Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CERERE DE FINANARE
TITLUL PROIECTULUI
1.1 SOLICITANT
Denumirea firmei: ..
Numr de nregistrare la Registrul Comerului ......
Cod unic de nregistrare/CIF...............................
Adresa potal:
..
Cod potal...................................................................................
Pot electronic .
1.2 TIPUL SOLICITANTULUI:
persoane juridice de drept privat:
o Societate comercial
o
Societate
cooperativ
Se vor completa urmtoarele informaii:
Anul nfiinrii societii comerciale/ cooperativei..
Date despre societatea comercial
La data depunerii
cererii de finantare
Numr de angajai
1 Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere.
Cifra de afaceri
Profitul /profitul din exploatare
* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior
1.3 REPREZENTANTUL LEGAL (persoana care are dreptul s semneze i s reprezinte organizaia)
Nume i Prenume
.
Funcie
Numr de telefon
.
Numr de fax
..
Pot electronic
..
1.4 PERSOANA DE CONTACT (care va ine legtura cu toate instituiile implicate AM, OI, AC/P, AA etc.)
Nume i prenume
.
Funcie
Numr de telefon
.
Numr de fax
..
Pot electronic
......
1.5
BANCA (implicat n implementarea proiectului)
Banca/ Sucursal: ...
Adresa:
.
Cod IBAN:
1.6
DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI
Nr. crt.
Activitate/ subactiviti
Rezultate
Indicatori de evaluare
Resurse implicate
1.
1.1.
2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI
Precizai metodologia de implementare a proiectului (detalierea proiectului pe activiti, responsabili i termene) .
..
2.5 DURATA PROIECTULUI
Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni ncepnd cu data semnrii contractului:
2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR
Completai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau
previzionate a se realiza n procesul de implementare a proiectului, precum i datele la care acestea s-au realizat i
se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului:
Activitate
1.
2.
3.
4.
De la.
(luna ..... de la semnarea contractului)
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
2.7 INDICATORI
Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel.
INDICATORI
La nceputul perioadei
de implementare
Pn la.
(luna ...... de la semnarea contractului)
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
luna ..... de la semnarea contractului
La sfritul perioadei
de implementare
La sfritul perioadei
de meninere
obligatorie a
investitiei (3 ani)
Realizare2
Active tangibile achiziionate prin
proiect (buc.)
Active intangibile achiziionate prin
proiect (buc.)
Suprafaa de producie
modernizat/construit prin proiect (mp)
Rezultat3
Creterea cifrei de afaceri (%)
Numrul locurilor de munc create
Numrul locurilor de munc mentinute
2 Indicator de realizare = rezultate imediate produse i servicii ce rezult ca urmare a desfurrii activitilor. Se msoar n
uniti fizice sau monetare. 3 Indicator de rezultate = beneficiile obinute, efectele imediate ale realizrilor. Furnizeaz
informaii despre schimbri (comportamentul capacitatea sau performana beneficiarului). Pot fi fizici sau financiari.
Opional descriei i cuantificai orice realizare sau rezultat din implementarea proiectului care nu este inclus n
tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect (includei maximum 5 asemenea
indicatori). Indicatorii trebuie s fie msurabili.
2.8 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE
TIP
DENUMIRE
MOD DE RELAIONARE
PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
ALT DOCUMENT RELEVANT LA
NIVEL NAIONAL/ REGIONAL
2.9 TAXA PE VALOAREA ADUGAT
Organizaia este pltitoare de TVA?
Da Nu
Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care
organizaia este pltitoare de TVA ?
Da Nu
Daca DA v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.
2.10SUSTENABILITATEA PROIECTULUI
Va rugam s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin
prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei timp de min. 3 ani dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp).
.......................................................................................
2.11INFORMARE I PUBLICITATE
Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar
nerambursabil (Vor fi incluse urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un
ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea
rezultatelor obinute, precum i editarea sau afiarea de: brouri, pliante, panouri, etichete etc)
Nr. Activitatea de informare i publicitate (v rugm
Durata estimat/ Perioada
descriei pe scurt)
1
2
3.
3.1 Impactul proiectului asupra mediului (v rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul
poluatorul pltete)
.
.
3.2 DEZVOLTAREA DURABIL
Explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil:
.
..................................
.....
.
..................................
.....
..........................................................................................................................................................................................
......
3.3 EGALITATEA DE ANSE
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea
proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru:
..........................................................................................................................
...... ...................................................................................................................................................................................
.............
..........................................................................................................................................................................................
......
3.4 ACHIZIII
V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor:
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE
FINANARE
Obiectul contractului/
Valoarea real
Data finalizarii
Euro
Lei
Nr.
Acordului-cadru
Procedura
Data nceperii
procedurii/Stadiul
Crt.
pentru realizarea
aplicat
procedurii
procedurii
proiectului
Nr.
Crt.
Data
estimat
pentru
finalizarea
procedurii*
Nr.
crt.
Finanarea nerambursabil
Denumirea cheltuielii*
Valoarea
total a
cheltuielii
cu TVA
(lei)
Valoarea
total
eligibil a
cheltuielii
(lei)
Prevederile
legale
Procentul
(%)
Contribuia proprie
Valoarea
finanrii
nerambursabile
(lei)
0
1.
1
Teren
2 = 3+8
3= 6+7
la valoarea
eligibil a
cheltuielii
(lei)
Cheltuieli
conexe i
neeligibile
(lei)
2.
3.
4.
5.
6.
VALOAREA NEELIGIBIL A
PROIECTULUI
VALOAREA ELIGIBIL A
PROIECTULUI
AJUTOR FINANCIAR
NERAMBURSABIL SOLICITAT
CONTRIBUIA SOLICITANTULUI
CONTRIBUIA N NUMERAR
CONTRIBUIA PRIN MPRUMUT
Cerere de
rambursare nr
Activitatea/subactivitatea pt
care se solicita rambursarea
Suma estimativa de
rambursat (lei)
Data estimativa a
depunerii (luna...de la
data semnrii
contractului)
4.4. Prefinanare:
Solicit prefinanare:
DA
NU
Dac DA, v rugm specificai:
Data estimat depunerii cererii de prefinanare la
OI IMM
% din valoarea total a ajutorului financiar
nerambursabil solicitat
Cuantumul sumei solicitate (lei)
5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i
asistena financiar pe care o solicit este necesar derulrii proiectului conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am luat la cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze
sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv
aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n
declaraii.
Data
Funcia ocupat n organizaie
Nume i prenume: (litere mari de tipar)
Semntura i tampila