Curs 4.

TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatism toracic (gr. TRAUMA = ran) ansamblul manifestrilor locale i generale produse
de un agent vulnerant la nivelul toracelui.

Etiologie

Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:

- accidente rutiere - 60-70%

- accidente de munc - 15-20%

- accidente casnice - 15-20%

- accidente de sport - 2%

Incidena maxim se constat la populaia adult (20-60 ani), peste din cazuri nregistrndu-se
la brbai.

Mecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:

accelerare/decelerare 70%

compresiune (strivire)

impact direct

leziuni prin arme albe i arme de foc

explozie (blast-syndrom)

diverse (electrocuie, arsuri, leziuni caustice etc.)

Clasificare

Clasificarea morfo-patologic

Traumatisme deschise sau plgi (la nivelul tegumentelor exist o soluie de continuitate)

Traumatisme nchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pstrat)

Clasificarea anatomo-lezional

Traumatisme parietale

Traumatisme viscerale

leziuni pleuro-pulmonare
 leziuni traheobronice

leziuni mediastinale (ale cordului i vaselor mari, esofagiene)

leziuni diafragmatice

Traumatisme combinate

Clasificare

Clasificare din punct de vedere al complexitii

Traumatisme toracice singulare

n asociere cu alte leziuni (politraumatisme)

Torace-membre-cap

Torace-membre-abdomen

Torace-abdomen-cap

Clasificarea fiziopatologic

Cu tulburri fizio-patologice ale respiraiei i circulaiei

Fr tulburri semnificative ale funciilor vitale

Fiziopatologie

Insuficiena respiratorie acut reprezint cea mai frecvent tulburare fiziopatologic ntlnit n
traumatismele toracice.

Cauzele principale de insuficien respiratorie posttraumatic sunt reprezentate de afectarea

unuia sau mai multor elemente:

mecanica ventilatorie (micarea paradoxal din voletul costal)

dezechilibrul ventilaie/perfuzie (revrsatele pleurale)

hipoventilaia (prin durerea posttraumatic ce determin respiraii superficiale i tahipnee)

afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (n hematoame/contuzii pulmonare - sindromul

de detres respiratorie a adultului-ARDS).

Insuficiena cardio-circulatorie poate fi realizat de:

ocul hemoragic
Insuficiena cardiac primar (contuzii toracice simple, contuzii/plgi cardiace)

ocul cardiogen secundar (pneumotorax compresiv, tamponada cardiac)

Examenul clinic rol fundamental n diagnostic

Inspecia:

!!! Evaluarea prezenei/absenei semnelor vitale i derularea consecutiv a protocoalelor de

resuscitare

ampliaiile respiratorii, eventualele deformri ale cutiei toracice sau micrile paradoxale.

Palparea: durerea n punct fix, cracmentele osoase i crepitaiile gazoase (emfizem subcutanat).

Percuia: prezena matitii (revrsatele lichidiene) sau a hipersonoritii (revrsate aerice).

Auscultaia: absena murmurului vezicular sau prezena zgomotelor supraadugate.

Explorri imagistice

Examenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonar): fracturi costale, sternale,

claviculare, revrsate pleurale, deplasarea mediastinului

Examenul CT: cuantificarea severitii leziunilor toraco-pulmonare i mediastinale,

diagnosticarea contuziilor i hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice i urmrirea n
dinamic a leziunilor

Examenul RM

Echografia toracic: vizualizarea revrsatelor pleurale; rol n screeningul politraumatizailor

Angiografia

Toracoscopia

Bronhoscopia

EKG

+ teste de laborator (HLG, grup sangvin, gaze sangvine, echilibru acido-bazic, teste de coagulare,
explorarea celorlalte funcii renal, hepatic, etc.)

Contuziile toracice

Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau

compresiunii (strivire)
 n cadrul contuziilor toracice pot aprea:

leziuni ale peretelui toracic

fr interesare scheletic (echimoze, escoriaii, hematoame, seroame)

cu interesare osoas (fracturi costale, volete costale)

leziuni pleuro-pulmonare

leziuni ale cordului i vaselor mari, ale esofagului, traheobronice

leziuni diafragmatice

leziuni combinate

Fracturile costale

Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.

Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor 4-8 (sunt mai expuse)

Diagnostic

Clinic: respiraii superficiale, limitarea tusei, durere n punct fix, prezena de crepitaii osoase i
eventuala deformare a reliefului local, reducerea excursiilor respiratorii de partea afectat.

Radiologic: evidenierea focarelor de fractur (+/- revrsate pleurale).

Evoluia spre vindecare prin formare de calus se face n interval de 20-25 de zile.

Tratament

Conservator n cazul fracturilor costale simple

Fracturile costale simple nu se imobilizeaz

Combaterea durerii prin antialgice neopioide i prin infiltraii intercostale

Decontracturante musculare

Mucolitice, expectorante

Gimnastic i toalet respiratorie

Fracturile sternale

Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere

Impactul direct cu centura de siguran, cu volanul sau bordul mainii

Fracturile cu deplasare sunt grave prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace sau bronho-
pulmonare

Diagnostic: radiologic

Tratament

Cele simple: conservator (consolidare n 30-40 zile)

Cele cu deplasare: reduse i stabilizate chirurgical

Voletul costal

Reprezint un segment instabil al peretelui toracic, aprut ca urmare a fracturilor costale multiple
(cel puin 2 coaste), coastele fiind fracturate n cel puin 2 puncte, dup traiecte paralele.

O situaie particular o constituie voletul prin zdrobirea toracelui (atriia), ducnd la situaia
extrem de grav a toracelui moale.

Diagnostic

Inspecie: Micarea paradoxal a toracelui, independent de restul cutiei toracice, n timpul

excursiilor respiratorii

La palpare se remarc cracmentele osoase i emfizemul gazos subcutanat, care poate fi

generalizat.

Radiologic: focarele de fractur i leziunile pleuro-pulmonare asociate (pneumo- /hemotorax,

contuzie pulmonar)

Examenul CT este cel care certific diagnosticul de contuzie pulmonar

Evoluia n lipsa tratamentului este spre insuficien respiratorie acut sever i deces !!!!

Tratament

Obiective

meninerea unei bune ventilaii

tratarea leziunilor pleuropulmonare asociate i

prevenirea complicaiilor (infecioase i a ARDS)

Msuri terapeutice
reducerea i stabilizarea chirurgical a voletului prin fixator extern tip Coman

stabilizare intern prin IOT+ventilaie mecanic cu presiune pozitiv (PEEP-positive end

expiratory presure)

Analgezie obligatorie (infiltraii intercostale, analgetice parenterale)

Gimnastica i toaleta respiratorie

Tratamentul revrsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor pulmonare

Pneumotoraxul posttraumatic

acumularea intrapleural de aer

CLASIFICARE

Pneumotoraxul nchis din contuziile toracice rezultat al fracturilor costale ce determin leziuni
pleuro-pulmonare

Pneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluii de continuitate la nivelul peretelui toracic

Pneumotoraxul sufocant sau compresiv (cu supap) - aerul ptrunde n cavitatea pleural n
inspir, dar nu mai poate iei n expir datorit leziunii cu aspect de valv unidirecional ce duce
rapid la insuficien respiratorie acut grav i exitus.

Diagnostic

Clinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoz, hipersonoritate la nivelul toracelui
afectat i absena murmurului vezicular de aceeai parte.

Radiologic se constat hipertransparena corespunztoare plmnului colabat, precum i

deplasarea mediastinului.

Tratamentul

eminamente chirurgical

drenajul cavitii pleurale printr-o pleurotomie minim de urgen, cu montarea la un sistem de

drenaj tip Bclaire sau Sweet.

Hemotoraxul

Reprezint acumularea de snge n cavitatea pleural provenind din una din urmtoarele surse:

parenchimul pulmonar

arterele intercostale
 arterele toracice interne

cord i vasele mari.

Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale i se poate
nsoi n majoritatea cazurilor de pneumotorax.

Clinica este cea de insuficien respiratorie determinat de sindromul de compresiune

pleuropulmonar ocul hipovolemic.

Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere n punct fix, deformarea regiunii toracice,
cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile i absena murmurului vezicular la nivelul
hemitoracelui respectiv.

Radiografia toracic evideniaz revrsatele pleurale i focarele de fractur, deplasarea

mediastinului i atelectazia posttraumatic.

De menionat este faptul c hemotoraxul este decelabil clinic i radiologic atunci cnd revrsatul
depete 300 ml.

Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate

Tratament

n hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinic i radiologic.

n hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgen a unei pleurotomii de evacuare
care se conecteaz la un drenaj nchis, ce permite reexpansionarea pulmonului i supravegherea
sngerrii intrapleurale care poate continua.

Toracotomia de urgen cu rezolvarea leziunilor se practic atunci cnd se constat hemotorax

masiv (peste 1000 ml snge) sau persistena hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de
peste 150-200 ml/or timp de 2-3 ore.

Tratament toracoscopic evacuarea sangelui si controlul hemostazei

tratament de reechilibrare volemic

Drenajul pleural

Pleurotomia minim este un act chirurgical ce presupune introducerea unui tub de dren
prin peretele toracic n cavitatea pleural n vederea evacurii coleciilor pleurale posttraumatice
(aeriene, lichidiene sau mixte).

Indicaiile drenajului pleural (vitale)

Traumatisme toracice, sindroame de compresiune endotoracic i de dezechilibru mediastinal:

 pneumotorax posttraumatic

pneumotorax compresiv sau cu supap

hemotorax posttraumatic

hemopneumotorax

volete costale

Materiale necesare (1)

Soluii antiseptice

Mnusi sterile

Comprese

Sering

Anestezic Xilin 1%

Bisturiu

Pense chirurgicale

Pense Pean

Foarfece

Ace

Portac

Fire de sutur

Materiale necesare (2)

Tuburi de dren din cauciuc sau din plastic, cu un diametru cuprins ntre 20 i 40 french la adult.

Cel mai comod: tuburi din material plastic prevzute cu mandren.

Materiale necesare (3)

Borcane colectoare:

de tip Beclere

bateria de aspiraie tip Sweet-Mathey

Tipuri de drenaj pleural

Drenajul sub ap principiul vaselor comunicante i al sigilrii sub ap (water-seal).

Drenajul pleural:

Pasiv (Beclere)

Activ (Sweet-Mathey)

Incidente/Complicaii

Lezarea plmnului

Emfizem subcutanat

Lezarea altor viscere

Tub plasat subcutanat sau prea profund

Defuncionalizare

Contuzia pulmonar

n general se datoreaz leziunilor nchise pulmonare, fiind rezultatul unui transfer important de
energie prin explozie sau compresie, care afecteaz prin intermediul peretelui toracic esutul
pulmonar subiacent.

Rezultatul traumatismelor toracice violente

Consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara

- tulburarea raportului ventilatie/perfuzie

- scaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale functionale

Insuficienta respiratorie acuta

Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, pe examenul clinic (dispnee cu tahipnee) i pe elementele

oferite de investigaiile imagistice (n special CT-ul evideniaz infiltrarea sanguin caracteristic
sau sindrom de condensare).

Tratamentul are ca obiectiv meninerea normal a ventilaiei i presupune nursing respirator,

msuri de cupare a durerii, reechilibrare volemica, antibioterapie i ventilaie asistat atunci cnd
condiiile o impun.
Leziunile traheobronice

rare

deosebit de grave

se datoreaz n general traumatismelor prin decelare sau compresiune violent de la nivelul

toracelui

Mecanism de producere:

Compresiune brusca si violenta antero-posterioara a toracelui

Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa

Decelerare

Leziuni iatrrogene secundare bronhoscopiei sau intubatiei orotraheale

Diagnostic

Examenul clinic evideniaz dispnee sever, stridor, cianoz, hemoptizie, emfizem subcutanat
masiv.

Radiologia este puin util n aprecierea leziunii, putnd decela pneumotoraxul,

pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, fallen-lung sign, atelectazia pulmonara

CT toracic

Bronhoscopia aduce certitudinea diagnostic

Tratamentul

chirurgical, de urgen, constnd din toracotomie cu sutur a defectului bronic sau chiar
rezecie a teritoriului pulmonar afectat

tratamentul conservator se poate aplica n leziuni traheale longitudinale reduse sau leziuni
bronice sub din circumferin.

Plagile cordului

Arme albe sau de foc plagi:

Nepenetrante (intereseaza partial miocardul)

Penetrante (miocardul este strabatut pe toata lungimea lui)

Transfixiante (strabate un segment cardiac in totalitate)

Clinic:

Prezenta marcilor traumatice

Hemoragie masiva

Tamponada cardiaca

Tratament: chirurgical de urgenta

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice:

(trebuie descoperite la examinarea primar)

obstrucia cilor aeriene

pneumotoracele sufocant

pneumotoracele deschis

hemotoracele masiv

voletul costal

tamponada cardiac

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea

secundar)

ruptura de aort (disecia)

contuzia miocardic

ruptura traheobronic

ruptura (perforaia) esofagian

contuzia pulmonar

ruptura diafragmatic (hernia)