atunci cnd
sunt prezente o serie de condiii anatomice:
cec infundibuliform de tip fetal cu
apendicele plasat n vrful lui, apendice
liber, cu lumen larg, care crete n diametru
de la vrf spre baz, cu un mezou subire,
neinfiltrat i neaderent. n asemenea situaii
chirurgul evit orice timp septic, dnd
apendicele peste cap n deget de mnu
i-l introduce n lumenul cecal, astfel
ca mucoasa lui s vin n contact cu
mucoasa cecului, concomitent cu ligatura
mezoului [2,3].
Urmrirea
la
distan
prin
colonoscopie a artat n 1/3 din cazuri
Correspondence to: Prof. Dr. N.M. Constantinescu
e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
dispariia apendicelui, eliminat pe ci

naturale iar la restul de cazuri investigate, el
aprea ca o excrescen intralumenal,
acoperit de mucoas normal [4].
Concluzia celor mai muli autori este c
inversiunea apendicular total nu crete
riscul apariiei unui sindrom obstructiv [3,4]
dei s-au descris izolat hemoragii sau
obstrucii intestinale tardive [5,6].
Invaginaia intracecal spontan a
apendicelui poate avea loc ns n deosebi ca
urmare a unor condiii patologice
favorizante, mai ales cnd ele coexist cu
situaiile anatomice citate: peristaltism
apendicular anormal ca urmare a iritaiei
cronice cauzate de coprolii, de corpi strini,
de parazii intestinali, de endometrioz,
apoi apariia unui cap de invaginaie
reprezentat de polipi, de un chistadenom mucos, de un adenocarcinom sau
carcinoid [7,8].
Tabloul clinic este reprezentat de un
sindrom dureros abdominal, la care se pot
110
aduga rectoragii intermitente i eliminri de

mucus prin scaun. n fosa iliac dreapt se
poate uneori palpa o formaiune tumoral
sensibil, cu contur neprecizat iar
diagnosticul beneficiaz de asocierea
irigografiei i a colonoscopiei cu tomografia
computerizat [9]. Colonoscopia poate lua
formaiunea intracecal drept polip i s
declaneze o peritonit n cazul efecturii
unei biopsii. n atare situaii este util
ecografia endoscopic de contact, pentru
evidenierea straturilor constitutive ale
apendicelui intracecal [10].
De la primul caz de invaginaie
apendicular generatoare de suferin clinic
descris de McKidd n 1858 [11] s-au
comunicat peste 200 de cazuri dintre care
1/4 la copii i 3/4 la aduli [12]. La copii
afeciunea predomin la biei [13]. n 76%
din cazuri s-a descris un proces inflamator
regional manifest, care nsoete i
favorizeaz invaginaia apendicelui n cec.
Intraoperator chirurgul care nu gsete
apendicele, se poate ghida dup foseta
aprut n peretele cecal la unirea celor trei
tenii. n ceea ce privete tratamentul, dac
n jumtate din cazurile comunicate s-a putut
dezinvagina apendicele i efectua o
apendicectomie, n cealalt jumtate au
fost necesare diverse tipuri de colectomii
pariale [12,14].
n cazul prezentat de a.a. debutul
posibil al invaginaiei apendiculare cu
aproximativ 3 ani nainte i evoluia
afeciunii pe un teren de tuberculoz
intestinal i adenopatie tbc mezenteric, au
creat condiii favorabile pentru producerea
accidentului acut reprezentat de necroza
parcelar a ileonului terminal, a peretelui
cecal i a apendicelui intraluminal, care au
dezvoltat un proces septic nesoluionat prin
actul operator. Cumulul de factori pejorativi
(terenul ftizic, necroza intestinal cu sepsis,
anestezia de lung durat) au dus la decesul
adolescentei i explic n parte fastidiosul
buletin anatomo-patologic.
BIBLIOGRAFIE
1. Collins DC. Seventy-one thousand human
appendix specimen:final report. Amer J Proctol.
1963; 14: 365-381.
2. Hallatt JG. Inversion of entire appendix in
incidental prophylactic appendectomy. Perm
Found Med Bull .1946; 4(4): 156-158.
3. Lilly JR, Randolph JG. Total inversion of the
appendix:
experience
with
incidental
appendectomy in children. J Pediatr Surg. 1968;
3(3): 357-363.
4. Almasad JK, Daoud FS. Long-term outcome of
simple inversion of the appendix as an alternative
to incidental appendectomy. Ann Saudi Med.
2008; 28(3): 179-182.
5. Reding R, Clapuyt P, Lengele B, Veyckemans F,
Noel H, Sokal E, Otto JB. Intestinal hemorrhage
three years after incidental appendectomy by total
inversion. Eur J Pediatr Surg. 1993;3(1): 59-60.
6. Blanc P, Delacoste F, Chevassus P, Espin A,
Kadam A, Atger J. Appendectomy for
appendicitis by colonoscopy after a cecal
invagination of the appendix during childhood.
J Chir (Paris). 2007; 144(5): 447-448.
7. Casteels M, Eggermont E, Kerremans R.
Intussusception of the vermiform appendix: A
preoperative diagnosis in an adolescent girl. J
Pediatr Gastoenterol Nutr. 1986; 5: 159-162.
8. Taban S, Dema A, Lazr D, Sporea I, Lazr E,
Cornianu A. An unusual tumor of the caecum:
the inverted appendiceal stump. Rom J Morph
Embr. 2006; 47(2): 193-196.
9. Luzier J, Verhey P, Dobos N. Preoperative CT
diagnosis of appendiceal intussusception. Am J
Roentg. 2006; 187(3): 325-326.
10. Tseng PH, Lee YC, Chiu HM, Wu MS, Lin JT,
Wang HP. Appendiceal intussusception diagnosed
with endoscopic sonography. J Clin Ultrasound.
2006; 34(7): 348-351.
11. McKidd J. Case of invagination of caecum and
appendix. Edinburgh Med J. 1858; 4: 793.
12. Chaar Cl, Wexelman B, Zuckerman K, Longo W.
Intussusception of the appendix: comprehensive
review of the literature. Am J Surg. 2009; 198(1):
122-128.
13. Ram AD, Peckham C, Akobeng AK, Thomas AG,
David TG, Patel L. Inverted appendix mistaken
for a polyp during colonoscopy. J Cystic Fibrosis.
2005; 4(3): 203-204.
14. Lipskar A, Telem D, Masseaux J, Midulla P,
Dolgin S. Failure of appendectomy to resolve
appendiceal intussusception. J Pediatr Surg.
2008; 43(8): 1554-1556.
SCRISOARE CTRE REDACIE
111
COMENTARIU ASUPRA
NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR
N.M. Constantinescu
Referitor la articolul Rolul neurolizei

nervului tibial posterior n malul perforant
plantar i n leziunile trofice de origin
diabetic scris de G. Mazilu, R. A. Budurca
i T. Stamate i aprut n Jurnalul de
Chirurgie (Iai); 2011; 7(4): 659-667, mi
permit s fac urmtoarele comentarii:
Articolul este bine ntocmit i ilustrat
convingtor pentru a susine indicaia
operatorie ntr-o afeciune invalidant. Exoendoneuroliza nervului tibial posterior am
nceput s o practic ncepnd cu anul 1984,
inspirat de lucrrile lui Carayon [1] i
Bourrel [2]. Rezultatele constant bune
obinute la bolnavii cu mal perforant plantar
pe fondul unor neuropatii diabetice,
alcoolice sau mixte m-au ndreptit s le fac
cunoscute la societatea de chirurgie din
Bucureti n 1986 [3], la Zilele de
Diabetologie Franco-Romne de la Craiova
n 1987 [4] i n Revista de Chirurgie
(Bucureti) n 1989 [5]. Oficiul de Stat
pentru Invenii i Mrci mi-a acordat
Brevetul de Invenie nr. 126.117 /
25.12.1986 pentru: Metod chirurgical n
ulceraiile
cronice
atone
plantare,
consecutive polinevritei alcoolice.
n articolul aprut n Revista de
Chirurgie am prezentat rezultatele exoendoneurolizei la 8 bolnavi cu mal perforant
plantar i polinevrit alcoolic, la 2 bolnavi
cu mal perforant i polinevrit diabetic i la
1 bolnav care avea ambele etiologii. n toate
cazurile semnul Tinel efectuat preoperator
prin percuia nervului tibial posterior n
canalul tarsian, a provocat o senzaie
neplcut de parestezii, dureri i fulguraii n
plant. La cteva ore postoperator am
constatat revenirea parial a sensibilitii
tactile i termoalgice plantare. Aceast
Correspondence to: Prof. Dr. N.M. Constantinescu
e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
revenire prompt i cu ameliorare progresiv

a fost beneficiul fundamental pe care l-am
observat la toi bolnavii. Gradele variate de
ameliorare ulterioar a sensibilitii plantare
au fost influenate n principal de evoluia
bolii de baz: respectiv de renunarea la
buturi alcoolice i de echilibrarea
diabetului. La controalele ulterioare 7/11
bolnavi i vindecaser ulceraiile i anume
aceia care au avut cele mai marcate
recuperri ale sensibilitii plantare iar la
ceilali ulceraiile au diminuat n grade
variate. Este clar c reapariia sensibilitii
plantare reintroduce clopoelul de alarm
care-l oblig pe individul aflat n ortostatism
s-i schimbe periodic punctul de sprijin i
prin aceasta s-i protejeze tegumentul de
efectul compresiei ulcerative descrise de
Lannelongue. Am adugat de fiecare dat la
neuroliz i o simpatectomie periarterial,
elibernd artera tibial posterioar din
esutul fibros, ceea ce a dus de fiecare dat la
reapariia unor pulsaii evidente.
Bazai pe rezultatele obinute am
recomandat examinarea de rutin prin
semnul Tinel n controlul periodic al
diabeticului.
Menionm c articolul din Revista de
Chirurgie a fost indexat iar rezumatul lui a
putut fi accesat pe PubMed. Cu toate acestea
lucrrile lui Dellon, o notorietate n
materiem aprute dup 1990 nu menioneaz
articolul romnesc.
BIBLIOGRAFIE
1. Carayon
A.
La
neurolyse
fasciculaire.
Applications aux lsions nerveuses priphriques
en continuit. J Chir. (Paris) 1962; 83: 435-472.
112
Constantinescu NM
2. Bourrel P, Bourges M, Giraudeau P. Neurolyse du

nerf tibial postrieur dans le traitement des maux
perforants lpreux. Perspectives de recherches
pour dautres neuropathies. Ann Chir Plast. 1969;
14(4): 341-345.
3. Constantinescu NM et al. Neuroliza nervului tibial
posterior n tratamentul sindromului de mal
perforant plantar. Com. USSM, Soc. Chirurgie
Bucureti, 15.05.1986
4. Constantinescu NM et al. Neuroliza nervului tibial

posterior n canalul tarsian. Un nou tratament n
mal perforant plantar la diabetici. Com. Zilele de
Diabetologie
Franco-Romne,
Craiova,
28.05.1987
5. Constantinescu NM, Angelescu N, Jitea N, et al.
Neuroliza nervului tibial posterior n canalul
tarsian-o nou abordare terapeutic a ulceraiilor
cronice plantare indolore. Revista de Chirurgie
(Bucureti) 1989; 38(5): 335-345.
RSPUNSUL AUTORULUI
ncep prin a-i mulumi domnului
Prof. Dr. N.M. Constantinescu pentru
comentariile
aduse
articolului
Rolul
neurolizei nervului tibial posterior n malul
perforant plantar i n leziunile trofice de
origin diabetic.
Acest articol face parte din rezultatele
mele obinute n cadrul tezei de doctorat,
intitulat Rolul chirurgiei plastice n
tratamentul piciorului diabetic, susinut
public n data de 27.02.2012.
Prima descriere a unor manifestri de
neuropatie la nivelul membrelor inferioare la
un pacient cu diabet zaharat dateaz de mai
mult de dou secole (John Rollo 1778), ns
recunoaterea neuropatiei ca o consecin a
diabetului i este atribuit lui Marchal de
Clavi care n 1864 a publicat primele
observaii sistematice asupra acesteia.
Constatarea apariiei neuropatiei att n
formele primare ct i n cele secundare
de diabet, a sugerat faptul c hiperglicemia
cronic ar putea fi factorul comun
etiologic [1].
Termenul global de picior diabetic
reprezint un concept, acesta nefiind practic
un diagnostic propriu-zis. Se refer la
varietatea condiiilor patologice ce pot afecta
piciorul la pacientul cu diabet zaharat.
Reunirea mai multor condiii sub sintagma
de picior diabetic a fost impus de

necesitatea unui management unitar n faa
unei patologii aparent divers (neurologic,
vascular, ortopedic, infecioas) [2].
La pacienii cu diabet zaharat nervii
periferici se edemaiaz, tinznd s duc la
creterea coninutului de ap prin creterea
conversiei aldoz-reductazei din glucoz la
sorbitol.
Nervul tibial posterior este supus
riscului cronic de dezvoltare a compresiunii
ca urmare a edemului. Pierderea progresiv
i neuniform a sensibilitii pentru stimulii
externi explic de ce se pot constata ulceraii
la pacienii cu diabet la care o examinare
neurologic
grosier
a
sensibilitii
superficiale poate duce la impresia greit c
aceasta este pstrat nc [3].
Tratamentul chirurgical al sindromului
de canal tarsian la pacienii diabetici, care
const n decompresiunea canalului tarsian
i neuroliza nervului tibial posterior nsoit
sau nu de epineurotomia longitudinal al
nervului, ar trebui efectuat fiecrui pacient la
care tratamentul conservator a euat [4].
ntr-un studiu prospectiv pe 100 de
pacieni care prezentau preoperator anestezie
sau hipoestezie plantar, Valdivia JM et al
[5] constat c 87% dintre i-au dobndit
sensibilitatea n diferite grade [5].
113
n cteva cuvinte vreau s subliniez

faptul c pe lng studiul clinic, am efectuat
i un studiu experimental n care am realizat
un model de compresiune nervoas, punnd
n eviden prin studii de microscopie optic
i microscopie cantitativ fenomenele de
degenerare i regenerare nervoas la
animalele de experien crora le-am indus
diabetul zaharat. Fenomenele de regenerare
au fost observate n cele dou studii de
microscopie la 4 sptmni de la
ndeprtarea factorului compresiv. Studiul
experimental
a
susinut
faptul
c
decompresiunea nervului tibial posterior la
pacienii diabetici duce la regenerarea
nervoas cu rezultate foarte bune pe termen
lung n piciorul diabetic.
De-a lungul timpului mai multe
metode experimentale au fost imaginate i
puse n practic pe animalele de experien
ligatura nervilor cu diferite tipuri de
materiale,
clipsuri
metalice,
clampi
compresivi, tuburi de silicon i polietilen
sau manete pneumatice miniaturale [6].
Compresiunea cronic a nervilor
periferici prin ligatur este un model comun
de inducere a neuropatiei periferice la
animalele de experien cu aceleai
caracteristici semne i simptome prezente
la oameni. Modelul original al compresiunii
cronice nervoase cu 4 ligaturi de fir cromic
(4-0) trecute n jurul nervului sciatic i legate
nu este valabil, deoarece nu distinge reacia
neuroinflamatorie, indus de firul de ligatur
de degenerarea wallerian a axonilor
lezai [7]. Ca urmare, modelul acceptat de a
induce compresiunea cronic nervoas este
reprezentat de ligatura nervului sciatic cu
firul (3-0) sub condiii de operabilitate
aseptice,
care
produce
reacia
neuroinflamatorie ca urmare a degenerrii
walleriene [8].
Rezultatele studiului clinic au condus

la urmtoarele concluzii: decompresiunea
canalului tarsian i neuroliza nervului tibial
posterior la pacienii diabetici au dus la
mbuntirea
sensibilitii
plantare,
vindecarea leziunilor ulcerative plantare,
prevenirea apariiei altor leziuni ulcerative
plantare i evitarea amputaiilor.
Cu aleas consideraie,
Dr. Gabriel Mazilu
BIBLIOGRAFIE
1. Vereiu
AI.
Neuropatiile
diabetice
n
Complicaiile cronice ale diabetului zaharat, sub
red. Popa Amorin Remus, FarmaMedia, Trgu
Mure; 2008. p. 23-59.
2. Jeffcoate W, McFarlane R. The diabetic foot. An
Illustrate Guide to Management. London:
Chapman&Hall Medical; 1995. p. 2-9.
3. Chantelau E, Kushner T, Spraul M. How effective
is cushioned therapeutic footwear in protecting
diabet feet? A Clinical Study. Diabetic Med.
1990; 7: 355-359.
4. Dellon AL. The Dellon approach to neurolysis in
the neuropathy patient with chronic nerve
compression. Handchir Mikrochir Plast Chir.
2008; 40(6): 351-360.
5. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney
CT Jr. Surgical treatment of peripheral
neuropathy: outcomes from 100 consecutive
decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;
95(5): 451-454.
6. Diao E, Allen ABA, Diao J. Animal models of
peripheral nerve injury. Operative Techniques in
Orthopaedics. 2004; 14(3): 153-162.
7. Bennett
GJ,
Xie
YK.
A
peripheral
mononeuropathy in rat that produces disorders of
pain sensation like those seen in man. Pain. 1988;
33(1): 87-107.
8. Dubov P. Wallerian degeneration and peripheral
nerve conditions for both axonal regeneration and
neuropathic pain induction. Annals of Anatomy Anatomischer Anzeiger. 2011; 193(4): 267-275.

Jurnal de Chir 2012 Vol 8 NR 1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnal de Chir 2012 Vol 8 NR 1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

i

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Jurnalul de chirurgie este o revist electronic, cu acces liber (Open

Viorel Scripcariu (Iai)

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Jurnalul de chirurgie (Iai) ianuarie-martie 2012; vol. 8; nr. 1

VALOAREA LIPOSTRUCTURII N RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE PRI MOI DE LA NIVELUL

Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) January-March 2012; vol. 8; nr. 1

THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE

UNDE SUNTEM DUP 7 ANI

Jurnalul de chirurgie a aprut n 2005,

Publicarea cazurilor clinice i a notelor

Correspondence to: Dr. Radu Moldovanu

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

dinamic global ascendent (Fig. 1) dar cu

articole pe an la 9 (o medie de 11,14 / an

Fig. 1 Distribuia articolelor publicate n Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011

Fig. 2 Parametrii scientometrici pentru Jurnalul de chirurgie n perioada 2005-2011

n acelai sens Jurnalul a contribuit la

specialiti din strintate care au acceptat s

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

ARC PESTE TIMP continu n Jurnalul de Chirurgie !

Restructurarea revistei Chirurgie n

Prof. Dr. N.M. Constantinescu

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH

at, multilayer composite materials start being

The success of the surgical healing of

Received date: 23.09.2011

and their biocompatibility and design, on the

must have the suitable features so that it

Fig. 1 Scheme of the main phenomena of the

An analysis of the organism /

The success or the failure of a

Fig. 2 Surface characteristics of different

The classification of the prosthetics

made by Armid in 1997, allowed the

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

The use of materials with suitable

viscera wall, failure of the repair caused by

shows that the pathology of the implant

meshes), the bacteria of almost 1 cannot

particular area of the implant which

When correctly using the type 1 or 3 meshes,

Prosthetic macroporous materials can

the size may decrease even by 75%

- the risk of infection is minimized by

retrospective analysis of 476 operations.

on the surface of a surgical mesh implant. Pol

30 Nanu M. Evaluarea reconstruciei aloplastice a

STUDIUL PREVALENEI INFECIEI CU VIRUSUL

infeciei, n special prin consecinele sale pe

Received date: 11.09.2011

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

prevalen nalt a infeciei cu VHB,

Prevalena VHB n judeul Iai

de reziden, nivel de colarizare, statut

administrativ n mediul rural. De remarcat c

GL: grade de libertate (degree of freedom - df)

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Tabel I Distribuia pe grupe de vrst

Tabel II Corelaia AgHBs cu sexul i mediul de provenien

Tabel III Distribuia AgHBs pe grupe de vrst

Nu s-a evideniat o corelaie