BOLI ALE JONCIUNII NEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis (MG) este o afeciune autoimun caracterizat printr-o tulburare a

transmisiei NM datorit unui bloc NM postsinaptic indus de scderea numrului de receptori
Ach i manifestat clinic prin oboseal excesiv la efort, ameliorat de repaus sau administrare de
anticolinesterazice.
Este mai frecvent la fete.
La copii exist 3 forme clinice de MG: juvenil, congenital, neonatal tranzitorie.
Anatomie patologic: hiperplazie limfoid timic (70-80%) sau timom.
Anticorpii anti-AchR sunt de tip IgG i sunt evideniai n serul persoanelor cu MG juvenil
generalizat.
Originea autoimun a misteniei este argumentat de prezena n ser a Ac. anti-AchR,
antimuchi striai, antitimus, antitiroidieni, antistomac, antifactori intrinseci. De asemenea asocierea
frecvent a miasteniei cu alte boli autoimune: boala Hashimoto, ARJ, LES, anemie pernicioas,
polimiozite.
Administrarea de penicilamin la pacienii cu ACJ induce miastenie reversibil la ntreruperea
medicaiei.
Sindroamele tiroidiene prin hiperfuncie pot determina frecvent tulburri la nivelul jonciunii
NM cu sindroame miasteniforme.
Tablou clinic
Simptomul dominant este oboseala muscular variabil n cursul zilei (seara mai
accentuat), accentuat de efort, ameliorat de repaus i administrarea de prostigmin.
Debutul este insidios.
Musculatura oculomotorie este precoce interesat cu ptoz palpebral bilateral (mai
accentuat unilateral) + strabism + diplopie (fr anomalii pupilare musculatura intrinsec este
cruat). Diminuarea forei de ocluzie a orbicularului pleoapelor cu atingere mai ntins a
musculaturii faciale d uneori aspect de diparez facial.
Afectarea musculaturii faringo-laringiene determin tulburri de fonaie (voce disfonic,
nazonat ce revine la normal dup repaus), tulburri de deglutiie pentru lichide (refluarea lichidelor
pe nas) i pentru solide, tulburri de masticaie, care se agraveaz la sfritul mesei.
Faciesul miastenic: imobil, inexpresiv, cu trsturi terse este trist, obosit; bolnavul nu poate
fluera, sufla, are gura ntredeschis.
Atingerea musculaturii membrelor predomin proximal la nivelul centurilor (centura
scapular), ceea ce d aspect pseudomiopatic cu dificultate n a se ridica, a urca scrile.
Musculatura axial este afectat, n special cervical cu cderea capului.
Musculatura abdominal, intercostalii i diafragmul agraveaz prognosticul prin tulburri
respiratorii.
Clinic fenomenul miastenic se evideniaz prin proba de efort: bolnavul va face micri
repetate de ocluzie palpebral sau de abducie a braelor i genuflexiuni.
n forma ocular etiologia ptozei palpebrale poate fi afirmat prin testul gheii: o bucic de
ghea pe o pleoap nchis timp de 3-4 min., ptoza dispare n miastenie.
ROT sunt normale.
Semne negative importante pentru diagnostic sunt absena tulburrilor de sensibilitate
obiectiv (subiectiv poate prezenta parestezii ale feei, limbii, dureri ale membrelor), a
fasciculaiilor, a tulburrilor sfincteriene i amiotrofiilor (foarte rare proximale dup evoluie
prelungit) i a tulburrilor psihice.
Evoluia este prelungit i fluctuant; crizele respiratorii reprezint cauze de deces.
Criza miastenic se caracterizeaz prin tulburri respiratorii cu dispnee, ancombrare, cianoz
cu hipercapnie i hipoxie. Anxietatea, hipersudoraia i hipertemia pot preceda un colaps cu exitus.

110
 Criza colinergic (secundar excesului de anticolinesterazice) se prezint cu paralizie
respiratorie brutal asociat cu hipotensiune arterial i com. Obinuit este precedat de semne de
supradozaj: fasciculaii, vrsturi, diaree, colici, hipersalivaie, sudoraie, mioz, bradicardie.
Distincia dintre cele dou tipuri de crize se face prin testul la tensilon (1ml=10mg), care
amelioreaz criza miastenic i agraveaz criza colinergic care necesit respiraie asistat.
n formele avansate de boal, bolnavul este imobilizat (pseudoparalizia miastenic).
Forme clinice n funcie de evoluie
1.miastenia pur ocular (20%) este rezistent la anticolinesterazice; n general benign n
2/3 cazuri poate evolua spre generalizare.
2.miastenia generalizat
fr semne de atingere a muchilor faringieni, cu prognostic bun, sensibil la anticolinesterazice.
cu semne de atingere a muchilor faringieni, cu prognostic sever.
3.miastenie de la nceput foarte evolutiv cu risc de criz miastenic i rspuns sczut la
tratament.
4.miastenie secundar agravat (cu aspect al grupei 3) i prognostic rezervat.
Forme clinice n funcie de vrst
1. MG neonatal survine la NN din mam miastenic. Debuteaz n primele 24 ore sau cel
mai trziu n a 3-a zi de via. NN au parez a muchilor bulbari inferiori cu plns slab, dificultate la
supt sau deglutiie. 1/2 din NN au hipotonie generalizat. Titrul Ac anti-AchR este crescut la mam
i NN. Simptomele rspund la anticolinesterazice, boala dureaz aproximativ 5 sptmni, chiar n
absena tratamentului.
Miastenia neonatal este tranzitorie sau permanent.
2.MG congenital apare la copii nscui de mame neafectate. La 1/2 din copii debutul este
nainte de 2 ani. n unele cazuri micrile fetale sunt reduse, NN pot avea dificulti de alimentare,
ptoz, limitarea micrilor oculare i plns slab. Simptomele iniiale n MG congenital sunt mai
puin severe dect n MG neonatal. ntr-un numr mic de cazuri se nregistreaz remisiuni
spontane.
3.MG juvenil debuteaz insidios i n general muchii inervai de NC sunt primii afectai.
Ptoza bilateral (uneori unilateral) este cel mai frecvent semn de debut. Hipotonia generalizat i
disfagia sunt rar ntlnite la debut. Evoluia clinic este variabil.
Manifestarea caracteristic a tuturor MG juvenile este variabilitatea forei musculare cu
scderea progresiv a acesteia n cursul zilei i la contracii repetate. n unele cazuri netratate
hipotonia devine ireversibil, iar hipotrofia muscular (centura scapular i muchii extraoculari)
devine aparent. ROT sunt normale sau exagerate. MG juvenil se poate asocia cu boli autoimune:
ACJ, LES, DZ, tireotoxicoz. Unii pacieni pot prezenta convulsii, diverse tipuri de cancere.
Examene paraclinice
-testul la tensilon: la copilul de 3-5 ani se administreaz 5mg iv; dup 1 minut apare
ameliorare tranzitorie a forei musculare. Neostigmina 05-1,5mg im amelioreaz fora muscular n
10-15 minute, atingnd maximum la 30 minute.
O serie de afeciuni pot da un test fals pozitiv: MG indus de medicamente, botulism, gliom
de trunchi cerebral, sindrom Guillain-Barre.
-prezena Ac anti-AchR n ser este cel mai simplu test diagnostic n MG juvenil.
-bilan imunologic (toi Ac)
-EMG (relev fenomen ,,decremenial = diminuarea progresiv a amplitudinii potenialelor
evocate dup stimularea repetitiv a nervului).
-radiografie torace + CT + RMN mediastin hiperplazie timic sau timom.
Diagnostic pozitiv: oboseal excesiv la efort ameliorat de repaus i admistrarea de
prostigmin im.
Diagnostic diferenial:
1.pentru oftalmoplegie

111
 botulism: uscciune + durere la nivelul gurii i faringelui, diplopie, greuri, vrsturi,
hipohidroz, oftalmoplegie extern total + paralizii (facial simetric, orofaringian, a membrelor
i respiratorie); lipsa rspunsului la anticolinesterazice, rspuns la ser antibotulinic.
oftalmoplegia din encefalita letargic: apare n context infecios febril cu stare letargic.
oftalmoplegia luetic: apare n cadrul tabesului; serologia i modificrile LCR precizeaz
diagnosticul.
2.boli musculare
polimiozite: se prezint cu dureri n muchi, accentuate la palpare, contracie ideomuscular
absent, EMG polimiozitic.
distrofia FSH: are caracter heredo-familial, are atrofii musculare, lipsete fenomenul
miastenic, evoluia fiind ndelungat.
miopatia ocular sau oculo-faringian: ptoz bilateral + oftalmoplegie predominent pe
micarea de ridicare a privirii.
DM Steinert = miotonie + amiotrofii caracteristice + sindrom distrofic general cu
transmitere genetic.
3.leziuni deficitare neurogene
encefalita de trunchi cerebral viral: are uneori asociate miasteniei fenomene oculare i
bulbare, leziuni de tip piramidal, cerebelos, vestibular.
sindromul bulbar din SLA prezint EMG neurogen, teste pentru miastenie absente; prezint
leziuni de neuron motor periferic la membre i sindrom piramidal.
poliradiculonevrita GB: are debut acut cu fenomene senzitivo-motorii i disociaie
albumino-citologic.
sindromul pseudo-bulbar: paraliziile din domeniul nervilor bulbari sunt de tip central +
labilitate afectiv cu rs i plns spastic.
4.discrinii i tulburri metabolice
boala Addison (insuficiena suprarenal) se caracterizeaz prin oboseal fr aspect
miastenic, are hiperpigmentaie, hipoglicemie, hipocloremie asociate cu hipotensiune arterial.
paralizia periodic familial: apare periodic cu caracter familial i se nsoete de modificri
ale K.
5.alte sindroame miasteniforme
sindromul Lambert-Eaton = bloc NM presinaptic eliberare insuficient de Ach.
Patogenie: autoAc contra canalelor de Ca din butoanele presinaptice ce mpiedic eliberarea
de acetilcolin.
Clinic: slbiciune muscular asemntoare MG;
-deficit motor proximal la MI la care se adaug semne de atingere cefalic: ptoz, diplopie,
tulburri de fonaie i deglutiie.
-ROT absente,
-tulburri vegetative (uscciunea gurii).
EMG relev scderea amplitudinii PUM care dup stimulare tetanizant a nervului i crete
amplitudinea (contrar MG).
Tratamentul cu clorhidrat de guanidin 100mg/zi crete eliberarea Ach.
sindroame miastenice iatrogene: ATB aminoglicozidice, polipeptide (colistin polimixin),
tetracicline, lincomicina, BZD, barbiturice, PHT, Li, beta-blocante, curarizante, dantrolen, sruri de
Mg, D-penicilamin.
botulism: bloc presinaptic; toxina B scade eliberarea Ach la nivelul jonciunii NM.
Tratamentul: simptomatic, imunologic i chirurgical.
n miastenia ocular tratamentul este simptomatic cu anticolinesterazice.
1. Medicaia anticolinergic se administreaz cu 1/2 or naintea mesei.
Prostigmin (neostigmin, miostin) 1cp=15mg;
Piridostigmin (mestinon) 1cp=60mg, efect 4 ore.

112
 Mestinon 15 mg de 2-3 ori/zi pentru un copil de 3-8 ani.
Neostigmin 5-15mg la 6 ore.
Anticolinesterazicele sunt tratamentul de baz n MG.
Pierderea eficacitii anticolinesterazicelor n cursul bolii se datoreaz alterrii mucoasei
intestinale indus de medicaia respectiv.
Supradozarea determin criza colinergic cu 1.fenomene muscarinice (colici, diaree,
hipersecreie salivar i bronic) i 2.fenomene nicotinice (fasciculaii, crampe). n final apar
tulburri de deglutiie i respiratorii ce necesit oprirea medicaiei i reanimare respiratorie.
2. Medicaie imunosupresoare:
- Prednison oral 1mg/kg/zi; se obine ameliorare dup 2 sptmni ce devine maxim la 3
luni. Amelioreaz slbiciunea muscular.
- azatioprina (Imuran) 2-3mg/zi, ciclofosfamida 2mg/zi; ciclosporina 4-5 mg/kg/zi
(toxicitate renal, HTA).
3. Plasmafereza scade nivelul Ac anti-AchR i este folosit n cazul pacienilor ce nu rspund
la alte forme de tratament:
-pentru ameliorarea funciei respiratorii naintea timectomiei
-pentru a grbi remisiunea dup timectomie.
4. IGIV sunt folosite n asociere cu steroizii i plasmafereza la pacienii cu semne bulbare.
5. Timectomia este indicat la cei la care steroizii nu aduc o ameliorare semnificativ sau
dac semnele reapar la ntreruperea steroizilor dup 1 an.
Timectomia este indicat la cei cu MG generalizat (la copii n mod sistematic) ntre pubertate
i 55 ani.
Tratamentul n criza miastenic:
-spitalizare n ATI,
-oprirea medicaiei anticolinesterazice,
-asisten respiratorie,
-antibiotice,
-plasmaferez.
Evoluie i prognostic
n formele cu debut ocular miastenia poate rmne localizat, dar obinuit dup 2 ani se
generalizeaz (factori precipitani: infecie, stres, sarcin, intervenie chirurgical).
Gravitatea const n apariia tulburrilor respiratorii cu paralizia muchilor respiratori i ai
deglutiiei, cu ancombrare bronho-alveolar prin defect de tuse i efect muscarinic (hipersecreie
salivar i bronic a medicamentelor anticolinesterazice).
n evoluie pot surveni agravri i faze de ameliorare trectoare.
De menionat medicamentele contraindicate n MG.

113