Sunteți pe pagina 1din 8

ANEXA nr.

CERERE DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE


FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERATIONAL SECTORIAL CRETEREA
COMPETITIVITII ECONOMICE
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar
Instituia ..
Data nregistrrii
Numele i prenumele persoanei care
nregistreaz..
Numr de nregistrare....
Semntura
1
Numr cerere de proiecte..

TITLUL PROIECTULUI

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE


Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR
1.

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1 SOLICITANT
Denumirea firmei: ..
Numr de nregistrare la Registrul Comerului ......
Cod unic de nregistrare/CIF...............................
Adresa potal:
..
Cod potal...................................................................................
Pot electronic .
1.2 TIPUL SOLICITANTULUI:
persoane juridice de drept privat:

o Societate comercial
o
Societate
cooperativ
Se vor completa urmtoarele informaii:
Anul nfiinrii societii comerciale/ cooperativei..
Date despre societatea comercial

La data depunerii
cererii de finantare

In anul anterior depunerii


cererii de finantare*

Numr de angajai
1 Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere.

Cifra de afaceri
Profitul /profitul din exploatare
* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL (persoana care are dreptul s semneze i s reprezinte organizaia)
Nume i Prenume

.
Funcie

Numr de telefon

.
Numr de fax

..
Pot electronic

..
1.4 PERSOANA DE CONTACT (care va ine legtura cu toate instituiile implicate AM, OI, AC/P, AA etc.)
Nume i prenume

.
Funcie

Numr de telefon

.
Numr de fax

..
Pot electronic
......

1.5
BANCA (implicat n implementarea proiectului)
Banca/ Sucursal: ...
Adresa:
.
Cod IBAN:

1.6

SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE


A) Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei
instituii financiare n ultimii 3
ani? Da Nu
Daca da, specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate n ordinea
descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul):
Titlul proiectului i nr. de referin
Stadiul implementrii proiectului (in stadiu de implementare sau finalizat), rezultate propuse i/sau realizate
.....................
Valoarea proiectului (n lei)
Sursa de finanare.
B) Specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare ai mai solicitat/
beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, in ultimii 3 ani
Da Nu
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului


Sursa de finanare.
2.

DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE


PROGRAMUL OPERATIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE
AXA PRIORITAR I "Un sistem inovativ i ecoeficient de producie"
DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 "Investiii productive i pregtirea pentru competiia pe pia a
ntreprinderilor, n special a IMM"
OPERATIUNEA a) " Sprijin pentru consolidarea sectorului productiv prin investiii tangibile i intangibile"
SCHEMA DE AJUTOR DE STAT:
Sprijin pentru consolidarea i modernizarea sectorului productiv prin investiii realizate de ntreprinderile mici i
mijlocii
Sprijin pentru consultan specific i instruire specializat acordat ntreprinderilor mici i mijlocii pentru
elaborarea i implementarea proiectelor de investiii"

2.2 LOCAIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI


ROMNIA
REGIUNEA DE DEZVOLTARE:
JUDEUL:
LOCALITATEA:
ADRESA:
2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI
2.3.1 Activitatea (Codul/codurile CAEN) pentru care se solicit finanare nerambursabil
2.3.2 Obiectivul proiectului (Se vor prezenta obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului; de asemenea se
va explica modul n care contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum i la
realizarea obiectivului general al Programului Operaional Sectorial Creterea Competitivitii Economice)
2.3.3 Context (Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei operaiuni
complexe, explicndu-se dac acestea sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar i ce criterii s-au
folosit la departajarea lor)
2.3.4 Justificarea necesitii finanrii nerambursabile (Precizai si impactul ajutorului financiar nerambursabil asupra
implementrii proiectului, in sensul in care acesta este esenial si are menirea de a accelera implementarea
proiectului)
2.3.5 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este cazul)
(se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia sau vor fi vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect)
2.3.6 Resursele implicate n realizarea proiectului (se vor preciza sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin
proiect, dotrile, echipamentele IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului care face obiectul cererii de
finanare etc.)
2.3.7 Activitati previzionate si rezultate anticipate:

Nr. crt.

Activitate/ subactiviti

Rezultate

Indicatori de evaluare

Resurse implicate

1.
1.1.
2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI
Precizai metodologia de implementare a proiectului (detalierea proiectului pe activiti, responsabili i termene) .
..
2.5 DURATA PROIECTULUI
Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni ncepnd cu data semnrii contractului:
2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR
Completai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau
previzionate a se realiza n procesul de implementare a proiectului, precum i datele la care acestea s-au realizat i
se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului:
Activitate
1.
2.
3.
4.

De la.
(luna ..... de la semnarea contractului)
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului

2.7 INDICATORI
Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel.
INDICATORI
La nceputul perioadei
de implementare

Pn la.
(luna ...... de la semnarea contractului)
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului

La sfritul perioadei
de implementare

La sfritul perioadei
de meninere
obligatorie a
investitiei (3 ani)

Realizare2
Active tangibile achiziionate prin
proiect (buc.)
Active intangibile achiziionate prin
proiect (buc.)
Suprafaa de producie
modernizat/construit prin proiect (mp)
Rezultat3
Creterea cifrei de afaceri (%)
Numrul locurilor de munc create
Numrul locurilor de munc mentinute
2 Indicator de realizare = rezultate imediate produse i servicii ce rezult ca urmare a desfurrii activitilor. Se msoar n
uniti fizice sau monetare. 3 Indicator de rezultate = beneficiile obinute, efectele imediate ale realizrilor. Furnizeaz
informaii despre schimbri (comportamentul capacitatea sau performana beneficiarului). Pot fi fizici sau financiari.

Opional descriei i cuantificai orice realizare sau rezultat din implementarea proiectului care nu este inclus n
tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect (includei maximum 5 asemenea
indicatori). Indicatorii trebuie s fie msurabili.
2.8 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE
TIP
DENUMIRE

MOD DE RELAIONARE

PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
ALT DOCUMENT RELEVANT LA
NIVEL NAIONAL/ REGIONAL
2.9 TAXA PE VALOAREA ADUGAT
Organizaia este pltitoare de TVA?
Da Nu
Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care
organizaia este pltitoare de TVA ?
Da Nu
Daca DA v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.
2.10SUSTENABILITATEA PROIECTULUI
Va rugam s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin
prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei timp de min. 3 ani dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp).
.......................................................................................
2.11INFORMARE I PUBLICITATE
Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar
nerambursabil (Vor fi incluse urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un
ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea
rezultatelor obinute, precum i editarea sau afiarea de: brouri, pliante, panouri, etichete etc)
Nr. Activitatea de informare i publicitate (v rugm
Durata estimat/ Perioada
descriei pe scurt)
1
2

3.

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 Impactul proiectului asupra mediului (v rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul
poluatorul pltete)
.
.
3.2 DEZVOLTAREA DURABIL
Explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil:
.
..................................
.....

.
..................................
.....
..........................................................................................................................................................................................
......
3.3 EGALITATEA DE ANSE
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea
proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru:
..........................................................................................................................
...... ...................................................................................................................................................................................
.............
..........................................................................................................................................................................................
......
3.4 ACHIZIII
V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor:
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE
FINANARE
Obiectul contractului/
Valoarea real
Data finalizarii
Euro
Lei
Nr.
Acordului-cadru
Procedura
Data nceperii
procedurii/Stadiul
Crt.
pentru realizarea
aplicat
procedurii
procedurii
proiectului

Nr.
Crt.

ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE


FINANARE
Valoarea
Obiectul
Data estimat
estimat
Procedura
contractului/Acorduluicadru pentru Euro
pentru nceperea
lei
aplicat
realizarea proiectului
procedurii*

Data
estimat
pentru
finalizarea
procedurii*

* Se va completa cu nr. lunii (ex. a 3-a lun) de la semnarea acordului de finanare


4.

BUGETUL PROIECTULUI/SURSE DE FINANARE


4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL

Nr.
crt.

Finanarea nerambursabil

Denumirea cheltuielii*

Valoarea
total a
cheltuielii
cu TVA
(lei)

Valoarea
total
eligibil a
cheltuielii
(lei)

Prevederile
legale

Procentul
(%)

Contribuia proprie

Valoarea
finanrii
nerambursabile
(lei)

0
1.

1
Teren

2 = 3+8

3= 6+7

la valoarea
eligibil a
cheltuielii
(lei)

Cheltuieli
conexe i
neeligibile
(lei)

2.

3.

4.

5.
6.

Cldire (total), din


care:
- Achiziie
- construcie Modernizare ....
Mijloace fixe (total),
din care:
- Tangibile
- Intangibile
Consultan (total),
din care:
pentru pregtirea
proiectului
elaborare de studii
tehnice, etc. ...
pentru implementarea
proiectului
Instruire
specializat.....
Alte cheltuieli** ....
TOTAL

*cheltuielile vor fi detaliate pe elementele componente ale fiecrei categorii de cheltuieli.


** Linia de Alte cheltuieli" care are ca obiect acoperirea eventualelor diferene de curs valutar peste estimrile
iniiale. Rezerva va putea fi utilizat n implementarea proiectului numai pe baz de justificare, transmis AM/OI i
acceptat de acestea. Prin urmare, categoria de cheltuieli la care se poate aplica aceast linie de cheltuieli este numai
categoria cheltuielilor eligibile (capitolul III.4).
Linia "Alte cheltuieli" va fi n cuantum de maxim 10% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil i se va
cumula cu ajutorul financiar nerambursabil solicitat, fr a depi valoarea maxim a ajutorului financiar
nerambursabil i orice alt limitar specificat n prezentul ghid.
4.2 SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI
Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului de mai jos:
NR. CRT.
SURSE DE FINANARE
VALOARE (lei)
I
VALOAREA TOTAL A
PROIECTULUI
II
III
1
2
2.1
2.2

VALOAREA NEELIGIBIL A
PROIECTULUI
VALOAREA ELIGIBIL A
PROIECTULUI
AJUTOR FINANCIAR
NERAMBURSABIL SOLICITAT
CONTRIBUIA SOLICITANTULUI
CONTRIBUIA N NUMERAR
CONTRIBUIA PRIN MPRUMUT

4.3. Graficul cererilor de rambursare

Cerere de
rambursare nr

Activitatea/subactivitatea pt
care se solicita rambursarea

Suma estimativa de
rambursat (lei)

Data estimativa a
depunerii (luna...de la
data semnrii
contractului)

4.4. Prefinanare:
Solicit prefinanare:
DA
NU
Dac DA, v rugm specificai:
Data estimat depunerii cererii de prefinanare la
OI IMM
% din valoarea total a ajutorului financiar
nerambursabil solicitat
Cuantumul sumei solicitate (lei)
5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i
asistena financiar pe care o solicit este necesar derulrii proiectului conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am luat la cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze
sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv
aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n
declaraii.
Data
Funcia ocupat n organizaie
Nume i prenume: (litere mari de tipar)
Semntura i tampila