CERERE

tip de informaii publice n baza Legii 544/ 2001

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A JUDEULUI GORJ

Strada Grivia nr. 30, Trgu-Jiu, judeul Gorj,
Data ........................................

Stimate domnule/ Stimat doamn .............................................,

Prin prezenta formulez o cerere conform Legii nr. 544/2001 privind liberul acces
la informaiile de interes public. Doresc s primesc o copie de pe urmtoarele
documente (petentul este rugat s enumere ct mai concret documentele sau
informaiile solicitate):
....................................................................................................................

Doresc ca informaiile solicitate s mi fie furnizate, n format electronic, la

urmtoarea adres de e-mail (opional): ................................... .
Sunt dispus s pltesc taxele aferente serviciilor de copiere a documentelor
solicitate (dac se solicit copii n format scris).

V mulumesc pentru solicitudine,

.............................
(semntura petentului)

Numele i prenumele petentului ..............................................

Adresa ..................................................
Profesia (opional) ...................................
Telefon (opional) ....................................
Fax (opional) ..........................................