Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ncrcate electric, numite ioni, ctre exterior i invers. Exist concentraii diferite de
ioni n interiorul i exteriorul celulei, fapt care duce la o diferen de potenial electric
de aproximativ -65V (potenialul de repaus, care variaz la diferii neuroni i, de
asemenea, la diferite specii de animale). Situaia poate fi schimbat cu ajutorul
stimulilor de diferite tipuri, mai ales a unor cureni electrici slabi. n afara membranei
celulare se afl o cantitate mai mare de ioni de Na+, care au sarcini pozitive, iar in
interiorul celulei, o cantitate mai mare de ioni de Ka-, cu sarcin negativ.
Pe msur ce potenialul trans-membranal scade spre valoarea de +50, +55V,
apare o cretere exploziv a permeabilitii membranei, fapt care permite ionilor de
Na+ s ptrund n neuron, iar ionilor de Ka- s ias n exterior. Acest schimb rapid
deplaseaz potenialul de membran de la -65 la aproximativ +55V, n timp de
aproximativ 0,5 milisecunde, crendu-se astfel un potenial de aciune.
Prin urmare, orice factor care determin o cretere brusc a permeabilitii
membranei pentru ionii de Na+ de la exterior produce o secven de modificri
rapide ale potenialului de membran. Aceasta secven poarta numele de potenial
de aciune. Modificrile dureaz cteva fraciuni de secund, dup care potenialul
de membran revine la valoarea sa de repaus. Factorii care pot declana o astfel de
activitate pot fi mecanici, termici, chimici, electrici. Dup ce potenialul de aciune
atinge valoarea maxim de +55V, membrana se ntoarce rapid la valoarea sa de
repaus.
Structura membranei neuronale, care permite apariia potenialului de aciune,
permite i propagarea lui de-a lungul neuronului, din punctul din care a luat natere.
Astfel, unda de activitate electric (sau depolarizarea), adic variaia exploziv a
potenialului de membran de la -65 la +55V, trece de-a lungul membranei neurale.
Dac se plaseaz pe membrana un electrod nregistrator format dintr-un fir subire,
el va nregistra aceasta und ca pe o apariie de activitate electric. Acesta este
influxul nervos.
Dac potenialul de aciune apare succesiv prin stimulare, el poate fi nregistrat
ca secvene de impulsuri electrice. Fiecare parte a membranei traversat de un
impuls rmne inactiv pentru o perioada de aproximativ 4 milisecunde. Influxul
nervos se transmite ntr-un singur sens: potenialele de aciune sunt iniiate de
dendritele neuronului, dup care influxul nervos este propagat de-a lungul neuronului
n direcia dendrita - corp celular - axon - terminalele tuturor ramurilor acestuia.
excitabilitatea
conductibilitatea
labilitatea.
CAPITOLUL AL II-LEA
DEPRESIA
DEFINIIE I DIAGNOSTIC
Pe lng starea emoional particular pe care o triesc copiii depresivi, exist
i alte motive care ndreptesc preocuparea specialitilor din ntreaga lume n acest
capitol de patologie: costul developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea
produs de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Kovacs, 1997). Copilul
depresiv se retrage, relaiile lui cu lumea diminu, ajungnd s fie dezaprobat,
rejectat de prinii i colegii lui, acest lucru influennd negativ ntreaga lui
dezvoltare. Frecvena suicidului este ridicat i la vrste mici, frecvena reuitelor
fiind de 27 de ori mai mare la depresivi dect la grupuri de control (Shaffer, 1996).
Primul episod depresiv sensibilizeaz sistemul nervos central pentru alte episoade
depresive Post (1992); dac primul episod necesit un trigger" psihosocial, cu ct
puseele se repet, durata dintre ele va fi mai scurt i declanatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mental, caracterizat printr-o cdere a tonusului psihic,
manifestat prin oboseal, descurajare, tendine pesimiste. Se compune dintr-un
trepied simptomatic ce se refer la modificarea dispoziiei (care devine trist sau
anxioas), a gandirii (n sensul inhibiiei) i a funciilor psihomotorii (P. Kielholz).
Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca
simptome de baza, sau cardinale, crora li se pot adaug simptome accesorii
(secundare).
Dispoziia depresiv, cu aspect de hipertimie negativ, poate mbraca
aspectul tristeii exagerate, al tensiunii afective, dispoziiei melancolice, anxietii,
nelinitii interioare, disforiei, indiferenei posace, anesteziei psihice dureroase (A.
Srbu, 1979).
Inhibiia gndirii se traduce prin srcirea imaginaiei, ncetinirea proceselor
ideative, limitarea asociaiilor, apariia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei
de suicid. Subiectiv, depresivul triete dureros dificultatea de gndire i evocare,
ncearc o stare de oboseal psihic. Inhibiia cuprinde i voina (hipobulie),
10
Etiologie.
Factorii genetici par a fi implicai n aproximativ 80 la sut din cazurile cu forma
endogen bipolar la adult, jucnd un rol mai puin important (dar semnificativ) n
formele unipolare. Vrsta mic a debutului a fost asociat cu o ncrctur familial
mai mare.
Influene psihosociale.
Exist numeroase ci prin care depresia unui parinte poate influena copilul:
prin impactul direct al simptomelor depresive, interaciunea redus mam-copil,
disensiuni familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evideniat 3 factori de risc:
evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronic, factori de vulnerabilitate.
Evenimentele stresante sunt diferit interpretate n copilrie, episoadele traumatizante
acute, apar adesea n contextul unor probleme de lung durat. Astfel, divorul
prinilor, urmeaz adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputnd fi ncadrat
n seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde s fie recurent. Unii
autori au demonstrat faptul c anumii copii devin expui la conflict datorit faptului
c mamele sunt mai puin capabile s i protejeze.
ntre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive
au fost gsite n asociaie att cu abuzul fizic, ct i cu abuzul sexual. Tulburrile
depresive au fost estimate ca apariie la aproximativ 20 la sut din copiii maltratai.
Mecanisme psihologice.
Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite s explice maniera n
care agenii stresanti externi conduc la starea sufleteasc intern de depresie. Se
consider c ateptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie,
doar dac persoana le atribuie cauze interne, stabile i globale. De exemplu am
euat la examen, pentru c nu sunt bun de nimic. Reformularea teoriei neajutorrii
nvate, (teoria lipsei de speran), are asemnri cu teoriile cognitive ale depresiei.
Oamenii disperai sunt caracterizai de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune
negativ despre ei nii, despre lume i despre viitor. Apariia la copii a unor astfel
de gnduri a fost demonstrat de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall (1988, 1989,
1991), stilul distorsionat de procesare a informaiei ce st la baza autoevaluarii i
distinge de copiii cu alte tulburri psihiatrice. O alt construcie psihologic este
competena social sczut, fiind vzut ca importanta n etiologia depresiei la tineri.
11
12
Factori declanatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997) sunt
considerai a fi: pierderea real a unui printe, rejecia celor din jur, divorul prinilor,
separarea, ncadrarea n coal.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea
legturilor de ataament, contextul i natura socializrii timpurii, nivelul cognitiv de
procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea mediului familial,
bolile medicale psihice neafective. n rndul factorilor de risc se pune un accent
deosebit pe bolile afective familiale: 34 la suta din cazuri dupa Puing-Antich, cu un
procentaj mai mare (54%) dupa Kovacs, ajungnd chiar la 73 la suta n cazul
patologiei afective la mama.
ncadrare diagnostic.
Organizaia Mondial a Sntii n ICD-10 codifica depresia, n cadrul
tulburrilor afective, sub forma:
1. episod depresiv uor cu / fr simptome somatice; episod depresiv moderat
cu / fr simptome somatice; episod depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
2. tulburare afectiv bipolar tulburare cu episod actual depresiv uor sau
moderat, cu sau fr simptome somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever
cu / fr simptome psihotice;
3. tulburare depresiv recurent tulburare cu episod actual uor cu / fr
simptome somatice; tulburare cu episod actual moderat cu / fr simptome
somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
4. tulburare persistent a dispoziiei afective - distimia;
5. tulburarea depresiv recurent.
Clasificarea este valabil att pentru depresia adultului, ct i pentru cea a
copilului i adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiv
bipolar i de alte tulburri episodice deoarece un procentaj ridicat al pacienilor
prezint numai un episod de boal.
Episodul depresiv poate avea intensitate uoar, moderat, sau sever.
Subiectul vireaz dispoziional spre depresie, scade interesul general i bucuria, se
reduce energia, ajungndu-se la fatigabilitate crescut i activitate diminuat. Alte
simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a ateniei, reducerea
stimei de sine, idei de vinovie, viziune trist i pesimist asupra viitorului, idei sau
acte de autovtmare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispoziia
13
14
15
16
17
sub forma episoadelor de somn prelungit, noaptea sau ziua. Uneori motivul pentru
care individul caut tratamentul este tulburarea de somn.
Modificrile psihomotorii includ fie nelinite (incapacitatea de a sta ntr-un loc,
graba, frmntare, mini nelinitite, tragerea sau frecarea pielii, a mbrcminii
sau a altor obiecte), sau lentoarea (ncetinirea vorbirii, a gndirii, a micarii corpului,
pauze lungi nainte de a rspunde, discurs sczut n volum i modulaie pn la
mutism). Aceti subieci sunt uor de distras, se plng de dificulti de memorare i
de concentrare. La copii se constat o scdere marcat a notelor.
Ideaia se ntinde de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac persoana ar
muri, la gndurile tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la planurile
specifice actuale, n legatur cu modalitatea de a comite suicidul. Frecvena,
intensitatea i letalitatea acestor gnduri pot fi variabile. Indivizii mai puin inclinai
spre suicid pot raporta gnduri tranzitorii (1-2 minute), recurente (o data, de dou ori
pe sptmna), alii fac ns planuri complexe, achiziionnd materiale (frnghie,
medicamente), stabilind un loc i o dat la care se vor izola de ceilali i vor reui s
se sinucid.
Energia sczut, oboseala i extenuarea sunt obinuite, chiar fr depunerea
unui efort fizic deosebit (pn i splatul sau mbrcatul pot fi extenuante,
consumndu-se pentru aceste activiti obinuite de dou ori mai mult timp ca de
obicei). n general, pacienii cu depresie major au tendina de a interpreta greit
evenimentele obinuite de fiecare zi, neutre sau banale, socotindu-le dovada
defectelor proprii, avnd un sentiment exagerat de responsabilitate pentru
evenimentele ulterioare. Autonvinuirea de a fi bolnav i de a nu reui s fac faa
responsabilitilor ocupaionale, sau interpersonale, este un rezultat obinuit al
depresiei.
Asociat, bolnavii cu depresie majora pot prezenta: iritabilitate, meditaii
obsesive, fobii, anxietate, ngrijorare excesiv asupra strii proprii de sntate,
cenestopatii multiple. La copii pot apare anxietatea de separare, sau probleme
colare (chiul, rezultate slabe). Riscul suicidului este crescut la indivizii cu
caracteristici psihotice, ncercri anterioare de suicid, istoric familial de suicid,
tropism pentru toxice. Naterea poate precipita un episod depresiv major.
Anormalitile electroencefalografice de somn pot fi evideniate la 40-60 la suta
din pacienii din ambulator i pn la 90 de procente din pacienii spitalizai cu un
episod depresiv major. Ele cuprind: tulburri n continuitatea somnului, latena
18
19
cazuri posibilitatea evoluiei cronice, criteriile tipice puseului major continund s fie
ntlnite pe o perioad de 2 sau mai muli ani. Debutul bolii se poate produce la orice
vrst. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ n precipitarea
primului sau a celui de-al doilea episod, avnd un rol mai mic n debutul episoadelor
urmtoare. Tinerii diagnosticai ca depresivi sunt predispui s aib episoade
ulterioare depresive n urmtorii 5 ani. Continuitatea simptomatologiei depresive n
viaa adult este cel mai bine prezis de o depresie sever, cu form de prezentare
asemntoare depresiei adultului i cu absena tulburrilor de comportament.
Se presupune astzi ca, indivizii sunt schimbai de primul episod depresiv,
astfel nct, ei devin mai vulnerabili la urmtoarele probleme ivite; atenia
cercettorilor se centreaz pe procesele psihologice i neurobiologice care pot fi
implicate n recidivarea i remiterea proceselor depresive. Se impune deci,
recunoaterea i tratamentul primului episod depresiv, acest lucru avnd importana
n prevenirea depresiei la adult.
n evoluia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative
anterioare, ideaie suicidal, lipsa de speran, abuzul de substane, accesul facil la
metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
Riscul recurenei atacului de referina la copiii cu depresie major este de 74 la
suta la un an de la debut i de 92 la suta la 2 ani. Cei cu depresie de lung durata ii
revin mai greu dect cei cu forma acut.
Copilul cu boal bipolar are o mai pronunat variaie a strii de dispoziie
dect copiii hiperactivi, activitatea tinde s fie mai dezordonat, pot exista iluzii sau
halucinaii. n prezentarea puseului de referin la copil exist diferene mai puine
ntre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca manio-depresie n
maturitate. Studiile familiale asupra adolescenilor cu tulburri bipolare susin ideea
c factorii genetici pot fi implicai. ncrcarea familial este mai mare cnd tulburarea
bipolar este precedat de simptome nainte de vrsta de 12 ani (dei aceste
simptome constau mai mult n hiperactivitate si tulburri de comportament).
Se consider astzi, c n 50% din cazuri este posibil recderea depresiv
dup primul episod (8% chiar sub forma bipolar). La control, n 40% din cazuri s-a
gsit o patologie anxioas i 15% consum de toxice. Se apreciaz c 60% din
situaii prezint risc de depresie la vrsta adult.
20
Mijloace de diagnostic.
Criteriile de diagnostic sunt cele prevzute de clasificarea Organizaiei
Mondiale a Sntii (ICD-10) i cea a Asociaiei Psihiatrilor Americani (DSM IV).
Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic
Interview for children and adolescent (Reich, 1982), Hamilton Rating Scale-pentru
adulti (1960), Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer, 1978),
SADS pentru copii si adolesceni (Puing-Antich, 1984), Beck Depression Inventory,
21 itemi viznd trei grade de intensitate (1961), Childhood Depression Inventory
(Kovacs, 1982). Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de
depresie sunt: testul de supresie la dexametazon, determinarea hormonilor de
cretere, determinarea tulburrilor de somn.
Diagnosticul diferenial se impune cu tulburrile de dispoziie datorate unei stri
medicale generale (scleroza multipl, atac de hipotiroidism, etc.), pe baza
anamnezei, examenului clinic general i a examinrilor de laborator. Se va exclude
i tulburarea dispoziional indus de anumite substane, exceptnd situaia n care
abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburrii afective. Dac ns,
depresia apare numai n contextul sevrajului la cocaina, se stabilete diagnosticul de
Tulburare a dispoziiei cu caracteristici depresive, indus de sevrajul la cocain,
O tulburare depresiv major cu apariie concomitent cu un factor de stres va
fi difereniat de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv. Dup pierderea unei
persoane iubite, chiar dac intensitatea i durata simptomelor este mai mare, ele se
atribuie mai degrab unei pierderi dect episodului depresiv major, atta vreme ct
nu persist mai mult de 2 luni, sau nu includ o incrctur funcional marcat,
preocupri morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideaie sucidar, simptome
psihotice.
Tulburarea distimic presupune prezena simptomatologiei depresive cu o
intensitate mai puin sever i evoluaie cronic, o perioad de cel puin 2 ani.
Tulburarea schizoafectiv presupune, pe lng simptomatologia depresiv cel
putin 2-3 sptmni de iluzii sau halucinaii, semne de disociaie, istoria personal
sau familial putand fi de ajutor n stabilirea diagnosticului diferenial, la fel ca i
rspunsul la tratament.
Nivelul inhibiiei, randamentul general sczut ridic problema diagnosticului
diferenial cu demena, dar n acest ultim caz, exist o istorie premorbid de
activitate cognitiv n declin, investigaii neurologice i paraclinice caracteristice.
21
CAPITOLUL al III-lea
FARMACOLOGIA DEPRESIEI
Medicamentele antidepresive sunt:
- inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS, SSRI), precum Prozac,
Zoloft, Fevarin, Seroxat sau Cipralex
- antidepresive triciclice si tetraciclice, precum Amitriptilina, Anafranil
(clomipramina) sau Ludiomil (Maprotilina)
- antidepresive atipice, precum Wellbutrin, Efectin sau Remeron
- inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO).
22
CAPITOLUL al IV-lea
INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI
23
Fluox
etin
hidrocloric,
Prozac soluie apoas de uz intern cu 20
Paro
Sertr
paroxetin hidrocloric
Zoloft comprimate cu 25 mg, 50 mg, 100
Cital
mg sertralin hidrocloric
Cipramil comprimate cu 10 mg, 20 mg, 40
xetin
alin
opram
mg hidrobromur de citalopram
Fluoxetin lph
Forma de prezentare:
Capsule 20 mg; ct. x 2 blist. x 10 cps.
Indicaii:
-
24
Doze i recomandri:
Depresie, nsoit sau nu de anxietate: 20 mg/zi. tulburare obsesiv-compulsiva:
20-60 mg/zi. Bulimie nervoasa: 60 mg/zi. TDPM: 20 mg/zi. tratamentul se
administreaza 6 luni, dupa care se evalueaza necesitatea continuarii terapiei. Toate
indicatiile: Doza recomandata poate sa fie crescuta sau scazuta. Dozele mai mari de
80 mg/zi nu au fost evaluate sistematic.
Contraindicaii:
Hipersensibilitate.
Atenionri:
-
Reacii adverse:
Mai frecvente: reactii de hipersensibilitate, frisoane, sindrom serotoninic,
fotosensibilitate, diaree, greata, varsaturi, dispepsie, disfagie, modificarea gustului,
uscaciunea gurii, teste anormale ale functiei hepatice.
Prozac
Depresie: Prozac este indicat n tratamentul depresiei, depresie asociat cu
sau fr anxietate, n special cnd sedarea nu este necesar. Bulimia: Prozac este
indicat n reducerea supraalimentaiei. Tulburarea obsesiv-compulsiva: Prozac este
indicat n tratamentul obsesiilor i compulsiilor la pacienii cu tulburare obsesivcompulsiva (OCD : Obsessive- Compulsive Disorder), dup cum este definit n DSMIV. Tulburarea disforic premenstruala: Prozac este indicat n tratamentul tulburrii
disforice premenstruale (PMDD: Pre-menstrual Dysphoric Disorder).
25
Contraindicaii:
Hipersensibilitate: Fluoxetina este contraindicat la bolnavii cu
hipersensibilitate cunoscut la acest medicament. IMAO: Fluoxetina nu trebuie
folosita n asociere cu un inhibitor al monoaminooxidazei (IMAO). Fluoxetina nu
trebuie folosit mai devreme de cel putin 14 zile dup ntreruperea tratamentului cu
un IMAO. ntre ntreruperea fluoxetinei i nceperea tratamentului cu un IMAO
trebuie s treac cel puin 5 sptmni. Dac fluoxetina a fost prescris cronic i/sau
n doz mare, trebuie luat n consideraie un interval mai mare. La bolnavii tratai cu
fluoxetina i un IMAO n proximitate temporal strns s-au raportat cazuri severe i
fatale de sindrom serotoninic (care se poate asemna i poate fi diagnosticat ca
sindrom neuroleptic malign).
Precauii:
La pacienii tratai cu fluoxetina s-au raportat rar reacii anafilactoide i reacii
sistemice progresive, uneori severe i care au implicat tegumentele, ficatul sau
plamnii. Administrarea fluoxetinei trebuie ntrerupt la apariia unui rash sau a altor
fenomene posibil alergice pentru care nu se poate identifica o alt etiologie. Efectul
fluoxetinei n tratamentul tulburrii disforice premenstruale este de obicei rapid, cu
mbuntiri generale intervenite n primul ciclu al tratamentului, spre deosebire de
depresie. naintea nceperii tratamentului n tulburri disforice premenstruale,
pacienta trebuie informat asupra riscurilor i beneficiilor tratamentului cu fluoxetina.
Convulsii: Ca i n cazul altor antidepresive, fluoxetine trebuie introdus cu pruden
la pacienii cu istoric de comiialitate. Hiponatremie: s-au raportat cazuri de
hiponatremie (unele cu sodiu seric sub 110 mmol/l). Majoritatea acestor cazuri au
survenit la pacienti vrstnici i la pacieni tratai cu diuretice sau cu depleie volumic
de alte tipuri. Control glicemic: La pacienii cu diabet n cursul tratamentului cu
fluoxetina a aparut hipoglicemie iar la ntreruperea tratamentului s-a dezvoltat
hiperglicemie. La instituirea sau la ntreruperea tratamentului cu fluoxetina poate fi
necesar ajustarea dozelor de insulin i/sau de hipoglicemiante orale.
Carcinogeneza, mutageneza, afectarea fertilitatii: Nu exista dovezi de
carcinogenicitate, mutagenicitate sau afectare a fertilitii din studiile in vitro sau la
animale. Sarcina i alaptare: Studiile experimentale la animale nu indica efecte
dauntoare directe sau indirecte asupra dezvoltrii embrionului sau ftului ori asupra
26
27
28
29
30
31
Zoloft
Indicaii terapeutice
Sertralina este indicat n tratamentul simptomelor tulburrilor depresive,
inclusiv depresia acompaniat de anxietate, la pacieni cu sau fr manifestri
maniacale n antecedente. Dup obinerea unui rspuns satisfctor iniial, sertralina
s-a dovedit a fi eficient att n prevenirea recidivei episodului iniial depresiv ct i
n reapariia unor episoade depresive ulterioare. sertralina este de asemenea
indicat n tratamentul sindromului obsesiv-compulsiv (OCD). Dup obinerea unui
rspuns satisfctor iniial, sertralina s-a dovedit a avea eficacitate susinut,
sigurana i tolerabilitate n tratamentul de durat al sindromului obsesiv-compulsiv,
timp de cel puin doi ani. Sertralina este indicat i n tratamentul atacului de panic,
cu sau fr agorafobie.
Doze i mod de administrare
Sertralina se va administra o data pe zi, dimineaa sau seara. Tabletele de
sertralina pot fi administrate indiferent de orarul meselor. Doza terapeutic uzual
pentru tratamentul depresiei este de 50 mg pe zi. Pentru tratamentul sindromului
obsesiv-compulsiv i cel al atacului de panic doza minim de sertralina este de 50
mg pe zi. Totui, tratamentul atacului de panic trebuie nceput cu 25 mg pe zi i
crescut la 50 mg pe zi dup o sptmn. S-a demonstrat ca aceasta schem de
tratament reduce incidena efectelor adverse caracteristice iniierii tratamentului
atacului de panica.
32
33
extrem, toate acestea putnd evolua progresiv spre delir i coma. De aceea
sertralina nu se va folosi n combinaie cu un IMAO sau la mai puin de 14 zile de la
ntreruperea tratamentului cu un IMAO. n mod similar, trebuie s treac cel puin 14
zile de la ntreruperea tratamentului cu sertralin pentru a putea ncepe tratamentul
cu un IMAO.
Alte medicamente serotoninergice.
Administrarea concomitent de sertralin cu alte medicamente care cresc
neurotransmisia serotoninergic, cum ar fi triptofanul sau fenfluramina, trebuie fcut
cu precauie sau evitat pe ct posibil datorit potenialului de interaciune
farmacodinamic.
Schimbarea terapiei antidepresive sau antiobsesive.
Exist o experiena limitat privind durata de timp optim de schimbare a
terapiei cu alte antidepresive sau antiobsesive n terapie cu sertralina. Trebuie
atenie i precauie cnd se ia decizia schimbrii tratamentului cu ageni cu aciune
prelungit (ex. fluoxetina) n tratament cu sertralina. Intervalul de timp cuprins ntre
intreruperea terapiei cu un inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei (SSRI) i
nceperea tratamentului cu un altul nu a fost stabilit.
Activarea maniei/ hipomaniei.
n timpul testelor efectuate nainte de lansarea medicamentului pe pia,
hipomania sau mania au aprut la aproximativ 0,4% din pacienii tratai cu sertralina.
Activarea maniei/hipomaniei a fost de asemenea raportat la un procent mic de
pacieni cu tulburri afective majore tratai cu alte antidepresive i antiobsesive
existente deja pe pia.
Convulsii.
Convulsiile reprezint un risc potenial n timpul tratamentului cu unele
medicamente folosite n terapia depresiei, a sindromului obsesiv ori a atacului de
panica. Au fost observate convulsii la trei pacieni din aproximativ patru mii (circa
0,08%) tratai cu sertralina n timpul studiilor clinice pentru tratamentul depresiei.
Patru pacieni din aproximativ 1800 (circa 0,2%) inclui n studiile pentru tratamentul
sindromului obsesiv-compulsiv au prezentat convulsii. n toate aceste cazuri,
34
35
36
pacieni n tratament cu diuretice sau alte medicamente. Au fost raportate rare cazuri
de alterare a funciei plachetare i/sau modificri ale testelor de laborator la pacienii
tratai cu sertralina. Cu toate ca s-au raportat sngerri anormale sau purpure la unii
pacieni tratai cu sertralina, nu este clar dac sertralina are un rol cauzal. Profilul
efectelor secundare cel mai frecvent observate n studii dublu orb controlate
placebo, la pacienii cu sindrom obsesiv-compulsiv a fost similar cu cel observat n
studiile clinice la pacienii cu depresie.
Citalopram(Linisan, Cipralex)
Indicaii terapeutice
Tratamentul episoadelor depresive majore.
Doze i mod de administrare
Citalopram trebuie s fie administrat pe cale oral, n doz unic, fie dimineaa,
fie seara. Comprimatele pot fi administrate cu sau fr alimente, dar cu o cantitate
suficient de lichid. Dup nceperea tratamentului, nu este de ateptat ca efectul
antidepresiv s apar timp de cel puin dou sptmni. Tratamentul trebuie s fie
continuat pn cnd pacientul nu a mai prezentat simptome timp de 4-6 luni.
Administrarea Citalopram trebuie ntrerupt treptat, de aceea, se recomand ca
doza s fie redus treptat n decurs de 1-2 sptmni. Aduli: Doza iniial
recomandat este de 20 mg citalopram pe zi. Dac este necesar, doza poate fi
crescut pn la 40 mg citalopram pe zi, n funcie de rspunsul terapeutic individual
al pacientului. Doza maxim este de 60 mg citalopram pe zi. Vrstnici (>65 ani): La
vrstnici, doza trebuie redus la jumtate fa de cea recomandat la aduli, de
exemplu 10-20 mg citalopram pe zi. Doza poate fi crescut n funcie de rspunsul
terapeutic individual al pacientului.
Copii i adolesceni cu vrst sub 18 ani:
Nu este recomandat administrarea citalopramului deoarece nu a fost stabilit
profilul de siguran i eficacitate la acest grup de pacieni. Insuficien renal: Nu
este necesar ajustarea dozelor dac pacientul are insuficien renal uoar pn
la moderat. Nu sunt disponibile informaii referitoare la tratamentul pacienilor cu
insuficien renal sever (clearance al creatininei sub 20 ml/min).
37
Insuficien hepatic:
Pacienii cu insuficien hepatic trebuie s primeasc o doz iniial de 10 mg
citalopram pe zi. Doza nu trebuie s depeasc 30 mg citalopram pe zi. Aceti
pacieni trebuie monitorizai clinic.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la citalopram sau la oricare dintre excipieni. Citalopramul nu
trebuie administrat la pacienii care primesc inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)
inclusiv selegilin n doze zilnice care depsc 10 mg/zi. Citalopramul nu trebuie
administrat timp de 14 zile dup ntreruperea administrrii unui IMAO ireversibil sau
n perioada de timp specificat dup ntreruperea administrrii unui IMAO reversibil
(IMAO-R) aa cum este menionat n Rezumatul Caracteristicilor Produsului al
IMAO-R. nceperea administrrii IMAO nu trebuie fcut timp de 7 zile dup
ntreruperea administrrii citalopramului. Au fost raportate cazuri grave i care
evoluat cu deces la pacienii care primeau un ISRS n asociere cu un inhibitor al
monoaminooxidazei (IMAO), inclusiv IMAO selectiv, selegilin, i IMAO reversibil
(IMAO-R), moclobemid i la pacieni care au nceput administrarea unui IMAO la un
interval de timp prea scurt dup ntreruperea administrrii unui ISRS. Unele cazuri
au prezentat caracteristici asemntoare sindromului serotoninergic. Simptomele
unei interaciuni ntre substana activ i un IMAO includ: hipertermie, rigiditate,
mioclonii, instabilitate vegetativ cu posibile fluctuaii rapide ale semnelor vitale,
modificri ale statusului mental care includ confuzie, iritabilitate i agitaie extrem,
care progreseaz ctre delir i com. Atenionri speciale i precauii speciale pentru
utilizare Deoarece se poate ca ameliorarea s nu apar n primele sptmni sau
mai mult de tratament, pacienii trebuie monitorizai cu atenie n aceast perioad.
Posibilitatea unei tentative de suicid este inerent n cazul depresiei i poate persista
pn n momentul obinerii unui efect terapeutic semnificativ i, conform experienei
clinice generale referitoare la utilizarea tuturor ISRS, riscul de suicid poate crete n
primele stadii ale vindecrii. Trebuie prescris cel mai mic numr necesar de
comprimate Citalopram pentru a reduce riscul supradozajului. Citalopramul nu
trebuie utilizat concomitent cu medicamente cu efecte serotoninergice cum ar fi
sumatriptanul sau ali triptani, tramadolul, oxitriptanul i triptofanul. La pacienii cu
diabet zaharat, tratamentul cu un ISRS poate altera controlul glicemiei. Poate fi
necesar ajustarea dozei de insulin i/sau de antidiabetice orale. Administrarea
medicamentului trebuie ntrerupt la orice pacient la care apar convulsii. Trebuie
38
39
40
CAPITOLUL al V-lea
ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE I TETRACICLICE
41
Antidepresivele
Substanele medicamentoase ce determin o cretere a concentraiei
monoaminelor biologice la nivelul SNC:
prin inhibarea captrii monoaminelor
prin inhibarea degradrii acestora.
Antidepresivele triciclice
Clasificare dup criteriul farmacologic:
-Timoleptice-care au capacitatea de areface starea de dispoziie(timice)
-Timeretice- care prezint efect dezinhibitor, energizant, fiind reprezentate de
inhibitorii monoamonoxidazelor
Antidepresivele timoleptice se clasific la rndul lor
antidepresive tetraciclice
42
43
tratamentul
asociat
din
afeciuni
reumatismale,
neoplasm,
neuralgii
uscciunea gurii
constipaie
tulburri de vedere
retenie urinar
tahicardie
tulburri de memorie
delir
hipotensiune ortostatic
aritmii
creteri n greutate
Interaciuni medicamentoase
Sinonime
Forme
44
farmaceutice;Posologie
Imipramina
Antideprin
Drajeuri a 25 mg;
Oral 50mg/zi-150 mg/zi
Clomipramina
Anafranil,Hydiphen
Trimipramina
Herponal, Surmontil
25mg,100mg,soluie
Laroxyl, Tryptizol
retard
25mg, 50mg,75mg
Fiole 50mg/2ml
Oral 3-6 drajeuri/zi
Intramuscular
25-50mg
de 3 ori /zi
Nortriptilina
Aventyl
Doxepina
Doxepin
Drajeuri a 25mg
Oral 160-240-480mg/zi
ANTIDEPRESIVE ATIPICE
1.Antidepresive triciclice de generaia a doua-compui care pstreaz
sistemul triciclic,dar catena este modificat: Amineptina
- compui n care sunt
45
se elimin rapid
Indicaii n:
depresia major
depresie bipolar
n curele de dezalcolizare
Reacii adverse
MIANSERINA, LERIVON
Mod
de
aciune:blocheaz
receptorii
46
-2
adrenergici
ginecomastie, galactoree
tremor, sudoraie
MIRTAZEPINA (Remeron)
Este antagonist al receptorilor2 presinaptici.Este indicat n depresiile
majore.Are ca i contraindicaii importante: diabetul, glaucomul, hipotensiunea
arterial,insuficiena renal.
Posologie: 15-45mg/zi
MAPROTILINA(Ludiomil)
Are aciune selectiv asupra transmisiilor noradrenergice.este recomandat n
special n strile depresivensoite de agresivitate i la cei cu tulburri de
comportament.
Posologie:75mg/zi divizat n 3 prize
CAPITOLUL al VI-lea
47
Aciune:
inhibitor selectiv i specific al recaptrii norepinefrinei
are aciune antagonist pe receptorii 2 presinaptici ceea ce determin o cretere a
concentraiei de norepinefrin la nivel sinaptic
influeneaz puin recaptarea serotoninei i dopaminei
Indicaii: terapia depresiei severe
Reacii adverse:
uscciunea gurii
constipaie
tulburri de miciune
transpiraie
tahicardie, hipotensiune
parestezii
disfuncii sexuale mai reduse dect la ISRS pentru c nu influeneaz sinteza de
oxid nitric.
Interaciuni medicamentoase:
Datorit efectelor neurotoxice sinergice Reboxetina nu se asociaz cu
antidepresive triciclice clasice, ISRS,ISRNE,datorit riscului mare de apariie a
confuziei,agitaiei i chiar convulsiilor.De asemenea, fiind metabolizat prin
intermediul CYP3A4, n momentul n care se asociaz cu ketoconazolul sau cu alte
antimicotice din grupul azolilor apare o cretere mare a concentraiei de riboxetin
cu apariia reaciilor toxice.
Asocierea cu substane cu efect simpatomimetic( pseudoefedrina, fenilefrina)
determin exacerbarea reaciilor de tip adrenergic.
Posologie: 8mg/zi-12mg/zi divizat n 2 prize
48
agresivitate
Sindromul picioarelor nelinitite( doze reduse)
Durerile din neuropatiile de diverse etiologii(150-300mg/zi)
Tulburri de hipreactivitate cu deficit de atenie
Curele de dezintoxicare-reduce dorina excesiv de cocain
Crete rata succesului n renunarea la fumat cnd se asociaz cu substitueni ai
nicotinei
Reacii adverse:agitaie, insomnie,simptome de tip psihotic(halucinaii,
delir),grea, vom, dureri de cap, prurit,la doze mai mari de 450mg au aprut
convulsii, disfucii sexuale, dar mai reduse dect n cazul ISRS i este din aceast
cauz mai bine tolerat
Posologie:150-300mg/zi
Antidepresive care inhib selectiv recaptarea serotoninei i
norepinefrinei(Trazadona,Nefazadona,Milnacipran,VenlafaxinaDuloxetina)
TAZADONA(Trittico)
Aciune:
49
VENLAFAXINA(Efectin,Efexor)
Proprieti farmacocinetice:
-
Absorbie bun
Biodisponibilitate-45%
Metabolizare intens la nivel hepatic prin intermediul izoenzimei CYP 2D6
O-desmetilvenlafaxin este metabolitul activ
Se elimin urinar sub form de metabolii i ca atare -5%
Aciune:
ambulator
n terapia anxietii generalizate i a fenomenelor de fobie social(75-225mg/zi)
Neuropatia diabetic(150-225mg/zi timp de 6 sptmni)
Reacii adverse:
DULOXETINA(Cymbalata)
Aciune
inhib recaptarea serotoninei i noradrenalinei la nivel cerebra
Indicaii
n terapia formelor majore de depresie duerile care nsoesc neuropatia
periferic.
n incontinena urinar de stres (faza a III-a de cercetare)
Reacii adverse
grea, uscciunea gurii, constipaie sau diaree,
scderea apetitului,
stare de oboseal, ameeli, somnolen,
insomnie
tulburri de vedere,
50
disfuncii erectile
Contraindicaii:
glaucom cu unghi nchis,
insuficien hepatic
Interaciuni medicamentose
monitorizarea dozelor de duloxetin la asocierea cu medicamente care inhib
activitatea:
CYP1A2 (fluvoxamina, derivaii chinolon carboxilici)
CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, chinidina),
duloxetina inhib moderat aciune CYP2D6 ceea ce impune monitorizarea
terapiei cu:
ADT clasice (amitriptilina, nortriptilina, imipramina),
antipsihotice fenotiazinice,
antiaritmice din clasa 1C (flecainida, propafenona)
Posologie
-
ori pe zi.
la pacienii cu neuropatie periferic se administreaz 60 mg o dat pe zi
51
CAPITOLUL al VII-lea
IMAO
52
53
FARMACODINAMICA
EFECTE SECUNDARE
54
55
Tulburrile sexuale - tulburri ale ereciei, ejaculare precoce, anorgasmie apar mai ales asociate cu folosirea fenelzinei, dei i celelalte IMAO sunt incriminate
n apariia lor. Refractare la tratament, aceste tulburri pot fi ameliorate prin
schimbarea IMAO de la unul hidrazinic la altul nehidrazinic sau invers. La
schimbarea unui IMAO cu altul se va reduce treptat doza i se va opri terapia, dup
care se vor atepta 10- 14 zile pn la introducerea urmtorului IMAO. S-a observat
c, de obicei, un pacient care sub tratament cu IMAO obine o ameliorare
spectaculoas a simptomatologiei depresive sau a tulburrii de panic nu va
ntrerupe tratamentul din cauza acestor tulburri sexuale, dect n situaia n care ele
sunt deosebit de severe.
56
57
INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
Dintre multiplele medicamente care pot produce interaciuni periculoase cu IMAO
nu vom aminti aici dect anestezicele, L-Dopa, L-triptofanul, medicaia antiasmatic,
antihipertensiv, narcoticele, simpatomimeticele si ISRS; asocierea IMAO cu
meperidina
reprezint
contraindicaie
absolut.
Numele
generic
al Denumirea
comercial
medicamentului
medicamentului
(mg/zi)
Isocarboxazida
Marplan
10-30
58
Fenelzina
Nardil
15-90
Tranilcipromina
Parnate
10-30
Moclobemida
Aurorix
300-600
FENELZINA
Acesta este cel mai puternic inhibitor al MAO , este administrat ca o sare, cum
ar fi sulfat phenelzine Chimic, este un analog al hidralazinei
Absorbia la nivel gastro-intestinale este bun.Substana sufer rapid
biotransformare hepatic prin oxidare; n 4-8 sptmni se obine doza terapeutic
n snge ;vrful concentraiei plasmatice se obine n 4 ore i are o durat de aciune
de 10 zile. Eliminarea este renal prin produi de metabolism..
FARMACODINAMIE
. Mecanismul de aciune nu este bine stabilit, dar este cunoscut a fi un inhibitor MAO
Exist dou tipuri A i B, care joac un rol important n metabolismul de serotonin i
catecolamine, cum ar fi epinefrina, noradrenalinei i dopaminei. Realizeaz
desensibilizarea receptorilor alfa 2, beta adrenergici sau serotoninergici. Aceste
modificri induse n caracteristicile receptorului dureaz cam dou pn la patru
sptmni, Pentru acest motiv efectele antidepresive ale medicamentului nu apar
pn n acel moment.
Un alt efect al acestor medicamente este scderea tensiunii Efectul este mediat de
ctre centrele vasomotorii prin inhibarea sau prin acumularea de emitor fals la
nivelul terminaiilor adrenergice.
INDICAII
Depresia major
CONTRAINDICAII
59
hepatic
Pacienii care iau medicamente simpatomimetice.
A nu se administra tramadol la pacienii tratai cu phenelzine.
A nu se consuma buturi alcoolice n timpul tratamentului.
Nu mncai alimente cum ar fi: ficat, carne uscat (salam, ardei iute,; branz,
iaurt; fasole; cantiti mari de ciocolat sau cafein.
REACII ADVERSE:
-
ortostatic, edem.
Efecte respiratorii: tuse, bronita, rinit, dispnee, edem al glotei.
Efecte metabolice:creterea n greutate, hipernatremie
Neurologice ameeli, somnolen, insomnie, confuzie, dureri de cap, tremor,
hipertonie, agitaie, nevrite periferice si parestezii, depresie cu agitaie,
(1.5)
transpiraie, oboseal
INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
S-au raportat i reacii grave, uneori fatale atunci cnd este administrat cu
medicamente serotoninergice este ferm recomandat atepatrea 5 sptmni de la
orirea tratamentului pn la administrarea unui alt tip de medicament Reaciile
adverse au fost observate n timpul administrrii de anestezice n chirurgia, deci
trebuie s se atepte cel puin 10 de zile pentru orice procedur chirurgical
POSOLOGIE:
Doza iniial recomandat este de 0,5 - 1 mg / kg de greutate corporal pe zi
sau un comprimat de trei ori pe zi.n stadiu incipient de tratament este recomandat
60
BIBLIOGRAFIE
1.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text rev., pp. 349
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
54(3): 216226.
Katzung B.G., Basic & Clinical Pharmacology, 10th Edition, Lange Medical Books;
McGraw-Hill, Stamford, Connecticut, SUA, 2007.
61
9.
10.
49(12):16.
Masand PS., S. Gupta. Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update.
11.
12.
Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 1998 Jan; 18 (1): 57-82.
Palage M., Ana Murean. Medicaia afeciunilor sistemului nervos central. Editura
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Washington, DC.
Nadelman E., McNeely J., Drucker E. (1997) International Perspectives. pg. 22-41.
n: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G. Substance Abuse. A
Comprehensive Textbook - third edition, Williams and Wilkins, Baltimore.
62
26.
27.
28.
Public, Romnia.
*** - Raportul national privind problematica drogurilor n Romnia - 1998, (iunie
29.
30.
31.
23(4): 329-333.
Bakish D., Saxena B. M., Bowen R., D'Souza J. (1993) Reversible Monoamine
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
63