Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICEN
DISCIPLINA NEONATOLOGIE
ARAD
2014
1
INTRODUCERE
,, Omenirea datoreaz copiilor tot ce are mai bun de druit.
Declaraie ONU
2
3
CAPITOLUL I
Fe feros
hemoglobin Globin
Biliverdin-reductaza
biliverdin bilirubin
4
2)Transportul bilirubinei n snge
-Bilirubina neconjugat (formata la nivelul SRH) este preluat de plasma i
transportat in ficat
-Bilirubina neconjugat legata de albumine
3)Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde 4 etape:
1-captarea bilirubinei de ctre hepatocit
2-transportul intrahepatic
3-glucorono-conjugarea
4-secreia hepatocitar a bilirubinei conjugate
5
bilirubina neconjugat (liposolubila) + 1 2 acizi glucuronici bilirubin
uridin difosfoglucuronil transferaza
bilirubina conjugat (hidrosolubil) (glucuronid
de bilirubin)
la N-n, prematur = deficit tranzitoriu de glucuronil transferaz =
hiperbilirubinemie indirect
Deficit complet = sindromul Crigler Najjar
d) secreia hepatocitar a bilirubinei conjugate
se face la polul biliar al hepatocitului (printr-un proces activ)
4. Excreia intestinal a bilirubinei
bilirubina conjugat ajunge n ileon i colon
bacteriile hidrolizeaz glucuronidul de bilirubin beta glucuronidaza urobilinogen
urobilinogenul fecale = stercobilinogen
urobilinogen reabsorbit intestinal
6
II.HIPERBILIRUBINEMIA ETIOLOGIE I FACTORI
DE RISC
1.Hiperbilirubinemia neconjugata-indirect
7
Nou nscutul matur ct i cel prematur produce o cantitate de bilirubin de 2 ori mai
mare dect la adult i anume aproximativ 8,5 mg/kilocorp pe zi.Acest mecanism este
legat de durata de via a hematiilor fetale,mai scurt de 90 de zile,de tierea tardiv a
cordonului ombilical care duce la o poliglobulie,de producerea de bilirubin din
mioglobin,catalaz i triptofan-pirolaz care este de 2-3 ori mai mare dect la
adult.Aceast hiperproducie este dat i de activitatea crescut a hemoxigenazei din
microzomii celulelor splenice, renale,hepatice i chiar cutanate,aceast proces fiind
stimulat de creterea heminelor din organism iar aciunea ei const n,transformarea
hemului n biliverdin care la rndul ei este transformat n bilirubin sub aciunea
bilirubinreductazei.
Principala cauz a hiperbilirubinemiei neonatale este dat de imaturitatea
tranzitorie a ficatului din primele 2 sptmni de via.La prematur,capacitatea de
glicuronoconjugare a bilirubinei indirecte este de numai 2-10% din cea a adultului iar
la matur este de 20%.
Tulburrile metabolizrii bilirubinei la nivelul ficatului intereseaz ptrunderea
bilirubinei neconjugate n hepatocit,conjugarea ei cu acidul glicuronic i eliminarea
bilirubinglicuronidului n canaliculele biliare.Ptrunderea bilirubinei indirecte n
hepatocit este mpiedicat de cantitatea redus a proteinelor acceptoare i de
transportul sczut de la esuturi ctre hepatocit din cauza hipoalbuminemiei.
Conjugarea bilirubinei indirecte este redus din cauza activitii sczute a
glicuroniltransferazei i diminuarea formrii acidului
uridindifosfoglicuronic(AUDPG).
Un deficit de glicuroniltransferaz cu hiperbilirubinemie se ntlnete n
malformaii nalte de tub digestiv la copii din mame diabetice i hipotiroidism i o
perturbare a AUDPG poate fi cauzat de hipoglicemie i de aport alimentar sczut,de
galactoz i hipoxie.
Hiperbilirubinemia poate fi perturbat si de metabolismul bilirubinei la nivel
intestinal,care apare n condiiile ntrzierii alimentaiei digestive care duce la
necolonizarea bacterian a intestinului i care mpiedic transformarea bilirubinei
conjugate din intestin n urobilinogen i crete activitatea betaglicuronidazei
intestinale care deconjug bilirubinglicuronidul.Din acest motiv nou-nscutul nu se
poate debarasa de bilirubin care este reabsorbit la nivelul intestinului.
Alte cauze care pot induce hiperbilirubinemia la prematur: inaniia i acidoza care
sunt cauzate de dificultiile de alimentaie i de o capacitate sczut la nivel renal i
respirator de a elimina valenele acide.Utilizarea unor substane n timpul travaliului
cum ar fi ocitocicele,nitrofurantoinul,sulfonamide sau doze excesive de vitamina K la
nou-nscut.(10)
Tablou clinic
Hiperbilirubinemia prematurului apare la 24 h de la natere i atinge apogeul
la 5-7 zile.n perioada de apogeu depete 12-14 mg la 100 ml i este indirect.
Diagnosticul diferenial
Se vor exclude hipotiroidismul, infeciile, obstrucia cilor biliare,
izoimunizarea, icterul de resorbie din hemoragiile interne i anomaniile enzimatice
congenitale.
Pentru monitorizarea clinic Kramer introduce o schem de corelaie ntre
extinderea tegumentar de la cap spre membre a icterului i nivelul bilirubinemiei.
-zona 1: cap i fa,nivel de bilirubin 4-8 mg/100 ml snge.
-zona 2: zona 1 + trunchi,corespunde 5,4-12 mg/100 ml snge.
-zona 3: zona 1 + zona 2+ abdomen,brae i coapse,avem ntre 8-12 mg/100
ml snge.
8
-zona 4: zona 1 + zona 2 + zona 3 + antebrae i gambe la 8-16mg/100 ml
snge.
-zona 5: zona 1 + zona 2 + zona 3 + zona 4 + palme i plante,avem peste 15
mg/100 ml snge.
9
5.Amnioscopia.
Diagnostic postnatal
n general 15-20% dintre nou-nscuii din mame cu izoimunizare Rh se nasc
sntoi iar ceilalti fac una dintre formele clasice de boal hemolitic:
1.Anemia hemolitic,starea copilului la natere este bun,n primele 2 zile se schieaz
un icter moderat care se resoarbe la 5 zile.Anemia este nsoit de reticulocitoz care
poate mbrca ulterior aspectul unei anemii hiporegenerative i poate s apar o
hepatosplenomegalie.
2.Icterul grav al nou-nscutului la natere starea general este satisfctoare,icterul se
instaleaz n primele ore dup natere i se intensific de la o zi la alta iar la 3-4 zile
se poate instala icterul nuclear.
3.Anasarcafeto-placentar, starea general extrem de grav, edeme generalizate,
tegumente palide, abdomen mrit de volum i insuficien cardiac.
Date de laborator
Hematiile i hemoglobina sunt sczute timp de 1-2 luni.Eritroblatii sunt crescui ntre
25-100% de leucocite i scad apoi pn la dispariie n primele zile de via.Mai poate
aprea i reticulocitoz,trombocitopenie i scderea factorilor de coagulare.
Bilirubinemia indirect din cordon este de peste 3mg% ml,iar cnd bilirubina
direct crete este un indiciu al complicaiei hepatice i de prognostic prost.
n urin este prezent urobilinogenul i dac avem pigmeni biliari ne duce cu gndul la
suferina hepatic(Sindromul de bil groas).
Testul Coombs este pozitiv i titrul de anticorpi crescut.Apare o hipoglicemie ca
urmare a hiperplaziei celulare betainsulare.
Boala hemolitic prin incompatibilitate de grup ABO este mai frecvent dect
prin incompatibilitate Rh,in schimb formele grave sunt ntlnite mai rar.
Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor AB0 este prin
incompatibilitatea materno-fetal O(I) : A(II),dup care urmeaz O(I) : B(III).Mamele
din grupul O(I) dezvolt anticorpi imuni(izohemaglutinine) mpotriva aglutinogenilor
fetali A sau B.Aceti anticorpi sunt de tipul G i trec de bariera placentar de la mam
la ft.
Incidena mai diminuat a icterului hemolitic prin incompatibilitate sanguin materno-
fetal A(II): B(III) sau B(III): A(II) este pus n legtur cu faptul c anticorpii imuni
sunt din clasa IgM i nu trec bariera placentar.
Faptul c boala hemolitic apare la prima sarcin la 1/3 din cazuri este dat de
posibilitatea heteroimunizrii,adic a imunizrii organismului matern,n urma
contactului cu substane antigenice A i B,de la o serie de produse biologice,cum este
vaccinul antitetanic,antidifteric sau n cazul bacilului coli. (7)
Tablou clinic
Un icter care apare n primele 24-36 h de via are un caracter rubiniu,lipsete
anemia i starea general a copilului este satisfctoare.
Evidenierea anticorpilor imuni la mam se face cu ajutorul testului
Witebsky.Substana antigenic A i B utilizat este extras din stomacul de porc i are
proprietatea de a neutraliza aglutinele naturale anti-A sau anti-B din plasma mamei
unde vor rmne numai anticorpii imuni,care au proprietatea de a aglutina hematiile
de copil i adult n acelai grup cu ale noului nscut.
10
Testul Coombs indirect pozitiv,bilirubinemia depete 12 mg % ml n ziua a 3-a iar
n sngele periferic se gsesc foarte multe sferocite i reticulocite,iar eritrocitele
conin o cantitate sczut de colinesteraz.
11
1.G) Icterul prelungit al nou-nascutului la laptele de mama
12
II.2.Hiperbilirubinemia conjugata (direct)
2.A. Hepatita cu celule gigante
Hepatita neonatal cu celule mutante este una cu cele mai grave afeciuni cu
evoluie spre atrezia cilor biliare i ciroz hepatic.Aceast afeciune este
polietiologic.Poate fi cauzat de virusurile rubeolei,citomegaliei,herpesului
uman,troponema pallidum,Coxsackie,toxoplasma gondi i hepatita B.O parte din
cazurile cu hepatita neonatala cu celule gigante nu are o cauz clarificat. (10)
Anatomie patologica
Caracteristicile acestei boli sunt date de semnele nflamatorii cu infiltraie
mononuclear a spaiilor porte,alterarea extins a hepatocitelor cu transformarea lor n
celule gigante multinucleate,dezorganizarea arhitecturii lobulare hepatice,fibroz
moderat i hematopoiez extramedular.
Tablou clinic
Clinic debuteaz la natere dar de cele mai multe ori simptomele apar dup
cteva zile sau chiar sptmni.Dac manifestrile clinice apar dup 5 sptmni
avem certitudinea c este vorba de hepatit i nu de atrezie congenital de ci
biliar.Primul semn este icterul,se remarc apariia progresiv a
hepatomegaliei.Ulterior odat cu evoluia spre ciroz,ficatul devine mai ferm,apare
spleno megalia i ascita.Semn clinic distinctiv fa de atrezia cilor biliare este c n
hepatit starea general este alterat.Copilul este inapetent i prezint
vrsturi.Scaunele pot fi decolorate dar sugestiv pentru hepatita este alternana dintre
scaunele colorate i scaunele acolice.
Date de laborator
La examenul de urin avem urobilinogen iar cnd scaunele devin acolice,urina
este nchis la culoare.
Se efectueaz proba cu roz Bengal,alfa-fetoproteina seric,proba la fenobarbital sau
colestiramin,biopsie hepatic,colangiografia i explorarea chirurgical.
Scderea bilirubinemiei n timp pledeaz pentru hepatit iar creterea sau men inerea
n platou pledeaz pentru atrezie.Transaminazele n hepatit sunt caracteristice cnd
valoarea lor seric depete 1000 u.
Prognostic
Dupa Gelis i Thaler mortalitatea prin hepatit n primele 4 luni de via este
de 20%,vindecarea cu sechele 20% i fr sechele 60%.
Anatomie patologica
Atrezia primar este proliferarea intern a canaliculelor biliare,numeroi
trombi biliari n canalele interlobulare,canale biliare dilatate i fibroz portal extins.
Tablou clinic
Semnele se aseamn cu cele din hepatita neonatal: icter,hepatomegalie i
scaun decolorat.Icterul apare precoce n continuarea celui fiziologic sau la 3
sptmni dup natere.Caracterul icterului este progresiv,tent verzuie ce uneori
13
oscileaz n intensitate o anumit perioad de timp.Dup perioada neo-natal apar
semnele carenei vitaminelor liposolubile(A,D,E,K).
Date de laborator
Apare o bilirubinemie direct crescut concentraie mare a pigmenilor biliari
i a srurilor biliare n urin i absena urobilinogenului,leucinaminopeptidaza seric
crescut i transaminaze crescute.
2.D)Fibroza chistic
Iniial n firbroza cistic apare colestaz i foarte muli nou-nscui pot
prezenta ileus meconial.
Biopsia hepatic la aceti pacieni arat mucus biliar n exces,o bil ngroat,slabe
modificri inflamatorii i fibroz.
Nou-nscuii care au avut acest tip de icter nu vor dezvolta boli hepatice mai trziu.
14
Imagine cu obstrucia cailor biliare
Surs : www.medscape.com
2.G)Galactozemia
Galactozemia, care este o mrire a concentraiei de galactoz n snge, are
multe cauze. Tulburarea genetic ce cauzeaz galactozemia variaz n gravitate de la
o condiie benign la o tulburarea neonatal potenial mortal.
Frecvena
Deficienele a trei enzime distincte pot conduce la galactozemie.
Cea mai comun dintre acestea, deficitul galactozei 1-fosfat uridiltransferaz apare la
unu din 47.000 de noi nscui. Adesea aceast tulburare este cunoscut sub numele de
galactozemie clasic .
Deficitul galactochinazei este foarte rar. Un studiu efectuat asupra nou-nscuilor in
Massachusetts nu a detectat nici un caz dupa 177.000 de copii nou nscui evaluai.
A treia tulburare, deficitul galactozei-4-epimeraze apare n dou forme :
- prima form este restrans doar la nivelul globulelor rosii din snge si nu are
simptome;
- a doua form este foarte rar, cu doar caiva pacieni raportai n Statele Unite.
Copiii cu galactozemia clasic sau deficien GALT, prezint nc din primele
sptmni dupa natere simptome ce le amenin viaa. Intolerana la hrnire, stri de
vom i diaree, icter, hepatomegalie, letargie, hipotonie sunt cele mai ntlnite
manifestri. Analizele de laborator indic de obicei o infecie a ficatului si a tubului
renal. Pot aprea septicemi cu escherichia coli i forme uoare de cataract. Cu o
frecven mai mic, pacientii cu galactozemie clasic pot avea o prezentare mai
cronic, cu deficiene de cretere, apetit capricios si dezvoltare ntarziat.
15
n cadrul bolilor hepatocelulare mai poate aprea o cretere a bilirubinei
conjugate i n cadrul unei infecii cu : hepatit cu virus B i C,adeno virusuri,Epstein-
Barr i Coxsackie.
2.H)Hemocromatoza neonatal
Este o afeciune care const n acumularea excesiv de fier.Aceast maladie
are debutul n viaa intrauterin i se asociaz cu depozite extrahepatice de
fier.Pacienii prezint insuficien hepatocelular.
Tabloul clinic: hipoalbuminemie,fibrinogen sczut i coagulopatii.Prognosticul este
prost i aproape n toate cauzele duce la deces.
16
III.FACTORII DE RISC AI HIPERBILIRUBINEMIEI
NEONATALE
17
3. Icter nainte de externare
4.Frai care au dezvoltat icter accentuat
5.Macrosomi din mame diabetice
6.Varsta mamei peste 25 de ani
7.Sexul masculin
18
IV.TRATAMENTUL HIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE
19
Greutatea zilnic
Doza de iradiere la fiecare schimb de tur, unde nu este posibil se schimb tuburile
fluorescente n funcie de performanele anticipate
Verificri n timpul fototerapiei
Temperaturii nou nscutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu
1 grad sub nivelul recomandat.
Suplimentarea necesarului de lichide cu 10-20% (monitorizarea fluidelor)
Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioare
Tegumentelor pentru eritem si petesii
Abdomenul pentru distensie.
20
Tratamentul postnatal prin exsanguinotransfuzia de urgenta precoce, imediat dupa
nastere cand:
1.nou-nscutul prezinta la natere paloare accentuat sau icter tegumentar, edeme si
hepatosplenomegalie pe langa o stare general alterat.
2. testul Coombs direct pozitiv, Hb la nou-nscutul la termen sub 11 g% la 100 ml
snge i la prematuri la 14 g% sau cand bilirubinemia din cordon este peste 4 mg%.
Exsanguinotransfuzie tardiv la celelalte cazuri cu stare clinic bun se face cand
bilirubinemia se ridica la 18-20 mg% la nou-nscutul la termen, 15-l8 mg% la
prematurul LBW, 15 mg% la prematurul de 1500 g si 10 mg% la prematurul de 1000
g i nu raspund la fototerapie.
Repetarea exsanguinotransfuziei se practic cand bilirubinemia crete la nivel de risc
neurologic.
Decizia de exsanguinotransfuzie se ia in funcie de nivelul de bilirubin de
ritmul de cretere a bilirubinei, de vrsta gestational si vrsta postnatal a nou-
nscutului in zile si ore.
Scopul exsanguinotransfuziei este :nlaturarea anticorpilor hemolizani de origine
matern, corectarea anemiei si indepartarea fraciunei libere a bilirubinei.(70)
Complicaiile exsanguinotransfuziei: embolie; tromboz; EUN, dezechilibru
electrolitic; supraheparinizare; trombocitopenie; infecie; aritmii cardiace si stop
cardiac; hiperglicemie.
Fototerapia ca procedeu terapeutic se practic pentru a evita repetarea
exsanguinotransfuziei.
Actualitai. In ultimul deceniu in tratamentul bolii hemolitice s-a propus ca procedeu
terapeutic administrarea de gamaglobulin intravenos in doza de 500-l000 mg in 2-
6 ore de la stabilirea diagnosticului, avand ca obiectiv inhibarea hemolizei. Aceasta
terapie ar reduce necesitatea exsanguinotransfuziei.
Tratamentul profilactic reduce patologia cu complicaii severe!
Principalul tratament este profilaxia cu imunoglobulina anti D in doze variabile.
Doza standard este de 300 mg de imunoglobulina. Vaccinarea cu imunoglobulin a
femeilor Rh negative dupa natere sau avort de trimestru II, in primele 72 h, cupeaz
reacia de producere a anticorpilor anti D, cu anse de evoluie normal (fara sindrom
de izoimunizare) a unei sarcini viitoare, cu influene pozitive asupra strii de sntate
a nou-nscutului, cu ameliorarea indicatorilor de morbiditate si mortalitate infantil.
Scopul acestei profilaxii este scaderea incidenei sindromului de izoimunizare
materno-fetal in sistemul Rh.
Tratamentul se focalizeaza pe profilaxie prin administrare de imunoglobuline anti Rh
la mama (nesensibilizat, negativ anti D) dupa natere sau avort al unui produs de
concepie de Rh pozitiv.
Mecanismul prin care imunoglobulina Rh D previne izoimunizarea Rh este nca
neclar. Au fost propuse mai multe mecanisme cum ar fi:
1.Deviaia antigenului prin anticorpi de la locurile imunocompetente si in special de la
celulele dentritice.
2.blocarea antigenei (improbabil)
3.inhibarea centrala a mecanismului de feedback prin anticorpi pasivi.
Categorii de paciente care se supun profilaxiei in mod obligatoriu :
Lauzele Rh negativ cu nou-nscut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng pentru 30 ml
de hemoragie materno fetala, administrat in primele 72 de ore de la natere.
Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau
intrerupere terapeutic in trimestrul II de sarcin. Doza este de 300 ng (11fiola) de
imunoglobulin anti D, administrat imediat dupa avort.
21
Observaie. In clinicile in care se poate efectua testul Klinhauer- Betke se face
vaccinarea la avorturi cand aceasta confirma prezena hemoragiei materno-fetale.
Categorii de paciente care se supun profilaxiei optional n funcie de resurse
Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10-l2 saptamani, care
opteaz pentru intreruperea sarcinii la cerere. Doza este de 300 ng (1 fiola) de
imunoglobulin anti D, administrat i.m. de cate ori se repeta avortul, imediat dupa
efectuarea lui.
Gravidele cu titlu absent de anticorpi anti-D la 28 de sptmani de sarcina. Doza
este de 300 ng (1 fiola) de imuoglobulinaanti D, administrat i.m.
Gravidele Rh negativ cu sgerare de origine necunoscut in timpul sarcinii. Doza
este de 300ng (1 fiola) de imuoglobulin anti D, administrat i.m.
Gravide Rh negativ la care se efectueaz amniocentez. Doza este de 300ng (1
fiola) de imuoglobulin anti D, administrat i.m.
Daca se ia in considerare toate aspectele imunoprofilaxiei prevalenta izoimunizarii Rh
poate fi redus cu 96%. In ultimii ani s-au facut pai mari in posibilitatea de a
determina statusul Rh-ului fetal.
22
PARTEA A II-A. CONTRIBUII PERSONALE
23
Capitolul 2. Prezentarea studiului
Date epidemiologice in anul 2013 a nou-nascuilor cu icter neonatal
n secia de Neonatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Arad
Nr.total de postmaturi 67
24
Nr. total de nateri 2446
25
Cazuri cu icter gen feminin 177
26
Cazuri de icter la nou-nascui prematuri 42
27
Tabel 5: Incidena cazurilor de icter datorit incompatibilitai Rh i
sitemului ABO
28
Nr.total de cazuri cu icter n 2013 389
29
Nr. total de nateri cu icter 389
30
Nr total de cazuri cu icter 389
31
Nr total de cazuri cu icter 389
32
Tabel 10 : Incidena afeciunilor respiratorii
33
Afeciuni respiratorii asociate cu icter in 27
totalitate
Hipoxie cu icter 10
34
Nr. total de cazuri cu icter 389
35
Tabel 13 : Incidena icterului asociat cu Anemie
36
Tabel 14 : Incidena cazurilor cu icter i Cefalhematom
37
Tabel 15: Incidena cazurilor cu icter in asociaie cu Eritem, Conjunctivit si
Angiomatoz
38
Nr.total de cazuri cu icter 389
39
Nr.total de malformaii oasoase cu icter 10
Metatarsus valgus 7
Deviaie de sept 2
old insabil 1
40
Cazul I
Date generale:
Nume : D.B
Antecedente heredo-colaterale:
- mama gr. sg. 01, Rh negativ- 32 ani, casnic, 8 clase, mediu rural
-Tata- nu se tie gr sg si Rh
-ITU la 32 sptmni
- fr hepatoslenomegalie
Evoluie :
- debutul icterului dup 24 de ore ( la 30 ore de via)
- se face CVO
- fototerapie continu
- Pev
Examene de laborator
- Gr sg nn= AII, Rh pozitiv
-L 24000/mm3
41
-Hb 11,5g%
-Hct 29,5%
- Hb 11,5g%
Tratament :
- EST cu ME OI Rh negativ, 250 ml. 1 singur EST
-5 zile de fototerapie
Susinerea diagnosticului :
mi susin diagnosticul de Icter neonatal datorit izoimunizari n sistem Rh, pe
baza anamnezei (mama Rh negativ),
hipotiroidie
deficit de alfa-1-antitripsin
Sindrom Crigler-Najjar
Anemii hemolitice
Hipoalbuminemie
Galactozemie
Discuii :
42
Posibile complicaii :
Imediate:
Tardive :
Particularitatea cazului:
Acest caz red forma moderat de izoimunizare Rh postnatal manifestat prin
anemie hemolitic i evoluia sa spre icterul grav congenital al nou nscutului sau
maladia Pfannenstiel. Icterul grav al nou-nscutului apare ntotdeauna dup natere,
este determinat de bilirubina n exces, produs de distrugerea hematiilor.
n aceast situaie, nou nscutul a evoluat favorabil dup tratament prin
fototerapie i exsanguinotransfuzie, probele biologice s-au normalizat i starea nou
nscutului s-a normalizat.
n lipsa instituirii schemei corecte de tratament, survine decesul. n cazul
supravieuirii, pot s apar sechele grave motorii, prin hipertonie extrapiramidal,
psihice, prin retard de diferite grade i senzoriale, prin surditate.
Cazul II
43
Date generale:
Nume: I.B.A
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama- gr AII, Rh negativ, 30 ani, cstorita, studii superioare, sarcin
dispensarizat
-mediu urban
-Sarcina- GII PII, dispensarizat lunar prin O-G, cu Atc abseni dozai la 23 i 28
saptmani
- Fr hepatosplenomegalie.
Examene laborator:
-BT 19,8 mg% la depistare BD 0,80 mg%
-Hb 15,7 g%
-L 17400/mm3
44
-Proba 1- BT 16,5 MG% BD 0,6 MG% Hb 14,4g%
Tratament :
-1 singura EST
-5 zile de fototerapie
Susinerea diagnosticului:
Susin diagnosticul de Icter neonatal, prin incompatiblitate de grup Rh in baza:
hipotiroidie
deficit de alfa-1-antitripsin
Sindrom Crigler-Najjar
Anemii hemolitice
Hipoalbuminemie
Galactozemie
Particularitatea cazului:
45
Discuii :
Diagnosticul izoimunizrii
46
n 1945, cercettorii Coombs, Race i Mourant au introdus testul
antiglobulinic Coombs sau testul Coombs direct, n urma cruia sunt evideniai
anticorpii Ig G fixai pe eritrocite. Acesta nu este testul cel mai util n diagnosticul
izoimunizrii anti D, ci testul Coombs indirect, cel mai util n postpartum, n care
serul Coombs va precipita acele hematii fetale cu care vine n contact, care au ataai
anticorpi Ig G. (3)
47
fetale. Orice cretere brusc este un semnal de alarm, ct i scderea anticorpilor,
care se poate datora transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal. n primele 12
sptmni de sarcin, prezena anticorpilor poate indica o imunizare anterioar, iar
dac acetia apar dup sptmnile 26, respectiv 28, semnific imunizarea n cursul
sarcinii respective.
Postnatal, pentru diagnosticul izoimunizrii la ft se impun urmtoarele
determinri:
-grupa i Rh-ul nou-nscutului;
-gradul de anemie, prin valoarea hemoglobinei, a hematocritului, a hematiilor
i reticulocitelor;
-bilirubina total, direct i indirect;
-coagularea prin timpul de protrombin;
-testul Coombs direct.
Cazul III
48
Date generale:
Nume: P.G
-GN 3000 g, VG 39 sptmni, sex masculin, r III
-mama- gr i Rh -nu se stie, oligofrenie, 32 ani,
- Tata- nu se stie gr si Rh
- 2 frai
-Naterea- vaginal,
- mama- fr sg 0 I , Rh negativ
- Nou-nscutul AB IV , Rh pozitiv
Examene laborator:
Tratament :
49
-1 singura EST
-3 zile de fototerapie
Susinerea diagnosticului :
Susin diagnosticul de Icter neonatal, prin incompatiblitate de grup Rh in baza:
hipotiroidie
deficit de alfa-1-antitripsin
Sindrom Crigler-Najjar
Anemii hemolitice
Hipoalbuminemie
Galactozemie
ntoleran la fructoz
Toxoplasmoz
Hepatitele B,C
Particularitatea cazului:
Aceast form de izoimunizare apare n 25% din cazuri, evoluia sa natural
este spre icter nuclear, dup 3-4 zile de la natere, datorit depunerii bilirubinei
50
indirecte liposolubile n nucleii cenuii. Starea nou nscutului evolueaz spre
somnolen pn la letargie, apar tulburri ale deglutiiei, ale termoreglrii i ale
respiraiei, iar din cauza anemiei ncepe s piard mult n greutate.
Cazul lV
Date generale:
Nume P.L
-GN 3700 g, VG 40 saptamani, sex feminin, r IV
51
Antecedente heredo-colaterale:
- mama 26 ani, gr sg si Rh nu se stie, sarcina nedispensarizata, casatorita, mediu
rural, studii medii
-Tata- gr sg si Rh nu se stie, 28 ani
-3 frati nascuti in Spania
-Sarcina- G IV, PIV, nedispensarizata
-Nasterea- vaginala, prezentatie craniana, IA 9 la 1 minut
-fara hepatosplenomegalie
Examene laborator:
- BT 19,42 mg% BD 1,07 mg% Hb 15,4 g%
-Proba 1 EST 1 cu masa eritrocitara ( lipsa sange la centru de sange) 250 ml BT
17, 30 mg% BD 0,98 mg%
-Proba 2 EST 1 BT 13,49 mg% BD 0,52 mg
Tratament :
-In ziua a 5-a de viata, dupa prima EST valoarea BT este 19,39
mg% BD 0,95 mg%
-Se face a 2-a EST cu sange integral 450 ml
-Proba 1 EST 2- BT 14,45 mg% BD 0,72 mg%
-Proba 2 EST 2- BT 7,72 mg% BD 0,72 mg%
Susinerea diagnosticului :
-mi susin diagnosticul de Icter neonatal Kremer IV/V datorit izoimunizari n sistem
Rh, pe baza testelor efectuate mamei (mama Rh negativ)
52
Posibile diagnostice difereniale :
- sepsis
-hipotiroidie
-deficit de alfa-1-antitripsin
-Sindrom Crigler-Najjar
-Anemii hemolitice
-Hipoalbuminemie
- Galactozemie
-Sindrom Lucey-Driscol
-ntoleran la fructoz
-Toxoplasmoz
-Hepatitele B,C
Cazul V
Date generale:
-Nume: I.I.S
-GN 3100 g, VG 37/38 sptmni, sex masculin, R III
Antecedente heredo-colaterale:
-mama 23 ani, A II, Rh negativ (depistate dupa natere),scoal primar, casatorit,
mediu rural
53
-Tata- 26 ani, gr sg si Rh nu se tie
-Sarcina- dispensarizat necorespunzator.
-Nu s-a efectuat grupul de sange i Rh-ul mamei i tatalui n timpul sarcinii
- monitorizare cardiorespiratorie.
- icter in primele 24 ore de viaa, cu test Coombs direct pozitiv
-Nou- nscutul cu gr sg A II, Rh pozitiv
Examene laborator :
Tratament :
-In prima zi de viata, dupa prima EST, BT dimineata- 14,33 mg% BD 0,8 mg%
Hb 9,86 g%
-Se face EST cu ME 260 ml
-Proba 1 EST 2 BT 15,93 mg% BD 0,8 mg% Hb 10,3 g%
-Proba 2 EST 2 - BT 10,45 mg% BD 0,6 mg% Hb 15,7 mg%
-In ziua a 2-a de viata valoarea BT= 16,75 mg %
-In ziua a 3-a de viata valoarea BT= 18,48 mg % Hb 15,1 g%
-Se face EST cu sange integral OI Rh negativ
-Proba 1 EST 3- BT 15,99 mg% BD 0,6 mg% Hb 13,4 g%
-Proba 2 EST 3- BT 8,86 mg% BD 0,4 mg% Hb 13,9 g%
-S-au efectuat 3 Est
-6 zile de fototerapie
54
-Se externeaza la 15 zile de viata.
Diagnostic :
-Icter grav neonatal prin incompatiblitate sistem Rh
- Acidoz metabolic
Complicatii :
-icter nuclear
-Asfixie perinatal
-Leziuni cerebrale ireversibile
-deces
Particularitatea cazului:
Acest caz red forma moderat de izoimunizare Rh postnatal manifestat prin
anemie hemolitic i evoluia sa spre icterul grav congenital al nou nscutului sau
maladia Pfannenstiel. Icterul grav al nou-nscutului apare ntotdeauna dup natere,
este determinat de bilirubina n exces, produs de distrugerea hematiilor.
Aceast form de izoimunizare apare n 25% din cazuri, evoluia sa natural
este spre icter nuclear, dup 3-4 zile de la natere, datorit depunerii bilirubinei
indirecte liposolubile n nucleii cenuii. Starea nou nscutului evolueaz spre
somnolen pn la letargie, apar tulburri ale deglutiiei, ale termoreglrii i ale
respiraiei, iar din cauza anemiei ncepe s piard mult n greutate.
Discuii:
Managementul izoimunizrii Rh a avansat promitor i este n continu
evoluie. Combinaia tehnicilor este util n arsenalul echipei medicale responsabile
de prevenia sensibilizrii prin incompatibilitatea n sistem Rh.
Dispensarizarea sarcinii reprezint o etap important cuprinznd printre alte
investigaii i determinarea Rh-ului. Prevenia izoimunizrii se face prin verificarea
grupei de snge n sistemul ABO, tipul Rh i nivelul anticorpilor anti Rh dac gravida
55
este Rh negativ, de la prima vizit prenatal. Femeile RhD negative neimunizate sunt
candidate pentru profilaxia cu imunoglobulin specific anti factor D.
Managementul gravidelor imunizate impune urmrirea lunar prin
determinarea titrului de anticorpi, iar din sptmna 22-24 se urmrete i starea
ftului prin ecografie, completat de ecografia Doppler sau amniocentez.
Soluia adoptat de Ministerul Sntii este una foarte bun, de administrare
gratuit de imunoglobulin specific anti factor D, dar se observ anumite
disfuncionaliti n aprovizionare, iar n aceast perioad preul ridicat limiteaz
accesul tuturor pacientelor la o profilaxie corect.
Recomandm pentru luarea n eviden a gravidelor Rh negativ, o ncercare de
reducere a costurilor financiare aferente dispensarizrii biologice a sarcinii, adic
dozrile n dinamic ale anticorpilor anti D. Susinem de asemenea promovarea
igienei sarcinii i a asistenei prenatale, cu rol hotrtor n conduita terapeutic i
profilactic corect i fr riscuri din timpul sarcinii.
56
negat pozit
iv iv
Caz Vaginal Da/necores AII AII 350 39 NU II 24
2 a p Negat Poziti 0 g ore
iv v
Caz Vaginal Nu OI AB IV 300 39 NU III In primele
3 a Negat pozit 0 g 24 ore
iv iv
Caz Vaginal Nu Nu se BIII 370 40 NU IV In ziua a4-a
4 a stie Poziti 0 g
v
Caz cezaria Da/necores A II AII 310 37/3 NU III In primele
5 na p Negat Poziti 0 g 8 24 ore
iv v
Tabel. Particularitile cazurilor in funcie de tipul nateri, dispensarizarea
mamei, VG,GN, debutul icterului, imono-profilaxie.
57
Concluzii
Unul dintre cei mai importani factor este in primul rnd dispensarizarea
sarcini, determinarea grupelor de snge i Rh-ului, aceste doua entitai fiind
cunoscute ca i etiologie a hiperbilirubinemiei neo-natale.
n anul 2013 din totalul de 2446 de nateri , 214 au fost nascu i prematuri i
67 de postmaturi.
58
respiratorie, urmat de Hipoxie i in cele din urm au i cazurile cu Tahipnee
tranzitorie.
59
Plane
Incubator cu foto-terapie
60
Surs: www.gndul.info.ro
61
Icter neo-natal
Surs: http://bunkzeed.blogspot.ro/2013/05/kenali-penyebab-penyakit-kuning-
pada.html
4 11-l8 250
5 >15 >250
Surs: www.medscape.com
62
Gemenii cu icter . Incubator modern cu fototerapie
Surs: http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cum-trateaza-modern-icterul-nou-
nascutilor-1_50abc52d7c42d5a6638001da/index.html
63
Schem cu zonele unde se depune bilirubina
Surs: www.medscape.com
BILIOGRAFIE
8. http://bunkzeed.blogspot.ro/2013/05/kenali-penyebab-penyakit-kuning-
pada.html
64
11. R. Brbu, - Puericultur, Ed.Junimea, Iai, 1975
12. Tricia Lacy Gomella, M.Douglas Cunnigham, Fabien G.Eyal and Karin
E.Zenk, - Neonatology-Management, Procedures, ON-Call Problems,Diseases
and Drugs, Ed.McGraw-Hill Companies,2004
13. Ioan Crsnic, -Biochimie Medical, Ed. ,,Vasile Goldi University Press,
Arad,2001
14. Dumitra Simona, Precup Liana,- Pediatrie- Note de curs, Ed. ,,Vasile Goldi
University Press, Arad,2011
16. www.medscape.com/pediatrics
17. (http://www.copilul.ro/pediatrie/alte-boli-de-copii/Suflul-sistolic-la-bebelusi-
a10055.html
CUPRINS
65
2.1.D. Boala hemolitica prin incompatibilitate de grup ABO 10
2.2.G. Galactozemia 15
23
1.1 Motivaia i obiectivele cercetrii 23
1.2 Motivaia i obiectivele cercetrii 23
Capitolul 2. Prezentarea studiului 24
2.1. Date epidemiologice in anul 2013 a nou-nascuilor cu icter neonatal n secia de 24
Neonatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad
66
3.4. Cazul numrul IV 52
3.5 Cazul numrul V 54
Concluzii 58
Plane 6
0
Bibliografie 64
Cuprins 65
67