Hallux Valgus este deformarea piciorului prin indepartarea degetului mare de la

picior de degetul de langa el. Este adesea caracterizata de de aparitia unui nod sau
a unei umfalturi de culoare rosie insotita sau nu de dureri in interiorul piciorului, in
sau in jurul articulatiei degetului mare de la picior.Este o afectiune frecventa,
specifica sexului feminin, dar care se poate intalni si la barbati.Hallux-valgus-ul face
parte din tulburarile de statica ale antepiciorului.

Cauze
Cauzele nu sunt cunoscute, putem insa vorbi despre factori favorizanti si factori de
risc:

Factori favorizanti

anumite morfotipuri ale piciorului (tipuri constitutionale), prin raporturile de

marime particulare a oaselor, favorizeaza tulburarile de statica;

preponderenta feminina a acestei deformatii (95%) se poate explica prin

laxitatea ligamentara tipica, conditionata hormonal (deci exacerbata la pubertate si
menopauza); ligamentele antepiciorului cedeaza, favorizand deplasarea si
proeminenta primului metatarsian.

bolile inflamatorii de tip poliartrita reumatoida destabilizeaza intreg piciorul si

produc printre altele un hallux-valgus rapid evolutiv;

traumatisme din antecedente, ce au au fragilizat structurile osteo-ligamentare

ale piciorului si au modificat raporturile dintre ele;

lipsa prin amputatie a degetului al doilea (traumatica si mai ales iatrogena)

este un factor foarte cunoscut (motiv pentru care amputatia degetului al doilea
trebuie evitata).

Factori de risc

incaltamintea eleganta si incomoda, stramta si cu tocuri, indelung

diabolizata, nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;

istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele mostenind piciorul mamei in peste
50% dintre cazuri;

piciorul plat poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin
alungirea mecanica relativa a razei 1.

obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de

actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.
Semne si simptome:
durere la nivelul degetului 2 datorita incalecarii de catre haluce

hipercheratoza interdigitala(ingrosare a stratului cornos superficial al pielii)

ulceratii la nivelul monturilor.

Evolutie
Evolutia decurge catre agravare lent-progresiva a deformatiei si a jenei functionale,
cu afectarea degetelor vecine si apoi a intregului antepicior, producand tabloul final
de "picior triunghiular".Durerile devin permanente si tot mai greu suportabile,
incaltatul si mersul devin tot mai dificile, pot apare infectii articulare cu consecinte
grave.

Ritmul evolutiei difera in functie de cele doua mari forme:

tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si
devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;

tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie

accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.

Diagnostic
Diagnosticul este predominant clinic.

Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii

care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.

Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat

locomotor, in repaus, sarcina si mers, si nu in ultimul rand incaltamintea.

Radiografia este utila:

pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;

preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;

Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea extrem de

precisa a structurilor oasoase si a raporturilor dintre ele.
 Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta),
poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-
valgus;

Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de

o infectie.

Tratament
Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui
picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile
cotidiene sau de loisir.

Tratament naturist
Tratamentul naturist merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei
literaturi extrem de raspandite.

Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca

montul este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca
s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa,
tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi
macerat etc.

Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem
de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila
piciorul.

Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de
actiunea iritanta mecanica a incaltamintei.

Tratamentul medical:
Adaptarea activitatii fizice, profesionala sau sportiva, in vederea reducerii
suferintei locale. Se va evita ortostatismul prelungit (statul in picioare), iar sporturile
agresive (jogging, foot-ball) vor fi inlocuite cu altele mai blande (inot, ciclism).

Adaptarea incaltamintei este capitala iar cerinta majora este confortul. Nu exista
o reteta-minune in acest sens, cert este ca trebuie coborata stacheta elegantei
catre o marime si un model corespunzator, avand drept exigente evitarea
conflictului si asigurarea unui mers confortabil, nedureros.

Ortezele (sustinatoarele) plantare de corectie a staticii piciorului pot fi utile, cu

conditia de a fi bine executate. Prin armonizarea presiunilor plantare, amelioreaza
metatarsalgiile asociate hallux-valgusului dar nu modifica evolutia deformatiei.
 Masurile de tip cosmetic-paleativ: pansamentele speciale de protectie si
separatoarele digitale pot permite incaltarea piciorului prin evitarea conflictului
local.

Trebuie evitate cu desavarsire ortezele de hallux-valgus. Actionand simptomatic

si nu cauzal, ca si majoritatea interventiilor chirurgicale practicate in Romania, au
un efect devastator asupra articulatiei, respectiv degenerarea artrozica rapida.

Antialgicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea si inflamatia,

insa trebuie consumate cu discernamant si pe termen scurt, avand in vedere
agresivitatea gastrica, posibilele complicatii sau interferente medicamentoase.

Infiltratiile locale cortizonice trebuie interzise cu desavarsire la nivelul intregului

picior (popular, laba piciorului). Consecintele utilizarii lor abuzive pot fi
devastatoare: rupturi tendinoase sau ligamentare, urmate de distrugerea
arhitecturii piciorului si infectii grave.

Tratarea inflamatiilor (bursitelor) locale presupune mult discernamant, data fiind

frecventa lor deosebita, si mai ales pentru a evita suprainfectarea lor.

Tratamentul chirurgical
Este singurul capabil sa inlature deformatia, sa calmeze durerea si sa permita
incaltarea cvasinormala, exercitarea normala a profesiei si a activitatilor sportive
sau de loisir.

Momentul operator va fi ales de catre pacient in colaborare cu chirurgul, dupa o

informare exhaustiva asupra tehnicilor si a complicatiilor posibile

Fara a fi urgent, tratamentul trebuie aplicat la timp, pentru a evita aparitia unor
deformatii greu tratabile si care presupun operatii ireversibile precum blocarea unor
articulatii.

Desi interventiile au un rezultat estetic spectaculos, aceasta chirurgie nu trebuie

sa devina una estetica, ci sa ramana una pur functionala, determinata de Durere si
dificultatea de mers. Dorinta pacientei de avea un corp armonios, cu valente
estetice, nu trebuie sa prevaleze asupra criteriului functional.

Vizeaza sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura

armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau
ocazionale.

Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza

in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii
functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza
intotdeauna un picior de fotomodel.
 Exista doua interese aparent contrare, de fapt complementare, ce trebuie
armonizate: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul
doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si
la rezultate durabile in timp.

Indepartarea deformatiei (monturi) nu inseamna taierea simpla a osului

protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit
in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia
negativa a operatiei de monturi. Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de
recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.

Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita toata
gama de complicatii majore determinate de imobilizare. Trebuie evitate orice
propuneri de operatii ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje
sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!

Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi
post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului
incaltamintei elegante.

Tehnici
Tehnicile sunt multiple iar dezvoltarea lor exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare
prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de
situatia locala si mai ales de experienta sa.

Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1, deformat prin
deplasarea halucelui (degetul mare) si a metatarsianului corespunzator. In acest
scop metatarsianul trebuie taiat si deplasat la locul lui, normalizand aparatul
metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.

Cerinte majore ale tehnicilor:

sa pastreze cat mai mult din capitalul osos,

sa fie fie simple, fiabile si reproductibile,

fixare performanta, realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi
speciale din titan.

sa permita o reluare facila in caz de recidiva sau corectie insuficienta.

Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei,

si se bazeaza pe:

sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii

articulare si mentinerii reaxarii;
 osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna
cu osteotomia falangei proximale;

chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe.

Controlul durerii
Indepartarea totala a durerii este esentiala si dezirabila.

Controlul durerii este fundamental, dovada fiind - larg raspandita reputatie

nefasta a chirurgiei antepiciorului. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor
proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada
critica). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea
caracter ambulator, de tip one-day-surgery.

Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv
perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite
reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau
epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si advand
reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.

Analgezicele de tip morfinic sunt pe deplin justificate ca indicatie si utilizare.

Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului
algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.

Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului in
marea majoritate a cazurilor.

Contraindicatii
Piciorul diabetic este o contraindicatie majora dar nu absoluta

Arteriopatia obliteranta (arterita)

Insuficienta venoasa periferica (varicele) trebuie minutios evaluate de catre

chirugul vascular

Pacientul trebuie sa inteleaga ca aceasta interventie chirurgicala nu este o

urgenta absolut necesara, ea poate fi si trebuie evitata in conditii particulare, ce pot
pune in pericol chiar viata sa. Exista intotdeauna solutia conservatoare, cu
adaptarea incaltamintei sau confectionarea uneia ortopedice, speciale.

Complicatii
Orice procedura chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai
multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei
operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista
protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste complicatii:

corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila

chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;

hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie

redutabila si greu tolerata, beneficiind insa de tehnici de corectie;

recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate

marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul
incaltamintei elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite,
mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania;
problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand
o noua operatie.

metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si

presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip global;

infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea

stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-
invazive poate reduce substantial rata infectiilor;

algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate

imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori terenului vascular particular (varice);

scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor,

necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si
deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau
bricolajului cu mijloace tehnice insufuciente.

rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa

2-5%, fata de cele clasice, reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.

recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea

ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.

Marius Uscatu

Chirurg ante-picior