SPITALUL:

ELEV PRACTICANT

Militar Alexandru Gafencu

SECIA:

NUME:

Mustatea
SALON NR:

PRENUME:

Larisa-Georgiana
NR.F.O.

SEMNTURA:

PREZENTARE CAZ CLINIC

MODULU: ..
I. DATE GENERALE DESPRE PACIENT
NUME I PRENUME ...........................................
VRSTA

............ ani

Sex ........

DOMICILIUL .........................................................
STARE CIVIL:

cstorita [ ]

SITUAIE SOCIALA:

angajat() [ ]

necstorita [ ]
casnic() [ ]

vduv() [ ]

pensionar() [ ]

somer() [ ] student(a) [ ] elev() [ ]

PROFESIA :-actual: .
-anterioar pensionrii: ..

II. INTERNAREA
DATA
MOTIVELE
...................................................

III. DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE

IV. ISTORICUL BOLII ACTUALE

V. REZUMATUL ZILELOR DE SPITALIZARE

VI. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (AHC)

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VII. ANTECEDENTE PERSONALE (AP)
Fiziologice
-(la femei): menarha .........................................................................................
menopauza. ....................................................................................
nasteri ............................................................................................
-la brbai .........................................................................................................
Patologice:
-medicale .........................................................................................................
-chirurgicale.....................................................................................................

VIII. CONDIII DE VIA I MUNC

Ocupaia/munca prestat: ......................................................................................................................
Locul de munc: .......................................................................................................................................
Noxe toxice i riscuri la locul de munc: .................................................................................................
Alimentaia:
-Alimente preferate..........................................................................................................................
-Lichide ingerate/zi..........................................................................................................................
-Regimuri antrioare prescrise.........................................................................................................
-Diet actual prescris...................................................................................................................
Uzul i abuzul de toxice:
-alcool: - produsul preferat............................................................................................................
-cantitatea preferat.........................................................................................................
-de cnd bea alcool.............................................................................................................
-turun: -nr. igri pe zi....................................................................................................................
-de cnd fumeaz................................................................................................................
-cafea....................................................................................................................................
-alte toxice i noxe...............................................................................................................
Medicamente utilizate n mod curent.........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Suprasolicitri psihice i fizice....................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................

IX. PREZENTAREA BOLNAVULUI

CULEGEREA DATELOR
Aspect general..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Constrngeri fizice:

sonde[ ] ...................................

perfuzie [ ] ..........................................

aparat ghipsat [ ] ....................

extensie continu [ ] ...........................

plag/pansament [ ] ..............................
Tratament:
-Medicamentos .................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
-Chirurgical.......................................................................................................................
.... .................................................................................................................
.. ...................................................................................................................
Alte terapii intervenionale: -litotritie extracorporeala ........................................................................
-intervenie endoscopic ...........................................................................
- by-pass .....................................................................................................
-stenturi coronariene ................................................................................
-altele ...........................................................................................................
Igieno-dietetice (indicaii i contraindicaii) ...........................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

X. NEVOI NESATISFCUTE- DIAGNOSTIC DE NURSING

.....

XI. PLANIFICAREA INTERVENTIILOR AUTONOME SI DELEGATE

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

DATA

DATA

INTERVENTII AUTONOME

BILANT POZITIV

INTERVENTII DELEGATE

BILANT NGATIV