Modificarile organismului matern in cursul sarcinii.

Diagnosticul de sarcina si varsta

sarcinii

Modificari endocrine: sarcina normala determina modificari profunde ale sistemului

hormonal, care nu au nicio influenta negativa asupra mamei.

Lobul anterior hipofizat isi dubleaza marimea in timpul sarcinii.

FSH-ul este produs in cantitati reduse, secretia LH-ului are o valoarea inferioara celei dinainte
de sarcina, iar maturarea foliculilor ovarieni inceteaza.

Secretia de prolactina creste cu varsta gestationala.

Dupa primul trimestru de sarcina fatul devine dependent de hipofiza prin secretia a doi
hormoni proprii: HCG si HPL.

Concentratia HCG in sangele si urina gravidei creste rapid pana in a 80-a zi de amenoree.

Valori scazute in primele luni de sarcina pot semnifica oprirea in evolutie a sarcinii, iar valori
foarte mari pot arata existenta unor tumori trofoblastice.

Estrogenii in primele saptamani de sarcina sunt produsi in special de corpul galben, ir dupa
saptamana a 6-a de sictiotrofoblast. Producerea de estrogeni in placenta creste continuu pe
parcursul sarcinii, la sfarsitul acesteia ajungand la 200 mg/24 h. Scaderea estriolului la
sfarsitul sarcinii este semn de insuficienta placentara si suferinta fetala.

Progesteronul este secretat in sarcina incipienta de corpul galben dupa saptamana a8-a, sinteza
sa fiind preluata de placenta. Este cel mai important gestagen natural.

Androgenii pot fi gasiti in cantitate mai mare in timpul sarcinii mai ales sub forma de
testosteron si androstendion.

Modificarile organelor genitale

Uterul creste in volum si greutate sub influetna estrogenilor, progesteronului si HPL-ului.

Concomitent are loc o hipertrofie si hiperplazie a vaselor, mai ales a arterelor spiralate ale
uterului si deciduei.

Intreg tractul genital se modifica si isi intensifica vascularizatia, ceea ce duce la coloratia
violaceea a vulvei, vaginului si colului uterin.

Secretia vaginala este mai abundenta.

Vaginul devine mai lung, mai larg si mai elastic prin hipertrofia fibrelor musculare.

Aceste modificari se fac in vederea nasterii, in timpul expulziei fatului aparand distensia
maxima a acestor elemente. Glandele cervicale prezinta hipersecretie, iar in mod normal, in
sarcina nu apare testul ferigii in secretia vaginala. Citologia vaginala se modifica in timpul
sarcinii.

1
Modificari ale intregului organism in sarcina

Cresterea in greutate in general in sarcina de 10-12 kg. Ea se face prin cresterea fatului si a
anexelor, marirea organelor materne, a volumului sanguine si volumul umoral matern, precum
si prin depozitarea de grasimi.

Bilantul apei in organism se modifica prin cresterea volumului sanguin incepand cu

saptamana a2-a de sarcina, pana in saptamana 32-34, dupa care ramane stationar. Volumul
sanguine creste cu aprox. 1,5 l si reprezinta o adaptare a organismului la cresterea
vascularizatiei. In ultimile saptamani de sarcina cantitatea de lichid interstitial creste in
defavoarea volumului intravascular.

Metabolismul mineral. Concentratia electrolitilor in serul gravidelor este in general la limita

inferioara a valorilor de la negravide. Scaderea concentratiei CO2 si a cationilor din plasma
maternal usureaza cedarea de electroliti spre fat. In sarcina creste necesitatea de fier.

Metabolismul bazal creste in partea a2-a a sarcinii cu 20%, aceasta crestere fiind provocata de
cererea mai mare de oxygen in regiunea vaselor placentare.

Metabolismul protidic. In sarcina bilantul azotat este pozitiv. Globulinele circulante cresc mai
mult decat albuminele, ca urmare se modifica raportul albumin-globuline si creste VSH-ul. Ca
urmare a dilutiei determinata de cresterea lichidelor in sarcina, scade hematocritul si
hemoglobina, precum si concentratia proteinelor in ser, care determina scaderea presiunii
coloidosmotice si predispozitia la edeme. Fibrinogenul plasmatic creste continuu in sarcina.

Metabolismul glucidic si lipidic. Glucoza travereaza bariera placentara si ca urmare nu este in

interesul dezvolatarii fatului ca in timpul sarcinii sa se ajunga la un metabolism diabetogen cu
activitatea consecutiva a metabolismului lipidic. In sarcina scade tolerant la glucoza,
asimilarea de glucoza si actiunea insulinei, creste lipoliza si acizii grasi liberi neesterificati in
ser, cresc lipidele totale si concentratia trigliceridelor, fosfolipidelor si a altor fractiuni
lipidice.

Aparatul circulator se modifica in sarcina ca mechanism de adaptare. Creste capacitatea inimii

pe minut, atingand un maxim in saptamana 32-34, cu o crestere de 1,5l a masei sangvine.
Ritmul cardiac creste cu 20 batai/minut. In prima jumatate a sarcinii tensiunea arterial, mai
ales cea diastolica scade, pentru a creste apoi pana la sfarsitul sarcinii la valoarea avuta
inaintea sarcinii.

Respiratia se modifica sub actiunea progesteronului,aparand o hiperventilatie alveolara.

Frecventa respiratiilor creste cu 10%, volumul respirator creste cu 40%, iar capacitatea pe
minut pe minut creste cu 60%.

Echilibrul acido-bazic se modifica in sensul aparitiei unei alcaloze respiratorii primare ca

urmare a hiperventilatiei alveolare care este compensate partial sau total de sistemele tampon.

Aparatul renal. In timpul sarcinii creste debitul plasmatic renal, filtrarea glomerulara,
clearance-ul ureei, al acidului uric si al creatininei.

2
Coagularea sangelui. Prin cresterea fibrinogenului si a altor factori coagulanti exista o
predispozitie mai mare spre coagulare.

Modificarile tegumentelor. Hiperpigmentatie mai ales in regiunea mameloanelor, a vulvei,

anusului si liniei albe.

Alte modificari ale tegumentelor in sarcina sunt reprezentate de cloasma gravidica si aparitia
vergeturilor.

Lactatia. La sfarsitul sarcinii glandele mamare sunt pregatite pentru lactatie. La compresiunea
sanilor in primele 4-5 zile postpartum se obtine colostru. In a 5-a zi postpartum se formeaza
laptele intermediar si dupa ziua a 15-a laptele mamar propriu-zis.

Mamogeneza. In timpul pubertatii glanda mamara se dezvolta numai pana la un anumit stadiu.
In timpul sarcinii ajunge la o maturitate functionala si morfologica a organului, stimulat prin
estrogeni, progesterone, corticoizi, prolactina si HPL.

Modificari psihice

Psihoprofilaxia are drept scop diminuarea fricii in fara nasterii si pregatirea gravidei in acest
sens. De la inceputul sarcinii pot apare devieri vegetative, afective si temperamentale. In
aceasta privinta sunt cunoscute poftele anormale si dorintele neasteptate de anumite mancaruri
sau bauturi. In general in aceasta perioada se accentueaza unele trasaturi de caracater, care pe
parcurs se pot estompa sau sterge cu desavarsire.

Diagnosticul de sarcina in primu trimestru

Anamneza

Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor sarcina induce amenoreea, care isi dobandeste
intreaga valoare diagnosticata mai ales atunci cand survine la o femeie tanara, sanatoasa,
normal menstruate si care nu alapteaza.

Ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste la calcularea varstei

gestationale si a datei probabile a nasterii, cat si caracterul ciclurilor menstruale ale femeii,
daca sunt lungi, daca menstrele au un character regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat
data ovulatiei etc.

Examenul obiectiv

Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru, o deosebita importanta o are

examenul clinic general si examenul local.

1.Inspectia

- modificarilor gravidice generale (masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, aparitia de

varice sau hemoroizi, cresterea in greutate, pigmentatia organelor genital.)

3
- modificarea sanilor si decelarea modificarilor induse de aparitia areolei secundare, a
tuberculilor Montgomery si infiltratia edematoasa a areolei in sticla de ceasornic).

2.Palparea

- examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara este marita gobal de volum,
turgescenta si dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-si exteriorize o picatura de
colostru.

-examenul abdomenului, cand catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterlui
suprasimfizat, la cateva laturi de deget; la sfarsitul lunii a 3-a fundul uterului se palpeaza la
jumatatea distantei pubo-ombilicale.

3.Percutia si auscultatia

Nu se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul local.

Trebuie sa efectuam un examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa ne
permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a evidential elemente care pot
sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii(malformatii, leziuni, modificari de
bazin), incadrand astfel gravid de la prima consultative in una din gurpele de gravid cu risc.
Inspectia organelor genital externe ne pune in evident hiperpigmentarea acestora, cu o usoara
turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.

1.Examenul cu valve

Aplicand valvele genital putem observa peretii vaginali de coloratie violacee, turgescenti,
uneori cu mici varicozititi; umectarea vaginului este mai intense, uneori aparand o leucoree
abundenta. Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta
introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare.

Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici
varicozitati.

2.Tractul vaginal combinat

-examenul bimanual corpului uterin(transvaginal si transabdominal)

-vulva si vagina-remarcand supletea peretilor,hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii

asupra fundurilor de sac vaginale;

-col care este ramolit, inmuiat, de consistent scazuta, semn mai precoce la multipare,
catifelat, ca si peretii vaginali (dupa Tarnier, la femeia negravida colul are consistent varfului
nasului, iar la femeia gravida are consistent buzelor)

-istmul uterin care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetului
intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii.

4
-corpul uterin care ne ofera cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de
sarcina in primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin la inceput piriforma,devine
globuloasa, umpland fundurilor de sac laterale. Consistenta sa este scazuta, moale, devenind
la sfarsitul I trimestru chistica; aceasta consistenta pastoasa apare la inceput la locul de
insertie al oului, unde degeteul examinator se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de
unt. Elasticitatea ce apare catre sfarsitul primului trimestru, cand apare, cand uterul are o
consistent chistica, face ca depresiunea facuta de degetul examinator sa dispara imediat, semn
care se observa mai ales dupa saptamana a8-a de sarcina.

In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si
mobilizare.

Odata cu dezvoltare miloacelor paraclinice de investigatie si in special a echografiei, valoarea

acestor semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului; ele trebuie insa cunoscute
pentru a permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in situatii in care nu putem apela la
investigatia paraclinica. Totodata aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezentei
sarcinii mai ales daca sunt urmarite in dinamica.

Diagnosticul de sarcina in trimestrul al 3-lea

Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei. Acest moment il stabilim cu

aproximatie, adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii, inca zece zile.

In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se exprime varsta gestationala in saptamani, de
la prima zi a ultimei menstruatii; varsta gestationala este deci egala cu durata amenoreei
exprimata in saptamani.

Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ 270-280 zile, sau 39-40 de
saptamani, sau 9 luni calendaristice.

In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii, adaugam 10 zile la data primei zile a
ultimei menstruatii si socotim in continuare 9 luni (sau scadem 3 luni ) de la ultima
menstruatie.

Uterul gravid

-depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a2-a;

-se afla la jumatatea distantei intre pube si ombilic la inceputul lunii a 3-a;

-depaseste nivelul cicatricei ombilicale in luna a 5-a, inaltimea sa fiind de 20 cm.

-se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid in luna a7-a;

-atinge apendicele xifoid in luna a 8-a;

-coboara apoi cu 1-2 laturi de deget pana la termen, cand se afla la aproximativ 2 cm sub
apendicele xifoid, avand la 9 luni inalimea de 33 cm;

5
Examenul obstetrical va consta din:

-palparea trasabdominala a uterului gravid si aucultarea BCF dupa luna a 5-a;

-examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale leziuni ale colului.

Se va preleva cu aceasta ocazie secretia pe lama, pentru examenele citovaginale,

citobacteriologice si parazitologice. In prezenta unor leziuni mai mici, vom efectua
colposcopa.

-tuseul vaginal,efectuat cu blandete,precizeaza:

-starea colului;

-starea partilor moi perineale si a vaginului

-pelvimetria interna si externa care se face inca de la luarea in evident

Dupa luarea in evident, gravidica va fi urmarita periodic: lunar in primele doua trimester:

- Bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina;

- Gravid va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la ultima consultatiei.
- Va fi examinata clinic. nu vor fi omise cu aceasta ocazie masurarea TA, inaltimea
uterului, auscultatia BCF, cantarirea. Cresterea ponderala a unei gravid este in cele 9
luni de sarcina de aproximativ 10-12 kh. Cresterea lunara este de 1,5-2 kg si nu
depaseste 500 g/saptamana in luna a 9-a.

Examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina, hemograma va fi

repetata in trimestrul 3 de sarcina, chiar daca la luarea in evident a fost normal; repetarea
RBV.HIV in ultimile luni de sarcina este obligatorie.

Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold comporta urmatorii 5 timpi:

- Un prim timp, de acomodare a gravidei cu mainile obstreticianului, dintr-o palpare

blanda, superficial
- Timpul al doilea;: examinatorul asezat in dreapta gravdei, delimiteaza inaltimea
funduli uterin cu margine cubitala a mainii stangi. Cu aceasta ocazie vom masura
inaltimea uterului, de la marginea si circumferinta abdominal, a punctual de maxima
proeminenta.
- Timpul al 3-lea consta in palparea continutului segmentului inferior si permite
stabilirea prezentatiei. Pentru aceasta se dispun convergent, parallel cu arcadele
inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentatia fiind palpate astfel cu varfurile degetelor.
Palparea prezentatiei poate fi practicata si unimanual. Obstreticianul orientat de
aceasta data cu fata in directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde prezentatia
intre degetul mare si celelalte patru degete ale mainii drepte.
- Timpul al 4-lea presupune examinarea prin palpare bimanuala a continutului fundului
uterin;
- Timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El permite stabilirea situarii spatelui
fetal (in flancul drept sau stang ) si deci diagnosticul de pozitie. Se efectueaza fie

6
 bimanual, fie unimanual (in timp ce una din maine palpeaza spatele, cealalta este
aplicata in flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).
- Inaltimea uterului gravid la termen este de 32-35 cm, iar circumferinta de 92-94 cm.
Valori mult superioare intalnim in cazul fetilor macrosomi, sarcinilor multiple,
excesului de lichid amniotic.

Polii fetali au urmatoarele caracteristici palpatorii:

- Spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex,ce uneste cei doi poli. In flancul
opus lui vom palpa parti mici fetale (reprezentate de catre member);
- Craniul este perceput ca o tumora rotunda, regulate, dura, nedepresibila.
- Pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, este neregulat, depresibil.
- Intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format de gat, element de diagnostic
pentru prezentatia craniana.
- Proeminenta umarului este situate in prezentatia craniaca, la cel putin 3 laturi de deget
deasupra simfizei,cand aceasta nu este angajata inca;
- In sarcina gemelara se palpeaza cel putin 3 poli fetali sau 2 de acelasi fel;
- Prin palpare stabilim si: supletea si consistent peretelui uterin, tonusul de baza,
prezenta contractiilor (frecventa, durata si intensitatea lor).

Examinarea bazinului osos: Pelvimetria externa

- Diametrul bispinos uneste spinele iliace antero-superioare si masoara aproximativ 24

cm;
- Diametrul bicrest uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara
28 cm;
- Diametrul bitrohanterian care masoara in medie 32 cm;
- Diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, intre punctual cel mai proeminent al
fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei a 5-a lombarem
masoara 20 cm.
- Rombul lui Michaelis ne furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii
excavatiei pelviene. Cele 4 puncte care defines rombul sunt: apofiza spinoasa a
vertebrei lombare a 5-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare si
punctual din care incepe santul interfesier.

Pelvimetria interna- se efectueaza prin tractul vaginal.

Bazinul obstretical si mobilul fetal

Bazinul osos

Este format din cele doua oase iliace unite posterior prin sacru si coccis. Bazinul osos este
impartit prin linii nenumite in doua segmente: unul superior, bazinul mare, situate
deasupra liniilor nenumite si al doilea inferior, bazinul mic sau excavatia pelviana,
dedesubtul liniilor nenumite. Bazinul mare nu intervine in procesul nasterii, in schimb, de
conformatia bazinului mic depinde toata mecanica nasterii.

Micul bazin este format din:

7
-anterior : marginea superioara a simfizei pubiene, corpul pubelui si crestele perineale;

- lateral : liniile nenumite (arcuate)