Anatomia topografic a regiunilor: nazal i orbital.

Cile deLacrimile ce vin din glanda lacrimal se adun n sacul lacrimal, se distribuie
rspndire a purulenilor i hematoamelor. Anomalii congenitale.uniform i umezesc suprafaa globului ocular cnd pleoapele snt nchise. Lacrima
Intervenii operatorii n fisurile congenitale ale buzelor i palatuluiprin priaul lacrimal (rivus lacrimalis) se ndreapt spre lacul lacrimal (lacus
dur.
lacrimalis), dispus n unghiul medial al ochiului. De aici prin dou puncte
lacrimale (puncta lacrimales - superior i inferior), care constituie nceputul
Cavitatea orbitei cu poriunile feei aderate la ea formeaz o regiune aparte canalelor lacrimale, lacrima sosete n canaliculele lacrimale. Punctele lacrimale
regiunea orbital (fig. 35). n ea deosebim pleoapele (palpebrae) i cavitatea
snt dispuse (cte una pe fiecare pleoap) la vrful papilelor lacrimale (papilla
orbital, care e separat de fascia bulbului ocular (vagina bulbi) n poriunile
lacrimalis), la unghiul medial al ochiului. Punctul lacrimal inferior, de obicei, e
bulbar i retrobulbar.
mai larg dect cel superior. n obturaia punctelor lacrimale se produce lcrimarea.
Pleoapele reprezint plice pare, ce acoper suprafaa anterioar a bulbului ocular. De la punctele lacrimale i iau nceputul canaliculele lacrimale (canaliculi
Limitele regiunii sunt reprezentate de peretii ososi ai orbitei, captusiti de
lacrimales) inferior i superior, care se distribuie corespunztor n sus i n jos,
periorbita.
iar apoi, ncovoindu-se sub un unghi drept, se vars n sacul lacrimal, mai des
Regiunea orbitala e marginita de marginea orbitala, care e supra si
printr-un orificiu comun. Sacul lacrimal (saccus lacrimalis) este situat n foseta
infraorbitala:
sacului lacrimal (fossa sacci lacrimalis), format de apofiza frontal a
Margo supraorbital separa regiunea orbitala de cea frontala, prezinta foramen maxilarului i de osul lacrimal. Coninutul sacului lacrimal este evacuat prin
supraorbitales si incisura frontale, prin care in regiunea frontala trec aa. vv.. et nn. canalul nazolacrimal (ductus nasolacrimalis), care se deschide n cavitatea nazal
supraorbitales et supratrochleares.
sub cornetul nazal inferior.
Margo infraorbitalis- delimiteaza de regiunile infraorbitala si zigomatica
Orbita are o form de piramid tetraedric, vrful creia este orientat
posterior spre orificiul optic, iar baza larg e orientat anterior i
In regiunea orbitei se afla rima palpebrarum, delimitata de pleoapele superioara si
limiteaz intrarea n orbit (aditus orbitae). Peretele superior al
inferioara. Baza pleoapelor o constituie cartilajul superior si inferior ce trec in
orbitei este format de osul frontal aripa mic a osului sfenoid i
septum orbitale ce se insera pe periostul orbitei (periorbita) in apropierea
prezint, totodat, fundul fosei craniene anterioare i al sinusului
marginii orbitale. Septul orbital inchide aditus orbitae si separa regiunea in
frontal. In partea anterolaterala a peretelui superior se afla fossa
palpebrala si proprie orbitala. La unghiurile medial si lateral se afla comisurile
glandei lacrimale. Procesele purulente aprute n sinusul frontal, se
palpebrale mediala si laterala care se fixeaza la marginea orbitala prin ligg.
pot rspndi n spaiul celular retrobulbar, i invers, procesele aprute
Palpebrale mediale et laterale.
n spaiul celular al orbitei se pot difuza spre meninge i sinusuri.
Stratigrafie
Peretele inferior al orbitei concomitent prezint fundul ei i peretele
Pielea pleoapelor este subire i fin n special la marginea liber a pleoapelor,
superior al sinusului maxilar. El este foarte fin, constituit din feele
unde snt situate genele. Ea uor formeaz pliuri i conine glande sebacee i
orbitale ale corpului maxilarului superior, oaselor zigomatice i
sudoripare.
palatin. In grosimea peretelui inferior al orbitei este situat canalul
esutul subcutanat palpebral este lax i lipsit de acumulri grsoase. n el se
infraorbital, in care trec n. infraorbitalis i vasele omonime. Pereii
rspndesc liber edemele n cazul proceselor inflamatorii locale i diferitelor
canalului snt fini, de aceea n highmorit (sinusit maxilar) poate s
afeciuni i, de asemenea, se infiltreaz uor cu snge n traumatismul cerebral.
apar nevrita infraorbitala si posibilitatea propagarii unei colectii
La cardiaci, edem. Aici se afla anastomozele vaselor bulbului ce patrund
purulente sinusale printru perete osos dehiscent la grasimea
prin septum orbitae, cu vasele faciale si reg temporale.
retrobulbara.
Stratul muscular e reprezentat de muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis
Peretele lateral al orbitei este format de osul zigomatic si aripile mari
oculi), n care deosebim partea extern - orbital (pars orbitalis) i cea intern ale osului sfenoid si are dou orificii: zigomaticofacial si
palpebral (pars palpebralis). Fibrele prii orbitale sint dispuse circular i la
zigomaticotemporal (foramen zygomaticotemporale). Raport cu fosa
contracia lor are loc strngerea compact a pleoapelor. Fibrele prii palpebrale
temproala
diverg arciform de la ligamentul medial al pleoapelor spre cel lateral. Contracia
Peretele medial se nvecineaz cu sinusul sfenoid i celulele
lor produce nchiderea fantei palpebrale. Muschiul palpebral e inervat de n.
labirintului etmoidal. El este cel mai fin perete al orbitei, format de
facial. La lezarea n. facial la pareza portiunii palpebrale a muschiului orbicular,
apofiza frontal a maxilei, osul lacrimal, lama orbital a osului etmoid
duce la lagoftalm si lezarea scleroticii in urma uscarii ei.
i de aripa mic a osului sfenoid. Pe acest perete exist dou orificii:
O parte nensemnat de fibre musculare, desprinzndu-se de la poriunea
etmoid anterior i posterior (foramen ethmoidale anterius et posterius)
palpebral, nconjoar sacul lacrimal i se numete partea lacrimal (pars
pentru nervii i vasele omonime si orificiul orbital al canalului
lacrimalis) sau muchiul lacrimal. Acest muchi la contracie i relaxare
nazolacrimal.
ngusteaz i dilat sacul lacrimal. La muchii pleoapelor se refer, de asemenea,
La hotarul peretelui superior si lateral se afla fisura orbitala superioara
i muchiul ce ridic pleoapa superioar (m. levator palpebral superioris). M.
prin care din fosa cranian medie prin care trec vase si nervi.
levator palpebrae superioris e inervat de n. oculomotorius. n cazul dereglrii

N. oculomotor ajunge in orbita prin fisura orbitala

funciei acestui muchi are loc coborrea pleoapei superioare - ptoza.
superioara prin inelul tendinos comun in apropierea caruia
Dup muchi urmeaz o plac conjunctiv compact, care se numete cartilajul
patrunde in orbita prin fisura orbitala superioara prin inelul
pleoapelor (tarsus), cu toate c el nu conine celule de esut cartilaginos.
tendinos comun in apropierea caruia patrunde in muschii
Cartilajele (superior i inferior) reprezint scheletul pleoapelor i le redau o
drepti inferior, medial, superior ce ridica palpebra
anumit form. El e fixat de marginile orbitelor prin ligamentele mediale i
superioara. Nervul da ram la m. oblic inferior si fibre
laterale (ligg. palpebrale mediale et palpebrale laterale) i, de asemenea, printrparasimpatice preganglionare la ganglionul ciliar.
un sept orbital compact (septum orbitale)care inchide aditus orbitae si

N. trohlear intrind in orbita inerveaza muschiul oblic

despartea portiunea palpebrala de orbitara proriu zisa. Cartilajul superior e de
superior. N. abducens patrunde in orbita prin fisura orbitala
dou ori mai lat dect cel inferior.
superioara trece prin inelul tendinos la m. drept lateral pe
n grosimea cartilajului pleoapelor snt dispuse glandele (glandulae tarsales sau
care il enerveaza.
glandele Meibomius). n cartilajul pleoapei superioare snt, de obicei, n numr de

Ramurile n oftalmic: N. frontal se indreapta anterior

25-30, n cel inferior - pn la 20. Glandele produc secreie grsoas pentru
deasupra muschiului ce ridica palpebra superioara si la
ungerea pleoapelor.
rindul sau se imparte in ramuri:
Pe marginea pleoapelor n 2-3 rnduri cresc genele. Lng rdcina fiecrei gene
N. supratrochlearis inerveaza pielea palpebrei
se dispun glandele sebacee, ducturile excretorii ale crora se deschid n foliculii
superioare
piloi. Ei se pot infecta formnd urcior (hordeolum).
N. supraorbitalis iese prin foramen
Faa intern sau posterioar a pleoapelor e acoperit de tunica conjunctiv a
supraorbitalis se indreapta in regiunea frontala
ochiului (tunica conjunctiva). n apropierea marginii orbitei, conjunctiva se
si inerveaza pielea fruntii
rsfrnge i trece pe globul ocular, acoperind faa lui anterioar i se numete

N.
lacrimal
se indreapta pe amrginea superioara externa a
conjunctiva globului ocular (tunica conjunctiva bulbi). Conjunctiva care acoper
m. drept spre glanda lacrimala, realizind sensibilitatea ei
suprafaa posterioar a pleoapelor, ader strns la cartilaj i se numete
dureroasa, termica si tactila.
conjunctiva pleoapelor (tunica conjunctiva palpebrarum). La locul de rsfrngere

N. nazociliar in orbita trece prin inelul tendinos comun,

a conjunctivei din regiunea pleoapelor pe bulbul ocular se formeaz sacul
fiind dispus mai intii mai lateral de la nervul oftalmic apoi
conjunctival, n care deosebim fornixul conjunctival superior i cel inferior
inconjurind nervul de sus se aseaza medial de acesta apoi
(fornix conjunctivae superior et inferior). Conjunctiva e inervata de rr n.
trece pe peretele medial al orbitei si da ramurile:
ophtalmicus si n. maxillaris.
Nn. Ethmoidales anterior et posterior si prin
Palpebra superioara e mai mare si mai mobila
orificiile etmoidale anterioare si posterioare si
patrund in cavitatea nasului
Aparatul lacrimal al ochiului este format din glanda lacrimal (glandula
N. infratrochlearis inerveaza pielea palpebrei
lacrimalis) i cile lacrimale. Glanda lacrimal (glandula lacrimalis) are dou
pri superioar sau orbital (pars orbitalis) i inferioar sau palpebral (pars
inferioare
palpebralis). Aceste pri snt separate una de alta prin tendonul muchiului ce
Ramura comunicanta cu ganglionul ganglionul
ridic pleoapa superioar (m. levator palpebrae). Cile lacrimale snt constituite
ciliar aduce fibre sensibile la ganglionul ciliar
din priaul lacrimal, lacul lacrimal, punctele lacrimale i canaliculul lacrimal.

Vena oftalmica superioara nu are valvule, anastomozeaza

cu v. oftalmica inferioara, curge in sinusul cavernos.
La hotarul peretilor lateral si inferior se afla fisura orbitala
inferioara, prin care comunica orbita cu fosa pterigopalatina si
infratemporala. Prin fisura orbitala inferioara trec a. et n.
infraorbitalis, n. zigomatic si vv. Infraorbitale. V infraorbitala se
varsa in plexul venos pterigoid.
La virful piramidei orbitale se afla canalul optic prin care orbita
comunica cu fosa cranian medie. Prin canal trece n. optic si a.
oftalmica.
Cavitatea orbitei comunic larg cu regiunile adiacente prin orificii i
fisuri. Astfel, prin canalul optic, prin fisura orbital superioar i
orificiile osului etmoid, orbita comunic cu cavitatea cranian- Fisura
orbital inferioar i canalul zigomaticotemporaLunesc orbita cu
fosele infratemporal i pterigopalatin, iar orificiul sfenopalatin i
canalul nazolacrimal - cu cavitatea nazal.
Globul ocular (bulbus oculi) este dispus n poriunea anterioar a
orbitei. Distingem polul anterior, ce coincide cu cel mai proeminent
punct de pe cornee, i polul posterior, care se afl mai lateral de locul
de ieire al nervului optic. Linia ce unete aceste dou puncte se
numete ax ocular optic sau extern (axis bulbi externus). Ecuatorul
ocular divide globul In dou jumti: anterioar i posterioar.
Nucleul intern al globului este nconjurat de trei tunici: extern fibroas, medie - vascular i intern - senzorial (nervoas).
Poriunea posterioar a tunicii fibroase formeaz tunica sclerotic sau
sclera, iar cea anterioar - tunica transparent (cornea). Tunica
vascular a globului ocular (tunica vasculosa bulbi) e dotat din
abunden cu vase sanguine i pigment i const din trei poriuni:
tunica vascular propriu-zis, coroida (choroidea), corpul ciliar
(corpus ciliare) i irisul (iris). n centrul irisului se afl un orificiu
rotund - pupila (pupilla). Tunica intern sau retina este cea mai
profund din cele trei tunici ale ochiului. Ea conine elemente
senzoriale - celule vizuale fotosensibile cu capetele distale In form de
conuri i bastonae.
Interiorul globului ocular cuprinde mediile refringente transparente:
corpul vitros (corpus vitreum), cristalinul (lens) i umoarea apoas
(humor aquosus), care ocup cele dou camere (anterioar i
posterioar) ale globului ocular.
n spaiul retrobulbar al orbitei, mai jos de peretele superior acoperit
de periost (periorbita), se situeaz corpul adipos al orbitei - corpus
adiposum orbitae. Globul ocular este delimitat de bula grsoas
printr-o membran fascial - teaca globului ocular (vagina bulbi).
n poriunea posterioar a orbitei se gsesc, de asemenea, muchii
oculari: patru drepi (superior, inferior, medial i( lateral) i doi oblici
(superior i inferior). Toi muchii globului ocular, n afar de
muchiul inferior oblic, pornesc din profunzimea orbitei de la inelul
tendinos comun (anulus tendineus communis)/ tendonul lui Zinn,
care cuprinde orificiul canalului optic. Muchiul oblic inferior al
globului ocular pornete de la faa orbital a maxilei de ling foseta
sacului lacrimal. Prin acest inel ptrund n orbit nervii: optic,
oculpmotor, nazpciliar i abducens, precum i artera oftalmic.
Cavitatea orbitei e divizata de vagina bulbi in spatiu bulbar si
retrobulbar. Suprafata externa a acestei fascii se uneste cu
marginile orbitei. In portiunea anterioara ea e perforata de
ligamentele muschilor globului ocular si participa la formearea
tecilor acestora.
Suprafata interna a vagina bulbi e neteda, lucioasa, in portiunea
posterioara e separata de sclera printr-o fisura umplut cu lichid
(tkanievaya jidkosti). Datorita aceastei structuri globul ocular
indeplineste liber miscarile.
In spatiul retrobulbar mai jos de peretele superior acoperit de
periorbita se afla acoperit de fascie corpul adipos al orbitei.
V a s c u l a r i z a t i a tuturor esuturilor orbitei, inclusiv a globului
ocular, se efectueaz de artera oftalmic (a. ophthalmica), ramur a
arterei carotide interne. ncepnd de la aceast arter n cavitatea
cranian, ea ptrunde prin canalul optic (mpreun cu nervul optic),
apoi n cavitatea orbitei unde genereaz mai multe ramuri. Artera
oftalmic anastomozeaz larg cu ramurile arterei carotide externe,
Venele oftalmice (w. ophthalmica superior et inferior) se situeaz pe
pereii superior i inferior ai orbitei i, confluind n posterior,
formeaz un trunchi comun sau o reea (plexus ophthalmicus), din
care sngele se scurge n sinus cavernosus. Venele orbitei snt legate
prin multiple anastomoze cu reelele venoase superficiale i profunde
ale feei.
I n e r v a tia e s u t u r i l o r orbitei este realizat de nervul oftalmjc
(n. ophthalmicus) - nervul senzitiv de baz al orbitei. Nervul optic (n.
opticus), fiind format din fibre nervoase ce prezint nite prelungiri
ale neuronilor multipolari din tunica intern a globului ocular, posed
o sensibilitate special.

Inervaia muchilor ochiului se realizeaz de nervii motori oculomotor (n. oculomotorius), trohlear (n. trochlearis) i abducens
(n. abducens). Muchiul drept lateral al globului este inervat de n.
abducens, superior oblic - de n. trochlearis, toi ceilali (superior,
inferior i medial drepi, oblic inferior i muchiul levator al pleoapei
superioare) - de n. oculomotorius.
Importanta venelor oftalmice datorita anastomozelor lor cu vena
unghiulara prin ele se pot propaga procesele inflamatorii de la
fata spre sinusul cavernos, in care se varsa aceste vene.
REGIUNEA NAZALA
L i m i t e l e . Regiunea nasului e delimitat: superior-de linia
orizontal care unete capetele mediale ale sprncenelor, inferior-de
linia orizontal trasat prin baza poriunii mobile a septului nazal,
lateral - de anurile nazogeniene i nazolabiale.
n regiunea nazal distingem nasul extern, cavitatea nazal i
sinusurile paranazale. Nasul extern (nasus externus) prezint un
schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele, i are forma unei piramide
triunghiulare. Este constituit din rdcina nasului (nasion) radix nasi,
de la care n jos continu dosul nasului (dorsum nasi), ajungnd pn
la vrful nasului (apex nasi). Feele antero- laterale constituie aripile
nasului (alae nasi). Marginile inferioare libere ale aripilor delimiteaz
nrile (nares) care comunic cu cavitatea nazal. Scheletul osos al
nasului extern este format de apofizele frontale ale maxilei i din
oasele pare nazale, care mpreun cu spina nazal anterioar formeaz
orificiul piriform (apertura piriformis). Poriunea cartilaginoas este
format de cartilajele pare nazale laterale, accesorii, cartilajele alare
mare i mic i de cartilajul septului nazal.
Vascularizatia nasului extern e realizata de a. angularis de la a.facilis
si a. dorsalis nasi, ramura terminala a a. oftalmice.
Drenajul venos se face prin v. faciala si v. nazofrontala in v. oftalmica
superioara.
Circulaia limfatic eferent se realizeaz de obicei n ganglionii
submandibulari i parial n cei paraauriculari (parotidieni).
I n e r v a tia senzitiv a nasului extern este asigurat de ramurile
nervului trigemen: de prima nn. infratrochlearis, ethmoidalis
anterior, de a doua - n. infraorbitalis. Muchii pasului extern snt
inervai de ramurile nervului facial.
Stratigrafie; ( d i n s u p r a f a s p r e
profunzime):
1.
Pielea, mobil la rdcina nasului, mobil i n rest deasupra
periostului datorit unei lame subiri de esut conjunctiv lax,
prezint un mare numr de glande sebacee. Aderent pe vrful
i aripile nasului
2.
Subcutisul slab reprezentat, lipsete n zonele aderente ale pielii.
3.
Stratul muscular nu acoper toat piramida nazal i este format
din urmtorii muchi ai mimicii:
m.procerus - la rdcina nasului,
m.nazal - acoper parial dorsul i aripile nasului fiind compresorul i
dilatatorul narinelor,
m.ridictor al buzei superioare i al aripii nasului,
m. cobortor al septului nazal
4. Planul vasculo-nervos:
arterele sunt ramuri din a.facial i a.oftalmic,
venele sunt colectate de vena facial i v.oftalmic,
limfaticele sunt drenate de ganglionii limfatici parotidieni i
submandibulari <
inervaia senzitiv este asigurat de ramuri ale n.infraorbital i
oftalmic,
inervafia motorie este asigurat de ramuri ale n. facial.
4.
Planul osteocartilaginos este format din:
oasele nazale i procesul frontal al maxilei, cartilajele nazale:
al septului, cartilaje laterale si alare mari.
5.
Partile moi situate endonazal sunt reprezentate la niveluJ
vestibulului de tegument cu glande sudoripare, sebacee si
peri grosi - vibrisae, care se continu cu mucoasa
respiratorie
6.
Mucoasa nazala olfactiv i respiratorie, se continu cu
mucoasa sinusurilor paranazala i a nazofaringelui,
arterele m u c o a s e i p r o v i n d i n aa.etmoidale a n t e r i o a r e i
p o s t e r i o a r e i d i n a sfenopalatin ( a a . n a z a l e
posterioare laterale i scptale).
venele mucoasei sunt colectate d e v facial, v.
sfenopalatin ( a f l u e n t a l plexului pterigoidtan),
w.etmoidale( a f l u e n i a i v.o f t a l m i c c s u p e r i o a r e ) ,
v.emisara a gaurii oarbe (afluent al s i n u s u l u i s a g i t a l
superior).
Limfaticele m u c o a s e i s u n t c o l e c t a t e d c n o d u l i i
l i m f a t i c i s u b m a n d i b u l a r i , parotidieni, bucali,
retrofaringieni,

nervii mucoasei asigur inervatia senzorial, s e n z i t i v

( t r i g e m i n a l ) i secretomotorie;
nn,olfactivi,
n etmoidal a n t e r i o r ,
ramuri n a z a l e p o s t e r i o a r e l a t e r a l e i m e d i a l e d i n
nn.sfenopalatini,
m. nazopalatin Scarpa,
ramurile parasimpatice postganglionare provin din
ganglionul pterigppalatin i sunt destinate glandelor din
mucoas
Cavitatea nazal (cavitas nasi) este divizat de septul nazal (septum
nasi) n dou pri, ce se deschid anterior prin nri, iar posterior
comunic cu nazofaringele prin dou orificii - coane.
n fiecare jumtate a cavitii nazale distingem patru perei: superior,
inferior, lateral i medial. Peretele superior (arcada) este format de
oasele nazale i partea nazal a osului frontal, de lama ciuruit
(lamina cribrosa) i celulele osului etmoid (cea mai mare parte a
acoperiului), precum i de corpul osului sfenoid. Prin numeroase
orificii din lamina cribrosa trec fibre nervoase ale nervilor olfactivi.
Peretele inferior (planeul) al cavitii nazale este format de apofizele
palatine ale maxilarului i de lamele orizontale ale palatinului (palatul
dur). Pe linia median aceste oase concresc i formeaz creasta osoas
nazal (crista nasalis), cu care se unesc vomerul i cartilajul septului
nazal. Peretele inferior separ cavitatea nazal de cavitatea bucal, n
dereglrile embriogenezei - nchiderea incomplet a peretelui inferior
ntre aceste dou caviti - se formeaz fisuri - dehiscen congenital
a bolii palatine sau gur de lup. n poriunea anterioar i cea medie
ale peretelui anterior este dispus canalul masiv (canalis incisivus),
prin care trec vasele i nervii omonimi.
Peretele medial sau septul nazal este constituit din lama
perpendicular a osului etmoid, din vomerji cartilajul septului nazal,
marginea superioar a cruia formeaz dosul nasului. Septul nazal, de
obicei, e dispus asimetric i deseori deformat, O deformaie
considerabil poate deregla respiraia nazal, care se corijeaz n mod
chirurgical.
Peretele lateral al cavitii nazale are o structur mai complicat. El
este format din oasele nazal i lacrimal, labirintul etmoidal, faa nazal
a corpului maxilar i apofiza lui frontal, lama perpendicular a
Osului palatin i lama medial a apofizei pterigoide a osului sfenoid.
Pe peretele lateral snt dispuse trei comete nazalei superior (concha
nasalis superior), mediu (concha nasalis media) i inferior (concha
nasalis inferior), care atlm liber n cavitatea nazal. Cele dou
comete superioare snt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este
os independent.
Cometele nazale delimiteaz trei meaturi nazale: superior mediu i
inferior. Meatul nazal superior (meatus nasi superior) este dispus
ntre cometele superior i mediu (cel mai scurt). n el se deschid
sinusul sfenoid i celulele posterioare ale osului etmoid (cellulae
ethmoidales pote- riores). Meatul nazal mediu (meatus nasi medius)
e situat ntre cometele nazale mediu i inferior. n acest meat se
deschid celulele anterioare i medii ale osului etmoid (cellulae
ethmoidales anteriores et mediae), orificiile sinusurilor frontal i
maxilar.
Meatul nazal inferior (meatus nasi inferior), cel mai lung, e delimitat
n partea superioar de cornetul nazal inferior i n partea inferioar de planeul cavitii nasului. Aici se deschide orificiul canalului
nazolacrimal. Toate meaturile nazale n partea posterioar se deschid
n cavitatea ambelor pri ale septului nazal, iar prin coane comunic
cu poriunea nazal a farin- gelui (nazofaringe). Mucoasa cavitii
nasului tapeteaz toi pereii ei i continu n mucoasa sinusurilor
paranazale, ce se deschid n cavitatea nazal. Mucoasa nazal are dou
regiuni: respiratorie (regio respiratoria) i olfactiv (regio
olphactoria). Regiunea respiratorie a mucoasei ocup suprafaa de la
fundul cavitii nasului n sus pn la nivelul marginii inferioare a
cornetului nazal mediu. Regiunea olfactiv este situat n zonele
superioare ale cavitii nasului, de la bolt pn la partea superioar a
cornetului nazal mediu.
La sinusurile paranazale (sinus paranasales) se refer: maxilar, frontal,
sfenoidal i sinusul osului etmoid.
Sinusul maxilar (sinus maxillaris) se afl n corpul osului maxilar i
este cel mai mare din cavitile pneumatice anexate la nas. Forma
sinusului variaz i se apropie de cea a unei piramide tri- sau
tetraedrice.
Sinusul are urmtorii perei: superior, anterior, inferior posterior i
medial. Peretele superior , are o form triunghiular, conine canalul
infraorbital i constituie planeul orbitei. n regiunea canalului,
planeul superior uneori poate s lipseasc. Peretele anterior este
format de suprafaa anterioar a maxilarului, cel inferior prezint
planeul sinusului, constituit din apofiza alveolar pe ntinderea de la
dintele canin pn la tuberozitatea maxilar. Deseori rdcinile dinilor
premolari i molari snt separate de sinus prin intermediul unei lame

osoase, iar uneori ptrund liber sub mucoasa sinusului. Prin aceasta se
pot explica sinuzitele de origine odontogen.
Peretele posterior al sinusului e format de tuberozitatea maxilarului
superior, adiacent fosei pterigopalatine. Peretele medial se afl n
raport cu meatul nazal inferior i cel mediu, fiind lipsit de carcasa
osoas pe parcursul meatului nazal mediu. Aici sinusul maxilar este
legat de cavitatea nazal printr-un orificiu. La nou-nscui sinusurile
maxilare pot lipsi sau au dimensiuni foarte mici i numai aproximativ
la 10 ani capt forma sinusurilor definitive.
Sinusul frontal (sinus frontalis) este situat n posimea scuamei osului
frontal n partea posterioar a arcadei supraorbitare. Forma seamn
cu o piramid triunghiular cu baza n jos. Forma i dimensiunile
sinusului variaz. Sinusul are patru perei. Peretele anterior e prezentat
de arcadele supraorbitare, cel posterior (mai subire) - concomitent
constituie i peretele fosei cerebrale anterioare, cel inferior - peretele
superior al orbitei i care este n raport pe o distan mic cu celulele
osului etmoid i cavitatea nazal, peretele medial constituie septul
intersinusal (septum sinuum frontalium), care separ sinusul n dou
pri frecvent inegale. Sinusul frontal se deschide n meatul nazal
mijlociu prin orificiul sinusului (apertura sinus frontalis). La nounscui sinusul frontal lipsete. De obicei capt forma lui tipic la 2-3
ani.
Sinusul sfenoidal (sinus sphenoidalis) se aflfi n corpul osului sfenoid
i const din urmtorii perei: superior, inferior, anterior, posterior i
lateral. Printr-un sept, care servete i ca perete medial, sinusul este
divizat In dou jumti - dreapt i sting. Peretele superior este
constituit de fundul eii turceti. n partea superioar aceasta e vecin
cu o poriune a lobului frontal al creierului i cu glanda hipofiz, iar in
cea anterioar - cu chiasma optic. Peretele inferior formeaz bolta
nazofaringelui i a cavitii nazale. Peretele su anterior delimiteaz
cavitatea nazal i conine un orificiu de ieire ce comunic cu meatul
nazal superior. Peretele posterior este cel mai gros, limiteaz cu fosa
cerebral posterioar i trece In poriunea bazilar a osului occipital.
Peretele lateral al sinusului corespunde peretelui lateral al corpului
osului sfenoid, de care ader aripile mari. Acest perete limiteaz cu
artera carotid intern i sinusul cavernos, pe unde trec nervii
oculomotor, trohlear i abducens i, de asemenea, prima ramur a
nervului tri- gemen. Vecintatea osului sfenoid cu aa formaiuni
importante explic complicaiile, care pot avea loc In caz de purulene.
Sinusurile osului etmoidal (sinus ethmoidales) prezint nite caviti
numeroase de form neregulat, ce se numesc celule i constituie
labirintul etmoidal. Celulele snt situate pe ambele suprafee ale lamei
perpendiculare. Deosebim celule anterioare (cellulae anteriores),
medii (cellulae mediae) i posterioare (cellulae posteriores). n partea
lateral sinusurile snt delimitate de peretele medial al orbitei. Peretele
medial corespunde cu peretele lateral al cavitii nazale, bi partea
superioar celulele limiteaz cu fosa cerebral anterioar, de care snt
separate printr-un perete fin osos, n cea inferioar - cu corpul
maxilarului superior. Celulele osului etmoid anterioare i medii se
deschid n meatul mijlociu al nasului.
Sursa principal care vascularizeaz cavitatea nazal eai&ra
fenopalatin (a. sphenopala- fc'na-ramur din a. maxillaris. Prin
ramurile sale nazale ea alimenteaz'peretele lateral al nasului, septul i
toate sinusurile paranazale. La vascularizaia cavitii nasului, de
asemenea, particip arterele etmoidale anterioare i posterioare,
ramuri din artera oftalmic. Venele snt satelite arterelor i formeaz
reele. Scurgerea venoas se realizeaz n venele oftalmic i facial.
V a s c u l a r i z a i a cavitii nazale are particularitile sale i se
deosebete prin faptul c n mucoasa treimii anterioare a ei se
formeaz o reea vascular dens, prezena creia explic hemoragiile
nazale. Locul acesta a cptat denumirea de zon hemoragic a
nasului (pat vascular).
C i r c u l a i a l i m f a t i c e f e r e n t din poriunile anterioare ale
nasului se realizeaz n ganglionii submandibulari, din cele medii i
posterioare - n ganglionii limfatici cervicali profunzi. \
n cavitatea nazal distingem inervaia olfactiv i cea general
(senzitiv i secretorie). Inervaia senzitiv se realizeaz de prima (n.
ophthalmicus) i a doua ramur (n. maxillaris) ale nervului trigemen.
Pornind din prima ramur a nervului trigemen, nervii etmoidali
anteriori i posteriori (nn. ethmoidalis anterior et posterior) inerveaz
poriunile laterale i bolta cavitii nasului. Ramurile nazale interne ale
nervului infraorbital (rr. nasales interni n. infraorbitalis) asigur
inervaia zonal anterioar a cavitii nazale. De la ganglionul
pterigopalatin provin ramurile nazale posterioare (rr. nasales
posteriores). n componena acestor ramuri intr fibrele secretorii.
Nervul nazopalatin (n. nasopalatinus) inerveaz septul nazal.
Aplicaii practice:
1. Prin faptul c o parte din venele regiunii pot drena
p r i n v e n a oftalmic ]n sinusul cavernos a c e a s t a p o a t e f i o
modalitate de propagare intracranian a unui proces
inflamator de la acest nivel, cu consecine
prognostice grave.

2. Prin faptul c nasul proe min n centrul feei,

traumatismele l u i s u n t t o a n e f r e c v e n t e i e l e p u t n d
interesa numai prile moi sau se extind i la planul
oste o cartila ginos cnd apar diverse fracturi ale
piramidei nazale
3. Forma i dimensiunile pira midei nazale au un rol
i m p o r t a n t n determinarea fizionomiei ind i v i d u l u i ,
4. Nasul deviat din planul median apare datorita unor deformari ale
septului nazal sau datorita unei dezvoltri mai mari a unui hemicraniu
prin hipertrofia emisferei cerebrale utilizate dominant
5. Foarte rar se poate ntlni absena congenitala a nasului in
intregime sau numia de o singura parte a liniei mediene
6. Pe cale nazala se poate practica anestezia n. nazopalatin
7. Pe cale nazala se se poate punctiona sinusul maxilar
8. Pe cale nazala se trepaneaza sinusul maxilar in meatul inferior dupa
cura radicala a sinusului maxilar

rsucire de 90 n partea opus n incizia de la baza septului nazal, iar

n locul unghiului format pe partea extern a defectului se deplaseaz
lamboul de la marginea septului. n aa mod se produce deplasarea
unul n ntmpinarea altuia a dou lambouri triunghiulare cu unghiurile
de 90 i 30. Dup suturarea plgii se formeaz o linie n form de
zigzag, care susine lambourile.
Fisurile palatului dur
Se impart in penetrante si nepenetrante ( ), adica
care penetreaza procesul alveolar in vestibulul buccal. Cele nepenetrante
se subimpart in partiale si totale.
Fisurile nepenetrante
Partiala fisura marginita de structure separate ale palatului dur sau
moale. Lamelele palatine sunt dispuse orizontal sau un pic inclinate.
Palatul dur e subdezvoltat in lungime e scurtat sau are aspect ca si in
fisurile totale.

532
Intervenii operatorii n fisura congenital a buzei superioare
Totala fisura dispusa conform liniei mediane si care ajunge pina la
I n d i c a i i : neconsolidarea congenital unilateral i bilateral a
procesul alveolar.
buzei superioare (buz de iepure).
Majoritatea chirurgilor consider vrsta de 8-12 luni cea mai
Sunt caracteristice defecte ale palatului dur si moale. Procesul alveolar e
favorabil pentru a efectua operaia n cauz. Muli chirurgi snt de
dezvoltat bine, dintii se dezvolta conform virstei.
prere c aceste operaii trebuie de efectuat la un termen precoce i
Fisura e de obicei larga, virful ei ajunge la orificiul incisiv. Septul nazal e
foarte precoce, n condiii de maternitate. Operaia se efectueaz prin reprezentat sub forma de un rulou slab/mic, dispus sus. Palatul moale e slab
anestezie local sau general.
dezvoltat, intins spre peretii faringelui se contopeste cu arcurile palatine. Istmul e
Se disting fisuri mediane si laterale:
foarte larg.

Mediane sau ascunse sunt rar ntlite. E caracteristic

Fisurile penetrante
presarea (vdavlenie) verticala a pielii buzei superioare
Se impart in uni si bilaterale.
conform liniei mediane, sub ea se apreciaz divergenta
Fisura bilaterala penetranta e defect serios, in acest caz intre cavitatea nazala si
muschiului orbilar
bucala e o comunicare larga bilaterala. Osul intermaxilar impreuna cu mugurii a

Laterale pot fi att uni- ct i bilaterale (simetrice i

2-4 incisivi proemina anterior.Procesele palatinea maxilei si protiunile orizontale
asimetrice). Cele uni sunt mai des ntlnite
de la palatine nu sunt suficient dezvoltate si se afla in unghi obtuz fata de

n caz de fisuri pariale ale buzei superioare defectul se

poate ntinde pn la fundul canalului nazal (nosovoi hod) procesele alveolare, uneori aproape vertical. Septul nazal e bine exprimat e
plasata median sau putin asimetric. Palatul moale e de obicei subdezvoltat se

Fisurile complete foarte des sunt combinate, defectul e la

contopeste cu arcurile palatine, istmul e largit.
nivelul incisivului lateral. Dintii plasati in jurul defectului
deseori sunt subdezvoltai, i situarea lor incorect. Septul
Fisura unilaterala penetranta e mai des localizata in atinga. Osul
nazal la acest defect e strmb ceea ce se nsoete de
intermaxilar e bine dezvoltat, marginea de linga defect e anteriorizat
deformarea aripii mazale. ntre marginile defectului uneori
ceea ca mareste latimea defectului. Vomerul e inclinat asimetric si e
e un pod din es moi.
concrescut cu procesul palatin al portiunii sanatoase. Lamelele

Fisurile buzei inferioare sunt foarte rare, de obicei

palatine se afla sub unghi fata de procesul alveolar. Palatul moale e
mediane.
bine dezvoltat.
Operatiile au scop:
1. Inlaturarea fisurii
Fisurile ascunse (submucoase) constituie 10% din defectele congenitale ale
2. Creare structurii anatomice a buzei i ruului buzei
palatului dur. Defectul osos e mai pronuntat decat cel al tesuturilor moi. Limba
3. nlturarea deformrii nasului
despicata e indiciu a despicaturii palatine, dar acest defect e posibil si in lipsa
4. Formarea fundului nasului
despicaturii linguale. In defectul submucos al palatului moale muschii de pe
n fisurile unilaterale pariale ale buzei superioare se practic procedeul ambele parti nu sunt uniti si formeaza fisura acoperita de 2 straturi de mucoasa.
Limberg (fig. 49).
Pentru a lichida defectul i a reda buzei forma cuvenit, se folosesc trei
Uranoplastia radical dup A. A. Limberg. Denumirea operaiei
puncte de reper: primul (central) - exact pe linia medie la nivelul
provine de la cuvntul grecesc uranos - palatul dur.
proeminenei cutanate a tuberculului buzei superioare; al doilea - mai
I n d i c a i e pentru operaie servete neconsolidarea congenital a
extern de primul, pe locul flexurii liniei de limit (limita dintre piele i
palatului dur. Operaia se efectueaz prin anestezie local sau narcoz
marginea roie a buzelor ce corespunde bureletului lateral al buzei i
endotraheal. Majoritatea chirurgilor slnt de prere c cel mai bun
limiteaz nuleul labial; al , treilea - n partea opus de la punctul central
efect In cazul fisurilor palatului dur l au interveniile chirurgicale
la o distan egal ntre punctele nti i al doilea. Exterior de fisur, pe
efectuate la vrsta de 6-7 ani. Operaiile plastice precoce pe palatul dur
flexura liniei de limit, la acelai nivel cu punctul al treilea, se gsete al
pot provoca o hipoplazie i deformaie ulterioar a maxilarului
patrulea punct.
superior. Intervenia chirurgical are urmtoarele scopuri: 1)
Inciziile ce aviveaz marginile fisurii se efectueaz strict pe linia de
nlturarea fisurii palatului dur (fisurorafie); 2) alungirea palatului
limit din punctul 3 pn n punctul 4. Dup secionarea pielii, a
moale (retrotranspoziie); 3) ngustarea poriunii medii a faringelui
esutului subcutanat, a muchiului orbicular al gurii i a tunicii
(mezofaringoconstricie). Toate acestea snt necesare pentru
mucoasei, pe partea exterioar a defectului se formeaz un lambou
restabilirea funciei normale a palatului i dezvoltarea vorbirii
triunghiular. El se rsucete n jos i se sutureaz n incizie la bordura
articulate.
roie pe poriunea medie a buzei dup aplicarea n prealabil a suturii
T e h n i c a o p e r a , t i e i : marginile defectului se aviveaz cu un
pe piele. Pe fornixul vestibulului cavitii bucale se efectueaz o
bisturiu n limitele palatului dur. Pentru aceasta se efectueaz o excizie
incizie (n form de vtrai) pn la os cu o lungime de 1-1,5 cm.
n fie a tunicii mucoase cu limea de 3-4 mm pe tot parcursul fisurii.
Dup aceasta se detaeaz periostul bazei aripii nazale pentru a-1
Pe suprafaa intern a apofizei alveolare se mai face o incizie pn la
strmuta n poziie normal. Se sutureaz muchii, marginile pielii de
os, la o distan de 2-3 mm de la marginea gingiei (incizii de relaxare).
la baza nrii spre marginea buzei, apoi marginile mucoasei n toat
Inciziile longitudinale, ce aviveaz marginile defectului, se reunesc
adncimea vestibulului cavitii bucale.
printr-o incizie transversal, practicat naintea locului unde ncepe
Operaia n fisura complet a buzei superioare dup procedeul
fisura. Dup aceasta, cu o rzu dreapt, se decoleaz lambourile
Limberg-Obuhova. Bazn- du-se pe propunerea lui A. A. Limberg
mucoperiostale pe tot parcursul palatului dur, pn la gurile palatine
despre lambourile triunghiulare ncruciate ce vin n n- tmpinare
mari. Pe marginea posterioar a palatului dur se incizeaz mucoasa
unul altuia, L. A. Obuhova a elaborat procedeul de plastie n fisura
cavitii nazale pn la nivelul orificiilor palatine. Pentru a elibera
total (bilateral) a buzei superioare i nlturarea concomitent a
pachetul vasculonervos, cu o dalt ngust, bilateral, se efectueaz
deformaiei aripii nazale (fig. 50). n scopul nlturrii fisurii i al
rezecia marginii posterior- mediale a gurii palatine mari, prefcnd-o
restabilirii formei normale a buzei, se modeleaz din ambele pri cte
ntr-o incizur. Acest fapt ne permite mobilizarea pachetelor
un lambou triunghiular dup procedeul Limberg, pentru a forma
vasculonervoase i deplasarea lor mpreun cu lambourile palatine n
planeul cavitii nazale i triunghiurile de tipul Obuhova, folosite n
posterior i n interior.
fisuri unilaterale n scopul de a mri nlimea buzei, i pentru a le
ngustarea poriunii bucale a faringelui (mezofaringoconstricia) se
deplasa respectiv. Lng marginea superioar extern a fisurii se
obine prin continuarea spre posterior a inciziei pe palatul dur i
croiete un lambou cutanat triunghiular, care se deplaseaz printr-o

orientarea ei vertical n jos pe suprafaa intern a apofizei alveolare

mandibulare la nivelul ultimului molar. esutul parafaringian se
decoleaz, dez- golindu-se astfel marginea anterointern a muchiului
pterigoidian medial. Pentru a diminua tensionarea muchilor palatului
moale, se efectueaz osteotomia interlaminar - fracturarea i
mobilizarea intern a aripii mediale a apofizei pterigoide a osului
sfenoid mpreun cu mucoasa peretelui lateral al nazofaringelui i
muchii palatini. Dup ce se controleaz riguros mobilitatea
lambourilor palatine (baza luetei palatului moale trebuie s vin n
contact cu peretele posterior al faringelui), pe palatul moale se aplic
suturi n planuri etajate. Marginile lambourilor palatului dur se apropie
cu ajutorul suturilor cu fire separate i printr-un surjet n U. Suprafaa palatului se acoper cu o plac din mas plastic de protecie. Ea se
menine pe dini, ncon- jurndu-i solid, pn la epitelizarea complet a
plgii.
Uranoplastia dup A. A. Limberg se poate numi radical condiionat,
deoarece ea nu asigur ntotdeauna nlturarea defectului printr-o
etap. Din acest considerent, ea este completat prin lambourile
mucoperiostale dup Zausaev, Dubov sau Kabakov (fig. 51).
Uranostafiloplastia radical dup Iu. I. Bernadski prevede:
secionarea premeditat a pachetelor vasculonervoase ce ies prin
gurile palatine mari i mici; nlturarea printr-un singur timp a
defectului palatului dur dup metoda lui M. D. Dubov, V. I. Zausaev

sau B. D. Kabakov; formarea duplicaturii tunicii mucoase la limita

dintre palatul dur i cel moale i n sectorul distal al defectului
palatului dur; desvrirea osteotomiei interlaminare prin introducerea
unei pene din alo- sau xenoos spongios conservat ntre lamele achiate
ale apofizei pterigoide; realizarea mezo- faringoconstriciei prin dou
incizii orizontale ale tunicii mucoase - n partea posterioar a ultimilor
molari (superior i inferior), ntre care se separ mucoasa, modelnd
un lamboun form de punte, se stratific esuturile moi i se umplu
niele parafaringiene cu gheme de catgut, prelucrate prin fierbere.
Lamboul n fopm de punte puin ridicat, se aaz la loc i plaga se
sutureaz pe linia celor dou incizii orizontale. Tamponarea nielor
parafaringiene cu catgut i suturarea etan a plgii n sectoarele
retromolare izbvesc bolnavii de bandajrile repetate, prentmpin
formarea cicatricelor neestetice pe tunica mucoas i dezvoltarea
contracturii mandibulare.