Sunteți pe pagina 1din 63

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS


CENTRAL
SNC este compus din aproximativ 75% celule. Dintre acestea, circa 35% sunt
neuroni, iar 40% celule gliale. n plus, mai gsim 15% substan extracelular i 10%
snge i vase sangvine.
Neuronul (celula nervoas), mpreun cu prelungirile ei, reprezint unitatea
anatomic, funcional i trofic a sistemului nervos.
Toate celulele corpului urmeaz acelai tipar morfologic:
- nucleu
- citoplasm
- membran exterioar
Nucleul este nconjurat de o membran care comunic cu exteriorul prin
intermediul unor pori. El conine molecule de ARN i ADN; ADN-ul devine vizibil o
dat cu condensarea care precede diviziunea celular.
Citoplasma (sau protoplasma) conine organite generale, comune tuturor
celulelor, i organite specifice, care se gsesc numai la nivelul sistemului nervos.
Organitele comune:
- mitocondrii, cu rol de producere a energiei celulare;
- lizozomi, care conin enzime;
- aparatul Golgi, care elaboreaz coninutul veziculelor sinaptice;
- centrionii, care apar doar la neuronii tineri, n faza de divizare.
Organitele specifice:
- corpusculii Nissl, cu activitate n sinteza proteinelor;
- microfilamentele;
- microtubulii, cu rol circulator;
Neuronul mai conine: pigmentul galben (lipofuscina), pigmentul melanic, unele
enzime, apoi zinc (la nivelul hipocampului), fier (la nivelul substantei negre).
Fiecare celul din corp are un set identic de cromozomi. Ei reprezint
caracteristicile unui organism i controleaz transmiterea caracterelor de la o
generaie la alta. Cromozomii si ADN-ul controleaz nsi celula creia i aparin.

Neuronii au mai multe forme i prezint un aspect stelat, n care putem


evidenia o prelungire lung, axon, i o serie de ramificaii scurte, localizate de
partea opus axonului, numite dendrite.
n general, neuronii au form foarte variat. Numrul lor variaz la nivelul SNC
ntre 40-50 miliarde, iar la nivelul cortexului cerebral se gsesc aproximativ 14
miliarde de neuroni.
Axonii au rolul de a transmite impulsurile electrice (influxul nervos) de la
mduva spinrii pna la muchii degetelor de la picioare. El poate atinge lungimea
de 60-90 cm. Axonul asigur transmiterea excitaei ctre alt neuron sau ctre
aparatul efector (muchi, glande).
Dendritele sunt specializate n captarea excitaiei i n dirijarea ei ctre
operatorii situai n corpul neuronului. n corpul neural au loc procese de analizasinteza a informaiei. Prin urmare, neuronul este asemnat cu un microprocesor
logistic, capabil s efectueze operaii de comparaie, discriminare i clasificare
bazate pe criterii de ordin pragmatic, semantic i sintactic. Natura i coninutul
transformrilor efectuate depinde de specializarea funcional a neuronilor. Din acest
punct de vedere putem ntlni neuroni senzitivi, motori i de asociaie.
Neuronii senzitivi (sau senzoriali) sunt specializai n recepionarea informaiei
emis de sursele din afara SNC. Acetia formeaz marile sisteme ale sintezei
aferente, care tind ctre SNC.
Neuronii motori sunt specializai n elaborarea mesajelor de comand a
rspunsurilor la stimulii din mediul intern i extern al organismului. Gruparea lor
ierarhic formeaz marile sisteme ale sintezei eferente, care pleac de la nivelul
SNC.
Neuronii de asociaie fac legtura ntre neuronii senzitivi i cei motori. Gruparea
lor formeaz zonele de asociaie (integrative) din SNC. Pe msur ce trecem de la
un organism inferior la unul superior, ponderea neuronilor asociativi i implicit a
zonelor de asociaie crete semnificativ. Astfel, la nivelul SNC, zonele de asociaie
reprezint aproximativ 2/3 din suprafaa total. ntruct un neuron asociativ poate
primi semnale de la neuroni senzitivi aparinnd unor subsisteme diferite, precum i
de la neuroni motori aparinnd unor zone diferite, el poate efectua comparaii i
integrri inter-modale.
Membrana celular (partea externa) a neuronilor reprezint formaiunea cea
mai specializat a lor. Este semi-permeabil; permite trecerea diferitelor particule

ncrcate electric, numite ioni, ctre exterior i invers. Exist concentraii diferite de
ioni n interiorul i exteriorul celulei, fapt care duce la o diferen de potenial electric
de aproximativ -65V (potenialul de repaus, care variaz la diferii neuroni i, de
asemenea, la diferite specii de animale). Situaia poate fi schimbat cu ajutorul
stimulilor de diferite tipuri, mai ales a unor cureni electrici slabi. n afara membranei
celulare se afl o cantitate mai mare de ioni de Na+, care au sarcini pozitive, iar in
interiorul celulei, o cantitate mai mare de ioni de Ka-, cu sarcin negativ.
Pe msur ce potenialul trans-membranal scade spre valoarea de +50, +55V,
apare o cretere exploziv a permeabilitii membranei, fapt care permite ionilor de
Na+ s ptrund n neuron, iar ionilor de Ka- s ias n exterior. Acest schimb rapid
deplaseaz potenialul de membran de la -65 la aproximativ +55V, n timp de
aproximativ 0,5 milisecunde, crendu-se astfel un potenial de aciune.
Prin urmare, orice factor care determin o cretere brusc a permeabilitii
membranei pentru ionii de Na+ de la exterior produce o secven de modificri
rapide ale potenialului de membran. Aceasta secven poarta numele de potenial
de aciune. Modificrile dureaz cteva fraciuni de secund, dup care potenialul
de membran revine la valoarea sa de repaus. Factorii care pot declana o astfel de
activitate pot fi mecanici, termici, chimici, electrici. Dup ce potenialul de aciune
atinge valoarea maxim de +55V, membrana se ntoarce rapid la valoarea sa de
repaus.
Structura membranei neuronale, care permite apariia potenialului de aciune,
permite i propagarea lui de-a lungul neuronului, din punctul din care a luat natere.
Astfel, unda de activitate electric (sau depolarizarea), adic variaia exploziv a
potenialului de membran de la -65 la +55V, trece de-a lungul membranei neurale.
Dac se plaseaz pe membrana un electrod nregistrator format dintr-un fir subire,
el va nregistra aceasta und ca pe o apariie de activitate electric. Acesta este
influxul nervos.
Dac potenialul de aciune apare succesiv prin stimulare, el poate fi nregistrat
ca secvene de impulsuri electrice. Fiecare parte a membranei traversat de un
impuls rmne inactiv pentru o perioada de aproximativ 4 milisecunde. Influxul
nervos se transmite ntr-un singur sens: potenialele de aciune sunt iniiate de
dendritele neuronului, dup care influxul nervos este propagat de-a lungul neuronului
n direcia dendrita - corp celular - axon - terminalele tuturor ramurilor acestuia.

Viteza de conducere a influxului nervos poate fi calculat dup distana dintre


punctele de aplicare i culegere prin care trece potenialul de aciune, distan
caracterizat prin timpul de trecere ntre cele dou puncte. Viteza de conducere
variaz pentru fiecare fibr nervoas, situndu-se ntre 0,5 si 170 m/s. Viteza de
conducere este mai mare n fibrele mielinice i n cele cu diametru mai mare. Astfel,
fibrele pentru durere au un diametru de 1 i o viteza de conducere de 1 m/s. Fibrele
eferente fusurilor musculare au un diametru de 13 i o vitez de conducere de 75
m/s. Fibrele pentru sensibilitatea profund au diametrul de 3 i vitez de conducere
de 11 m/s.
Proprietile generale care stau la baza activitii neuronilor sunt:
-

excitabilitatea
conductibilitatea
labilitatea.

Activitatea de fond, spontan a neuronilor


Muli neuroni posed proprietatea de a descrca impulsuri ritmic, fr aciunea
unui excitant. Aceasta activitate continu i dup ntreruperea, prin narcoz
anestezie) a contactelor sinaptice.
La nivelul sistemului nervos exist,n afar de neuroni, i celule gliale. Numrul
celulelor gliale din SNC este de circa 5-6 ori mai mare dect numrul neuronilor.
Celulele gliale nu sunt doar celule de susinere, ci joac un rol important n
transportul de gaze, electrolii i metabolii de la nivelul vaselor sangvine pna la
nivelul celulei nervoase.
Sinapsa
Neuronii nu sunt interconectai fizic ntre ei; dac ar fi, atunci potenialele de
aciune s-ar propaga n toate direciile. ntre terminalul unui axon i neuronul urmtor
exist o discontinuitate. Conexiunea dintre neuroni, ca i cea dintre neuroni i
elementele receptoare i executive, se realizeaz prin intermediul unui mecanism
complex: sinapsa. Cercetarile morfologice au evideniat c locul de contact dintre
aceste terminaii nervoase prezint o proeminen care poate avea forma de inel,
proeminente, bulb, buton sau varicozitate. Toate aceste formaiuni sunt cunoscute
sub numele de butoni sinaptici.

n general, sinapsa reprezint o bariera pentru potenialul de aciune care se


propag ctre terminalul axonal (sau presinaptic) Structural, sinapsa cuprinde:
- membrana presinaptica, coninnd vezicule sinaptice;
- membrana postsinaptic;
- spaiul dintre cele dou membrane, numit spaiu sinaptic.
Sinapsele pot fi: axo-somatice, axo-dendritice, dendrito-dendritice i axoaxonale. Dup efectul produs la nivelul neuronului receptor putem distinge sinapse
excitatorii i sinapse inhibitorii. Sinapsele excitatoare depolarizeaz membrana
postsinaptic, iar cele inhibitorii o hiperpolarizeaz. La acestea se adaug sinapsele
receptoare senzoriale, prin care se face trecerea influxului de la nivelul celulelor
senzoriale, periferice, la structurile neuronale specifice care intr n alctuirea
sistemului sintezei aferente, i sinapsele efectoare, prin care se transmit semnalele
de comand de la centrii sintezei aferente la organele executive, de rspuns (glande
i muchi). Dup mecanismul de transfer al excitaiei de la nivelul neuronului emitent
la cel al neuronului receptor, se presupune existena a dou tipuri de sinapse: cu
transmitere electric i cu transmitere chimic.
Acetilcolina este transmitorul chimic de la nivelul jonciunilor neuro-musculare
i de la nivelul multor alte sinapse din SNC. Toi neurotransmitorii sunt produsul
activitii secretorii a neuronilor, secreie care se intensific n cursul stimulrilor
externe. S-a constatat c, la fiecare impuls nervos, se degaj i se pun n micare
aproximativ un milion de molecule de acetilcolin. La nivelul segmentului
postsinaptic, neurotransmitorii sunt supui unui proces chimic de descompunere
prin intermediul unor ageni speciali numii enzime. Pentru ca aceste contrasubstane s devin eficiente i s asigure preluarea continu de ctre membrana
postsinaptica a influxului de la nivelul membranei presinaptice, este necesar ca ele
s fie produse n cantitate suficient i s acioneze rapid asupra substanei
transmitoare. Experimental s-a dovedit c enzima colinesteraz se produce ntr-o
cantitate de cinci ori mai mare dect minimul necesar, iar viteza ei de reacie este
foarte ridicat.
Sinapsa reprezint o bariera pentru potenialul de aciune care se propag
ctre terminalul axonal presinaptic. Potenialul de aciune trebuie s se transmit
trans-sinaptic ctre membrana postsinaptic a neuronului urmtor. Transmiterea
trans-sinaptic se face pe cale chimic. Neurotransmitorii sunt stocai n terminalul
sinaptic sub forma unor vezicule sferice. Cnd un potenial de aciune ajunge n

regiunea presinaptic, el stimuleaz un anumit numr de vezicule pentru ca ele ca


migreze i s se uneasc cu membrana neural propriu-zis a celulei, care
delimiteaz sinapsa. De aici, veziculele i elibereaz coninutul n spaiul sinaptic.
Moleculele de transmitor difuzeaz trans-sinaptic i se combin cu receptorii de pe
membrana postsinaptic. Moleculele de neurotransmitor au o anumit configuraie
spaial care se adapteaz perfect configuraiei spaiale a moleculei de receptor.
Interaciunea ntre transmitor i receptor este de scurt durat, dar produce o
schimbare n permeabilitatea membranei post-sinaptice. Pentru producerea
transmiterii sinaptice trebuie ca la terminalul presinaptic s ajung suficiente
impulsuri ntr-un interval scurt de timp, pentru a determina eliberarea unei cantitti
suficiente de transmitor n sinaps.
Sistemul nervos nu opereaz de-a lungul unor linii drepte, pentru ca un impuls
nervos dintr-un neuron reprezint produsul nsumat a sute de mii de impulsuri ctre
acel neuron.
Proprietile sinapsei
1. Conducerea la nivelul sinapsei este unidirecional.
2. Descrcarea repetitiv relev c o singur salv sincron de impuls aplicat
presinaptic unui neuron evoc deseori, dar nu totdeauna, o salv de vrfuri n
neuronul post-sinaptic.
3. Neuronul postsinaptic nu rspunde la fiecare stimul dintr-o salv de stimuli
repetitivi.
4. Inhibiia sinaptic se produce la nivelul unor sinapse n care consecina
activitii presinaptice nu este excitaie, ci depresie a activitii n neuronul
postsinaptic.
5. ntrzierea sinapsei se datoreaz faptului c transmiterea sinaptic necesit
un anumit timp pna cnd substana neurotransmitoare este descrcat de
terminaiile presinaptice, pna cnd neurotransmitorul difuzeaz la nivelul
membranei neuronale post-sinaptice. Timpul minim pentru acest proces este de
aproximativ 0,5 milisecunde.
Sinapsa, unul din substraturile cele mai importante ale plasticitii sistemului
nervos, st la baza unor importante funcii superioare, cum ar fi nvarea, memoria.
Utilizarea frecvent a unei sinapse duce la extinderea suprafeei ei.

CAPITOLUL AL II-LEA
DEPRESIA

DEFINIIE I DIAGNOSTIC
Pe lng starea emoional particular pe care o triesc copiii depresivi, exist
i alte motive care ndreptesc preocuparea specialitilor din ntreaga lume n acest
capitol de patologie: costul developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea
produs de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Kovacs, 1997). Copilul
depresiv se retrage, relaiile lui cu lumea diminu, ajungnd s fie dezaprobat,
rejectat de prinii i colegii lui, acest lucru influennd negativ ntreaga lui
dezvoltare. Frecvena suicidului este ridicat i la vrste mici, frecvena reuitelor
fiind de 27 de ori mai mare la depresivi dect la grupuri de control (Shaffer, 1996).
Primul episod depresiv sensibilizeaz sistemul nervos central pentru alte episoade
depresive Post (1992); dac primul episod necesit un trigger" psihosocial, cu ct
puseele se repet, durata dintre ele va fi mai scurt i declanatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mental, caracterizat printr-o cdere a tonusului psihic,
manifestat prin oboseal, descurajare, tendine pesimiste. Se compune dintr-un
trepied simptomatic ce se refer la modificarea dispoziiei (care devine trist sau
anxioas), a gandirii (n sensul inhibiiei) i a funciilor psihomotorii (P. Kielholz).
Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca
simptome de baza, sau cardinale, crora li se pot adaug simptome accesorii
(secundare).
Dispoziia depresiv, cu aspect de hipertimie negativ, poate mbraca
aspectul tristeii exagerate, al tensiunii afective, dispoziiei melancolice, anxietii,
nelinitii interioare, disforiei, indiferenei posace, anesteziei psihice dureroase (A.
Srbu, 1979).
Inhibiia gndirii se traduce prin srcirea imaginaiei, ncetinirea proceselor
ideative, limitarea asociaiilor, apariia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei
de suicid. Subiectiv, depresivul triete dureros dificultatea de gndire i evocare,
ncearc o stare de oboseal psihic. Inhibiia cuprinde i voina (hipobulie),

individul fiind n imposibilitate de a se hotar, de a lua o decizie, fiind marcat de


ambitendin. Activitatea depresivului sufer prin lipsa elanului i dificultatea
demarajului, micrile sunt lente, fr vlag, inuta este caracteristic (aplecat
nainte, ca un btrn, lsnd impresia c o cruce mult prea grea purtat pe umeri l
ncovoaie), vocea este optit, monoton. Uneori, n depresia anxioas, poate apare
nelinite motorie pn la agitaie, cu plns i vaiete. Simptomele accesorii sunt
alctuite din idei delirante holotime i din simptome somatice.
Ideile delirante sunt condiionate de dispoziia trist, mbrcnd aspect
micromanic, de autoacuzare, culpabilitate, autopuniie, ruina, sracie, hipocondriac.
Simptomele somatice au o gam foarte variat, de la tulburri generale (perturbarea
ritmului nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale,
abdominale, inapeten, scdere n greutate, tegumente uscate, lipsite de
elasticitate), pn la tulburri cardiace, respiratorii, digestive, sexuale, urogenitale.
Depresia nevrotic este o tulburare nevrotic ce se caracterizeaz printr-o
depresie disproporionat, de obicei consecutiv unei experiene penibile,
manifestat printr-un tablou clinic polimorf, cu lamentaii, cenestopatii, insomnii,
inapeten.
Depresia endogen apare n fazele depresive ale psihozelor afective, difereniinduse formele bipolare (n cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) i formele
monopolare, sau depresiile monofazice. n legtur cu depresia ce apare n alte
psihoze, cea mai discutat este cea din schizofrenie, aa numita depresie atipic"
dup francezi, foarte important de decelat prin prezena unor simptome
fundamentale, sau a unor pusee psihotice anterioare, pentru ca, aceasta form nu
numai c nu reacioneaz la chimioterapia antidepresiv, dar se poate agrava.
Depresia mascat, este o form particular, caracterizat prin faptul c
subiectul nu pare trist, dar se plnge de dureri nedefinite sau cronice, prezint
tulburri de comportament, suferine alimentare (anorexie, bulimie), enurez,
encopreza.
Depresiile simptomatice" apar n cadrul unor afeciuni medicale, cum ar fi cele:
endocrine (hipo, hipertiroidism, insuficien suprarenal, hipercorticism,
hipoaldosteronism, insuficien hipofizar, hiperparatiroidism, hipogonadism,
hipoglicemie, diabet), neurologice (scleroza n placi, miastenie, miopatie, Parkinson,
sindrom frontal, poliradiculonevrite), infecii (astenie postinfecioas, hepatit,
tuberculoz, bruceloz, infecii cu EBS, HIV, parazitoze digestive), hepato-digestive

(boli inflamatorii ale intestinului, enteropatie cu sau fr malabsorbie, abuz de


laxative, hepatite, ciroze), cardio-vasculare (insuficiena cardiac, endocardita
infecioas), hematologice (anemie), patologie reumatic sau neoplazic,
respiratorie, renal, post-operatorie, iatrogenii i toxice (psihotrope, sedative,
antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid de carbon, alcool, sindrom
de sevraj). Ne vom gandi la eventualitatea unei depresii somatice dac lipsete
factorul psihotraumatizant declanant, exist atipii semiologice i rezistena la
tratament (H. Rousset, 1991).
n cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe
lng dispoziia depresiv, prezena simptomelor asociate, mai ales un stil propriu
de a gndi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome somatice,
pierderea energiei, somn scurtat. Existena depresiei la vrste mici este o problema
controversat. Pn nu demult, era rspndit ideea ca bolile depresive nu pot
apare n copilrie, sau dac apar o vor face sub o form mascat. Astzi depresia
este recunoscut i n vrsta de dezvoltare. Asociaia Psihiatrilor Americani (DSM IV,
1994), consider c, criteriile de diagnostic ale depresiei n prepubertate,
adolescen, adult, sunt identice. La vrste mai mici, copiii difer de adult prin
capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive, au o slab
capacitate de a-i comunica tristeea, de a sesiza virarea calitativa a dispoziiei lor,
de a o verbaliza, disforia este nlocuit cu iritabilitate, inhibiia psihomotorie este rar,
sentimentul de vinovaie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din
contextul comportamental (V. Ghiran, 1998),
Studiile efectuate de Ryan (1987) si Kolvin (1991, 1992) indic prezena, n
depresia din vrsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificaie: unul endogen
(simptome cum ar fi pierderea bucuriei, scderea n greutate, retardul psihomotor);
un factor cognitional negativ (imaginea negativ despre sine, ideaia suicidara) i
anxietatea. Se adaug inconstant tulburarea comportamental i modificri ale
apetitului. Pornind de la aceste observaii s-a delimitat tulburarea depresiv cu
tulburri de comportament (tulburri de conduit i emoionale n conformitate cu
ICD-10), care intrunete criteriile de ncadrare atat n tulburarea depresiv, ct i n
cea de comportament, cu o mai mare labilitate afectiv, cu un rspuns mai puin bun
la Imipramina, cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de
toxice, cu ncrctura heredo-colateral nesemnificativ n direcia depresiei. Cadrul
familial este particular n aceste situaii; depresia este, ntr-un anume fel secundar

tulburrii de comportament, sau cele dou tulburri sunt determinate n mod


independent. Tulburarea de conduit de tip depresiv are urmatoarele criterii de
ncadrare diagnostic: tulburare de conduit (comportament agresiv, dissocial,
provocator), dispoziie trist marcat i persistent, pierderea interesului i plcerii
pentru activiti obinuite, sentiment de culpabilitate i de pierdere a speranei,
perturbri de somn sau apetit (CIM-10, subcapitolul F 92.0).
Incidena.
Tulburrile depresive la preadolesceni sunt apreciate la 0,5-2,5%, cu creteri
pana la 2,0-8% ntre adolesceni cnd i suicidul atinge cote maxime. ntre copiii cu
depresie repartiia pe sexe este egal, sau cu predominena masculin, pentru ca la
adolescent i adult s existe o prevalena feminin. Numrul de cazuri cu depresie
gsite n eantioanele populaionale a fost prea mic pentru a permite estimri de
acuratee asupra vrstei la care se produce aceast modificare a raportului dintre
sexe. Eantioanele clinice sugereaz faptul c modificarea ncepe n jurul vrstei de
10 ani, cu rate cresctoare ale depresiei, att la biei, ct i la fete, dar cu o
cretere mai accentuat la fete (Angold & Rutter, 1992). Posibile explicaii legate de
diferenele condiionate de vrst i sex includ creterea factorilor de risc (schimbri
hormonale, factori genetici, evenimente de via potrivnice), un declin al factorilor de
protecie (pierderea sprijinului social, modificri ale abilitii de a experimenta idei
depresive). Studii clinice (Kolvin, 1991) au estimat ca unul din trei pacieni internai
ntr-o secie de psihiatrie infantil a avut simptome depresive, iar din 4 depresivi 3 au
avut depresie majora.
Comorbiditate.
Studii epidemiologice indic o asociere a depresiei cu tulburri de conduit,
patologie anxioas, dificulti de nvtare, tendine toxifilice, anorexie mental. n
general, se pare ca adolescenii cu tulburri depresive par mai predispui de a avea
o condiie psihiatric suplimentar dect adulii cu depresie (Kohde, 1991). Se pot
asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul recurenial dureros. De aceea, copiii
care prezint simptome medicale inexplicabile necesit o examinare atent a strii
mentale. La fel, aa cum am subliniat deja, multe condiii medicale (boli inflamatorii,
endocrine, etc.) pot fi asociate cu depresie.

10

Etiologie.
Factorii genetici par a fi implicai n aproximativ 80 la sut din cazurile cu forma
endogen bipolar la adult, jucnd un rol mai puin important (dar semnificativ) n
formele unipolare. Vrsta mic a debutului a fost asociat cu o ncrctur familial
mai mare.
Influene psihosociale.
Exist numeroase ci prin care depresia unui parinte poate influena copilul:
prin impactul direct al simptomelor depresive, interaciunea redus mam-copil,
disensiuni familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evideniat 3 factori de risc:
evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronic, factori de vulnerabilitate.
Evenimentele stresante sunt diferit interpretate n copilrie, episoadele traumatizante
acute, apar adesea n contextul unor probleme de lung durat. Astfel, divorul
prinilor, urmeaz adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputnd fi ncadrat
n seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde s fie recurent. Unii
autori au demonstrat faptul c anumii copii devin expui la conflict datorit faptului
c mamele sunt mai puin capabile s i protejeze.
ntre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive
au fost gsite n asociaie att cu abuzul fizic, ct i cu abuzul sexual. Tulburrile
depresive au fost estimate ca apariie la aproximativ 20 la sut din copiii maltratai.
Mecanisme psihologice.
Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite s explice maniera n
care agenii stresanti externi conduc la starea sufleteasc intern de depresie. Se
consider c ateptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie,
doar dac persoana le atribuie cauze interne, stabile i globale. De exemplu am
euat la examen, pentru c nu sunt bun de nimic. Reformularea teoriei neajutorrii
nvate, (teoria lipsei de speran), are asemnri cu teoriile cognitive ale depresiei.
Oamenii disperai sunt caracterizai de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune
negativ despre ei nii, despre lume i despre viitor. Apariia la copii a unor astfel
de gnduri a fost demonstrat de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall (1988, 1989,
1991), stilul distorsionat de procesare a informaiei ce st la baza autoevaluarii i
distinge de copiii cu alte tulburri psihiatrice. O alt construcie psihologic este
competena social sczut, fiind vzut ca importanta n etiologia depresiei la tineri.

11

Exist dovada unei asocieri ntre incompetena perceput i simptomele depresive,


ea explicnd diferenele ntre sexe n simptomatologia depresiv aprut n perioada
adolescenei.
Multe din construciile psihologice prezint ns, modificri de dezvoltare. De
exemplu, de la vrsta de 7 ani copiii ncep sa treac de la convingerea c
performanele de ndemanare sunt importante, la o ntelegere a abilitilor generale
care sunt globale i stabile. Aceste schimbri pot explica relaia ntre incidena
depresiilor i vrsta mai tnr.
Mecanisme biologice.
Studii efectuate pe tineri cu tulburri depresive au raportat o anormalitate a
markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei
de cortizol care apare n mod obinuit la administrarea dexametazonei. Au fost
descrise i anormaliti ale rspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului
tiroidian (TRH) i secreia hormonului de cretere dup hipoglicemie, sau
administrare de Clonidina. Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea,
anormal (Kutcher, 1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai inclinat s
apar la copiii cu depresie care au o istorie familial de depresie, sau la cei cu un
parinte care are tulburari de somn. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea
depresiv este scazut, existnd copii fr depresie cu test de supresie la
dexametazon pozitiv. Se pare chiar c, specificitatea acestui test pentru depresia
major la copil, este mai scazut dect pentru aduli. n plus, rspunsul adultului
depresiv la medicaia care modific metabolismul aminic cerebral, nu are valori
similare la copii. Variaia rspunsurilor psihologice n raport cu vrsta poate reflecta
diferenele de maturare din biologie. Astfel, eecul continuu de a demonstra
anormaliti ale somnului n depresia prepuberal se datoreaz diferenelor ce apar
cu vrsta n natura somnului (Puing-Antich, 1986).y
Neurotransmitorii implicai n patogenia episodului depresiv major includ
norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina si acidul gama aminobutiric.
Msurtorile nivelului lor n sange, LCR, urina i activitatea receptorilor plachetari se
constituie n dovezi care implic aceti neurotransmitori.
Ali autori ii bazeaz studiile viznd etiopatogenia depresiei pe nregistrarea
funcional i structural a creierului i pe potenialele evocate.

12

Factori declanatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997) sunt
considerai a fi: pierderea real a unui printe, rejecia celor din jur, divorul prinilor,
separarea, ncadrarea n coal.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea
legturilor de ataament, contextul i natura socializrii timpurii, nivelul cognitiv de
procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea mediului familial,
bolile medicale psihice neafective. n rndul factorilor de risc se pune un accent
deosebit pe bolile afective familiale: 34 la suta din cazuri dupa Puing-Antich, cu un
procentaj mai mare (54%) dupa Kovacs, ajungnd chiar la 73 la suta n cazul
patologiei afective la mama.
ncadrare diagnostic.
Organizaia Mondial a Sntii n ICD-10 codifica depresia, n cadrul
tulburrilor afective, sub forma:
1. episod depresiv uor cu / fr simptome somatice; episod depresiv moderat
cu / fr simptome somatice; episod depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
2. tulburare afectiv bipolar tulburare cu episod actual depresiv uor sau
moderat, cu sau fr simptome somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever
cu / fr simptome psihotice;
3. tulburare depresiv recurent tulburare cu episod actual uor cu / fr
simptome somatice; tulburare cu episod actual moderat cu / fr simptome
somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
4. tulburare persistent a dispoziiei afective - distimia;
5. tulburarea depresiv recurent.
Clasificarea este valabil att pentru depresia adultului, ct i pentru cea a
copilului i adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiv
bipolar i de alte tulburri episodice deoarece un procentaj ridicat al pacienilor
prezint numai un episod de boal.
Episodul depresiv poate avea intensitate uoar, moderat, sau sever.
Subiectul vireaz dispoziional spre depresie, scade interesul general i bucuria, se
reduce energia, ajungndu-se la fatigabilitate crescut i activitate diminuat. Alte
simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a ateniei, reducerea
stimei de sine, idei de vinovie, viziune trist i pesimist asupra viitorului, idei sau
acte de autovtmare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispoziia

13

sczut de la o zi la alta este independena de circumstane. n adolescen exist


numeroase manifestri atipice: anxietatea, agitaia motorie pot fi uneori exprimate,
dispoziia depresiv fiind mascat de trsturi adiionale cum ar fi iritabilitatea,
consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exagerarea simptomelor
fobice sau obsesionale preexistente, sau a preocuparilor hipocondriace. Pentru
episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesar pentru
stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2 sptmni, dar pot fi acceptate
perioade de timp mai scurte dac debutul este rapid, iar simptomele deosebit de
severe. Alte simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau plcerii
pentru activiti plcute, lipsa reaciei emoionale la bucurii, trezirea matinal, cu 2
ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitaie psihomotorie, scderea
apetitului, pierderi n greutate 5 procente din greutatea iniial -; sunt luate n
considerare numai dac sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.
Gradul de severitate (usor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o
palet mai larg de stri, ntlnite la diferite niveluri de practic psihiatric. Subiecii
cu episoade depresive uoare apar, de obicei, n cabinetele de medicin general, n
timp ce spitalele de psihiatrie se ocup de pacienii care sufer episoade severe.
Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, n care
delirele, halucinaiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante implic, de
obicei, ideea de pcat, srcie, dezastre iminente, a cror responsabilitate poate fi
asumat de ctre subiect. Halucinaiile auditive, sau olfactive, apar sub forma unor
voci defimtoare sau acuzatoare, mirosuri de murdrii putrede sau carne vie n
descompunere. O lentoare psihomotorie sever poate progresa spre stupor.
Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolar. Vindecarea este, de obicei,
complet ntre episoade, iar incidena pe sexe este aproximativ egal. Episoadele
maniacale ncep brusc i dureaz ntre 2 sptmni i 4-5 luni, durata medie fiind de
aproximativ 4 luni. Depresia tinde s dureze mai mult, avnd o durat medie de
aproximativ 6 luni. Episoadele de ambele feluri urmeaz, adesea, evenimentele
stressante de viaa, dar prezena unui astfel de stress nu este eseniala pentru
diagnostic. Primul episod apare la orice vrst din copilrie pn la senectute.
Perioadele depresive pot mbrca intensitate uoar, moderat sau sever, pentru
diagnostic fiind esenial s existe cel puin un episod anterior hipomaniacal,
maniacal, sau afectiv mixt.

14

Tulburarea depresiv recurent se caracterizeaz prin episoade repetate


depresive. Episoadele circumscrise dureaz ntre 3 i 12 luni. ntre episoade
vindecarea este complet, un numr mic de pacieni putnd dezvolta o depresie
persistent. Depresia persistent este de dou ori mai frecvent la femei dect la
brbai. Riscul ca o tulburare depresiv recurent s aib n viitor un episod de
manie nu dispare niciodat complet, orict de multe episoade depresive ar fi existat.
Daca ele apar, diagnosticul se va schimba n cel de tulburare afectiv bipolar.
Tulburarea depresiv recurent include reaciile depresive repetate, depresia
psihogen, tulburarea depresiv sezonier, depresia endogen. Episoadele
depresive pot fi uoare, moderate, sau severe (cu sau fr simptome psihotice, cu
sau fr simptome somatice), pentru diagnostic fiind obligatorie existena a cel puin
dou episoade, cu durata de minim dou sptmni, care s fi fost separate ntre ele
de un interval de mai multe luni, fr o tulburare semnificativ a dispoziiei.
Distimia este o deprimare cronic a dispoziiei care nu ntrunete criteriile
pentru tulburrile depresive recurente din perspectiva duratei i intensitii. Suferinzii
au perioade de zile, sau sptmni, n care se descriu ca simindu-se bine, dar
majoritatea timpului adesea luni n ir, sunt obosii i deprimai, totul constituie pentru
ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Aceti pacieni mediteaz i se plng, dorm ru,
au o stare de disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili s fac faa
cerinelor vieii cotidiene. Din acest motiv distimia are multe n comun cu conceptul
de nevroz depresiv. Debutul poate avea loc n pubertatea tardiv i dureaz mai
muli ani, uneori indefinit.
Tablou clinic.
Depresia care apare la vrste mici are, de regula, un debut insidios, o evoluie
trenant, lung, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid se apreciaz a fi foarte
ridicat i sub vrsta de 6 ani, el constituind a zecea cauz de deces sub 10-12 ani
(Kovacs, Ryan).
Debutul depresiei se leag de cel puin trei domenii de factori: declanatorii
depresogeni (pierderea real a persoanei de ataament, abandon, divorul prinilor,
schimbarea domiciliului rejecie, separare, ncadrare n coala), factori de risc sau
vulnerabilitate (calitatea legturilor de ataament, contextul i natura socializrii
timpurii, nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine, calitatea
mediului familial, bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale - mecanism

15

poligenic de transmisie) i resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a


face faa multiplelor solicitri din mediul de via - nu fiindc sunt condiiile externe
deosebite, ci pentru c se reduce capacitatea copiilor de a face faa stresului, de a-i
tampona tririle negative, i astfel se instaleaz depresia).
Cu ct copilul este mai mic, depresia se manifest prin simptome somatice
(apariia depresiei somatogene este semnalat de Niessen ca posibil nc de la
natere). Ulterior, mai ales dup vrsta de 5 ani, se vorbete despre depresii
psihogene, pentru c, abia dup vrsta de 10-12 ani, acelai autor s recunoasc
depresia endogen. Astfel, sub 5 ani, simptomatologia somatic este dominant,
ntre 6 i 12 ani raportul dintre cele dou categorii de simptome (somatice i psihice)
se egalizeaz, iar la 13-18 ani predomin ideaia depresiv, impulsul suicidal,
complexul de inferioritate, descurajarea. Sub raportul posibilitilor clinice de
manifestare ale depresiei, Nissen vorbete despre: depresia anaclitic, reacia
depresiv, depresia de competiie (colar), depresia de supap (dup
hipercompensare), depresia nevrotic, depresia constitutional, depresia endogen,
depresia n epilepsie, endocrinopatii, infecii, intoxicaii, traumatisme.
Diferii autori (Cytryn, Weinberg, Kowacs) i sistemele actuale de clasificare
consider importante pentru diagnosticul de depresie la copil:
1. Prezena anumitor trsturi: disforie, tristete, instabilitate, apetit redus,
tulburari de somn, inhibiie motorie, anhedonie, autoapreciere sczut, concentrare
redus, comportament agresiv, suicid.
2. Tulburri de ordin social, familial, colar.
3. Alte tulburri: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general, acuze
somatice, anxietate de separare, nsingurare, neastmpr, mbufnare, pierderea
energiei, iritabilitate, neputin.
4. Se adaug criteriul de durat
Particularitile clinice n functie de vrst ar putea fi sistematizate astfel:
a. La sugar predomin tulburrile somatice, tulburrile de somn, plnsul
paroxistic. Exist un aspect de tristee expresiv, copil plngcios, cu absena
contactului cu lumea, inhibat motor, cu rspuns slab la stimulri, pierderea apetitului,
scdere n greutate, retard n dezvoltare. Dup vrsta de trei luni se vorbete despre
hospitalism, nanism psihosocial.
b. La precolar poate exista o dispoziie trist cu nefericire, sau iritabilitate,
sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburri de relaionare

16

interpersonal, lipsa de interes n raport cu mediu. Copilul pare plictisit, nesatisfcut,


nemulumit, are o slab capacitate de a se bucura, triete cu sentimentul ca este
rejectat, neiubit. Prezint tulburri de somn, apetit, activiti stereotipe, crize de furie
i agitaie, dezinteres pentru joc. Este gata permanent de plecare. Adesea exist
enurezis, encoprezis, pavor nocturn, onicofagie, ipsatie.
c. La colarul mic depresia este mai puin extins i se confund adesea cu
boli somatice. Apare un fond de tristee, insecuritate anxioas-iritabil, inhibiie
mnestic, tulburri de concentrare la lecii i joc, tulburri de atenie, comportament
agresiv, accese de plns, enurezis.
d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburri de comportament, crize de furie,
randament colar sczut, complexe de inferioritate, lipsa de apetit pentru activitate,
crize de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee. Par plictisii, triti,
suferinzi, slbii, cu imagine de sine alterat.
Asociaia American de Psihiatrie (1994) consider c episodul depresiv major
(cel cu determinism endogen), caracterizat printr-o perioad de peste 2 sptmni n
care exist dispoziie depresiv i pierderea bucuriei i a interesului pentru activitate
(reprezentnd o schimbare faa de starea anterioar), se poate manifest la copii i
adolesceni, mai degrab prin iritabilitate dect prin tristee. Individul trebuie s
experimenteze cel puin 4 simptome adiionale dintr-o list care include: schimbri n
apetit sau greutate, n somn i n activitatea psihomotorie; energie sczut
(deteriorare n relaionarea sociala, n sfera ocupational, sau n alte importante arii);
sentimentul lipsei de valoare sau de vinovie; dificultate n gandire, concentrare sau
luarea deciziilor; gnduri recurente de moarte sau ideaie suicidar, planuri sau
ncercri n acest sens. Persoana depresiv este lipsit de sperana, descurajat. La
copii i adolesceni se poate dezvolta o dispoziie de iritare sau capriciozitate.
Apetitul este de obicei redus, dar poate exista i un apetit crescut, chiar selectiv
(pentru dulciuri). Cnd schimbrile de apetit sunt severe, n oricare direcie, poate
exista o pierdere, sau un ctig semnificativ n greutate (o modificare mai mare de 5
la suta din greutatea corporala, pe lun), sau la copii o nereuit n a obine rata de
cretere n greutate ateptat.
Cea mai obinuit tulburare de somn asociat episodului depresiv major este
insomnia, cel mai adesea sub forma trezirii nocturne i a dificultilor de readormire,
sau insomnia terminala" (trezirea prea devreme cu incapacitatea de a readormi).
Mai rar, poate apare insomnia iniial, ca o dificultate de a adormi, sau hipersomnia

17

sub forma episoadelor de somn prelungit, noaptea sau ziua. Uneori motivul pentru
care individul caut tratamentul este tulburarea de somn.
Modificrile psihomotorii includ fie nelinite (incapacitatea de a sta ntr-un loc,
graba, frmntare, mini nelinitite, tragerea sau frecarea pielii, a mbrcminii
sau a altor obiecte), sau lentoarea (ncetinirea vorbirii, a gndirii, a micarii corpului,
pauze lungi nainte de a rspunde, discurs sczut n volum i modulaie pn la
mutism). Aceti subieci sunt uor de distras, se plng de dificulti de memorare i
de concentrare. La copii se constat o scdere marcat a notelor.
Ideaia se ntinde de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac persoana ar
muri, la gndurile tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la planurile
specifice actuale, n legatur cu modalitatea de a comite suicidul. Frecvena,
intensitatea i letalitatea acestor gnduri pot fi variabile. Indivizii mai puin inclinai
spre suicid pot raporta gnduri tranzitorii (1-2 minute), recurente (o data, de dou ori
pe sptmna), alii fac ns planuri complexe, achiziionnd materiale (frnghie,
medicamente), stabilind un loc i o dat la care se vor izola de ceilali i vor reui s
se sinucid.
Energia sczut, oboseala i extenuarea sunt obinuite, chiar fr depunerea
unui efort fizic deosebit (pn i splatul sau mbrcatul pot fi extenuante,
consumndu-se pentru aceste activiti obinuite de dou ori mai mult timp ca de
obicei). n general, pacienii cu depresie major au tendina de a interpreta greit
evenimentele obinuite de fiecare zi, neutre sau banale, socotindu-le dovada
defectelor proprii, avnd un sentiment exagerat de responsabilitate pentru
evenimentele ulterioare. Autonvinuirea de a fi bolnav i de a nu reui s fac faa
responsabilitilor ocupaionale, sau interpersonale, este un rezultat obinuit al
depresiei.
Asociat, bolnavii cu depresie majora pot prezenta: iritabilitate, meditaii
obsesive, fobii, anxietate, ngrijorare excesiv asupra strii proprii de sntate,
cenestopatii multiple. La copii pot apare anxietatea de separare, sau probleme
colare (chiul, rezultate slabe). Riscul suicidului este crescut la indivizii cu
caracteristici psihotice, ncercri anterioare de suicid, istoric familial de suicid,
tropism pentru toxice. Naterea poate precipita un episod depresiv major.
Anormalitile electroencefalografice de somn pot fi evideniate la 40-60 la suta
din pacienii din ambulator i pn la 90 de procente din pacienii spitalizai cu un
episod depresiv major. Ele cuprind: tulburri n continuitatea somnului, latena

18

prelungit a somnului, treziri intermitente n numr crescut, treziri dimineaa


devreme. Sunt posibile i micri reduse de tip non-rapid ale ochilor n stadiile 3 i 4
de somn, cu modificarea activitii de unde lente la distan de primul episod NREM;
latena sczut a REM; durata crescut a somnului REM la nceputul nopii. Aceste
anomalii de somn pot persista uneori dup remisia clinic, sau precede, debutul
episodului depresiv major iniial.
Cultura poate influena experimentarea i comunicarea simptomelor depresive.
Ratarea diagnosticului, sau diagnosticarea greit, pot fi reduse prin atenia sporit
asupra specificitii etnice i culturale ce influeneaz plngerile aparinnd
episodului depresiv major. De exemplu, n anumite culturi, tristeea poate fi
experimentat mai mult n termeni somatici dect prin tristee sau vin. Plngerile de
nervozitate" i dureri de cap (Latini, Mediteraneeni), oboseal, slbiciune, sau
iritabilitate (China, Asia), probleme de inima" (Orientul Mijlociu) sau de inima frnt"
(Hopi) pot exprima experiene depresive, combinnd caracteristici depresive,
anxioase si somatoforme. Experienele specifice culturii (de exemplu frica de a fi
vrjit sau fermecat, senzaiile de cldura n cap, de trire a viermilor, sau de a fi
vizai de cei care au murit) trebuie deosebite de adevaratele iluzii i halucinaii care
pot fi o parte a episodului depresiv major cu caractere psihotice.
Plngerile somatice, iritabilitatea i izolarea social sunt comune copiilor;
lentoarea psihomotorie, hipersomnia, iluziile, sunt mai puin obinuite n prepubertate
dect n adolescen i maturitate. La adolesceni se asociaz frecvent tulburri de
conduit, tulburri anxioase, consum de toxice, tulburri alimentare.
Evolutiv, simptomele episodului depresiv major se dezvolt n zile sau
sptmni, o perioad prodromal poate include simptome de anxietate, de depresie
uoar cu o durat de sptmni, sau luni, naintea debutului puseului depresiv
major complet, a crui durat este variabil. Netratat dureaz tipic 6 luni sau mai
mult, indiferent de vrst. n majoritatea cazurilor exist o remisie complet a
simptomelor, iar activitatea se ntoarce la nivel premorbid; episoadele izolate sunt
separate de mai muli ani lipsii de orice simptome depresive. Alteori, pot apare
aglomerri de episoade, iar alii au episoade cu frecvena din ce n ce mai crescut
pe msur ce nainteaz n vrst (perioadele de remisie dureaz, n general, mai
mult la nceputul evoluiei bolii). Exist i remisii pariale (20-30 la sut din cazuri) n
care luni, ani, sptmni, persist cteva dintre simptome, fr a ntruni criteriile
complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Exist n 5-10 la sut din

19

cazuri posibilitatea evoluiei cronice, criteriile tipice puseului major continund s fie
ntlnite pe o perioad de 2 sau mai muli ani. Debutul bolii se poate produce la orice
vrst. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ n precipitarea
primului sau a celui de-al doilea episod, avnd un rol mai mic n debutul episoadelor
urmtoare. Tinerii diagnosticai ca depresivi sunt predispui s aib episoade
ulterioare depresive n urmtorii 5 ani. Continuitatea simptomatologiei depresive n
viaa adult este cel mai bine prezis de o depresie sever, cu form de prezentare
asemntoare depresiei adultului i cu absena tulburrilor de comportament.
Se presupune astzi ca, indivizii sunt schimbai de primul episod depresiv,
astfel nct, ei devin mai vulnerabili la urmtoarele probleme ivite; atenia
cercettorilor se centreaz pe procesele psihologice i neurobiologice care pot fi
implicate n recidivarea i remiterea proceselor depresive. Se impune deci,
recunoaterea i tratamentul primului episod depresiv, acest lucru avnd importana
n prevenirea depresiei la adult.
n evoluia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative
anterioare, ideaie suicidal, lipsa de speran, abuzul de substane, accesul facil la
metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
Riscul recurenei atacului de referina la copiii cu depresie major este de 74 la
suta la un an de la debut i de 92 la suta la 2 ani. Cei cu depresie de lung durata ii
revin mai greu dect cei cu forma acut.
Copilul cu boal bipolar are o mai pronunat variaie a strii de dispoziie
dect copiii hiperactivi, activitatea tinde s fie mai dezordonat, pot exista iluzii sau
halucinaii. n prezentarea puseului de referin la copil exist diferene mai puine
ntre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca manio-depresie n
maturitate. Studiile familiale asupra adolescenilor cu tulburri bipolare susin ideea
c factorii genetici pot fi implicai. ncrcarea familial este mai mare cnd tulburarea
bipolar este precedat de simptome nainte de vrsta de 12 ani (dei aceste
simptome constau mai mult n hiperactivitate si tulburri de comportament).
Se consider astzi, c n 50% din cazuri este posibil recderea depresiv
dup primul episod (8% chiar sub forma bipolar). La control, n 40% din cazuri s-a
gsit o patologie anxioas i 15% consum de toxice. Se apreciaz c 60% din
situaii prezint risc de depresie la vrsta adult.

20

Mijloace de diagnostic.
Criteriile de diagnostic sunt cele prevzute de clasificarea Organizaiei
Mondiale a Sntii (ICD-10) i cea a Asociaiei Psihiatrilor Americani (DSM IV).
Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic
Interview for children and adolescent (Reich, 1982), Hamilton Rating Scale-pentru
adulti (1960), Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer, 1978),
SADS pentru copii si adolesceni (Puing-Antich, 1984), Beck Depression Inventory,
21 itemi viznd trei grade de intensitate (1961), Childhood Depression Inventory
(Kovacs, 1982). Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de
depresie sunt: testul de supresie la dexametazon, determinarea hormonilor de
cretere, determinarea tulburrilor de somn.
Diagnosticul diferenial se impune cu tulburrile de dispoziie datorate unei stri
medicale generale (scleroza multipl, atac de hipotiroidism, etc.), pe baza
anamnezei, examenului clinic general i a examinrilor de laborator. Se va exclude
i tulburarea dispoziional indus de anumite substane, exceptnd situaia n care
abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburrii afective. Dac ns,
depresia apare numai n contextul sevrajului la cocaina, se stabilete diagnosticul de
Tulburare a dispoziiei cu caracteristici depresive, indus de sevrajul la cocain,
O tulburare depresiv major cu apariie concomitent cu un factor de stres va
fi difereniat de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv. Dup pierderea unei
persoane iubite, chiar dac intensitatea i durata simptomelor este mai mare, ele se
atribuie mai degrab unei pierderi dect episodului depresiv major, atta vreme ct
nu persist mai mult de 2 luni, sau nu includ o incrctur funcional marcat,
preocupri morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideaie sucidar, simptome
psihotice.
Tulburarea distimic presupune prezena simptomatologiei depresive cu o
intensitate mai puin sever i evoluaie cronic, o perioad de cel puin 2 ani.
Tulburarea schizoafectiv presupune, pe lng simptomatologia depresiv cel
putin 2-3 sptmni de iluzii sau halucinaii, semne de disociaie, istoria personal
sau familial putand fi de ajutor n stabilirea diagnosticului diferenial, la fel ca i
rspunsul la tratament.
Nivelul inhibiiei, randamentul general sczut ridic problema diagnosticului
diferenial cu demena, dar n acest ultim caz, exist o istorie premorbid de
activitate cognitiv n declin, investigaii neurologice i paraclinice caracteristice.

21

CAPITOLUL al III-lea
FARMACOLOGIA DEPRESIEI
Medicamentele antidepresive sunt:
- inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS, SSRI), precum Prozac,
Zoloft, Fevarin, Seroxat sau Cipralex
- antidepresive triciclice si tetraciclice, precum Amitriptilina, Anafranil
(clomipramina) sau Ludiomil (Maprotilina)
- antidepresive atipice, precum Wellbutrin, Efectin sau Remeron
- inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO).

22

CAPITOLUL al IV-lea
INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI

Mecanismul de aciune: inhibiia recaptrii 5-HT (serotonina)


Acestea sunt antidepresive eficiente, a cror rat de rspuns este aproximativ
egal cu a celor triciclice (60 - 70 %). Avantajele lor principale faa de vechile
antidepresive triciclice precum amitriptilina sunt toxicitatea redus n caz de
supradozare i efectul sedativ redus; principalul dezavantaj este preul de
aproximativ de 30 de ori mai mare.
Efecte Secundare (toate ISRS): greata (20%), uscciunea gurii (10%), tulburri
de vedere (10%), convulsii, insuficiena ejaculatorie (10%) i absena orgasmului. n
fiecare an decedeaza 300 - 400 de persoane prin auto - intoxicaie cu antidepresive
triciclice i substane nrudite. n ciuda a peste 60 trialuri cu ISRS i a metaanalizelor detaliate:
1. nu s-au demonstrat avantajele clare ale ISRS, ratele de abandon fiind
aparent egale, ceea ce sugereaz c din punctul de vedere al pacientului cele dou
clase de medicamente sunt puin diferite. Deoarece n trialuri exist o constrngere
i o organizare mai bun pentru a asigura "urmarea tratamentului de ctre pacieni"
pe scurta durat a trialului, se pune problema ca transferul ratelor de abandon al
tratamentului de la trialuri la consultaia de rutin sau la condiiile intraspitaliceti
este nefondat
2.. Dei exist date (cel puin pentru fluoxetin) care confirm c administrarea
dozelor sczute recomandate n prezent (20 mg/zi) determin rate de abandon mai
mici comparativ cu schemele terapeutice cu doze sczute de antedepresive triciclice
3. efectul este redus; dar datele obinute sunt suspecte datorit anomaliei
descoperite, conform creia creterea dozei de fluoxetin determin de asemenea
scderea ratei de abandon. O alt problem este aceea ca multe studii nu au folosit
interviuri standardizate (este dificil de evaluat trialuri n care datele cuprinse se
bazeaz pe impresii).
Dac riscul suicidar este crescut (p. 394-96) este mai prudent s se
administreze ISRS n locul antidepresivelor triciclice. Dei, unii pacieni care primesc

23

ISRS vor descoperi alte metode de sinucidere dect nghiirea medicamentelor


prescrise, este totui posibil ca vieile lor s fie salvate prin administrarea acestor
medicamente n locul antidepresivelor triciclice tradiionale precum amitriptilina i
dotiepina (care rspund de 70% din decesele prin intoxicaie cu antidepresive)
4. Totui, se poate susine ca o concluzie evitarea antidepresivelor triciclice
vechi, mai toxice. Aceasta nu impune administrarea ISRS (lofepramina, de ex.,
reprezint o alternativ).
Exista unele date conform crora ofatul este mai puin influenat de paroxetin
dect de antidepresivele triciclice.

Prozac capsule cu 10 mg, 20 mg fluoxetin

Fluox
etin

hidrocloric,
Prozac soluie apoas de uz intern cu 20
Paro

mg/5ml fluoxetin hidrocloric


Paxil comprimate cu 10 mg, 20 mg, 30 mg

Sertr

paroxetin hidrocloric
Zoloft comprimate cu 25 mg, 50 mg, 100

Cital

mg sertralin hidrocloric
Cipramil comprimate cu 10 mg, 20 mg, 40

xetin
alin
opram

mg hidrobromur de citalopram

Fluoxetin lph
Forma de prezentare:
Capsule 20 mg; ct. x 2 blist. x 10 cps.

Indicaii:
-

Depresie: ca tratament simptomatic al bolii depresive, nsoit sau nu de

anxietate, n special atunci cnd nu este necesar sedarea.


Tulburri obsesiv-compulsive.
Bulimie nervoas
Tulburare disforica premenstrual (TDPM).

24

Doze i recomandri:
Depresie, nsoit sau nu de anxietate: 20 mg/zi. tulburare obsesiv-compulsiva:
20-60 mg/zi. Bulimie nervoasa: 60 mg/zi. TDPM: 20 mg/zi. tratamentul se
administreaza 6 luni, dupa care se evalueaza necesitatea continuarii terapiei. Toate
indicatiile: Doza recomandata poate sa fie crescuta sau scazuta. Dozele mai mari de
80 mg/zi nu au fost evaluate sistematic.
Contraindicaii:
Hipersensibilitate.
Atenionri:
-

Pruden la copii; reacii alergice; convulsii n antecedente;


Antecedente de manie sau hipomanie;
Afectare hepatica;
Boli cardiace acute;
Diabet;
Tentative de suicid;
Sarcin i alptare;
oferi i activiti de precizie.

Reacii adverse:
Mai frecvente: reactii de hipersensibilitate, frisoane, sindrom serotoninic,
fotosensibilitate, diaree, greata, varsaturi, dispepsie, disfagie, modificarea gustului,
uscaciunea gurii, teste anormale ale functiei hepatice.
Prozac
Depresie: Prozac este indicat n tratamentul depresiei, depresie asociat cu
sau fr anxietate, n special cnd sedarea nu este necesar. Bulimia: Prozac este
indicat n reducerea supraalimentaiei. Tulburarea obsesiv-compulsiva: Prozac este
indicat n tratamentul obsesiilor i compulsiilor la pacienii cu tulburare obsesivcompulsiva (OCD : Obsessive- Compulsive Disorder), dup cum este definit n DSMIV. Tulburarea disforic premenstruala: Prozac este indicat n tratamentul tulburrii
disforice premenstruale (PMDD: Pre-menstrual Dysphoric Disorder).

25

Contraindicaii:
Hipersensibilitate: Fluoxetina este contraindicat la bolnavii cu
hipersensibilitate cunoscut la acest medicament. IMAO: Fluoxetina nu trebuie
folosita n asociere cu un inhibitor al monoaminooxidazei (IMAO). Fluoxetina nu
trebuie folosit mai devreme de cel putin 14 zile dup ntreruperea tratamentului cu
un IMAO. ntre ntreruperea fluoxetinei i nceperea tratamentului cu un IMAO
trebuie s treac cel puin 5 sptmni. Dac fluoxetina a fost prescris cronic i/sau
n doz mare, trebuie luat n consideraie un interval mai mare. La bolnavii tratai cu
fluoxetina i un IMAO n proximitate temporal strns s-au raportat cazuri severe i
fatale de sindrom serotoninic (care se poate asemna i poate fi diagnosticat ca
sindrom neuroleptic malign).
Precauii:
La pacienii tratai cu fluoxetina s-au raportat rar reacii anafilactoide i reacii
sistemice progresive, uneori severe i care au implicat tegumentele, ficatul sau
plamnii. Administrarea fluoxetinei trebuie ntrerupt la apariia unui rash sau a altor
fenomene posibil alergice pentru care nu se poate identifica o alt etiologie. Efectul
fluoxetinei n tratamentul tulburrii disforice premenstruale este de obicei rapid, cu
mbuntiri generale intervenite n primul ciclu al tratamentului, spre deosebire de
depresie. naintea nceperii tratamentului n tulburri disforice premenstruale,
pacienta trebuie informat asupra riscurilor i beneficiilor tratamentului cu fluoxetina.
Convulsii: Ca i n cazul altor antidepresive, fluoxetine trebuie introdus cu pruden
la pacienii cu istoric de comiialitate. Hiponatremie: s-au raportat cazuri de
hiponatremie (unele cu sodiu seric sub 110 mmol/l). Majoritatea acestor cazuri au
survenit la pacienti vrstnici i la pacieni tratai cu diuretice sau cu depleie volumic
de alte tipuri. Control glicemic: La pacienii cu diabet n cursul tratamentului cu
fluoxetina a aparut hipoglicemie iar la ntreruperea tratamentului s-a dezvoltat
hiperglicemie. La instituirea sau la ntreruperea tratamentului cu fluoxetina poate fi
necesar ajustarea dozelor de insulin i/sau de hipoglicemiante orale.
Carcinogeneza, mutageneza, afectarea fertilitatii: Nu exista dovezi de
carcinogenicitate, mutagenicitate sau afectare a fertilitii din studiile in vitro sau la
animale. Sarcina i alaptare: Studiile experimentale la animale nu indica efecte
dauntoare directe sau indirecte asupra dezvoltrii embrionului sau ftului ori asupra

26

cursului sarcinii. Dat fiind c studiile reproductive la animale nu au ntotdeauna


caliti predictive pentru rspunsul la om, medicamentul trebuie folosit n cursul
sarcinii numai dac este absolut necesar. Travaliu si sarcina: Efectul fluoxetinei
asupra travaliului i naterii la om nu este cunoscut. Efectele asupra capacitii de a
conduce i de folosi maini: Medicamentele psihoactive pot afecta judecata,
gndirea sau abilitile motorii. Pacienii trebuie sftuii s evite conducerea
automobilelor sau lucrul la maini primejdioase pna n momentul n care vor fi
rezonabil de siguri ca performanele lor nu sunt afectate.
Reactii adverse:
La fel ca si n cazul altor SSRI, n cursul tratamentelor cu fluoxetina s-au
raportat efecte adverse dup cum urmeaza: ntregul corp: simptome autonome (gur
uscat, transpiraii, vasodilataie, frisoane), hipersensibilitate (prurit, rash, urticarie,
reacie anafilactoid, vasculit, reacie asemntoare bolii serului, sindrom
serotoninic (caracterizat printr-o grupare de elemente clinice legate de modificarea
strii psihice i a activitii neuromusculare, n asociere cu disfuncia sistemului
nervos autonom), fotosensibilizare. Sistemul digestiv: tulburri gastro-intestinale
(diaree, grea, vrsturi, disfagie, dispepsie, tulburri ale gustului), foarte rar
hepatit idiosincratic. Sistemul endocrin: secreie inadecvata a ADH. Sistemul
hemic si limfatic: echimoze. Sistemul nervos: micri anormale/tremor (fasciculaii,
ataxie, sindrom bucoglos, mioclonus, tremor), anorexie (anorexie, scdere n
greutate), anxietate i simptome asociate (palpitaii, anxietate, nervozitate, nelinite
psihomotorie), ameeli, oboseal (somnolen, astenie), tulburri ale concentrrii sau
ale proceselor de gndire (diminuarea concentrrii, a proceselor de gndire,
depersonalizare), reacii maniacale, tulburri ale somnului (vise anormale, insomnie).
Sistemul respirator: cscat. Tegumente si fanere: alopecie. Simurile speciale:
vedere anormal (tulburarea vederii, midriaza). Sistemul uro-genital: tulburri de
miciune (urinare frecvent, dificulttii de urinare), priapism/erecie prelungit,
disfuncie sexual (descreterea libidoului, ejaculare ntrziat sau absent,
anorgasmie, impoten).
Administrare:
Depresie asociat cu sau fr anxietate - aduli i vrstnici: doza recomandat
este de 20 mg/zi. Bulimie - aduli i vrstnici: doza iniial recomandat este de 60

27

mg/zi. Tulburare obsesiv-compulsiva: doza iniial recomandat este de 20 pna la


60 mg/zi. Tulburare disforic premenstrual: doza iniial recomandat este de 20
mg/zi. Durata tratamentului iniial trebuie limitata pn la 6 luni, dup care pacienii
trebuie reevaluai lund n considerare beneficiul n cazul continurii tratamentului:
Doza recomandat poate fi crescut sau scazut. Dozele mai mari de 80 mg/zi nu
au fost evaluate sistematic. Utilizarea la copii: Sigurana i eficacitatea fluoxetinei la
copii nu au fost stabilite. Administrarea mpreuna cu alimentele: Fluoxetina poate fi
administrata cu sau fr alimente. Boli sau tratamente concomitente: La pacienii cu
afectri hepatice, boli asociate sau la cei care iau mai multe medicamente trebuie
avuta n vedere eventualitatea administrarii unor doze mai reduse sau mai putin
frecvente.
Paroxetin (Rexetin)
Indicaii:
- Episoadele moderate pn la severe ale depresiei
- Comportamentele obsesionale i compulsive
- Atacurile de panic, cu sau fr agorafobie (teama de spaii deschise).
- Pacienii care evit sau sunt nspimntai de contactele sociale (fobie
social) i pacienii care sufer de anxietate general (team fr motiv).
- Tulburrie de stress post traumatic (situaie n care pacienii retriesc
experiena periculoas i terifiant a evenimentului traumatic)
Utilizarea la copii i adolesceni cu vrsta sub 18 ani

n mod normal, Rexetin nu trebuie utilizat la copiii i adolescenii sub 18 ani. De


asemenea, trebuie s tii c pacienii sub 18 ani prezint un risc crescut de apariie
a reaciilor adverse precum ncercarea de sinucidere, gndurile de sinucidere i
ostilitatea (predominant agresivitate, comportament opoziional i mnie), atunci
cnd utilizeaz medicamente din aceast clas. n ciuda acestora, medicul curant
poate s prescrie Rexetin unor pacieni sub 18 ani, dac decide c acest lucru este
n interesul lor. Dac medicul a prescris Rexetin unui pacient sub 18 ani i dorii s
discutai acest lucru, v rugm s revenii la medicul dumneavoastr. Trebuie s-i
aducei la cunotin dac oricare din simptomele mai sus menionate apare sau se
agraveaz atunci cnd pacientul sub 18 ani ia Rexetin. n plus nu a fost nc

28

demonstrat sigurana pe termen lung a paroxetinei privind creterea, maturizarea i


dezvoltarea cognitiv i comportamental la acest grup de vrst.
Interaciuni medicamentoase
- medicamente serotoninergice (inclusiv IMAO, L-triptofan- supliment dietetic
sau antidepresiv, triptani- pentru tratamentul migrenei, tramadol- pentru tratamentul
durerilor puternice, linezolid -un antibiotic, alte medicamente din grupa ISRS, litiu i
preparate pe baz de suntoare); administrarea concomitent poate duce la apariia
de efecte asociate cu excesul de serotonin (sindrom serotoninergic: nelinite,
confuzie, transpiraii, halucinaii, accentuarea reflexelor, contracii musculare
involuntare (mioclonii), frisoane, bti rapide ale inimii, tremurturi, grea i diaree.
- anticoagulante orale (warfarina), medicamente care afecteaz funcia
plachetar sau cresc riscul de sngerare (de exemplu antipsihotice atipice cum ar fi
clozapina, fenotiazinele, majoritatea antidepresivelor triciclice, acid acetil salicilic,
alte antiinflamatoare, dipiridamol, ticlopidin)
- prociclidina (medicament pentru boala Parkinson)
- fenitoin sau alte medicamente mpotriva epilepsiei,
- cimetidin (pentru scderea aciditii gastrice)
- metoprolol (antianginos, antihipertensiv), propafenon i flecainid
(antiaritmice)
Doze i mod de administrare:
Pacienii cu depresie: doza uzual este de un comprimat Rexetin (20 mg
paroxetin) pe zi, dar medicul dumneavoastr poate decide dac este necesar, o
cretere pn la 50 mg/zi. n aceast situaie doza trebuie crescut gradat.
Pacieni cu tulburri obsesiv compulsive: doza uzual este de 2 comprimate
Rexetin (40 mg paroxetin ), dar medicul dumneavoastr poate decide dac este
necesar, o cretere pn la 3 comprimate Rexetin (60 mg paroxetin ). Doza trebuie
crescut gradat.
Pacieni cu tulburri de panic: doza uzual este de 2 comprimate Rexetin (40
mg paroxetin)dar medicul dumneavoastr poate decide dac este necesar, o
cretere pn la 50 mg /zi; doza trebuie crescut gradat.
Pacienii cu tulburri tip anxietate social: doza uzual este de un comprimat
Rexetin o dat pe zi. Dac nu se obine nicio mbuntire dup 2 sptmni de

29

tratament, medicul poate decide s creasc doza cu 10 mg la fiecare sptmn


pn cnd se obine beneficiul clinic ateptat. Doza maxim zilnic este de 50 mg .
Pacieni cu tulburri n urma stress-ului post traumatic: doza uzual este de un
comprimat Rexetin o data pe zi. Dac nu s-a obinut nicio ameliorare, medicul poate
decide s creasc doza cu 10 mg la fiecare sptmn pn cnd apare beneficiul
terapeutic. Doza maxim zilnic nu trebuie s depeasc 50 mg.
La vrstnici doza maxim zilnic nu trebuie s depeasc 2 comprimate
Rexetin (40 mg paroxetin ) pe zi indiferent de afeciunea tratat.
REACII ADVERSE POSIBILE
Tulburri hematologice i limfatice
Mai puin frecvent: sngerri anormale, mai ales la nivelul pielii i mucoaselor
(n principal vnti).
Foarte rar: scderea numrului de trombocite.
Tulburri ale sistemului imunitar
Foarte rar: reacii alergice (inclusiv urticarie i angioedem).
Tulburri endocrine
Foarte rar: sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (SIADH).
Tulburri metabolice i de nutriie
Frecvent: scderea poftei de mncare.
Rar: scderea concentraiei de sodiu din snge a fost observat predominant la
pacienii vrstnici i este uneori datorat sindromului de secreie inadecvat de
hormon antidiuretic (SIADH).
Tulburri psihice
Frecvent: somnolen, insomnie.
Mai puin frecvent: confuzie, halucinaii.
Rar: reacii maniacale, agitaie, anxietate, depersonalizare, atacuri de panic,
senzaie de nelinite sau incapacitatea de a sta linitit, aezat sau n picioare.
Aceste simptome pot fi determinate i de boala subiacent.
Tulburri ale sistemului nervos
Frecvent: ameeli, tremor.
Mai puin frecvent: micri involuntare ale gurii i limbii, dificulti de micare,
rigiditate, tremurturi
Rar: convulsii.

30

Foarte rar: sindrom serotoninergic (simptomele pot include agitaie, confuzie,


hipersudoraie, halucinaii, reflexe exagerate, spasme musculare, frisoane, puls
accelerat i tremor). Au fost raportate cazuri de micri involuntare ale gurii i limbii
la pacieni cu tulburri motorii sau care primeau medicaie neuroleptic.
Tulburri oculare
Frecvent: vedere nceoat.
Foarte rar: glaucom acut.
Tulburri cardiace
Mai puin frecvent: frecvena crescut a btilor inimii (tahicardie)
Rar: frecvena redus a btilor inimii (bradicardie)
Tulburri vasculare
Mai puin frecvent: creteri sau scderi tranzitorii ale tensiunii arteriale.
Creteri sau scderi tranzitorii ale tensiunii arteriale au fost raportate dup
tratamentul cu paroxetin, de obicei la pacienii cu hipertensiune arterial sau
anxietate preexistente.
Tulburri respiratorii, toracice i mediastinale
Frecvent: cscat.
Tulburri gastro-intestinale
Foarte frecvent: grea.
Frecvent: constipaie, diaree, uscciune a gurii.
Foarte rar: hemoragii gastro-intestinale.
Tulburri hepato - biliare
Rar: creteri ale enzimelor hepatice.
Foarte rar: evenimente hepatice (ca hepatita, asociat uneori cu icter i / sau
insuficien hepatic). Trebuie luat n considerare oprirea tratamentului cu
paroxetin n cazul persistenei valorilor crescute ale enzimelor hepatice.
Tulburri cutanate i ale esutului subcutanat
Frecvent: transpiraii.
Mai puin frecvent: erupii pe piele nsoite sau nu de mncrimi
Foarte rar: reacii de sensibilitate la lumin.
Tulburri renale i ale cilor urinare
Mai puin frecvent: dificultate sau imposibilitate de a urina
Tulburri ale aparatului genital i snului

31

Foarte frecvent: disfuncie sexual (dificulti n viaa sexual, cum ar fi


imposibilitatea atingerii orgasmului, iar la barbai probleme de erecie i ejaculare).
Rar: secreie lactat anormal, att la femei ct i la brbai
Foarte rar: erecie dureroas sau prelungit
Tulburri musculo scheletice i ale esutului conjuctiv
Rar: dureri articulare, dureri musculare
Tulburri generale i la nivelul locului de administrare
Frecvent: stare de oboseal, cretere n greutate.
Foarte rar: edeme periferice (umflarea minilor sau picioarelor).

Zoloft
Indicaii terapeutice
Sertralina este indicat n tratamentul simptomelor tulburrilor depresive,
inclusiv depresia acompaniat de anxietate, la pacieni cu sau fr manifestri
maniacale n antecedente. Dup obinerea unui rspuns satisfctor iniial, sertralina
s-a dovedit a fi eficient att n prevenirea recidivei episodului iniial depresiv ct i
n reapariia unor episoade depresive ulterioare. sertralina este de asemenea
indicat n tratamentul sindromului obsesiv-compulsiv (OCD). Dup obinerea unui
rspuns satisfctor iniial, sertralina s-a dovedit a avea eficacitate susinut,
sigurana i tolerabilitate n tratamentul de durat al sindromului obsesiv-compulsiv,
timp de cel puin doi ani. Sertralina este indicat i n tratamentul atacului de panic,
cu sau fr agorafobie.
Doze i mod de administrare
Sertralina se va administra o data pe zi, dimineaa sau seara. Tabletele de
sertralina pot fi administrate indiferent de orarul meselor. Doza terapeutic uzual
pentru tratamentul depresiei este de 50 mg pe zi. Pentru tratamentul sindromului
obsesiv-compulsiv i cel al atacului de panic doza minim de sertralina este de 50
mg pe zi. Totui, tratamentul atacului de panic trebuie nceput cu 25 mg pe zi i
crescut la 50 mg pe zi dup o sptmn. S-a demonstrat ca aceasta schem de
tratament reduce incidena efectelor adverse caracteristice iniierii tratamentului
atacului de panica.

32

Doza zilnic pentru toate indicaiile poate fi crescut cu 50 mg n decurs de


cteva sptmni.
Doza maxim recomandat de sertralina este de 200 mg pe zi. Instalarea
efectului terapeutic se poate observa dup 7 zile. Uneori sunt necesare perioade mai
lungi, mai ales n cazul sindromului obsesiv-compulsiv. n timpul unei terapii de
intreinere de durat, dozajul trebuie meninut la cel mai sczut nivel eficient, cu
ajustri ulterioare, n funcie de rspunsul terapeutic. Ca i n cazul altor
medicamente, sertralina trebuie administrat cu atenie la pacienii cu insuficien
renala sau hepatic
Folosirea la copii.
Sigurana i eficiena administrrii de sertralina la copii nu au fost pe deplin
stabilite. in studii clinice pe pacieni cu vrste cuprinse ntre 6 si 17 ani cu diagnostic
de depresie sau sindrom obsesiv-compulsiv, sertralina a avut un profil
farmacocinetic similar cu cel observat la aduli. Folosirea la vrstnici. Aceleai doze
ca la pacienii tineri pot fi folosite i la cei vrstnici.
Contraindicaii
Este contraindicat administrarea la pacienii care sunt n tratament cu inhibitori
de monoamino oxidaz Sertralina este contraindicat la pacienii cu
hipersensibilitate cunoscut la sertralina.
Msuri de precauie
Inhibitorii de monoamino oxidaz. S-au raportat cazuri de reacii adverse
majore, uneori fatale, la pacienii care au primit concomitent sertralina i un inhibitor
de monoamino oxidaz (IMAO), inclusiv IMAO selectivi (selegilin) sau IMAO
reversibili ( moclobemid). Unele cazuri au prezentat caracteristici asemntoare
sindromului serotoninic. Cazuri similare, uneori fatale, au fost raportate att n cazul
administrrii concomitente a altor antidepresive cu un IMAO, ct i la pacienii care
ntrerupseser recent tratamentul cu un antidepresiv sau cu un antiobsesiv i au
nceput tratamentul cu un IMAO. simptomele interaciunii medicamentoase ntre un
inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei (SSRI) i un IMAO includ: hipertermie,
rigiditate, mioclonii, instabilitate autonomica cu posibile fluctuaii rapide ale semnelor
vitale, modificri ale statusului mental incluznd confuzie, iritabilitate i agitaie

33

extrem, toate acestea putnd evolua progresiv spre delir i coma. De aceea
sertralina nu se va folosi n combinaie cu un IMAO sau la mai puin de 14 zile de la
ntreruperea tratamentului cu un IMAO. n mod similar, trebuie s treac cel puin 14
zile de la ntreruperea tratamentului cu sertralin pentru a putea ncepe tratamentul
cu un IMAO.
Alte medicamente serotoninergice.
Administrarea concomitent de sertralin cu alte medicamente care cresc
neurotransmisia serotoninergic, cum ar fi triptofanul sau fenfluramina, trebuie fcut
cu precauie sau evitat pe ct posibil datorit potenialului de interaciune
farmacodinamic.
Schimbarea terapiei antidepresive sau antiobsesive.
Exist o experiena limitat privind durata de timp optim de schimbare a
terapiei cu alte antidepresive sau antiobsesive n terapie cu sertralina. Trebuie
atenie i precauie cnd se ia decizia schimbrii tratamentului cu ageni cu aciune
prelungit (ex. fluoxetina) n tratament cu sertralina. Intervalul de timp cuprins ntre
intreruperea terapiei cu un inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei (SSRI) i
nceperea tratamentului cu un altul nu a fost stabilit.
Activarea maniei/ hipomaniei.
n timpul testelor efectuate nainte de lansarea medicamentului pe pia,
hipomania sau mania au aprut la aproximativ 0,4% din pacienii tratai cu sertralina.
Activarea maniei/hipomaniei a fost de asemenea raportat la un procent mic de
pacieni cu tulburri afective majore tratai cu alte antidepresive i antiobsesive
existente deja pe pia.
Convulsii.
Convulsiile reprezint un risc potenial n timpul tratamentului cu unele
medicamente folosite n terapia depresiei, a sindromului obsesiv ori a atacului de
panica. Au fost observate convulsii la trei pacieni din aproximativ patru mii (circa
0,08%) tratai cu sertralina n timpul studiilor clinice pentru tratamentul depresiei.
Patru pacieni din aproximativ 1800 (circa 0,2%) inclui n studiile pentru tratamentul
sindromului obsesiv-compulsiv au prezentat convulsii. n toate aceste cazuri,

34

legtura cu tratamentul cu sertralina este neclar. Deoarece sertralina nu a fost


evaluat la pacieni cu afeciuni convulsivante, se va evita la pacienii cu epilepsie
instabil iar pacienii cu epilepsie aflat sub control vor fi monitorizai atent.
Medicaia se va ntrerupe la toi pacienii care prezint convulsii.
Suicidul.
Deoarece posibilitatea unei tentative de sinucidere este inerent n depresie i
poate persista pn la instalarea unei remisii semnificative, pacienii trebuie
supravegheai cu atenie la nceputul tratamentului. Folosirea n insuficiena
hepatic. Setralina este metabolizat extensiv n ficat.
Un studiu farmacocinetic cu doze multiple la pacieni cu ciroza uoara
compensat a artat prelungirea timpului de njumtire i creterea de aproximativ
trei ori a AUC si Cmax n comparaie cu subiecii normali. Nu exist diferene
semnificative de legare a proteinelor plasmatice observate la cele dou grupuri. Deci
sertralina va fi folosit cu atenie la pacienii cu afeciuni hepatice. Dac se
administreaz sertralina pacienilor cu insuficien hepatic se va lua n considerare
administrarea unor doze mai mici sau la intervale de timp mai mari.
Folosirea n insuficiena renal.
Deoarece sertralina este metabolizat n proporie mare, excreia renal de
medicament nemodificat reprezint o cale minor de eliminare. La pacienii cu
insuficiena renal uoar sau moderat (clearanceul creatininei 20-50 ml/min) sau
cu insuficien renal sever (clearanceul creatininei < 20 ml/min), parametrii
farmacocinetici (AUC 0-24 sau Cmax) n urma administrrii unor doze multiple nu au
prezentat modificri semnificative n comparaie cu lotul martor.
La toate grupurile studiate timpii de njumtire au fost similari i nu au fost
diferene de legare de proteinele plasmatice. Rezultatele obinute n acest studiu
confirm c, datorit excreiei renale sczute de sertralin, nu este necesar
ajustarea dozei de sertralin n funcie de gradul insuficienei renale.
Folosirea la vrstnici.
Studii clinice n care au fost cuprini peste 700 de pacieni vrstnici (peste 65
ani) au demonstrat eficacitatea tratamentului cu sertralin la aceasta grup de

35

populaie. Tipul i incidena reaciilor adverse la vrstnici au fost similare celor


observate la pacienii tineri.
Efecte asupra abilitii de conducere auto i mnuirii mainilor
Studiile clinice farmacologice au artat c sertralina nu are niciun efect asupra
performanelor psihomotorii. Totui, deoarece medicamentele folosite n tratamentul
depresiei, sindromului obsesiv-compulsiv sau atacului de panic pot diminua
capacitatea fizic sau mental necesar ndeplinirii unor activiti potenial riscante,
ca de exemplu conducerea auto sau mnuirea mainilor, pacientul trebuie avertizat n
consecina.
Reacii adverse
Efectele secundare care au aprut semnificativ mai frecvent la administrarea
de sertralina dect la placebo, n studii cu doze multiple pentru depresie i sindrom
obsesiv-compulsiv au fost: greaa, diaree/scaune moi, anorexie, dispepsie, tremor,
ameeal, insomnie, somnolen, transpiraii, uscciunea mucoasei bucale i
disfuncii sexuale (mai ales ntrzierea ejacularii). Dup lansarea pe piata, au fost
raportate spontan efecte adverse temporar asociate tratamentului cu sertralina, dar
care s-ar putea sa nu aiba o relatie cauzala cu medicamentul. Acestea au fost:
varsaturi, dureri abdominale, tulburari de motilitate (ca de exemplu simptome
extrapiramidale si tulburari de mers), convulsii, tulburri menstruale,
hiperprolactinemie, galactoree, rash (inclusiv cazuri rare de eritem polimorf) si, rar,
pancreatit i tulburri hepatice (inclusiv hepatit, icter i insuficien hepatic). n
rare cazuri acestea au determinat ntreruperea tratamentului. Ca i n cazul altor
antidepresive, urmtoarele efecte adverse au fost mai rar raportate, acestea
neputnd fi delimitate clar de evoluia natural a afeciunii de baza: parestezii,
hipoestezii, simptome depresive, halucinaii, reacii agresive, agitaie, anxietate,
psihoze. S-au raportat cu frecven sczut (aproximativ 0,8%) creteri
asimptomatice ale transaminazelor serice (TGO si TGP) n asociere cu
administrarea de sertralina. Acestea au aprut n general ntre sptmnile 1-9 de
tratament i au sczut prompt dup ntreruperea tratamentului. S-au mai raportat
cazuri rare de hiponatremie, dar care au fost reversibile la ntreruperea tratamentului
cu sertralina. Unele cazuri s-au datorat probabil unui sindrom de secreie inadecvata
de hormon antidiuretic. Majoritatea raportrilor s-au referit la pacieni vrstnici sau

36

pacieni n tratament cu diuretice sau alte medicamente. Au fost raportate rare cazuri
de alterare a funciei plachetare i/sau modificri ale testelor de laborator la pacienii
tratai cu sertralina. Cu toate ca s-au raportat sngerri anormale sau purpure la unii
pacieni tratai cu sertralina, nu este clar dac sertralina are un rol cauzal. Profilul
efectelor secundare cel mai frecvent observate n studii dublu orb controlate
placebo, la pacienii cu sindrom obsesiv-compulsiv a fost similar cu cel observat n
studiile clinice la pacienii cu depresie.

Citalopram(Linisan, Cipralex)
Indicaii terapeutice
Tratamentul episoadelor depresive majore.
Doze i mod de administrare
Citalopram trebuie s fie administrat pe cale oral, n doz unic, fie dimineaa,
fie seara. Comprimatele pot fi administrate cu sau fr alimente, dar cu o cantitate
suficient de lichid. Dup nceperea tratamentului, nu este de ateptat ca efectul
antidepresiv s apar timp de cel puin dou sptmni. Tratamentul trebuie s fie
continuat pn cnd pacientul nu a mai prezentat simptome timp de 4-6 luni.
Administrarea Citalopram trebuie ntrerupt treptat, de aceea, se recomand ca
doza s fie redus treptat n decurs de 1-2 sptmni. Aduli: Doza iniial
recomandat este de 20 mg citalopram pe zi. Dac este necesar, doza poate fi
crescut pn la 40 mg citalopram pe zi, n funcie de rspunsul terapeutic individual
al pacientului. Doza maxim este de 60 mg citalopram pe zi. Vrstnici (>65 ani): La
vrstnici, doza trebuie redus la jumtate fa de cea recomandat la aduli, de
exemplu 10-20 mg citalopram pe zi. Doza poate fi crescut n funcie de rspunsul
terapeutic individual al pacientului.
Copii i adolesceni cu vrst sub 18 ani:
Nu este recomandat administrarea citalopramului deoarece nu a fost stabilit
profilul de siguran i eficacitate la acest grup de pacieni. Insuficien renal: Nu
este necesar ajustarea dozelor dac pacientul are insuficien renal uoar pn
la moderat. Nu sunt disponibile informaii referitoare la tratamentul pacienilor cu
insuficien renal sever (clearance al creatininei sub 20 ml/min).

37

Insuficien hepatic:
Pacienii cu insuficien hepatic trebuie s primeasc o doz iniial de 10 mg
citalopram pe zi. Doza nu trebuie s depeasc 30 mg citalopram pe zi. Aceti
pacieni trebuie monitorizai clinic.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la citalopram sau la oricare dintre excipieni. Citalopramul nu
trebuie administrat la pacienii care primesc inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)
inclusiv selegilin n doze zilnice care depsc 10 mg/zi. Citalopramul nu trebuie
administrat timp de 14 zile dup ntreruperea administrrii unui IMAO ireversibil sau
n perioada de timp specificat dup ntreruperea administrrii unui IMAO reversibil
(IMAO-R) aa cum este menionat n Rezumatul Caracteristicilor Produsului al
IMAO-R. nceperea administrrii IMAO nu trebuie fcut timp de 7 zile dup
ntreruperea administrrii citalopramului. Au fost raportate cazuri grave i care
evoluat cu deces la pacienii care primeau un ISRS n asociere cu un inhibitor al
monoaminooxidazei (IMAO), inclusiv IMAO selectiv, selegilin, i IMAO reversibil
(IMAO-R), moclobemid i la pacieni care au nceput administrarea unui IMAO la un
interval de timp prea scurt dup ntreruperea administrrii unui ISRS. Unele cazuri
au prezentat caracteristici asemntoare sindromului serotoninergic. Simptomele
unei interaciuni ntre substana activ i un IMAO includ: hipertermie, rigiditate,
mioclonii, instabilitate vegetativ cu posibile fluctuaii rapide ale semnelor vitale,
modificri ale statusului mental care includ confuzie, iritabilitate i agitaie extrem,
care progreseaz ctre delir i com. Atenionri speciale i precauii speciale pentru
utilizare Deoarece se poate ca ameliorarea s nu apar n primele sptmni sau
mai mult de tratament, pacienii trebuie monitorizai cu atenie n aceast perioad.
Posibilitatea unei tentative de suicid este inerent n cazul depresiei i poate persista
pn n momentul obinerii unui efect terapeutic semnificativ i, conform experienei
clinice generale referitoare la utilizarea tuturor ISRS, riscul de suicid poate crete n
primele stadii ale vindecrii. Trebuie prescris cel mai mic numr necesar de
comprimate Citalopram pentru a reduce riscul supradozajului. Citalopramul nu
trebuie utilizat concomitent cu medicamente cu efecte serotoninergice cum ar fi
sumatriptanul sau ali triptani, tramadolul, oxitriptanul i triptofanul. La pacienii cu
diabet zaharat, tratamentul cu un ISRS poate altera controlul glicemiei. Poate fi
necesar ajustarea dozei de insulin i/sau de antidiabetice orale. Administrarea
medicamentului trebuie ntrerupt la orice pacient la care apar convulsii. Trebuie

38

evitat administrarea citalopramului la pacienii cu epilepsie instabil, iar pacienii cu


epilepsie controlat terapeutic trebuie monitorizai cu atenie. Administrarea
citalopramului trebuie ntrerupt n cazul n care se observ o cretere a frecvenei
convulsiilor.
Experiena clinic referitoare la utilizarea concomitent a citalopramului i
terapiei electro-convulsivante este limitat, de aceea se recomand precauie n
acest caz. Citalopramul trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu antecedente de
manie/hipomanie. Administrarea citalopramului trebuie ntrerupt la orice pacient
care intr n faz maniacal. Au fost raportate cazuri de cretere a timpului de
sngerare i/sau de apariie a anomaliilor de sngerare cum ar fi echimoze,
hemoragii ginecologice, sngerri gastro-intestinale i alte tipuri de sngerare
cutanat sau la nivelul mucoaselor n cazul utilizrii ISRS . Se recomand precauie
n cazul pacienilor care utilizeaz ISRS, mai ales n cazul utilizrii concomitente cu
substane active despre care se tie c afecteaz funcia plachetar sau alte
substane active despre care se tie c determin creterea riscului hemoragic
precum i n cazul pacienilor cu antecedente de tulburri ale sngerrii
A fost raportat, n cazuri rare, apariia unui sindrom serotoninergic la pacienii
care utilizeaz ISRS. O asociere de simptome, cum ar fi agitaia, tremorul,
miocloniile i hipertermia, poate indica apariia acestei afeciuni. Tratamentul cu
citalopram trebuie ntrerupt imediat i trebuie nceput tratamentul simptomatic.
Administrarea acestui medicament la pacienii psihotici cu manifestri
depresive poate determina intensificarea simptomelor psihotice. Nu este
recomandat utilizarea citalopramului la copii i adolesceni cu vrst sub 18 ani,
deoarece nu a fost stabilit profilul de siguran i eficacitate al administrrii
medicamentului la acest grup de pacieni.
Nu este recomandat utilizarea citalopramului la pacienii cu insuficien renal
sever (clearance al creatininei sub 20 ml/min), deoarece nu sunt disponibile
informaii despre utilizarea medicamentului la acest grup de pacieni Se recomand
reducerea dozei n caz de insuficien hepatic i trebuie monitorizat cu atenie
funcia hepatic. Rareori, au fost raportate cazuri de hiponatremie i de sindrom de
secreie inadecvat a hormonului antidiuretic (SIADH), mai ales la vrstnici, care, n
general, s-au remis dup ntreruperea tratamentului. Reaciile adverse pot fi mai
frecvente n timpul utilizrii concomitente a citalopramului i a medicamentelor pe
baz de plante care conin suntoare (Hypericum perforatum). De aceea,

39

citalopramul nu trebuie administrat concomitent cu medicamentele care conin


suntoare La nceputul tratamentului pot s apar insomnia i agitaia. Poate fi util
creterea treptat a dozei. Trebuie avui n vedere factorii care pot afecta eliminarea
unui metabolit minor al citalopramului (didemetilcitalopram) deoarece creterea
valorilor concentraiilor plasmatice ale acestuia pot determina, teoretic, prelungirea
intervalului QTc la pacienii susceptibili. Cu toate acestea, monitorizarea ECG a 2500
pacieni n cadrul studiilor clinice, inclusiv a 277 pacieni cu afeciuni cardiace
preexistente, nu a indicat modificri semnificative clinic.
Sarcina i alptarea
Sarcina: Exist puine date despre utilizarea citalopramului la femeile gravide.
Studiile la obolani au evideniat efecte teratogene, aprute la doze mari care au
determinat toxicitate matern Riscul potenial pentru om este necunoscut.
Citalopramul trebuie utilizat n timpul sarcinii doar n cazurile n care este absolut
necesar.
Alptarea: Citalopramul este excretat n laptele matern n cantiti mici.
Avantajele alptatului trebuie evaluate n funcie de riscurile posibile la sugar. Efecte
asupra capacitii de a conduce vehicule i de a folosi utilaje Citalopramul are o
influen minor sau moderat asupra capacitii de a conduce vehicule i de a
folosi utilaje. Medicamentele psihoactive pot diminua capacitatea de a raiona i de a
reaciona n situaii de urgen. Pacienii trebuie s fie informai despre aceste efecte
i s fie atenionai despre posibilitatea de afectare a capacitii lor de a conduce
vehicule sau de a folosi utilaje.
Supradozaj
Simptomatologia supradozajului
Sunt cunoscute 8 cazuri de supradozaj acut cu citalopram, cu doze de pn la
2000 mg. Au fost observate urmtoarele simptome: somnolen, com, stupoare,
convulsii, tahicardie sinusal, hipersudoraie, grea, vrsturi, cianoz,
hiperventilaie i, rareori, modificri ale aspectului ECG. Toi pacienii s-au
nsntoit. Sunt cunoscute 6 cazuri de deces, mai ales n cazul asocierii cu alte
medicamente.
Tratamentul supradozajului

40

Nu este cunoscut antidot specific pentru citalopram. Tratamentul trebuie s fie


simptomatic i de susinere a funciilor vitale. Dac este posibil, pacientul trebuie
fcut s verse, dup care trebuie administrat crbune activat i un laxativ osmotic
(cum ar fi sulfatul de sodiu). Trebuie avut n vedere evacuarea gastric. Pacientul
trebuie intubat, dac este afectat starea de contien. Se recomand
monitorizarea cardiac i a semnelor vitale concomitent cu msurile generale de
tratament simptomatic i suportiv.

CAPITOLUL al V-lea
ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE I TETRACICLICE

41

Antidepresivele
Substanele medicamentoase ce determin o cretere a concentraiei
monoaminelor biologice la nivelul SNC:
prin inhibarea captrii monoaminelor
prin inhibarea degradrii acestora.
Antidepresivele triciclice
Clasificare dup criteriul farmacologic:
-Timoleptice-care au capacitatea de areface starea de dispoziie(timice)
-Timeretice- care prezint efect dezinhibitor, energizant, fiind reprezentate de
inhibitorii monoamonoxidazelor
Antidepresivele timoleptice se clasific la rndul lor

n funcie de structura chimic antidepresive triciclice clasice

antidepresive triciclice de generaia a doua

antidepresive tetraciclice

antidepresive cu structuri variate

n funcie de apariia lor- antidepresive tipice- antidepresivele clasice

antidepresive atipice- antidepresive triciclice de


generaia II
- antidepresive tetraciclice
- antidepresive cu structuri variate

Antidepresivele triciclice clasice


Reprezentani
CLOMIPRAMINA -3-Cloro-5-[3-(dimetilamino)-propil]-10,11-dihidro-5H-dibenz[b,f]-azepina
AMITRIPTILINA-3-(10,11-Dihidro-5H-dibenzo-[a,d]-ciclohepten-5-iliden)-N,Ndimetil-propilamina
NORTRIPTILINA
Doxepina- 3-(Dibenz-[b,e]-oxepin -11(6H)- iliden)-N,N-dimetil-propilamina
Proprieti fizico-chimice

42

Sunt substane solide, cristaline, albe sau alb-glbui, cu miros slab


(nortriptilina, amitriptilina) sau fr miros.
Ca atare sunt insolubile n ap.
Sub form de clorhidrai sunt solubile n ap (excepie clorhidratul de
nortriptilin), alcool i cloroform, practic insolubile n eter.
Se pot identifica pe cale chimic sau spectral n IR i UV
Aciune
Inhib captarea (recaptarea) monoaminelor (noradrenalin, serotonin,
dopamin)
o intensificare a transmisiei serotoninergice amelioreaz dispoziia (afectul),
creterea transmisiei noradrenergice produce o stimulare psihomotorie.
La nivel SNC detemin:
o aciune timoleptic cu activarea comportamentului, diminuarea anxietii
o aciune antialgic
La nivel SNV:
la doze mici sunt adrenergice indirecte,
la doze mari sunt alfa adrenolitice
parasimpatolitice de tip atropinic.
Indicaii
Depresii asociatecu anxietate, agitaie i pacienilor cu tendine spre suicid
(Imipramina, Amitriptilina, Doxepina)
n stadiul depresiv al schizofreniei sau n cazul depresie cu caracter psihotic
(se asociaz cu antipsihotice fenotiazinice).
Depresia bipolar, n faza depresiv.
ADT psihotonice, care au proprieti stimulente,sunteficiente n depresiile cu
inhibiie psihomotorie (Desipramina). Aceste ADT pot determina apariia agitaiei,
insomniilor. Sunt situaii n care are loc i inversarea dispoziiei, cu tendina spre manifestri
maniacale, chiar tentative de suicid, fenomene care se pot explica prin faptul c ADT
psihotonice ndeprteaz n prima etap starea de inhibiie psihomotorie, fr s fie
ameliorat ns afectul. De aceea, este important monitorizarea pacienilor.

Manifestri obsesiv compulsive (clomipramina)

Prevenirea atacului de panic cu sau fr agorafobie(clomipramina)

43

Manifestri organice asociate cu depresie (alcoolism, accidente vasculare,


Parkinson)

Tratamentul bulimiei nervoase (Amitriptilina)

tratamentul incontinenei urinare

tratamentul

asociat

din

afeciuni

reumatismale,

neoplasm,

neuralgii

postherpetice, neuropatii postraumatice sau diabetice,reducerea durerilor nocturne


ce apar n ulcer, profilaxia cefaleelor de natur vascular

tratamentul pruritului indus de frig(Doxepina)

deficitul de atenie si hiperactivitate la copii

pacienii care doresc s se lase de fumat (Nortriptilin n asociere cu


nlocuitori ai nicotinei)
Reacii adverse

uscciunea gurii

constipaie

tulburri de vedere

retenie urinar

tahicardie

tulburri de memorie

delir

hipotensiune ortostatic

aritmii

sedare mai intens n cazul aminelor teriare

creteri n greutate
Interaciuni medicamentoase

reduc efectul hipotensor al guanetidinei,metildopa, clonidinei

cresc rspunsul vasopresor al simpatomimeticelor indirecte

efectele adverse ale ADT vor fi intensificate dac se asociaz cu


anticolinergice,sedative sau hipnotice
Reprezentani:
DCI

Sinonime

Forme

44

farmaceutice;Posologie
Imipramina

Antideprin

Drajeuri a 25 mg;
Oral 50mg/zi-150 mg/zi

Clomipramina

Anafranil,Hydiphen

Comprimate sau drajeuri


a 10 mg,25 mg
fiole a 25mg/2ml
Oral 125-150mg/zi
n perfuzie 25-50 mg n
250ml glucoz 5%

Trimipramina

Herponal, Surmontil

Drajeuri sau comprimate


a

25mg,100mg,soluie

buvabil 4%,fiole a 25mg/2ml


Oral 75-150-300mg/zi
Amitriptilina

Laroxyl, Tryptizol

Drajeuri sau comprimate


a 10mg,25mg
Comprimate

retard

25mg, 50mg,75mg
Fiole 50mg/2ml
Oral 3-6 drajeuri/zi
Intramuscular

25-50mg

de 3 ori /zi
Nortriptilina

Aventyl

Comprimate sau drajeuri


a 10mg,25mg

Doxepina

Doxepin

Drajeuri a 25mg
Oral 160-240-480mg/zi

ANTIDEPRESIVE ATIPICE
1.Antidepresive triciclice de generaia a doua-compui care pstreaz
sistemul triciclic,dar catena este modificat: Amineptina
- compui n care sunt

45

modificate att sistemul triciclic ct i catena:Tianeptina, Amoxapina


2.Antidepresive tetraciclice:Mianserina, Mirtazepina,Maprotilina
3.Antidepresive cu structuri variate:

inhib recaptarea NA:Reboxetina, Viloxazina

inhib recaptarea Serotoninei:Fluoxetina,Paroxetina, Citalopram, Sertralina

inhib recaptarea dopaminei:Bupropiona

inhib recaptarea serotoninei si NA:Trazadona,Nefazadona,Venlafaxina


TIANEPTINA(Coaxil)
Mecanism de aciune

determin creterea recaptrii serotoninei n creier

reduce atrofia dendritelor neuronale induse de stres

desensibiliteaz receptorii serotoninergici i normalizeaz numrul de


receptori ai glucocorticoizilor n hipocamp
Proprieti farmacocinetice:

nu sufer metabolism hepatic prin intermediul Citocromului P 450 ceea ce


reduce interaciunile cu alte medicamente

are o biodisponibilitate crescut

se elimin rapid
Indicaii n:

depresia major

depresie bipolar

anxietate asociat cu depresie

n curele de dezalcolizare
Reacii adverse

grea, constipaie, dureri abdominale

cefalee, insomnie sau somnolen

tahicardie, ameeli, tremurturi


Posologie:1 comprimat de trei ori pe zi, iar la vrstnici dou comprimate pe zi

MIANSERINA, LERIVON
Mod

de

aciune:blocheaz

receptorii

46

-2

adrenergici

presinaptici,serotoninergici 5-HT2, histaminergici.Prezint ca avantaj faptul c nu are


efecte de tip atropinic i cardiovasculare.
Reacii adverse:

modificri hematice( agranulocitoz) impune un control lunar al tabloului


sangvin, n primele 3 luni de tratament

alterarea probelor hepatice, icter

ginecomastie, galactoree

ameeal, hipotensiune ortostatic

tremor, sudoraie

poate declana efecte hipomaniacale n cazul psihozelor bipolare


Posologie:Oral 30-40mg/zi

MIRTAZEPINA (Remeron)
Este antagonist al receptorilor2 presinaptici.Este indicat n depresiile
majore.Are ca i contraindicaii importante: diabetul, glaucomul, hipotensiunea
arterial,insuficiena renal.
Posologie: 15-45mg/zi

MAPROTILINA(Ludiomil)
Are aciune selectiv asupra transmisiilor noradrenergice.este recomandat n
special n strile depresivensoite de agresivitate i la cei cu tulburri de
comportament.
Posologie:75mg/zi divizat n 3 prize

CAPITOLUL al VI-lea

47

ANTIDEPRESIVE CU STRUCTURI VARIATE


Reboxetina

Aciune:
inhibitor selectiv i specific al recaptrii norepinefrinei
are aciune antagonist pe receptorii 2 presinaptici ceea ce determin o cretere a
concentraiei de norepinefrin la nivel sinaptic
influeneaz puin recaptarea serotoninei i dopaminei
Indicaii: terapia depresiei severe
Reacii adverse:

uscciunea gurii
constipaie
tulburri de miciune
transpiraie
tahicardie, hipotensiune
parestezii
disfuncii sexuale mai reduse dect la ISRS pentru c nu influeneaz sinteza de
oxid nitric.
Interaciuni medicamentoase:
Datorit efectelor neurotoxice sinergice Reboxetina nu se asociaz cu
antidepresive triciclice clasice, ISRS,ISRNE,datorit riscului mare de apariie a
confuziei,agitaiei i chiar convulsiilor.De asemenea, fiind metabolizat prin
intermediul CYP3A4, n momentul n care se asociaz cu ketoconazolul sau cu alte
antimicotice din grupul azolilor apare o cretere mare a concentraiei de riboxetin
cu apariia reaciilor toxice.
Asocierea cu substane cu efect simpatomimetic( pseudoefedrina, fenilefrina)
determin exacerbarea reaciilor de tip adrenergic.
Posologie: 8mg/zi-12mg/zi divizat n 2 prize

Antidepresive ce acioneaz selectiv asupra transmisiilor dopaminergice


Aciune:
inhib recaptarea dopaminei i mai puin pe cea a norepinefrinei
nu influeneaz concentraia serotoninei
BUPROPIONA(Wellbutrina,Zyban)
Indicaii:
n tratamentul depresiei majore,n depresiile refractare i n afeciunile afective ce
apar sezonier

48

Boala Alzheimer- la cei ce prezint i fenomene de anxietate, agitaie sau

agresivitate
Sindromul picioarelor nelinitite( doze reduse)
Durerile din neuropatiile de diverse etiologii(150-300mg/zi)
Tulburri de hipreactivitate cu deficit de atenie
Curele de dezintoxicare-reduce dorina excesiv de cocain
Crete rata succesului n renunarea la fumat cnd se asociaz cu substitueni ai
nicotinei
Reacii adverse:agitaie, insomnie,simptome de tip psihotic(halucinaii,
delir),grea, vom, dureri de cap, prurit,la doze mai mari de 450mg au aprut
convulsii, disfucii sexuale, dar mai reduse dect n cazul ISRS i este din aceast
cauz mai bine tolerat
Posologie:150-300mg/zi
Antidepresive care inhib selectiv recaptarea serotoninei i
norepinefrinei(Trazadona,Nefazadona,Milnacipran,VenlafaxinaDuloxetina)
TAZADONA(Trittico)
Aciune:

La doze subterapeutice acioneaz ca antagonist al receptorilor serotoninergici


La doze terapeutice inhib recaptarea serotoninei
Favorizeaz transmisia noradrenergic
Indicaii:
Depresia major i ea asociat cu tulburri de somn
Reacii adverse:hipotensiune ortostatic,uscciunea gurii, grea, astenie,
stri de slbiciune,pierderi n greutate,diaree sau constipaie, cefalee,disfuncii
sexuale
Posologie:150-450mg/zi
MILNACIPRAN(Ixel)
Aciune:

Blocarea recaptrii serotoninei i norepinefriei


Efect antagonist fa de glicin care este un neurotransmitor inhibitor i determin
o cretere a concentraiei de acetilcolin n striatum,hipocamp i n trunchiul cerebral
Indicaii:Depresia major
Reacii adverse:vertij, cefalee, somnolen, astenie,insomnie,
hipersudoraie,bufeuri de cldur,uscciunea gurii,hipotensiune ortostatic,palpitaii
Posologie:50mg de dou ori pe zi, dar doza va fi ajustat la cei cu insuficien
renal

49

VENLAFAXINA(Efectin,Efexor)
Proprieti farmacocinetice:
-

Absorbie bun
Biodisponibilitate-45%
Metabolizare intens la nivel hepatic prin intermediul izoenzimei CYP 2D6
O-desmetilvenlafaxin este metabolitul activ
Se elimin urinar sub form de metabolii i ca atare -5%
Aciune:

Inhib puternic recaptarea serotoninei


La doze mari inhib i recaptarea noradrenalinei
Indicaii:

n toate formele de depresii, chiar i n cele severe, n tratamentul clinic sau

ambulator
n terapia anxietii generalizate i a fenomenelor de fobie social(75-225mg/zi)
Neuropatia diabetic(150-225mg/zi timp de 6 sptmni)
Reacii adverse:

Greuri, dureri abdominale, anorexie


Astenie, somnolen sau insomnie
Dureri de cap, disfuncii sexuale
Hiptensiune
Tulburri de vedere( tulburri de acomodare, vedere inceoat)
Posologie:75-375mg/zi

DULOXETINA(Cymbalata)
Aciune
inhib recaptarea serotoninei i noradrenalinei la nivel cerebra
Indicaii
n terapia formelor majore de depresie duerile care nsoesc neuropatia
periferic.
n incontinena urinar de stres (faza a III-a de cercetare)
Reacii adverse
grea, uscciunea gurii, constipaie sau diaree,
scderea apetitului,
stare de oboseal, ameeli, somnolen,
insomnie
tulburri de vedere,

50

disfuncii erectile
Contraindicaii:
glaucom cu unghi nchis,
insuficien hepatic
Interaciuni medicamentose
monitorizarea dozelor de duloxetin la asocierea cu medicamente care inhib
activitatea:
CYP1A2 (fluvoxamina, derivaii chinolon carboxilici)
CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, chinidina),
duloxetina inhib moderat aciune CYP2D6 ceea ce impune monitorizarea
terapiei cu:
ADT clasice (amitriptilina, nortriptilina, imipramina),
antipsihotice fenotiazinice,
antiaritmice din clasa 1C (flecainida, propafenona)
Posologie
-

n cazuri de depresie se administreaz cte 20 mg de 2 ori pe zi sau 30 mg de dou

ori pe zi.
la pacienii cu neuropatie periferic se administreaz 60 mg o dat pe zi

51

CAPITOLUL al VII-lea
IMAO

Antidepresivele IMAO sunt o alt clas de antidepresive prezente de mult timp


pe piaa farmaceutic i utilizate n clinic. Ele sunt indicate mai ales n cazul
pacienilor a cror depresie este refractar la alte tratamente sau dac pacientul are
i alte tulburri psihice coexistente. IMAO sunt prescrise din ce n ce mai rar, ns,
deoarece pot s interactioneze, uneori letal, cu diverse substane (n special
tiramina) ce se gsesc n alimente (mai ales brnzeturi fermentate), vin rou, bere
sau cu alte medicamente
Ele acioneaz prin blocarea unei enzime, monoaminoxidaza, responsabil de
degradarea neurotransmitorilor de tipul dopaminei, serotoninei i noradrenalinei.
Efectul antidepresiv necesit o perioad de laten de 3 sptmni (ca i n cazul
antidepresivelor triciclice), iar eficiena lor este asemntoare cu alte clase de
antidepresive.
Datorit faptului c aceste medicamente sunt capabile s blocheze
monoaminoxidaza pe cale general, nu doar pe cea neuronal, efectele secundare
pot fi destul de importante, n special cele de natur hepatic. Prin creterea
noradrenalinei, dopaminei n organism se poate ajunge la hipotensiune arteriala, sau

52

din contr, la crize hipertensive, dureri restrosternale, aritmii, grea, vrsturi,


agitaie, hipereflexie, delir, convulsii, creteri importante n greutate.
IMAO includ furazolidonul, nialamida, pargilina, procarbazina, tranilcipromina,
fenelzina i izocarboxazida. Aceti ageni blocheaz monoaminoxidaza, inhibnd
astfel o cale major a caolismului unor neurotransmitori cum sunt: dopamina,
norepinefrina i serotonina. Toxicitatea este consecina acumulrii
neurotransmitorilor i de aici a potenrii aciunii lor.
IMAO se absorb bine gastrointestinal. Volumul de distribuie nu este cunoscut,
dar este probabil mare. Medicamentele se elimin predominant prin meolizare
hepatic, mai puin de 5% fiind excretate nemodificate prin urina. Timpul de
njumtire plasmatic a fenelzinei i tranilciprominei, la doze terapeutice, este de
24 de ore.
Administrarea n IMAO trebuie de asemenea s debuteze de la doze mici,
crescnd n decurs de una-dou sptmni. Doza tipic de debut este 10 mg
tranilcipromin i 15 mg fenelzine. S-a determinat c un bun rspuns clinic apare la
o asociere de peste 85-90% cu IMAO, astfel c o determinare a gradului de inhibiie
poate fi de ajutor n cazurile de depresie cu o aparent lips de rspuns. De
asemenea, s-a determinat c arareori fenelzina este eficient la doze mai mici de 45
mg/zi. IMAO ca i triciclicele solicit adesea un timp de la una la trei sptmni pn
cnd apar rspunsurile clinice i de asemenea trebuie tratat 1-2 sptmni cnd se
dorete suprimarea schemei, datorit riscului de simptome de sevraj.
Cea mai important trstur a administrrii de IMAO este aceea c pacienii
vor fi puternic ncurajai s urmeze regimul cu IMAO. Deoarece efectele inhibitorilor
IMAO pot dura dup suprimarea schemei o sptmn, un regim IMAO trebuie
continuat pentru aceast perioad. La fel, cnd se comut de la IMAO la triciclice,
trebuie s existe o perioad de 7-10 zile fr acoperire n substane datorit riscului
de reacii toxice ce pot aprea la combinarea tratamentului, ceea ce ar implica
excitaii, accese, hiperpirexie (stare hiperfebril), instabilitate a presiunii sanguine,
care rareori pot fi fatale.
Trebuie s remarcm c n mod ocazional pacienii sunt tratai cu o combinaie
IMAO i triciclice. O atenie deosebit trebuie dedicat efectelor secundare i
interaciilor toxice la pacienii astfel tratai.
Adesea, triciclicele sau IMAO sunt administrate n combinaie cu antipsihotice,
n special n cazurile depresiei psihotice, dezordinei schizoafective i n tulburarea

53

de personalitate de tip bordeline. n aceste situaii, exist adesea un risc de toxicitate


anticolinergic, n special cnd se folosesc i substane anticolinergice. Cnd se
apeleaz la o combinaie de triciclice i antipsihotice, apare o diminuare a dozei de
substan anticolinergic (dac pacientul a primit o astfel de substan) i aceasta
datorit efectului anticolinergic pe care l prezint multe triciclice.

FARMACODINAMICA

Fenelzina, tranilcipromina si isocarboxazida inhib att enzima MAO-A ct si B,


selegilina n cantiti mici inhib selectiv tipul B, iar n cantitti mari ambele tipuri, A si
B. Clorgilina este un inhibitor specific de MAO-A. Agenii nonhidrazinici par a avea
un debut de aciune mai rapid dect cei hidrazinici.
Cele dou RIMA (Garcia-Borreguero si colab., 1992; Gilman si colab.,
1990), moclobemida i brofaromina, sunt cunoscute ca inhibitori ai MAO-A, efectele
lor asupra MAO-B nefiind nc pe deplin clarificate. Ei difer de restul IMAO prin
activitatea reversibil asupra enzimei MAO, aceasta putndu-se reface n cteva zile
de la sistarea tratamentului, spre deosebire de IMAO clasici unde refacerea
enzimei dureaz dou sptmni; RIMA (Bakish si colab., 1993) pot fi dislocate din
legtura lor cu MAO de ctre tiramin, neproducnd deci reacie hipertensiv.
Deci inhibiia MAO este considerat ca mecanism principal al activitii IMAO,
aceti compui au i alte efecte neurochimice. Tranilcipromina are si efect inhibitor
asupra recaptrii catecolaminelor i serotoninei; de asemenea, datorit similitudinii
structurale cu amfetaminele, are aciune simpatomimetic. Brofaromina (Gilman si
colab., 1993) inhib recaptarea serotoninei. Studii recente relev rolul IMAO n
inhibiia radicalilor liberi (molecule activate care distrug celulele).

EFECTE SECUNDARE

54

Bogia efectelor secundare precum i impunerea unor restricii alimentare, dar


mai ales necunoaterea aprofundat a tuturor acestor efecte, au fcut din IMAO
(Agras, 1993; Alexander, 1991; Kleman, 1992) o grup de medicamente destul de
puin utilizat. Dei cunoscute n psihiatrie ca avnd un larg spectru de aciune, dei
de ani de zile distribuia i concentraia tiraminei n diversele alimente este bine
cunoscut, la fel ca i interaciunile dintre IMAO i alte grupe de ageni terapeutici,
dei n anumite situaii ele ar reprezenta terapia cea mai eficace, IMAO mai sunt
nc ocolite de ctre clinicieni (Podea, Feraru, 1997). Dup cum remarca J.M.
Himmelhoch (1995) se pare c interpretarea dictonului lui Hipocrate primum non
nocere s-a transformat n cazul IMAO n primum non facere. n ultimii ani ns, mai
ales dup introducerea RIMA (Bakish si colab., 1993), mai uor tolerate de pacieni
i cu mai putine efecte secundare i restricii alimentare, se constat revenirea IMAO
n practica medical.
Unul dintre principiile de baz ale tratamentului cu IMAO, ca i cu orice alt
medicament de altfel, este nelegerea i depistarea corect a efectelor secundare,
precum i explicarea lor pacientului nc de la nceputul terapiei. n afar de acestea,
se vor discuta i analiza cu pacientul i cu familia sa toate restriciile alimentare
impuse de tratament, insistndu-se asupra pericolului n cazul nerespectrii lor
(Podea, Feraru, 1997).
Efectele secundare (Burrows si colab., 1993; Gilman si colab., 1990) ale
IMAO pot fi grupate n: efecte vasculare; insulinogene (inhibarea MAO stimuleaz
secreia de insulin); efecte asupra sistemului reticular activator ascendent; efecte
asupra sistemului nervos simpatic.
Cele mai frecvent ntlnite sunt: hipotensiunea ortostatic, creterea n
greutate, edemele, tulburrile sexuale, insomniile.

Hipotensiunea ortostatic cauzat de tranilcipromin poate fi evitat prin


divizarea dozei zilnice n multiple doze mici, dup cum am mai menionat n acest
capitol. Cea asociat cu fenelzina sau isocarboxazida rspunde la creterea
aportului de lichide sau de sare; n cazul n care este sever se poate folosi
fludrocortizonul, un mineralocorticoid, n doz de 0,1-0,2 mg/zi.

55

Tulburrile sexuale - tulburri ale ereciei, ejaculare precoce, anorgasmie apar mai ales asociate cu folosirea fenelzinei, dei i celelalte IMAO sunt incriminate
n apariia lor. Refractare la tratament, aceste tulburri pot fi ameliorate prin
schimbarea IMAO de la unul hidrazinic la altul nehidrazinic sau invers. La
schimbarea unui IMAO cu altul se va reduce treptat doza i se va opri terapia, dup
care se vor atepta 10- 14 zile pn la introducerea urmtorului IMAO. S-a observat
c, de obicei, un pacient care sub tratament cu IMAO obine o ameliorare
spectaculoas a simptomatologiei depresive sau a tulburrii de panic nu va
ntrerupe tratamentul din cauza acestor tulburri sexuale, dect n situaia n care ele
sunt deosebit de severe.

Insomniile i stimularea psihomotorie se pot trata prin divizarea dozei zilnice,


evitarea prescrierii medicaiei seara la culcare, sau prin asocierea unei
benzodiazepine.

Criza hipertensiv spontan este un fenomen care apare rar, de obicei la


nceputul terapiei, neasociat cu ingestia de tiramin; este observat mai ales n
tratamentul cu tranilcipromin. Mecanismul crizei nu este pe deplin neles, ns
deoarece nu se dezvolt toleran n timp fa de rspunsul hipertensiv, pacientul nu
i se va mai prescrie niciodat acest medicament.

Durerile musculare i mioclonusul pot aprea ocazional, secundare inducerii


de ctre IMAO a unei deficiene de piridoxin; rspunde la piridoxin n doz zilnic
de 50-150 mg.
Uneori pacieni se plng de ameeal, situaie n care doza de IMAO va fi
sczut i apoi se va crete, din nou, gradat. Hepatotoxicitatea compuilor
hidrazinici este relativ rar semnalat; IMAO sunt mai puin cardiotoxice i
epileptogene dect triciclicele. De reamintit faptul c IMAO scade nivelul glicemiei i
modific dozarea medicaiei hipoglicemiante la pacienii diabetici; de asemenea
provoac o fals cretere a funciilor tiroidiene. Utilizarea lor la pacienii cu epilepsie,
boli renale, hipertiroidism se va face cu pruden. Sunt contraindicate n sarcin,
dei exist date c riscul teratogen ar fi minim; de asemenea nu vor fi prescrise n
timpul alptrii.

56

Intoxicatia acut produs de ingestia voluntar sau involuntar a unor cantiti


mari de IMAO se caracterizeaz prin agitaie psihomotorie marcat care evolueaz
ctre com cu hipertermie, hipertensiune, tahipnee, tahicardie, midriaz,
hiperreflexivitate osteo- tendinoas, micri involuntare, n special la nivelul feei. De
multe ori exist o perioad asimptomatic de una pn la ase ore de la ingestia
medicamentului i pn la apariia simptomatologiei descrise mai sus. Tratamentul
const n acidifierea urinei, care grbete eliminarea IMAO, precum i dializ;
nifedipina, fentolamina sau clorpromazina pot fi folosite pentru controlul
hipertensiunii.
Criza hipertensiv indus de tiramin.
Pacienii tratai cu IMAO neselective care consum alimente bogate n tiramin
pot prezenta reacii hipertensive extrem de grave. Este de la sine neles c, nc
nainte de nceperea tratamentului, pacientul va fi prevenit asupra alimentelor i
buturilor contraindicate prin coninutul lor ridicat n tiramin. O mas coninnd mai
puin de 6-10 mg tiramin nu va produce modificri dramatice ale tensiunii arteriale;
celebra brnz Stilton din sandviciul implicat n decesul devenit istoric (Youdim,
1995) conine 17,3 mg de tiramin/porie.
Alimentele i buturile bogate n tiramin de evitat n timpul tratamentului:
a) coninut foarte ridicat de tiramin: buturi alcoolice, n special bere i vin
rou; o cantitate mic de gin, votc, whisky sau lichior este permis; fasole;
brnzeturi fermentate: brnza de vaci i brnza cu smntn sunt permise; ficat de
vac sau pui; portocale; pete, pui i carne afumate sau marinate; supe conservate;
drojdie; extract de carne; crnai i mezeluri conservate.
b) cu coninut relativ ridicat de tiramin, permise nu mai mult de una - dou ori
pe zi: sos de soia; smntn; banane; avocado; vinete; prune; stafide; spanac; roii;
iaurt.
Aceste restricii alimentare vor fi continuate nu numai n timpul tratamentului cu
IMAO, ci nc dou sptmni dup sistarea sa, cnd organismul este din nou
capabil s resintetizeze enzima MAO. n afar de aceasta, pacienii trebuie prevenii
i asupra faptului c neptura de albin le poate declana aceeai criz
hipertensiv. Riscul crizei hipertensive induse de tiramin este sczut la pacienii
tratai cu RIMA, care determin numai o potenare minim a rspunsului presor la
tiramina alimentar; criza hipertensiv survine la acetia mai rar i, n situaia n care

57

apare, este mai putin periculoas. n consecin, necesitatea precauiilor alimentare


este redus n tratamentul cu RIMA (Bakish i colab., 1993).
Semnele prodromale ale crizei hipertensive induse de tiramin sunt cefaleea,
rigiditatea cefei, transpiraia, greaa, voma. La apariia acestor simptome tratamentul
cu IMAO va fi oprit imediat i va fi instituit terapia adecvat. n ceea ce privete
aceast terapie exist divergene de opinii ntre diveri autori; dei nifedipina scade
hipertensiunea, aceast scdere de presiune sanguin se produce destul de brusc,
ceea ce ar putea constitui o problem serioas n situaia n care cefaleea nu se
datoreaz hipertensiunii, ci hipotensiunii ortostatice produse de IMAO. Cu toate
acestea, dac criza de hipertensiune a fost corect diagnosticat, se poate folosi
nifedipina n doz de 10 mg per os, sau antagoniti alfa adrenergici, ca fentolamina
sau clorpromazina. Muli clinicieni folosesc metoda de a prescrie pacientului tablete
de clorpromazin de 50 mg, instruindu-l s le foloseasc n caz de urgen; metoda
este discutabil datorit riscului amintit mai sus de a fi confundat cefaleea care
apare n hipertensiune cu cea cauzat de hipotensiunea ortostati

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
Dintre multiplele medicamente care pot produce interaciuni periculoase cu IMAO
nu vom aminti aici dect anestezicele, L-Dopa, L-triptofanul, medicaia antiasmatic,
antihipertensiv, narcoticele, simpatomimeticele si ISRS; asocierea IMAO cu
meperidina

reprezint

contraindicaie

absolut.

Sindromul serotoninergic poate fi cauzat de folosirea IMAO concomitent cu ISRS


(Westenberg, 1996) sau clomipramina, semnele iniiale ale acestui sindrom fiind
tremur, hipertonie muscular, mioclonus, precum i semne autonome care pot
evolua spre hipertermie i eventual deces.

Numele

generic

al Denumirea

comercial

a Doza zilnic uzual la adult

medicamentului

medicamentului

(mg/zi)

Isocarboxazida

Marplan

10-30

58

Fenelzina

Nardil

15-90

Tranilcipromina

Parnate

10-30

Moclobemida

Aurorix

300-600

FENELZINA
Acesta este cel mai puternic inhibitor al MAO , este administrat ca o sare, cum
ar fi sulfat phenelzine Chimic, este un analog al hidralazinei
Absorbia la nivel gastro-intestinale este bun.Substana sufer rapid
biotransformare hepatic prin oxidare; n 4-8 sptmni se obine doza terapeutic
n snge ;vrful concentraiei plasmatice se obine n 4 ore i are o durat de aciune
de 10 zile. Eliminarea este renal prin produi de metabolism..
FARMACODINAMIE
. Mecanismul de aciune nu este bine stabilit, dar este cunoscut a fi un inhibitor MAO
Exist dou tipuri A i B, care joac un rol important n metabolismul de serotonin i
catecolamine, cum ar fi epinefrina, noradrenalinei i dopaminei. Realizeaz
desensibilizarea receptorilor alfa 2, beta adrenergici sau serotoninergici. Aceste
modificri induse n caracteristicile receptorului dureaz cam dou pn la patru
sptmni, Pentru acest motiv efectele antidepresive ale medicamentului nu apar
pn n acel moment.
Un alt efect al acestor medicamente este scderea tensiunii Efectul este mediat de
ctre centrele vasomotorii prin inhibarea sau prin acumularea de emitor fals la
nivelul terminaiilor adrenergice.
INDICAII
Depresia major
CONTRAINDICAII

59

Nu se administra la pacienii sub 16 ani


A nu se administra n timpul meselor.
A nu se administra la pacienii cu reacii alergice la acest medicament.
Pacienii cu feocromocitom, insuficien cardiac congestiv sau insuficien

hepatic
Pacienii care iau medicamente simpatomimetice.
A nu se administra tramadol la pacienii tratai cu phenelzine.
A nu se consuma buturi alcoolice n timpul tratamentului.
Nu mncai alimente cum ar fi: ficat, carne uscat (salam, ardei iute,; branz,
iaurt; fasole; cantiti mari de ciocolat sau cafein.

REACII ADVERSE:
-

Efecte cardiovasculare: tahicardie, hipertensiune, hipotensiune arterial

ortostatic, edem.
Efecte respiratorii: tuse, bronita, rinit, dispnee, edem al glotei.
Efecte metabolice:creterea n greutate, hipernatremie
Neurologice ameeli, somnolen, insomnie, confuzie, dureri de cap, tremor,
hipertonie, agitaie, nevrite periferice si parestezii, depresie cu agitaie,

scderea libidoului (4).


Efecte gastro-intestinale:grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree,
constipaie, flatulen, scderea poftei de mncare, anorexie, uscciunea gurii

i glosit gt, stomatit


Efecte genito-urinare: ejaculare anormal, impoten, infecii ale tractului

urinar, orgasm ntrziat sau anorgasmie, vaginite, tulburri menstruale.


Efecte hematologice: leucopenia
Efecte dermatologice: erupii cutanate
Efecte musculo-scheletice: dureri musculare
Altele: Vedere anormal, scderea simul gustului, fotosensibilitate,

(1.5)

transpiraie, oboseal
INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
S-au raportat i reacii grave, uneori fatale atunci cnd este administrat cu
medicamente serotoninergice este ferm recomandat atepatrea 5 sptmni de la
orirea tratamentului pn la administrarea unui alt tip de medicament Reaciile
adverse au fost observate n timpul administrrii de anestezice n chirurgia, deci
trebuie s se atepte cel puin 10 de zile pentru orice procedur chirurgical
POSOLOGIE:
Doza iniial recomandat este de 0,5 - 1 mg / kg de greutate corporal pe zi
sau un comprimat de trei ori pe zi.n stadiu incipient de tratament este recomandat

60

60 mg pe zi i poate fi crescut la 90 mg ca doza maxim. Efectele clinice se


manifest n trei sau patru sptmni, doza de ntreinere este de 15 mg pe zi.

BIBLIOGRAFIE

1.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text rev., pp. 349

2.
3.
4.

381. Washington, DC: American Psychiatric Association.


***JAMA Patient Page, Depression, JAMA, 2000;284(12):1606.
Bir MA, Psihiatrie. Editura Dacia. Cluj Napoca, 2001.
Chilvers C. et al., Antidepressant drugs and generic counselling for treatment of
major depression in primary care: Randomised trial with patient preference arms.

5.
6.

BMJ, 2001, 322(7289): 772775.


Cornuiu D., Breviar de psihiatrie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea; 2003.
Ereshefsky L., Stanford Jhee and Dale Grothe. Antidepressant Drug-Drug Interaction

7.

Profile Update. Drugs, 2005; 6 (6): 323-336.


Katon WJ., Clinical and health services relationships between major depression,
depressive symptoms, and general medical illness. Biological Psychiatry, 2003,

8.

54(3): 216226.
Katzung B.G., Basic & Clinical Pharmacology, 10th Edition, Lange Medical Books;
McGraw-Hill, Stamford, Connecticut, SUA, 2007.

61

9.

Lam RW. et al., Prescribing antidepressants for depression in 2005: Recent


concerns and recommendations. The Canadian Journal of Psychiatry, 2004,

10.

49(12):16.
Masand PS., S. Gupta. Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update.

11.

Harvard Rev Psychiatry, 1999, Vol 7, No 2.


Mourilhe P. and Peter E. Stokes. Risks and Benefits of Selective Serotonin Reuptake

12.

Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 1998 Jan; 18 (1): 57-82.
Palage M., Ana Murean. Medicaia afeciunilor sistemului nervos central. Editura

13.
14.
15.

Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj- Napoca, 2006.


Prelipceanu D., Psihiatrie, Note de curs. Edit InfoMedica; 2003.
Lzrescu M., Psihopatologie clinic. Editura Helicon, Timioara; 2003
Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Pharmacology, 6th Edition, Williams&Wilkins,

16.

Baltimore, Maryland, 2007.


Sweetman S. (Ed.), Martindale: The Complete Drug Reference. London:

17.

Pharmaceutical Press. Electronic version, 2007.


Udritoiu T., Drago Marinescu, Ghid terapeutic. Depresie major., Editura Medical

18.

Universitaria, Craiova; 2001


Whooley MA, GE Simon, Managing Depression in Medical Outpatients, New Engl.

19.

Jour. of Med, 2000; 343(26):1942-50.


Wille SMR, Sarah G. Cooreman, H.M. Neels, W.E.E. Lambert. Relevant Issues in
the Monitoring and the Toxicology of Antidepresants Critical Reviews in Clinical

20.

Laboratory Sciences, 2008, 45(1):25-89.


Yager J, Gitlin MJ, Depression section of Clinical manifestations of psychiatric
disorders. In BJ Sadock, VA Sadock, eds., Kaplan and Sadocks Comprehensive
Textbook of Psychiatry, 2005, 8th ed., vol. 1, pp. 991992. Philadelphia: Lippincott

21.

Williams and Wilkins.


Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Initial severity and
antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug

22.

Administration, 2008, PLoS Med. 5 (2): e45.


Nutt DJ, Malizia AL., Why does the world have such a 'down' on antidepressants? J

23.
24.

Psychopharmacol. 2008 May;22(3):223-6.


Taru L., Durerea visceral, Editura Junimea,
Washton A., Rawson R. (1999) Substance Abuse Treatment Under Managed Care:
A Provider Perspective. pg. 545-553, n: Galanter M., Kleber H.D. - Textbook of
Substance Abuse Treatment - second edition, American Psychiatric Press,

25.

Washington, DC.
Nadelman E., McNeely J., Drucker E. (1997) International Perspectives. pg. 22-41.
n: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G. Substance Abuse. A
Comprehensive Textbook - third edition, Williams and Wilkins, Baltimore.

62

26.

Rosenbaum M. (1999) Safety First. A Reality-Based Approach to Teens, Drugs and

27.

Drug Education, The Lindesmith Center Review, nr. 20.


Paleru G. (1998) Raport Naional: Evaluare Rapid a Utilizatorilor de Droguri n
Administrare Intravenoas din Romnia, Institutul de Management i Sntate

28.

Public, Romnia.
*** - Raportul national privind problematica drogurilor n Romnia - 1998, (iunie

29.

1999) - Punctul focal Romnia, Brigada de Combatere a Crimei Organizate.


Agras W.S. (1993) The Diagnosis and Treatment of Panic Disorder, Ann Review of.

30.

Med. 44: 39-51.


Alexander P.E. (1991) Management of Panic Disorder, J. of Psychoactive Drugs,

31.

23(4): 329-333.
Bakish D., Saxena B. M., Bowen R., D'Souza J. (1993) Reversible Monoamine

32.

Oxidase - A Inhibitors in Panic Disorder, Clin Neuropharmacology, 16(2): S77-S82.


Ballenger J.C. (1993) Panic Disorder: Efficacy of Current Treatments.

33.

Psychopharmacology Bulletin, 29(4): 477-486.


Bloom F.E., Kupfer D.J. (1995) Psychopharmacology, Raven Press, New York, 391-

34.

393, 845-846, 1341-1346, 1349-1358, 1909-1911.


Burrows G.D., Judd F.K., Norman T.R. (1993) Long-Term Drug Treatment of Panic

35.

Disorder J. Psych. Research, 27(1): 111-125.


Curtis C.G., Massana J., Udina C., Ayuso J.L., Cassano G.B., Perugi G. (1993)

36.
37.

Maintenance Drug Therapy of Panic Disorder, J. Psych. Research, 27(1): 127-142.


Fitton A., Faulds D., Goa K.L. (1992) Moclobemide, Drugs 43(4): 561-596.
Garcia-Borreguero D., Lauer C.J., Ozdaglar A., Wiedemann K. (1992) Brofaromine

38.

in Panic Disorder, Pharmacopsych., 25(6): 261-264.


Gilman A.G., Rall T.W., Nies A.S., Taylor P. (1990) The Pharmacological Basis of
Therapeutics, eighth ed., Pergamon Press, New York, Oxford, Beijing, Frankfurt, Sao

39.

Paulo, Sydney, Tokyo, Toronto; 347-358, 404-416, 423-429.


Gordon A. (1992) Panic Disorder, A Clinical Perspective on Acute Treatment and

40.

Future Research Needs, Rhode Island Medicine, 75(5): 262-264.


Klerman G.L.: Treatments for Panic Disorder, J. Clin. Psych., 1992; 53: 14-19.

63